Sefa DASPF Dondușeni

d- na Ala Guțu
de la cet. Cracan Valentina
domiciliat în s. Braicău, r-nul Dondușeni
buletin de identitate B11007726
eliberat de ÎS „CRIS” Registru„
Data, luna, anul nașterii_29.10.1938
Categoria de pensie_limita de vîrstă_
Cuantumul pensiei(lei) 1600__
Condiții de trai_pe teritoriul satului dispune
de imobil_____________ ___
( casă proprie, apartament)
Rude de gradul I _nu are__________________

CERERE

În legătură cu faptul că din motive de sănătate / ce țin de starea familială ( a se

sublinia), am nevoie de îngrijire specializată într-o instituție socială,
în Cadrul centrului de plasament pentru persoane vîrsnice și persoane cu dizabilități.

data completării_09.11.2020_ Semnătura________________

datele din buletinul de identitate și din dosarul de pensionare au fost verificate,

cererea a fost înregistrată la ,,__,, ___________________2020

Concluzia șefului Direcției asistență socială_________________________________

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Semnătura __________________________
( șeful Direcției)