Stema unitii

administrativteritoriale

Anexa nr. 4
Model 2009 ITL 029

ROMNIA
Comuna/Oraul/Municipiul/sectorul
Denumirea compartimentului de specialitate

Codul de identificare fiscal: ........

Adres/Cont IBAN/tel/fax/e-mail

Nr. ..........//20.

IMPOZIT PE SPECTACOLE
Decont pe luna ..anul...
Subscrisa ...................................................................................., cu sediul n ROMNIA/......................................, judeul ..........................................................,
codul potal .................., municipiul/oraul/comuna ................................................... satul/sectorul ..............................., str. ...................................................................,
nr. ........, bl. .........., sc. ......., et. ......, ap ........, C.I.F.*).................................................., tel/fax ................................, e-mail ,
reprezentat prin ...................................................................................................................., n calitate de acionar unic/asociat/administrator/mputernicit cu
domiciliul n ROMNIA/........................................., judeul .........................................................., codul potal ....................., municipiul/oraul/comuna
............................................... satul/sectorul .............................., str. ................................................................................., nr. ........, bl. .........., sc. ......., et. ......, ap ........,
identificat prin B.I./C.I./C.I.P./Paaport seria ............ nr. ................, C.I.F.*)...................................................................., tel. /fax......................................... , e-mail
, declar:

Nr.
crt.

0
1
2
3
4
5
6
7

Tipul spectacolului i adresa la care se desfoar acesta

ncasrile din
vnzarea
biletelor de
intrare i a
abonamentelor
la spectacole
- lei -

ncasrile
reprezentnd
contravaloarea
timbrelor
(cinematografic,
muzical, folcloric,
etc.)
- lei 3

Sumele
cedate n
scopuri
umanitare

ncasrile
supuse
impozitului
pe
spectacole
- lei -

5=2-3-4

Impozitul pe spectacole
Diferena
Cota de
impozit

datorat

pltit

7=5x6

de primit

de pltit

9=8-7

10=7-8

Prin semnarea prezentei am luat cunotin c declararea necorespunztoare adevrului se pedepsete conform legii penale, cele declarate fiind corecte i
complete.
.................................................................................
(data ntocmirii declaraiei)

Reprezentantul legal,
L.S. ...............................
(prenumele, numele i semntura)

*)

Se va completa: codul de identificare fiscal (codul numeric personal, numrul de identificare fiscal, dup caz); etc.

Seful compartimentului contabil,

L.S.......................................
(prenumele, numele i semntura)

II. Situaia biletelor i abonamentelor la spectacole,

vndute n luna..

Seria biletelor i a
abonamentelor
de la.
pn la.

Numrul de bilete i de
abonamente la spectacole
vndute

Valoarea
- lei unitar

total

Declar c informaiile cuprinse n acest decont sunt corecte i complete.

Reprezentantul legal,
L.S. ...............................
(prenumele, numele i semntura)