Către

Autoritatea Naţională de Reglementare pentru Serviciile Comunitare de Utilităţi Publice

Subsemnatul(a) .................. (prenumele şi numele) ..............., în calitate de reprezentant
legal al .......................... (denumirea operatorului/operatorului regional) ..................................,
având codul unic de înregistrare/codul de înregistrare fiscală ..................................., cu sediul
social în ........................................ (denumirea comunei/oraşului/municipiului/sectorului,
strada, nr., judeţul) ....................., telefon ....................., fax ........................, e-
mail ........................., solicit acordarea licenţei clasa ...... pentru:
(Se completează după caz.)
1. serviciul public de alimentare cu apă şi de canalizare, în următoarea/următoarele
unitate/unităţi administrativ-teritorială/administrativ-teritoriale ......................................... (Se
trec fiecare municipiu/oraş/comună şi judeţul de care aparţine.);
2. serviciul public de alimentare cu apă, în următoarea/următoarele unitate/unităţi
administrativ-teritorială/administrativ-teritoriale ........................................................ (Se trec
fiecare municipiu/oraş/comună şi judeţul de care aparţine.);
3. serviciul public de canalizare, în următoarea/următoarele unitate/unităţi administrativ-
teritorială/administrativ-teritoriale ......................................... (Se trec fiecare
municipiu/oraş/comună şi judeţul de care aparţine.)
şi/sau, în cazul în care operatorul/operatorul regional prestează în vreo unitate
administrativ-teritorială doar una sau o parte dintre activităţile specifice serviciului, se
completează cu fiecare activitate prestată:
4. activitatea de ....................................... (Se trece denumirea activităţii specifice
serviciului de alimentare cu apă.), în următoarea/următoarele unitate/unităţi administrativ-
teritorială/administrativ-teritoriale ...................................... (Se trec fiecare
municipiu/oraş/comună şi judeţul de care aparţine.);
5. activitatea de .............. (Se trece denumirea activităţii specifice serviciului de
canalizare.), în următoarea/următoarele unitate/unităţi administrativ-teritorială/administrativ-
teritoriale ......................................... (Se trece fiecare municipiu/oraş/comună şi judeţul de
care aparţine.)
Data ....................
Reprezentant legal,
.......................................................
(numele şi prenumele în clar)
Semnătura