CONSTATARE AMIABILĂ DE ACCIDENT 29eefe44-3977-43a1-8b9e-2bb7538c7fe1

1. Data accidentului Ora 2. Loc (țarã, localitate, stradã, nr/bornã kilometricã) 3. Rãniți? (chiar și ușor)
20.10.2022 19:11 Romania Bucuresti Bd Geniului N/a NU X DA

4. Daune Materiale (altele 5. Martori (nume, adresã, telefon)

decât la vehiculele A și B)
NU X DA

6. Asigurat 12. Circumstanțe 6. Asigurat

Numele Porsche Leasing Romania IFN SA Numele PASCU
Prenume ADRIAN CONSTANTIN
Adresa Bd Dimitrie Pompeiu Nr 5-7 Ap 227 Adresa Unirii 16, Targoviste, Romania
5-7, Bucuresti, Romania 1 vehicul stationat / vehicul opri 1
t
Cod poștal Cod poștal
Telefon +40722621656 2 la momentul plecarii/ 2 Telefon +40732656588
deschizand portiera
Email ovidiu.balaceanu@gmail.com Email pascuadrianconstantin@yahoo.com
3 la momentul opririi 3
7. Vehicul Remorcă 7. Vehicul Remorcă
Marcă, tip Seat Tarraco iesind dintr-o parcare, iesind d Marcă, tip Honda Civic
4 intr-un loc privat, iesind de pe 4 5DR
Nr. Înmatriculare Nr. Înmatriculare intranddrum
intr-ode pamant
parcare, intrand i Nr. Înmatriculare Nr. Înmatriculare
B110AYW 5 5 DB-88-PSC
ntr-un loc privat, intrand pe un
Țara înmatriculării Țara înmatriculării drum
intrand de sens
intr-un pamant giratoriu
Țara înmatriculării Țara înmatriculării
Romania 6 6 Romania

8. Asigurător circuland intr-un sens giratori 8. Asigurător

7 7
Denumire ASIGURAREA ROMANEASCA - AS u Denumire ALLIANZ-TIRIAC ASIGURARI S.A.
lovind in spate in timpul semn
IROM VIENNA INSURANCE GROUP S.A. X 8 8 X
alizarii
Nr. poliță RO/01/TO/XZ/011015299 Nr. poliță RO/07/R7/YD 119243274
Nr. CARTE VERDE RO/01/TO/XZ/011015299 acelasi sens dar banda diferit Nr. CARTE VERDE RO/07/R7/YD 119243274
9 9
a
Tichet asigurare de la 11.09.2022 Tichet asigurare de la 20.05.2022
sau valabil(ă) 10 schimband banda de circulati 10 sau valabil(ă)
până la 10.09.2023 e până la 19.05.2023
Carte verde Carte verde
Emitent (sau agentie, broker) Asirom 11 depasind 11 Emitent (sau agentie, broker) Aust Insuranc
e Broker De Asigurare
Adresa Bd. Carol I 31-33 Bucuresti, Sector 2 12 virand la dreapta 12 Adresa Str. Buzesti 82-94 Bucuresti, Sector
Romania 1 Romania
Email info@asirom.ro 13 virand la stanga 13 Email allianz_amiabila@allianztiriac.ro
Telefon +40219146 Telefon +40212019180,*21 201 918
Vehiculul este acoperit printr-o poliță CASCO? 14 mergând cu spatele 14 Vehiculul este acoperit printr-o poliță CASCO?
NU X DA NU X DA
intrand pe banda de sens opu
9. Conducător auto 15 15 9. Conducător auto
sa
Numele BALACEANU Numele PASCU
venind din dreapta intr-o inter
Prenume SILVIU-OVIDIU 16 16 Prenume ADRIAN-CONSTANTIN
sectie
Adresa Aleea Ghirlandei 16 Adresa Bld.Unirii 16
neobservand indicatorul de pr
17 17
ioritate / neobservand lumina
Cod poștal rosie a semaforului
Cod poștal
Nr. permis de conducere B02288680 Nr. permis de conducere DO0235825B
Categorie A B Categorie B
Valabil pânã la 29.09.2030 1 Număr căsuțe bifate 1 Valabil pânã la 06.11.2022

10. Indicați printr-o săg 10. Indicați printr-o săg

eatã 13. Schiță accident eatã
punctul de impact inițial punctul de impact inițial

11. Avarii vizibile 11. Avarii vizibile

bară față bară spate

14. Observații 15. Semnãturi conducãtori auto 14. Observații

Nicio observație A B Vehiculul seat a lovit honda in spate stanga

Nu mai modificați nimic după se

mnarea și separarea exemplarel
or!