DECLARATIE PE PROPRIE RASPUNDERE

Subsemnatul ..............................................................................,
CNP ................................................................ reprezentant legal al
SC/IF/II/PFA ............................................................................................, cu sediul in
localitatea ......................................................................, strada ........................................,
nr. ............................, judet ............................................, telefon .........................................,
email ..................................................................., avand CUI/CIF .................................................. in
calitate de ........................................................... (administrator, titular, etc),
Cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste potrivit dispozitiilor art. 326 din Legea nr.
286/20099 privind Codul Penal, cu modificarile si completarile ulterioare, declar pe propie raspundere
ca la solicitarea comisiei de constatare si evaluare a pagubelor produse la culturile agricole am pus la
dispozitie datele privind productiile agricole din ultimii 5 ani anteriori, extrase din evidentele contabile
proprii astfel:

Productii medii obtinute in anii:

Cultura 2018 2019 2020 2021 2022

Kg/ha Kg/ha Kg/ha Kg/ha Kg/ha

Prin prezenta, declar ca sunt de acord, ca datele mentionate mai sus sa fie utilizate in scopul stabilirii
procentului de calamitate, de catre comisia de constatare si evaluare pagube la culturile agricole constituita in
baza Ordinului MADR nr. 97/2020, cu modificarile si completarile ulterioare.

Data,

SC/IF/II/PFA
Reprezentant legal,
Nume prenume
.....................................................................