Anexa nr.

4 la Procedură
CERERE
pentru confirmarea periodică a dreptului de practică

1.Subsemnatul(a)………………………………………………, CNP

de profesie ………………………………………….., născut(ă) la data de țara

……………………………, județul …........…………………………, localitatea ……………………………………………… , domiciliat(ă)
în județul/sectorul ………………………………..., localitatea ……………………………………….., str.
…………………………………………………………….., nr. ……………, bl. …………., sc. ……, et. ……, ap. ……….., posesor al
documentului de identitate ……… seria ……….., nr. …………………………, eliberat la data de
………………………………………, cu valabilitate până la data de ………………………………, solicit prelungirea valabilității
legitimației de responsabil tehnic cu execuția pentru domeniul/domeniile
……………………………………………………………….,
2. În susținerea cererii anexez urmatoarele documente:

a) act de identitate, în copie;

b) autorizatia, în copie;
c) legitimatia în original
d) ultimul proces verbal de supraveghere a activității persoanelor autorizate, în copie;
e) declarație pe propria răspundere din care să rezulte că solicitantul nu este înscris în cazierul
judiciar, că nu a suferit condamnări pentru concurență neloială, abuz de încredere, fals sau altă
infracțiune pentru care este prevăzută pedeapsa complementară a interzicerii unor drepturi
întocmită conform modelului prevăzut în anexa nr 12;
f) adeverință de absolvire a unui curs de formare continuă în domeniul/ subdomeniul în care dorește
confirmarea periodică a dreptului de practică în conformitate cu prevederile art. 49;
g) document de plată a tarifului pentru confirmarea periodică a dreptului de practică ca responsabil
tehnic cu execuția, în original
h) declarație pe proprie răspundere, din care să reiasă dacă din momentul expirării vizei până la
data depunerii dosarului au/n-au desfășurat activitate în domeniul/ subdomeniul autorizat;
i) declarație pe proprie răspundere, scrisă de mână, datată și semnată, din care să reiasă că nu au
desfășurat activitate în domeniul /subdomeniul autorizate în timpul ultimei perioade de valabilitate a
vizei specificate pe legitimație;
j) evidența activității ce rezultă din registrul electronic de evidență a activității responsabilului
tehnic cu execuția, completat la zi. Registrul va fi listat din aplicația existentă pe site-ul ISC, semnat
și ștampilat;
k) adeverință medicală eliberată de medicul de medicină a muncii care să ateste
posibilitatea fizică și psihică a candidatului de a practica servicii de responsabil
tehnic cu execuția, inclusiv lucru la înălțime;
l) două fotografii recente, color, în format 3 x 4 cm.
3. În prezent îmi desfășor activitatea în cadrul …………………………………., unde am funcția de ……………………,
cu sediul în țara ……………………………………., județul/sectorul…………………………., localitatea ………………………………,
str. …………………………………, nr. …………, telefon/fax ………………………………, e-mail …………………………………………. .

4. Legitimația o voi ridica de la ……………………………………………………………………………..

Declar pe propria răspundere:

|_| sunt de acord/|_| nu sunt de acord ca numărul/numerele de telefon și adresa/adresele de e-mail
menționate mai sus să fie publicate pe site-ul Inspectoratului de Stat în Construcții - I.S.C. (Bifați una dintre
cele două variante.)
Data Semnătura