FORMULAR CONSTATARE ACCIDENT

1. Data accidentului Ora 2. Localitatea: Localitatea: 3. Persoane vătămate, inclusiv leziuni ușoare
22.4.15 13:50 Țara: nu da

4. Daune materiale 5. Martori, nume, adrese, numere de telefon

ale altor vehiculule în afară
de A și B: nu da ■

VEHICUL A 12. CIRCUMSTANȚE VEHICUL B

5 Bifați căsuța corespunzătoare din câmp 5
6. Titular poliță asigurare/Asigurat (a se vedea polița de asigurare) pentru a clarifica mențiunile de pe schiță 6. Titular poliță asigurare/Asigurat (a se vedea polița de asigurare)

SC DELEGO VEST SRL

A B
NUME: * tăiați ce nu este aplicabil NUME: PLOSE A OIL SERVICE GMBH
Prenume: STR POPESTI NR. 12 Prenume: A-6122 FRITZENS, INNSTRASSE 13
1 * parcat / în staționare 1
Adresa NEGRESTI OAS JUD SATU MARE Adresa
2 * părăsea locul de parcare / 2
Cod poștal: Țara: a deschis o portieră Cod poștal: Țara: ROMÂNIA
Telefon sau E-Mail: Telefon sau E-Mail: 05224/52319 / PLOSE@AON.AT
3 efectua o parcare 3
7. Vehicul 7. Vehicul
4 părăsea un loc de parcare, 4
VEHICUL REMORCĂ de pe un teren sau un drum privat VEHICUL REMORCÄ
Producător, Tip Producător, Tip
DAF FIX F105 5 conducea spre un loc de 5
REZERVOR COMBUSTIBIL AD BLUE
parcare pe un teren sau un
Nr. înmatriculare Nr. înmatriculare drum privat Nr. înmatriculare Nr. înmatriculare
SM-61-DLE SM-16-DLE GREEN STAR SMART
6 intra într-un sens 6
Țara de înmatriculare Țara de înmatriculare giratoriu Țara de înmatriculare Țara de înmatriculare

7 conducea într-un sens 7

8. Societatea de asigurări (a se vedea polița de asigurare) giratoriu 8. Societatea de asigurări (a se vedea polița de asigurare)

ARTIMM GENERALI ASIG 8 s-a ciocnit cu partea din spate în 8

NUME: timp ce conducea în aceeași direcție NUME: 0720063 NR. 11
Număr contract: BROKER DE și în aceeași coloană
Număr contract:
Număr carte verde: RO/02/X1/SP 9 se deplasa în aceeași direcție 9 Număr carte verde:
și se afla în altă coloană
Poliță de asigurare sau Poliță de asigurare sau
carte verde valabilă de la data: 23/1/16
până: carte verde valabilă de la data: până:
10 a ieșit din coloană 10
Serviciul (biroul sau agentul): Serviciul (biroul sau agentul):
NUME: 011210957 11 depășea 11 NUME:
Adresă: 12 a facut dreapta 12 Adresă:
Țara: Țara:
13 a facut stânga 13
Telefon sau E-Mail: Telefon sau E-Mail:
Daunele materiale ale vehiculului sunt asigurate în 14 întorcea 14 Daunele materiale ale vehiculului sunt asigurate în
baza contractului? nu da baza contractului? nu da
15 a circulat pe o bandă de mers 15
destinată circulației pe sens invers
9. Șofer (a se vederea permisul de conducere) 9. Șofer (a se vederea permisul de conducere)

NUME:
MEGYERI NUME:
16 venea din partea dreaptă 16
Prenume: VASILE-IULIU (în intersecție) Prenume:
Data nașterii: 17 nu a acordat atenție indicatoarelor17
Data nașterii:
Adresa: MUN. SATU MARE JUD SATU MARE rutiere sau semaforului de Adresa:
culoare roșie
SAT ODORELU Țara: STR REPUBLICII 138 Ü Ü Țara:
Telefon sau E-Mail: Introduceți numărul casetelor Telefon sau E-Mail:
bifate AMBILOR șoferi
Este necesară semnătura
Permis conducere S001492244
nr.: Nu consitutie o confirmare a răspunderii, ci o constatare a identității și a
circumstanțelor, care servesc în vederea soluționării cu celeritate
Permis conducere nr.:
Clasa (A, B ...): 95 / EMIS ED 0016929000/ARR 13. Schița accidentului la momentul impactului 13. Clasa (A, B ...):
Valabil până la: 26.5.10 - 7.5.15 Vă rugăm specificați: 1. parcursul benzilor - 2. direcția de deplasare a
vehiculelor A, B (cu săgeți) - 3. poziția lor în momentul impactului - Valabil până la:
4. indicatoare rutiere – 5. denumiri străzi
10. Marcați cu o săgeată U 10. Marcați cu o săgeată U
punctul inițial de impact pe punctul inițial de impact pe
vehiculul A vehiculul B

11. Daune vizibile ale 11. Daune vizibile ale

vehiculului A: vehiculului B:
ÎNFUNDARE ȘI VOPSEA
REZERVORULUI
DE COMBUSTIBIL
14. Observații personale: 14. Observații personale:
LA INTRAREA ÎN BENZINĂRIE A FOST 15. Semnăturile ambilor șoferi 15.

AVARIAT ELEMENTUL DE LA PUNCTUL 11

CU SEMIREMORCA
A B