F-19 D

Nr.de înregistrare_______204_______ Data înregistrării divorţului

„___04__”_________04_______2022___
„____”______________20___

OSC _____Drochia ________________

8789hj678 Taxa de stat în sumă de 200 lei
______200____ lei bonul nr.___200______________________
Banca _____________ViktoriaBank ______________
„____04__”________04__________20___22__

CERERE
privind desfacerea căsătoriei în temeiul declaraţiei comune a soţilor

Noi subsemnaţii, solicităm desfacerea căsătoriei în temeiul declaraţiei comune a soţilor.

Declarăm că copii minori şi litigii patrimoniale nu avem.

EL EA
1. Numele, prenumele Guțu Mihaela
2. Numărul de identificare
(IDNP) |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 2010012007320|

3. Data naşterii „____”_____________19___ „__06___”_______07_____1994___

Vîrsta am împlinit _______ ani am împlinit ________ ani
4. Locul naşterii Drochia, Surii Noi

5. Naţionalitatea Moldoveanca
6. Cetăţenia MDA
27 august 28 /59
7. Domiciliul
8. Activitatea Ajutor de educator
9. Studiile Medii
10. Actul de căsătorie Nr. ___16______, din „____25__” __________ianuarie 2021_______
_______ înregistrat de __starea civila Drochia
_____________________________________
(denumirea organului de stat)
Neînțelegeri in familie
11.Cauza divorţului
12. După divorţ vom purta Guțu
 numele:
Buletin

13. Acte de identitate

Semnături: EL __________________________ EA _____________Guțu

_____________
(numele în căsătorie) (numele în căsătorie)

„____” _______________ 20_____ „__04__” ____04___________ 20_22_

Şef al OSC ________Gajiu Angela_________________________

_________________
(numele, prenumele) Guțu Mihaela