ANEXA 22

Spitalul:______________________
Adresa :____________________________ Cod cerere:
Tetefon______________/ Fax________________
Medic solicitant__________________
Secţia/Compartiment / DPF/Alte unităţi_________________________________

FORMULAR PENTRU SOLICITARE / RAPORTARE

TESTE GENETICE PENTRU TUBERCULOZĂ

Nume pacient..................................................................................... CNP

Adresa.........................................................................................................................................................
Data naşterii ........................................................ SEX M
F
Forma Spitalizare: continuă/ de zi..
Fişă nr./cod pacient......................................... FO / Nr. Registru de consultaţii................................
Recoltat de ...............................................Data .......................... Extern* ...........................................
Nr. Identificare produs:......................................... .........................................................
Produs biologic: .............................................. Alt produs decât sputa ...............................................
Test genetic solicitat : GeneXpert
LPA
Scopul examenului: Diagnostic
Monitorizare
respectiv T .............
Categorie de bolnav : Caz Nou
Recidivă
Eşec
Abandon
Transfer
Cronic

Metodă de lucru cultură- însămanţare pe: mediul lichid
mediu Lowestein-Jensen

Metodă lucru adiţională : AB SS(HR)
AB SL(extinsă)

Suspect TB-DR : Contact cu caz MDR
Abandon repetat
Recidivă
Colectivitate supraaglomerată
Persoană fără adăpost

Nici o variantă

Tratament anti-TB în ultumele 30 zile Da
Nu

Laboratorator/compartiment de bacteriologie al : ........................................................................

Adresa ......................................................................................................................................
Telefon..........................Fax..........................E-Mail ..........................................
Acreditat RENAR Da
Nu

Aspectul sputei: sero-mucoasa (M)
muco-purulenta (P)
hemoptoica (H)
saliva (S)

REZULTAT PRELIMINAR TEST GENETIC

(Rezultatele testului genetic sunt preliminare şi necesita confirmare prin test fenotipic )

Data si ora primirii probei ………………………………………………………….. Nr. Reg. Laborator……………………………………………..

Data eliberarii rezultatului pentru GeneXpert……………………………………………
Data eliberarii rezultatului pentru LPA-plus ……………………………………………….
Data eliberarii rezultatului pentru LPA-5L………………………………………………………. Semnatura de primire rezultat…………………………………………………………………..

Procedura aplicată: Direct □ Indirect
Nu se prelucrează:
Motivul ………....

TEST Complex M tuberculosis Substanta Modificare indicatoare de rezistenta

Detect Nedetect. Test invalid Detect Nedetect. Test invalid

GeneXpert RIF/TB


RMP

Indeterminat

MTBDR plus*


RMP

INH

MTBDR sl*


FLQ

KAN/AM K/CAP



KAN/CAP/VIO



KAN/CAP/AM K/VIO



low-level KAN

GeneXpert RIF/TB Efectuat de: ................................ Citit de:..................... Validat de:........................................

MTBDR plus Efectuat de: .....................................Citit de: ..................... Validat de:.......................................
MTBDR sl Efectuat de: ......................................Citit de: ...................... Validat de:.....................................................

Rezultatul se refera numai la produsul examinat. Acest document poate fi reprodus numai cu acordul laboratorului emitent si numai integral.