CONSTATARE AMIABILĂ DE ACCIDENT 88a8abf7-743a-4a49-95bd-0e047e5c3ec3

1. Data accidentului Ora 2. Loc (țarã, localitate, stradã, nr/bornã kilometricã) 3. Rãniți? (chiar și ușor)
14.04.2024 12:08 România Iași Strada Palas 5
NU X DA

4. Daune Materiale (altele decât 5. Martori (nume, adresã, telefon)

la vehiculele A și B)
NU X DA

6. Asigurat 12. Circumstanțe 6. Asigurat

Numele CIODIGITAL GAM Numele Veneton Restaurant SRL
Prenume TEHNOPRODUCT
Adresa Str. MIHAI VITEAZU 28, Dorohoi , Romania Adresa Lt. Stoicescu 14D, Iași , România
X 1 vehicul stationat / vehicul oprit 1
Cod poștal Cod poștal
2 la momentul plecarii/ 2 X
Telefon +40741536220 deschizand portiera Telefon +40724350569
Email codrin12@gmail.com Email office@veneto.ro
3 la momentul opririi 3
7. Vehicul Remorcă 7. Vehicul Remorcă
Marcă, tip Tesla Model 3 iesind dintr-o parcare, iesind dintr-u Marcă, tip Audi E-Tron
4 n loc privat, iesind de pe drum de p 4 Sportback 55
Nr. Înmatriculare Nr. Înmatriculare amant Nr. Înmatriculare Nr. Înmatriculare
intrand intr-o parcare, intrand intr-u
B694GAM 5 n loc privat, intrand pe un drum de
5 B103VNT
Țara înmatriculării Țara înmatriculării pamant Țara înmatriculării Țara înmatriculării
intrand intr-un sens giratoriu
Romania 6 6 Romania

circuland intr-un sens giratoriu

8. Asigurător 7 7 8. Asigurător
Denumire OMNIASIG VIENNA INSURANCE GROUP Denumire GENERALI ROMANIA ASIGURARE REASI
S.A. lovind in spate in timpul semnalizar GURARE S.A.
8 ii 8
Nr. poliță RO/22/P22/HI Nr. poliță RO/05/M3/NP006863035
acelasi sens dar banda diferita
Nr. CARTE VERDE RO/22/P22/HI 9 9 Nr. CARTE VERDE RO/05/M3/NP006863035
Tichet asigurare Tichet asigurare
sau valabil(ă)de la 27.07.2023 10 schimband banda de circulatie 10 sau valabil(ă)de la 24.05.2023
până la 26.07.2024 până la 23.05.2024
Carte verde Carte verde
Emitent (sau agentie, broker) BT ASIOM AGENT DE 11 depasind 11 Emitent (sau agentie, broker) B.A.A.R
ASIGURARE
Adresa Str. Grigore Mora 23 Bucuresti, Sector 1 Ro 12 virand la dreapta 12 Adresa Piata Charles de Gaulle 15 Bucuresti, Secto
mania r 1 Romania

Email notificare.CA@omniasig.ro 13 virand la stanga 13 Email constatamiabil.ro@generali.com

Telefon +40219669 Telefon +40372010202
Vehiculul este acoperit printr-o poliță CASCO? 14 mergând cu spatele 14 Vehiculul este acoperit printr-o poliță CASCO?
NU X DA NU X DA
intrand pe banda de sens opusa
9. Conducător auto 15 15 9. Conducător auto
Numele CIOCAN Numele Ciobanu
venind din dreapta intr-o intersectie
Prenume CODRIN-CRISTIAN 16 16 Prenume Ovidiu-Mihai
Adresa Mihai Viteazu 28 Adresa Lt. Stoicescu Nr.14.D 14 D
neobservand indicatorul de prioritat
17 e / neobservand lumina rosie a se
17
Cod poștal 715200 maforului Cod poștal
Nr. permis de conducere BO0307119T Nr. permis de conducere I00602787S
Categorie AM B B1 Categorie B
Valabil pânã la 04.05.2032
1 Număr căsuțe bifate 1 Valabil pânã la 06.10.2032

10. Indicați printr-o săgeatã 10. Indicați printr-o săgeatã

punctul de impact inițial 13. Schiță accident punctul de impact inițial

11. Avarii vizibile 11. Avarii vizibile

bară față roată spate dreapta, aripă dreapta spate

14. Observații 15. Semnãturi conducãtori auto 14. Observații

Eram parcat la statia de încărcare din parcarea Palas Mall Iași. Câ A B La ieșirea din parcare am virat prea tare și am atins cu partea
nd am revenit la mașină am observat avarii la bara față. din spate auto din dreapta mea

Nu mai modificați nimic după semnare

a și separarea exemplarelor!