DECLARAIE - ACORD

Subsemnatul/a ______________________ nscut() la data de _____________,

n localitatea _____________, domiciliat() n localitatea __________,str.
_________, nr. ___, bloc ___, scara __, etaj __, apart. ___, sector/jude ______,
posesor/posesoare a __, seria __ nr. _____, eliberat de ________ la data de
_____, cod numeric personal ___________________,
n calitate de proprietar al terenului situat n localitatea _____________________
str. __________ nr. __bloc __, scara __, etaj __, apart. __, sector/jude _________,
identificat n CF nr.________________
Cunoscnd dispoziiile articolelor 323 i 326, din Codul penal, cu privire la falsul n
declaraii, declar pe proprie rspundere, c sunt de acord cu amplasarea, cu titlu gratuit
i fr alte pretenii patrimoniale sau nepatrimoniale ulterioare, a obiectivelor aferente
sistemului de distribuie gaze naturale pe terenul proprietatea subsemnatului/ei, care
urmeaz s alimenteze punctul de consum al Dlui/Dnei :
Nr.crt. Nume Adresa
1
2
3
4
5
6
7
8
Prezentul acord a fost dat n conformitate cu prevederile art. 17 lit. h) din H.G. nr.
1043/2004 i cunoscnd prevederile art. 109. i urmtoarele din Legea 123/2012.
Anexez la prezenta cerere, n fotocopie:
- Extras CF_________
- Buletinul/Cartea de identitate seria__________ nr._________
Nume i prenume: ____________________
Semntura: _________________________
Data: _________