Nr.

__________Data___________

DOMNULE PRIMAR

Subsemnatul (a)_______________________________________, domiciliat ()

n __________________, str. _____________________________________, nr. ____,
bloc______, scara _____, apart. _____, C.N.P. _______________________________,
posesor al B.I. (C.I.) seria _______ nr. _____________ eliberat de Poliia __________
la data de_______________,v rog s-mi aprobai scutirea impozitului/taxei
*__________________________________________________________datorit
faptului c beneficiez de scutire conform ____________________________.Anexez
alturat copia de pe actul mai sus menionat. M oblig ca n condiiile modificrii
legilor care stau la baza acestei scutiri s m prezint la Direcia Taxe,Impozite i
Control Comercial, pentru a m informa dac mai este valabil scutirea.
Nr.de telefon la care pot fi contactat_______________.

Data,
_________________

Semntura contribuabilului
_____________________

Not

Scutirea se acord ncepnd cu luna urmtoare depunerii actelor prin care se atest situaia respectiv