ACORD PROPRIETAR INSTALATE DE UTILIZARE

Subsemnatul (ii)____________________________in calitate de proprietar(i) al(ai) instalaţiei de

utilizare a gazelor naturale care deserveşte apartamentul nr.__________ situat in blocul_____scara

______ din strada______________ localitatea_______________, declar (declaram) pe proprie

răspundere, cunoscând consecinţele penale pentru falsul in declaraţii prevăzute de art.292 din

Codul penal, ca sunt(suntem) de acord ca dl._____________________________sa se racordeze la

instalaţia de utilizare menţionata anterior.

Acordul meu (nostru) este emis pentru a fi prezentat operatorului sistemului de distribuţie, SC Distrigaz

Sud Reţele SRL, in vederea emiterii acordului de acces la sistemul de distribuţie

pentru adresa________________________(adresa loc consum completa), in conformitate cu art.

17 din Regulamentul de acces la sistemele de distribuţie, aprobat prin HG nr.1043/2044.

Data Nume in clar

Semnătura

Subsemnatul_____________________________, in calitate de solicitant, declar pe propria

răspundere ca am luat la cunoştinţa de consecinţele penale pentru falsul in declaraţii prevăzute de
art.292 din Codul penal si ca am solicitat accordul tuturor proprietarilor instalaţiei de utilizare.

NOTA: TEXTUL ACORDULUI TREBUIE SA FIE SCRIS DE MANA DE CĂTRE PROPRIETARUL

INSTALAŢIEI DE UTILIZARE. IN CAZUL IN CARE SUNT MAI MULŢI PROPRIETARI TEXTUL DE
MAI SUS VA FI ÎNSOŢIT DE UN TABEL CU NUMELE IN CLAR AL TUTUROR PROPRIETARILOR,
SEMNĂTURA, DATA SI NOTA „AM LUAT LA CUNOŞTINŢA"