Casa de Asigurari de Sanatate a Municipiului Bucuresti

Sos. Bucuresti - Ploiesti nr. 7, sector 1, Bucuresti

_____________________________
Data cererii: 2021-12-07 18:44:04
51e9d455d96edeb5fe8fd17e16463508

Cerere de eliberare a Cardului National de Asigurari de Sanatate

Subsemnatul/subsemnata, Andreea Alexandra Stan, avand codul numeric personal 2991230430018,

posesor al BI/CI seria _____ numarul ___________, domiciliat(a) in localitatea ___________________________,

prin prezenta, solicit eliberarea Cardului National de Asigurari de Sanatate de la CASMB.

Sub sanctiunile aplicate faptei de fals in declaratii, declar ca datele inscrise in acest formular sunt corecte si
complete.

Andreea Alexandra Stan

Numele in clar: ___________________________________________

Semnatura: ___________________________________________

Data: __________________________________

Codul primit prin SMS: ____________________________

Va rugam sa prezentati aceasta cerere completata si semnata in momentul in care veti ridica de la CASMB cardul dvs. de
asigurari de sanatate, insotita de copia actului de identitate mentionat.

CASMB respecta prevederile Regulamentului European (UE)2016/679 privind protectia persoanelor fizice in ceea ce priveste
prelucrarea datelor cu caracter personal si privind libera circulatie a acestor date si de abrogare a Directivei 95/46/CE(Regulamentul
general privind protectia datelor).