CONSULATUL GENERAL AL/AMBASADA Tel: ...

ROMÂNIEI Fax: ...

LA______________________________ E-mail: contact@informatiiconsulare.ro
Pagină de internet:
Servicii consulare: www.econsulat.ro

Nr.:____________
Data:_________________

Dată în faţa mea,

consul,
__________________
azi, _____________
_________________
(semnătura)
Taxa: gratuit

DECLARAŢIE

Subsemnata _______________________________________________, fiica lui

_______________________ şi a _________________________ născută la data de
_________________________, în localitatea _________________________, ţara
_________________________, identificată prin paşaportului/C.I. ______________________,
având codul numeric personal ________________________ declar pe proprie răspundere că sunt
de naţionalitate ___________________ şi solicit completarea rubricii aferente în actul de
căsătorie.
Completarea prezentei declaraţii cu date care nu corespund realităţii constituie infracţiune
de fals în declaraţii, prevăzută şi pedepsită de art. 326 din Codul Penal.

Data____________________ Semnătura,
_________________