ROMNIA JUDEUL ............................... PRIMRIA COMUNEI ____________________ PRIMAR Nr.

_________ din _____________

Ctre, PREEDINTELE CONSILIUL JUDEEAN Urmare adresei dvs. nr. din , referitoare la cererea nr. pentru eliberarea certificatului de urbanism, naintat de 1) municipiul cu domiciliul 2) n judeul , oraul sediul satul nr. telefon fa! , bl. , sectorul , sc. , et. , e"mail , cod potal , ap. comuna , strada , , , , cod potal , . . . . . . . 're&entul aviz este valabil i pentru emiterea autorizaiei de construire/desfiinare PRIMAR, SECRETAR, , , din ______ ____ . ,

pentru imobilul " teren i sau construcii " situat n judeul municipiul oraul , satul , sectorul comuna strada sau identificat prin n scopul $) , nr.
#)

, bl.

, sc

, et.

, ap.

%n urma anali&rii documentaiei transmise i verificrii datelor e!istente, se emite urmtorul AVIZ5

(.).

AR!ITECT E"#

(1) Numele i prenumele solicitantului (!) Se "or preciza elementele pri"ind re#imul $uridic, economic i te%nic al imobilului & teren i'sau construc(ii rezultate din documenta(iile de urbanism i (2) Adresa solicitantului amena$area teritoriului aprobate, precum i din %otr)rile consiliului local (3) Date de identificare ale imobilului (4) Scopul emiterii certificatului de urbanism conform precizrii solicitrii, formulat n cerere *) Se "a semna de ar%itectul ef sau + pentru ar%itectul ef , de persoana cu responsabilitate n domeniul amena$rii teritoriului i urbanismului specific)ndu-se func(ia i titlul profesional, dup caz