ACORD PROPRIETAR INSTALATIE DE UTILIZARE

Subsemnatul(ii) __________________in calitate de proprietar(i) al(ai) instalatiei de

utilizare a gazelor naturale care deserveste apartamentul nr.___situat in blocul_____
scara____ din strada ____________________________________________ localitatea
________________, declar(declaram) pe proprie raspundere, cunoscand consecintele
penale pentru falsul in declaratii prevazute de art.326 din Noul Cod Penal , ca
sunt(suntem) de acord ca dl.__________________________ sa se racordeze la
instalatia de utilizare mentionata anterior.

Acordul meu(nostru) este emis pentru a fi prezentat operatorului sistemului de

distributie, SC.Distrigaz Sud Retele SRL, in vederea emiterii acordului de acces la
sistemul de distributie pentru adresa
________________________________________________ (loc consum completa) in
conformitate cu art.17 din Regulamentul de acces la sistemele de distributie, aprobat
prin HG nr.1043/2004.

Data Nume in clar

Semnatura,

Subsemnatul_ ____________ ____________in calitate de solicitant, declar pe propria

raspundere ca am luat la cunostinta de consecintele penale pentru falsul in declaratii
prevazute de art.326 din Noul Cod Penal si ca am solicitat acordul tuturor proprietarilor
instalatiei de utilizare

Data

Semnatura solicitant,

NOTA: TEXTUL ACORDULUI TREBUIE SA FIE SCRIS DE MANA DE CATRE

PROPRIETARUL INSTALATIEI DE UTILIZARE. IN CAZUL IN CARE SUNT MAI MULTI
PROPRIETARI TEXTUL DE MAI SUS VA FI INSOTIT DE UN TABEL CU NUMELE IN
CLAR AL TUTUROR PROPRIETARILOR, SEMNATURA, DATA SI NOTA “AM LUAT LA
CUNOSTINTA”
 Tabel cu proprietarii instalatiei de utilizare gaze naturale

din localitatea________________,str. __________________________________ ,

nr. _____, bl.________________,sc.______ de la care se solicita acordul de racordare
pentru apartamentul nr.________ .

Nr. Nota:se va scrie de

Crt. Nume si prenume Ap Semnatura Data catre propr:”am luat
la cunostinta”
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26