CHESTIONAR DE BAZĂ

Instituţia solicitantă _Academia Militară a Forţelor Armate

Forma de acces solicitată ___________________________________
Motivul solicitării _________________________________________

DATE GENERALE DESPRE SOLICITANT

NUME Buliurcă
NUME ANTERIOARE ___________
PRENUME Natalia
PRENUMELE TATĂLUI Valeriu
DATA NAŞTERII 11.02.2001
LOCUL NAŞTERII satul Pistruieni, raionul Telenești
CETĂŢENIA actuală MDA
BULETIN DE IDENTITATE (PAŞAPORT)
Seria B nr. 35017092eliberat de ÎS “CRIS”RRGISTRU”la data 08.04.2016
Număr de identificare 2008035000891
CETĂŢENIA deţinută anterior __________________________________
(ţara, data dobîndirii şi renunţării la cetăţenie)

CETĂŢENIE multiplă __________________________________________

(ţara, data dobîndirii cetăţeniei unui alt stat)

PAŞAPORTUL STATULUI RESPECTIV

Seria ___ nr. __________ eliberat de ______ la data ______

DOMICILIUL PERMANENT
Localitatea satul Pistruieni,raionul Telenești
Strada _____ numărul (bloc) __ apartamentul _____
Telefon fix 0258-68-4-76telefon mobil 068175661
Fax __________ e-mail _______________________

DOMICILIUL TEMPORAR
Localitatea Chișinău, Haltei/23
numărul (bloc) _ apartamentul _________
Telefon fix _______________telefon mobil ____________
Fax __________ e-mail ____________

DOMICILII PERMANENTE ŞI TEMPORARE ÎN ULTIMII CINCI ANI

Tipul de domiciliu permanent ______ temporar ______
Localitatea ________________
Strada __________________ numărul (bloc) ___________ apartamentul _________
Tipul de domiciliu permanent ______ temporar ______
Localitatea ___________________________________
Strada ________ numărul (bloc) ____ apartamentul ____

ADRESE ŞI REŞEDINŢE ÎN STRĂINĂTATE ÎN ULTIMII CINCI ANI

(pentru perioade ce depăşesc 6 luni)
Perioada ________ ţara _____________ localitatea _________________
Strada _______ numărul (bloc) ___________ apartamentul ____________
 STUDII CIVILE ŞI MILITARE
Nr. Perioada Instituţia Felul studiilor
crt.
1. 2016-2019 Liceul Teoretic,,Adrian liceale
Păunescu”
2. 2019-2022 Academia Militară,,Alexandru licență
cel Bun”

LIMBI STRĂINE CUNOSCUTE

Nr. Limba Nivelul
crt.
1 Rusă Foarte bine
2 Franceză Bine
3 Engleză Satisfăcător
(În cazul atestatelor, se vor indica instituţia şi data încheierii studiilor)

SITUAŢIA MILITARĂ
Fără serviciul militar satisfăcut |_| Militar în termen |X| În rezervă |_|
Seria livretului militar Numărul livretului militar 00009272
Eliberat de AMFA la data 24.10.2019
PAŞAPOARTE
Paşaportul cetăţeanului Republicii Moldova
Seria __ numărul ______ eliberat de ________ la data _________
De serviciu
Seria ______ numărul ______ eliberat de ______ la data ______
Diplomatic
Seria ______ numărul: ______ eliberat de ______ la data ______

CĂLĂTORII ÎN STRĂINĂTATE ÎN ULTIMII CINCI ANI

Nr. Ţara Localitatea Perioada Scopul
crt.
1. România Suceava 03.06.2019- Activități culturale
06.06.2019

SITUAŢIA PROFESIONALĂ
LOCURI DE MUNCĂ ÎN ULTIMII CINCI ANI
Nr. Profesia Gradul militar Instituţia Perioada Funcţii deţinute
crt. (ocupaţia) (Unitatea)
1. Student Sold. cl. III AMFA 21.09.2019

SITUAŢIA FAMILIALĂ ACTUALĂ

Celibatar(ă) | X | Căsătorit(ă) | | Concubinaj |_|
Despărţit(ă) în fapt |_| Divorţat(ă) |_| Văduv(ă) |_|
Recăsătorit(ă) |_|
Alte situaţii _______________________
Informaţii referitoare la data şi locul încheierii căsătoriei sau legate de situaţia actuală
_________________________________________________________________________________________________________________________________________

DATE DESPRE PARTENERUL DE VIAŢĂ

(SOŢ/SOŢIE, CONCUBIN/CONCUBINĂ)
NUME _________________
NUME ANTERIOARE _____
PRENUME __ ____________
PRENUMELE TATĂLUI _____
Număr de identificare _________
DATA NAŞTERII _________________
LOCUL NAŞTERII _ _______________
CETĂŢENIA la naştere ______ actuală ___
PROFESIA _______________________
LOCUL DE MUNCĂ _____________

DOMICILIUL PERMANENT
Localitatea _______________________________________
Strada _____ numărul (bloc) __ apartamentul ___________
Telefon fix ___________telefon mobil ___ __
Fax __________ e-mail ___________

DOMICILIUL TEMPORAR
Localitatea ______________________________________
Strada ________ numărul (bloc) ________apartamentul ___
Telefon fix _______________telefon mobil ____________
Fax __________ e-mail ____________________________

DOMICILII PERMANENTE ŞI TEMPORARE ÎN ULTIMII CINCI ANI

Tipul de domiciliu permanent ______ temporar ______
Localitatea ___________________________________
Strada ______numărul (bloc) ____ apartamentul ______

COPII (inclusiv cei din alte căsătorii)

Nume, Data naşterii Localitatea Domiciliul Locul de Funcţia
prenume muncă

DATE DESPRE PĂRINŢI

TATĂL
NATURA RELAŢIEI tată natural |X | tată adoptiv |_| tată vitreg |_|
NUME Buliurcă
NUME ANTERIOARE ___________
PRENUME Valeriu
PRENUMELE TATĂLUI Vasile
Număr de identificare 0982010353119
PROFESIA Șomer
LOCUL DE MUNCĂ construcții
DATA NAŞTERII 25.05.1978
LOCUL NAŞTERII satul Hîrtop,raionul Telenești
CETĂŢENIA: la naştere MDA actuală MDA
DOMICILIUL PERMANENT
Localitatea satul Pistruieni, raionul Telenești
Strada ___________ numărul (bloc) __ apartamentul __
Telefon fix _____________telefon mobil
Fax __________ e-mail ___________________________

DOMICILIUL TEMPORAR
Localitatea ______________________________________
Strada _________ numărul (bloc) _____apartamentul ___
Telefon fix ___________ telefon mobil ____________
Fax ___________ e-mail ________________________

MAMA
NATURA RELAŢIEI mamă naturală |X | mamă adoptivă |_| mamă vitregă |_|
NUME Buliurcă
NUME ANTERIOARE ___________________
PRENUME Mariana
PRENUMELE TATĂLUI Alexandru
Numărul de identificare 20022035037710
PROFESIA casnică
LOCUL DE MUNCĂ Germania 27.08.2020-15.11.2021
DATA NAŞTERII 31.07.1981
LOCUL NAŞTERII satul Pistruieni, raionul Telenești
CETĂŢENIA: la naştere MDA actuală MDA
DOMICILIUL PERMANENT
Localitatea Satul Pistruieni, raionul Telenești
Strada ________ numărul (bloc) __ apartamentul _________
Telefon fix _________telefon mobil 060432973
Fax __________ e-mail ____________________________

DOMICILIUL TEMPORAR
Localitatea __________________________________________
Strada __________________ numărul (bloc) __apartamentul ___
Telefon fix ___________ telefon mobil _____
Fax ___________ e-mail _________

DATE DESPRE FRAŢI/SURORI

NUME Buliurcă
PRENUME Cristin
PRENUMELE TATĂLUI Valeriu
Număr de identificare 2004500944811
DATA ŞI LOCUL NAŞTERII 26.11.2006,r-nul Telenești,s. Pistruieni
NUME Buliurcă
PRENUME Vasile (decedat)
PRENUMELE TATĂLUI Valeriu
Număr de identificare nu detin informatii
DATA ŞI LOCUL NAŞTERII 04.04.2002,r-nul Telenești

ANTECEDENTE PENALE
 Aţi fost vreodată urmărit penal, condamnat pentru infracţiuni săvîrşite cu intenţie?
DA |_| NU |X |
Dacă aţi răspuns cu da, detaliaţi în spaţiul de mai jos, inclusiv perioadele şi instituţiile care
au sancţionat faptele dvs., numărul şi data ultimei hotărîri emise în cauza penală.

Nr. FAPTA SĂVÎRŞITĂ PERIOADA INSTITUŢIA NUMĂRUL,

crt. DATA
HOTĂRÎRII

DATE DE SECURITATE
Aţi fost vreodată implicat în acţiuni de: spionaj, terorism, tentative de subminare a ordinii
constituţionale prin mijloace violente?
Solicitantul DA |_| NU |X |.
Partenerul de viaţă DA |_| NU |_|.
Aţi fost vreodată membru sau simpatizant al unei grupări implicate în acţiuni menţionate
mai sus?
Solicitantul DA |_| NU |X |.
Partenerul de viaţă DA |_| NU | |.
Aţi fost vreodată în relaţii apropiate cu o persoană care a activat sau a simpatizat cu astfel
de grupări?
Solicitantul DA |_| NU |X |.
Partenerul de viaţă DA |_| NU | |.
Aţi participat/participaţi la acţiunile partidelor şi asociaţiilor obşteşti a căror activitate a
fost suspendată, limitată sau interzisă?
Solicitantul DA |_| NU | X |.
Partenerul de viaţă DA |_| NU | |.
Aţi fost implicat sau aţi acordat sprijin activităţii unui stat străin, a unei organizaţii străine
sau a reprezentanţilor acestora, precum şi a cetăţenilor străini şi apatrizilor ce cauzează prejudicii
intereselor şi/sau securităţii Republicii Moldova?
Dacă aţi răspuns cu da la vreuna dintre întrebări, detaliaţi mai jos.
______________________________________________________________________________.
Aţi colaborat cu fostele organe de securitate care au desfăşurat activităţi de represiune
politică?
Solicitantul DA |_| NU | X |.
Partenerul de viaţă DA |_| NU | |.
Consideraţi că aţi atras atenţia vreunui serviciu de informaţii sau de securitate străin?
Solicitantul DA |_| NU |X |.
Partenerul de viaţă DA |_| NU | |.
Consideraţi că au fost făcute presiuni asupra dumneavoastră sau asupra membrilor
familiei dumneavoastră ca urmare a unui incident survenit pe teritoriul altei ţări?
Solicitantul DA |_| NU |X |.
Partenerul de viaţă DA |_| NU | |.
Sînteţi în relaţii permanente de natură profesională sau personală cu cetăţeni străini?
Solicitantul DA |_| NU | X |.
Partenerul de viaţă DA |_| NU | |.
Consideraţi că vi s-a solicitat vreodată să furnizaţi informaţii clasificate în afara atribuţiilor
de serviciu?
Solicitantul DA |_| NU |X .
Partenerul de viaţă DA |_| NU | |.
 Intenţionaţi să vă stabiliţi domiciliul permanent într-o altă ţară?
Solicitantul DA |_| NU |X .
Partenerul de viaţă DA |_| NU | |.
Dacă aţi răspuns cu da la vreuna dintre întrebări, detaliaţi mai jos.
______________________________________________________________________________.
Aveţi rude apropiate, din cele menţionate mai sus, care locuiesc în străinătate sau care au
locuit mai mult de trei luni în străinătate?
Solicitantul DA |X_| NU ||.
Partenerul de viaţă DA |_| NU | |.
Dacă aţi răspuns cu da, detaliaţi mai jos:

Nr. NUMELE, GRADUL DE ŢARA PERIOADA

crt. PRENUMELE, RUDENIE
PRENUMELE
TATĂLUI

1. Buliurcă Mariana Gr.I Germania 27.08.2020-

15.11.2021

DECLARAŢIE

Subsemnatul, Buliurcă Natalia,declar că toate datele furnizate mai sus sînt autentice.
Declar că am luat cunoştinţă de cerinţele procedurii de verificare în legătură cu perfectarea
dreptului de acces la secretul de stat şi le accept.
Consimt ca toate datele pe care le furnizez să fie verificate, conştient fiind de consecinţele legale
ale declaraţiilor neautentice sau incomplete.
Mă angajez să furnizez orice date suplimentare care îmi vor fi solicitate în eventualitatea unor
neclarităţi, precum şi să informez, din proprie iniţiativă, asupra oricărei modificări apărute în cele
declarate mai sus.

Data______________ Semnătura_______________

Şef secţie personal

Semnătura_________________