Anexa Nr.

10 la Procedură

CERERE
pentru preschimbarea atestatelor și a legitimațiilor aflate în perioada de valabilitate de
responsabil tehnic cu execuția

1.Subsemnatul(a)………………………………………………, CNP

de profesie ………………………………………….., născut(ă) la data de în țara

……………………………, județul ……………………………, localitatea ……………………………………………… ,
domiciliat(ă) în județul/sectorul ………………………………..., localitatea ……………………………………….., str.
…………………………………………………………………...., nr. ……………, bl. …………., sc. ……, et. ……, ap. ………..,
posesor al documentului de identitate ……… seria ……….., nr. …………………………, eliberat la data de
………………………………………, cu valabilitate până la data de ………………………………, solicit preschimbarea
atestatului/atestatelor și a legitimației/legitimațiilor de responsabil tehnic cu execuția emis/
emise pentru domeniul/domeniile …………………………,
2. În susținerea cererii anexez următoarele documente:
a) act de identitate, în copie;
b) atestatul sau atestatele în valabilitate, în copie;
c) legitimația sau legitimațiile în valabilitate, în copie;
d) ultima recomandare (pentru fiecare domeniu/subdomeniu atestat) emisă de ISC, cu
număr de înregistrare și dată, în copie;
e) memoriu de activitate cu lucrările supervizate;
f) document de plată a tarifului pentru emiterea autorizației și legitimației preschimbate
(pentru fiecare domeniu/subdomeniu atestat), în original;
g) adeverință medicală eliberată de medicul de medicină a muncii care să ateste
posibilitatea fizică și psihică a candidatului de a practica servicii de responsabil tehnic cu
execuția, inclusiv lucru la înălțime;
h) 3 fotografii recente color, format 3/4 cm.
3. În prezent îmi desfășor activitatea în cadrul …………………………………., unde am funcția de
…………………..............................…, cu sediul în țara ……………..........……………………….,
județul/sectorul…………………...………., localitatea ……………...…………………, str. …………………………………,
nr. …………, telefon/fax ………………………………, e-mail …………………………………………. .

Declar pe propria răspundere:

|_|sunt de acord/|_| nu sunt de acord ca numărul/numerele de telefon și adresa/adresele de e-
mail menționate mai sus să fie publicate pe site-ul Inspectoratului de Stat în Construcții - I.S.C.
(Bifați una dintre cele două variante.)
4. Autorizația și legitimația le voi ridica de la ……………………………………………………………………………..

Data Semnătura