PROCESUL VERBAL DE PRELEVARE A PROBELOR PENTRU DETERMINAREA

REZIDUURILOR ÎN PRODUSELE ALIMENTARE DE ORIGINE ANIMALĂ

Nr____/ ______________
(data, luna, anul)
_______________________________________________________________________________________________________
(denumirea STSA)
Denumirea și codul fiscal al agentului economic:
Adresa:
Tel/fax, e-mail:
Data și ora prelevării probelor: Starea păstrării produsului la locul afișării: Refrigerat_____C
Congelat ____C
Nr. de identificare a Nr. de identificare a probei
animalului ____________________; (Codul probei) _____________________________________
specia, vârstă, Nr. sigiliului a probei ________________________________
sex ___________________________________;
Preparate medicamentoase folosite în ultimele Costul investigației achitat de către:
4 săptămâni înainte de ANSA Operatorul economic
prelevare _______________________________
_______________________________________ Denumirea laboratorului acreditat la care urmează să fie expediată proba:
____________________________________________________________

Grupa de reziduuri analizată:

Mărimea lotului (kg/tone/litri)

Tipul ambalajului/unitatea de
Data expirării termenului de

Cantitatea probei prelevate

A1 , A2 , A3 , A4 , A5 ,
Baza legală de prelevare a A6 B1 , B2a , B2b ,
Data prod-ucerii/

B2c , B2d , B2e , B2f ,

(gr./kg/litri)
valabilitate
fabricării

probelor
Nr. Denumirea produsului, B3a , B3b , B3c , B3d ,
măsură

ord. Producătorul/matricea/ B3e , B3f .

Țara de origine Substanțe
analizate: _________________
_____________________________
______________________________

Inspectorul din cadrul STSA care a prelevat proba:

__________________________________________________________ ____________________________________________________
(nume, prenume) L.Ș (semnătura) .

Reprezentantul operatorului economic:

__________________________________________________________ ____________________________________________________
(nume, prenume) L.Ș (semnătura) .

Data și ora primirii probei în laborator. ____________________Temperatura de transportate a probelor: ________________

Eșantioanele au fost primite în cadrul laboratorului de către expertul:___________________________________________

(nume, prenume, semnătura)