DECLARATIE PENTRU ASIGURAT

Subsemnatul GAVRILA COSTEL CNP 1680720092247 act de identitate_CI seria XR nr.469626

eliberat de SNCPL BRAILA la data de 20.03.2013,cu domiciliul in
-BRAILA,str.CALUGARENI,nr.10,bloc.B36,SC1.ap.14,judetBRAILA. Declar pe propria
raspundere ,constientfiind de prevederile art.292 din Codul penal cu privire la falsul in
declaratii,ca persoana GAVRILA CONSTANTA CNP_______________ indeplinesteconditiile din
L571/2003-Codul Fiscal –art.56 pentrupersoanaintretinutasieste in intretinereamea
din___________si pana la data prezentei in calitate de sot/sotie/parinte.

Data Semnatura,

DECLARATIE PENTRU COASIGURAT

Subsemnatul(a)________________________________ CNP_________________ act de

identitate______________seria _______nr.________eliberat de_______________ la data
de___________valabilpana la data__________,cudomiciliul in______________
str._____________________,nr._____,bloc,______,ap._____,judet__________________ Declar
pe propria raspundere,constientfiind de prevederile art.292 din Codul penal cu privire la falsul
in declaratii,ca nu am venituri in Romania care au fostdeclarate.Declar de asemenea ca nu sunt
administrator sauactionar la societaticomerciale.Declar de asemenea ca nu sunt in
evidentaniciuneialte case de asigurariobligatorii de sanatate din Romania sau din
ComunitateaEuropeana,nu detin card european de asigurari de sanatateemis de alta casa decat
CASVS si ca nu detin permis de sederetemporara /permanenta(rezidenta),pe teritoriuluneitari
din ComunitateaEuropeana,altadecattara de domiciliu.

Data Semnatura,