Primăria satului Coteala

Raionul Briceni
Republica Moldova

ADEVERINŢĂ

Elibarată de către primăria satului Coteala despre componenţa familiei

cetăţeanului ________________________________________________________
precum că el, conform certificatului de naştere, buletinului de identitate sau după
cartea de imobil, e născut la „___” ______________________________________
este originar________________________________________________________
actualmente domiciliat________________________________________________
naţionalitatea______________________, lucrează_________________________,
____________________________funcţia_________________________________

COMPONENŢA FAMILIEI:
Gradul de Numele, prenumele, Anul Locul de muncă şi Domiciliul Starea
rudenie patronimicul naşterii funcţia sănătăţii

Locul naşterii al părinţilor : al tatălui________________________

al mamei_______________________
Numele de familie al mamei înainte de căsătorie: __________________________
 LOCUIESC SEPARAT
Gradul de Numele, prenumele, Anul Locul de muncă şi Domiciliul Starea
rudenie patronimicul naşterii funcţia sănătăţii

Primar de Coteala /Creciun Mircea/

Secretar /Barbu Liliana/