ACORD PROPRIETARI COLOANA DE SEPARATIE

Subsemnatii conform tabelului alaturat, in calitate de proprietari ai coloanei de

separatie a gazelor naturale care deserveste apartamentele specificate conform tabel,
situate la adresa localitatea ____________ strada _______________ nr___ blocul ____
scara ____ declaram pe propria raspundere, cunoscand consecintele penale pentru falsul
in declaratii prevazute de art. 326 din Noul Cod penal, ca suntem de acord ca dl./dna.
____________________ in calitate de proprietar al apartamentului cu numarul .............
de la adresa mentionata anterior sa se racordeze la coloana de separatie gaze.
Acordul nostru este emis pentru a fi prezentat operatorului sistemului de distributie
Distrigaz Sud Retele SRL, in vederea emiterii acordului de acces la sistemul de
distributie pentru adresa___________________________________________________
in conformitate cu art 17 din Regulamentul de acces la sistemele de distributie aprobat
prin HG nr. 1043/2004.

Nr. Nume si prenume Ap. Data Am luat la Semnatura

Crt cunostinta
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18

DECLARATIE

Subsemnatul__________________________, in calitate de solicitant, declar pe propria

raspundere ca am luat la cunostinta de consecintele penale pentru falsul in declaratii
prevazute de art. 326 din Noul Cod penal, ca am obtinut acordul tuturor proprietarilor
instalatiei de utilizare, ca detin prezentul document in original si ma oblig sa-l pun la
dispozitia autoritatilor/organelor competente ori de cate ori va fi cazul.

Data……………………. Semnatura………………………………….