ROMÂNIA

JUDEŢUL ___
PRIMĂRIA COMUNEI ____
URBANISM
________________________________________________________________

Nr. ___ din_____

CERTIFICAT
de nomenclatură stradală şi adresă

Ca urmare a cererii D-lui/D-nei ______, nr. din _____, cu domiciliul în

ROMÂNIA/............................, jud. ____, codul poștal _____,
municipiul/oraşul/comuna ____, satul/sectorul ____, str. ____, nr. ___, bl. .........., sc.
......., et. ......, ap ........, identificat prin B.I./C.I./C.I.P./Paşaport seria __ nr. _____,
C.I.F. 1*), _______ tel./fax .........................e-mail ................................., având calitatea
de proprietar/ coproprietar/ moștenitor1)1)/ mandatar/ acționar unic/ asociat/
administrator/ împuternicit la……………., cu sediul în ROMÂNIA/ ………, județul
____, codul postal ____, municipiul/ orașul/ comuna ____, satul/ sectorul ____, str.
………., nr. ….., bl. ……, sc. ….., et. ……., ap. ..….., identificat prin B.I./ C.I./ C.I.P./
Pașaport seria …… nr. …………, C.I.F. *)*).........................., tel/ fax ..................,e-
mail................ ......... 2)2), și a verificărilor efectuate la nivelul compartimentului de
specialitate al autorităților administrației publice locale se atestă următoarele:
Bulevardul/ Strada/ Aleea ____ nr.___, fost număr administrativ vechi ___,
imobil înscris în cartea funciară nr.___ a localităţii ____, cu nr. cadastral/topografic
____, va purta denumirea definitivă de str.____ având numărul __.
Prezentul certificate s- a eliberat pentru: completare dosar operatiuni de
înscriere în cartea funciară.
Taxa pentru eliberarea prezentului certificat, instituită în temeiul Titlului IX din
Codul fiscal, actualizată potrivit normelor legale în vigoare, în sumă de _ lei, a fost
achitată cu ordinul de plată/chitanţa/mandat poştal ____/____.

PRIMAR, Inspector ,
Gheorghe LAZAR Gavril MIHALESCU

1*)
Se va completa: codul de identificare fiscală (codul numeric personal, numărul de identificare fiscală, după caz); etc.
1)1)
Moştenitorii trebuie să facă dovada decesului titularului cu copia actului de deces;
*)2)
Se completează în cazul persoanelor juridice
2)