Nr. RUC ....................................

Data recepției .............................

Nr. ............. / Data .....................
SOLICITARE ÎNCERCĂRI DE LABORATOR
Beneficiar ................................................................................................Adresa ......................................................................................C.U.I ...............................................
Nr. Înregistrare în Registrul Comertului……….……..……….. Telefon ................................... Adresa email: ……………………………………………………………..
Subsemnatul ................................................................, în calitatea de ...................................., am prelevat de la unitatea........................................................... tipul de activitate
..........................................................., situată în localitatea .............................................. , str. . ............................... nr. ........ , jud.............................., tel. ...................................,
aparţinând BENEFICIARULUI, rog efectuarea următoarelor analize de laborator:
Probe Recepția probei în
Detaliile probei
Cantitate laborator
Nr. Tipul Denumirea /Numar Analize
Nr.lot/ Temperatur
crt. probei probei unitati care Data Data solicitate Cantitate
Cantitate a probei la
constituie fabricatiei expirarii recepționată
lot recepție
proba

1.

2.

3.

4.

5.

Probele au fost prelevate, eșantionate, ambalate, etichetate şi asigurate de beneficiar conform reglementărilor/ instrucţiunilor aplicabile în vigoare şi se vor expedia
Laboratorului LABROM, Punct de lucru Hemeiuș, str. Liliacului, nr.4, jud. Bacău.
Prezenta Solicitare analize de laborator s-a încheiat într-un exemplar care însoţeşte probele, iar beneficiarul păstrează copia.
Responsabil prelevare, Responsabil recepție probe,
Nume, prenume, semnătura Nume, prenume, semnătura
............................................. ...............................................

FG3-PG-LB-7.1 Ediția 02/06.09.2021 Revizia 1/06.09.2022 Pag 1 din 2

 Anexa 4
Analiza solicitării/ contractului

Nr. .......... / Data ............

Beneficiar:

Acordul clientului față de:

Metodele de analiză din oferta de analize a LABROM, punct de lucru Hemeiuș, str. Liliacului, DA NU
nr. 4, jud. Bacău / ofertate de furnizorul extern
Tariful analizelor solicitate practicat de laborator DA NU
Perioada de execuţie a analizelor solicitate– durata estimativă (zile lucrătoare) care s-a DA NU
comunicat verbal
Responsabilitatea prelevării şi eşantionării probelor revine beneficiarului. DA NU
Informarea autorităților competente, în cazul rezultatelor neconforme, conform legislației în DA NU
vigoare.
Prelucrarea datelor cu caracter personal, conform conform cu Regulamentul (UE) 2016/679 al DA NU
Parlamentului European și al Consiliului din 27 aprilie 2016, în ceea ce privește prelucrarea
datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestor date („Regulamentul general
privind protecția datelor”/”GDPR”)
Externalizarea analizelor pe care LABROM, punct de lucru Hemeiuș, str. Liliacului, nr. 4, jud. DA NU
Bacău nu le efectuează
OBSERVAŢII:

Analize solicitate/metode (se bifează în dreptul analizei solicitate de client):

Nr Metoda de analiză Nr Metoda de analiză

crt crt

Capabilitate laborator:

Personalul este competent, instruit, disponibil. DA NU

Echipamentele sunt funcţionale, etalonate, verificate metrologic. DA NU
Materiale consumabile necesare sunt disponibile. DA NU
Metodele de analiză sunt adecvate scopului propus, documentate şi validate. DA NU
Există condiţii pentru executarea analizelor din cererea de analiza sau contract. DA NU
OBSERVAȚII:

Reprezentant beneficiar, Șef Laborator

FG4-PG-LB-7.1 Ediția 02/06.09.2021 Revizia 1/06.09.2022 Pag 2 din 2