ROMÂNIA

JUDEŢUL CONSTANŢA
COMUNA CUMPĂNA
PRIMARIA COMUNEI CUMPANA
Str. Şos. Constanţei, Nr. 132
Telefon: 0241- 739.845, FAX: 0241-739.003
Email: primaria_cumpana@yahoo.com

DECLARATIE DE IMPUNERE PENTRU

STABILIREA TAXEI DE HABITAT
Subsemnatul ____________________________, domiciliat in ____________________,
strada_________________________________, nr. _____, bl. _____, sc. ____, et. ___, ap.
____, posesor al imobilului din Cumpana, str. ________________________, nr. _____, bl.
_____, sc. ____, et. ___, ap. _____, BI/CI seria ______, nr. __________, eliberat(a) de
________________, la data de ________________, CNP ________________, telefon
_____________, adresa de e-mail ____________________, declar pe propria raspundere ca ma
oblig la plata taxei de habitat pentru _______ persoane, dupa cum urmeaza:

Nr. Nume si prenume CNP Calitatea fata de Scutire/

crt. proprietar reducere

reprezentand numarul total al persoanelor care locuiesc la adresa proprietatii sus-mentionata.

Sub sanctiunile aplicate faptei de fals in acte publice, declar ca datele din aceasta declaratie
sunt corecte si complete.
_____________________________
(nume, prenume, semnatura)
_______________________
(data)