DOMNULE PRIMAR,

Subsemnatul (a) __________________________________________________,

cod numeric personal _____________________, domiciliat (a) in _______________,
judetul ___________, strada ______________________________, numarul ______,
bloc _______, scara _______, etaj ____, apartament ____, telefon _______________,
adresa de email _________________________________________, administrator /
reprezentant al SC _____________________________________________________,
J___________________________, CIF ______________________, cu sediul in
________________________________________ solicit inregistrarea ca utilizator al
sistemului electronic de plata a impozitelor si taxelor locale al Municipiului Iasi pentru
societatea mai sus mentionata.

Administrator / Reprezentant firma Data

________________________ _______________