Subsemnatul __________________________________, domiciliat în ____________,
Str. ____________________________, nr. ________, bloc _________, scara ______, Etaj ______, ap. _________, posesor al imobilului din Sectorul 2 al Municipiului București str. ___________________________________, nr. ________, bloc _____, Scara ____, etaj _____, ap _____, B.I./C.I. seria ____ nr. _____________, eliberat(ă) de ____________________, la data de _____________, Telefon ________________, adresă de e-mail ______________________, declar pe proprie răspundere că în unitatea locativă locuiesc un numar de ....... membri, după cum urmează:
Nr. Nume și prenume
Crt.
Reprezentând numărul total al persoanelor care locuiesc la adresa proprietății sus-menționată,
începând cu data de ……………… Sub sancțiunile prevăzute de legea penală privind falsul în declarații, declar că datele din această declarație sunt corecte și complete.