Doamnă Preşedintă,

Subsemnatul/a ____________________________________________________________, cu
domiciliul în localitatea ____________________, str. __________________________________, nr.
___, bl. ____, sc.____, ap. ___, judeţul _________________, telefon ______________, părinte al
minorului ________________________________________________________________________
elev/ă în clasa a ______, an şcolar 2022-2023, vă rog să-mi acordați bursa de ajutor social, conform
art. 15 (1) litera a din Ordinul nr. 5379/2022.
Anexez următoarele documente:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Număr total al membrilor familiei : _____

VENITUL MEDIU NET LUNAR PE MEMBRU DE FAMILIE REALIZAT ÎN LUNILE SEPTEMBRIE 2021-
AUGUST 2022, este de ____________ lei.

Declar pe proprie răspundere că actele doveditoare anexate privind veniturile corespund

realității, nu am alte venituri decât cele anexate la dosar.

Data, Semnătură,

Doamnei Preşedinte a Comisiei de acordare a burselor