RESETARE

RECEPTIE LABORATOR
CERERE ANALIZA TRANSPORT PROBE
S.C. Unilab S.R.L. (in cazul transportului asigurat de Unilab)
Data/Ora receptiei: Data/Ora preluarii:
Nr Data
Persoana resp: Persoana resp:

DATE CLIENT: DATE BENEFICIAR: Se bifeaza daca sunt aceleasi date ca ale“Clientului”
P.F P.J: P.F P.J:

Adresa: Adresa:

Judet: Cod fiscal: Judet: Cod fiscal:

Tel: E-mail: Tel: E-mail:

Ora Persoana de contact/prelevare: Ora Persoana de contact/prelevare:
prelevare: prelevare:
Contextul prelevarii: Produse introduse pe piata, Final proces fabricatie/tehnologic, Verificari suplimentare/ confirmari, In timpul procesului de fabricatie/tehnologic
(in cazul probelor Termen de valabilitate, Altele ...............................................................
RESETARE
alimentare )
Nr Denumire proba Cant. Nr. Suprafata Data Data Lot Temp. Analize solicitate Date completate exclusiv de Unilab
crt esanti prelevata fabr. exp. (°C)
Cod Cant. Temp Descriere proba
oane / timp1) prelevare
unic (°C)
R.P.P receptie

Cod: F-03-PG-02; Ed.1/Rev 8/ 09.09.2020 Pag 1/2

Nr Denumire proba Cant. Nr. Suprafata Data Data Lot Temp. Analize solicitate Date completate exclusiv de Unilab
crt esanti prelevata fabr. exp. (°C)
Cod Cant. Temp Descriere proba
oane / timp1) prelevare
unic (°C)
R.P.P receptie

Observatii client/beneficiar:

Observatii laborator:

Prin semnarea prezentei cereri de analiza, imi exprim acordul cu urmatoarele 2) :

 Preturile analizelor solicitate;
 Metodele si procedurile de analiză alese de laborator (in cazul in care nu se precizeaza o metoda anume);
 Efectuarea analizelor subcontractate si intermediate (unde este cazul);
 Efectuarea analizelor suplimentare pentru confirmare /serotipizare (analize obligatorii), costul fiind suportat de beneficiar /client;
 Informarea autoritatilor competente (valabil pentru PJ) in cazul obtinerii unui rezultat neconform (acolo unde este aplicabil, conform legislatiei);
 Prelucrarea datelor cu caracter personal si privind libera circulatie a acestor date, conform legislatiei in vigoare
Note: 1)Secompleteaza in cazul testelor de sanitatie (suprafata prelevata) si a aeromicroflorei (timp).
2)
In cazul in care nu se exprima acordul cu mentiunile de pe cererea de analiza, probele sunt respinse.
Reprezentant client (Nume/Prenume/Semnatura / Stampila): Delegat probe (Nume/Prenume/Semnatura):

Cod: F-03-PG-02; Ed.1/Rev 8/ 09.09.2020 Pag 2/2