Sunteți pe pagina 1din 224

Doina Usaci

Psihopatologie.
Perspective clinice
si educaionale.



2012









CUPRINS




Introducere .................................................................... 1
Structura cursului ................................................................................. 2
Normal anormal; Sntate boal mintal .. 5
Semiologie ........................................................................................... 12
Modele teoretico explicative n psihopatologie ................................ 55
Clasificarea n psihiatrie ...................................................................... 79
Tulburrile anxioase ............................................................................ 83
Stresul si tulburarile de stres ................................................................ 87
Tulburarea anxioas generalizat si tulburarea de panic ................... 97
Tulburarea anxioas fobic .................................................................. 108
Tulburarea anxioas obsesiv compulsiv ............................................ 117
Tulburari somatoforme si disociative ................................................... 126
Tulburri afective (dispoziionale) ..................................................... 138
Schizofrenia ......................................................................................... 166
Tulburarea delirant .............................................................................. 186
Tulburrile de personalitate .................................................................. 192
Teme portofoliu .................................................................................. 220










1
Introducere

Cursul de PSIHOPATOLOGIE SI PSIHIATRIE, i propune introducerea studenilor
nscrii la programul de studii de licen Psihologie n problematica complex a tulburrilor
mintale, pentru a facilita nelegerea acestora i dezvoltarea competenelor de investigare /
evaluare si intervenie asupra pacientului cu tulburri psihice. Construcia acestui curs s-a
dorit a fi o mbinare ntre rigoarea i pragmatismul abordrii psihiatrice, strict necesar
pentru managementul prompt i eficient al pacientului cu tulburri psihice, pe de o parte i
speculativismul gndirii psihologice, orientat spre analiz, interpretare, spre descifrarea
ntemeierilor unei tulburri i spre ptrunderea sensurilor acesteia, (uneori cu o marcat
tent filosofic), ca i asupra modului particular n care pacientul triete boala.
Este un fapt de necontestat c medicul i psihologul au formaii diferite i maniere
diferite de interpretare a faptelor i de intervenie, dar considerm c acest lucru este benefic
n psihiatrie i nu constituie nicidecum un obstacol. Obstacolele posibile ar putea proveni
dintr-o insuficient nelegere de ctre psiholog a tulburrilor psihice i dintr-o eventual
tendin de abordare superficial i de suprafa a acestora.
n ciuda statutului controversat, insuficient precizat i uneori chiar contestat, al
psihologului n clinica psihiatric, considerm c acesta trebuie s aib un rol fr echivoc n
echipa terapeutic, fr interferene sau suprapuneri cu rolul altor specialiti, i respectnd
premisa de baz c rolul fundamental n managementul pacientului i n diagnostic revine
medicului.
Diagnosticul nozografic este dreptul exclusiv al medicului, fr ca acest fapt s exclud
contribuia psihologului, care, prin mijloace specifice, poate contribui la obinerea unor date
complementare pentru cunoaterea clinic i la precizarea diagnosticului.
Diagnosticul nozografic (exclusiv medical) are n vedere analiza simptomelor i a
gruprii lor, fapt ce permite ncadrarea unei tulburri ntr-o categorie nozografic. Prin
natura sa, diagnosticul nozografic ignor particularitile individuale, reinndu-le pe cele
generale, n baza crora se realizeaz clasificarea.
Adesea ns, n situaii complexe, precizarea diagnosticului implic o aprofundare a
simptomelor, evaluarea severitii abaterilor n raport cu personalitatea premorbid,
stabilirea diferenelor interindividuale pe baza anamnezei, a datelor clinice i a analizei
rezultatelor la teste, ceea ce face obiectul investigaiei psihodiagnostice. Deci,
psihodiagnosticul are o semnificaie complementar n raport cu diagnosticul nozografic.
Prin urmare, rolul i contribuia psihologului n echipa terapeutic i n practica
psihiatric ar consta n:
Participarea la activitatea de evaluare a condiiei psihiatrice a pacientului;
Participarea la supoziia diagnostic i la precizarea diagnosticului, prin evaluarea
psihologic cu mijloace specifice;
Participarea la elaborarea proiectului de intervenie terapeutic i la realizarea lui.
Pentru a contribui la orientarea, dar i la realizarea proiectului de intervenie
terapeutic, psihologul are sarcina de:
a evalua starea prezent, ca i abaterea fa de personalitatea premorbid,
a evalua i a valorifica resursele pacientului.
A selecta metodele i mijloacele cele mai eficiente i compatibile cu particularitile
personalitii pacientului.
n concluzie, pentru ca aceast complementaritate de roluri s se dovedesc eficient,
psihologul i medicul trebuie s mprteasc aceeai paradigm, s vorbeasc aceeai
limb, s recunoasc i s neleag problemele pacientului.
Acestea au fost obiectivele acestei lucrri, ca i raiunile pentru care am insistat att
asupra semiologiei i a criteriilor diagnostice (instrumente specifice medicului), dar, n egal
msur, asupra modelelor teoretico-explicative, din perspectiva diverselor coli i curente
2
psihologice (cadre de referin n nelegerea mecanismelor unei tulburri), ct i asupra
posibilelor abordri terapeutice, att n criz ct i n perioadele intercritice sau postcritice, i
chiar a abordrilor profilactice a unor tulburri.


Obiectivele cursului
1. Cunoaterea principalilor indicatori ai strii de sntate i boala mintal
2. Dezvoltarea capacitii de a identifica principalele modificri patologice ale
proceselor psihice
3. Dezvoltarea abilitii de a observa modificrile patologice n cursul
examinrii strii prezente a pacientului
4. Dezvoltarea capacitii de a recunoate tabloul clinic al unei tulburri
5. Exersarea in abordarea psihologica a bolnavului psihic
Competene dobndite
1. Competene de utilizare a conceptelor fundamentale i a teoriilor
consacrate din domeniul psihopatologiei
2. Competene de explicare i interpretare a strilor, fenomenelor, proceselor,
mecanismelor psihice in contextual dinamic al diverselor categorii
nozografice
3. Competene de evaluare psihologic i de abordare difereniat a
pacienilor in funcie de tulburarea psihic si de personalitatea premorbid
4. Competene de comunicare cu profesionitii si cu clienii prin utilizarea
limbajului psihopatologic de baz

Cerine preliminare
Pentru realizarea acestor competene studentul trebuie s aib cunotine i
capaciti de nivel cel puin satisfctor n domeniile: Fundamentele
Psihologiei, Psihologia personaliii..





Resurse
Pentru parcurgerea unitilor de nvare este necesar coroborarea informaiilor
teoretice cu informaiile culese prin interviu clinic si abordare direct a persoanelor
cu tulburri psihice.
Modaliti de lucru:
Pentru dezvoltarea competenele proiectate este necesar o abordare activ a
suportului de curs, conceput n aceast manier, cu implicare contient, activ i
responsabil a fiecrui student n asimilarea informaiei, tranformarea acesteia n
cunotine funcionale, dezvoltarea unor capaciti reale de investigare / evaluare /
intervenie a pacientului psihiatric si dezvoltarea unor atitudini pozitive si
suportive, corespunztoare aciunii eficiente n rolul profesional pe care programul
de licena l pregtete. Aplicaiile sunt menite a determina cursantul ID s
reflecteze asupra problematicii puse n discuie.
Sunt prevzute i continuri ale aplicaiilor individuale la tutoriale.
Bibliografia este unitar pentru ntregul curs.


STRUCTURA CURSULUI

Unitatea de nvare 1. NORMAL / ANORMAL. SNTATE / BOAL
MINTAL
1. Clarificri conceptuale
2. Criterii de normalitate / anormalitate
3. Mituri privind anormalitatea
4. Criterii ale sntii mintale
3
Unitatea de nvare 2. SEMIOLOGIE
1. Semiologia proceselor senzoriale
2. Semiologia gndirii
3. Semiologia limbajului
4. Semiologia memoriei
5. Semiologia proceselor afective
6. Semiologia voinei
7. Semiologia contiinei
8. Semiologia motricitii si a comportamentului expresiv
Unitatea de nvare 3. MODELE PSIHOPATOLOGICE
1. Modelul biomedical
2. Modelul psihodinamic
3. Modelul comportamentalist
4. Modelul cognitivist
5. Modelul umanist
Unitatea de nvare 4. CLASIFICAREA IN PSIHIATRIE
1. Tipuri de clasificare
2. Sisteme de clasificare
Unitatea de nvare 5. TULBURARILE ANXIOASE
1. Clasificarea tulburrilor anxioase
2. Etiologia tulburarilor anxioase
Unitatea de nvare 6. STRESUL SI TULBURRILE DE STRES
1. Conceptul de stres
2. Modaliti de reacie la stres
3. Tulburarea acut de stres
4. Tulburarea de stres postraumatic
Unitatea de nvare 7. TULBURAREA ANXIOAS GENERALIZAT SI
TULBURAREA DE PANIC
1 Tulburarea anxioas generalizat tablou clinic
2 Etiologia tulburrii anxioase generalizate
3 Abordare terapeutic
4 Tulburarea de panic tablou clinic
Unitatea de nvare 8. TULBURAREA ANXIOAS FOBIC
1. Tablou clinic
2. Forme clinice
3. Etiologie
4. Abordare terapeutic
Unitatea de nvare 9. TULBURAREA ANXIOAS OBSESIV-
COMPULSIV
1. Simptome obsesive
2. Etiologia tulburrii obsesiv-compulsive
3. Abordare terapeutic

Unitatea de nvare 10. TULBURRI SOMATOFORME SI DISOCIATIVE
1. Tulburri somatoforme forme clinice
2. Tulburri disociative
2.1. Simptome motorii
2.2. Simptome senzoriale
2.3. Simptome psihice
3. Etiologie
4. Abordare terapeutic


4
Unitatea de nvare 11. TULBURRI AFECTIVE (DISPOZIIONALE)
1. Simptome depresive
2. Formele depresiei, n funcie de severitate (depresia uoar, depresia
moderat, depresia sever)
3. Episodul depresiv major
4. Tulburarea distimic
5. Etiologia depresiei
6. Episodul maniacal
7. Tulburarea ciclotimic
Unitatea de nvare 12. SCHIZOFRENIA
1. Mituri privind schizofrenia
2. Tabloul clinic al schizofreniei
3. Simptome pozitive i simptome negative ale schizofreniei
4. Subtipurile schizofreniei
5. Etiologia schizofreniei
6. Abordarea psihoetrapeutic a schizofreniei
7. Mijloace de intervenie in vederea readaptrii i reinseriei sociale a
pacientului schizofrenic
Unitatea de nvare 13. TULBURAREA DELIRANTA
1. Trsturi clinice ale tulburrilor delirante
2. Caracteristici ale ideilor delirante
3. Sindroame paranoide speciale
Unitatea de nvare 14. TULBURRI DE PERSONALITATE
1. Conceptul de personalitate anormal
2. Specificul diagnosticrii tulburrilor de personalitate
3. Tipuri de tulburri de personalitate
4. Etiologia tulburrilor de personalitate



Durata medie de studiu individual
125 ore pentru ntreaga disciplin (pentru 5 credite x 25 ore = 125 ore
ore)
Total ore disciplina: 2 curs + 1 seminar = 42 ore, din care:
o 14 ore sunt alocate studiului suportului de curs
o 28 ore sunt alocate pentru rezolvarea temelor de (auto)
evaluare i elaborarea portofoliului final
Restul de 83 de ore se folosesc pentru aprofundarea cunoaterii, n funcie
de ritmul propriu de nvare


Evaluarea
Se realizeaz pe baza portofoliului i a examenului final
portofoliul final conine probele de evaluare de la finalul cursului - 30%
examenul final - 70 % - cuprinde dou probe
o un test de cunotine (gril)
o un subiect aplicativ (studiu de caz)
Discipline deservite
Studiul acestei discipline se constituie ca fundament pentru cursutile de
Introducere in psihoterapie si Psihoterapie cognitiv.





5

UNITATEA DE NVARE 1.
NORMAL / ANORMAL.
SNTATE / BOAL MINTAL


Obiectivele cursului
La finalul cursului studentul va fi capabil:
o S defineasc conceptele normalitate anormalitate; sntate boal
mintal
o S analizeze critic miturile privind anormalitatea
o Analiza critic a criteriilor de definire a anormalitii
o S identifice criteriile sntii mintale



CUPRINS
1. Clarificri conceptuale
2. Criterii de normalitate / anormalitate
3. Mituri privind anormalitatea
4. Criterii ale sntii mintale

4 ore
Durata medie de studiu individual:
2 ore pentru rezolvarea aplicaiilor
2 ore de documentare suplimentar




Oamenii sunt destul de puin preocupai s defineasc normalitatea, poate
i datorit caracterului su tautologic. Ea pare a se defini prin sine nsi, pare a fi
implicit i cosubstanial fiinei noastre.
Ce nseamn a fi normal? nseamn a fi ca noi, cei muli. Anormalitatea
constituie excepia. Ea este cea care frapeaz, este strident, uneori ne nspimnt,
alteori ne amuz, uneori ne uimete, alteori ne dezgust. Orice contrariaz
reprezentrile noastre asupra normalitii este imediat etichetat ca anormal.
Cineva i-a propus i chiar a nceput s construiasc o rachet n miniatur, care s
zboare cel puin 100 km., cu trei oameni la bord. Nu-i normal vom gndi -
pentru asta trebuie s lucrezi la NASA. i totui este posibil, iar toi cei angajai
n acest proiect se plaseaz la limita superioar a normalitii i inteligenei.
Altcineva viseaz s construiasc o societate n care toi oamenii s fie egali, s
munceasc n mod egal i s primeasc n mod egal. Nu-i normal vom exclama
oamenii sunt diferii de la natur, au capaciti i resurse diferite. i totui,
atia oameni normali au mprtit aceast idee anormal, nct am trit cu toii
zeci de ani sub un regim comunist. De cte ori nu auzim pe strad replici de tipul
biatul acesta nu-i normal, poart cercei i are prul verde sau fata asta nu-i
normal, i-a intrat n cap s se fac cosmonaut. i cte astfel de fenomene
anormale nu s-au produs de-a lungul timpului. n reprezentrile oamenilor
normalitatea echivaleaz adesea cu conformismul. Tot ce se abate de la norme,
reguli, cliee de evaluare, cutume este anormal.
n psihopatologie ns, normalitatea reprezint un sistem de referin n
funcie de care se diagnosticheaz o tulburare i se stabilete severitatea sa, motiv
pentru care, n acest domeniu nu este posibil s operm cu un concept cu o

6
asemenea nedeterminare semantic. Cu toate acestea exist foarte puine definiii
ale normalitii. Criteriile dup care sunt difereniate normalitatea i anormalitatea
sunt relative. Cele dou stri se ntreptrund n grade diferite, fr a exista o strict
delimitare. Psihicul uman presupune uneori desfurri anormale (vise terefiante,
halucinaii, iluzii) fr ca personalitatea s poat fi considerat ca anormal, dar i
momente de luciditate pe fondul unei tulburri psihice, care nu justific totui o
predicie optimist.
Normalitatea este abordat, n general, din perspectiva normelor
(Lzrescu, 1997)
1. Norma statistic (este criteriul de analiz cel mai frecvent utilizat) :
Cu ct un fenomen este mai frecvent, cu att este considerat mai normal; iar cu
ct este mai rar, cu ct se ndeprteaz mai mult de norma statistic, cu att este
considerat ca fiind anormal. Funcioneaz drept norme anumite modaliti
atitudinale, reactive, expresive, comportamentale, care sunt mai frecvente ntr-un
context socio-cultural i servesc drept cadre de referin pentru comportamentul
deviant. Gorgos afirm ns c Normalul ca norm statistic nu pare semnificativ
dect parial n cadrul psihopatologiei, abaterile de tip cantitativ fiind pe al doilea
plan fa de cele calitative
1
. Din aceast perspectiv anormalitatea este
considerat ca ndeprtare de la norm i se poate manifesta:
n sens pozitiv - genii, supradotai, paranormali
in sens negativ prin deficit funcional i de performan, destructurare,
dizarmonie, dezorganizare
2. Norma ideal (valoric) se refer la idealul de normalitate, att din
punct de vedere individual, ct i comunitar i reprezint tipurile ideale pe care le
promoveaz anumite culturi (ex: figuri de eroi, legende, modele educative etc.).
3. Norma funcional reflect msura n care o persoan i exercit rolul
n sistemul supraordonat (ct de adaptat i eficient este n familie, la serviciu, ca
cetean, etc.), gradul de ajustare a comportamentului la diverse solicitri i situaii
de via.
Conceptul de anormalitate are o sfer semantic foarte mare, ceea ce face
dificil o definiie exthaustiv i unanim acceptat a sa. A defini anormalitatea
presupune a explica nu doar ce este anormal, ci mai ales ce nu este anormal.
Exist numeroase mituri i credine empirice n legtur cu anormalitatea.
Kendall i Hammen (1998, pg. 5) citeaz cteva dintre cele mai frecvente:
1. persoan care a dezvoltat odat o tulburare psihic, nu va mai fi
niciodat normal
2. Bolnavii psihici prezint o deteriorare cognitiv sever i ireversibil
etc.
3. Persoanele cu tulburri psihice sunt imprevizibile i periculoase.
n realitate, multe dintre aceste credine sunt infirmate parial sau total de
practica psihiatric.
1. Adesea tulburrile psihice sunt temporare, ntinzndu-se pe durata a
cteva sptmni sau chiar zile i sunt urmate de perioade de
normalitate. Se ntmpl uneori chiar ca o persoan s triasc un
singur episod de boal n ntreaga via. n cele mai multe cazuri
remisiunea este total, iar persoana revine la nivelul anterior de
funcionare psihic.
2. Sunt binecunoscute cazuri de oameni cu o inteligen sclipitoare care au
traversat n via episoade de tulburri psihice (Churchil, Lincoln, Van
Gogh, Eminescu etc.). Este adevrat c anumite tulburri psihice severe
(n general psihotice) se pot ntinde pe o perioad mai lung, pot induce
7
modificri psihice mai dramatice sau sunt reziduale, n sensul c
anumite simptome persist, uneori cu o intensitate atenuat, dar, cu
medicamentaie adecvat, cu suport din partea familie i o asisten
psihologic eficient, persoanele n cauz pot fi reintegrate social i
familial, pot duce o viat activ i productiv i pot avea o conduit
adaptativ.
3. n ceea ce privete gradul de periculozitate acesta nu este mai ridicat
dect n populaia general. Este adevrat c n anumite tulburri
psihice pot apare descrcri intense de furie (ex. raptusul depresiv,
furorul maniacal etc.), n cursul crora bolnavul poate deveni auto sau
heteroagresiv. De asemenea, anumite simptome pot induce un risc de
agresivitate mai mare, cum ar fi, de ex., halucinaiile auditive (care pot
fi uneori imperative, dnd anumite comenzi bolnavului), unele
halucinaii vizuale cu caracter nspimnttor, terefiant sau diferite
forme de delir, dar acest pattern nu este valabil pentru toi bolnavii. n
general bolnavii psihici periculoi sunt cei care au manifestat un
potenial agresiv premorbid.
De asemenea, Kendall i Hammen supun unei analize critice o serie de
criterii in funcie de care se definete frecvent anormalitatea:
1. Frecvena statistic. Dac normalitatea definete ceea ce este
frecvent i tipic, anormalitatea exprim ceea ce este atipic i rar. Acesta ns nu
poate fi considerat ca un criteriu definitoriu. Este adevrat c anumite tulburri
psihice sunt mai puin frecvente (ex. personalitile multiple), dar cu siguran
foarte muli oameni au traversat uneori in via episoade nevrotice, au
manifestat atacuri de panic pe fondul unor probleme de natur existenial sau
au diverse fobii care le marcheaz viaa mai mult sau mai puin. Putem
considera aceste experiene ca fiind normale, pentru c ele vizeaz majoritatea
oamenilor? Sau, putem considera o persoan care prezint o anxietate puternic
naintea sau un cursul unui eveniment major din viaa sa ca fiind anormal?
Putem considera geniul ca anormal doar pentru c este mai puin frecvent?
Frecvena statistic este un criteriu slab pentru a defini anormalitatea.
2. Suferina. Este adevrat c adeseori anormalitatea induce suferin i
distres, dar acestea nu constituie criterii suficiente pentru a defini anormalitatea,
pe de o parte pentru c multe persoane cu tulburri psihice nu manifest
suferin (ex. persoanele euforice n puseul maniacal major sau persoane cu
tulburare de personalitate antisocial), iar pe de alt parte suferina psihic i
distresul sunt adesea prezente in viaa noastr, n legtur cu diverse
evenimente de via pe care le trim, fr ca acest fapt s justifice o ncadrare in
domeniul anormalitii.
3. Stranietatea experienelor senzoriale. In acest sens anormalitatea ar
putea fi considerat ca o ndeprtare de la o experien senzorial normal. Este
adevrat c experienele senzoriale bizare (halucinaiile) se nscriu n categoria
fenomenelor psihotice i se manifest in general pe fondul unei tulburri psihice
mai severe, care constituie adesea urgene psihiatrice. Dar, cercetri mai recente
(Roper Organization, 1992) demonstreaz c multe persoane au trit experiene
stranii sau neobinuite, mai ales n stare de trans sau extaz religios. Aceste
persoane raporteaz viziuni, halucinaii, experiene in afara corpului,
comunicarea cu persoane decedate, etc., fr s prezinte simptomele unei
tulburri psihice
4. Comportamentul ocant. Unele comportamente pot fi att de ocante i
dezgusttoare nct pot fi considerate anormale n sine. Dar, dac lum in
8
considerare comportamente precum crima, violul, incestul, violena domestic etc.
vom constata c ele sunt determinate in mare parte de contextul social i sunt
adesea realizate de persoane care nu prezint tulburri psihice n antecedente i
care nu pot fi diagnosticate cu o tulburare psihic n prezent.
Prin urmare, linia de demarcaie ntre normal i anormal este greu de
trasat. O prim dificultate in definirea anormalitii rezult din marea diversitatea a
manifestrilor anormale i a gradului mare de rspndire. O a doua dificultate
rezid din faptul c evaluarea anormalitii se realizeaz de obicei pe baza
autoevalurii i relatrilor bolnavilor despre experienele trite, relatri care sunt
adesea subiective cu tendin de subevaluare sau supraevaluare tririlor.
Se accept n general de ctre specialiti c anormalitatea poate fi evaluat
in raport cu gradul de adecvare / inadecvare la realitate. n consecin, pentru a
defini anormalitatea sunt considerate dou criterii:
1. msura n care comportamentul unei persoane produce dificulti in
funcionarea psihic, dificultatea sau incapacitatea de a juca un rol
adecvat n societate
2. msura n care o persoan manifest un set consistent de triri
dezadaptative
Conceptul de sntate este adesea considerat sinonim cu normalitatea.
Dar, aa cum afirma George Ionescu, normalitatea vizeaz media i
normativitatea, pe cnd sntatea, plasat deasupra normei, are n vedere calitatea;
normalitatea se bazeaz n primul rnd pe adaptare, n timp ce sntatea poart n
sine elemente i idei de valoare
2
Conceptele de normalitate / anormalitate sunt
mai generale dect cele de sntate mintal / boal psihic.
Deci, sntate mental este o stare nscris pe fondul strii de normalitate,
nsemnnd echilibru structural, att din perspectiv intern (coeren intern a
personalitii), ct i din perspectiv extern (echilibru adaptativ al organismului la
mediu).
Maslow (1943) (adaptat dup Shives, 1990, pg.7) a dezvoltat primele
criterii pentru sntate mintal pe baza conceptelor de normalitate i adaptare:
1. Abilitatea individului de a se accepta pe sine i pe ceilali ct i natura
2. Abilitatea de a ntreine relaii apropiate cu ceilali
3. Capacitatea de a se percepe lumea ca fiind real
4. Capacitatea de a lua decizii pertinente
5. Optimismul i bucuria de a tri
6. Independena n gndire i aciune
7. Capacitatea de a se orienta dup standarde valorice
8. Capacitatea de a rezolva probleme i situaii de via
9. Consecvena n comportament
10. Capacitatea de a-i asculta i respecta pe ceilali.
Complexitatea fenomenului face ca sntatea mintal s fie abordat de
diveri autori din perspective diferite, uneori complementare, fapt ce se reflect n
multitudinea definiiilor formulate dup diverse criterii. G Ionescu inventariaz
cteva dintre aceste criterii.
1. Sntatea psihic n formulare negativ. Conform acestui criteriu
sntatea este neleas ca absen a bolii, punct de vedere exprimat de
J. Romano n definiia sa o persoan sntoas este o persoan relativ
lipsit de dureri, de disconfort i de invaliditate. Definiiile formulate
pe baza acestui criteriu exprim un punct de vedere tehnicist, care
reduce rolul medicului la simpla nlturare a simptomelor.
2. Sntatea psihic n formulare pozitiv. Definiiile formulate n baza
acestui criteriu iau n considerare gradul de adecvare a insului la
9
solicitrile mediului i eficiena sa funcional, exprimate prin: reuit
colar i/sau profesional, adaptare social i familial, realism,
maturitate emoional, autonomie etc.
3. Sntatea psihic optimal se refer la cea mai bun stare de sntate
n condiiile existente, concept care se opune celui de sntate
ideal, considerat ca o utopie
4. Sntatea ca adaptare. Definiiile formulate n baza acestui criteriu iau
n considerare capacitatea de adaptare flexibil a omului la sine i la
ceilali. Adaptarea este ns un fenomen foarte general care se poate
realiza la diverse niveluri. Reinseria i reintegrarea unui psihotic n
mediul familial i social, n condiiile unei remisiuni pariale constituie,
de asemenea, un fenomen de adaptare, fr ca acest fapt s nsemne
sntate mintal
5. Sntatea ca medie sau norm. Vizeaz criterii statistice care ofer
mai degrab informaii asupra grupului dect asupra individului
6. Sntatea ca proces i dezvoltare evideniaz capacitatea de
autoactualizare a potenialului uman n plan biologic, psihologic i
social, aspectul su permanent i dinamic
7. Sntatea ca factor de integrare social pune accentul pe mediul i
istoria individului, pe capacitatea de integrare activ i de realizare a
acestuia n contextul social i cultural n care triete
8. Sntatea ca valoare. Definiiile formulate n baza acestui criteriu
reitereaz obligaia fiecrui individ de a avea o atitudine pozitiv fa
de propria sntate, de a o pstra i a o actualiza, pentru a-i putea
valorifica la maxim potenialitile i a se realiza ca fiin activ
9. Sntatea psihic din perspectiv moral. Sntatea, dei reprezint
un bun individual, trebuie raportat la sistemul de valori al societii n
care un loc important l ocup valorile morale. O mare parte a
tulburrilor psihice i dobndesc un caracter morbid tocmai prin
abaterile de la normele morale, nscriindu-se mai degrab n aria
psihopatologiei sociale
Nici una dintre aceste accepiuni nu reprezint o abordare exthaustiv, ci
reprezint mai degrab o perspectiv de abordare a sntii mintale, subliniind
astfel multidimensionalitatea fenomenului. Sntatea mintal reprezint mai mult
dect absena bolii, dect o abordarea restrictiv a sntii mintale, fr o
perspectiv holistic i chiar dect o personalitate adaptat (Prelipceanu et al.
2000)
Asociaia American de Psihiatrie n ,,Glosarul psihiatric definete
sntatea mental ca fiind un succes simultan n munc, dragoste, creaie, o
matur i flexibil rezolvare a conflictelor ntre instinct, contiin, ali oameni i
realitate

(Shives, 1990, pg. 5)
Marmor descrie sntatea mental ca acea stare a relaiilor dintre individ
i mediul su n care structura personalitii este relativ stabil, iar stresul se afl n
limita capacitilor de rezolvare.
Organizaia Mondial a Sntii definete sntatea mintal ca o stare
pozitiv de bine, de ncredere a individului n propria valoare, n demnitatea i
valoarea celorlali, abilitatea persoanei de a-i gestiona lumea interioar de gnduri
i sentimente, de a-i organiza viaa i de a-i asuma riscuri, de a iniia, dezvolta i
susine relaii personale mutuale satisfctoare i capacitatea psihicului de a se
adapta dup ocuri i stress.
Dei nu exist o definiie unanim acceptat, se consider c sntatea
mental este o stare pozitiv, n care persoana este responsabil i autodirectiv,
10
Test de autoevaluare:
1. Argumentai relativismul semantic al conceptelor de normalitate /
anormalitate
2. Argumentai valoarea i limitele criteriului statistic n definirea normalitii
3. Analizai critic i susinei cu argumente fora sau slbiciunea criteriilor de
definire a anormalitii
4. Identificai cinci criterii ale sntii mintale i explicai rolul lor pentru
asigurarea unei stri de bine fizic, psihic i social

capabil de autocontientizare i autoevaluare, iar comportamentul su este n
general acceptat de grupul cruia i aparine.
n dimensiunea psihodinamic, funcional, adaptativ i de
intercomunicare, sntatea mintal reprezint abilitatea individului de a menine
balana ntre emoiile pozitive i negative, prelucrarea pozitiv a experienelor
negative, dezvoltarea proceselor psihice, a capacitilor de rezisten i adaptare
(de depire a stresului), a comportamentului i comunicrii, a abilitilor de a crea
i de a se recrea
3

Deci sntatea trebuie considerat ca o stare de confort fizic, psihic i
social. Sntatea mintal reflect capacitatea individului de a-i comunica
emoiile, de a da i primi, de a munci singur i mpreun cu alii, de a accepta
autoritatea, de a avea simul umorului, de a-i rezolva conflictele emoionale.
Factorii care influeneaz starea de sntate mental:
Practica clinic a permis identificarea unui ansamblu de factori care
influeneaz starea de sntate, fiind implicai n etiologia tulburrilor psihice.
Factori genetici. Unii autori consider c exist o serie de gene
responsabile de starea de sntate, la fel cum exist gene responsabile de
starea de boal. Oamenii se deosebesc ntre ei prin: gradul de reactivitate
la solicitrile mediului, gradul de toleran la efectele stresului,
activitatea neuro-vegetativ specific.
Condiii din copilrie (climatul afectiv) i modul n care sunt satisfcute
trebuinele fundamentale ale copilului: trebuina de dragoste, trebuina de
securitate, trebuina de acceptan (afiliere). Se consider ca fiind
condiii negative: deprivarea (separarea) timpurie de unul din prini (n
special de mam), respingerea parental, rivalitatea ntre frai, lipsa de
comunicare n familie.
Circumstanele de via pozitive cum ar fi succesul colar, reuita n
cstorie, o profesie pe baze vocaionale (nu numai existena unei
ocupaii), securitate financiar sunt favorabile meninerii sntii, n
timp ce sntate fizic precar, srcia, omajul, mariajul nereuit sau
conflictual, eecul colar cresc vulnerabilitatea la boal.
Boala psihic - poate fi considerat ca un ansamblu de manifestri psihice i
comportamentale, patologice, datorate unor circumstane negative de ordin social,
psihologic, genetic, fizico-chimic sau biologic.
Boala mental reflect :
- inabilitatea de a reaciona la stress, dnd fru liber unor comportamente
impulsive, reacii inadecvate i inacceptabile
- din punct de vedere social, incapacitatea de a se adapta propriilor expectaii
dar i cerinelor sociale.


11
Tabel 1. Sntate / boal mintal - abordare comparativ
4

Sntate psihic Boal psihic
Acceptarea de sine (contiina de
sine) i a celorlali adaptare
1. Inadaptare (contiina de sine i
de alii deficitar)
2. Capacitatea de a ntreine relaii
interpersonale puternice i de durat
2. Incapacitatea de a stabilii relaii
sau de a menine relaii de durat
3. Abilitatea de a tolera sau de a
reaciona la stress Revenirea
(redresarea) la o stare normal dup
o tulburare
3. Incapacitatea de a reaciona
(intoleran la stress i frustraii)
4. Capacitatea de a lua decizii 4. Dificultatea de decizie
5. Acceptarea responsabilitii de
aciune
5. Iresponsabilitate sau inabilitatea
de a-i asuma responsabilitatea
6. Optimism 6. Pesimism
7. Recunoaterea limitelor i
posibilitilor
7. Nerecunoaterea limitelor i a
posibilitilor
8. Independena i autonomie 8. Dependena
9. Abilitatea de a percepe realitatea 9. Percepia inadecvat a realitii
10. Abilitatea de a rezolva probleme

10. Inabiliti n rezolvarea
problemelor
11. Capacitatea de a amna
gratificarea
11. Necesitatea unei gratificaii
imediate.



Bibliografie
1. Gorgos C. (sub red.)(1985) Vademecum n psihiatrie, Ed. Medical,
Bucureti
2. Ionescu G. (1995) Tratat de psihologie medical i psihopatologie, Ed.
Asklepios, Bucureti
3. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin
Company, Boston
4. Lzrescu M. (1994) Psihopatologie clinic, Ed. Helicon, Timioara
5. Riga S., Riga D., Mihilescu R., Tudorache B., (2004) Sntatea mintal si
stresul: prioriti ale societii moderne, Revista romn de sntate mintal,
vol.11, nr.1
6. Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing,
J.B.Lippincott Company, Philadelphia


REZUMAT
Capitolul prezint o abordare sintetic a principalelor concepte psihopatologice
normalitate / anormalitate, sntate psihic / boal. Sunt analizate criteriile
relevante pentru diferenierea starilor analizate si o abordare comparativ a
strii de sntate i a strii de boal psihic








12
UNITATEA DE NVARE 2:
SEMIOLOGIE


Obiectivele cursului
La fritul cursului studenii trebuie s fie capabili::
1. s descrie principalele simptome ale proceselor psihice
2. s identifice simptomele n descrieri de caz








CUPRINS
1. Semiologia proceselor senzoriale
2. Semiologia gndirii
3. Semiologia limbajului
4. Semiologia memoriei
5. Semiologia proceselor afective
6. Semiologia voinei
7. Semiologia contiinei
8. Semiologia motricitii si a comportamentului expresiv
20 ore
Durata medie de studiu individual:
14 ore studiu suport curs
6 ore pentru temele de (auto) evaluare


Semiologia este acea parte a psihiatriei care se ocup cu studiul
simptomatologiei bolilor psihice, considernd simptomele drept indicatorii ai
deteriorrii funcionrii psihice i drept criterii de diagnostic.
Din punct de vedere psihologic, simptomul psihic reprezint ntotdeauna o
abatere de la funcionarea normal a unei funcii psihice, funcionare ce servete ca
sistem de referin n evaluarea intensitii i gravitii deteriorrii funciei
respective. Dar, psihologia abordeaz sistemul psihic dintr-o perspectiv holistic,
fiind acceptat ca axiomatic afirmaia c nici o funcie psihic nu acioneaz
independent, ci se articuleaz sistemic cu celelalte funcii, n contextul unei
construct mai amplu care este personalitatea. Variabilitatea manifestrilor psihice
fac din psihologie un domeniu probabilist. Ceea ce pentru o persoan reprezint o
abatere sever, n raport cu personalitatea sa anterioar i cu criterii interne i
externe de eficien funcional, la o alt persoan poate reprezenta un nivel de
funcionare cvasi-normal, care se articuleaz cu alte componente i asigur un
nivel funcional, mai mult sau mai puin eficient.
Personalitatea uman este rareori perfect echilibrat, ea fiind n general
dizarmonic, n sensul accenturii sau prevalenei unor trsturi, fr a iei din
limitele normalului. Adesea, un echilibru perfect poate evidenia o stereotipie sau
chiar o anomalie n dezvoltare. Pe fondul normalitii apar i fenomene patologice
de tipul halucinaiilor (ex. halucinaiile hipnagogice i hipnapompice), tot aa cum
pe fondul unui deteriorri patologice marcante pot exista segmente care
funcioneaz n parametri normali sau chiar la limita superioar a normalului. n
plus trebuie s avem n vedere faptul c sistemul psihic uman dispune de
posibiliti compensatorii, ce pot atenua n mare msur efectele funcionrii
deficitare ntr-un segment psihic afectat.
Pentru psihiatru, simptomul psihic nu reprezint doar o tulburare a unei
funcii psihice, ci semnul unei stri de boal. El se articuleaz cu alte simptome,
are, de cele mai multe ori, o baz neurofuncional, pune n eviden un

13
dezechilibru homeostatic, are o anumit intensitate i durat i, prin toate aceste
determinri se constituie ca un criteriu de diagnostic.
Dup intensitatea exprimrii simptomelor i mai ales dup calitatea i
gravitatea tulburrii, se poate diferenia o simptomatologie nevrotic, una
psihotic, simptome de dezadaptare, de subdezvoltare sau de deteriorare a
funcionrii pshice. Simptomatologia bolilor psihice este de o variabilitate
extrem, putnd evidenia uneori manifestri subclinice, inaparente sau disimulate,
de o importan covritoare pentru precizarea diagnosticului i pentru rapiditatea
i eficiena interveniei terapeutice.
Cele afirmate n rndurile de mai sus ar putea crea impresia c psihologul
i psihiatrul abordeaz simptomul din perspective relativ diferite, chiar
antagoniste. n realitate, cele dou perspective sunt complementare i numai
aceast articulare ntre cele dou modaliti de abordare poate constitui condiia de
baz a unei aciuni coerente cu o singur finalitate major: ameliorarea condiiei
psihologice a pacientului psihiatric.
Ceea ce pentru psihiatru constituie un criteriu deosebit de important n
precizarea diagnosticului i n organizarea tratamentului, pentru psiholog deschide
un domeniu de explorare / investigare subordonat aceluiai scop. n ambele
situaii, exigena este aceeai: capacitatea de a sesiza, a observa, a numi, a descrie
i a nelege manifestrile psihice i de a le organiza n mod sistematic. A vedea i
a descrie sunt dou lucruri pe care fiecare crede c le poate face i de care, totui,
puine persoane sunt capable ... vedem ntotdeauna mai bine ceea ce ne ateptm s
vedem sau ceea ce am nvat s vedem.
5

Acesta este motivul pentru care n aceast lucrare, destinat cu predilecie
formrii psihologilor n domeniul psihopatologiei i psihiatriei, am alocat un
capitol semnificativ abordrii semiologiei. Menionm c abordarea este strict
didactic, avnd drept scop abilitarea de a identifica, descrie i nelege
simptomatologia, fr a face referire la aspecte specifice ale evalurii, care vor
face obiectul altei lucrri.

Semiologia proceselor senzoriale
Semiologia proceselor senzoriale cunoate o mare variabilitate de
manifestri, care pot fi clasificate n tulburri predominant cantitatice i tulburri
predominant calitative
1. Tulburri predominant cantitative:
1.1. Hiperestezia
1.2. Hipoestezia
2. Tulburri predominant calitative:
2.1. Iluzii
2.1.1. Iluzii vizuale
2.1.1.1. Metamorfopsiile
2.1.1.2. Porropsiile
2.1.1.3. Pareidolia
2.1.1.4. False recunoateri
2.1.1.5. Fenomene: ,,deja vu, deja vecu, deja conu
2.1.1.6. Iluzia sosiilor
2.1.2. Iluzii auditive
2.1.3. Iluzii olfactive i gustative
2.1.4. Iluzii viscerale
2.1.5. Iluziile modificrii schemei corporale
2.2. Agnoziile
2.2.1. Agnozii vizuale (cecitate psihic):
14
2.2.2. Agnoziile obiectelor animate (prosopagnozia):
2.2.3. Agnozia culorilor:
2.2.3.1. Discromatopsia central
2.2.3.2. Amnezia culorilor
2.2.3.3. Afazia culorilor
2.2.4. Agnozia simbolurilor grafice (cecitate verbal)
2.2.5. Agnozia spaial (cecitate spaial)
2.2.6. Agnozia auditiv (cecitate auditiv / surditate psihic)
2.2.6.1. = surditate verbal
2.2.6.2. = amuzie
2.2.7. Agnozie tactil
2.2.7.1. amorfognozie
2.2.7.2. astereognozie
2.2.7.3 achilognozia
2.2.8. Agnozia schemei corporale :
2.2.8.1. Asomatognozie
2.2.8.2. Hemisomatognozie
2.2.8.3. Hemidiaforie
2.2.8.4. Anozodiaforia
2.2.8.5. Anozognozie
2.3 Halucinaiile :
2.3.1 Halucinaii auditive
2.3.2 Halucinaii vizuale
2.3.3 Halucinaii autoscopice
2.3.4 Halucinaii gustative-olfactive
2.3.5 Halucinaii tactile
2.3.6 Halucinaii viscerale (Cenestopatia - form particular a
halucinaiilor viscerale)
2.3.7 Halucinaii privind schema corporal (somatognozice)
2.3.8 Halucinaii motorii i kinestezice

1. Tulburri predominant cantitative:
1.1. Hiperestezia reprezint coborrea pragurilor senzoriale,
suprasensibilizarea la excitani anterior subliminali. Este trit de individ ca o
cretere a intensitii senzaiilor i percepiilor. Se manifest n: surmenaj, stri de
suprasolicitare fizic i nervoas, n fazele de debut ale bolilor infecto-contagioase,
la debutul unor tulburri psihice.
1.2. Hipoestezia reprezint creterea pragului senzorial, o scdere a acuitii
senzoriale. Este frecvent n stri nepatologice (vrst naintat, sub efectul
tranchilizantelor). n patologie, apare n boli de natur neurologic sau care
afecteaz analizatorii (dermato, ORL, etc.)
n tulburri psihice apare cu predilecie n:
stri reactive acute, dup stress,
tulburri disociative i de conversie,
schizofrenie,
oligofrenie,
tulburri de contiin,
n nevroze scade pragul de reactibilitate, ceea ce duce la
hipoestezie psihic (crete iritabilitatea).
2. Tulburri predominant calitative:
Manifestri patologice:
2.1 Iluziile
15
2.2 Agnoziile
2.3 Halucinaiile.
2.1 Iluziile
Iluziile perceptive sunt percepii deformate ale unui obiect real i concret,
avnd drept cauze, la persoanele normale, fie aciunea unui mecanism neuro-
fiziologic (fenomenul centrrii), fie condiiile precare de recepie sau stri psihice
speciale (ex: frica).
Iluziile patologice sunt percepii false cu obiect, dar adesea nsoite de
interpretri delirante, modificarea luciditii sau scderea ateniei, memoriei,
proceselor asociative. Dac persoana normal se delimiteaz critic i corecteaz
imaginea perceptiv eronat, bolnavul consider percepia sa ca fiind real, uneori
susinnd-o cu argumente.
Clasificarea iluziilor
2.1.1 Iluzii vizuale sunt cele mai frecvente i polimorfe (diverse).
2.1.1.1 Metamorfopsiile sunt impresii de modificare i deformare
ale obiectelor i spaiului. Ele pot fi:
micropsii - obiectele par micorate
macropsii - obiectele se mresc
dismegalopsii - obiectele se alungesc, se rsucesc.
2.1.1.2. Porropsiile sunt impresii de modificare a distanelor pn la
obiect (lrgire sau strmtare).
2.1.1.3. Pareidolia este o iluzie n care imagini anodine (norii de pe
cer, desenul unui covor) sunt percepute ca fiind animale, fiine
fantastice, montri (ex: identificarea unui ochi n desenele de pe
covor).
2.1.1.4. Falsele recunoateri sunt identificri greite de persoane,
fr a se confunda cu confuzia de persoane. Sunt frecvente n strile
maniacale, fiind explicate prin labilitatea i dispersia ateniei sau ca
urmare a desfurrii accelerate a proceselor asociative. Apar n
stri confuzionale, sindromul Korsakow, tulburri disociative,
sindroame demeniale (de origine neurologic).
2.1.1.5. Fenomene de deja vu, deja vecu, deja conu constituie o
variant a falselor recunoateri, care se bazeaz pe tulburarea
recunoaterii n memorie Ele apar n depersonalizare, derealizare,
epilepsii de lob temporal.
2.1.1.6. Iluzia sosiilor, frecvent n schizofrenie, const n faptul c
o persoan cunoscut nu este identificat ca atare, ci ca avnd
oarecare asemnare cu aceasta; bolnavul crede c o persoan
cunoscut, (de obicei persecutor) este multiplicat, iar chipul su a
fost luat de alte persoane cu alte identiti.
2.1.2. Iluziile auditive sunt percepii deformate ale stimulilor auditivi.
Constau uneori n impresia c unele sunete sunt mai intense sau mai clare,
conturate sau dimpotriv mai discrete (iluzie cantitativ). Alteori impresia fals
poate fi produs de excitani reali (ex: picturi de ap), care sunt percepute de
bolnav ca strigte de dezndejde, injurii. Tendina de a lua ceva drept altceva
trebuie difereniat de interpretarea senzorial, n care pacientul identific corect
stimulul, dar i atribuie o semnificaie personal.
2.1.3. Iluziile olfactive i gustative constau n perceperea eronat a
mirosurilor i gusturilor. Sunt mai puin frecvente, dar foarte diagnostice, fiind
deseori subsumate unor interpretri delirante.
2.1.4. Iluzii viscerale sunt percepii eronate ale funcionrii unor organe,
implicate frecvent n ipohondrie sau n stri delirante.
16
2.1.5. Iluziile de modificare a schemei corporale reprezint percepia
deformat a mrimii, formei, greutii i poziiei propriului corp. Ele pot fi
tulburri totale a schemei corporale, cu senzaia de cretere sau scdere a
dimensiunii sau greutii corpului sau tulburri pariale, de modificare a
dimensiunilor sau de transpoziie a prilor corpului (,,picioarele i ies pe geam).
n cazul leziunilor organice, aceste reprezentri dispar prin controlul vederii, dar
reapar dup ncetarea controlului vizual. Se ntlnesc n schizofrenii, tulburri de
contiin, intoxicaii, tulburri fobice (dismorfofobie = tulburri n perioada
adolesceei).
Concluzii: Iluziile pot fi ntlnite i la persoane normale, n anumite
circumstane, datorit unor modificri fiziologice sau stri febrile. n patologie, ele
apar n tulburri neurologice sau disfuncii la nivelul analizatorilor. n general, sunt
percepute pe fondul tuturor tulburrilor nevrotice sau psihotice (tulburri obsesive,
fobice, disociative / schizofrenie, stri delirante, depresii), avnd anumite
particulariti n funcie de tulburare.
2.2. Agnoziile
Agnoziile sunt defecte de integrare gnozic, de transformare a excitaiei n
senzaie i a senzaiilor n imagine perceptiv. Se datoreaz unor leziuni ale
centrilor de integrare nervoas (aria de proiecie a analizatorilor). Studiul
agnoziilor a nceput la jumtatea secolului trecut, cnd Jackson (neurolog de
formaie) difereniaz anumite tulburri psihice de etiologie neurologic, sub
denumirea de impercepii. Mai trziu, Freud le-a dat numele de agnozii, definite ca
tulburri de recunoatere a mediului fizic. Bolnavul agnozic pierde capacitatea de a
recunoate obiecte, dei funcia senzorial este intact i contiina clar.
2.2.1. Agnoziile vizuale (cecitatea psihic) constau n dificulti de
recunoatere a obiectelor sau persoanelor, dei vederea este intact i contiina
clar (n leziuni de lob occipital stng). n unele cazuri mai severe bolnavul se
comport ca i cum n-ar vedea (cecitate psihic). Uneori agnozia are un aspect
global, bolnavul nerecunoscnd n ansamblu obiecte sau grupuri de obiecte
(simultagnozie). De cele mai multe ori ns, cecitatea psihic vizeaz
recunoaterea detaliilor (motiv pentru care rmne adesea nediagnosticate);
bolnavul recunoate obiectele folosindu-se de repere (micarea, culoarea, utilitatea,
contextul, care faciliteaz recunoaterea).
2.2.2. Agnoziile obiectelor animate (prosopagnozia). Bolnavul nu
recunoate persoane foarte cunoscute, sau nu se recunoate pe sine n oglind. Se
datoresc unor leziuni ale lobului occipital drept.
2.2.3. Agnozia culorilor const n nerecunoaterea culorilor, uneori fiind
asociat cu amnezia culorilor.
2.2.3.1. Discromatopsia central - tulburare de recunoatere a
culorilor, mai ales cnd sunt plasate n centrul cmpului vizual.
Dei bolnavul recunoate culorile i le denumete corect, el nu le
poate diferenia. Se investigheaz cu Lnurile colorate Holmgreen
sau tabelele Ishihara.
2.2.3.2. Amnezia culorilor bolnavul distinge culorile, dar nu
cunoate denumirea lor.
2.2.3.3. Afazia culorilor presupune dificulti n denumirea
culorilor, fr ca bolnavul s fie amnezic.
2.2.4. Agnozia simbolurilor grafice (cecitate verbal) const n:
dificulti de nelegere a limbajului (scris sau verbal):
- dislexie - nu nelege silabe, nceputul sau sfritul
cuvntului
- alexie - nu nelege ntregul cuvnt sau, n forme mai
17
grave, nu nelege textul scris. Este o afeciune rar. n
general tulburarea implic cuvinte sau silabe.
dificulti de scriere:
- disgrafie
- agrafie.
pierderea capacitii de a recunoatere cifre: acalculie, care poate fi
la rndul su:
- asintactic - dificulti de aeza numrul corespunztor
unor operaii matematice
- asimbolic - dificulti de a recunoate i utiliza
simbolurile matematice.
2.2.5. Agnozia spaial (cecitate spaial) este o tulburare a percepiei
spaiului privind aprecierea distanelor, localizarea obiectelor n spaiu, tulburri
ale vederii stereoscopice. Se datoreaz unor leziuni n lobul parietal (sau n zone
asociative: parieto-occipital)
2.2.6. Agnozia auditiv (cecitate auditiv / surditate psihic) se datoreaz
unor leziuni n lobul temporal
2.2.6.1. surditatea verbal - imposibilitatea de identificare a
sunetelor sau a cuvintelor.
2.2.6.2. amuzia - imposibilitatea de identificare a melodiilor.
2.2.7. Agnozie tactil:
2.2.7.1. amorfognozia - imposibilitatea de a recunoate forma i
volumul obiectelor.
2.2.7.2. astereognozia - imposibilitatea de a recunoate obiectul n
sine.
2.2.7.3. achilognozia - dificulti de recunoatere a consistenei,
duritii i asperitii obiectelor.
Agnozia interfereaz cu afazia i duce la nerecunoaterea semnificaiei
obiectelor.
2.2.8. Agnozia schemei corporale se datoreaz unor leziuni ale lobului
parietal drept. Este adesea asociat cu hemiplagie.
2.2.8.1. Asomatognozie - nerecunoaterea formei totale a propriului corp
2.2.8.2. Hemisomatognozie - nu recunoate doar o jumtate din corp
2.2.8.3. Hemidiaforie o hemisomatognozie asociat cu o tulburare
psihic, bolnavul se raporteaz la boal cu un oarecare amuzament
2.2.8.4. Anozodiaforia - indiferen fa de boal
2.2.8.5. Anozognozie - nerecunoaterea bolii.
Cauzele agnoziei:
- traumatismele craniene, cel mai adesea leziuni ,,contre coup (lovirea
ntr-o parte determin leziuni n partea opus, datorit presiunii
intracraniene mai mari n partea opus);
- cauze de natur vascular; nu este vorba neaparat de o ruptur de vas, ci
de o invazie a elementelor sanguine, datorit rigidizrii peretelui
sanguin;
- hipertensiune n faze avansate;
- atrofii corticale (la btrni) dau forme mai discrete; la btrni agnoziile
nu apar singure, se pot asocia cu tulburri de vorbire i de motricitate,
conducnd la sindromul afazo-apraxo-agnozic;
- ingestia unor substane sau intoxicaia cu gaze.
2.3. Halucinaiile
Halucinaiile reprezint patologia major a senzorialitii, care evoc
tulburri psihopatologice definite ca ,,percepii fr obiect (obiectul nu
18
acioneaz asupra organelor de sim, dei bolnavul are o percepie clar a acestuia).
Clasificarea manifestrilor halucinatorii se realizeaz n funcie de form i de
gradul de manifestare i convingere a subiectului privind realitatea lor:
2.3.1. Halucinaiile funcionale se produc atunci cnd perceperea unor
excitani obiectivi determin apariia unor percepii false (de ex. pacientul percepe
btaia ceasului sau pictura de ap, dar aude concomitent voci care l ncurajeaz,
l amenin sau i comenteaz aciunile); halucinaia dureaz atta timp ct dureaz
excitantul real.
2.3.2. Halucinoidele sunt fenomene psihopatologice care se plaseaz ntre
reprezentri foarte vii, intense i halucinaii slabe, care nu reuesc s conving
bolnavul asupra veridicitii lor. De fapt sunt forme prehalucinatorii, care apar n
faza de debut sau de dispariie a halucinaiilor.
2.3.3. Imaginile halucinatorii eidetice. Imaginea eidetic este o imagine
att de intens i de detaliat nct are calitate fotografic. Spre deosebire de
percepie ea poate fi evocat, reproiectat n exterior sau suprimat voluntar. Astfel
de halucinaii fiziologice apar pe fondul normalitii, nainte de culcare
(hipnagogice) sau la trezire (hipnapompice)
2.3.4. Halucinozele sunt definite de autorii francezi ca halucinaii de care
bolnavul se delimiteaz critic i le recunoate ca fiind nereale
2.3.5. Pseudohalucinaiile sunt definite ca o exacerbare a reprezentrilor
pn la intensitatea perceptual. Ele prezint o serie de caracteristici:
- nu au proiecie spaial (nu sunt percepute n cmpul senzorial),
- nu sunt percepute pe ci senzoriale normale (bolnavul afirm: vd cu
ochii minii, aud cu urechile minii),
- au caracter xenopatic (strin de personalitatea, preocuprile
bolnavului),
- par a fi impuse din afar, de o for strin,
- n raport cu ele pacientul dezvolt o intens trire afectiv (terifiante),
- se manifest n faz de debut a halucinaiilor.
2.3.6. Halucinaii propriu-zise sunt percepii care apar n afara aciunii
unui stimul asupra organelor de sim, dar au o calitate similar percepiei adevrate
(percepii fr obiect)
Caracteristici:
- au proiecie spaial,
- sunt percepute pe ci senzoriale normale,
- antreneaz convingerea deplin a bolnavului privind realitatea lor,
- au un grad variabil de intensitate, claritate i complexitate,
- au o anumit durat (pot fi intermitente sau continue),
- au o puternic rezonan afectiv, cu sau fr coninut anxiogen.
Halucinaiile cunosc o mare diversitate fiind clasificate n funcie de
analizatorul n care se produc
2.3.6.1. Halucinaiile auditive sunt cele mai frecvente la aduli. Ele pot lua
forme diferite de zgomote, muzic sau voci. Vocile pot fi auzite clar sau
confuz, pot conversa cu subiectul sau pot discuta ntre ele despre subiect
(,,halucinaii la persoana a III-a). Unele voci par s anticipeze ceea ce
subiectul urmeaz s gndeasc sau i pot rosti gndurile (ecoul gndirii).
Clasificare:
dup gradul de complexitate:
- elementare (fonete, iuituri)
- comune (recunoate sunete cunoscute)
- verbale.
dup continuitate:
19
- discontinue (episodice)
- continue (mpiedic pacientul s se odihneasc),
dup coninutul afectiv:
- favorabile (ncurajri, laude)
- defavorabile (ameninri, injurii, comentarii ruvoitoare)
- imperative (dicteaz bolnavului s realizeze un anumit act).
n psihopatologie se ntlnesc n:
schizofrenii paranoide, unde au un caracter bizar i relativ
neinteligibil, ntreinnd delirul bolnavului.
depresii - au coninut acuzator
manii - au coninut laudativ.
2.3.6.2. Halucinaiile vizuale sunt percepii vizuale ale unor obiecte ce nu
exist n acel moment n cmpul vizual. Au n general un caracter terifiant, o
puternic rezonan afectiv, sunt trite cu un intens dramatism de ctre subiect.
Pot fi clasificate n funcie de mai multe criterii:
dup dimensiune - ele pot avea o mrime natural sau pot fi mai mari
(macroscopice) sau mai mici dect obiectele reale
d.p.d.v. al proieciei spaiale pot fi percepute n plan sau n relief, pot fi
campine (n cmpul vizual) sau extracampine (n afara cmpului vizual -
ex n spate).
d.p.d.v. al complexitii pot fi:
- elementare (fosfene) - scntei, puncte luminoase
- complexe, percepute ca figuri sau obiecte informe
(fantasmascopii),
- scenice pot fi statice (panoramice) sau dinamice (cinematografice)
sau pot fi antrenate ntr-o derulare rapid, caleidoscopic, realiznd
scene de vis
d.p.d.v. al tririi afective pot fi:
- anxiogene
- indiferente (sunt doar contemplate).
Indiferent de felul lor, halucinaiile vizuale antreneaz subiectivitatea
insului, conferindu-i o tonalitate afectiv pozitiv (intoxicaii cu droguri,
deliruri mistice) sau o tonalitate afectiv negativ (ex. n delirum tremens)
Se ntlnesc:
la persoane normale n stri de surmenaj sau n trecerea de la o stare de
veghe la somn
n stri nevrotice reactive (stres puternic)
n psihoze acute
n stri confuzionale (tulburri de contiin)
n afeciuni oftalmologice sau neurologice
n afeciuni neurologice
n delirul alcoolic, frecvent sindromul Korsakow etc
2.3.6.3. Halucinaiile autoscopice realizeaz imagine dubl prin care
subiectul are percepia vizual a propriului corp sau a unor organe, de obicei
proiectate n afar. Se ntlnesc n stri de involuie senil, stri demeniale,
toxicomanii (mescalin, LSD).
2.3.6.4. Halucinaiile gustative i olfactive sunt percepute ca gusturi sau
mirosuri neplcute sau plcute. Ele se regsesc frecvent n stri delirante cu
coninut persecutor i stri confuzionale.
2.3.6.5. Halucinaiile tactile constau n impresia de atingere a suprafeei
cutanate (arsur, neptur, rece, fierbinte) Sunt mai puin frecvente dar foarte
20
diagnostice (pun n eviden stri psihice grave). Apar n psihoze toxice, stri
demeniale pe fond de deteriorare cognitiv, n depresii, mai ales n cele de
involuie, unde se asociaz adeseori cu negativismul alimentar.
2.3.6.6. Halucinaii viscerale constau n senzaia prezenei unei fiine
strine n corp, senzaia schimbrii poziiei unor organe sau senzaia distrugerii lor.
Foarte frecvent au localizare genital, fiind trite ca violuri directe sau de la
distan (isterii i schizofrenia paranoid).
Cenestopatia nu este o halucinaie propriu-zis, dei unii autori (Porot)
vorbesc de halucinaii cenestopate. Cenestopatia este o senzaie fr corespondent
real, localizat la nivelul unui organ sau aparat, dar manifestarea respectiv nu este
consecutiv unei leziuni. Ea se produce pe fondul integritii anatomo-funcionale
a organului. n manifestri, cenestopatia mimeaz simptomele bolii organului
respectiv.
Caracteristici:
- au caracter pasager (migrator),
- sunt invocate intens, cu participare afectiv mai mare dect simptomele
reale (dramatizare),
- nu sunt condiionate de factori interni sau externi psihostresani sau
traumatizani,
- nu respect periodicitatea i ritmicitatea bolii pe care o imit,
- nu pot fi nscrise ntr-un context simptomatologic,
- sunt continue (spre deosebire de durerea real care trece).
2.3.6.7. Halucinaiile somatognozice (privind schema corporal)
constau n senzaia de modificare a corpului sau a unor segmente (ex . membru
fantom).
2.3.6.8. Halucinaii motorii i kinestezice sunt percepute ca senzaii de
micare ale corpului sau segmentelor corpului.
Halucinaiile au o dinamic evolutiv. n momentul apariiei provoac
pacientului o trire puternic anxioas nsoit de nelinite, groaz. Pacientul
ncearc s se ascund, s se apere, are o atitudine caracteristic n funcie de
natura halucinaiilor. Ulterior bolnavul se obinuiete, colaboreaz cu halucinaiile,
trirea afectiv este redus n amplitudine. Uneori are tendina de disimulare,
ascunzndu-le ca pe un secret penibil.
Prezena halucinaiilor n tabloul simptomatologic confer tulburrilor
psihice un caracter de urgen.

Semiologia gndirii
Tulburrile gndirii pot fi predominant formale, predominant de coninut sau
tulburri ale expresiei verbale i grafice a gndirii
1. Tulburri de form :
1.1. Tulburri ale ritmului ideativ
1.1.1. Accelerarea ritmului
1.1.1.1. Mentism
1.1.1.2. Fuga de idei
1.1.2. ncetinirea ritmului
1.1.2.1. Vscozitate psihic
1.1.2.2. Fanding mental
1.1.2.3. Baraj mental
1.2. Tulburri ale fluxului ideativ
1.2.1. Creterea fluxului ideativ
1.2.2. Scderea fluxului ideativ
1.2.3. Dispariia fluxului ideativ
21
1.3. Tulburri de coeren
1.3.1 Slbirea asociaiilor
1.3.2 Salata de cuvinte
1.3.3 Verbigeraia
2. Tulburri de coninut
2.1. Ideea dominant
2.2. Ideea obsedant
2.2.1. Obsesii ideative
2.2.2. Amintiri i reprezentri obsesive
2.2.3 ndoielile obsesive
2.2.4 Obsesiile fobice
2.2.5 Obsesiile impulsive
2.2.6 Ritualurile obsesive
2.3. Ideea prevalent
2.4. Ideea delirant
2.5. Ideea hipocondriac.

1. Tulburri predominant formale:
6

1.1 Tulburri ale ritmul ideativ
1.2 Tulburri ale fluxului ideativ
1.3 Tulburri ale coerenei
1.1 Tulburrile ritmului ideativ afecteaz succesiunea ideilor sub dou aspecte:
accelerare sau ncetinire.
1.1.1. Accelerarea fluxului ideativ const ntr-o succesiunea mai rapid a
ideilor i se poate manifesta:
la persoanele normale se manifest n funcie de structurile
temperamentale, pe fond de oboseal, dup o perioad prelungit de
efort, mai degrab seara, dup consum de substane stimulatoare
(cofein, tein, alcool)
n situaii clinice se manifest n stri febrile, n intoxicaii accidentale
sau voluntare (consum de droguri sau substane psihotrone), n stri
hipomaniacale i maniacale, n schizofrenia hebefrenic.
Forme patologice:
1.1.1.1 Mentismul este o form particular de accelerare a ritmului ideativ,
care se caracterizeaz printr-o succesiune rapid a ideilor i reprezentrilor,
ntr-o manier tumultuoas, situaie fa de care subiectul se delimiteaz
critic, dar nu reuete s stpneasc desfurarea gndurilor (apare i ca
tulburare de memorie).
Se manifest n:
stri de intens tensiune nervoas sau oboseal prelungit,
intoxicaii uoare cu alcool, tutun sau cofein,
intoxicaii cu substane psihotone, psihedelice,
n schizofrenie mentismul apare de obicei n cadrul simptomului de
automatism mental, subiectul avnd convingerea delirant c
fenomenul i este indus din afar.
n manie se descrie ,,fuga de idei; fuga de idei const ntr-o
accelerare progresiv a ritmului i fluxului gndirii; gndurile i
conversaia pacientului se deplaseaz cu repeziciune de la un
subiect la altul, fr a afecta ns logica discursului; schimbrile
rapide de subiect sunt intelegibile deoarece au coeren logic, dar
prezint o serie de caracteristici precum folosirea asociailor prin
asonan (perechi de cuvinte cu sonoritate similar), a rimelor i a
22
jocurilor de cuvinte.
Accelerarea ritmului ideativ se manifest de regul ntr-un context
simptomatologic alturi de sporirea fluxului ideativ, creterea forei imaginative i
de reprezentare, creterea capacitii de evocare, hiperprosexie, toate fiind
exprimate prin logoree, deci se manifest o accelerare de ansamblu a ntregii viei
psihice (tahipsihie).
1.1.2. ncetinirea ritmului ideativ const ntr-o rrire a ideilor, care se succed
la o oarecare distan. Se manifest la persoane normale: n funcie de structurile
temperamentale, predominant matinal, n stri de surmenaj sau ca urmare a
administrrii unor sedative
n patologie se manifest n: oligofrenie, stri de deteriorare cognitiv,
schizofrenie, depresii (mai puin cele nevrotice).
Forme patologice:
1.1.2.1. Vscozitatea psihic este specific epilepsiei. Ideile par rupte de
context, aderente i nesusinute afectiv; vscozitatea se poate manifesta
att n plan verbal (n limbaj i comunicare), ct i n plan motric (micri
lente, lipicioase)
1.1.2.2. Fandingul mental const ntr-o slbire progresiv a fluxului
ideativ; ideile par a curge normal, apoi ritmul slbete treptat.
1.1.2.3. Barajul mental - ideile par brusc ntrerupte, ca i cum succesiunea
ar fi anulat. ntreruperea subit a gndurilor este resimit ca un fel de
golire a minii. Uneori aceast experien este trit de persoane n stare de
anxietate sau oboseal. n form extrem ns, blocajul gndirii se
manifest ca o ntrerupere extrem de abrupt i constituie o important
indicaie pentru diagnosticarea schizofreniei. Blocajul gndirii sugereaz
cu att mai mult schizofrenia, cu ct pacientul interpreteaz acest simptom
ntr-o manier delirant, susinnd, de exemplu, faptul c gndurile i-au
fost sustrase de un persecutor.
ncetinirea ritmului ideativ nu evolueaz singular, ci se nscrie i ea ntr-un
context simptomatologic alturi de scderea fluxului, a forei imaginative,
hipomnezie i hipoprosexie, ansamblu numit bradipsihie.
1.2. Tulburri ale fluxului ideativ
n tulburrile fluxului gndirii sunt modificate att viteza ct i volumul
gndurilor. La una din extreme se afl presiunea gndurilor, cnd ideile sunt
neobinuit de abundente i variate i se deruleaz rapid, iar la cealalt extrem se
afl srcia gndurilor.
1.2.1. Creterea fluxului ideativ const n sporirea numrului de idei, ceea
ce determin creterea ritmului ideativ, deci cele dou modificri apar n aceleai
condiii.
1.2.2. Scderea fluxului ideativ const n srcirea gndirii, asociat cu o
scdere a ritmului. Se ntlnete la persoanele normale n situaii de concentrare
asupra unei idei sau la persoanele cu nivel cognitiv sczut.
n psihopatologie se ntlnete frecvent n schizofrenie, unde se
nregistreaz o scdere progresiv a fluxului fenomen numit hemmung i la
persoanele depresive.
1.2.3. Dispariia fluxului ideativ (anideaie) este un fenomen rar ntlnit.
Se poate constata la epileptici n timpul accesului epileptic, n stri comatoase, n
stri confuzionale.
1.3. Tulburri ale coerenei:
1.3.1 Tulburrile coerenei ideative constau n slbirea asociailor,
pierderea sau ruperea legturilor dintre idei. Discursul pierde caracterul logic, se
desfoar aleator i exprimarea verbal devine lipsit de coninut i neinteligibil.
23
Conversaia i apare interlocutorului ca fiind nclcit i ilogic. Ea nu poate fi
lmurit prin ntrebri i informaii suplimentare. Slbirea asociaiilor nu trebuie
confundat cu gndirea persoanelor anxioase sau a celor cu deficit intelectual.
Persoanele anxioase devin mai coerente atunci cnd se simt n largul lor, iar cei cu
deficit intelectual i pot exprima ideile mai clar dac interlocutorul i simplific
ntrebrile. n cazul slbirii asociaiilor, pe msur ce ncercm s lmurim
gndurile pacientului, le nelegem tot mai puin. Slbirea asociaiilor poate
mbrca diferite forme. Mutarea calului sau deraierea const n saltul de la un
subiect la altul, fie la sfrit, fie la mijloc de propoziie, fr legtur logic ntre
cele dou subiecte i fr prezena formelor de asociere descris la fuga de idei.
Cnd aceast tulburare este extrem, ea distruge nu numai legtura ntre propoziii
i fraze, ci i structura gramatical a discursului i devine salat de cuvinte
1.3.1. Salat de cuvinte este o form extrem a incoerenei n care
bolnavul exprim o serie de cuvinte sub forma unui amestec neinteligibil i lipsit
de coninut ideativ.
1.3.2. Verbigeraia - repetarea stereotip a aceleiai propoziii sau a unor
cuvinte lipsite de neles; repetiia poate avea tendina de rim. Se manifest n
diferite forme de schizofrenie, stri demeniale accentuate, tulburri de contiin.
Efectele incoerenei asupra conversaiei pacientului constau n aa-numita
vorbire alturi. Aceasta este o stare n care pacientul pare mereu pe punctul de a
se apropia de problema n discuie, fr ns a o atinge cu adevrat niciodat.
2. Tulburri de coninut
Tulburrile de coninut ale gndirii sunt fenomenele cele mai studiate n
psihopatologie pentru c, prin caracterul lor aberant i prin abaterea de la fgaul
normal al gndirii i de la realitate, ele frapeaz interlocutorul i medicul. Formele
de manifestare ale tulburrilor de coninut sunt diverse, i gradate ca severitate i
semnificaie psihopatologic. ntre acestea se nscriu: ideea dominant, ideea
obsedant, ideea prevalent, ideea delirant, ideea hipocondriac.
2.1. Ideea dominant: poate apare n urma unui eveniment sau a unei
situaii cu o anumit ncrctur afectiv (discuie, spectacol, lectur etc.) cnd se
desprinde din contextul celorlalte idei pe care le domin. n general se supune
controlului voluntar. Datorit caracterului su reversibil, ideea dominant rmne
n sfera normalului. Poate fi mai frecvent la omul dezamgit, surmenat, astenizat
(scade fora psihic).
2.2. Ideea obsedant este o idee agresiv care izbucnete i invadeaz
gndirea, impunndu- se contiinei, dei este n dezacord cu aceasta. n ciuda
faptului c pare strin i contradictorie fa de personalitatea insului, dei
pacientul i recunoate caracterul parazitar i chiar lupt mpotriva ei, de cele mai
multe ori nu reuete s o nving. Rezisten opus de pacient, mpreun cu lipsa
de convingere n ceea ce privete veridicitatea ei, sunt criterii ce difereniaz
obsesiile de ideile delirante. Ideea obsedant poate avea diferite intensiti n
manifestare, fiind mai puternic pe un fond de oboseal, dezamgire, disconfort
somatic i mai slab cnd persoana se simte securizat, protejat afectiv, odihnit,
cu un tonus emoional pozitiv. Poate apare conjunctural i n situaii normale, cnd
suntem obsedai de o problem, de o persoan sau de posibilitatea unei boli.
n patologie este frecvent la persoane cu structuri obsesionale, n nevroza
obsesiv, n tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv, n strile depresive.
Obsesiile se poate prezenta clinic sub mai multe forme
2.2.1. Obsesiile ideative sau gndurile obsesive sunt idei sau fraze repetate,
care l tulbur i l indispun pe pacient. Ele invadeaz contiina, realiznd
o aa-numit intoxicaie prin idee. Ideea obsesiv este de regul dihotonic,
sfiind bolnavul ntre dou alternative, care i ntrein o stare permanent
24
de ndoial, nelinite, incertitudine (nu are for de convingere n faa lui
nsui; se ntreab mereu dac a fcut bine sau nu, dac trebuia s fac
astfel sau nu).
2.2.2. Amintirile i reprezentrile obsesive constau n rememorarea unor
evenimente de regul de coninut neplcut, jenant, dificil pentru subiect.
Uneori reprezentrile pot contrazice realitatea, dar sunt extrem de
puternice, lund forma unor imagini eidetice, bolnavul nereuind s se
elibereze de senzaia de penibil.
2.2.3 Obsesiile fobice constau n teama nejustificat fa de persoane,
evenimente sau situaii pe care pacientul ncearc s le evite.
2.2.4 ndoielile obsesive sunt teme repetate care exprim incertitudinea cu
privire la aciuni anterioare pe care pacientul le-a executat. (ex. dac a scos
fierul din priz sau dac a ncuiat ua la plecare etc.) Temerea continu
conduce la verificri repetate, dei subiectul este contient c aciunea a
fost ndeplinit. Adesea, n tendina de a evita aceste ndoieli, pacientul
face eforturi de a contientiza i fixa n memorie aciunea concret, pentru
ca ulterior s o poat evoca
2.2.5 Obsesii impulsive (compulsive) cunosc aceeai procesualitate
obsesiv mpingnd subiectul la executarea anumitor aciuni sau acte
inacceptabile, ridicole, lipsite de sens (ex. a lua un cuit i a lovi, a se
arunca naintea mainilor, a trage cuiva plria pe ochi pe strad etc.).
Deoarece ndeplinirea acestor acte ar putea avea consecine negative,
subiectul lupt cu ele, se ncarc emoional. Teama de a nu da curs aciunii
se numete compulsie. Dei temele obsesive sunt variate, ele se pot ncadra
totui n 6 categorii: murdrie i contaminare, agresiune, ordine, boal, sex
i religie.
2.2.6 Ritualurile obsesive sunt comportamente repetitive care par a avea un
scop i un coninut stereotip. Pacientul resimte dorina imperioas s le
ndeplineasc, dei le opune rezisten, considerndu-le lipsite de sens.
Ritualurile pot lua forme foarte variate:
ritualuri de verificare, care apar pe fondul ndoielilor obsesive,
ritualurile de curenie (ex. splarea repetat a minilor),
ritualurile de numrare (numratul obiectelor de la locul de
munc, al mainilor de pe strad, numratul din 3 n 3 etc.),
ritualurile de mbrcare mbrcarea sau dezbrcarea ntr-o
anumit ordine
2.3. Ideea prevalent are un caracter morbid evident i se constituie ca
nucleul unui sistem delirant. Spre deosebire de ideile obsesive. care vin de la
periferia psihismului, ideea prevalent se situeaz n centrul contiinei,
izbucnind parc din interiorul psihismului i subordonnd ntregul sistem
ideativ. De asemenea spre deosebire de ideea obsesiv, care mobilizeaz forele
sanogenetice ale insului, ideea prevalent subordoneaz celelalte idei, care, n
loc s o contrazic, se articuleaz cu ea, o sprijin i i servesc drept argumente.
Chiar i evenimentele din realitate sunt folosite drept argumente, puncte de
sprijin, motiv pentru care ideea prevalent este considerat uvertura delirului.
Niciodat o idee obsesiv nu va evolua spre delir, deoarece ea vine din afara
psihismului i fa de ea insul se delimiteaz critic, lupt mpotriva ei. Ideea
prevalent este pregnant patologic, exprimnd o stare psihotic i precednd
delirul.
Ideea prevalent prezint o serie de caracteristici care o difereniaz de
alte idei:
- este neconcordant fa de realitate dar n concordan cu sistemul
25
ideativ al insului, care nu-i recunoate caracterul patologic
- prezint o tendin de dezvoltare i de nglobare a evenimentelor i
situaiilor
- are o potenialitatea patologic delirant
- dup un timp ideea prevalent reuete s realizeze o organizare i
sistematizare a celorlalte ideii i se structureaz ca idee delirant.
2.4. Ideea delirant este o credin susinut cu fermitate, pe baze
inadecvate, care nu este afectat de argumente raionale sau de evidena
contrariului. Ea nu este o credin convenional i nu este comprehensibil n
raport cu formaia educaional i cultural a insului. De obicei exprimat limpede
i evolund pe un fond de claritate a contiinei ideea delirant nu corespunde cu
realitatea cu care se afl n opoziie
Ideea delirant prezint o serie de caracteristici care i confer specificul:
- este neconform cu realitatea i n contradicie cu ea
- este o judecat eronat care domin contiina pacientului i i modific
n sens patologic comportamentul
- este rezistent la contraargumente i verificri
- este incompatibil cu atitudinea critic, bolnavul nesesiznd esena ei
patologic. (Ex. ideea delirant a unei persoane c cei din jur vor s-l
otrveasc nu va fi modificat nici de rezultatele unor analize repetate,
nici de degustarea mncrii de ctre cei din jur, nici de analizele de
laborator ale alimentelor etc.; dimpotriv, pacientul va gsi argumente
cu care s contrazic evidena: probele de mncare analizate au fost
substituite, rudele gust din partea de mncare care nu este otrvit,
doctorul este complicele celor care-i vor rul etc.
Datorit forei sale deosebite ideea delirant nu rmne izolat ci se
organizeaz n sistem. Individul mobilizeaz n sprijinul ei nu numai toate celelalte
idei, dar i ntreaga sa for afectiv-motivaional i voliional n scopul impunerii
sistemului delirant.Claritatea i stringena argumentrii i logica organizrii sunt
att de puternice nct convinge i pe ceilali de veridicitatea ideilor sale. Aceast
form de contaminare psihic se numete delir indus.
Pe msura evoluiei sale sistemul delirant se poate ncapsula deoarece
bolnavul simindu-se ignorat sau neneles, nu-i mai mprtete ideile, dar ideea
nu dispare, ci i pstreaz fora.
Temele ideaiei delirante sunt foarte diverse. Cunoaterea i clasificarea lor
relativ este foarte util datorit corespondenei dintre ideaia delirant i
formele majore de afeciune mintal
Ideile delirante de persecuie constau n convingerea subiectului c
anumite persoane i vor produce prejudicii (morale, materiale sau
fizice ), n intenia de a-i strica reputaia, a-l otrvi sau a-l nnebuni.
Pacientul se simte jignit de gesturile i cuvintele celor din jur, are
convingerea c este urmrit, c mpotriva lui se comploteaz.
Comportamentul lui poate fi, iniial, defensiv i resemnat (schimbri de
domiciliu, reducerea relaiilor interpersonale) pentru ca, ulterior, s
devin revendicativ, acuzator sau chiar violent. n aceste situaii se
poate produce inversarea de roluri, n sensul c persecutaii devenind
persecutori.
Ideile delirante de grandoare (expansive) constau n convingerea
subiectului c este o persoan deosebit, c are caliti excepionale, c
este bogat. Uneori, dezvolt ideea c aparine unei familii bogate, de
rang mare, dar a fost substituit cnd era copil, sau se crede nzestrat cu
puteri supranaturale i purttor al unor mesaje de esen divin.
26
Ideile delirante de inutilitate sunt specifice tulburrilor depresive i
constau n convingerea pacientului c erori nensemnate din trecut vot
fi descoperite i el va fi pedepsit (specific depresiei este faptul c
pacientul consider c i merit pedeapsa) sau c actele sale sunt
lipsite de valoare, c nu este folositor familiei i c existena sa este
lipsit de sens.
Ideile delirante de negaie acoper o gam tematic foarte larg, de la
negarea realitii unor obiecte sau persoane pn la negarea funciilor
sale organice (de ex. credina c toate organele interne i sunt distruse,
n putrefacie ). Uneori tematica lor vizeaz iminena morii proprii,
sfritul carierei sau sfritul inevitabil al omenirii.
Ideile delirante religioase, mai frecvente n secolul trecut, au fie un
coninut expansiv, bolnavul asistnd la un eveniment religios
extraordinar, fie depresiv (ex asist neputincios la judecata de apoi ).
Ideile delirante de gelozie - mai frecvente la brbai - constau n
convingerea nestrmutat a bolnavului c partenerul l neal,
convingere care nu poate fi nlturat prin argumente raionale. Ca
urmare, pacientul i urmrete soia, i suspecteaz fiecare gest sau
privire, i controleaz lenjeria sau i caut n poet, etc. Adesea aceste
idei creeaz o stare de tensiune pacientului i conduc la acte agresive.
Ideile delirante sexuale - mai frecvente la femei - apar adesea
secundar unor halucinaii resimite la nivelul organelor genitale.
Pacienta se crede violat sau agresat, alteori se crede iubit de o
persoan important i inaccesibil, persoan pe care se poate s nu o fi
ntlnit niciodat.
Ideile delirante de relaie constau n convingerea pacientului c
obiectele, evenimentele, sau persoanele din jur au semnificaie
personal pentru pacient (de exemplu, un articol de ziar, o emisiune TV
i sunt special adresate sau gesturile unei persoane sunt considerate
semnificative pentru pacient ).
Ideile delirante de influen sau control constau n convingerea
pacientului c ideile sau gndurile i sunt controlate de o for
exterioar, sau c actele sale sunt determinate de o voin exterioar.
Idei delirante de posedare a gndurilor pot lua mai multe forme:
- de inserie a gndurilor, caz n care pacientul crede c acestea i-au
fost introduse n minte de o for exterioar (trebuie difereniate de
gndurile obsesive care, dei neconforme cu personalitatea
subiectului sunt recunoscute ca aparinndu-i)
- de forare a gndirii convingerea pacientului c i sunt extrase
gndurile; aceast form este nsoit, uneori, de blocajul gndirii i
de credina pacientului c gndurile lips i-au fost sustrase de ctre
persecutor.
- de difuzare ( transmitere ) a gndirii pacientul consider c
gndurile sale nerostite sunt, totui, cunoscute de ceilali, prin
telepatie, sau alte modaliti.

Caracteristicile delirului n diferite entiti nozografice :
n hebefrenie - subtip al schizofreniei, cu debut localizat n general n
adolescen, cnd personalitatea este nestructurat - datorit amplei
dezorganizri a personalitii bolnavului, ideea delirant are o maxim
amplitudine mbinnd elemente onirice, de fabul sau mit. Dar
dezorganizarea personalitii nu permite organizarea sistemului delirant
27
i coerena ideilor (idee delirant este fragmentar i instabil,
manifestnd un nerealism flagrant).
n schizofrenia paranoid se pstreaz o anumit structur de
personalitate (debutul se manifest pe la 40 de ani), motiv pentru care
ideile delirante prezint o oarecare tematic, o anumit susinere i
persisten. Ideile sunt comunicate, au adresabilitate, spre deosebire de
heberfenie unde erau doar afirmate. Bolnavul ncearc s conving
anturajul de valoarea ideilor sale.
Paranoia este domeniul de maxim manifestare a ideilor delirante.
Puternica structur a personalitii paranoicului confer ideilor rigoare i
stringen logic, for persuasiv. Prezena delirului cronic sistematizat
demonstreaz angajarea prevalent a gndirii i paranoia.
n manie ideile delirante sunt fragmentare i nesistematizate, dar au un
puternic coninut expansiv. n acest context apare delirul religios, de
grandoare, de aptitudini deosebite etc.
n depresie ideile delirante sunt mai frecvente, mai argumentate i mai
durabile dect n manie. De regul temele delirante sunt de culpabilitate
i inutilitate i, datorit elaborrii retrospective din depresie, ideile
delirante sunt susinute cu argumente din trecut.
n strile confuzionale ideile delirante sunt alimentate de patologia
senzorial psihotic (iluzii, halucinaii). Amploarea delirului este
condiionat de gradul de disoluie a contiinei. Datorit acestui fapt
ideile delirante sunt fragmentate i total nestructurate.
n strile de involuie senil delirul exist dar este mai puin bogat din
punct de vedere tematic, tema prevalent fiind prejudiciul; ideile nu au
for i coeren datorit slbirii generale a forei psihice (bnuiete c
este furat, i se vrea rul etc.). Ideile delirante sunt slab sistematizate i
vag argumentate, fr rigurozitate logic.
n oligofrenie n general nu apar idei delirante dect n stri
confuzionale. Insuficienta dezvoltare i organizare a personalitii nu
permite elaborarea unui sistem delirant.
n epilepsie ideile delirante apar att n timpul crizei ct i post-critic,
mai ales n strile de automatism ambulator, cnd pot genera acte
comportamentale auto- sau heteroagresive
Concluzii privind ideile delirante:
chiar dac o idee delirant pare organizat n sector, afectnd un anumit
segment al vieii psihice (gndirea), ea este de fapt o expresie a ntregii
personaliti a bolnavului.
prin coninutul su tematic i prin amploarea pe care o ia ea angajeaz
nivelul imaginativ.
prin caracteristicile sale - perseveren, fermitatea cu care este susinut
ideea delirant demonstreaz prezena suportului afectiv -
motivaional,
prin angajare i convingerea cu care insul lupt pentru impunerea ideilor
sale delirul cuprinde planul voliional.
coninutul sistemului delirant este puternic marcat de fenomenologia
senzorial
adesea argumentele n susinerea delirului sunt aduse din trecut
implicnd funcia mnezic (fora de evocare).
Odat constituit sistemul delirant angajeaz pe cel n cauz pe linia unei
anumite conduite, i influeneaz comportamentul.
Ideea delirant nu este un epifenomen, ci rezult din organizarea
28
specific a componentelor personalitii.

Geneza delirului :
Bleuler opereaz o dubl sistematizare, difereniind delirul catatimic i
delirul holotimic.
Delirul catatimic a mai fost numit i delir primordial, izvort din
complexe refulate de sorginte endogen, n virtutea crora bolnavul
interpreteaz i analizeaz excesiv, acord semnificaii particulare
oricrui eveniment sau situaii. Este vorba de un om interpretatiov care
sufer de o boal a semnificaiilor. Este un delir sistematizat care apare
la persoane psihopate i paranoice. (Ex : - are impresia c cineva l
urmrete, sau l spioneaz n permanen; orice gest sau aciune a
,,suspectului este interpretat ca o agresiune la adresa bolnavului).
Delirul holotimic este derivat din patologia senzorial. Numit adesea
secundar el apare pe fondul altor afeciuni. Este un delir amplu,
nesistematizat, evoluia sa este determinat n mare msur de cauzele
care l-au generat. Are o evoluie de scurt durat n ciuda amplitudinii
i depinde de persistena factorilor etiologici.

Evoluia delirului
n afar de evoluia legat de factorii etiologici, delirul are n general o
evoluie specific. Apare relativ brusc, se instaleaz repede, este iniial incert,
disimulat, perioad n care bolnavul este confuz, dezorientat, uimit. Pe msur
ce se structureaz ndoielile dispar iar bolnavul dobndete certitudinea asupra
veridicitii ideii (delirul se cristalizeaz). Dup aceast perioad de edificare el
ncearc s-i comunice ideile, s-i conving i pe ceilali de autenticitatea lor,
dar constat c este adesea contrazis, ironizat, neneles, motiv pentru care
incapsuleaz delirul. Delirul nu se reduce ca amplitudine ci se restrnge ca arie,
nemaifiind comunicat dect unor persoane considerate de ncredere.
Restrngerea ariei de rspndire face ca individul s treac ca un om aparent
normal. Alteori delirantul nelege c delirul i aduce prejudicii de ordin social.
La fenomenul de ncapsulare se adaug i o tendin de disimulare, de
ascundere a convingerilor sale delirante. Uneori stringena logic, coerena i
fora de argumentare reuesc s conving persoane din anturajul pacientului
rezultnd un delir indus. Cu ct delirul este mai bine sistematizat, cu att are o
evoluie mai ndelungat.

2.5 Ideea hipocondriac
Atunci cnd ideile dominante sau prevalente sunt orientate asupra strii de
funcionare a organismului, considerat ca fiind afectat de diverse boli se
manifest ideea hipocondriac.
Empiric ipohondria este considerat ca fiind impresia bolnavului de a avea o
disfuncie somatic, ceea ce impune necesitatea unei distincii ntre hipocondrie
i cenestopatie. Cenestopatia const n trirea i perceperea disfunciei la nivelul
unui organ, aparat sau sistem. Ea reflect o situaie prezent, asociat cu o stare
anxiogen intens. Hipocondria nu reflect o stare prezent de disfuncie
somatic, ci mai degrab teama ca aceasta s nu se produc. Dac bolnavul se
teme de ceea ce i s-ar putea ntmpla nseamn c, spre deosebire de
cenestopatie, hipocondria este proiectat n viitor, ceea ce reflect natura ei
ideaional. Hipocondriacul face mai mult o profilaxie a unei posibile tulburri.
Ideea hipocondriac poate lua diverse forme. Uneori ia forma unei idei
dominante, marcat de o preocupare excesiv pentru starea de sntate. Alteori
29
atinge note obsedante. Dincolo de preocupare, cel n cauz triete teama de a
nu se mbolnvii. In forme severe, apare ideea delirant care vizeaz
eventualiti imposibile i rezist la orice argumente logice (ex: are un arpe n
intestin care-i va devora organismul). Bolnavul se relaioneaz ca un delirant.
Uneori pacientul prezint realmente o disfuncie somatic, fie n ceea ce
privete funcionarea unui anumit organ, fie sub aspectul unor constante
biochimice (hiperglicemie, coninut sczut de calciu etc.). Unii pacieni, n
tendina de a demonstra prezena bolii, recurg la investigaii repetate i gsesc
uneori modificri minore pe care le amplific. Aceasta este hipocondria cum
materia. Alteori pacientul este perfect sntos, dar nu nu poate fi convins de
aceast eviden. Aceasta este hipocondria sine materia. Bolnavul din prima
categorie (cum materia) nu este mai puin hipocondriac dect cel din a doua
categorie (sine materia). Indiferent de gradul i forma sa de manifestare, ideea
hipocondriac are o tent delirant. George Ionescu consider c orice
hipocondriac este un delirant n miniatur.

Semiologia limbajului

Limbajul este oglinda personalitii, mod facil de cunoatere a pacientului.
Examinarea bolnavului se face exclusiv prin comunicare, orice dificultate de
comunicare poate fi semnul unei tulburri psihice
I. Perturbri ale funciei de comunicare :
1. Perturbri ale caracterului adresativ
2. Perturbri ale caracterului situativ
3. Perturbri n ceea ce privete susinerea n comunicare
4. Perturbri al subtextului.
II. Tulburri propriu-zise ale limbajului:
A. Dislogii
B. Disfazii
C. Dislalii
A. Dislogii
1. Tulburri de form :
1.1. tulburri de intensitate i timbru
1.2. tulburri ale ritmului :
1.2.1. hiperactivitate verbal:
- bavardaj
- tahifemie
- logoree
- verbigeraie
1.2.2. hipoactivitate verbal:
- hipoactivitate simpl
- bradifemie
- mutism:
- Mutism achinetic
- Mutism de etiologie psihic
- absolut
- relativ
- electiv
- discontinuu
- stri nrudite cu mutismul:
- mutitate
- musitaie
30
- mutacism.
1.3. tulburri ale coerenei verbale:
- incoeren simpl
- blocaj verbal
- salat de cuvinte
- stereotipiile verbale
- onomatomania
- palilalia
- psitacismul
- tumultus sermonius.
2. Tulburri de coninut :
2.1. tulburri la nivelul cuvintelor:
- paralogisme
- neologisme
- glosolalia
- jargomofazia.
2.2. tulburri la nivelul frazelor:
- stilul telegrafic
- agramatismele
- paragramatismele
- embolofazia
- schizofazia
- disocierea semantic
- dispersia semantic
- disoluia semantic.
B. Disfazii:
- surditate verbal
- intoxicaie prin cuvinte
- amnezia verbal
- parafazia
- dissintaxia
- dificulti de nelegere a limbajului scris = alexia
C. Dislalii: - tulburri de pronunie i articulare (obiectul logopediei).
I. Tulburri ale funciei de comunicare
1. Tulburrile caracterului adresativ vizeaz orientarea comunicrii.
Caracterul adresativ este puternic perturbat n schizofrenie, unde bolnavul nu are
nevoie de partener (solilocviu).
2. Tulburrile caracterului situativ vizeaz funcia de loc i context.
Caracterul situativ este puternic perturbat la paranoici, care adopt un ton
impropriu situaiei (declamativ, suspicios), dar i la schizofrenici, unde bolnavul
ignor situaia, dnd fru liber pulsiunilor sale fr cenzur.
3. Tulburrile n susinerea comunicrii afecteaz capacitatea de
argumentare i consecvena n comunicare. Acest caracter poate fi perturbat n
dublu sens, fie prin inflexibilitatea i rigiditatea ideilor (delir, paranoia), fie prin
inconsecvena ideilor (oligofrenie, schizofrenie).
4. Subtextul, asociat cu mijloace extralingvistice, asigur precizarea sau
nuanarea mesajului. Este perturbat n schizofrenie (intens utilizat), n forma sa
paranoid, cnd bolnavul caut ntotdeauna alt sens pentru cuvnt (rstlmcire)
II. Tulburri propriu-zise ale limbajului:
A. Dislogii - cauze psihice
B. Disfazii - cauze neurologice
C. Dislalii - tulburri de pronunie i articulare.
31
A. Dislogiile
1. Tulburri de form
1.1. Tulburri de intensitate i timbru: Timbrul suport modificri n
situaii normale, n funcie de sex, vrst, temperament. n psihopatologie, o voce
de tonalitate sczut apare n depresii, schizofrenie, stri reactive, stri de
insuficient dezvoltare cognitiv, involuie senil, afeciuni somatice, respiratorii,
stri terminale precomatoase, tratamente cu neuroleptice. O voce de intensitate
crescut apare n tulburarea de personalitate histrionic, emoional-instabil sau
paranoid, n paranoia i stri de excitaie maniacal.
1.2. Tulburri de ritm i debit apar n situaii normale, n funcie de sex,
vrst, temperament. n psihopatologie aceste tulburri se manifest n dublu sens,
fie ca hiperactivitate verbal, fia ca hipoactivitate verbal
1.2.1. Hiperactivitate verbal:
Bavardaj - intensificare a debitului ideatic; n situaii normale
se numete vorbrie, frecvent la femei i persoane extravertite;
n psihopatologie se manifest n isterie, excitaie maniacal
Tahifemia const n intensificarea ritmului, care este rapid, dar
fr coninut bogat; n psihopatologie apare n manie, stri de
excitaie.
Logorea const n intensificarea ritmului, debitului i fluxului
ideativ, avnd aspectul unei curgeri verbale; n psihopatologie
se manifest n excitaie maniacal, intoxicaii uoare.
Verbigeraia const n intensificarea ritmului i debitului, cu
afectarea coerenei i alterarea mesajului; const n repetarea
stereotip a unor cuvinte i fraze neinteligibile.
1.2.2. Hipoactivitate verbal:
Hipoactivitate simpl se ntlnete la persoane timide,
inhibate, temperament melancolic, flegmatic, persoane n vrst,
stri de surmenaj. n psihopatologie este caracteristic strilor
nevrotice.
Bradifenie const n ncetinirea ritmului. n psihopatologic
apare n stri depresive (datorit accentului pus pe bolnav pe o
anumit idee), n schizofrenie, n insuficien cognitiv.
Mutism const n scderea pn la dispariie a debitului verbal.
- Mutism achinetic - anularea vorbirii i a motricitii; are
origine neurologic, ca urmare a unor traumatisme la
nivelul trunchiului celebral i a SRAA (sistem reticular
activator ascendent);
- Mutism de etiologie psihic - legat de o boal psihic,
nu se nsoete cu tulburri de micare; cunoate mai
multe forme:
- mutism absolut, total, bolnavul nu comunic de
loc,
- mutism relativ, atunci cnd bolnavul comunic
din cnd n cnd, dar nu neaprat prin mijloace
verbale
- mutism electiv, cnd bolnavul comunic doar cu
anumite persoane
- mutism discontinuu, situaie n care bolnavul
uneori comunic, alteori nu.
- Stri nrudite cu mutismul:
- Mutitatea - imposibilitatea vorbirii, datorat unor
32
leziuni n zona cortical a limbajului sau la nivelul
aparatului auditiv.
- Musitaie - vorbire cu voce joas, n oapt,
neinteligibil (apare frecvent n schizofrenie)
- Mutacism - mutism deliberat, voluntar; apare n situaii
normale, la simulani, sau n semn de protest; n
psihopatologie: n oligofrenie, involuie senil.
1.3. Tulburri ale coerenei verbale :
Incoerena simpl. n stri normale este exprimat prin limbaj
superficial, Poate apare i pe fond de oboseal. n psihopatologie: -
oligofrenie.
Blocaj verbal - ntreruperea brusc a comunicrii. Blocajul poate fi
normal, n stri de tensiune afectiv negativ, sau anormal, la
persoane isterice, n schizofrenie. Nu se cunoate etiopatogenia
blocajului. Se presupune c este fie o idee care le anuleaz pe
celelalte, fie o halucinaie.
Salata de cuvinte const ntr-o asociere de cuvinte izolate. Apare
n stadiile avansate ale schizofreniei.
Stereotipiile verbale constau n repetarea aceluiai cuvnt. n
psihopatologie apar n schizofrenie (hebefrenic i catatonic), n
stri de involuie senil.
Onomatomania const n repetarea unui cuvnt, cu tendin spre
rim i rezonan onomatopeic.
Palilalia const n folosirea stereotip a ultimului cuvnt din
propoziie. Se asociaz cu ecominia i ecopraxia (repetarea
cuvintelor, gesturilor, aciunilor interlocutorului). n psihopatologie
apare n stri de demen i schizofrenie.
Psitacismul este o form extrem de vorbire neinteligibil (frecvent
n intoxicaii grave), n care bolnavul folosete cuvinte, dar acestea
nu se integreaz ntr-un context ideativ.
Tumultus sermonius este o stare n care comunicarea este anulat
sub aspectul inteligibilitii; se ntlnete n stri terminale, com,
precom.

2. Tulburri de coninut
Tulburrile de coninut contau n alterarea sensului cuvintelor, care pot fi
modificate, fuzionate sau bolnavul le acord o semnificaie diferit de cea comun.
Se nregistreaz dou forme ale acestor tulburri:
2.1. La nivelul cuvintelor:
Paralogisme - folosirea unui anumit cuvnt ntr-o accepiune
particular (n psihopatologie: schizofrenie, stri depresive, parafrenie.)
Neologisme, care pot fi:
- active - cuvinte inventate cu scopul de a reda mai fidel un mesaj
propriu al bolnavului (n psihopatologie: schizofrenie, isterie).
- pasive ca rezultat al fuziunii unor cuvinte sau folosirea unui
anumit cuvnt existent n mod inadecvat.
Glosolalia este un limbaj n care neologismele abund, deviind
limbajul de la funcia sa i dndu-i un aspect bizar, automat,
incomprehensibil.
Jargonofazia - neologismele creeaz un nou limbaj, care exprim cel
mai fidel ermetismul comunicrii la schizofrenici.

33
2.2. La nivelul frazelor (afecteaz stilul)
Stil telegrafic - eliptic; apare n stri de excitaie maniacal, n manie,
ca rezultat al tendinei bolnavului de a exprima ct mai multe idei,
pentru care recurge la pri de vorbire secundare.
Agramatismul - absena cuvintelor de legtur (conjuncii propoziii),
fraza reducndu-se la scheletul ei, format din substantive i verbe.
Paragramatismul - folosirea unor neoformaii lingvistice, a unei
expresii bizare.
Embolofagia (embololalia) const n nserarea pe fondul unui discurs
normal a unor expresii strine (tiere).
Schizofazia - ruperea, trunchierea frazei.
Toate aceste modificri conduc la o slbire a legturii dintre semnificat i
semnificant, la expansiunea sferei semantice, ducnd la: dispersie, disociere sau
disoluie semantic.

B. Disfazii:
Termenul de afazie prezint inconveniente pentru c poate exprima absena
total a comunicrii; dar bolnavul afazic comunic ntr-o msur mai mic, i mai
ales dorete s comunice. Din acest motiv s-a preferat termenul de disfazie, care
definete tulburri ale limbajului datorate unor leziuni cerebrale, de natur
tumoral, vascular, traumatic. Deoarece apar ca urmare a fragilizrii peretelui
vascular, acestea sunt mai frecvente la persoane n vrst, asociindu-se adesea cu
tulburri adiacente (hemiplagii, pareze etc). n cazul leziunilor discrete, dominante
sunt tulburrile de vorbire.
Aceste tulburri au fost evideniate pentru prima oar n prima jumtate a
secolului trecut de Lordat, care le descrie sub numele de alalie; mai trziu Broca le
numete afemii pentru ca, ulterior, TROUSEAU s utilizeze termenul de afazie.
Surditatea verbal const n dificultatea de a nelege limbajul, n ciuda
faptului c bolnavul aude. Prezint diverse grade, n funcie de
gravitatea leziunii. n faze mai uoare, bolnavul manifest surditate
pentru cuvinte dificile, reuind s neleag cuvinte simple, pe baza
crora, ntr-o tendin de disimulare, poate reface mesajul. Pentru a
nelege mesajul se folosete i de contextul mimico-pantomimic sau de
micarea sau utilitatea obiectelor.
Intoxicaia prin cuvnt const n repetarea unui cuvnt folosit de
interlocutor sau repetarea aceluiai rspuns pentru ntrebrile care
urmeaz. Se asociaz adesea cu intoxicarea prin gest i repetarea
ordinului dat; etiologia este traumatic.
Amnezia verbal const n dificultatea reamintirii unor cuvinte, urmnd
legea disoluiei memoriei (Delay), conform creia se uit mai uor
cuvinte mai abstracte, recent achiziionate i mai greu cele familiare,
achiziionate n trecut.
Parafazia const n folosirea unor cuvinte deformate n locul celor
oportune d.p.d.v. semantic, dar nu ca urmare a deformrii cuvntului, ci
a amneziei semnificaiei lui; poate mbrac 2 forme: parafazia literar,
care const n alterarea structurii fonetice a cuvintelor (inversarea
silabelor) i parafazia verbal care const n defectuoasa utilizare a
cuvintelor n fraz.
Dissintaxia const n alterarea structurii gramaticale; n forme severe
conduce la agramatism. n etapele ulterioare de evoluie ale afaziei, cnd
bolnavul renva s vorbeasc, apar neologisme i construcii verbale
noi, care conduc la jargonofazie.
34
Disfazicul prezint i tulburri ale limbajului scris, numite dislaxii.
Alexia este o form foarte grav de tulburare a nelegerii limbajului
scris, care poate lua mai multe forme:
- alexia verbal - dificulti de nelegere a textului;
- alexia silabic - dificulti n nelegerea silabelor;
- alexia literar - dificulti de nelegere a literelor din cuvnt.
- alexia motorie const n imposibilitatea de a citi cu voce tare.

Semiologia memoriei

Tulburrile de memorie pot fi sistematizate sub aspect clinic n :
1. Dismnezii cantitative :
1.1. Hipomneziile
1.2. Amneziile 1.2.1. Amnezii de fixare (anterograde)
1.2.2. Amnezii de evocare (retrograde).
1.2.3. Amnezii lacunare
1.2.4. Amnezia tardiv
1.2.5. Amnezia electiv
1.3. Hipermneziile
2. Dismneziile calitative (paramnezii) :
2.1.Tulburri de sintez mnezice imediate
2.1.1. criptomnezia
2.1.2. false recunoateri
2.2.Tulburri ale rememorrii trecutului
2.2.1. pseudoreminiscenele
2.2.2. confabulaia
2.2.3. ecmnezia
2.2.4. anecforia.
1. Dismnezii cantitative :
1.1. Hipomnezia const n scderea n diferite grade a forei mnezice. Se
manifest la persoane normale, n stri de surmenaj, n stri nevrotice, n stri de
insuficient dezvoltare cognitiv (oligofreni, stri de involuie).
1.2. Amneziile, n sens strict, semnific pierderea total a capacitii
mnezice, prbuirea funciei mnezice. Clasificarea se realizeaz n funcie
de debutul bolii
1.2.1. Amneziile anterograde se refer la evenimente trite dup
debutul bolii, fiind datorate mai ales slbirii capacitii de fixare a
imaginilor i evenimentelor noi. Se refer la incapacitatea insului de
a reda un eveniment trit recent, n timp ce amintirile anterior fixate
sunt relativ bine conservate i putnd fi nc bine redate.
Se manifest n:
- stri confuzionale
- sindromul Korsakov
- tulburri afective bipolare (PMD)
- stri reactive
- stri nevrotice
- reacii psihogene.
1.2.2. Amnezii retrograde (de evocare) sunt tulburri de memorie
care se ntind progresiv spre trecut, pn n copilrie; sunt amnezii
progresive. Dup metafora lui Delay, memoria este un jurnal din
care insul smulge paginile de la sfrit, avansnd spre cele de
nceput. Un alt model al amneziei retrograde este cel prezent n
35
afazia Wernike, n care pacientul uit progresiv vocabularul i
cunotinele nsuite anterior; amnezia are un caracter progresiv, dar
nu de la prezent la trecut, ci de la complex la simplu; astfel se
diminueaz i dispar achiziiile cognitive, apoi reperele i nuanrile
afective i n final variabilitatea mimico-pantomimic.
1.2.3. Amneziile lacunare contituie un hiatus n memoria insului.
Dup metafora lui Delay, memoria pacientului care prezint amnezii
lacunare este un jurnal cu unele pagini albe.
Se manifest n:
- stri confuzionale,
- traumatisme craniene,
- accese de epilepsie,
- beia profund sau beia patologic.
1.2.4. Amnezia tardiv (ntrziat) este legat de tulburri de
contiin, dar nu se instaleaz concomitent cu perioada
confuzional (lacunar), ci treptat i numai dup o anumit
perioad.
1.2.5. Amnezia electiv const n tergerea (uitarea) unor
evenimente, situaii sau persoane, a cror trire a fost acompaniat
de o stare afectiv negativ, motiv pentru care a fost numit
psihogen sau afectogen.
1.3. Hipermneziile sunt tulburri ale funciei mnezice care constau ntr-o
exagerare a evocrilor, care apar multiple, tumultuoase, cu o marcant
tendin involuntar, ndeprtnd subiectul de preocuprile prezentului.
Se manifest :
- la oameni sntoi n momente cu puternic coninut
afectiv negativ sau pozitiv
- n psihopatia paranoid sau paranoia
- la unii oligofreni hidrocefali cu posibiliti remarcabile
de reinere a unor date, cifre, memorare avnd ns un
caracter pur mecanic
- n stri febrile, narcotice, sub efectul substanelor
psihedelice.
1.3.1. Mentismul este o stare n care subiectul devine simplu
spectator al desfurrii tumultuoase i incoercibile a ideilor i amintirilor
sale; desfurarea sub aspect caleidoscopic a acestor imagini n contiin
face imposibil orice memorare actual, datorit imposibilitii concentrrii
ateniei.
1.3.2. Viziune retrospectiv este o form suprem a hipermneziei,
care apare n stri confuzionale, psihogene, momente paroxistice, anxioase,
accese de epilepsie sau momente de pericol existenial i n care subiectul
revede i retriete n cteva clipe ntreaga sa via.

2. Dismneziile calitative (paramneziile)
Paramneziile sunt amintiri deformate, false, neconcordante cu realitatea, fie
sub aspectul desfurrilor cronologice, fie sub aspectul lipsei de legtur cu
realitatea trit n prezent sau n trecut de bolnav.
2.1. Tulburri ale sintezei mnezice imediate sunt evocri eronate ale unor
evenimente sau aciuni trite n realitate de bolnav, dar nu sunt ncadrate n timpul
i spaiul real n care s-au petrecut.
2.1.1. Criptomnezia const, fie n asumarea ca fiind proprii
(nerecunoscute ca strine) a unor materiale tiinifice, literare pe
36
care subiectul doar le-a auzit sau citit, fie n considerarea unor
evenimente trite ca fiind doar auzite sau citite; este ceea ce se mai
numete nstrinarea amintirilor. Este frecvent n schizofrenii,
delirul sistematizat i n unele demene traumatice.
2.1.2. False recunoateri (identificri) sunt stri premergtoare
strilor de deja vu, deja conu, deja vecu, n care subiectul are
impresia de a mai fi vzut, cunoscut sau trit situaiile sau
evenimentele respective. O variant o constituie iluziile de
nerecunoatere, n strile patologice mai severe, cnd bolnavul are
impresia de a nu mai fi vzut, cunoscut sau trit evenimentele sau
situaiile actuale = ,,jamais vu.
2.2. Tulburri ale rememorrii trecutului constau n reproduceri ale unor
evenimente din trecut pe care bolnavul le situeaz n mod fals n prezentul trit.
2.2.1. Pseudo-reminiscenele constau n reproducerea unor
evenimente reale din trecutul bolnavului, pe care acesta le triete ca
evenimente prezente (bolnavul amestec trecutul cu prezentul, iluzia
de memorie constnd n nerecunoaterea timpului i spaiului n care
s-a produs evenimentul respectiv.
2.2.2. Confabulaia - const n reproducerea unor evenimente
imaginare (pe care bolnavul nu le-a trit), el fabulnd asupra
trecutului cu convingerea c l evoc. Discursul este detaat de
realitate i impregnat de imaginar. n general persoana prezint
tulburri mnezice (hipomnezii, amnezii) i tulburri de contiin
(stare confuzional ce implic dezorientare n timp i spaiu i la
propria persoan). Se manifest n traumatisme cranio-cerebrale, n
sindromul Korsakov i n unele stri (cazuri) de alcoolism cronic.
2.2.3. Ecmnezia reprezint o tulburare global a memoriei, n care
pacientul confund trecutul cu prezentul. Se manifest n demena
senil. (ex : persoanele senile, de mult pensionate triesc n prezent
perioada trecut din viaa lor profesional sau se consider tinere,
chiar adolescente).
2.2.4. Anecforia este o tulburare mai uoar a memoriei, instalat n
surmenaj, n forme predemeniale sau demeniale i reprezint
posibilitatea reproducerii unor amintiri pe care subiectul le credea de
mult uitate.

Semiologia proceselor afective
1. Tulburri cantitative
1.1. Hipotimii
1.2. Atimii
1.3. Hipertimii
1.3.1. Hipertimia negativ
1.3.1.1. Depresia
1.3.1.2. Depresia mascat
1.3.1.3. Depresia fr depresie
1.3.1.4. Anxietatea
1.3.1.5. Angoasa
1.3.2. Hipertimia pozitiv
1.3.2.1. Euforie
1.3.2.2. Incontinena afectiv
2. Tulburri calitative (paratimii)
2.1 Inversiunea
37
2.2 Ambivalena
2.3 Labilitatea emoional

Fa de orice eveniment sau situaie, n orice moment al existenei sale,
omul dezvolt o trire afectiv. Tririle afective se subordoneaz legii polaritii.
Lund drept reper starea de echilibru afectiv (eutimie), unele evenimente sau
mprejurri de via, ca i unele aspecte structurale ale personalitii tind s tulbure
echilibrul, amplificnd trirea sau deplasnd-o spre un pol sau altul, determinnd
astfel distimia.
Se face adesea confuzie ntre distimie i tulburrile afective cu coninut
negativ (depresii). n realitate distimia semnific o tulburare afectiv nespecific,
ce desemneaz orice abatere (pozitiv sau negativ) de la starea de echilibru
afectiv. Atunci cnd starea afectiv a insului este ancorat persistent i durabil la
unul din cei doi poli (depresie/euforie), atingnd o intensitate puternic vorbim de
tulburri afective (depresive sau maniacale). n psihopatologie tulburrile afective
pot fi analizate sub dou aspecte: modificri predominant cantitative i modificri
predominant calitative.
1. Tulburri predominant cantitative
1.1. Hipotimiile
Hipotimiile constau n scdere elanului afectiv i reducerea tonusului
afectiv, asociate cu o expresivitate mimic redus (hipomimie), cu lentoarea n
micri i o reducere a angajrii insului n realitate.
Unii autori confund hipotimia cu starea depresiv. n realitate, starea
depresiv este o hipertimie negativ. Atunci cnd starea este foarte intens, ea
poate conduce la descrcri de afecte - raptusul melancolic (stare de furie
disproporionat n raport cu o excitaie minor).
n stri normale hipotimiile apar matinal, cnd persoana prezint o mai
discret angajare afectiv; n copilrie i adolescen se manifest o mai marcat
participare afectiv, care tinde s se diminueze cu vrsta.
n psihopatologic se manifest n stri de insuficient dezvoltare cognitiv,
involuie senil, schizofrenie (cu particulariti determinate de autismul
bolnavului), n stri post-traumatice, infecioase, cnd se nregistreaz o tocire a
afectivitii (obtuzie afectiv), n stri confuzionale, indiferent de etiologie, n
epilepsie (vscozitate psihic ce exprim o oarecare rigiditate afectiv)
Anestezia psihic dureroas este o form particular a hipotimiei, care
const n incapacitatea sau imposibilitatea omului (n special persoane n vrst),
de a dezvolta stri afective intense, mai ales pozitive. Bolnavul acuz aceast stare
(o contientizeaz), reclamnd faptul c nu se poate bucura i nu poate iubi
persoane foarte apropiate.
Se ntlnete n:
- fazele trzii ale depresiei;
- depersonalizare i derealizare;
- schizofrenie (debut sau final).
1.2. Atimiile se manifest printr-o total lips de trire afectiv, nsoit de
inexpresivitate mimico-pantomimic.
Se manifest n:
- stri confuzionale grave;
- stri precomatoase sau com;
- idioie (cnd persoana nu reacioneaz nici la stimuli agresivi);
- catatonie (subtip al schizofreniei);
- stri demeniale profunde.
Apatia (care nu se confund cu atimia) este o stare de lips a pasiunii, care
38
nu este selectiv, are caracter difuz, generalizat i poate fi structural sau episodic
(caracteristic strilor normale).

1.3. Hipertimiile pot fi negative (depresia) sau pozitive (euforia)
1.3.1. Hipertimiile negative
1.3.1.1. Depresia se caracterizeaz printr-o puternic trire afectiv
negativ, nsoit de sentimentul durerii morale, al inutilitii i devalorizrii.
Aspectul exterior este caracteristic: hipomimie, omega-melancolie (cuta
ntre sprncene persistent), privire fix, comisurile bucale coborte, cap aplecat,
umeri lsai, mers instabil, inut neglijent.
Aspectul clinic cuprinde: lentoare a micrilor, reducerea iniiativelor,
supraevaluarea dificultilor, care conduc la sentimentul neputinei, insuficienei i
o tendin de autopuniie (autopedepsire). n toate evenimentele prezente bolnavul
ntrezrete numai nenorociri, alege din antecedente (experiena anterioar) doar
evenimente nefericite, sumbre pentru care se consider vinovat; n general le
supradimensioneaz i le actualizeaz. Apar frecvente idei depresive, care, pe
fondul tririi culpabilitii, fac posibil apariia ideii de suicid. Ideiile suicidare
sunt disimulate datorit sancionrii sociale negative a actului. n ncercarea de a
masca ideile suicidare, bolnavul tempereaz manifestrile depresive, ceea ce duce
la ngreunarea diagnosticrii bolii. Atunci cnd se produce, actul suicidar este de o
brutalitate extrem i surprinde anturajul.
Depresia se manifest n:
- tulburri afective depresive;
- involuia senil, care amplific depresia sau favorizeaz apariia
unui puseu depresiv. Krepelin vorbea de melancolia de
involuie, o stare depresiv profund a crei evoluie este rapid
i conduce ntotdeauna la moartea bolnavului.
- episoadele depresive pot apare i pe fondul unei tulburri
anxioase, ca i n tulburri de personalitate de tip afectiv
Depresia ca expresie a unei stri patologice de intensitate psihotic sau
nevrotic nu trebuie confundat cu tririle depresive consecutive unei pierderi (ex.
doliu), care sunt de obicei de scurt durat i comprehensibile n raport cu situaia.
1.3.1.2. Depresia mascat este o depresie ce evolueaz sub o
fenomenologie somatic. Simptome: apsare toracic, dureri precordiale, senzaie
de sufocare, palpitaii, dificulti n respiraie. Riscul const n faptul c sub
aceast fenomenologie potenialul suicidar persist i este foarte puternic.
1.3.1.3. Depresia fr depresie (depresione sine depresione) apare ca
urmare a abilitii bolnavului de a disimula simptomatologia depresiv; el i
continu activitatea, comportamentul este aparent normal, poate doar lipsa de
energie este vizibil. Pe acest fond evolueaz ideaia suicidar.
1.3.1.4. Anxietatea sau ,,teama fr obiect nsoete de cele mai multe ori
strile depresive i este trit ca o stare de presimire amestecat cu team. Trirea
afectiv este proiectat n viitor, ca o ateptare a ceva ngrozitor, ce s-ar putea
produce. Se manifest prin nelinite psiho-motorie nsoit de tulburri neuro-
vegetative. Apare n stri normale, conjuncturale sau n funcie de structura de
personalitate. Este mai puternic la femei dect la brbai i la persoane n vrst.
A. Formele, tipul i gradul de severitate al anxietii:
1. Tipul anxietii:
Semnalul anxios este un rspuns pasager la un eveniment
anticipat.
Trstura anxioas este o component a personalitii ce se
manifest o perioad mai lung de timp i poate fi evaluat prin
39
observarea comportamentului psihologic, emoional i cognitiv
al persoanei.
Starea anxioas apare ca rezultat al unei situaii stresante, n
care persoana pierde controlul propriilor sale emoii.
Anxietatea general - cnd anxietatea este ntotdeauna prezent
i acompaniat de o team permanent i n care persoana poate
manifesta comportamente de evitare, ritualuri obsesive sau
manifestri fobice.
2. Severitatea anxietii
Ca severitate, anxietatea poate varia ntre o anxietate normal (o cot
relativ minim de anxietate, absolut necesar pentru supravieuire, cu ajutorul
cruia se mobilizeaz resursele personale) i panic (form de extrem severitate a
anxietii), parcurgnd stadiile de anxietate acut i anxietate cronic:
- Anxietate acut - form a anxietii legat de un context stressant (n
limbaj empiric - nervozitate excesiv )
- Anxietatea cronic - persoana poate prea stabil, dar prezint
modificri vegetative vizibile (cele mai frecvente fiind tremurturile i
rigiditatea de postur)
n psihopatologie, anxietatea se manifest n:
tulburri anxioase generalizate;
tulburri depresive;
demen;
involuie senil;
perioad de sevraj (ntreruperea drogului);
debutul bolilor somatice;
hipertiroidie;
n debutul tuturor bolilor psihice.
1.3.1.5. Angoasa (adesea confundat cu anxietatea) este o stare de team
de diverse grade, acompaniat de o disfuncie somatic.
Littr a descris nelinitea, anxietatea i angoasa ca fiind forme de
manifestare ale aceleiai stri, dar de intensitate gradat.

1.3.2 Hipertimia pozitiv

1.3.2.1. Euforia se caracterizeaz printr-o puternic ncrctur afectiv
pozitiv, exagerearea dispoziiei pe linia veseliei, optimismului exacerbat, asociate
cu mimic expresiv, gesturi largi i bogate. Este evident tendin de
supraapreciere a propriei persoane, cu o supradimensionare a trebuinelor i
impulsurilor. Pacientul triete doar pe un segment al existenei din care ia doar
aspectele pozitive.
Tonusul afectiv influeneaz condiia somatic. Corpul este n extensie, cu
capul ridicat, cu privirea vie, expresiv, cu o energie debordant, ce se manifest n
activitate. Omul este ntreprinztor, are iniiativ, trece de la o activitate la alta,
ntr-un elan polipragmatic, dar activitatea lui este dezordonat i de regul
nefinalizat.
Manifest dezinhibiii psihice, dar i biologice: mnnc mult, bea mult,
consum n exces ceea ce i place. Uneori manifest stri de iritabilitatea marcat,
care pot degenera n furie - furor maniacal - manifestat la o incitaie foarte mic.
n normalitate se manifest n situaiile fericite ale existenei.
n psihopatologie se manifest n:
stri hipo-maniacale;
intoxicaii uoare cu alcool, cafea, drog;
40
stri febrile;
manie;
paralizia general progresiv (PGP), alturi de semne neurologice,
ca abolirea reflexului rotulian, dispariia reflexului pupilar de
acomodare la lumin, i de semne psihice: delir cu coninut pozitiv
(mrire, grandoare), n general nesistematizat.
Diagnosticul diferenial se face cu:
starea timic din hebefrenie i hebefrenicul este exuberant,
polipragmatic, dar n timp ce bun-dispoziia maniacalului este
contagioas (pentru anturajul su), buna dispoziie a hebefrenicului are
un caracter strident i penibil.
moria este un sindrom ce apare n traumatismele de lob frontal,
caracterizat prin jovialitate, plcerea calambururilor, dezinhibiie sever
cu caracter ocant (gesturi inacceptabile d.p.d.v. social). Traumatismul
are evoluie n platou, n timp ce curba euforiei prezint variaii, fiind
punctat de episoade depresive.

1.3.2.2. Incontinena afectiv este o form extrem de labilitate afectiv,
cu treceri rapide de la o stare la opusul ei; se ntlnete n fazele accentuate ale
aterosclerozei cerebrale.

2. Tulburri predominant calitative
Tulburrile calitative ale afectivitii (paratimiile) se caracterizeaz prin
reacii afective aberante i inadecvate, uneori paradoxale n raport cu situaia.
2.1 Inversiunea afectiv este o trire afectiv cu coninut (sens) opus celui
scontat. Este trit n general n sens negativ i se traduce prin ostilitate fa de
persoane apropiate mai ales din familie. Este frecvent n schizofrenie.
2.2 Ambivalena afectiv const n trirea concomitent a unor stri
afective pozitive i negative fa de o situaie sau persoan; se manifest frecvent
n schizofrenie, cnd bolnavul iubete i urte n acelai timp o anumit persoan.
2.1.3. Labilitatea afectiv (versalitatea timic) const n trecerea rapid de
la un sentiment la opusul lui; se ntlnete frecvent n tulburri disociative i de
conversie, n debilitate mintal, hipertiroidie

Semiologia ateniei
Tulburrile ateniei - disprosexiile - sunt predominant cantitative:
1. - Hiperprosexii
2. - Hipoprosexii
3. - Aprosexii

1. Hiperprosexia const n exagerarea orientrii selective a ateniei. Ea are
caracter generalizat n manii, unde angajeaz ntreg comportamentul insului.
Apare frecvent n toxicomanii sau stri de uoare intoxicaii (alcool, cafea),
ca fenomen de mai mic amplitudine. n general, orientarea selectiv se
manifest predilect pe un anumit domeniu al vieii psihice, sau un anumit
coninut ideativ (la melancolici i n depresii se orienteaz preponderent
asupra ideii de culpabilitate; la hipocondriaci asupra strii de boal; la
paranoici atenia este orientat spre orice eveniment sau situaie legat de
tema delirant).
2. Hipoprosexia const n scderea intensitii ateniei, n grade diferite, pn
la aprosexie. Se manifest n stri de surmenaj, irascibilitate, anxietate, de
insuficient dezvoltare cognitiv i n toate strile confuzionale direct proporional
41
cu gravitatea tulburrii de contiin.
3. Aprosexia const n scderea total, dispariia ateniei.
Se ntlnete:
- n strile de surmenaj, irascibilitate, anxietate;
- n strile de insuficient dezvoltare cognitiv (oligofreni);
- n strile de deteriorare cognitiv (demen);
- n strile confuzionale - direct proporionale cu gravitatea
acestora.

Semiologia voinei
1. Tulburri cantitative
1.1. Hiperbulia
1.2. Hipobulia
1.3. Abulia
2. Tulburri calitative
2.1. Disabulia
2.2. Parabulia
2.3. Impulsivitatea
Voina, reprezint latura reglatorie a contiinei i se realizeaz n forma
activ prin perseveren, tenacitate n scopul iniierii i susinerii unei activiti i
n forma pasiv inhibitorie n sensul reprimrii unor tendine, pulsiuni, impulsuri
indezirabile sau cu consecine reprobabile - cerin ce st la baza conduitei
amnrii. Voina inhibitorie este condiia unei personaliti conturate.

1. Tulburri cantitative ale voinei
1.1. Hiperbulia const n exagerarea forei voliionale. Este prezent n
starea de normalitate, la persoane caracterizate prin efort voluntar susinut, amplu
i puternic motivat. n psihopatologie se ntlnete rar deoarece boala somatic i
mai ales cea psihic dezorganizeaz suportul voliional. Totui, atunci cnd se
ntlnete, are forme specifice de manifestare, n raport cu tulburarea pe fondul
creia evolueaz:
n strile obsesiv-compulsive - obsesivul lupt cu tendinele sale
morbide pentru a se elibera de ideile, tendinele sau aciunile obsesive;
n toxicomanii ntlnim o hiperbulie cu caracter unidirecional
(procurarea drogului), grefat pe o hipobulie (dependen);
n paranoia hiperbulia este selectiv i unilateral, fiind destinat
susinerii ideii delirante cu orice pre, uneori pn la anularea
instinctului de conservare
1.2. Hipobulia const n scderea forei voliionale, incapacitatea de a
aciona, de ainiia i a finaliza o aciune. Se ntlnete frecvent n patologia
somatic i psihic.
n psihopatologie o ntlnim n:
nevroze, unde astenia, irascibilitatea i insomnia reduc capacitatea de
efort voluntar;
tulburarea de personalitate emoional instabil evideniaz o
insuficien voliional n susinerea unei aciuni, dar i o slbire a
frnei voliionale, care are ca efect impulsivitatea;
n tulburarea de personalitate dependent, voina este subordonat
integral persoanei care domin relaia;
n traumatisme cranio-cerebrale (cerebrostenie i encefalopatie
posttraumatic, unde constituie sindromul lor subiectiv comun);
n tulburri afective - depresivul este lipsit de iniiativ i incapabil de a
42
finaliza o aciune;
n manie iniiativa nu lipsete, dar ea nu este subordonat unui scop, nu
decurge dintr-o selecie a motivelor, ci este aleatorie. bolnavul nu
finalizeaz aciunile datorit slbirii efortului voluntar i trece de la o
aciune la alta n funcie de fantezia sa;
n oligofrenii i n stri de deteriorare cognitiv
1.3. Abulia const n lipsa total a iniiativei i incapacitatea de a aciona.
Este relativ rar n adevrata ei accepiune, fiind de fapt o hipobulie accentuat.
n psihopatologie se ntlnete:
n stri comatoase i confuzionale - form autentic, datorit suprimrii
contiinei;
n catatonie;
n epilepsie - n stare de automatism mental;
n strile demeniale profunde, idioie;
n depresia profund endogen - un depresiv este total incapabil de
iniiativ, indiferent, neglijndu-i adesea chiar trebuinele biologice
imediate; tratamentul cu antidepresive, pe lng risipirea depresiei (cu
aciune mai discret i mai tardiv), nltur de cele mai multe ori
abulia. restabilirea iniiativelor i a aciunilor crete riscul de suicid; n
fond abulia este chiar o profilaxie a suicidului.

2. Tulburri calitative ale voinei
2.1. Disabulia const n dificultatea de a iniia i finaliza o aciune, ca i
dificultatea de a trece de la o aciune la alta. Se ntlnete n nevroze i
debutul schizofreniei.
2.2. Parabulia este o abulie, acompaniat de ticuri, grimase, manifestri din
fenomenologia obsesional
2.3. Impulsivitatea const n scderea pn la anulare a forei voluntare cu
caracter inhibitor, avnd drept rezultat un comportament impulsiv,
intempestiv, disproporionat fa de situaie, fr o suficient deliberare i cu
un caracter imprevizibil
Se ntlnete n situaii normale, la persoane cu toleran redus la frustrare,
cu un colerism constituional, n situaii conflictuale. n psihopatologie se
manifest n tulburri caracterizate printr-o reducere a toleranei la stres i o
cretere a gradului de reactivitate. Este prezen i n anumite tulburri de
personalitate, cum ar fi personalitatea emoional-instabil. O regsim, de
asemenea, n tulburri anxioase, n momentele de tensiune afectiv, dar i n
psihoze, comportament impulsiv fiind favorizat de halucinaii i delir. Este
frecvent n psihozele afective (depresii i manii), unde se produce raptusul
melancolic i furorul maniacal la excitaii minore.

Semiologia contiinei
1. Tulburri cantitative
1.1. Stare de obtuzie
1.2. Stare de hebetudine
1.3. Starea de torpoare
1.4. Starea de obnubilare
1.5. Starea de stupoare
1.6. Starea de sopor
1.7. Starea de com
2. Tulburri calitative
2.1. Restrngerea cmpului de contiin
43
2.2. Starea oneroid
2.3. Starea de amenie
2.4. Starea crepuscular
3. Forme particulare de suprimare a contiinei (nepatologice) sunt :
- starea secund
- transa
De un polisemantism i o ambiguitate extrem, termenul de contiin a
strnit numeroase controverse, fiind considerat de unii ca un epifenomen sau o
abstracie, de alii drept un dat subiectiv, detaat de viaa psihic sau o form de
gndire reflexiv i creatoare, n timp ce alii o reduc pur i simplu la vigilitate.
Conceptul de contiin, n sens psihologic, reprezint nivelul cel mai nalt
de integrare a fenomenelor vieii psihice, prin care se realizeaz raportarea lucid,
analitic i selectiv a omului la realitate i la sine. Deci contiina este forma
superioar, nivelul cel mai nalt de existen a psihicului uman.
n psihologie, se detaeaz dou nume de referin n ceea ce privete
abordarea contiinei: K.Jaspers i H. Ey. Jaspers definete contiina ca fiind
viaa psihic la un moment dat, iar Ey insist asupra strii actuale, asupra lui
hic et nunc al existenei psihicului i consider c a fi contient nseamn a tri
particularitatea propriei experiene. Ambii consider contiina ca fiind un mod de
organizare a vieii de relaie, care leag pe subiect de sine i de lumea sa. Deci,
contiina ar reprezenta o seciune transversal n existena insului, n timp ce
personalitatea reprezint o seciune longitudinal.
n psihopatologie se ncearc o demarcaie ntre accepiunea filozofic i
cea psihologic i medical, motiv pentru care a fost introdus termenul de
contien, care se refer la luciditatea i capacitatea de reflectare a prezentului i
la nelegerea realitii obiective n momentul respectiv.
Sub aspect clinic, tulburrile contiinei se prezint intr-o mare variabilitate
n funcie de intensitate, tip i forma de exprimare psihopatologic. Pentru a
aprecia aceste tulburri, Jaspers stabilete 4 criterii:
1. Detaarea de realitate (trit ca o ndeprtarea de lumea real)
se manifest prin ridicarea pragurilor senzoriale, astfel nct cel
n cauz percepe realitatea mai estompat, mai puin distinct.
subiectul prezint o hipoprosexie predominant de fixare; fixarea
evenimentelor din perioada confuzional este superficial i
fragmentar, avnd drept rezultat hipomnezia sau amnezia.
2. Tulburri de memorie - n sensul pstrrii i evocrii informaiilor. Ca
urmare a hipoprosexiei rezult o hipomnezie postcritic.
3. Dezorientarea, care poate fi:
- allopsihic (n timp i spaiu); persoana nu realizeaz o corect
ncadrare spaio-temporal, nu tie unde se afl, n ce zi este,
este dezorientat.
- autopsihic (la propria persoan, pn la pierderea identitii).
4. Incoeren ideativ nu este un criteriu fenomenologic cert, deoarece
tulburrile de coeren pot apare i fr tulburri de contiin. Pe de alt parte, n
stri confuzionale se poate manifesta o oarecare coeren n expresie, datorit
probabil unor stereotipii sau automatisme asociative.
Studiul tulburrilor de contiin debuteaz la nceputul secolului XV, cnd
Pinell introduce termenul de stupoare, considerat ca fiind o scdere a implicrii
n realitate, manifestat pe fondul idioiei. Pentru a evita confuzia cu idioia
Esquirol descrie tulburri n care apar modificri de contiin sub denumirea de
demenie acut.
Tulburrile contiinei pot fi:
44
1. Tulburri predominant cantitative, care reflect profunzimea
tulburrilor sau gradul de alterare al vigilitii;
2. Tulburri predominant calitative, care se refer la extensiunea
cmpului de contiin (Ey) i la gradul de adecvare la realitate.

1. Tulburri cantitative
Starea de veghe este caracterizat prin faptul c funciile psihice se desfoar
cu claritate, avnd acuratee i o orientare corect, cu luciditate, care asigur o
orientare adecvat n realitate i sub controlul raiunii, adic n consens cu norme,
valori, conveniene, convenii sociale.
Pe fondul strii de veghe pot fi distinse mai multe grade ale tulburrilor de
contiin.
1.1. Starea de obtuzie este o tulburare relativ discret, manifestat clinic
prin recepie senzorial dificil, ridicarea pragurilor senzoriale, fapt ce are drept
efect o inadecvare a rspunsurilor comportamentale. n plan cognitiv se manifest
prin dificulti asociative, reducerea fluxului ideativ, avnd drept efect dificultatea
de a-i formula (preciza) ideile. n plan voliional i afectiv se manifest prin
participare afectiv diminuat, scderea iniiativelor i a aciunilor efective.
1.2. Starea de hebetudine este o tulburare profund, n care omul se
detaeaz de realitate crend impresia ieirii din situaie. Percepe lucrurile cu
dificultate, ca de la distan, gndete i vorbete cu oarecare detaare, rspunsurile
comportamentale sunt inadecvate i cu timp de reacie lung. Din punct de vedere
afectiv manifest indiferen, cu o not de uimire; triete ideile, emoiile ca i
cum nu ar fi ale lui, ca un spectator, detandu-se de realitate.
1.3. Starea de torpoare const ntr-o ncetinire a micrilor
(hipochinezie), dezorientare auto i allopsihic, scderea tonusului afectiv i
voliional; poate fi comparat cu starea de somnolen.
1.4. Starea de obnubilare (,,nvluit n cea, ,,cu capul n nori (nuber
= nori); se caracterizeaz prin scderea sever a tonusului funcional al ntregului
psihism. Recepia senzorial este ngreunat i inadecvat, cu timp de laten lung,
orientarea n spaiu este aproximativ, coerena ideativ este perturbat, evocrile
sunt fragmentare, bolnavul este bradipsihic i bradichinetic.
1.5. Starea de stupoare reprezint un grad accentuat al tulburrii de
contiin, n care activitatea psiho-motorie pare suspendat, bolnavul pare
paralizat, cu o bradichinezie accentuat, nu mai rspunde la stimulii din mediu
(devin subliminali), rspunde greu i ntrziat la stimulii foarte inteni agresivi, dar
rspunsurile sunt grosiere i inadecvate, chiar i stimulii algici sunt subliminali;
fluxul ideativ este ntrerupt.
1.6. Starea de sopor este asemntoare cu starea de somnolen accentuat
n care pacientul rspunde doar la stimulii foarte inteni, ntr-un mod grosier, apoi
recade n somn.
1.7. Starea de com const n pierderea complet a contiinei, asimilat
cu o stare de apsihism, n care viaa de relaie este ntrerupt, cu conservarea
relativ, uneori, a funciilor vegetative.
Neurologii disting 2 forme:
Coma vigil - evolueaz cu agitaie psiho-motorie i activitate psihic
confuz;
Coma carus - gradul cel mai profund de deteriorare a contiinei,
preterminal.

2. Tulburri calitative
2.1. Restrngerea cmpului de contiin const n ngustarea i
45
focalizarea lui, asociat cu concentrare mnezic i prosexic asupra unei idei
(activiti, problem), cu estomparea concomitent a fenomenelor ce se desfoar
la periferia contiinei. Aceste fenomene sunt parial fixate i evocate. Este
caracteristic strilor normale, n momente de maxim concentrare asupra unei
idei.
2.2. Starea oneroid. H. Ey o definete ca o infiltrare a construciilor
visului n gndirea vigil. Bolnavul triete un amestec de realitate i reprezentri
senzoriale, cel mai adesea cu coninut fantastic, presrate cu reminiscene
halucinatorii, trire care accentueaz puternic starea de dezorientare auto i
allopsihic.
Mayer Gross distinge : oneiroidia de starea oneiroid pentru c prima poate fi
trit i n alte situaii (ex. n stri delirante). n aceast stare subiectul are
posibilitatea evocrii fenomenelor petrecute, iar fenomenologia senzorial (iluzii,
halucinaii) este mai ampl i poate fi relatat.
2.3. Starea de amenie (fr minte) este o tulburare profund a contiinei,
a propriului ,,eu, nsoit de dezorientare auto i allopsihic, incoeren ideativ
masiv, gndire incomprehensibil, iar bolnavul este agitat i nelinitit ca urmare a
percepiei iluzorii a realitii i chiar a prezenei halucinaiilor care au caracter
terifiant.
2.4. Starea crepuscular este o profund alterare a reflectrii senzoriale,
cu conservarea automatismelor motorii, care confer activitii subiectului un
caracter coordonat i coerent, iar toate evenimentele petrecute n aceast stare sunt
urmate de amnezie. Pe fondul suprimrii contiinei, actele motorii automate ating
performane superioare, care, pe fondul fenomenologiei senzoriale, cu iluzii i
halucinaii, interpretate ntr-o manier delirant, pot conduce bolnavul la comiterea
unor acte agresive sau autoagresive de mare cruzime i ntr-o manier mecanic.
Apare ca urmare a consumului de alcool pe un fond encefalopat sau
epileptic, n beia acut idiosincratic (confer fenomenului urgen psihiatric).
Pe fondul strii crepusculare sunt descrise mai multe manifestri :
- automatismul ambulator - const n faptul c brusc i
intempestiv bolnavul pleac; se orienteaz oarecum n spaiu n
virtutea unor automatisme motorii.
- fuga patologic (form particular a automatismului ambulator,
cu suspendarea total a contiinei).
- somnambulism - efectuarea unor acte automate, chiar foarte
complexe i corect elaborate, n timpul somnului (stereotipii de
micare fixate n timp ca deprinderi).

3. Forme particulare de suprimare a contiinei (nepatologice) sunt :
- starea secund - suspendare pasager a contiinei;
- transa - persoana acioneaz n manier automat, cu un grad marcat
de suspendare a contiinei, dar sub influena sugestiei hipnotice.
Tulburrile de contiin n diferite boli psihice
Nevroze. n nevroze nu exist tulburri de contiin. Confuzie s-a creat
pornind de la afirmaia lui Janet, potrivit creia n nevroze se nregistreaz o
ngustare a cmpului de contiin. Aceast afirmaie este valabil doar cu referire
la strile reactive.
Psihoze. Psihozele cronice evolueaz chiar pe un fond de claritate a
contiinei. Pentru psihozele acute trebuie operat o distincie. n psihozele
propriu-zise (acces maniacal, depresiv, schizofrenic) nu apar tulburri de
contiin. Un episod psihotic ce apare la un non psihotic ns, se asociaz
ntotdeauna cu tulburri de contiin, datorit etiologiei care este infecioas,
46
toxic sau traumatic; aceast etiologie dezvolt tulburri de contiin
Epilepsie. Crizele comiiale se produc cu suspendarea contiinei, nsoite
de amnezie.
Oligofrenii i demene. Se poate vorbi mai degrab de o modificare
structural a contiinei n raport cu parametrii contiinei normale, dect de o
tulburare a contiinei (o exercitare incomplet a funciilor contiinei, o
schematizare a cmpului de contiin)
Traumatisme cranio-cerebrale. n momentul producerii traumatismelor,
acestea se asociaz cu tulburri de contiin. Ulterior, ca urmare a fragilizrii
vaselor i a scderii rezistenei fa de anumite agresiuni, bolnavul poate dezvolta
stri confuzionale la factori toxici sau infecioi relativ minori.
Alcolism i toxicomanie. Bolnavul dezvolt o stare oneroid cu iluzii,
halucinaii, dezorientare. Aceeai aciune o au i substanele psihedelice.

Semiologia motricitii i a comportamentului expresiv
1. inuta vestimentar
1.1. Dezordinea vestimentar
1.2. Rafinament exagerat
1.3. Bizarerii
1.4. Travestismul
1.5. Cisvestismul
2. Mimica :
2.1. Privirea
2.2. Hipermimia
2.3. Hipomimia
2.4. Amimia
2.5. Paramimie
2.5.1. Hemimimia
2.5.2. Neomimii
2.5.3. Jargomimii
2.5.4. Psitacismul mimic
3. Ticuri
4. Pantomimica
5. Motricitate general :
5.1. Exagerarea motricitii
5.2. Scderea activitii psihomotorii
5.3 Akinezia (sindromul akinetic)
5.3.1. Stupoare
5.3.1.1. Stupor neurotic
5.3.1.2. Stupor depresiv
5.3.1.3. Stupor schizoid
5.3.1.4. Stupor confuzional
5.3.1.5. Stupor epileptic
5.3.2. Catalepsia
5.3.3. Catatonia
5.3.3.1. Stereotipii
5.3.3.2. Sugestibilitate
5.3.3.3. Negativismul
5.4. Dezorganizarea actelor motorii
5.4.1. Apraxia ideativ
5.4.2. Apraxia motorie
5.4.3. Apraxia constructiv
47
5.4.4. Apraxia melokinetic
5.4.5. Apraxia de mbrcare
5.4.6. Apraxia buco-faringian
5.4.7. Apraxia deglutiiei
5.4.8. Apraxia mersului
5.4.9. Apraxia micrii mimice
1. inuta vestimentar ofer indicii asupra strii psihice i constituie o
manier particular de relaionare a omului cu ambiana. Se poate manifesta sub
mai multe aspecte:
1.1. Dezordinea vestimentar semnaleaz o stare confuzional de
etiologie alcoolic, schizofrenie, tulburri maniacale.
1.2. Rafinamentul vestimentar exagerat este expresia unei
personaliti narcisice sau, la brbai, a comportamentului
homosexual; apare rar n schizofrenii;
1.3. Bizareriile i excentritile vestimentare semnaleaz trsturi
megalomanice, tendin paranoic, dar i stri de excitaie maniacal
sau isteric.
1.4. Travestismul exprim tendina sau aciunea de adoptare a
vestimentaiei sexului opus; manifestat la homosexuali.
1.5. Cisvestitismul const n adoptarea unei vestimentaii
neconforme vrstei; se manifest la isterici.
2. Mimica:
2.1. Privirea este o bogat surs de informare n psihopatologie:
- deschis, surztoare indic excitaie maniacal;
- atottiutoare, ferm, sigur, sfidtoare indic o structur
paranoid;
- disociat, instabil, detaat de realitate indic tulburri
anxioase sau schizofrenice (nu se leag de context).
- bolnavii depresivi au o privire specific n funcie de coninutul
delirului: privire vigilent n delirul de urmrire sau o privire
trist n delirul de persecuie / culpabilitate.
- la maniaci apare uneori o privire extatic, pe fondul unui delir
mistic.
2.2. Hipermimia const ntr-o mobilitate extrem a nimicii. Poate fi:
- Hipermimia generalizat:
la bolnavii maniacali i hipomaniacali;
n intoxicaii;
la hebefrenici.
- Hipermimia localizat:
la schizofreni, cnd exist halucinaii, expresia tipic
a bolnavului care discut cu vocile (ciulete urechile,
este atent ...)
n tulburri isterice;
la depresivi (aparent imobili).
2.3. Hipomimia se manifest frecvente la persoane normale dimineaa
la trezire, la persoanele singure, la btrni.
- n psihopatologiec se manifest n:
stri confuzionale;
oligofrenie, demen;
depresivi.
2.4. Amimia este o form rar, manifestat n:
schizofrenia catatonic;
48
depresii profunde (nu reacioneaz la stimuli);
demene avansate.
2.5. Paramimiile sunt tulburri preponderent calitative. Se manifest n
stri normale, aa numitele mimici de mprumut, n tendinele de
disimulare, iar n psihopatologie sunt frecvente la hebefrenici.
2.5.1. Hemimimii se manifest doar pe jumtate din fa.
2.5.2. Neomimii - expresii mimice inedite, particulare. Apar
frecvent n schizofrenie i nsoesc neologismele (mimice).
2.5.3. Jargomimii - bogie a expresiei mimice specifice
hebefreniei
2.5.4. Psitacismul mimic - mimic discontinu (disociat).
3. Ticurile sunt micri brute cu caracter intempestiv, localizate mai ales
n regiunea superioar a corpului i la nivelul capului. Apar la tineri, n perioadele
critice ale dezvoltrii psihice i fizice i ale maturizrii, n stri afective intense,
cnd durata se prelungete sau pe fondul hiperemotivitii. Pot fi controlate prin
voin i control contient, motiv pentru care ele se rresc odat cu vrsta i chiar
dispar pe msur ce se dezvolt autocontrolul (voina).
Ticurile cunosc un polimorfism extrem, dar trebuie difereniate de:
- micrile iterative, care sunt aciuni simple care se repet
aproape identic;
- sinchinezie, care const n micri ce apar la nivelul unui
membru cu o deficien funcional, atunci cnd se realizeaz
micarea n partea simetric.
4. Pantomimica reprezint ansamblul micrilor, gesturilor, inutei posturale
a unei persoane. Contribuie la crearea stilului sub aspect fizic i comportamental.
n psihopatologie ele furnizeaz informaii foarte importante despre starea
pacientului sau tulburarea sa.
capul plecat, umerii lsai exprim regret, descurajare, dezndejde;
apare frecvent n anxietate i marcat n depresii;
inuta n extensie, capul ridicat indic stri maniacale;
gesturile sacadate, limitarea coninutului micrii indic stri de
anxietate puternic;
micrile disociate, dispersate, discordante, aberante, lipsite de scop
i finalitate pot evidenia o schizofrenie;
manierismul motor, asociat cu amplificarea, exagerarea,
denaturarea gesturilor i actelor motorii n general apare n
schizofrenie la bolnavii cu delir, dar i n forme de insuficient
dezvoltare cognitiv.
5. Motricitate general
actele motorii pot fi modificate, amplificate, n stri hipomaniacale,
delirante;
sunt sczute n amplitudine, n depresie;
dezordonate, imprevizibile n schizofrenie, manie
automate, n absena controlului contient - n epilepsie sau beia
patologic
5.1. Exagerarea motricitii (tahichinezie) apare la persoane normale, pe
fondul unei uoare intoxicaii sau la persoane colerice. n psihopatologie se
manifest n tulburri anxioase, n hebefrenie i la persoanele hipomaniacale.
Agitaia psiho-motorie este condiionat de starea i trirea afectiv a
bolnavului. Este ntotdeauna agravat de anturaj i slbete cnd bolnavul este
singur.
La persoane normale apare n stri somatice febrile, autointoxicaii (boli de
49
ficat), supradoz de medicamente (tratamente cortizoice, neuroleptice incisive).
n tulburri psihice se manifest n:
stri confuzionale, fiind dublate de anxietate i frecvente
manifestri senzoriale de tip psihotic;
demene, datorit sentimentului de insecuritate pe care-l triete
bolnavul;
stri reactive, stri nevrotice unde au o oarecare coeren, fiind
secundare unui eveniment psihotraumatizant, psihofrustrant;
tulburri de personalitate impulsive i explozive, consecutiv unei
incitaii minore din partea anturajului, ca urmare a slbirii frnei
voliionale (voin de tip inhibitor). n aceste tulburri agitaia are o
curb de evoluie specific: izbucnete cu maxim amplitudine,
apoi scade n intensitate relativ rapid.
n tulburri afective se manifest sub forma raptusului depresiv i a
furorului maniacal;
n epilepsii se manifest cea mai dramatic form de agitaie, pe
fundalul suprimrii contiinei i chiar n perioadele intercritice,
fiind ntr-o aparent contradicie cu lentoarea motorie a
epilepticului;
n schizofrenie actele au un caracter imprevizibil i
incomprehensibil, cu caracter simbolic (repet un gest cu
semnificaie particular).
Sub influena neurolepticelor apar dou manifestri clinice particulare:
Acatisia - imposibilitatea de a rmne aezat;
Tahikinezia - continu micare, deplasare forat.
5.2 Scderea activitii psiho-motorii const n diminuarea micrilor,
scderea amplitudinii micrii, scderea frecvenei micrii. Pe fond normal apare
n surmenaj sau la persoane n vrst. n patologia somatic se manifest n febra
tifoid sau n fazele avansate ale bolilor somatice.
Scderea activitii psihomotorii se manifest sub 2 forme:
- bradikinezia - rrirea micrilor;
- hipokinezia - scderea n amplitudine a micrilor.
- uneori micrile se rresc treptat pn la dispariie - fanding
motor - frecvent la schizofrenici.
- alteori se produce oprirea brusc i nemotivat a micrilor, ca o
suspendare a motricitii - baraj motor.
5.3 Akinezia const n anularea oricrei micri. Din sindromul akinetic fac
parte: stupoarea, catalepsia i catatonia.
5.3.1. Stupoarea (stupor = ncremenire) const n reducerea foarte
accentuat a micrilor, cu momente de dispariie a lor. Se asociaz cu
inexpresivitatea mimic, aer de perplexitate, o not de confuzie, datorit
ridicrii pragurilor senzoriale, care determin o cretere a latenei
rspunsurilor senzoriale. Are aspecte specifice n funcie de tulburrile pe
fondul crora apare.
5.3.1.1. Stuporul neurotic este o stare reactiv, n care bolnavul
rmne ,,paralizat, confuz, dezorientat n mediu (de ex. la primirea
unei veti proaste, durere puternic, sperietur).
5.3.1.2. Stupor depresiv / melancolic este o form mai puin
evideniat clinic, pentru c bolnavul pare mai prezent n mediu, dar
impresia de stupoare apare la depresivul endogen, determinat de
refugiul lui n trecut, unde se asociaz cu hipomimie sau amimie.
5.3.1.3. Stupor schizoid - bolnavul ofer impresia unui om rupt de
50
realitate, dezinteresat de realitatea imediat, neglijent, nu rspunde,
nu reacioneaz.
5.3.1.4. Stupor confuzional poate fi de natur toxic, traumatic sau
infecioas. Dominant este confuzia; bolnavul este perplex,
dezorientat n special datorit produciilor senzoriale psihotice (iluzii,
halucinaii).
5.3.1.5. Stupor epileptic - apare n timpul crizei, regreseaz rapid
dup ncetare.
5.3.2. Catalepsia (cata = de-a lungul / lepsis = fixare) const n fixarea
postural de-a lungul unei perioade de timp, manifestat prin inerie psihomotorie,
asociat cu o uoar hipertonie (supratonus muscular), care permite pacientului s
poat pstra poziia impus de interlocutor. Apare i n stri de inducie hipnotic.
Este mai frecvent n schizofrenie, mai ales n catatonie, unde se manifest
flexibilitatea ceroas, care const n meninerea unor posturi incomode timp
ndelungat.
5.3.3. Catatonia const n anularea participrii motorii, o fixare tonic a
corpului.
a. Catatonia lucid se instaleaz pe un fond de claritate a
contiinei, bolnavul urmrete cu privirea persoanele din anturaj,
nelege, fixeaz evenimentele, dar st nemicat.
b. Catatonia obnubilat apare pe un fond de tulburare de
contiin, adesea asociat cu iluzii i halucinaii.
Din sindromul catatonic fac parte:
- Stereotipiile
- Sugestibilitate
- Negativismul .
5.3.3.1. Stereotipiile constau n tendine de repetare a aceleiai
manifestri n plan mimico - pantomimic, atitudinal, de limbaj. Se
disting:
stereotipia de micare,
stereotipia atitudinal: perna psihic (n poziie culcat cu
capul ridicat), coco de puc (ghemuit), crucificare (n
delirul mistic).
Apar n hebefrenie i schizofrenie catatonic, demen, Parkinson.
5.3.3.2. Sugestibilitatea este foarte intens n isterie, dar i n
schizofrenie. Bolnavul este lipsit de orice participare voluntar, de
orice intenie, execut fr deliberare orice ordin al interlocutorului,
imit gesturi, mimica, vorbele (ecomimia, ecopraxia, ecolalia).
5.3.3.3. Negativismul const n refuzul de a executa o aciune sau
ordin. n psihopatologie negativismul nu se reduce doar la refuz, el
are o sfer mai larg, ncepnd cu opoziia fa de ordinele
interlocutorului, sau fa de propriile tendine i trebuine
(negativism activ, alimentar sau verbal). n schizofrenie simptomele
par induse din afar i nregistreaz vdit cele 2 forme:
negativismul activ i pasiv. (nu se opune dar nu execut = pasiv; nu
execut dar se i opune = activ.)
5.4. Dezorganizarea actelor motorii: (dispraxii sau apraxii).
Dispraxiile constau n dificultate de a executa un gest sau o micare. Sunt
descrise pentru prima dat de Jackson n 1880, nc de la nceputul secolului XIX
s-au difereniat dou tipuri de apraxii: apraxia ideativ i apraxia motorie.
Orice micare simpl este schiat iniial n plan mental, zona cortical
implicat fiind lobul parietal stng. Orice leziune n aceast zon determin o
51
afectare a capacitii de a proiecta mental o micare. Trecerea de la intenie la
execuie presupune deplasarea influxului nervos de la parietal spre frontal; leziuni
n regiunea frontal perturb posibilitatea de efectuare a actului. Deci, n lobul
pariental micarea este anticipat, proiectat, iar n lobul frontal se comand
aciunea.
5.4.1. Apraxia ideativ const n perturbarea proiectului ideativ al unei
micri, dei pot fi executate acte motorii simple, dar nu pot fi executate
micrile complexe, care presupun o succesiune logic i integrarea unor
acte motorii separate (leziuni parietale).
5.4.2. Apraxia motorie const n incapacitatea de a efectua i finaliza o
micare. Actele spontane pot fi ndeplinite, dar nu pot fi executate la ordin
(sub control voluntar).
5.4.3. Apraxia constructiv const n incapacitatea de a executa o
construcie (ex. cuburi), incapacitatea de a desena figuri geometrice simple.
Cnd leziunile sunt n parietalul drept, bolnavul nu poate desena n spaiu
pentru c i lipsete dimensiunea stereoscopic (adncime).
5.4.4. Apraxia melokinetic este localizat la nivelul unei mini i const
n imposibilitatea de a efectua gesturi sau micri fine, elaborate.
5.3.5. Apraxia de mbrcare i a conduitei instrumentale const n
imposibilitatea de a efectua acte rutiniere, profund consolidate i
automatizate.
5.3.6. Apraxia buco - faringean const n imposibilitatea de a executa
micri la acest nivel (ex. imposibilitatea de a vorbi sau mnca).
5.3.7. Apraxia deglutiiei const n faptul c pacientul nu poate nghii, o
face doar spontan.
5.3.8. Apraxia mersului bolnavul nu poate efectua micrile de mers. n
unele cazuri mersul poate fi renvat.
5.3.9. Apraxia micrii mimice bolnavul nu poate exprima sau forma
expresii mimice.


Test de autoevaluare

1. Punei n coresponden simptomele din stnga tabelului cu definiia lor
din coloane din dreapta
1. Anestezia
psihic
dureroas
a. O stare de lips a pasiunii, care nu este selectiv, ci are
caracter difuz, generalizat
2. Euforia b. O form extrem de labilitate afectiv cu treceri rapide
de la o stare la opusul ei
3. Inversiunea
afectiv
c. Trirea concomitent a unor stri afective pozitive i
negative fa de o situaie sau persoan;
4. Apatia d. Este o trire afectiv caracterizat prin ostilitate fa de
persoane apropiate mai ales din familie.
5. Incontinena
afectiv
e. Incapacitatea sau imposibilitatea omului, (n special
persoane n vrst) de a dezvolta stri afective intense mai
ales pozitive
6. Ambivalena
afectiv
f. O stare afectiv pozitiv exagerat, caracterizat prin
optimism exacerbat i mimic expresiv




52
2. ncadrai simptomele care urmeaz n:
A. Patologia proceselor senzoriale B. Patologia limbajului C. Patologia
gndirii
Tahifemie
Hemmung
Vscozitate psihic
Slbirea asociaiilor
Asomatognozie

3. Tulburarea de memorie care consta n slbirea capacitii de fixare a
imaginilor i evenimentelor noi se numete:
a. amnezie retrograd
b. amnezie lacunar
c. amnezie anterograd

4. Stabilii dac urmtoarele afirmaii sunt adevrate (A) sau false (F)
1. Agnoziile sunt tulburri senzoriale de etiologie neurologic
2. Ideea delirant i are originea ntr-o idee obsedant care se
permanentizeaz

3. Delirul catatimic i are sorgintea n patologia senzorial
4. Delirul indus este un delir nesistematic, pe care bolnavul tinde s-l
disimuleze

5. Ideea hipocondriac poate lua aspectul unei idei prevalente
6. Ideea delirant de inserie a gndurilor const n convingerea
pacientului c vorbele celor din jur sau cele spuse la televizor sau scrise
n ziar i sunt adresate

7. Ideea delirant angajeaz ntreaga personalitate a bolnavului
8. Tulburarile nevrotice se caracterizeaz printr-o orientare deficitar la
mediu i o perturbare profund a interaciunilor cu acesta, constiina bolii
fiind absent.

9. Comportamentul bizar, ocant este un criteriu cert pentru o tulburare
psihic

10. Ideea hipocondriac const n perceperea disfunciei la nivelul unui
organ, aparat sau sistem


5. Argumentai afirmaiile false

6. Amnezia electiv const n pierderea amintirilor n legtur cu
evenimentele petrecute n timpul episodului traumatic
a. Adevrat b. Fals

7. Asumarea ca fiind proprii (nerecunoscute ca strine) a unor materiale
tiinifice, literare pe care subiectul doar le-a auzit sau citit este:
a. O tulburare calitativ a gndirii
b. O tulburare calitativ a memoriei
c. Expresia unei tulburri de contiin
53
8. Ideea hipocondriac const n perceperea disfunciei la nivelul unui organ,
aparat sau sistem
a. Adevrat b. Fals

9. Identificai criteriile fundamentale ale tulburrilor de contiin:
a. Detaarea de realitate
b. Ideile delirante
c. Somnolena
d. Tulburrile de memorie
e. Prezena iluziilor i halucinaiilor
f. Dezorientarea n timp i spaiu
g. Hipobulia
h. Incoerena ideativ
i. Hipoprosexia

10. Starea crepuscular este o profund alterare a reflectrii senzoriale, cu
conservarea automatismelor motorii, urmat de amnezie
a. Adevrat b. Fals

11. Anxietatea este o stare afectiv negativ. Ea blocheaz posibilitile
adaptative ale individului.
a. Adevrat
b. Fals
Argumentai rspunsul ....................................................................................

12. Depresia este:
a. o distimie
b. o hipertimie
c. o hipotimie

13. Punei n coresponden urmtoarele simptome cu definiiile lor
1. Prosopagnozia a. Bolnavul are impresia c distanele pn la obiecte s-au
modificat
2. Iluzia sosiilor b. Bolnavul nu recunoate forma i volumul obiectelor
3. Porropsia c. Figuri obinuite, desene etc. sunt percepute ca
reprezentnd fiine fantastice sau montri
4.Halucinaii
funcionale
d. Bolnavul nu recunoate persoane foarte apropiate sau
nu se recunoate pe sine n oglind
5. Amorfognozia e. O persoan cunoscut este considerat ca avnd doar o
asemnare cu aceasta, ea fiind multiplicat pentru a-l
persecuta pe bolnav
6. Pareidolia f. Perceperea unor excitani reali determin apariia unor
percepii false






54
Studiu de caz nr. 1
D.I., 68 ani, este internat de urgen, fiind adus cu ambulana la solicitarea
familiei. Soia relateaz c n ultimele zile soul ei acuz puternice dureri de cap,
palpitaii i tulburri digestive. Starea psihic este profund alterat. Adesea nu
rspunde cnd i se vorbete, plnge din senin, se sperie i tresare violent la orice
zgomot, nu suport lumina. Dac este ntrebat ce a fcut cu cteva minute nainte
spune c a uitat. Uneori povestete confuz ceea ce i s-a ntmplat n trecut,
mbinnd fapte reale cu altele inventate. Nu poate spune n ce zi se afl i nu-i
aduce aminte adresa sau telefonul. Nu-i gsete lucrurile personale, iar dac i se
cere s aduc ceva afirm c nu tie unde se afl obiectul respectiv.
Adesea este agitat i afirm c este acoperit de insecte, c acestea i ptrund
n nas i n gur. Ori de cte ori se aude un zgomot din strad se ascunde pentru c
crede c este maina poliiei care vine s l ridice. Uneori chiar i btile ceasului i
se par a fi sirenele mainii de poliie.

1. Identificai simptomele
2. Clasificai-le n funcie de procesul psihic afectat, preciznd denumirea corect
din punct de vedere medical

Studiu de caz nr. 2
P.C., 17 ani, este adus la spital de mama sa care relateaz de cteva sptmni
fetia se comport ciudat: Este foarte agitat, rde fr motiv, povestete ntmplri
ciudate (de ex. spune c va inventa un aparat cu care s teleporteze oamenii pe
lun, pentru care extrateretrii i-au dat toate informaiile, cnd au vizitat-o ntr-o
noapte). Vorbete singur, foarte repede, fr legtur ntre cuvinte. Uneori
ncearc s rspund la ntrebri, dar se oprete n mijlocul propoziie i trece la alt
cuvnt fr legtur cu cele spuse anterior. Cel mai frecvent repet cteva cuvinte
cu oarecare rim, de care se amuz. Cnd vorbete cu alte persoane imit gesturile
i vorbele acestora. Uneori vorbete ntr-un limbaj de neneles, folosind cuvinte
necunoscute. Ulterior spune c aceasta este limba extrateretrilor.
1. Identificai i denumii simptomele prezente n studiu de caz
2. Clasificai-le n funcie de procesul psihic afectat, preciznd denumirea
corect din punct de vedere medical

Bibliografie
1. *** (1996) Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
2. Gorgos C. (sub red.)(1985) Vademecum n psihiatrie, Ed. Medical,
Bucureti
3. Predescu V. (coord) (1976) Psihiatrie, Ed. Medical Bucureti


Rezumat
Capitolul abordeaz dezvoltrile patologice si dezadaptative ale proceselor si
funciilor psihice, considerate indicatori ai bolii ce servesc incadrrii ntr-o
categorie nozografic, iar din punct de vedere psihologic indicatori ai abaterii fa
de personalitatea premorbid, care pot fi evaluai si se pot constitui ca refereniali
pentru stabilirea obiectivelor psihoterapeutice.
Schema sintetic ce prefigureaza semiologia fiecarui proces psihic se doreste un
instrument de orientare si de profesionalizare pentru construirea unui limbaj
comun intre medicul psihiatru si psiholog.



55
UNITATEA DE NVARE 3
MODELE PSIHOPATOLOGICE






Obiectivele cursului
La sfritul acestei secvene de curs studentul va fi capabil:
1. s clarifice conceptele specifice ale fiecrui model teoretico
explicativ
2. s explice etiologia tulburrilor psihice din perspectiva diverselor
modele teoretico explicative
3. s identifice mecanismele de aprare n contextul unor aciuni specifice
4. s descifreze mecanismele de aprare mobilizate n diverse tulburri
psihice


CUPRINS
1. Modelul biomedical
2. Modelul psihodinamic
3. Modelul comportamentalist
4. Modelul cognitivist
5. Modelul umanist

6 ore

Durata medie de studiu individual:
4 ore studiu pe suportul de curs
2 ore rezolvare sarcini de lucru



Un model explicativ sau o paradigm psihopatologic este un sistem de
referin teoretic conceptual i explicativ, care permite organizarea informaiei
disponibile privind debutul i dezvoltarea unei tulburri psihice.
Un model este o orientare general n domeniul psihopatologiei, care permite
emiterea unor supoziii privind factorii care determin comportamentul uman,
formularea unor ipoteze privind dezvoltarea unei tulburri i a unor prescripii
privind tratarea sau abordarea psihoterapeutic a acesteia. El constituie un context
n care vor fi integrate noile informaii.
Tabelul care urmeaz prezint ntr-o form sintetic factorii cauzali,
termenii descriptivi i formulele de tratament propuse de fiecare dintre cele cinci
modele psihopatologice majore.

Tabel 3. Principalele modele psihopatologice (Kendell and Hammen, 1998)
Model Factori cauzali Factori descriptivi Tratament
Medical Factori genetici,
organici,
biochimici.
Deficiene
structurale i
funcionale la
nivelul sistemului
nervos. Boli
trauma-
tice, infecioase etc.
Simptome,
sindroame, boli
Medicaie,
spitalizare,
neurochirurgie,
tratament de oc,
etc.

56
Comporta-
mental
nvare
dezadaptativ
Comportament ex-
cesiv sau defectuos.
Influena mediului
i a comportamen-
tului celor din jur
Decondiionare,
desensibilizare,
stingerea
comporta-
mentului
dezadap-tativ,
renvarea
comportamentului
Cognitiv Interpretri
dezadap-tative
asupra propriei
persoane asupra
celorlali i a lumii
Credine iraionale,
gnduri ilogice,
cogniii negative
Modificarea
interpretrilor
pacientului asupra
propriei persoane
a celorlali i a
lumii
Psihanalitic Conflicte psihice
interne
Fixarea
personalitii ntr-
un stadiu de
dezvoltare,
anxietate, defens
Psihanaliz,
investigarea
conflictelor
emoionale
abisale,
interpretare
Umanist nstrinarea de sine,
alienarea,
frustrarea, imagine
de sine fals
Dezorganizare,
imagine de sine
fals, stim de sine
sczut
Restructurarea i
reconstrucia
imaginii de sine,
acceptare de sine

Modelul biomedical
Modelul biomedical sugereaz c simptomele unei tulburri psihice sunt
cauzate de factori biologici, afeciuni ale creierului, infecii, dezechilibre
biochimice sau predispoziii genetice.

Deficiene structurale i funcionale la nivelul sistemului nervos
Deficienele anatomofuncionale la nivelul creierului ocup un loc central n
cadrul acestui model. Doi factori majori sunt considerai ca susceptibili de a
induce o tulburare psihic i anume: structura creierului i neurotransmitorii.
Creierul constituie fr ndoial cea mai complex parte a organismului.
Bilioane de celule nervoase (neuroni) i de celule gliale constituie arhitectonica
creierului. Fiecare component structural a sistemului nervos i fiecare regiune a
scoarei joac un rol bine definit n funcionarea fizic i psihic a organismului.
Formaiunile nervoase din regiunea subcortical constituie staii
intermediare ntre diferitele regiuni ale SNC i cortexul cerebral i constituie
centrii de reglare pentru numeroase reflexe.
Mduva spinrii (creierul spinal) are att funcie reflex ct i funcie
de conducere ascendent i descendent a influxurilor nervoase. La
nivelul su sunt plasai numeroi centrii unor reflexe somato-motorii i
vegetative de importan vital care coordoneaz activitatea organelor
interne.
Bulbul situat la terminaia mduvei spinale este prima formaiune a
trunchiului cerebral care coordoneaz reflexele respiratorii,
cardiovasculare, motorii, secretorii digestive, de degludiie i de vom.
Puntea cerebral sau protuberana leag bulbul de mezencefal. La
nivelul su sunt plasai mai muli centri implicai n realizarea funciilor
senzoriale superioare. (reflexul de clipire, reflexul auditiv-oculogir,
57
care orienteaz privirea n direcia de unde provine sunetul, reflexele
lacrimare, de masticaie, de sugere.)
Mezencefalul, care cuprinde pedunculii cvadrigemeni i tuberculii
cvadrigemeni, regleaz reflexele pupilare i de acomodare la distan a
vzului, reflexele statice i de echilibru i contribuie, n legtur cu
formaiunile superioare, la declanarea i meninerea strii de veghe i
de somn.
Sistemul reticular activator ascendent (SRAA) situat parial la nivelul
bulbului, dar n mare parte la nivelul trunchiului cerebral contribuie,
prin impulsuri nespecifice, la meninerea tonusului funcional al
scoarei cerebral fiind implicat n instalarea strii de vigilen i
constituind o premis esenial a ntregii activiti psihice
Nervii cranieni (senzitivi, motori i micti) sunt conectai la tranchiul
cerebral (cu excepia celor optici i olfactivi) i sunt implicai n
funcionarea la nivel superior a organelor de sim, n realizarea
motricitii fine i a vorbirii.
Cerebelul, situat n zona inferioar a cutiei craniene, constituie un
adevrat releu al fluxurilor informaionale ascendente i descendente.
El controleaz, prin componentele sale (arhicerebelul, paleocerebelul i
neocerebelul) n special sensibilitatea motorie: regleaz n mod reflex
echilibrul corpului (arhicerebelul), regleaz tonusul muscular i mersul
(paleocerebelul) ca i micrile voluntare i motricitatea fin
(neocerebelul).
Diencefalul, sau creierul intermediar, plasat ntre mezencefal i
emisferele cerebrale, conine talamusul i hipotalamusul. Talamusul
constituie o staie intermediar pentru cile aferente senzoriale. La
nivelul su se realizeaz un prim filtraj senzorial ca urmare a unor
prelucrri de tip analitic i sintetic a stimulilor. Hipotalamusul este
implicat n termoreglare, reglarea consumului de lichide, coordonarea
nervoas a funciilor sexuale i a altor comportamente instinctuale.
Formaiunile talamice regleaz secreiile endocrine i tonusul nervos al
proceselor vegetative. Strile emoionale de tip instinctual, cum sunt
frica i furia, hiperexcitarea i depresia sau imobilitatea sunt declanate
de centrii nervoi talamici i hipotalamici.
Cortexul cerebral are responsabiliti n ceea ce privete funcionarea
proceselor senzoriale, controlul motor i funcionarea proceselor psihice
superioare, care implic procesarea informaiilor complexe, nvare, raionament,
memorie etc. La nivelul cortexului se pot identifica: paleocortexul, segmentul cel
mai vechi din punct de vedere filogenetic i neocortexul, care are o structur
extrem de complex la om. Paleocortexul coincide oarecum cu sistemul limbic i
rinencefalul (definit astfel deoarece la nivelul su au fost identificai o serie de
centri ai mirosului). Sistemul limbic are un rol deosebit n funcionarea fizic i
psihic a organismului. El constituie centrul superior de integrare a funciilor
somatice vegetative, fiind implicat n reactivitatea emoional global.
Scoara cerebral constituie formaiunea cea mai complex a creierului. La
nivelul su pot fi identificate zone de proiecie cortical primar a diferitelor
funcii senzoriale sau motorii, zone secundare de asociaie, n care domin
neuronii plurimodali i zone teriare, foarte ntinse, care sunt constituite din
neuroni asociativi i plurimodali cu rol n prelucrarea i integrarea superioar a
informaiei.
Din punct de vedere structural fiecare emisfer este brzdat de dou
anuri mai importante - scizura lui Sylvius, care nconjoar marginea lateral i
58
anul central (Rolando) - n raport cu care se delimiteaz lobii cerebrali: lobul
frontal, lobii temporali, lobul parietal, lobul occipital. Fiecare lob are un rol foarte
important n funcionarea psihic. Lobul frontal este implicat n reglarea activitii
motorii dar i a activitii cognitive, lobii temporali este implicat n procesarea
limbajului dar i n activitatea perceptiv i cea mnezic, lobul parietal conine
cortexul somatosenzorial, care proceseaz informaii privind durerea, presiunea i
temperatura corpului, motricitate, iar lobul occipital coordoneaz activitatea
vizual. (figura 4-10, pag 145 Seligman)
n mod evident, orice deficien structural la nivelul acestor formaiuni
induce tulburri la nivelul activitilor psihice coordonate de la aceste niveluri.
Cauzele deficienelor pot fi multiple: anomalii congenitale, expunere prenatal la
toxine (drog, alcool, poluani sau virusuri) traumatisme la natere sau ulterioare.
Cercetri recente n cadrul modelului medical sugereaz drept cauz a
tulburrilor psihice, altur de deficienele structurale, disfuncii la nivelul
neurotransmitorilor.
Neurotransmitorii sunt substane care asigur transmiterea influxului
nervos la nivelul sinapselor. La nivelul SNC au fost identificai peste 50 de
neurotransmitori, care deservesc diverse regiuni ale creierului. Unii dintre acetia
sunt considerai ca foarte importani in psihopatologie, mai ales n dezvoltarea
depresiei.
Tulburrile la nivelul transmiterii influxului nervos pot fi determinate de
cantitatea de neurotransmitori, de celulele receptoare, de prezena sau absena
neuronilor care inhib contactul neuronal, de interrelaiile dintre diferii
neurotransmitori. Comportamentul poate fi de asemenea afectat atunci cnd
factorii de mediu (factori stresori) inhib transmiterea sinaptic sau cnd
medicamentaia folosit pentru a trata simptome ale unei maladii psihice
deranjeaz procesul de transmitere neuronal.
Unele rspunsuri comportamentale implic o serie de reacii fizice care
sunt coordonate de sistemul nervos autonom. Acesta regleaz n general
trebuinele i rspunsurile emoionale primare ale organismului, ca i reaciile
fiziologice care le acompaniaz. Sistemul nervos autonom are dou ramuri:
sistemul nervos autonom simpatic i sistemul nervos autonom parasimpatic.
Sistemul nervos autonom simpatic mediaz rspunsurile organismului la stres,
intensific btile inimii, crete presiunea sanguin i pregtete organismul pentru
aciune. Toate aceste procese sunt acompaniate de o descrcare masiv de
adrenalin. Cnd ameninarea a trecut sau o anumit trebuin a sczut n
intensitate prin satisfacerea ei, intervine sistemul nervos autonom parasimpatic
care calmeaz activitatea nervoas a sistemului autonom i acioneaz n sensul
conservrii resurselor i restabilirii echilibrului homeostatic. El ncetinete btile
inimii, scade presiunea sanguin i pregtete organismul pentru repaus.
Atunci cnd creierul percepe un eveniment ca stresant, la nivelul sistemului
nervos autonom se declaneaz o serie de aciuni. Mai nti hipotalamusul
elibereaz hormoni care vor stimula poriuni ale glandei pituitare care, la rndul
su, elibereaz hormoni ce sunt transportai pe cale sanguin pn la glandele
adrenale, unde activeaz secreia unui hormon numit cortizol. Cortizolul crete
disponibilitile energetice i moduleaz emoiile. O explozie de energie generat
de descrcarea brusc de adrenalin intensific reaciile organismului i dac
sistemul nervos autonom parasimpatic nu reuete s tempereze sistemul se pot
produce reacii emoionale neateptate care afecteaz att individul ct i relaiile
interpersonale. (Ex. descrcrile neateptate i violente de afecte n tulburarea de
personalitate impulsiv, n furorul maniacal sau raptusul depresiv sau atacurile de
panic cu tot cortegiul lor de simptome somatice)

59
Factorii genetici
Existena unei predispoziii genetice n etiologia bolilor psihice este
incontestabil. Aceasta ar explica de ce unii oameni reacioneaz difereniat n
circumstane de via identice, amenintoare sau traumatizante. Cercetrile
efectuate pe gemenii monozigoi i dizigoi au demonstrat c la gemenii
monozigoi, cu o zestre genetic identic, probabilitatea de a dezvolta aceeai
tulburare psihic motenit de la unul din prini este mai mare dect la dizigoi.
Ponderea factorilor genetici n etiologia tulburrilor psihice este diferit n funcie
de tulburare. Dar, chiar i n cazul schizofreniei, tulburare cu etiologie
predominant endogen, factorii genetici nu au aceeai pondere n toate cazurile
diagnosticate. Dac tulburarea ar fi n ntregime genetic, ambii membrii ai unei
perechi de gemeni monozigoi ar trebui s aib acelai diagnostic i s dezvolte o
tulburare de aceeai severitate. Studiile clinice au demonstrat c n realitate
lucrurile nu stau aa ceea ce demonstraz c factorii de mediu (influene
socioculturale i stres) interfaeaz rspunsurile organismului.
Modelul vulnerabilitate stres (diathesis stress model) sugereaz o
interaciune activ ntre factorii genetici i alte predispoziii de natur biologic pe
de o parte i influenele de mediu i stres pe de alt parte. Vulnerabilitatea poate
s fie general, adic o predispoziie pentru orice tulburare psihic sau specific,
adic o predispoziie pentru o anumit tulburare psihic.
Conform acestui model, vulnerabilitatea i stresul sunt complementare.
Nici unul dintre aceti doi factori nu sunt suficieni n sine pentru a provoca o
tulburare psihic. Aplicnd acest model la schizofrenie s-a constatat c factorii
genetici sunt fr ndoial implicai n etiologie, dar ei nu genereaz aceeai
tulburare n toate cazurile. Paul Meehl, unul dintre teoreticienii modelului
vulnerabilitate stres, afirm c numai persoanele cu predispoziie genetic vor
dezvolta schizofrenie, dar ei vor deveni schizofrenici doar dac vor fi expui unor
experiene de via nefavorabili (factori favorizani). O persoan care nu are o
predispoziie genetic pentru atacuri de panic nu va dezvolta aceast tulburare
indiferent ct de dramatice vor fi experienele de via prin care trece. O persoan
cu o vulnerabilitate moderat va dezvolta atacuri de panic n circumstane foarte
severe iar o persoan cu vulnerabilitate crescut va dezvolta aceast tulburare la
incitri minore din partea mediului.
Principiile acestui model se aplic i n viaa de zi cu zi. Fiecruia dintre
noi i s-a ntmplat s reacioneze exagerat ntr-o situaie stresant pentru c aceasta
s-a produs fie pe fondul unei stri de oboseal, de suprasolicitare, fie pe fondul
unei stri de sntate precare. Alteori, simptome fobice sau obsesionale, n general
aflate sub control, se acutizeaz pe un fond de insecuritate psihic temporar.
Totui, aceast simptomatologie ce evolueaz pe un fond de normalitate psihic nu
dureaz ci se estompeaz i dispare pe msura refacerii resurselor i a energiei de
adaptare i ca urmare a rezolvrii situaiei stresante.

Valoarea i limitele modelului medical
n mod cert modelul medical a contribuit la clarificarea etiologiei unor
tulburri de sorginte endogen. Cercetrile experimentale au favorizat dezvoltarea
farmacologiei psihiatrice cu rezultate dovedite mai ales n schizofrenie i depresii.
Dar, fr a-i nega valoarea incontestabil, acest model nu trebuie absolutizat.
Odat descoperit un factor genetic sau biologic implicat ntr-o tulburare psihic el
trebuie considerat ca unul dintre factorii cauzali dar nu singurul. A-l absolutiza
nseamn a ignora ali factori precum istoria i experiena de via a individului,
prezena i influena conflictelor interpersonale a interpretrilor cognitive eronate
60
sau a circumstanelor de via nefavorabile
Statutul tiinific al factorilor biologici ca ageni cauzali ai diferitelor
tulburri psihice este departe de a fi stabilit. Identificarea unor diferene privind
chimismul cerebral sau ali factori biologici ntre persoane cu tulburri psihice i
populaia general nu nseamn neaprat c aceste diferene sunt cauze i nu
cumva efecte ale acestor tulburri. De asemenea, succesul farmacologiei
psihiatrice n tratarea unor tulburri psihice nu constituie o garanie n sine c
aceste tulburri s-ar datora unor cauze biologice. Spre exemplu este bine tiut c se
poate trata cu succes febra utiliznd aspirin, fr a putea afirma c febra s-ar
datora unui deficit de aspirin n organism.

Modelul psihodinamic
Teoriile psihodinamice au la baz psihanaliza fondat de S. Freud, care
pune accentul pe rolul incontientului n determinarea comportamentului uman.
Aceasta se bazeaz pe patru principii fundamentale:
1. Principiul determinismului. Conform acestui principiu evenimentele
mintale nu se produc ntmpltor, la voia hazardului, ci se nscriu ntr-
un lan de cauzalitate. Ele rezult din experiene anterioare din viaa
individului. Prin metode adecvate de investigare se pot stabili
legturile, n mare parte incontiente, dintre experienele mintale
curente i evenimentele care le-au determinat.
2. Principiul topografic. Coninuturile mintale inacceptabile, care
genereaz anxietate i suferin sunt mpinse n incontient, printr-un
proces numit represie. Severitatea unor fenomene mintale depinde de
ct de adnc sunt plasate n incontient i, respectiv, de ct de dificil
este accesul la contientizare
3. Principiul dinamic se refer la interaciunea dintre impulsurile
libidinale i cele agresive. Este important distincia dintre instinctele
umane (drive, n original) i cele animale. Instinctul la animal este un
rspuns stereotip, de cele mai multe ori avnd rolul de a asigura
supravieuirea. Ele se raporteaz la stimuli cu valoare biologic.
Instinctul la om este o stare de excitaie central, ca rspuns la un
stimul care genereaz o activitate mintal cu scopul de a reduce
tensiunea i a obine o gratificaie, ceea ce duce la restabilirea
echilibrului; aceasta este viziunea homeostatic a personalitii. ntruct
nu pot fi evitate satisfacerile trebuinelor corporale aa cum pot fi, de
exemplu, evitai stimulii externi, viata psihic este un ciclu perpetum de
aciuni de reducere a tensiunilor prin satisfacerea trebuinelor. Cu alte
cuvinte, partea dinamic a teoriilor psihodinamice se refer la faptul c
ori de cte ori se produce o coliziune ntre fore interne, dorine
nnscute, motive, impulsuri, se produc cu necesitate anumite
schimbri. Cnd aceste conflicte sunt rezolvate cu succes, ele produc
cretere i vigoare. Cnd aceste conflicte sunt doar parial sau total
nerezolvate ele genereaz anxietate i nefericire, mpotriv crora
individul ncearc s se apere
4. Principiul genetic postuleaz c la originea conflictelor, trsturilor de
caracter i a simptomelor nevrotice se afl anumite evenimente i
fantasme din copilrie. (Lorenz, 1952) De cele mai multe ori acestea
rmn incontiente. Intuiia lui Freud asupra privind rolul
evenimentelor din mica copilrie asupra personalitii i a
comportamentului de mai trziu a fost confirmat de etologiti n
studiile lor privind alte forme de via (Corsini, Wedding, 1989).
61
Conform teoriei lui S. Freud personalizatea uman este structurat din trei
tipuri de fore: Sine (Id), Eu i Supraeu.
Sinele este sursa tuturor instinctelor. Acestea sunt nnscute i pot fi de
dou tipuri opuse: instincte ale vieii, care sunt impulsuri constructive i
constituie libidoul, energia de baz a vieii i instincte ale morii, care
sunt distructive i tind ctre agresiune, destructurare i eventual moarte.
Sinele este orientat spre satisfacerea trebuintelor, fiind guvernat de
principiul plcerii, care cere o gratificaie imediat, o reducere a
tensiunii, evitarea suferintei si cutarea plcerii. Id-ul este o structur
primitiv, insistent, egoist, amoral, nesbuit asemenea unui copil
alintat care spune eu vreau ceea ce vreau i cnd vreau. Dei Sinele
poate genera imagini mintale i fantezii privind satisfacerea dorinelor,
el nu poate determina aciuni realiste pentru satisfacerea trebuinelor. n
consecin, dup primele cteva luni de via se dezvolt cea de-a doua
parte a personalitii i anume Eul
Eul (ego) opereaz conform principiului realittii. Scopul lui nu este de
a zdrnici satisfacerea impulsurilor, ci de a media ntre cerinele
imperioase ale Id-ului i realitatea lumii externe, identificnd
modalittile adecvate i socialmente acceptabile de reducere a tensiunii.
Scopul de baz al Eului este de a satisface cerinele Id-ului, dar n aa
fel nct s asigure bunstarea i supravieuirea psihologic a individului
i s minimizeze consecinele negative. El testeaz realitatea pentru a
determina dac exprimarea unor impulsuri este sigur sau periculoas.
Dac Eul nu poate satisface imediat cerintele Sinelui, el ncearc s le
amne sau s le reorienteze n concordant cu cerintele realittii. n
consecin Eul este instana executiv a personalitii, care mediaz prin
compromis ntre Sine si realitate. Pe msur ce copilul crete i nva
treptat regulile din familie i societate privind ceea ce este bine i ce este
ru, se dezvolt ultima instan a personalitii, Supraeul
Supraeul (Superego) - reprezint ,,constiinta moral a personalitii,
care nglobeaz un set de imperative, valori morale i tabu-uri, n bun
msur inconstiente, pe care individul le introiecteaz n copilrie. El
este expresia suprem a contiinei, fiind preocupat de ce este bine i ce
este ru, deci va aciona n scopul atingerii pefectiunii morale, nu pentru
obinerea plcerii (ca Sinele) i nici pentru a atinge scopuri realiste (ca
Eul). Scopul su fundamental nu este de a satisface, ci de a inhiba
cerintele Sinelui. Cu toate acestea, Procesele Supraeului pot fi la fel de
iraionale ca i procesele Sinelui, niciodat preocupate sau tiind prea
mult despre realitate. El poate reprima n mod abuziv nu doar
comportamente permisibile ci i gndul la aceste comportamente. Dac
o persoan dominat de procesele Id-ului poate prea impulsiv i
imoral, o persoan dominat de Supraeu poate fi rigid i moralist,
hipersensivil i incapabil s se bucure de confort psihic i plcere.
Cele trei instane ale personalitii interacioneaz i creeaz condiiile
funcionrii psihice normale sau anormale. Sinele preseaz n directia satisfacerii,
Eul ncearc s amne sau s reconverteasc aciunea n mod realist, iar Supraeul
vine peste toate acestea, moralitatea, neacceptnd compromisuri i funcionnd ca
un arbitru moral, adesea foarte dur. n aceast structur conflictual, Eul este prins
la mijloc, ntre trei amenintri diferite: ale Sinelui, ale realittii i ale Supraeului.
Rezultatul inevitabil al acestei lupte permanente, atunci cnd Eul este presat
excesiv, este dezvoltarea anxietii.
Freud a definit anxietatea ca pe o stare emoional neplcut i a difereniat
62
trei tipuri de anxietate: obiectiv, moral i nevrotic.
n anxietatea obiectiv sursa emoiei neplcute este n lumea din afara
individului. Ea este similar cu ceea ce n mod obinuit numim fric. n general
serveste unui scop pozitiv de autoaprare, orientnd comportamentul spre
evitarea pericolului.
n anxietatea moral Supraeul este sursa ngrijorrii individului de a nu fi
fcut ceva inacceptabil i de a nu fi pedepsit. Deci ea rezult din conflictul dintre
Sine si Supraeu i ia forma unei senzaii de team i vin fat de propria constiint.
Anxietate nevrotic i are sursele n copilrie ntr-un conflict ntre
gratificatia instinctual si realitate. Ea este expresia ngrijorrii privind
consecinele propriilor impulsuri. Initial este constient, dar ulterior este mpins
n inconstient. Cnd conflictul este att de puternic nct determin persoana s se
simt copleit, nefericit i incapabil de a reaciona, anxietatea crete. Gradul de
anxietate pe care o resimte o persoan depinde de anticiparea consecinelor unor
impulsuri pentru sine nsi. Experiena anxietii i chiar a anticiprii anxietii
este o experien neplcut pe care individul ncearc s o rezolve imediat,
utiliznd strategii de coping sau de aprare. Deoarece mecanismele de aprare pe
care le utilizeaz indivizii sunt deosebit de relevante pentru evoluia strii sale
psihice, ele vor fi abordate separat, la finalul acestui capitol.
Valoarea i limitele modelului psihodinamic
Teoria psihodinamic este o abordare comprehensiv a personalitii
umane. n perspectiv istoric, psihanaliza este primul demers sistematic care
ncearc s explice maniera n care procesele psihologice pot influena
funcionarea mintal i tulburrile psihice. Poate cea mai important idee este
aceea potrivit creia procesele psihologice care fundamenteaz comportamentul
normal i anormal sunt aceleai. Doar modul de rezolvare a conflictelor i natura
defenselor sunt cele care difereniaz comportamentul normal de cel anormal. De
asemenea, Freud este primul teoretician care analizeaz rolul incontientului n
dinamica fenomenelor mintale, contribuind astfel la nelegerea naturii umane i a
comportamentului.
Dou mari contribuii trebuie, de asemenea consemnate:
Dezvoltarea unor metode pentru investigarea proceselor psihodinamice
i tratarea tulburrilor mintale. Utilizarea acestor tehnici, precum
metoda asociailor libere sau analiza viselor, i-au permis lui Freud s
explice maniera n care motivele incontiente i mecanismele de
aprare afecteaz comportamentul, ca i importana evenimentelor din
mica copilrie pentru dezvoltarea normal sau anormal a
personalitii.
Freud a demonstrat c anumite fenomene anormale rezult din
ncercarea de a reaciona la probleme dificile cu care se confrunt
individul i nu sunt altceva dect o exagerare a mecanismelor ego-
defensive.
Teoria psihodinamic a facut obiectul unor numeroase critici din partea
altor coli i curente care au abordat personalitatea, dar chiar i din interiorul
propriei sale paradigme.
Dou importante critici la adresa teoriei psihodinamice pot fi semnalate:
Limitrile tiinifice care decurg din raportrilor personale asupra
propriei experiene, ce constituie pentru psihanaliti sursa primar de
informaie.
Lipsa unor validri tiinifice a supoziiilor explicative, ca i a
eficacitii psihoterapiei.
De asemenea teoria psihanalitic a fost criticat pentru ca a supraevaluat
63
rolul instinctelor sexuale, pentru pesimismul sau chiar fatalismul su n abordarea
naturii umane i pentru exagerarea rolului incontientului n determinarea
comportamentului. Tocmai de aceea teoriile psihodinamice moderne, cunoscute ca
fiind neopsihanaliste, se preocup mai puin de procesele intrapersonale i acord
o importan mai mare proceselor interpersonale. De exemplu, acord o mai mic
importan conflictelor intre Sine Eu Supraeu i accentuaeaz mai mult asupra
relaiilor precoce ntre mam i copil, care vor influena relaiile interpersonale
ulterioare.

Mecanismele de aprare i valoarea lor adaptativ
Mecanismele de aprare sunt procese psihologice automate care
protejeaz individul mpotriva anxietii i n faa contientizrii unor stresori
interni sau externi. (DSM IV)
Conceptul mecanism de aprare este un concept de sorginte
psihanalitic, fondat de Freud i dezvoltat ulterior de fiica sa, A Freud. n 1936, A
Freud public lucrarea Eul i mecanismele de aprare, prima lucrare pe acest
tem. Bazndu-se pe contribuiile tatlui su, autoarea desemneaz dou din intele
mecanismelor de aprare: pulsiunile Sinelui i afectele legate de aceste pulsiuni.
Pulsiunile Sinelui nu sunt dispuse s rmn incontiente. Ele ncearc s ptrund
n contiin pentru a fi satisfcute i de aici rezult conflictele dintre Eu i
pulsiuni. Cea de-a doua int o constituie afectele legate de pulsiuni iubirea,
gelozia, durerea pe care Eul ncearc s le in sub control. Prin urmare,
mecanismele de aprare ncearc s reduc anxietatea generat de conflictul dintre
pulsiuni i Eu i de afectele asociate acestora. Reuita unei aprri trebuie
analizat din punctul de vedere al Eului i nu dup criterii de adaptare la lumea
extern. n concepia psihanalitic originar o aprarea este reuit dac dispare
contientizarea pulsiunii, putnd avea consecine nefaste pentru sntate.
Ulterior teoria mecanismelor de aprare a fost dezvoltat de numeroi
autori. Vaillant (1993) consider c anumite aprri pot fi adaptative; ele
faciliteaz deopotriv hoomeostazia psihic i adaptarea subiectului la lumea
nconjurtoare.
DSM IV prezint axa funcionrii defensive, organizat pe ase niveluri,
primul nivel reunind mecanisme de aprare nalt adaptative, iar cel de-al doilea
fiind un nivel de compromis, ale crui mecanisme asigur temporar o adaptare
parial. Urmtoarele niveluri cuprind mecanisme mai mult sau mai pui
dezadaptative.
Mecanismele de aprare sunt procese adaptative automate, adesea
incontiente, care vizeaz:
1. Rezolvarea conflictelor mintale S presupunem c ai cumprat bilete
la un concert foarte important pentru d-vs care va avea loc joi, iar mari
suntei anunat c nu se ine un curs, care va fi recuperat joi dup
amiaz. Cu siguran n acest caz v vei confrunta cu un puternic
conflict mintal. Cum vei rezolva acest conflict? Vei ncerca s v
convingei c suntei un student bun i c v putei permite s lipsii de
la un curs (doar alii lipsesc frecvent)? Mari seara, dup anun, vei
ajunge acas nervos fr motiv i v vei certa cu fratele mai mic care
face ntotdeauna dezordine n camer? Vei spune profesorului c nu
este permis s pun un curs n timpul d-vs liber? Sau poate l vei
aborda i i vei explica c v-ai fcut un program nainte de aceast
schimbare i v vei cere scuze c nu putei veni la curs? Acestea sunt
doar cteva din modalitile contiente sau incontiente n care poate fi
rezolvat acest conflict mintal.
64
2. Protejarea stimei de sine. Ai absolvit facultatea ca ef de promoie i
v prezentai la un concurs pentru ocuparea unui post mpreun cu un
alt coleg care a avut n facultate performane medii. Surprinztor, la
final este declarat admis colegul d-vs. Bineneles c vestea a czut ca
un trsnet i stima de sine a dvs. este profund zdruncinat. Cum vei
proceda pentru a v autoproteja? V vei spune poate Ei, se pare c el
a avut o abordare mai pragmatic. Nu-i nimic a fost o ncercare i am
ctigat o experiena. Sau vei gndi Concursurile acesta nu sunt
niciodat corecte. Sunt sigur c a fost vorba de o pil. Sau n zilele
care vor urma vei rspunde tuturor celor care v vor ntreba cum a
mers concursul Nu vreau s vorbesc despre asta. Oricare dintre
aceste modaliti de reacie sau poate altele vor demonstra c
mecanismele dvs. de aprare au intrat n funciune.
3. Reducerea anxietii sau fricii. Fumai i de ctva timp avei o tuse
destul de ciudat. Uneori v trece prin minte c ai putea avea ceva la
plmni care se datoreaz fumatului. V cuprinde fric: Ce vei face
Vei decide s v lsai de fumat chiar de azi, spunndu-v eu
controlez lucrurile nu m controleaz ele pe mine. Sau vei gndi Nu
poate fi nimic serios. tiu at-ia oameni care fumeaz i sunt sntoi,
dar i oameni care nu au fumat niciodat i au murit de cancer la
plmni Sau pur i simplu vei alunga acest gnd din minte. n toate
aceste cazuri mecanismele de aprare vor fi orientate spre reducerea
anxietii i fricii.
4. Asigurarea sentimentului de securitate. Va prins ntunericul n
pdure, n timpul unei drumeii. Se aud zgomote bizare i v cuprinde
frica. V simii ameninat. Cum credei c vei reaciona? V vei
ironiza pentru temerile pe care le simii? V vei spune c nu sunt
dect nite crengi uscate sau poate vntul. Sau vei simi o durere de
cap i nite palpitaii inexplicabile, ca expresie somatic a strilor
emoionale ?
Aa cum s-a putut desprinde din exemplele anterioare, mecanismele de
aprare mediaz reaciile individului la conflicte emoionale sau la ageni stresori
ce tind s perturbe echilibrul emoional, asigurnd o adaptare mai mult sau mai
puin eficient.
Lund n considerare efectele adaptative, DSM IV clasific i plaseaz
mecanismele de aprare pe o ax a funcionrii defensive, organizat pe ase
niveluri de aprare.

Nivelul nalt adaptativ. Acest nivel asigur o adaptare optim i ofer maximum
de gratificaie, fiind asociat cu contientizarea tririlor, gndurilor i consecinelor
lor. n acelai timp asigur un echilibru optim ntre diverse motive aflate n
conflict. Mecanismele da aprare plasate la acest nivel sunt:
1. Anticiparea presupune o confruntare contient cu conflictele
emoionale, experimentnd n avans sau anticipnd consecinele
evenimentelor, aciunilor sau reaciilor i evalund n avans diferite
alternative de rspuns sau soluii posibile.
2. Afilierea presupune orientarea spre alii pentru a obine sprijin sau
suport. Aceasta implica capacitatea de a-i dezvlui propriile probleme
unei persoane semnificative i nu tendina de a-l face pe altul
responsabil pentru propriile probleme.
3. Altruismul const n capacitatea de a rezolva conflictele emoionale
acordnd ajutor altuia. Gratificaia rezult din rspunsul celuilalt.
65
4. Umorul implic o oarecare detaare i analiz la rece a propriilor
conflicte, accentund aspectele amuzante ale acestora sau ironizndu-le.
5. Auto-afirmarea (self asertion) const n capacitatea de exprimare a
gndurilor sau emoiilor ntr-un mod care nu este agresiv, coercitiv sau
manipulativ.
6. Auto-observarea (self observation) implic capacitatea de reflecie
asupra propriilor triri, gnduri sau comportamente.
7. Sublimarea presupune dirijarea i investirea posibilelor triri sau
impulsuri neadaptative n activiti socialmente acceptabile. (ex. un
student care resimte triri ostile fa de profesor sau de unii dintre colegi
sublimeaz aceste tensiuni angajndu-se activ n dezbateri)
8. Refularea (repression) este unul dintre cele mai comune mecanisme de
aprare. Ea const n nlturarea din contiin a dorinelor, gndurilor
sau tririlor perturbatoare, care sunt n mod automat mpinse n
incontient. Ex. incapacitatea de a-i reaminti motivele unei aciuni cu
consecine dezagreabile sau detaliile unui accident de circulaie care a
provocat triri afective intense
I. Nivelul inhibiiilor mintale (nivelul de compromis). Funcionarea defensiv la
acest nivel pstreaz n afara contiinei potenialele idei, triri, amintiri, dorine
sau frici amenintoare. Mecanismele de aprare plasate la acest nivel sunt:
1. Deplasarea - const n rezolvarea conflictelor emoionale prin
transferarea unei triri sau unui rspuns de pe un obiect pe altul, de
obicei mai puin amenintor. Ex. Vi s-a ntmplat vreodat s trntii
ua atunci cnd erai nervos pe altcineva sau s ipai la o persoan
atunci cnd de fapt erai furioas pe alta? Dac da, atunci ai recurs la
deplasarea tririlor de pe un obiect pe altul. Se ntmpl adesea ca
prinii s descarce asupra copiilor toate tensiunile i frustraiile
acumulate la serviciu sau n alt context, pentru c ei tolereaz de regul
mai uor aceste triri dect adulii
2. Disocierea presupune exteriorizarea unui conflict intern prin
intermediul unui simptom asociat senzorio-motor, de contiin,
memorie sau percepie de sine. Prin disociere se produce de fapt o
separare a unui conflict emoional de restul contiinei. Accesul
contient la conflictul emoional este blocat, ceea ce permite persoanei
s se apere sau s evite experimentarea unui impact emoional sau
trirea suferinei. (Ex. O femeie gsit pe strad cu hainele n dezordine
manifest amnezie privind identitatea sa. Examinarea sa la spital relev
faptul c a fost recent victima unui viol. Conflictul emoional legat de
viol este blocat contientizrii, ceea ce a determinat amnezia psihogen)
3. Intelectualizarea presupune utilizarea excesiv a unor discursuri
abstracte sau generalizri, pentru a justifica, a controla sau a minimaliza
tririle perturbatoare. (Ex. o persoan bolnav de o boal incurabil care
citete tot ce-i pic n mn despre boala sa pentru a-i reduce
anxietatea)
4. Izolarea afectelor const n separarea ideilor de tririle originale
asociate cu acestea. Individul pierde contactul cu tririle asociate unui
eveniment traumatic, dar rmne contient de aspectele cognitive ale
acestuia (poate oferi detalii descriptive ale evenimentului). (Ex. un
oncolog poate aborda cazul unui pacient terminal cu rigoare tiinific
detandu-se de tririle emoionale n legtur cu prognosticul acestuia).
5. Formaiunea reactional (reaction formation) const n adoptarea
66
incontient a unui comportament opus celui care ar reflecta adevratele
sentimente i intenii ale persoanei. (Ex. un ginere care aduce flori
soacrei fa de care resimte un puternic resentiment)
6. Negarea tririlor (undoing) const n folosirea unor cuvinte sau
comportamente destinate s nege sau s aduc corecturi simbolice unor
gnduri, triri sau aciuni anterioare inacceptabile. (Ex. un tnr pianist
dup un concert ratat poate afirma dup prea unora, n ansamblu,
prestaia mea a fost acceptabil.)
III. Nivelul perturbrii minore a imaginii de sine este caracterizat printr-o
distorsiune a imaginii de sine, ce poate fi utilizat pentru a prezerva i regla stima
de sine. Mecanismele de aprare plasate la acest nivel sunt:
1. Devalorizarea sau autodevalorizarea constau n atribuirea unor caliti
negative exagerate altora sau sie nsui.
2. Idealizarea ce const n atribuirea unor caliti pozitive exagerate altora
sau sie nsui.
3. Omnipotena ce presupune autoatribuirea unor puteri sau abiliti
speciale, superioare.
IV. Nivelul negrii - care const n pstrarea n afara contiinei a unor stresori
neplcui sau inacceptabili, impulsuri, idei, afecte sau responsabiliti cu, sau n
afara atribuirii neadecvate a acestora unor cauze externe. Mecanismele de aprare
plasate la acest nivel sunt:
1. Negarea implic refuzul individului de a contientiza unele aspecte
amenintoare ale realitii externe sau ale experienei subiective. (Ex. o
tnr, care nu vrea s recunoasc c mariajul su este falimentar, i
spune soului ei, care s-a nstrinat, c toate cuplurile trec prin asemenea
crize i c nu are nici o ndoial c totul va fi bine; sau un adolescent
care este angajat ntr-o via sexual dezordonat, care neag riscul unei
posibile contaminrii cu HIV folosind binecunoscuta formul asta nu
mi se poate ntmpla tocmai mie) Termenul de negare psihotic se
folosete atunci cnd individul demonstreaz o incapacitate de testare a
realitii (ex. negarea unor organe interne). Dei negarea este
considerat ca o defens dezadaptativ, ea poate avea totui efecte
adaptative dac este folosit o perioad scurt de timp ntr-o situaie
dureroas. (Ex. O femeie care a fost informat c soul ei a murit n
strintate poate folosi negarea ca o msur de protecie temporar, pn
cnd intr ntr-un alt stadiu al durerii. n acest caz negarea nu produce o
destructurare a personalitii)
2. Proiecia (mecanismul apului ispitor) presupune atribuirea
inadecvat a propriilor impulsuri, triri sau gnduri inacceptabile altor
persoane. Persoana rejecteaz o serie de caracteristici proprii, nedorite
pe care le atribuie altora. Ea poate s acuze pe altcineva pentru greelile
sau deficienele sale care sunt inacceptabile pentru sine (Ex. Un brbat
care ntrzie la serviciu i spunesoia mea a uitat s pun ceasul s sune
asear). Proiecia se exprim cel mai adesea prin expresii precum tu
mai convins s fac aa sau uite ce m-ai pus s fac
3. Raionalizarea const n ascunderea adevratelor motivaii ale
gndurilor aciunilor sau tririlor, prin elaborarea unor explicaii i
justificri linititoare, dar incorecte. Este n general utilizat pentru a
menine stima de sine, a preveni sentimentele de vinovie sau a obine
aprobare social (Ex. O adolescent care nu a fost invitat de prietenul
su la un concert i spune unei prietene Cosmin a vrut foarte mult s
67
mergem mpreun la concert, dar i-a fost mil de Corina c este singur
i a invitat-o pe ea.)
V. Nivelul perturbrii majore a imaginii de sine. Mecanismele de aprare
plasate la acest nivel sunt:
1. Fantazarea autist care este utilizat ca un substitut pentru relaii
umane, aciuni efective i rezolvarea problemelor.
2. Identificarea proiectiv const, asemenea proieciei, n a atribui n mod
inadecvat altuia propriile gnduri, triri, impulsuri. Dar, spre deosebire
de proiecie, individul nu dezavueaz n ntregime ceea ce respinge. n
schimb el rmne contient de propriile sale impulsuri pe care le atribuie
altuia pentru a justifica reaciile sale fa de acea persoan.
3. Incongruena imaginii de sine sau a imaginii altora (splitting of self-
image or image of others) const n defalcarea unor stri afective
neplcute i slbiciuni pentru a integra elemente pozitive sau negative
ntr-o imagine de sine coerent
VI. Nivelul aciunii se caracterizeaz printr-o funcionare defensiv la stresori
interni sau externi, prin aciune sau izolare. Mecanismele de aprare plasate la
acest nivel sunt:
1. Aciunea defensiv (acting out) const n a reaciona la stress prin
aciuni spontane fr deliberare sau reflecie.
2. Izolarea apatic const n refuzul aciunii i abandonarea n faa
obstacolelor.
3. Revendicrile i respingerea ajutorului (help-rejecting complaining)
presupune acuze i cereri repetate de ajutor, care deghizeaz trirea unor
sentimente de ostilitate sau repro fa de ceilali, pentru ca ulterior
aceste triri s fie exprimate prin respingerea sugestiilor, sfaturilor sau
ajutorului pe care ceilali l ofer. Cererile sau plngerile pot implica
probleme fizice, simptome psihice sau probleme de via.
4. Agresiunea pasiv (passive aggression) const n a lupta mpotriva
stresului prin exprimarea unei agresiuni indirecte i nonasertive fa de
ceilali. Aceasta este o faad ce ascunde rezisten, resentiment,
ostilitate. Agresiunea pasiv apare adesea ca rspuns la cerinele de
aciune independent i performan sau la lipsa gratificaiilor, dar ea
poate fi adaptativ pentru indivizi aflai n poziii de subordonare care
nu au ocazia s-i exprime mai deschis asertivitatea.
VII. Nivelul dereglrii defensive este caracterizat prin eecul sistemului defensiv
n faa stresului, conducnd la o rupere pronunat de realitatea obiectiv i
prezena unor tulburri psihice majore. Mecanismele de aprare plasate la acest
nivel sunt:
1. Proiecia delirant care conduce la delir de persecuie.
2. Negarea psihotic care conduce la delir de negaie
3. Distorsiunea psihotic care conduce la schizofrenie.

n afara mecanismelor de aprare cuprinse n axa funcionrii defensive
mai pot fi evideniate i altele: (Mental health nursing)
1. Compensarea - tendina de a ascunde o inablitate real sau imaginar
sau o deficien printr-un comportament menit a salva stima de sine.
Ex. o persoan neatractiv din punct de vedere fizic alege o
mbrcminte modern, stilat i scump pentru a atrage atenia
2. Reprimarea, nnbuirea (Suppresion) const n nlturarea contient
i voluntar a gndurilor sau tririlor neplcute dar cu posibilitatea de a
68
le reactualiza n mod voluntar. Aceast excludere intenionat din
contiin se mai numete i uitare voluntar. Ex. A prefera s nu
vorbim despre asta acum. Dup o discuie aprins cu eful secretara
hotrte mi voi lua o vacan de cteva zile; cu siguran cnd m
ntorc mi voi gsi problemele aa cum le las.
3. Substituia const n tendina de a gsi alt scop atunci cnd cel actual
este blocat sau inlocuirea unor emoii, impulsuri atitudini prin altele
mai acceptabile (Ex. o elev care dup bacalaureat consider c nu este
suficient de bine pregtit pentru a da la medicin i alege s se nscrie
la Colegiul medical.) Acest mecanism este folosit pentru a reduce
frustraia i a permite trirea unui sentiment de satisfacie sau succes.
4. Restituia const n minimalizarea sau ignorarea unei aciuni anterioare
intolerabile, pentru a reduce sentimentul de vinovie (Ex. Un tnr
aduce flori logodnicei sale dup o ceart crunt n ziua anterioar. O
mam i trimite fiul n camera lui pentru a-l pedepsi pentru c a spart o
vaz dar, pentru c se simte vinovat hotrte s l lase mai mult timp
la televizor seara.)
5. Identificarea este folosit n ncercarea de a fi ca cineva, n condiiile
lipsei de ncredere n sine i a unei insuficiente maturizri
socioafective. Poate fi adesea pus n evidena n perioada adolescenei,
cnd majoritatea modelelor cu care tind s se identifice adolesceni sunt
actori sau cntrei.
6. Regresia const n rentoarcerea la un nivel de funcionare anterior,
care reduce anxietatea i permite persoanei s se simt mai confortabil.
(Ex. O femeie de 47 de ani se poart cu soul n public ca la 20 de ani.
Un copil de 5 ani, care a nvat s foloseasc toaleta devine
incontinent n perioada n care prinii si sunt n divor.)
7. Conversia const n transferarea unui conflict mintal ntr-un simptom
fizic, n scopul scderii tensiunii sau anxietii (ex. o puternic durere
de cap poate s exprime o puternic frustraie)
8. Introiecia const n autoatribuirea unor caliti aparinnd altor
persoane. Este vorba nu doar de o preluare simbolic a unor trsturi de
personalitate ale unei persoane, ci i de o asumare a ideilor,
obiceiurilor, atitudinilor acesteia. (Ex. acele persoane care se cred
Napoleon sau alte personaliti, se mbrac acioneaz, vorbesc i se
comport asemenea persoanei care se cred c sunt)

Modelul comportamentalist (behaviorismul)
Behaviorismul este o orientare psihologic care a dominat psihologia
aproape 50 de ani, n ncercarea de a descoperi n laborator legile generale ale
nvrii.
Trei premise fundamenteaz teoria behaviorist:
Ambientalismul orice organism, inclusiv cel uman, este modelat de
mediu prin sistemul de ntriri (recompens i pedeaps)
Experimentalismul prin experiment putem determina ce stimul din
mediu a determinat un anumit comportament (reacie); dac
comportamentul respectiv este ntrit el persist, dac ntrirea
nceteaz el tinde s se sting.
Optimismul const n credina c oamenii i pot schimba
comportamentul atunci cnd acionm asupra condiiilor de mediu care
l-au determinat.
Dei nvarea i mecanismele sale au fost studiate timp ndelungat,
69
aplicarea legilor nvrii n nelegerea i modificarea comportamentelor
dezadaptative este de dat mai recent. Cele 3 premise prezentate anterior pot fi
aplicate direct comportamentului anormal. n primul rnd att comportamentul
normal ct i cel anormal sunt rezultatul nvrii. Deci manifestrile
psihopatologice sunt deprinderi dezadaptative nvate. Pe cale experimental
putem identifica ce aspecte ale mediului au determinat aceste comportamente
anormale, iar apoi vom interveni asupra cauzei pentru a stinge reaciile nedorite.
Aceasta este esena psihoterapiei comportamentale.
Dar care sunt mecanismele i procesele nvrii. Behavioritii consider c
exist trei forme de nvare: condiionarea clasic, condiionarea operant i
nvarea observaional.
Condiionarea clasic - (Pavlov, Watson) consider nvarea ca un lan de
reflexe necondiionate, ca urmare a coincidenei n timp a 2 sau mai muli stimuli
ce acioneaz asupra organismului, dintre care unul este necondiionat iar altul
indiferent; pe scoar se formeaz dou focare de excitaie care, prin iradiere,
formeaz o legtur temporal. n consecin, un stimul neutru din punct de vedere
biologic asociat cu un stimul necondiionat tinde, dup un timp, s provoace
aceeai reacie de rspuns.
Modelul are aplicabilitate n special n ceea ce privete asocierea stimulilor
emoionali (emoii pozitive sau negative) cu stimuli anterior neutri. n acord cu
acest principiu stimulul neutru tinde, dup un timp, s declaneze reacia
emoional necondiionat.
O situaie amenintoare produce fric n afara oricrei nvri, deci
situaia periculoas este stimul necondiionat (SN), iar reacia de rspuns frica -
este o reacie necondiionat (RN). n acest caz, asocierea SN - RN se produce n
mod natural. Un stimul neutru, nepericulos, nu produce fric. Dar, stimulul
neutru, asociat frecvent cu situaia periculoas (SN), devine stimul condiionat
(SC), legat el nsui de rspunsul necondiionat (RN) - frica. Dup un timp, situaia
nepericuloas (SC) poate produce ea nsi fric , care devine astfel rspuns
condiionat.
Ilustrativ n acest sens este celebrul experiment al lui Rayner i Watson
care l-a avut drept subiect pe Albert, un biea de 11 luni, care a fost condiionat
s dezvolte o reacie de fric la un obolan alb, prin asocierea animalului cu un
zgomot puternic. Iniial micului Albert i-a fost prezentat obolanul alb i s-a
constatat c acesta nu se teme de animal. Chiar n momentul cnd copilul ncerca
s ating animalul experimentatorul a produs un zgomot puternic care l-a speriat
pe Albert i l-a fcut s i retrag mna. Cnd copilul s-a ndreptat din nou spre
animal zgomotul s-a produs iari. Dup cteva asocieri succesive copilul a
nceput s se team de obolan. n aceast situaie, zgomotul puternic a constituit
stimulul necondiionat (SN) care s-a asociat cu reacia de retragere i fric (RN).
Dup asocierea stimulului necondiionat cu stimulul anterior neutru (obolanul),
simpla prezen a animalului (SC) a generat reacia de retragere i fric (RC).
Deci, prin condiionare, Albert a achiziionat o reacie emoional la un stimul care
anterior nu producea aceast reacie.
Condiionarea nu se realizeaz doar experimental. Ea constituie un
mecanism prin care fiecare dintre noi nvm frica, atracia sau alte reacii
emoionale.
Kendall relateaz cazul unui copil de cteva luni, internat de mama sa n
spital pentru un tratament. n momentul internrii copilul era nc alptat.
Personalul spitalului cere mamei s ntrerup alptarea, cerere rezonabil n
condiiile spitalizrii, mama nefiind internat. Asistenta ncearc s hrneasc
70
copilul cu biberonul, dar acesta nu-l primete, reacie explicabil n condiiile n
care copilul se afl ntr-un mediu nou i strin i este lipsit de prezena protectoare
a mamei. Pentru a-l hrni se recurge la un tub ce este introdus n gura copilului i
care, prin caracterul su strin, genereaz din partea copilului o reacie aversiv. n
mod repetat, prezentarea biberonului pe care copilul l refuz este urmat de
introducerea tubului pentru hrnire. Dup un timp, biberonul, iniial un stimul
neutru, devine stimul condiionat i genereaz o reacie aversiv (RC). Din fericire,
principiul condiionrii poate fi aplicat i n scop terapeutic. Asocierea biberonului
cu o muzic plcut care destinde copilul (iniial prezentat singur pentru a
genera o reacie necondiionat de destindere i relaxare) a stins reacia de
respingere, iar biberonul a fost acceptat de copil.
Modelul condiionrii clasice a fost utilizat pentru a explica o serie de
tulburri psihopatologice, n special fobiile.
Condiionarea instrumental sugereaz drept premis faptul c nvarea
(neleas ca o asociere S - R) depinde de consecinele comportamentului,
respectiv de prezena sau absena ntririi (pozitive sau negative) dup producerea
acestuia.
Cnd un rspuns comportamental are consecine satisfctoare crete
probabilitatea ca acest comportament s se repete n viitor i invers, cnd este
urmat de consecine negative este probabil ca frecvena sa de apariie s scad.
Este ceea ce Edward Thorndike numea legea efectului.
B.F.Skinner introduce ulterior principiul ntririi pentru a explica
mecanismul prin care efectele comportamentului pot crete probabilitatea repetrii
acestuia.
Cnd un comportament este urmat de consecine pozitive (satisfacie,
recompens, laud) probabilitatea repetrii lui crete. Pe aceast cale a ntririi
pozitive pot fi nvate att comportamente dezirabile ct i comportamente
dezadaptative. De exemplu cnd un copil este ludat de profesor pentru un progres
realizat la o anumit disciplin este probabil ca n viitor performanele copilului s
creasc. Dar, n aceeai manier i prin acelai mecanism, un copil cruia prinii
i-au cumprat o jucrie pentru a-l face s se opreasc din ipat ntr-un magazin va
nva c un astfel de comportament zgomotos i indezirabil produce recompens.
Cnd un comportament este urmat de consecine negative (insatisfacie,
frustrare, blam, pedeaps) probabilitatea repetrii lui scade. Pe aceast cale a
ntririi negative pot fi nvate, de asemenea, att comportamente adaptative ct i
comportamente dezadaptative. Un copil care este pedepsit pentru o fapt rea tinde
s evite aceast fapt. Dar, dac este pedepsit prea des, sau abuziv el i poate
pierde ncrederea n sine, se demoralizeaz, refuz s se mai implice n orice
activitate i poate deveni depresiv.
ntriririle pozitive susin comportamentul, dar nu sunt necesare prea multe
ntriri. De fapt comportamentele care sunt urmate de ntriri pariale sau sunt
ntrite din cnd n cnd devin mai persistente dect comportamentele ntrite
continuu. Este cazul juctorilor patologici de jocuri de noroc la care ctigurile
ocazionale funcioneaz ca ntriri pariale i fac mai persistent comportamentul
dezadaptativ (n ciuda mulilor bani pierdui).
n ceea ce privete ntririle negative acestea pot provoca dou tipuri de
rspunsuri: rspunsul de stopare a comportamentului care produce consecine
negative sau rspunsul de evitare a acestuia. Un exemplu ne este bine cunoscut
tuturor. Atunci cnd ceasul detepttor sun dimineaa muli dintre noi avem
tendina de a apsa butonul care ntrerupe soneria (rspuns de stopare). Dar acest
buton va ntrerupe soneria pentru 10 minute dup care aceasta va ncepe din nou s
sune. Adeseori aipim i ne trezim cu un minut nainte de acest nou semnal pentru
71
a apsa butonul de ntrerupere nc o dat rspuns de evitare). Din fericire acest
comportament nu produce consecine dramatice. Dar, oamenii pot nva i
comportamente de evitare dezadaptative. De exemplu o adolescent ridiculizat
ntr-un grup de colegi va evita probabil compania acestora sau, n cazuri mai
severe, va evita orice context social. Rspunsurile de evitare ofer o explicaie
remarcabil pentru diverse tulburri anxioase, pentru fobia social sau pentru
tulburarea de personalitate evitant. Aceste comportamente sunt, din nefericire,
foarte persistente n timp.
nvarea observaional sau modelarea sau nvarea prin imitare este
procesul de nvare a unui comportament prin observarea comportamentului
altora. Cel care a studiat aceast form de nvare este Albert Bandura, psiholog
la Stanford University.
Aceast form de nvare decurge n afara oricrei ntriri. Multe
comportamente din repertoriul nostru de rspunsuri comportamentale au fost
achiziionate prin imitare: activiti fizice, cognitive, modaliti de exprimare,
strategii de lucru, emoii, atitudini, etc. Experimentele iniiate de Bandura
sugereaz c agresivitatea poate fi rezultatul observrii i imitrii unor persoane
agresive din anturaj.
nvarea observaional st la baza teoriei nvrii sociale (Bandura,
1986), care sugereaz c un comportament este, n egal msur, produsul
stimulilor din mediu dar i a unor influene genetice ca i a unor procese cognitive
interne. Contextul social al unui individ este important pentru c el furnizeaz
oportuniti pentru ca anumite comportamente s fie observate i imitate. Dar
atunci cnd anumite tulburri psihice se manifest n familie este greu de separat
efectele factorilor genetici de efectele mediului familial. Este greu de spus n ce
msur un comportament schizoid, caracterizat prin suspiciune i rceal afectiv
are o etiologie genetic sau este rezultatul imitrii unuia dintre prini sau efectul
unor influene educaionale.
Valoarea i limitele modelului comportamentalist
Demersul behaviorist a dat natere multor cercetri i experimente care au
avut drept scop explicarea tulburrilor psihice, dar i identificarea unor metode
specifice pentru tratarea acestora. Deoarece este centrat pe mediul n care triete
individul i pe experiena sa de nvare, modelul comportamentalist are n vedere
analiza influenei factorilor sociali i culturali ca i a influenelor de gen sau de
natur etnic.
Explicarea n termeni de nvare a tulburrilor psihice este adesea criticat
ca fiind suprasimplificatoare i nerealist. Spre ex. a explica comportamentul
agresiv doar n termeni de acte agresive nvate nseamn a ignora influena unor
factori genetici, familiali i sociali, care favorizeaz manifestarea violenei,
nseamn deci a simplifica acest fenomen extrem de complex. Divizarea
comportamentelor umane n uniti mici care pot fi abordate experimental i
msurate, dei asigur caracterul tiinific al cercetrii, pierde din vedere
complexitatea psihicului uman i multiplele sale determinri.
O alt critic ce se aduce frecvent modelului behaviorist este generat de
nsi esena acestui model, care construiete o psihologie fr contiin.
Explicnd totul, inclusiv comportamentele dezadaptative, n termeni de nvare i
ca efect al influenelor de mediu se ignor total aspectele neobservabile ale
comportamentului, motivaiile sale interne, influena factorilor cognitiv, modularea
comportamentului n funcie de structura personalitii etc.


72
Modelul cognitivist

Modelul cognitivist este unul din cele mai elaborate modele, cu o
fundamentare teoretic coerent i solid, fiind n mare msur adoptat de
clinicieni.
Izvoare teoretice :
Filozofia fenomenologic i filozofia stoicilor greci. Epictet, sclav a lui
Marc Aurelian i profesor de filozofie a acestuia, a subliniat importana
semnificaiilor pe care oamenii le acord evenimentelor i faptelor pe
care le triesc, mai ales dac acestea sunt negative. Consider c oamenii
nu sunt influenai de lucruri, ci de interpretarea pe care le-o dau.
Concepia psihanalitic a lui Adler, care consider c fiecare ins are
propria lui concepie despre lumea obiectiv. Stimulii cu care ne
confruntm sunt imediat organizai i conceptualizai n mintea noastr,
deci le acordm un sens n funcie de propria noastr experien
anterioar. Aceast ,,reprezentare construit a realitii obiective a fost
numit cmp fenomenologic, construct ce ne permite s explicm de ce
n faa aceluiai eveniment, diferite persoane reacioneaz n mod diferit.
Psihologia cognitiv care ncearc aplicarea teoriilor cognitiviste n
etiopatogenia tulburrilor afective i postuleaz c tulburarea psihic se
datoreaz:
- incapacitii insului de a rezolva problemele cu care se confrunt
- incapacitii de a face fa unor probleme noi i solicitante.
Aplicat n psihopatologie, modelul cognitivist consider c funcionarea
cognitiv influeneaz i determin tulburrile emoionale i comportamentale.
Percepiile eronate ale situaiilor sociale, tendina de a evalua situaiile n termeni
negativi fr a dispune de date suficiente, sau obinuina de autoculpabilizare
constituie disfuncii la nivelul proceselor cognitive.

Cogniia - element central al teoriei i terapiei cognitive
Cogniia are semnificaia unui ansamblu de concepte, a unui mod de a pune
problemele i de a interpreta faptele. Definiiile sunt destul de ambigue unele
prezentnd imprecizii i erori fundamentale, motiv pentru care este preferabil s
fie definite prin categoriile sale specifice: structurile cognitive, coninuturile
cognitive, procesele cognitive i produsele cognitive.
Structurile cognitive se refer la organizarea intern a informaiei. Ele pot fi:
structuri cognitive de suprafa, care corespund la ceea ce este gndit i
comunicat, i structuri cognitive de profunzime, care corespund sistemelor de
semnificaii acordate evenimentelor. De ex. cei mai dintre noi se gndesc la
cini ca la nite animale de cas foarte ataate de om i i evalueaz n funcie
de ras, de comportament, de ceea ce tiu s fac etc. Dar, persoanele care se
tem de cini i evalueaz doar dup o singur dimensiune ct de feroci pot fi
i din acest motiv devin anxioase atunci cnd acetia se apropie de ei.
Abordnd aceast problem din perspectiva modelului cognitivist, astfel de
structuri cognitive influeneaz perceperea situaiilor, a poziiei individului ntr-
o asemenea situaie i a probabilitii ca un anumit eveniment s se produc.
Coninuturile cognitive constituie materialul actual pe care o persoan l
proceseaz, incluznd i autoverbalizrile. Oare ce se va ntmpla?, Ce ar
trebui s fac acum?, Cum ies din aceast ncurctur sau de ce trebuie s mi
se ntmple asta tocmai mie sunt cteva exemple privind autoverbalizrile
unei persoane anxioase.
73
Procesele cognitive sunt operaii prin care sistemul primete, stocheaz,
transform i transmite informaii. O persoan anxioas are un mod specific de
a procesa informaiile, le interpreteaz distorsionat sau cu referire la propria
persoan, chiar dac este vorba de o conversaie neutr. O replic de tipul
tinerii din ziua de astzi sunt cam superficiali desprins din conversaia
efului de birou cu o alt persoan este interpretat de o tnr secretar
anxioas astfel eful crede c sunt superficial i delstoare
Produsele cognitive sunt concluziile pe care o persoan le formuleaz ca urmare
a unui eveniment. Ele include atribuirile i modul n care sunt explicate cauzele
unui anumit comportament. De ex. pe baza interpretrii prezentate anterior
secretar poate trage concluzia c nu este apreciat, c nu prea are anse de
evoluie n carier i pune toate acestea pe seama lipsei de caliti personale,
concluzie fals care se bazeaz pe o interpretare distorsionat a realitii.

Teoriile cognitive asupra tulburrilor emoionale
Interpretarea cognitivist a tulburrilor psihice a condus la dou teorii:
teoria raional-emoional a lui Albert Ellis (1962) i teoria cognitiv asupra
depresiei a lui Aaron Beck (1967).
Ellis consider c un comportament dezadaptativ survine atunci cnd o
persoan acioneaz pe baza unor prezumii inadecvate sau credine iraionale,
cum ar fi ideea c cineva trebuie s fie n permanen competent, s se comporte
adecvat i s fie respectat pentru a se simi mulumit Iniial Ellis identific 11
credine iraionale care perturb funcionarea cognitiv a individului nu att prin
lipsa lor de realism ct prin caracterul imperativ i rigid trebuie s am ntotdeauna
succes pentru a obine aprobarea celorlali. Din acest punct de vedere, afirm
Ellis, nu un eveniment n sine cauzeaz distres i produce disfuncii psihologice, ci
maniera n care persoana interpreteaz evenimentul. Postulatul de baz al acestei
teorii este exprimat n modelul A-B-C, conform cruia anumite credine iraionale
(beliefs) despre anumite evenimente sau situaii (activating event) determin
anumite consecine emoionale (consequences). Dei indivizii sunt contieni de
rspunsul lor emoional, rareori contientizeaz credinele care l mediaz. Dac
aceste credine sunt inadecvate sau iraionale este forte probabil s se produc un
comportament dezadaptativ.
A. T. Beck, psihanalist de formaie, a observat c n psihanaliz subiecii nu fac
nici o autoevaluare a proceselor cognitive, concentrndu-se doar asupra
fantasmelor pe care le dezvolt i a demonstrat c la depresiv anumite asociaii
de idei dau natere unor afecte disproporionate. Problemele psihologice nu
sunt, n mod necesar produsul unor fore misterioase i impenetrabile ci pot
rezulta din procese banale cum ar fi o nvare defectuoas, inferene incorecte
pe baza unor informaii inadecvate, sau dificultatea de a face distincia ntre real
i imaginar (Kovacs & Beck, 1978). (Kenddal, Hammen, 1998). Pe baza
acestor premise A. Beck a dezvoltat o teorie coerent asupra depresiei i pe
baza ei, o terapie care a fost mprtit apoi de foarte muli clinicieni.
Din perspectiva teoriei cognitive manifestrile depresive sunt distorsiuni ale
judecii insului asupra evenimentelor i situaiilor psiho-stresante. Beck consider
c factorii cognitivi sunt primari n etiologia tulburrilor depresive, n timp ce
fenomenele afective sunt secundare i derivate din aceste cogniii distorsionate.
Distorsiuni n interpretarea realitii apar mai ales cnd structurile cognitive
ale insului nglobeaz evenimentele negative trite n copilrie. Deseori educaia
parental este att de puternic structurat nct poate influena paradigmele de
analiz pe care insul o face n realitate, genernd n aceast situaie o interpretare
74
eronat a evenimentelor i consecutiv o tulburare afectiv. Beck sugereaz c, pe
baza acestor grile de analiz, individul continu s distorsioneze realitatea prin
erori caracteristici n percepia i interpretarea situaiilor de via, n evaluarea
atributelor personale i a relaiilor interpersonale. Aceste trsturi definesc
modelul cognitiv al depresiei. n depresie, gndirea este centrat pe experienele
unor pierderi majore, pe anticiparea unor consecine negative n viitor i pe
sentimentul de a fi inadecvat. Aceasta este ceea ce Beck numete triada cognitiv
negativ. Deoarece aceste percepii distorsioneaz realitatea ntr-o manier
fatalist, Beck le numete distorsiuni negative.

Valoarea i limitele modelului cognitivist.
Dei modelul unidirecional A-B-C- al lui Ellis a fost considerat simplist
practica clinic i-a oferit un suport empiric, prin identificarea unor corelaii ntre
prezena unei varieti de simptome i tulburri psihice pe de o parte i existena
unor credine iraionale pe de alt parte.
n ceea ce privete modelul cognitiv asupra depresiei principala critic a
constat n faptul c aceasta ignor influena factorilor biologici i interpersonali,
considernd gndirea ca un fapt n sine i nu ca o parte component a unui sistem
complex n care omul este integrat. De asemenea s-a considerat c nu este clar o
legtur cauzal ntre factorii cognitivi i tulburarea depresiv. Este posibil ca
disfunciile cognitive s fie mai degrab consecinele dect cauzele tulburrii.
Aceste critici i-au determinat pe unii cercettori s studieze rolul distorsiunilor
cognitive ca factori de vulnerabilitate.
Modelul umanist existenialist

Precursorii demersului umanist au fost William James, Gordon Allport,
Abraham Maslow, Gardner Murphy, Carl Roders i Fritz Pearls.
Premisa teoretic a modelului umanist este ideea c n fiecare persoan
exist o for activ ce tinde spre autoactualizare. Autoactualizarea este o tendin
inerent de mplinire i realizare a potenialului uman. Preocuprile umanitilor
sunt focalizate asupra experienei i percepiilor contiente ale oamenilor, asupra
eliberrii lor de presupuneri i atitudini dezadaptative, n vederea dezvoltrii
propriilor potenialiti, ceea ce presupune mai degrab dezvoltare i actualizare de
sine, dect vindecarea bolilor sau ameliorarea lor.
Perspectiva umanist a fost influenat att de perspectiva psihodinamic,
ct i de cea comportamentalist, de care s-a delimitat n mod semnificativ.
Umanitii consider c abordarea comportamentalist este o extrem de
simplificatoare, pierznd din vedere complexitatea psihologic a individului, iar
perspectiva psihodinamic ia n considerare doar natura negativ i pesimist a
omului (puterea instinctelor incontiente i iraionale). Prin contrast, ei susin
buntatea nnscut a fiinei umane, se concentreaz mai mult pe procesele
contiente i pe prezent, dect pe procesele incontiente i pe trecut, iar conceptul
cheie este capacitatea de autoactualizare i autodirecionare.
Modelul umanist se aseamn ntr-o oarecare msur cu modelul
cognitivist, deoarece ambele au n vedere procesele contiente i controlul
voluntar. Totui, cele dou modele se deosebesc n raport cu rolul acordat
motivaiei n comportament. Umanitii consider c oamenii sunt motivai s
accead la niveluri nalte la nivelul creterii, experienei i existenei proprii. Dac
aceste niveluri nu sunt atinse se instaleaz anxietatea i depresia.
n cadrul acestui model pot fi decelate dou poziii relativ distincte:
perspectiva umanist i perspectiva existenialist.
Umanitii consider c indivizii sunt motivai de creterea pozitiv, spre
75
realizarea personal, perfeciune i unicitate, adic de tendina de autoactualizare.
Ei pot realiza aceast cretere dac recunosc cu onestitate att slbiciunile, ct i
punctele tari i i stabilesc valori personale pe care le respect. Considernd c
nevoile personale se schimb mereu, umanitii pun accentul pe timpul prezent. Ei
sugereaz, de asemenea, c autoactualizarea duce ntr-un mod natural la grija
pentru binele altora i la un comportament care exprim dragostea, curajul,
spontaneitatea i independena (Maslow, 1970).
n ceea ce privete sntatea, umanitii i acord o importan foarte mare,
considernd c stresul apare atunci cnd exist o discrepan ntre sinele curent sau
nivelul nostru de funcionare actual i sinele ideal sau sinele actualizat.
Existenialitii i fondeaz teoria pe dou premise:
Oamenii sunt contieni de propria lor existen i recunosc faptul c
oricnd i pot ntrerupe viaa;
Oamenii sunt liberi s aleag, aadar ei sunt responsabili pentru propria
lor via.
Reprezentanii acestui curent sunt de acord c fiinele umane trebuie s
triasc din plin, autentic, pentru a fi normali din punct de vedere psihic, dar nu
cred c oamenii au o nclinaie nativ pentru a tri constructiv. Ei consider c nc
de la natere avem o libertate total, numai c este important s facem fa
existenei noastre i s dm sens vieii noastre, nerefuznd nici o responsabilitate.
Aceia care aleg s se ascund de responsabiliti i alegeri vor avea ca rezultat
sentimentul de neajutorare i slbiciune, ducnd o via inautentic.
Criza existenial este o alt tem creia existenialitii i acord o mare
atenie. Toi oamenii trec prin astfel decrize atunci cnd trebuie s ia o decizie cu
privire la direcia n care trebuie s mearg. Ei pot opta ntre curajul de a fi sau
tendina de a renuna la lupt, adic de atrece n lumea lui a nu fi. Poziia
existenialitilor este mai puin optimist dect a umanitilor. Umanitii vd
oamenii ca pe nite fiine care doresc s se dezvolte pn la nivelul cel mai nalt, n
timp ce existenialitii vd oamenii ca luptndu-se cu realitatea, cu viaa i
moartea, cu a fi sau a nu fi.
Punctele de vedere ale umanitilor i existenialitilor dateaz din jurul
anului 1940, cnd Carl Rogers, considerat un pionier al perspectivei umaniste, a
dezvoltat terapia centrat pe client.

Principii explicative ale modelului umanist-existenialist asupra
psihopatologiei
Din perspectiv umanist, patologia psihic rezult din blocarea sau
distorsionarea dezvoltrii personale i a tendinelor naturale ctre sntate
fizic i mintal. Aceste blocaje sunt, de obicei, rezultatul aciunii mai multor
factori:
Folosirea exagerat a mecanismelor de aprare ale Eului, astfel nct
individul pierde progresiv contactul cu realitatea;
Condiiile sociale nefavorabile i o nvare defectuoas;
Stresul excesiv.
Anormalitatea este vzut ca un eec n dezvoltarea potenialului
extraordinar de care dispune fiina uman, ca un blocaj sau o distorsiune a
tendinelor naturale, dect ca o boal sau o devian. Maslow (1962, 1969) i-a
exprimat ngrijorarea n legtur cu eecul inutil al attor oameni normali n
mplinirea potenialului lor uman.
Conform lui Carl Rogers, nceputul disfunciei se produce n copilrie.
Dezvoltarea personalitii este dependent de mediul n care triete copilul i de
apresierile pe care le primete de la alte persoane semnificative (prini, prieteni,
76
profesori). Dac n copilrie copilul primete evaluri pozitive necondiionate (este
apreciat pentru ce este i ce face i nu pentru msura n care se conformeaz
ateptrilor sociale), el va deveni o personalitate matur, cu o imagine de sine
realist. El i va cunoate valoarea i calitile, chiar dac recunoate c nu este
perfect. Asemenea persoane vor reui s-i actualizeze potenialul uman.
Din nefericire, unii copii sunt fcui s simt c nu merit evaluri pozitive.
Ei resimt faptul c nu pot fi iubii sau acceptai dect dac se conformeaz la
anumite standarde, sau condiii impuse din afar. Dac un copil va primi evaluri
pozitive condiionate de atingerea acestor standarde sau de conformarea la valorile
sociale, el va dezvolta o imagine de sine distorsionat, incongruent cu potenialul
su de autoactualizare. Pentru a menine o imagine de sine pozitiv, aceti oameni
trebuie s se evalueze n mod selectiv, negnd sau distorsionnd gndurile sau
aciunile care nu concord cu condiiile de acceptare. Ei nu tiu ce simt cu
adevrat, de ce au nevoie sau ce valori sau scopuri ar fi semnificative pentru ei. i
vor cheltui ntreaga energie pentru a-i pstra o imagine de sine pozitiv,
nemaiavnd suficient energie pentru autoactualizare. Prin urmare, cauza
comportamentului patologic este incongruena dintre conceptul de sine i
potenialul inerent al persoanei.
Teoreticienii umaniti i existenialiti au ncercat i explicarea
principalelor tulburri psihice din perspectiva teoriei lor.
Anxietatea se manifest atunci cnd exist o discrepan ntre sinele
curent i sinele ideal. Pentru a-i susine aceast explicaie umanitii au folosit
rezultatele mai multor investigaii n care solicitau subiecilor s rspund la un
test de personalitate de dou ori: o dat pentru a arta cum sunt ei n realitate i o
dat pentru a indica cum ar dori sau cum cred c ar trebui s fie. Concluzia este c
anxietatea provine din eecul de a fi atins actualizarea sinelui. Persoana normal,
sntoas este cea care s-a distanat de rolurile create de ateptrile celorlali, adic
acea persoan care nu se prezint ca fiind ceea ce nu este.
Existenialitii consider c anxietatea provine din responsabilitatea
indivizilor de a lua decizii.
n ceea ce privete depresia, umanitii consider c aceasta se instaleaz
atunci cnd individul realizeaz c nu se va micora niciodat discrepana dintre
sinele ideal i sinele real, ceea ce l conduce la renunare, la abandon.
Existenialitii consider c indivizii care nu mai fac alegeri, nu mai iau decizii i
nu i mai asum responsabiliti nceteaz de a mai fi persoane reale, de a mai
exista. Este o mosrte simbolic, care atunci cnd este recunoscut duce la depresie.
Umanitii i existenialitii s-au concentrat mai mult asupra anxietii i
depresiei, dar dau o explicaie i schizofreniei, chiar dac aceasta este relativ
utopic. Unii teoreticieni consider c comportamentul schizofrenicilor este
anormal, deoarece difer de comportamentul majoritii oamenilor. n realitate,
spun ei, ceea ce pare normal este de fapt anormal, deoarece presiunile sociale au
forat majoritatea oamenilor s adopte un comportament fals i s devin asemenea
unor roboi care execut ordinele societii. Persoanele schizofrenice ar fi de fapt
persoanele care nu au ascultat aceste ordine i s-au retras n ei pentru a se regsi.
n schizofrenie, indivizii renun la mascarada sntii psihice i pornesc
ctre desoperirea Sinelui real. n cutarea acestui sine, aceti indivizi pot avea un
comportament neobinuit, dar, din punctul de vedere al umanitilor i
existenialitilor, acest comportament nu este mai nepotrivit dect cel impus de
societate. Astfel c schizofrenicii sunt mai aproape de a-i gs adevratul Sine
dect ceilali oameni, dar sunt considerai anormali deoarece nu fac parte din
majoritate.

77
Valoarea i limitele modelului umanist - existenialist
Demersul umanist-existenialist este dificil de evaluat, n primul rnd
pentru c exprim mai degrab o poziie filozofic, dect una medical.
Una din trsturile cele mai importante este poziia fa de problemele
individului, ca i ncrederea n resursele acestuia de a surmonta problemele cu care
se confrunt. Concepia umanist a fundamentat o orientare terapeutic centrat pe
client i pe problemele sale actuale, care s-a dovedit a fi foarte eficient, mai ales
n situaile de dezadaptare sau impas existenial. De asemenea, a iinfluenat
dezvoltarea unor grupuri de ntlnire, care faciliteaz dezvoltarea abilitilor
clientului de a se nelege pe sine i de a reaciona la nivelul ntregului si
potenial.
Pe de alt parte, o serie de critici au foat formulate, att la adresa concepiei
teoretice, ct i la adresa terapiei.
n ceea ce privete concepia teoretic se afirm c cele mai multe concepte
nu pot fi msurate, n consecin teoria nu poate fi testat din punct de vedere
tiinific. De asemenea, li se reproeaz umanitilor c nu au dezvoltat o teorie
comprehensibil a comportamentului anormal, concentrndu-se asupra anxietii i
depresiei, dar ignornd tulburrile mai specifice i mai grave.
Psihoterapiile umanist-existenialiste au fost criticate de unii specialiti
pentru lipsa de unitate n ceea ce privete procedeele i tehnicile terapeutice, ct i
pentru caracterul vag al relaiei terapeut-pacient.
Partizanii acestei orientri consider din contr c tocmai aceste trsturi le
confer for i vitalitate. Terapiile prea sistematice reduc fiina uman la o
abstraciune, negnd unicitatea individului.


Test de autoevaluare

1. Formulai trei idei fundamentale pentru fiecare model teoretico explicativ.
2. Analizai comparativ explicaiile fiecrui model privind anxietatea
3. Analizai comparativ i corelativ demersurile terapeutice dezvoltate de fiecare
dintre cele cinci concepii teoretice
4. Identificai mecanismele de aprare folosite n urmtoarele situaii:
Mariei i s-a spus c soul ei are cancer. Ea cere medicului s repete
unele probe de laborator, deoarece crede c laboranii au fcut o
greal.
ntrebat fiind dac dorete s vorbeasc despre boala soului ei, Maria
spune: a dori s nu vorbesc despre asta acum.
Domnul X a murit dup o scurt suferin. ntrebat despre
nmormntare doamna X spune nu pot s-mi amintesc nimic despre
nmormntare, cu excepia faptului c au fost muli oameni acolo.
Lucian i-a lsat prul lung, i-a pus cercei n ureche i cnt la chitar,
asemenea unuia dintre idolii lui de la Prodigy
Ioana nu arat foarte bine. Este grsu i are un ten mai ptat, dar este
mbrcat ntotdeauna dup ultima mod.
O persoan care tocmai a fost internat la Sanatoriul de la Predeal
spune eu de fapt nu sunt bolnav, am venit aici doar ca s m
odihnesc.
Ion, care fumeaz de la 12 ani, l sftuiete pe fratele su mai mic s nu
fumeze, pentru c fumatul duneaz sntii.
Alexandra a terminat Liceul Sanitar i a fost repartizat la Spitalul
Judeean, la secia Chirurgie. Ea adreseaz o cerere directorului,
solicitnd un loc de munc la ORL sau la laborator.
78
Domnul Ionescu a avut o zi proast la serviciu. El vine acas i i
reproeaz soiei c niciodat mncarea nu este gata la timp.
Livia este n echipa de baschet a unui club, dar are performane sub
medie. Ea hotrte s prseasc echipa i i spune prietenei ei: am
plecat din cauza antrenoarei; ori de cte ori greea cineva, ea ipa la
mine.
Domnul popescu a avut un accident n drum spre serviciu. Cnd i
povestete secretarei ce s-a ntmplat, aceasta exclam: suntei ct se
poate de calm; nu v-a tulburat deloc accidentul?
Gigi, pn nu demult btuul clasei, s-a schimbat considerabil. Astzi
este unul din cei mai buni fotbaliti ai clubului local
Mihai a devenit brusc morocnos i bombne ntr-una pentru c
prietena lui nu vrea s-l nsoeasc la un meci de box
Doamna X reproeaz copiilor dezordinea din camer i bate celul
care i sare pe picioare. Este foarte nervoas pentru c diminea a avut
o ceart serioas cu efa sa.
O tnr femeie resimte adesea dureri n piept i senzaia c i amoresc
minile, dup ce se ceart cu soul
Un tnr cruia i place s mearg n vitez cu maina i spune i spune
prietenului su maina asta reacioneaz mai bine la vitez mai mare
O femeie de 45 de ani ncepe s se mbrace foarte tinerete, ca o
adolescent, dup divorul de soul su


Bibliografie

1. *** (1994) DSM IV
2. Corsini R.J., Wedding D. (1989) Current psychotherpies, F.E. Peacock
Publishers, Inc.
3. Cottraux J. (1992) Les tharapies cognitives, Edition Retz, Paris
4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin
Company, Boston
5. Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing,
J.B.Lippincott Company, Philadelphia


REZUMAT

Capitolul abordeaz principalele modele explicative asupra funcionrii psihice, cu
analiza principalelor mecanisme ale dezvoltrii, nvrii si adaptrii umane. De
asemenea, sunt analizate principalele ipoteze explicative asupra tulburrilor
psihice si supoziiile privind cauzele acestor tulburri. Plasarea in contextul unei
paradigme teoretice explicative permite profesionistului s-i proiecteze
principalele strategii de intervenie

79

UNITATEA DE NVARE 4.
CLASIFICAREA IN PSIHIATRIE


Obiectivele cursului
La sfritul secvenei de curs, studentul va fi capabil:
1. S analizeze valoarea i limitele diverselor tipuri de clasificri
2. S descrie succint cele dou sisteme de clasificare moderne


CUPRINS
1. Tipuri de clasificare
2. Sisteme de clasificare

3 ore
Durata medie de studiu individual:
2 ore studiu pe suportul de curs
1 ora rezolvare sarcini de lucru


Istoricul psihiatriei evideniaz mai multe tentative de sistematizare a bolilor
psihice. Clasificrile ncearc s introduc o oarecare ordine n marea diversitate a
fenomenelor ntlnite n practica clinic. Scopul acestora este de a identifica un
ansamblu de simptome care, dincolo de marea variabilitate individual a
manifestrilor clinice, pot fi ncadrate ntr-o categorie diagnostic. Cu alte cuvinte,
diagnosticarea const n ncadrarea unei tulburri ntr-o categorie diagnostic, ca
urmare a identificrii unui ansamblu de simptome eseniale.
Pe de alt parte, clasificarea n psihiatrie i rigoarea ei face posibil
comunicarea ntre specialiti psihiatri, psihologi clinicieni, psihoterapeui etc.
asupra naturii problemelor pacienilor, asupra tratamentului i prognosticului.
Cu toate acestea, clasificarea n psihiatrie a fcut obiectul a numeroase
critici, n special din partea psihoterapeuilor. Principalele argumente ale acestora
se refer, pe de o parte, la faptul c ncadrarea unui bolnav ntr-o categorie
diagnostic mpiedic abordarea modului particular n care acesta dezvolt boala i
nelegerea problemelor sale unice, iar pe de alt parte, la faptul c arareori un
bolnav poate fi ncadrat cu acuratee ntr-o categorie nozografic.
Cu siguran aceste critici sunt ntemeiate, deoarece orice clasificare
implic un demers de schematizare i are un caracter relativ artificial, neputnd
cuprinde ntreaga diversitate a cazurilor particulare. Totui, pentru psihiatri,
clasificrile constituie un important instrument de orientare a diagnosticrii. Este
esenial ns, att pentru medic, dar mai ales pentru psihologul clinician, s ia n
considerare aspectele particulare ale modului n care bolnavul triete boala,
aspectele etiologice specifice, prezena elementelor de suport n anturajul
pacientului, resursele personale, etc. deoarece acestea pot influena prognosticul
bolii, dar, mai ales, au o importan deosebit n demersul psihoterapeutic.
Tipuri de clasificare
Exist mai multe modaliti de clasificare. n mod tradiional, tulburrile
psihice au fost clasificate n categorii diagnostice, pe baza reunirii unui ansamblu
de simptome care se manifest mpreun. n conformitate cu acest demers, pentru
a diagnostica o tulburare se urmresc anumite criterii clinice, pentru o tulburare
specific, date de prezena sau absena unor simptome, cu un anumit grad de
severitate i de persisten n timp. De ex. dac tristeea nu este suficient de sever
i nu persist cel puin dou sptmni, acest simptom nu este suficient de

80
semnificativ pentru a diagnostica o depresie.
Un demers alternativ este clasificarea dimensional, care respinge
utilizarea unor categorii distincte. Susinut iniial de Kretschmer, ea a fost
argumentat ulterior de Eysenk, care propune, n loc de categorii, un sistem cu trei
dimensiuni: psihoticism, nevroticism i introversie extraversie. Pentru fiecare
dintre cele trei dimensiuni pacienii primesc diferite scoruri, pe baza crora se
realizeaz diagnosticul. De ex. un pacient isteric ar obine scoruri mari pe axa
nevroticismului i a extroversiei i scoruri mici pe axa psihoticismului. Cercetrile
ulterioare nu au confirmat ns supoziiile lui Eysenk.
Totui abordarea dimensional este uneori folosit n msurarea
comportamentului. De exemplu, mai degrab dect a considera c o persoan este
sau nu depresiv, aceasta poate fi clasificat n funcie de poziia pe care se
plaseaz pe un continuum, ntre starea de euforie extrem i starea de tristee
profund. Dac o persoan este clasificat n funcie de mai multe dimensiuni se
poate obine un profil. De exemplu de poate constata c o persoan obine scoruri
mari pentru depresie, sczute pentru impulsivitate i scoruri medii pentru
persisten. Aceasta abordare definete clasificarea multiaxial.
Timpul este i el un criteriu important de clasificare. n funcie de
persistena simptomului mai muli ani sau doar saptmni se difereniaz
tulburrile cronice de cele acute. Dac simptomele persist mai mult timp la
acelai nivel de severitate tulburarea este considerat continu, n timp ce
dezvoltarea unor simptome la interval de 3 4 luni definete o tulburare episodic.
Sistemele de clasificare
Istoricul psihiatriei evideniaz mai multe tentative de sistematizare a
tulburrilor psihice. Kraepelin este ns primul psihiatru care reuete s elaboreze
primul sistem de clasificare al bolilor psihice, care s-a impus tuturor colilor
europene de psihiatrie din vremea sa.
Punctul de plecare al sistemului clinico nozologic al lui Kraepelin l
constituie ipoteza organogenetic a lui Griesinger, care susinea c bolile psihice ar
fi expresia ipotetic a unor leziuni cerebrale. Explicaiile de natur organogenetic
erau n bun msur valabile n bolile psihice cu etiologie organic (demene,
oligofrenii, tulburri psihice consecutive unor traumatisme cerebrale), dar s-au
dovedit total ineficiente n cazul altor categorii de boli (nevroze, psihoze, tulburri
de personalitate), unde nu se cunotea un substrat anatomic lezional.
Prin faptul c orientarea clinico nozologic se baza pe observaia i
descrierea simptomelor, a evoluiei i a prognosticului, ct i pe etiologie i unele
date de fiziopatologie, aceast orientare a nscris psihiatria, fr echivoc, n
sistemul tiinelor medicale. Categoriile diagnostice stabilite de Kraepelin (psihoze
organice, psihoze endogene, stri reactive, deviaii ale personalitii etc.) i
pstreaz i astzi valoarea lor pragmatic.
Ca reacie la orientarea clinico nozologic i folosind drept argumente
neajunsurile sistematicii kraepeliene (schematismul, nelegerea simplist
mecanicist a cauzalitii, prelucrarea insuficient a psihiatriei de grani etc.) o
serie de psihiatri ai vremii dezvolt un curent antinozologic (antipsihiatria).
Reprezentanii cei mai de seam a acestui curent, Adolf Meyer i Jules
Messerman, consider c diagnosticul ntr-un singur cuvnt este inadecvat ntr-
un cmp att de complex cum este comportamentul uman. Inspirndu-se ntr-o
oarecare msur din teoria evoluionist, adepii antipsihiatriei consider boala ca
un rezultat al dezvoltrii, a crei ultim verig este starea morbid, descris ca un
tip de reacie patologic, ulterior numit ergazie.
Dei depit i contestabil ca aplicabilitate clinic, orientarea
antipsihiatric, prin promotorii ei, are meritul de a fi descris pasihozele ca reacii
81
care rezult din interaciunea individului, ca entitate psihobiologic, cu mediul
social i, de asemenea, de a fi contribuit la folosirea studiului biografic i istoric al
personalitii n nelegerea i explicarea etiopatogeniei bolilor psihice.
n rile europene, sistemele de clasificare au rmas n mare msur fidele
cadrului formulat de Kraepelin. n schimb, n deceniile trei i patru ale secolului
XX, prerile psihiatrilor americani erau foarte diferite de ale europenilor.
Psihanaliza i doctrina lui Adolf Meyer au fcut ca preocuprile psihiatrilor
americani s se centreze mai mult pe unicitatea indivizilor dect pe trsturile lor
comune. Recent ns, atitudinea fa de clasificarea psihiatric a cunoscut o
schimbare fundamental n SUA. DSM III a deschis o nou perspectiv asupra
clasificrii, prin introducerea unor criterii stricte, care s permit ncadrarea
bolnavului ntr-o categorie i s susin rigurozitatea diagnostic.
ICD i DSM
Cele mai cunoscute sisteme de clasificare actuale sunt International
Clasification of Diseases (ICD) i Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM)
ICD este un sistem de clasificare elaborat de Organizaia Mondial a
Sntii, care a fost introdus n Europa n 1900. El este un sistem de clasificare
pentru toate bolile. Tulburrile mintale au fost introduse n ICD, abia ncepnd cu
ediia a 6-a. Prima ediia a cunoscut foarte multe critici. Ulterior ICD a nregistrat
revizii succesive. Abia n ICD9, mai multe grupuri de lucru din OMS au
aprofundat principiile i practica clasificrii, mbuntind schemele de clasificare
i redactnd un nou glosar descriptiv.
Ultima ediie revzut este ICD 10, care este format din trei pri
principale:
1. O prezentare a sistemului multiaxial i a sindroamelor
2. Un glosar care conine terminologia i rezumatul succint al
caracteristicilor clinice, ca i a reperelor pentru diagnosticul diferenial
3. Criterii diagnostice pentru cercetare
Cele mai importante categorii diagnostice cuprindse n ICD10 sunt:
Tulburri mintale organice inclusiv simptomatice
Tulburri mintale i comportamentale datorate utilizrii de
substane psihoactive
Schizofrenia, tulburrile schizotipale i tulburrile delirante
Tulburri ale dispoziiei afective
Tulburri nevrotice legate de stres i somatoforme
Sindroame comportamentale asociate cu tulburri fiziologice i
factori somatici
Tulburri ale personalitii i comportamentului adultului
Retardarea mintal
Tulburri ale dezvoltrii psihologice
Tulburri comportamentale i emoionale cu debut n copilrie
i adolescen
Prima ediie a DSM a fost dezvoltat n SUA de Asociaia psihiatrilor
americani i a fost publicat n 1952, ca o alternativ pentru ICD6. DSM I a fost
puternic influenat de concepiile lui Adolf Meyer i Karl Menninger.
n 1965 a nceput lucrul la DSM II, acesta fiind publicat n 1968.
Categoriile diagnostice din DSM II erau nc puternic influenate de concepia
psihanalitic. Dei a nsemnat o revizuire semnificativ a ediiei anterioare, DSM
II nu a constituit un instrument foarte util pentru psihiatri. Diagnosticarea
persoanelor cu diverse tulburri psihice, utiliznd categoriile diagnostice din DSM
II au condus la multe dispute ntre specialiti.
82
n 1980 a aprut DSM III, care includea categorii diagnostice cu descrieri
mai obiective. Aceast ediie a introdus o serie de inovaii importante. Pentru
fiecare diagnostic erau stabilite criterii operaionale, cu reguli de includere i
excludere a cazurilor. A fost revizuit terminologia, a fost introdus factorul timp
(durata simptomelor) printre criteriile diagnostice i a fost abordat o clasificare
multiaxial cu 5 axe: sindroame clinice, tulburri de personalitate, condiii i
tulburri somatice, severitatea factorilor de stres psihosociali i cel mai nalt nivel
de adaptare n ultimul an. DSM III a fost nlocuit, n 1987, de DSM IIIR, care a
fost gndit ca o variant intermediar pn la revizuirea complet i apariia lui
DSM IV, n 1994.
n DSM IV, tulburarea mintal este definit ca un pattern comportamental
sau psihologic care, fie cauzeaz distres, fie produce disfuncii n una sau mai
multe arii semnificative de funcionare ale individului.
7

DSM IV stabilete criterii operaionale pentru fiecare tip de tulburare
mintal. (De ex. pentru un episod depresiv major DSM IV precizeaz cel puin
cinci din urmtoarele simptome trebuie s fie prezente de-a lungul a dou
sptmni cel puin unul dintre urmtoarele simptome trebuie s fie prezent (1)
dispoziie depresiv sau (2) scderea interesuluietc.)
Diagnosticele n DSM IV sunt organizate n clase. (De ex. tulburrile
afective include tulburarea depresiv major, tulburarea bipolar etc.)
DSM IV utilizeaz un sistem multiaxial, nu doar pentru clasificarea
tulburrilor, ct, mai ales, pentru evaluarea sntii individului, a experienelor
sale personale i a status-ului social.
ntre cele dou sisteme de clasificare (ICD 10 i DSM IV) exist multe
compatibiliti, dar i diferene, att n ceea ce privete terminologia utilizat, ct
i n ceea ce privete clasificarea tulburrilor, ncadrarea lor n categorii i
descrierea lor. ICD 10 are o abordare mai descriptiv, n timp ce DSM IV are o
abordare mai pragmatic. Unele tulburri se regsesc ntr-un sistem, dar nu se mai
regsesc n altul (de ex. neurastenia este prezent n ICD10, dar lipsete din DSM
IV). DSM IV nltur o serie de concepte (de ex. nevroza i tulburrile nevrotice
pe care ICD 10 continu s le foloseasc). n ciuda acestor deosebiri, cele dou
sisteme coexist i au ca rol orientarea activitii de diagnoz i construirea unei
paradigme conceptuale care s fac posibil comunicarea ntre specialiti.


Test de autoevaluare
1. Analizai succint valoarea i limitelor diferitelor modaliti de clasificare
2. Argumentai importana sistemului clinico-nozologic al lui Kraepelin
3. Prezentai caracteristicile de construcie ale celor dou sisteme de
clasificare moderne


Bibliografie
1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti
2. *** (1994) DSM IV
3. *** (1996) Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton
Mifflin Company, Boston



REZUMAT
Capitolul abordeaz o perspectiv istoric asupra principalelor criterii de clasificare in
psihiatrie de-a lungul evoluiei sale si apoi dezvolt cele doua sisteme actuale de clasificare:
sistemul european ICD 10 si sistemul american DSM IV. De asemenea sunt precizate
principalele diferene intre cele doua sisteme, n ceea ce pivete ncadrarea tulburrilor psihice
83

UNITATEA DE NVARE 5.
TULBURARILE ANXIOASE



Obiectivele cursului
La fritul cursului studenii trebuie s fie capabili:
1. s diferenieze tulburrile anxioase
2. s explice etiologia tulburrilor anxioase

CUPRINS
1. Clasificarea tulburrilor anxioase
2. Etiologia tulburarilor anxioase

3 ore
Durata medie de studiu individual:
2 ore studiu suport de curs
1 or pentru temele de (auto) evaluare

Tulburrile anxioase includ un ansamblu de afeciuni psihice, al cror
simptom predominant este anxietatea, asociat cu un comportament de evitare,
care cauzeaz tulburri clinice semnificative i afecteaz funcionarea
individului n plan social i performanele n activitate.
n ceea ce privete clasificarea acestor tulburri, ntre cele dou sisteme de
clasificare, prezentate anterior, exist o serie de diferene. n DSM IV, categoria
tulburri anxioase include fobiile, tulburarea de panic, anxietatea generalizat,
tulburarea obsesiv compulsiv i tulburarea de stress posttraumatic, n timp ce ICD
10, clasific aceste tulburri n 4 subcategorii: tulburri anxioase fobice, alte
tulburri anxioase (care includ i tulburarea anxioas generalizat), tulburarea
obsesiv compulsiv i reacii la stres sever i tulburri de adaptare (care includ
reacia acut la stres i tulburarea de stress posttraumatic, dar i tulburri de
adaptare propriu-zise).

Teorii privind anxietatea i tulburrile anxioase
Studiile i cercetrile asupra anxietii au ncercat s rspund la dou
ntrebri fundamentale:
1. Care este ponderea factorilor biologice i a influenelor mediului extern
n etiologia anxietii?
2. Exist o trstur anxioas care face o persoan vulnerabil pentru
anxietate sau exist anumite trsturi care determin o vulnerabilitate n
anumite situaii specifice?
Cu referire la prima ntrebare, trebuie acceptat premisa c anumite
substane din componena neuronilor, diverse sisteme de neurotransmitori sau un
dezechilibru chimic joac un rol important n experimentarea fricii i anxietii.
Dar, n acelai timp, anumite condiii de mediu sau influene externe, ca i modul
n care o persoan confer semnificaii i interpreteaz evenimentele pe care le
triete constituie factori deosebit de importani n dezvoltarea unei tulburri
anxioase. n prezent este unanim acceptat ideea c interaciunea celor dou
categorii de factori constituie un model explicativ pentru apariia, dezvoltarea i
persistena unor tulburri anxioase (diathesis stres model)
i n ceea ce privete a doua ntrebare cercetrile au demonstrat c, nici
anumite trsturi, nici anumite situaii n sine nu pot explica anxietatea, ci

84
predispoziiile individuale i factorii situaionali interacioneaz constant, att n
dezvoltarea i experimentarea personalitii, ct i n reducerea vulnerabilitii
pentru anumite tulburri anxioase.
n ceea ce urmeaz, vom prezenta succint patru modele teoretico -
explicative asupra anxietii: biologic, cognitiv, comportamental i psihanalitic.

Teoriile biologice
Teoriile biologice pun accentul pe rolul factorilor genetici i
constituionali, al reactivitii biologice, pe factorii endocrini i neurotransmitori
i pe anatomia creierului n apariia i dezvoltarea anxietii.
Fiinele umane, ca i animalele, au capacitatea nnscut de a reaciona la
situaii amenintoare ntr-un mod adaptativ, fie prin evitare i fug, fie prin
nfruntare i lupt. Ori de cte ori un factor amenintor acioneaz asupra
individului, sistemul nervos autonom transmite mesaje la organele interne i la
glanda adrenal. Aceasta elibereaz adrenalin, care are rol activator asupra
organismului, pregtindu-l pentru aciune. Dar, dac adrenalina are rolul de a
stimula reactivitatea organismului, pregtindu-l pentru confruntare, excesul de
adrenalin poate cauza anxietate.
n ceea ce privete aciunea factorilor genetici, aceasta este demonstrat de
prezena anxietii la rudele pacientului i mai ales la gemenii monozigoi. Studiile
clinice au demonstrat un aport semnificativ, dar moderat al factorilor genetici n
etiologia tulburrilor anxioase.
n legtur cu rolul acestor factori se ridic ns dou probleme:
Se poate vorbi de o vulnerabilitate general pentru anxietate sau de o
vulnerabilitate specific pentru anumite tipuri de tulburri?
O tulburare prezent la copii este doar rezultatul unei vulnerabiliti
motenite sau exist o serie de factori psihologici n unele familii care
pot favoriza dezvoltarea anxietii?
Kendall i Hammen (1998) afirm c pentru copiii care provin din familii
n care unul dintre prini prezint o tulburare anxioas probabilitatea de a dezvolta
un comportament anxios este mai mare dect pentru ali copii. Dar aceast
anxietate poate fi i nvat, n special n cazul fobiilor. De ex. o mam care se
teme de cini va ncerca s-i fereasc copilul de un pericol pe care l resimte
stringent i i va interzice s se apropie de cini, inducnd astfel att anxietate ct
i comportamentul de evitare. De asemenea, micile ritualuri obsesive (verificrile
repetate ale gazului sau uii) i anxietatea asociat acestora pot fi nvate.
Cercetri recente au pus n eviden prezena la nivelul neuronului a unui
neurotransmitor cu aciune inhibitorie asupra anxietii, numit acid gamma-
aminobutiric (GABA). Descoperirea acestei substane care pare a fi un
tranchilizant natural i care are un efect asemntor cu aciunea specific
benzodiazepinelor
8
a condus la formularea supoziiei c la persoanele anxioase s-
ar putea nregistra un deficit al acestei substane. n acest domeniu cercetrile sunt
nc la nceput.
De asemenea, s-a formulat ipoteza c anumite pri ale creierului, precum
lobul frontal, ganglionii bazali, sistemul limbic i altele sunt implicate n
tulburrile anxioase.
Teoriile cognitive
Teoriile cognitive pornesc de la premisa c anxietatea i are sorgintea n
modul particular n care individul interpreteaz evenimentele pe care le triete.
Fiecare om ncearc s dea sens i semnificaie lumii n care triete, dar
85
anumite persoane au tendina de a distorsiona realitatea, de a o interpreta ntr-o
manier iraional i, n consecin, de a adopta o atitudine defensiv n faa
provocrilor vieii, ceea ce va conduce la anxietate.
O apreciere nerealist a expectanelor fa de noi i a propriilor noastre
posibiliti conduce la structurarea unor iluzii cognitive, care vor determina o
atitudine defetist n faa vieii. De exemplu iluzia atotputerniciei, exprimat astfel
- ,,sunt dator s fac tot ce trebuie, asociat cu iluzia neputinei absolute - ,,nu sunt
bun de nimic, nu pot face ce trebuie va conduce la o interpretare de acest fel:
,,dac nu reuesc s fac acest lucru nseamn c nu sunt bun de nimic i n-am de ce
s merg mai departe.
Beck i Emery consider c o schem cognitiv anxioas reflect teme
precum: pericol, ru, ameninare, neputin. De exemplu, individul percepe ca o
ameninare posibilitatea unei evaluri negative din partea celorlali sau credina c
anumite senzaii fizice ar indica un posibil atac de cord.
Diversele scheme cognitive anxioase se articuleaz i constituie un filtru
n interpretarea realitii, ceea ce determin persoan s triasc un acut sentiment
al pericolului. Foarte interesant este faptul c dialogul interior al unei persoane
anxioase ia adesea forma unor ndoieli proiectate n viitor, pe care le formuleaz
cu privire la resursele i posibilitile sale, la gradul s de adecvare la solicitrile
din partea mediului i la potenialele consecine ale unor situaii. n consecin
anxietatea apare ca fiind rezultatul unor interpretri eronate a cerinelor externe i
a unei preocupri excesive asupra propriei persoane.
Teoriile comportamentale
Explicaiile teoriilor comportamentale asupra anxietii pun accentul pe
nvarea rspunsului anxios prin condiionare clasic, condiionare operant sau
modelare.
Condiionarea clasic este mecanismul nvrii fobiilor, ca urmare a
asocierii unui stimul necondiionat aversiv cu un stimul anterior neutru, ce va
deveni stimul condiionat i va genera un rspuns emoional asemntor celui
determinat de stimulul necondiionat. (ex. asocierea unui stimul puternic cu
prezena unui animal)
Condiionarea operant pune accent pe rolul ntririi n nvarea unui
rspuns care poate preveni o situaie amenintoare. Este vorba despre aa numitul
comportament de evitare, care devine astfel o ntrire pozitiv De exemplu o
adolescent care este pus n situaia de a ine un mic discurs n faa colegilor, se
blbie, strnind chicotelile i comentariile rutcioase ale acestora. n consecin,
ea i ntrerupe discursul i pleac, pentru a scpa de suferina generat de situaia
ridicol. Este posibil ca, n viitor, ea s evite situaii n care ar trebui s vorbeasc
n public, ajungnd ulterior pn la evitarea oricrui context social, n tendina de a
reduce anxietatea.
Modelarea produce nvare n absena unei experiene personale, ci doar
pe baza observrii comportamentului altei persoane care a experimentat un rspuns
emoional negativ. Dac ne referim la exemplul anterior, este posibil ca o alt
coleg s dezvolte anxietate n legtur cu comunicarea n public i s adopte un
comportament de evitare, doar pe baza observaiei situaiei precedente.
Teoriile psihanalitice
Teoriile psihanalitice i-au adus o contribuie important la nelegerea
anxietii. Freud definea anxietatea ca o stare emoional neplcut i diferenia
86
trei tipuri de anxietate: anxietatea obiectiv, anxietatea moral i anxietatea
nevrotic. Anxietatea obiectiv i are sursa n realitate, n timp ce anxietatea
moral se datoreaz presiunii Supraeu-lui, care genereaz teama de a nu fi pedepsit
pentru nclcarea standardelor morale de comportament. Anxietatea nevrotic i
are originea n energia Id-ului, care ar putea determina individul s gndeasc sau
s se comporte ntr-o manier socialmente inacceptabil, n virtutea principiului
plcerii. Deci anxietatea vizeaz consecinele unor acte determinate de
manifestarea impulsurilor sau instinctelor i este expresia conflictului
ireconciliabil ntre Id i Ego. Mecanismul de aprare menit a bloca manifestarea
necontrolat a impulsurilor este represia.
Teoriile psihodinamice moderne se concentreaz mai puin asupra
conflictului intrapsihic dintre Id, Ego i Supraeu i n mai mare msur asupra
influenelor interpersonale. Separarea timpurie de mam este considerat o
posibil cauz a anxietii.


Test de autoevaluare
1. Identificai tulburrile anxioase, conform clasificrii din ICD 10
2. Identificai tulburrile anxioase, conform clasificrii din DSM IV
3. Formulai trei idei eseniale privind etiologia tulburrilor anxioase


Bibliografie
5. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti
6. *** (1994) DSM IV
7. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton
Mifflin Company, Boston
8. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
9. Comer J.R. (2001) - Abnormal Psychology, Princeton University, Worth
Publisher, New York


REZUMAT
Capitolul abordeaz categoria tulburrilor anxioase, in contextul DSM IV, dar su
precizarea diferenelor fa de ICD 10. Sunt analizate principalele tulburri psihice
ncadrate in aceast categorie. Este dezvoltat simptomul central care justifica
asocierea acetor tulburari ntr-o categorie nozografica. De asemenea, sunt analizate
principalele supozitii etiologice din perspectiva principalele modele teoretico-
explicative











87
UNITATEA DE NVARE 6.
STRESUL I TULBURRILE DE STRES



Obiectivele cursului
La fritul cursului studenii trebuie s fie capabili:
1. S clarifice conceptul de stres
2. S identifice i s clasifice agenii stresori
3. S descrie modalitile de copping la stres
4. S descrie tabloul clinic al tulburrii de stres postraumatic
5. S diferenieze tulburarea de stres postraumatic de alte tulburri legate de
stres

CUPRINS
Conceptul de stres
Modaliti de reacie la stres
Tulburarea acut de stres
Tulburarea de stres postraumatic

7 ore
Durata medie de studiu individual:
4 ore studiu suport de curs
3 ore pentru temele de (auto) evaluare

Stresul psihic reprezint o dimensiune psihologic a lumii contemporane,
cu implicaii biologice certificate de includerea sa ntre factorii de risc ai
patogenezei.
Stresul face parte din viaa noastr de zi cu zi. Pn s nvm s-l
recunoatem i s ne ferim de urmrile lui, adeseori severe, asupra strii noastre
sufleteti dar, mai ales, asupra sntii noastre (i, implicit, asupra duratei noastre
de via), l-am simit pe propria noastr piele, dndu-i diferite nume: enervare,
nerbdare, plictiseal, oboseal, furie, dezgust, ruine, team, panic, manie,
groaz, frustrare etc., toate aceste stri, predominant afective, constituind, de fapt,
mtile stresului.
Studiile premergtoare conceptualizrii stresului i aparin lui Cannon, care
a semnalat pentru prima dat, n mod experimental, apariia unei reacii
nespecifice de alarm a organismului n faa unui stimul amenintor.
Conceptul de stres a fost creat de psihologul canadian Hans Selye, care l-a
definit ca fiind o reacie general nespecific a organismului la aciunea
extern a unor factori (ageni stresori) de natur variat (fizic, chimic,
biologic i psihic). Orice situaie, pozitiv sau negativ, care reclam eforturi de
adaptare din partea individului poate fi stresant. n acest sens Selye difereniaz
stresul pozitiv, numit eustress (ex. cstoria) i stresul negativ, numit distress (ex.
nmormntarea)
n ultimele decenii, accentul n definirea stresului s-a comutat pe
caracterizarea ansamblului manifestrilor ce compun aceasta reacie (tulburri
psihice i/sau somatice multiple i polimorfe), n scopul analizrii impactului
acestuia asupra unor indivizi cu o anumita constituie psihic, predispus (ereditar
sau prin traume psihice anterioare) apariiei unor tulburri cu implicaii
dezadaptative comportamentale.
A.von Eiff definete n manier sintetica stresul ca fiind reacia
psihofizic a organismului, generat de ageni stresori, ce acioneaz pe calea

88
organelor de sim asupra creierului, punndu-se n micare, datorit legaturilor
cortico-limbice cu hipotalamusul, un ir ntreg de reacii neuro-vegetative i
endocrine, cu rsunet asupra ntregului organism".
Mai recent, Derevenco propune o definiie psiho-biologic a stresului,
inspirat de teoria cognitiv a stresului, elaborat de coala lui Lazarus. n aceasta
definiie accentul este pus pe dezechilibrul biologic, psihic i comportamental
dintre cerinele mediului fizic, ambiental sau social i resursele reale sau percepute
ca atare ale omului, de a face fa (prin ajustare sau adaptare) acestor cerine i
situaii conflictuale (Deverenco,1998).
P.Fraisse consider c stresul reprezint totalitatea conflictelor personale
sau sociale ale individului, care nu-i gsesc soluia.
Aa cum se desprinde din definiiile prezentate mai sus, conceptul de stres
este, n general, folosit cu referire, pe de o parte, la anumii factori ce blocheaz
satisfacerea unei trebuine sau creeaz o situaie amenintoare pentru individ i,
pe de alt parte, la rspunsurile biologice i psihologice ale individului n faa
acestor ameninri. Pentru evitarea confuziilor ns, factorii care genereaz cerine
de adaptare sunt denumii ageni stresori, rspunsurile organismului n faa acestor
cerine sunt cuprinse sub denumirea de stres, iar eforturile de a gestiona stresul se
definesc ca modaliti de reacie la stres sau modaliti de copping. Neufeld
(1990) consider c stresul este expresia unor modaliti inadecvate de copping.
Agenii stresori sunt extrem de variabili. O caracteristica a agenilor
stresori este, ns, caracterul lor potenial de a produce stres psihic, validat de
semnificaia de ameninare, prejudiciu, nocivitate etc. pe care le-o confer
subiectul agresionat.
Lund n considerare interaciunea agenilor stresori cu particularitile
psiho-fizice a subiectului i cu posibilitile acestuia de a reaciona la stres, S. B.
Sells considera ca stresul psihic ia natere n urmtoarele situaii:
n circumstane care surprind individul nepregtit spre a le face fa:
lipsa de antrenament, incapacitate fizic si intelectual (de moment sau
de fond).
situaii n care miza este foarte mare, un rspuns favorabil avnd
consecine importante pentru individ, n timp ce eecul (incapacitatea
de a rspunde eficient la situaia solicitant) are un efect nociv,
accentund i mai mult stresul psihic;
n funcie de gradul de angajare a individului (n raport cu miza).
n ciuda marii diversiti a agenilor stresori, Carson (1998) identific trei
categorii de factori care genereaz stres: frustraiile, conflictele i presiunile.
Frustraia se manifest atunci cnd un obstacol blocheaz satisfacerea
unei nevoi. Exist foarte multe obstacole cu care individul se poate
ntlni: pierderea unei fiine dragi, lipsa competenelor necesare pentru
a face fa unei situaii, pierderea serviciului, handicapurile fizice,
blocaje din partea mediului, singurtatea, culpabilitatea etc. Este foarte
dificil s reacionm la frustraie, pentru c ea se asociaz de regul cu
un sentiment de autodevalorizare, ceea ce face ca individul s se simt
ineficient, incompetent, neputincios.
Conflictele apar atunci cnd se confrunt dou sau mai multe trebuine
sau motive incompatibile, care impun cu necesitate o selecie. Carson
difereniaz trei tipuri de conflicte:
Conflicte de tip apropiere respingere, care presupun tendina
dual de a accepta i a respinge, n acelai timp, un anumit scop.
89
(ex. a iubi o persoan incompatibil din punct de vedere social
i care mprtete valori total diferite)
Conflicte de tip apropiere apropiere, care impun o alegere
ntre dou scopuri, ambele dezirabile, dar care nu pot fi atinse n
acelai timp sau impun limitri de spaiu, timp, energie sau
resurse financiare (ex. dou oportuniti de carier care se ivesc
n acelai timp sau dou posibiliti la fel de tentante de
petrecere a concediului, dar care nu pot fi ambele satisfcute din
cauza unor constrngeri de timp i bani etc.)
Conflicte de tip evitare evitare, care impun o alegere ntre
dou alternative nesatisfctoare de rezolvare a unei situaii. n
acest caz este necesar o opiune dup principiul dintre dou
rele acesta ar fi mai bun (ex. o femeie care se afl n faa
situaiei de a divora i a-i crete singur copiii, dar n afara
unor conflicte familiale care i-ar putea afecta sau a rmne cu
soul, pentru c copiii au nevoie de tat. dei acetia sufer
datorit numeroaselor certuri domestice).
Presiunile de a reaciona ntr-un anume fel sau de a atinge un anumit
scop constituie, de asemenea, surs de stres. Presiunile i pot avea
originile n surse externe sau interne. (ex. elevii care fac eforturi
deosebite pentru a obine rezultate bune datorit presiunilor prinilor
sau datorit ambiiei i a unui nivel foarte nalt de aspiraie)
Aceast clasificare a agenilor stresori este ns adesea arbitrar, deoarece
rareori poate fi decelat un singur factor de stres. De cele mai multe ori ei
acioneaz concertat (Ex. un absolvent de liceu, care d examen la dou faculti
de filologie pentru a fi sigur c intr, dei i-ar fi dorit foarte mult s fac teatru
(conflict), este respins la ambele faculti (frustraie). Prinii lui, ambii scriitori de
renume, sunt foarte dezamgii, reprondu-i c nu s-a pregtit suficient (frustraie
datorit culpabilizrii) i insist s fac pregtire suplimentar, pentru a intra n
anul urmtor (presiune extern). Dei ar fi dorit s fac o alt facultate, el resimte
eecul ca o devalorizare i se ambiioneaz s demonstreze c este capabil s
reueasc (presiune intern). La o lun de la eecul la facultate ncep s se
instaleze o serie de simptome fizice i psihice care i afecteaz dramatic
capacitatea de nvare.)
Factori de vulnerabilitate la stres
In faa stresului cotidian individul posed aptitudini variabile de a-i face
fa: efortul de a se stpni n cursul unor situaii conflictuale acute, reprimarea
unei replici agresive, menite s desctueze starea de tensiune sau - din contra -
strigte, gesturi sau chiar manifestri ireverenioase fa de cei din jur. Deci o
persoan poate fi mai rezistent sau mai puin rezistent la efectele stresului. n
condiiile unor ameninri severe ns, chiar i o persoan foarte stabil din punct
de vedere emoional poate dezvolta tulburri psihice temporare, nregistrnd o
prbuire integral sau parial a capacitilor adaptative. Aceast prbuire poate
fi brusc (ca de ex. n cazul unei persoane care a supravieuit dup un accident de
avion sau dup un incendiu) sau gradual (ca n cazul unei persoane care a ajuns la
divor, dup o lung perioad de conflicte maritale).
n general, o persoan i revine dup ce situaia stresant a trecut, dar, n
anumite cazuri, stresul poate provoca disfuncii de lung durat i poate crea o
vulnerabilitate pentru ali ageni stresori. Stresul de astzi poate deveni
vulnerabilitatea de mine.
90
Severitatea stresului este evaluat n funcie de intensitatea i gravitatea
tulburrilor pe care le-a provocat. Acestea depind att de caracteristicile agenilor
stresori, ct i de resursele persoanei, dar i de relaia dintre agentul stresor i
posibilitile indivizilor.
Factorii implicai n reacia la stres sunt:
Natura agentului stresor
Percepia unei persoane asupra situaiei
Tolerana la stres
Suportul social i resursele externe
Natura stresorilor. Impactul factorilor de stres asupra individului depinde
de o serie de factori precum: importana stimulului sau situaiei pentru individ,
durata stresului, efectele cumulative ale diverilor stresori, implicarea n situaia
traumatic.
Dac stresurile cotidiene sunt n general controlate de individ, anumite
evenimente sunt puternic stresante pentru majoritatea oamenilor (ex. pierderea
unei fiine dragi, divorul, pierderea serviciului etc). De asemenea, expunerea
prelungit la aciunea unui anumit factor de stres scade rezistena individului (ex.
ameninarea omajului pe o perioad ndelungat sau un mariaj nefericit i
conflictual care se prelungete genereaz un stres puternic).
Aciunea concertat a mai multor factori de stres creaz un stres mai sever
dect aciunea lor individual. (ex. o persoan bolnav, ameninat de omaj i
care afl c fiul su a suferit un accident de circulaie)
De asemenea, cu ct o persoan este implicat mai direct n situaia
traumatic, cu att dezvolt un stres mai sever. (ex. o persoan care a supravieuit
unei avalane va dezvolta un stres mai sever dect o persoan care se afla nc n
caban, urmnd s plece la schi n aceeai zon).
Percepia asupra situaiei sau agentului stresor. Dac o situaie este
perceput ca amenintoare, indiferent dac ea prezint sau nu un pericol real,
aceasta va genera un stres puternic. (ex. o persoan care se simte ameninat cu
omajul, considernd c nu se achit corespunztor de sarcinile de serviciu, va
dezvolta un stres puternic ori de cte ori va fi chemat de ef)
Tolerana la stres se refer la abilitatea unei persoane de a rezista stresului,
fr a fi afectat n mod semnificativ. O persoan care se simte n general nesigur
va dezvolta un stres mai sever dect o persoan care are ncredere n forele proprii
i n posibilitile sale de a rezolva situaiile cu care se confrunt
Suportul social i resursele externe sunt deosebit de importante n
managementul stresului. Relaiile de familie pozitive, prietenii, existena n
anturajul individului a unor persoane de ncredere, pot modera efectele stresului.
Lipsa suportului social creste efectele patogenice ale stresului. (de ex. un divor
este mai uor tolerat de o femeie care gsete sprijin la prinii si, dect de o
femeie care se simte singur, abandonat i consider c nimeni nu o iubete)
Modalitile de reacie la stres (strategiile de copping)
Abordarea cognitivist a lui Lazarus privind stresul i modalitile de
reacie la stres a consacrat conceptul de copping n literatura de specialitate. Pentru
Lazarus i Folkman, copping-ul reprezint ansamblul eforturilor cognitive i
comportamentale destinate controlrii, reducerii sau tolerrii exigenelor interne i
externe care amenin sau depesc resursele unui individ.
91
n dicionarul de psihiatrie elaborat de Bloch et al. (1991) copping-ul este
definit drept procesul activ prin care individul, graie autoaprecierii propriilor
activiti i a motivaiei sale, face fa unei situaii stresante i reuete s o
controleze.
Modul n care un individ reacioneaz la stres este influenat de o serie de
factori: motive, abiliti de care dispune, gradul de toleran la stres, cerine din
partea mediului, expectaii etc. Toi aceti factori interacioneaz pentru a
determina un pattern comportamental cu efecte adaptative sau dezadaptative.
Reacia la stres se realizeaz la trei niveluri: biologic (sistemul imunitar),
psihologic i interpersonal (mecanismele de aprare, strategiile comportamentale
nvate dar i suportul din partea familiei) i sociocultural (grupurile n care
individul este integrat). O disfuncie la oricare din cele trei niveluri crete
semnificativ vulnerabilitatea la stress.
n confruntarea sa cu stresul, individul trebuie s satisfac dou exigene
majore:
s rspund provocrilor sau cerinelor agentului stresor, pe de o parte,
s-i protejeze Eul mpotriva anxietii i dezorganizrii, pe de alt
parte.
Individul care se simte competent i capabil s nfrunte stresul va adopta,
ca modalitate de reacie, un comportament orientat spre sarcin, ceea ce
nseamn:
o evaluare corect i obiectiv a situaiei,
identificarea i evaluarea posibilitilor de rezolvare,
decizia prompt privind strategia cea mai adecvat,
aciunea,
evaluarea efectelor aciunii,
Aceti pai trebuie s fie suficient de flexibili pentru a permite o
restructurare a comportamentului pe parcurs. Rspunsul orientat spre sarcin
presupune schimbri la nivelul Eului sau a mediului, n raport cu situaia. Aciunea
poate presupune retragerea din situaie, nfruntarea situaiei sau gsirea unui
compromis acceptabil.
Cnd persoana se simte puternic ameninat de agentul stresor va adopta,
cel mai probabil, un comportament defensiv. n aceast situaie ntr n aciune
mecanismele de aprare ale Eului, fie c este vorba despre cele adaptative
(raionalizare, intelectualizare) sau mai puin adaptative (represie, negare, proiecie
etc.). Mecanismele de aprare pot deveni dezadaptative cnd sunt utilizate n exces
i devin principala modalitate de reacie la stres.

Sindromul general de adaptare
Existena noastr presupune o permanent confruntare cu stresul. n cele
mai multe situaii, indivizii reuesc s in stresul sub control, adoptnd diferite
strategii de reacie. Cnd stresul este, ns, foarte sever i persistent el poate afecta
funcionarea psihic i poate produce decompensare.
Decompensarea se poate manifesta fie ca o reducere a eficienei adaptative,
fie ca o epuizare a resurselor adaptative, fie, n cel mai ru caz, ca o sever
deteriorare fizic i psihic.
Pentru a explica dinamica decompensrii la nivel biologic, H Selye
92
introduce conceptul de sindrom general de adaptare, n cadrul cruia delimiteaz
trei faze:
faza de alarm, n care sunt activate dispozitivele de aprare ale
organismului, sub aciunea sistemului nervos autonom
faza de adaptare, n care organismul manifest o rezisten la aciunea
agentului stresor
faza de epuizare, n care organismul pierde capacitatea de a rezista
expunerii la stres, cedeaz i conduce la boal sau chiar la moarte.
Concomitent cu decompensarea biologic se produce i o decompensare
psihologic, care are o dinamic asemntoare.
n faza de alarm sunt mobilizate toate resursele psihologice, se
nregistreaz o cretere a tensiunii psihoemoionale, o cretere a sensibilitii la
stimuli, o alert general (vigilen) i o intensificare a eforturilor de autocontrol i
sunt mobilizate diferite strategii de reacie. Atunci cnd mobilizarea resurselor
adaptative este inadecvat pot apare diverse simptome psihice i fizice, precum:
anxietate, dificultate de concentrare, iritabilitate, dureri epigastrice, palpitaii,
cefalee etc.
n faza de adaptare, individul pune n aciune strategiile de copping, fie
confruntndu-se cu situaia, fie ncercnd s o evite. Dac stresul continu ns
comportamentul devine relativ rigid, individul dezvoltnd mai ales strategii
defensive, n locul unei reevaluri realiste a situaiei
n faza de epuizare, resursele individului se dovedesc insuficiente pentru a
a face fa situaiei. Prevalente devin mecanismele de aprare dezadaptative
(negarea, proiecia), iar dac stresul continu se produce o deteriorare psihic
progresiv, care poate evolua pn la halucinaii i delir.
n consecin, n funcie de intensitatea i de persistena lor, agenii stresori
pot induce o serie de perturbri psihice, mai mult sau mai puin semnificative, care
afecteaz funcionarea individului i relaiile sale cu mediul.
Tulburarea acut de stres
Tulburarea acut la stres desemneaz un ansamblu de tulburri tranzitorii
ce apar la o persoan sntoas mintal, ntr-o situaie extrem de stresant.
(catastrofe naturale, conflicte militare sau crize extreme n relaiile interpersonale.)
Tulburarea acut la stres se manifest n intervalul de 4 sptmni dup
evenimentul traumatic i dureaz ntre minimul 2 zile i maximum 4 sptmni.
Dac simptomele dureaz mai mult de 4 sptmni, diagnosticul adecvat este de
tulburare de stres postraumatic. (DSM IV, criteriul G)
Tabloul clinic este variat: agitaie, semne vegetative de anxietate, rspuns
limitat la stimulii din mediu, dezorientare vizibil la mediu, depersonalizare,
derealizare, amnezie disociativ, stupor i fug.
Tulburrile sunt n general reversibile, fiind legate n timp i prin coninut de
factorul stresor.
Tratamentul implic oportunitatea unor discuii despre evenimentul stresant,
iar n cazuri severe se pot administra cteva de doze de anxiolitice .
Tulburarea de stres post traumatic
n tulburarea de stres postraumatic, agentul stresor este deosebit de sever,
genernd fric i traume psihologice majore. Tulburarea indic o reacie intens i
prelungit la stresori inteni: catastrofe naturale (incendii, cutremure), dezastre
93
provocate de oameni (rzboi, persecuii) sau agresiune asupra persoanei (viol,
tlhrie).

C.I., un brbat de 35 de ani, mpreun cu fiul su de 5 ani au plecat la sfrit
de sptmn s-i viziteze socrii, care locuiau la ar. Diminea, foarte
devreme, a nceput o furtun puternic cu tunete i fulgere. C.I. s-a trezit n
jurul orei 3 diminea datorit unui zgomot foarte puternic. i-a dat imediat
seama c un trsnet a lovit casa. A fugit imediat spre dormitorul unde fiul su
dormea mpreun cu bunicii, dar nu a putut s nainteze datorit focului de pe
hol i fumului dens. Atunci a ieit afar, ncercnd s se caere prin exterior
pn la geamul camerei unde se aflau socrii i copilul, pe care i-a auzit
strignd dup ajutor, dar drumul i-a fost barat de o anten care a czut de pe
cas. Cnd au venit pompierii acetia au reuit s o salveze pe soacr, dar
copilul i socrul muriser datorit intoxicai cu fum. oia lui C.I a sosit
imediat dup ce a aflat teribila veste. ntori acas dup nmormntare, C.I a
nceput s aib vise terefiante cu incendii, se scula plngnd din somn sau
tresrea puternic. Aceste comaruri se produceau n fiecare noapte, n ultimele
dou luni i perturbau puternic activitatea lui C.I. din timpul zilei. Dup un
timp a nceput s aib insomnii. i era fric s se culce din cauza comarurilor.
n cursul activitilor zilnice i se ntmpla frecvent s se opreasc brusc,
copleit de imagini din timpul evenimentului. Avea impresia c aude n
permanen ipetele copilului su, cernd ajutor. Dei soia, ea nsi foarte
ncercat, ncerca s-l fac s povesteasc ce s-a ntmplat, C.I. refuza de
fiecare dat, ncepnd s plng. Singurul lucru pe care i-l repeta frecvent
soiei era c i dorete s moar i s mearg acolo unde se afl fiul su i
socrul su.

ConformDSMIV,tabloulcliniccuprindeurmtoarelesimptome:
A.Persoanaafostexpuslaunevenimenttraumatic,ncareaufost
prezenteambelesituaii:(1)persoanaaexperimentat,afostmartorsausa
confruntatcuunevenimentsauevenimentecareauimplicatmoartea,
ameninareacumoartea,vtmareacorporalgravsauoameninarepentru
integritateafizicaproprieipersoanesauaaltorpersoane(2)rspunsul
persoaneiaimplicatofricintens,neputinsauoroare.Not:Lacopii,aceasta
poatefiexprimatmaidegrabprincomportamentdezorganizatsauagitat.
B. Evenimentul traumatic este retrit n mod persistent, n unul sau mai
multedinmodurileurmtoare:
1. Amintiri recurente i intruzive ale evenimentului, incluznd imagini,
gndurisaupercepii
2. Viseterefianterecurentedespreeveniment
3. Sentimentulcevenimentulsepoaterepeta(iluzii,halucinaiietc.)
4. Stres psihologic intens la expunerea la aspecte interne sau externe,
care simbolizeaz sau se aseamn cu aspectele evenimentului
traumatic
5. O reactivitate fiziologic crescut laaspecte interne sau externe,care
simbolizeazsauseaseamncuaspecteleevenimentuluitraumatic
C. Evitarea persistent a stimulilor asociai cu evenimentul traumatic i o
reducere a rspunsului emoional (care nu era prezent nainte de traum),
indicatdetreisaumaimultedinurmtoarelesimptome:
1. efortuldeaevitagnduri,tririsauconversaiiasociatecutrauma
94
2. efortul de a evita activiti, locuri sau oameni care i reamintesc
evenimentul
3. incapacitatea de ai aminti momente importante din cursul
evenimentului
4. o diminuare important a interesului i a participrii la activiti
semnificative
5. sentimentuldedetaareinstrinarefadeceilali
6. ongustareatririlorafective(imposibilitateadeatrisentimentede
dragoste
7. sentimentulunuiviitorincertintunecat
D.Reactivitatecrescut,indicatdeurmtoarelesimptome:
1. dificultateadeaseodihnisauaadormi
2. iritabilitateidescrcridefurie
3. dificultatedeconcentrare
4. vigilenexagerat
5. rspunsuriexageratelastimuli(tresriri,sperieturi)
AdaptatdupDSMIV,pag.428

Tulburarea este mai frecvent n copilrie, la vrste mai naintate i la
persoane cu tulburri mintale n antecedente. Dac evenimentul este traumatic
reaciile somatice cresc probabilitatea prelungirii reaciilor psihice.
Remisiunea se produce, n general, n decurs de 6 luni, dar la unii pacieni
simptomele pot persista i ani.
Tratamentul tulburrii de stres posttraumatic este mai eficient dac se
aplic n timpul sau imediat dup producerea evenimentului traumatic. El se
realizeaz n dou planuri: medicamentos i psihoterapeutic. Tratamentul
psihofaracoterapeutic este mai eficient ns dac se aplic concomitent cu
psihoterapia, care s-a dovedit mai eficient.
Medicamentele sunt n general focalizate pe simptome specifice: anxietate,
insomnii, comaruri etc. i sunt destinate pentru a reduce intensitatea acestor
simptome n timpul sau imediat dup producerea evenimentului. Se pot administra
anxiolitice i/sau antidepresive. Medicamentele nu sunt ns niciodat suficiente
pentru a reduce suferina ntr-o tulburare de stres posttraumatic
Esenial este intervenia din timpul crizei, care const n terapii suportive de
scurt durat, dnd pacientului posibilitatea s vorbeasc pentru a scdea tensiunea
emoional.
Ulterior ns s-a dovedit a fi foarte eficient o strategie psihoterapeutic de
orientare comportamentalist i anume tehnica expunerii directe la stimulii
traumatizani.
n cadrul terapiei prin expunere clienii sunt confruntai, n imaginaie sau
direct, cu stimulii care au produs frica sau stimuli asociai cu evenimentul
traumatic, pe care ncearc s i disocieze din experiena trit. Ei i descriu
experienele trind emoiile i tensiunea la timpul prezent. Expunerea la stimuli
este asociat i cu alte tehnici comportamentale cum ar fi relaxarea i dezvoltarea
comportamentului asertiv.
Adesea se utilizeaz tehnici de inoculare a stresului cum ar fi stoparea
gndurilor (pacientul este nvat s-i spun STOP ori de cte ori un gnd parazit
referitor la eveniment tinde s invadeze contiina) i restructurarea cognitiv (ex.
viaa mea este n prezent bulversat de catastrofa care s-a produs, dar am nc
resurse i sunt dator s merg mai departe).
O alt metod care s-a dovedit foarte important n reducerea stresului dup
un eveniment traumatic este dezvluirea (disclosure), adic oportunitatea i
95
capacitatea de a vorbi despre trauma produs. Studiile demonstreaz c pacienii
care nu vorbesc despre eveniment sufer tulburri psihice mai severe dect cei care
se confeseaz cuiva. James Pannebaker a solicitat unor pacieni s exprime n scris
traumele pe care le-au suferit i pe care le-au inut n secret. El a constatat c
imediat dup relatarea evenimentului depresia a crescut n intensitate, dar ulterior
simptomele, att psihice ct i somatice s-au redus n mod semnificativ
Prevenirea stresului posttraumatic.
Cunoscnd efectele devastatoare n plan psihologic ale stresului
posttraumatic se pune ntrebarea dac acesta poate fi prevenit. n condiiile n care
urmeaz ca o persoan s se confrunte cu o situaie neobinuit de stresant (cum ar
fi de exemplu o intervenie chirurgical mutilant, o amputaie) ar fi posibil ca
aceast persoan s primeasc anumite informaii (s i se inoculeze un stres
anticipator), care s i dezvolte anumite abiliti de a lupta cu stresul ce va fi
asociat situaiei traumatizante.
Janis (Carson, 1998) a realizat interviuri cu astfel de persoane, nainte i
dup intervenia chirurgical, pentru a stabili relaia dintre frica preoperatorie i
comportamentul postoperatoriu i a constatat c pacienii care dezvoltau un nivel
moderat de fric preoperatorie reacionau mai bine postoperator dect cei care
dezvoltau un nivel minim sau maxim de fric. Pacienii care erau extrem de
ngrijorai nainte de operaie au manifestat dup operaie o anxietate puternic,
explozii emoionale i fric intens cu referire la tratamentul postoperator. De
asemenea, cei care s-au artat impasibili i aparent rezisteni la stresul dinaintea
operaiei manifestau dup operaie o vulnerabilitate crescut, mnie i
resentimente pentru echipa operatorie, considerndu-se ru tratai. n ambele
cazuri, compliana pentru tratamentul postoperator era sczut.
Pentru prevenirea stresului posttraumatic au fost, de asemenea, utilizate
tehnici de inoculare a stresului cu scopul de a pregti oamenii s tolereze o
ameninare anticipat prin schimbri produse la nivelul discursului naintea crizei.
Procesul parcurge trei faze. n prima faz subiecii primesc informaii privind
situaia stresant i asupra modului n care aceasta poate fi depit. n faza a doua
sunt antrenai s adreseze mici recomandri cu efect adaptativ reglator (ex. nu te
ngrijora; aceast mic suferin este necesar n tratament). Nu este vorba de o
minimizare a situaiei stresante, ci de o abordare realist a acesteia. n a treia faz
persoana este antrenat s-i construiasc un discurs autoreglator i pentru alte
situaii amenintoare, dobndind astfel abiliti de control asupra stresului.


Test de autoevaluare
1. Numii cte 3 simptome fizice, psihice i sociale ale stresului.
2. Realizai un interviu cu o persoan cu privire la stresurile majore din viaa
sa:
a) Identificai i clasificai agenii stresori;
b) Analizai modul lor de aciune (intens, prelungit, combinat etc.)
c) Identificai modalitile de copping ale persoanei, la momentul
respectiv;
d) Solicitai persoanei s v prezinte modul n care ar aciona n
prezent, la o situaie similar; analizai rspunsul;
3. Realizai o anamnez amnunit unui pacient cu o tulburare psihic non-
psihotic. Identificai factorii stresori din etiologia tulburrii. Descriei
simptomele asociate stresului
4. Difereniai tulburarea de stres posttraumatic de alte tulburri legate de
stres

96

Bibliografie
1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti
2. *** (1994) DSM IV
3. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton
Mifflin Company, Boston
4. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
5. Comer J.R. (2001) - Abnormal Psychology, Princeton University, Worth
Publisher, New York
6. Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health
Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia
7. Tudose F. (2002) Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed.
Infomedica, Bucureti








REZUMAT
Capitolul abordeaz stresul considerat ca fiind una din cauzele cele mai importante
ale unei tulburri psihice anxioase sau factor precipitant sau favorizant in
tulburrile psihice severe, psihotice. Sunt analizati diferii ageni stresori, efectele
lor asupra capacitii de adaptare a organismului si a sistemului psihic, ca si
principalele modaliti de copping la stres.
A fost preferata abordarea prioritar a tulburrilor induse de stres tocmai datorita
acestui caracter omniprezent al stresului in etiologia tulburrilor psihice.
Capitolul dezvolta apoi principalele tulburri induse de stre din perspectiv
clinic si psihoterapeutic


























97

UNITATEA DE NVARE 7.
TULBURAREA ANXIOAS GENERALIZAT SI
TULBURAREA DE PANIC



Obiectivele cursului
La sfritul secvenei de curs, studentul va fi capabil:
1. S identifice simptomele anxioase
2. S descrie tabloul clinic al tulburrii anxioase generalizate
3. S diferenieze tulburarea anxioas generalizat de tulburarea de panic
4. S descrie tabloul clinic al tulburrii de panic


CUPRINS
1. Tulburarea anxioas generalizat tablou clinic
2. Etiologia tulburrii anxioase generalizate
3. Abordarea terapeutic
4. Tulburarea de panic tablou clinic

8 ore
Durata medie de studiu individual:
4 ore studiu pe suportul de curs
4 ora rezolvare sarcini de lucru


Ioana, o femeie de 26 de ani, i crete singur fiul, Andrei, n vrst de 7
ani. Ioana nu a fost cstorit niciodat. A rmas nsrcinat la 18 ani, iar
prietenul ei i familia acestuia au insistat s fac un avort. Ioana a hotrt ns s
pstreze copilul, dei era n ultimul an de liceu i nu avea o situaie material
convenabil. Pentru c nu a acceptat avortul prietenul ei a prsit-o i i-a spus c
dac aceasta este hotrrea ei va trebui s se descurce singur. Ioana nu a
ndrznit ns s le spun prinilor si ce i s-a ntmplat. Cnd i-a dat
bacalaureatul era n a patra lun de sarcin. I-a fost foarte greu, se simea
singur i neajutorat, dar a reuit totui s i ia examenele. Cnd sarcina a
crescut prinii i-au dat seama ce se ntmpl. S-au suprat foarte tare, i-au
reproat cele ntmplate i i-au spus c nu o vor ajuta. Va trebui s-i creasc
singur copilul. Ioana a rmas la prinii ei pn la natere, dar, dei acetia nu
au alungat-o, erau n permanen suprai i adesea treceau zile ntregi fr s-i
adreseze vreun cuvnt. Dup natere i-au spus c nu poate rmne la ei cu
copilul, dar au ajutat-o financiar s se mute cu chirie i i-au spus c i vor da o
sum de bani lunar. Ioana a trebuit s se descurce singur. I-a fost foarte greu
dar, cnd copilul a crescut, l-a dat la o cre i a reuit s se angajeze. i-a
crescut copilul cu foarte multe dificulti i responsabiliti. Andrei este un copil
vioi, dar firav, uor speriat i destul de nencreztor n posibilitile lui. De cnd a
intrat la coal, Ioana este n permanen ngrijorat. Se teme s l lase s
mearg singur la coal, dei aceasta este foarte aproape de cas. Dac copilul
ntrzie 15 minute fa de ora la care ar trebui s ajung acas, Ioana se duce
dup el. Nu l prea las s se joace cu ali copii, de team s nu l loveasc sau s
nu ia vrea boal de la ei. Dei i spune n permanen c nu are de ce s fie
ngrijorat, pentru c copilul este n siguran, Ioana nu i poate controla
aceast stare. A devenit suprcioas i nervoas. La serviciu se gndete n
permanen la ce face Andrei i de aceea nu poate s se concentreze la ceea ce
face. Performanele sale au sczut. Noaptea nu poate adormi cu gndul la ce va
face Andrei a doua zi. Dimineaa se trezete obosit i iritat. Dac cineva i

98
reproeaz ceva, plnge foarte repede, dei ar vrea s se abin. n plus, de cteva
sptmni a nceput s se simt ru. Are dureri mari de cap i i se ntmpl s
ameeasc cnd merge pe strad. Uneori simte un nod n stomac i inima i bate
foarte repede. S-a dus la medicul de familie, dar acesta dup un control clinic i
dup analizele fcute, a orientat-o ctre psihiatru.

Anxietatea persistent a Ioanei, asociat cu simptome somatice, este
caracteristic pentru tulburarea anxioas generalizat. Ioana nu se teme de ceva
anume, ci se teme de ce s-ar putea ntmpla, are aprehensiunea unui pericol
permanent care l-ar pndi pe Andrei
Tulburarea anxioas generalizat este o afeciune psihic ce se
caracterizeaz printr-o excesiv stare de ngrijorare, care nu este n mod direct
legat de o situaie specific sau de factori stresori bine determinai.
Persoanele cu tulburare anxioas generalizat au mari dificulti n a-i
controla anxietatea i ngrijorarea. Aceste simptome le cauzeaz un considerabil
distres i genereaz numeroase probleme n activitatea profesional i n relaiile
interpersonale. Anxietatea i ngrijorarea se asociaz i cu alte simptome
emoionale cognitive i somatice. Emoional se simt mereu nelinitii, nervoi,
tensionai. n plan cognitiv se gndesc n permanen c ceva ru s-ar putea
ntmpla, fr a putea preciza ce anume. Fizic resimt tensiune muscular,
disfuncii la nivelul inimii sau a altor organe. Nu se pot odihni, deoarece datorit
ngrijorrii nu adorm dect foarte trziu n noapte.

Tabloul clinic cuprinde simptome psihice i somatice
1. Simptome psihice:
- anxietate,
- iritabilitate,
- nelinite,
- ngrijorri persistente,
- hiperestezie psihic,
- sensibilitate la zgomot,
- concentrare dificil,
- acuze de slbire a memoriei (efect al concentrrii insuficiente, n
lipsa unei cauze organice)
2. Simptome vegetative:
- ameeli,
- tinnitus (zgomote sub form de iuituri, vjieli care apar n
urechi),
- cefalee,
- senzaie de slbiciune, cu tendina de lipotimie,
- senzaia de amoreal i furnicturi la nivelul minilor, picioarelor
i feei,
- spasmul carpo-pedal,
- disconfort precordial,
- senzaie de lips de aer.
3. Simptome i semne somatice - rezult fie din hiperactivitatea SN
simpatic, fie din tonusul crescut al musculaturii voluntare.
Simptome digestive:
- uscciunea gurii,
- dificultate n deglutiie,
- disconfort epigastric,
- flatulena excesiv cauzat de aerofagie (flatulena = balonare),
- scaune frecvente sau moi.
99
Simptome respiratorii:
- senzaie de constricie toracic,
- inspirul dificil,
- hiperventilaia cu consecinele sale (hiperventilaia const ntr-o
respiraie rapid i superficial, ce duce la o cretere CO2 n
circulaia sanguin).
Simptome cardiovasculare:
- palpitaii,
- disconfort sau durere precordial,
- perceperea de pauze n btile inimii i pulsaii n gt.
Simptome genito-urinare:
- miciuni frecvente i imperioase,
- insuficiena erectil i lipsa libidoului,
- disconfort menstrual crescut, uneori amenoree.
Simptome ale SNC:
- tinnitus,
- nceoarea privirii,
- nepturi i furnicturi n piele.
Simptome n legtur cu tonusul muscular:
- la nivelul scalpului - resimite ca cefalee (presiune i constricie) -
bilateral i regiunea frontal sau occipital,
- la nivelul altor muchi - senzaie dureroas sau rigiditate, mai ales
n spate sau n umeri,
- tremur al minilor, afectnd micarea fin.
Somnul este perturbat:
- dificulti de adormire, pe fondul ngrijorrii excesive (observaie:
trezirea excesiv de matinal i dificultatea de a readormi este mai
frecvent la pacienii cu tulburri depresive dect la cei cu
anxietate - deci prezena acestor simptome sugereaz ca anxietatea
este secundar unei tulburri depresive).
- somn superficial cu treziri dese,
- uneori pacientul prezint ,,pavor nocturn - trezire brusc cu un
sentiment de fric,
- bolnavul se trezete neodihnit.
Unii pacieni au atacuri de panic (episoade brute de anxietate sever cu
simptome somatice marcate de aprehensiune extrem; unele rezult din
hiperventilaie, altele se datoreaz accenturii anxietii la pacienii cu anxietate
general).
Tulburarea anxioas generalizat este mai dificil de diagnosticat dect alte
tulburri anxioase, deoarece este dificil de operat distincia fa de strile pasagere
de ngrijorare sau diverse tulburri emoionale minore pe de o parte, dar i de
tulburarea de panic i tulburarea obsesiv compulsiv, pe de alt parte.

DSM IV furnizeaz un ansamblu de criterii pentru diagnosticarea tulburrii


anxioasegeneralizate.
A. Anxietate i ngrijorare excesiv (expectaie aprehensiv) ce se
manifestminimum6luni
B. Persoanaaredificultinaicontrolangrijorarea
C. Anxietateaingrijorareasuntasociatecutreisaumaimultedin
urmtoarelesimptome:
Sentimentuldeafinelinitititensionat
Sentimentuldeaobosirepede
100
Dificultatedeconcentrare
Iritabilitate
Tensiunemuscular
Tulburridesomn
D. Neliniteaingrijorareanusereferlateamadeunatacdepanic
(Tulburaredepanic),lateamadeasefacederuinenpublic(Fobie
social),deaficontaminat(Tulburareobsesivcompulsiv),deafi
departedecasideceiapropiai(Tulburareanxioasdeseparare),
deasengra(Anorexie),saudeafibolnav(Hipocondrie),anxietatea
ingrijorareanusemanifestpefonduluneitulburridestres
postraumatic.
E. Anxietatea,ngrijorareaisimptomelefizicecauzeaztulburriclinice
semnificativesaudisfunciindomeniulsocial,ocupaionalsaualtearii
defuncionarealeindividului
F. Tulburareanusedatoreazefectelorfiziologicealeunorsubstanesau
uneicondiiigeneralemedicaleinuaparexclusivpefondulunei
tulburriafective,auneitulburripsihoticesauauneitulburride
dezvoltare
Surs:DSMIV,1994

Diagnostic diferenial se realizeaz cu tulburrile psihice i cu afeciuni
somatice.
A. Cu tulburri psihice:
Tulburarea anxioas generalizat - Tulburri depresive:
Confuzia este posibil deoarece anxietatea este frecvent n sindroamele
depresive, pe de o parte, iar tulburrile anxioase includ episoade depresive.
Diagnosticul diferenial se realizeaz pe baza severitii relative a fiecrui simptom
i prin ordinea de apariie a lor. Confuzia se evit dac n decursul interviului
clinic i n evaluarea ulterioar, n vederea precizrii diagnosticului se pun
ntrebri asupra simptomelor depresive specifice, precum gndirea depresiv i
ideile suicidiare.
Tulburarea anxioas generalizat - Schizofrenie:
Anxietatea apare frecvent n fazele de debut ale schizofreniei, dar confuzia
se evit dac n evaluarea pacientului se insist asupra cauzei simptomelor sale,
(schizofrenul poate exprima idei delirante), dac se constat aspecte specifice ale
personalitii (izolare, suspiciune, rceal afectiv) i dac sunt identificate alte
simptome specifice schizofreniei (senzoriale, de gndire, limbaj etc.)
Tulburarea anxioas - Demena senil:
Demena poate debuta cu acuze anxioase, iar tulburrile de memorie din
anxietatea generalizat se pot confunda cu cele specifice demenei. Precizarea
diagnosticului se poate face prin investigarea memoriei, deoarece n tulburarea
anxioas generalizat perturbrile memorie se datoreaz deficitului de concentrare
a ateniei.
Tulburarea anxioas - dependena de droguri sau alcool:
Dac anxietatea este foarte sever dimineaa poate fi suspectat dependena
de alcool.

B. Cu afeciuni somatice:
Multe tulburri somatice se asociaz cu anxietate, deoarece pacientul se teme
de prezena unei boli fatale. O eroare grav const n diagnosticarea unei tulburri
anxioase, n absena unei investigaii somatice amnunite Dar eroarea diagnostic
101
poate fi fcut i invers: orice tulburare anxioas poate fi uor luat drept boal
somatic, datorit numeroaselor acuze fizice, ceea ce duce la investigaii inutile,
care sperie bolnavul, accentundu-i anxietatea.

Etiologia tulburrii anxioase generalizate
Perspectiva psihanalitic
Teoria psihanalitic postuleaz c determinanii majori ai tulburrilor
anxioase sunt conflictele interne i motivele incontiente. Freud face distincia
ntre anxietate obiectiv care constituie un rspuns rezonabil la o situaie nociv i
anxietatea nevrotic, o anxietate disproporionat fa de pericolul real. Freud
credea c anxietatea nevrotic provine din conflictele incontiente, interne ale
individului, dintre impulsurile inacceptabile ale sinelui( Id) i constrngerile
impuse de ego i supraeu (Atkinson, 2002, p.696). Cnd aceste pulsiuni ajung la
nivelul contiinei se declaneaz anxietatea, care servete ca semnal al unui
potenial pericol. ntruct sursa anxietii este incontientul, persoana nu cunoate
motivul temerilor sale.
Ulterior, psihanalitii au extins cauzele anxietii nevrotice pentru a
include percepia propriei neajutorri i incapacitii de control, teama de separare
sau abandon, anticiparea dezaprobrii i ntreruperea iubirii. Aceste sentimente
sunt n mare parte incontiente.
Teoriile psihanalitice actuale pun accent pe pierderea unui printe i pe
anxietatea de separare din copilrie. Separarea traumatic poate afecta dezvoltarea
sistemului nervos al copilului, conferindu-i o susceptibilitate la anxietate n viaa
adult. Sistemele de aprare mai frecvent utilizate includ: reprimarea, deplasarea,
evitarea i simbolizarea.
Perspectiva comportamental
n cadrul teoriei nvrii, psihologii vd anxietatea ca fiind mai degrab
declanat de evenimente externe specifice, dect de conflicte interne.
Anxietatea generalizat apare atunci cnd persoana se simte incapabil s
controleze multe din situaiile de zi cu zi i, n consecin, triete o stare de
aprehensiune n cea mai mare parte a timpului.
Perspectiva cognitiv
Analiza cognitiv a tulburrilor anxioase se centreaz asupra modului n
care persoanele anxioase gndesc despre situaiile i pericolele poteniale. Indivizii
care sufer de anxietate generalizat tind s fac evaluri nerealiste ale unor
situaii, mai ales a celor n care posibilitatea pericolului este vag. Ei
supraestimeaz att gradul, ct i potenialul de nocivitate. Acest tip de gndire
determin hipervigilen, persoana cutnd tot timpul semnele unui pericol.
Acestea au ca efect mobilizarea continu a corpului pentru pericol. Prin urmare,
rspunsurile somatice caracteristice rspunsului de tip lupt sau fugi (tremurturi,
ritm cardiac crescut, tensiune muscular) sunt prezente n cea mai mare parte a
timpului.
Schemele cognitive ale subiectului anxios se caracterizeaz mai ales prin
supraestimarea pericolelor i prin subestimarea capacitii subiectului de a le face
fa.
Beck (1985) subliniaz c nucleul tulburrii anxioase se afl la nivelul
schemelor cognitive caracterizate prin hipervigilen, subiectul apreciind realitatea
ca fiind periculoas, iar pe sine nsui ca vulnerabil.
Se poate spune c anxietatea este asociat cu aprehensiunea pericolului i
102
c exist unii indivizi mai nclinai s evalueze situaiile de via ca fiind
periculoase, deoarece posed scheme cognitive care conin informaii referitoare la
natura periculoas a acestora, precum i la capacitatea lor limitat de a le face fa.
O dat activate schemele cognitive legate de pericol, evalurile situaiilor
vor fi ncrcate de gnduri automate negative referitoare la pericole posibile.
Aceste gnduri se vor referi la posibile catastrofe care afecteaz sntatea fizic i
psihic a persoanei.
Distorsionrile cognitive din cadrul procesrii informaiei, asociate cu
activarea schemelor cognitive, vor contribui la meninerea gndurilor i
supoziiilor negative disfuncionale prin intermediul unor interpretri congruente
cu acestea.
Subiecii ncearc s reduc pericolul prin intermediul rspunsurilor
comportamentale de evitare i asigurare. Aceste comportamente vor contribui, la
rndul lor, la intensificarea anxietii, prin faptul c nu permit infirmarea
convingerilor negative legate de pericol.
Perspectiva biologic
Exist tendina ca tulburrile anxioase s fie transmise ereditar. Aproape
15% din prinii i fraii persoanelor care prezint tulburri de anxietate sunt
afectai n mod asemntor. Aceast descoperire nu demonstreaz o baz ereditar
pentru aceste tulburri, din moment ce aceti indivizi locuiesc mpreun. Cu toate
acestea, studiile efectuate pe gemeni demonstreaz o baz ereditar pentru
atacurile de panic. Gemenii identici au aceeai ereditate; gemenii fraternali se
dezvolt din ovule diferite i sunt mai asemntori din punct de vedere genetic
dect fraii obinuii. Comparativ cu gemenii fraternali, un geamn identic este de
trei ori mai predispus la atacuri de panic, dac cellalt geamn este bolnav.
Teoreticienii abordrii biologice au ajuns la concluzia c tulburrile de
panic reprezint mai degrab o boal somatic dect o boal mental. Totui,
teoreticienii cognitiviti pretind c tulburarea de panic rezult dintr-o interpretare
greit, catastrofic a senzaiilor somatice.
Cercetrile genetice sugereaz c indivizii pot moteni o predispoziie la
anxietate general, care se manifest sub forma diferitor tulburri anxioase,
inclusiv tulburri de panic.
Sistemele chimice cerebrale care regleaz sentimentele anxioase implic
interaciunea complex a unui numr de neurotransmitori ce acioneaz asupra
diferitelor arii cerebrale.
n 1960, un grup de medicamente, denumite benzodiazepine, au aprut i
s-au dovedit eficiente n reducerea anxietii. Medicamentele anxiolitice reduc
tensiunea i cauzeaz ameeal. Ele sunt utilizate i la tratarea tulburrilor
anxioase, a sevrajului i tulburrilor somatice legate de stres. Cercettorii au
descoperit ulterior faptul c ele erau eficiente, deoarece se legau de moleculele
receptoare specifice din anumii neuroni cerebrali, influennd astfel transmisia
nervoas. Exist trei arii specifice de captare ale zonei receptoare a
benzodiazepinei: una pentru molecula de benzodiazepin cu efectele sale
anxiolitice, alta pentru compuii care genereaz anxietate i cea de-a treia, pentru
un grup de substane care blocheaz efectele, att ale benzodiazepinelor, ct i ale
compuilor care provoac anxietatea. Identificarea acestor trei zone receptoare
sugereaz faptul c anumite substane secretate la nivel cerebral (acidul gamma-
aminobutiric) produc experiene subiective de team i anxietate, iar alte substane
blocheaz acest efect. Proporia acestor substane poate conduce, att la o
103
stabilitate emoional a individului, ct i la anxietate.
Rolul stresului
ntotdeauna, n istoria unui pacient cu tulburarea anxioas generalizat
pot fi identificate evenimente stresante. n general TAG debuteaz datorit unor
evenimente stresante i se cronicizeaz dac problemele sociale persist.
Prognostic:
- pentru cele mai multe tulburri anxioase generalizate, cu debut recent
prognosticul este bun.
- cele care persist mai mult de 6 luni se pot croniciza
- un prognostic nefavorabil se poate formula pentru simptome severe cu
agitaie, derealizare, trsturi isterice i idei suicidare, n cursul unor
episoade depresive
Tratamentul tulburrii anxioase generalizate
Pentru cele mai multe tulburri anxioase generalizate, suportul social i
terapia de susinere sunt deosebit de importante. Este suficient uneori dialogul cu
medicul sau psihologul, nu neaprat de lung durat, dar acordnd pacientului
atenie nelegere i ncurajarea. Deoarece anxietatea este prelungit n condiii de
nesiguran - aceast stare trebuie redus. Familia sau o persoan de suport din
anturajul pacientului, n care acesta are ncredere, are un rol deosebit n atenuarea
anxietii. Pacientul trebuie ajutat s gseasc soluii problemelor sale existeniale
i s-i mobilizeze resursele. Nu este recomandabil ns ca aceste probleme s fie
preluate de altcineva.
Deoarece simptomele somatice sunt prezente, medicul este cel care trebuie
s reduc aprehensiunea n legtur cu acestea. O explicaia clar a fiecrui
simptom somatic (ex. palpitaiile se datoreaz exagerrii unei reacii normale la
evenimente stresante i nu unei boli cardiace) este menit a liniti bolnavul
n ceea ce privete tratamentul propriu-zis, acesta se poate desfura pe dou
axe: tratamentul medicamentos i terapia cognitiv-comportamental
a. Tratamentul medicamentos
n tulburarea anxioas generalizat medicamentele se administreaz pentru
un control rapid al simptomelor, pn la obinerea efectelor terapeutice psihice.
Cele mai eficiente medicamente anxiolitice sunt benzodiazepinele cu aciune
lung (diazepam), care determin o reducere semnificativ a simptomelor anxioase
atta timp ct medicamentul este administrat. Se consider c eficiena
benzodiazepinelor n reducerea anxietii s-ar datora efectului lor stimulativ asupra
eliberrii acidului gamma-aminobutiric la nivelul creierului, cu efect
tranchilizant. Din nefericire ns, benzodiazepinele sunt adictive. Dup o
perioada de administrare ele creeaz toleran, ceea ce nseamn c dozajul trebuie
crescut din timp n timp, pentru a produce aceleai efecte. Dar, mai grav este faptul
c, dup o perioad mai lung de administrare, ele creeaz dependen, ceea ce
face ca la ntreruperea tratamentului s apar o serie de simptome psihice:
anxietate, iritabilitate, tremor, insomnie, iar n unele cazuri mai grave, simptome
depresive, paranoide etc. de asemenea efectul lor adictiv crete n combinaie cu
alcoolul, conducnd la riscul unei supradoze. Pe de alt parte, administrarea pe
termen lung a benzodiazepinelor poate produce tulburri de memorie i depresie.
Din aceste motive benzodiazepinele se administreaz doar pentru anxietatea acut.
b. Terapia comportamental i cognitiv
Utilizarea tehnicilor cognitiv comportamentale n tratamentul tulburrii
anxioase generalizate s-a dovedit foarte eficient. Terapia cognitiv
comportamental i propune s modifice modul n care subiectul percepe i
interpreteaz evenimentele, s reduc gndurile negative i ngrijorarea. Tehnicile
104
de relaxare asociate sunt utile pentru reducerea componentelor psihofiziologice ale
tulburrii, dac sunt practicate regulat.
Kendall si Hammen (1998) relateaz un studiu asupra unui program de
terapie cognitiv comportamental realizat de Berkovec pe un lot de pacieni care
relatau c 50% din timpul unei zile sunt excesiv de ngrijorai, ceea ce le provoac
multe probleme.
Programul cuprindea urmtoarele aspecte:
1. stabilirea unei jumti de or de ngrijorare, n cursul unei zile (n
acelai timp i acelai loc);
2. identificarea gndurilor negative;
3. amnarea ngrijorrii pn la momentul alocat acesteia;
4. n timpul alocat ngrijorrii subiectul trebuia s se angajeze n activiti
intense i rezolvarea unor probleme;
Dup 4 sptmni s-a constatat o reducere a procentajului de timp n care
subiectul era ngrijorat.
Pentru pacienii cu hiperventilaie tratamentul imediat const n inspirarea
dintr-un scule a aerului expirat pentru a crete concentraia de CO2 n snge -
aceast metod demonstreaz i legtura dintre simptome i hiperventilaie, care
odat neleas de pacient l poate determina s i controleze respiraia (mai nti
sub supravegherea, apoi singur, acas).
Dar tehnicile cognitiv comportamentale pot fi utilizate nu doar n tratamentul
tulburrii anxioase generalizate, ci i n prevenirea acesteia.
Seligman (2001) relateaz o cercetare realizat de un grup de psihologi
australieni pe un grup 128 de copii anxioi, cu vrste cuprinse ntre 7 i 14 ani,
mprii n dou grupuri. Grupului experimental i s-a aplicat un tratament
cognitiv comportamental care a constat n dezvoltarea i practicarea unor
deprinderi i abiliti cognitiv comportamentale ca i n expunerea gradat la
situaii potenial amenintoare. ase luni mai trziu copiii din acest grup au
demonstrat prezena unui ctig semnificativ n starea de sntate.
Tulburarea de panic
Termenul panic provine de la numele lui Pan, zeul grec al fertilitii, care
era cunoscut ca un brbat bun, dar foarte urt. El avea coarne, urechi i picioare de
ap. Cnd era suprat, obinuia s-i sperie pe drumei. De aici a derivat cuvntul
panic.
Muli oameni resimt uneori o puternic aprehensiune a ceva extrem de ru
i inevitabil ce li s-ar putea ntmpla, se simt tensionai, ncordai, acuz o stare de
ru fizic, cu localizare predominant cardiac i sunt paralizai de teama unei mori
iminente. Aceast stare particular, denumit uzual panic, este cunoscut de
mult vreme, dar ea nu a cptat identitate clinic dect n ultima vreme, sub
denumirea de tulburare de panic
Atacul de panic se produce n mod neateptat. El nu se manifest n
anumite contexte predictibile sau naintea unor evenimente care ar putea justifica o
cretere dramatic a anxietii, aceasta fiind una dintre trsturile sale
caracteristice, care l difereniaz de alte tulburri anxioase. Cea de-a doua
trstur este durata atacului. Acesta este, n general, de foarte scurt durat, ntre
10 30 minute, rareori ajungnd la o or, spre deosebire de perioadele de anxietate
care nu au, de obicei, un debut aa de abrupt, sunt de mai lung durat i
simptomele nu sunt att de intense.
Simptomele unui atac se panic se manifest n plan emoional, fizic i
cognitiv.
Emoional, individul resimte o anxietate puternic, fric paroxistic pn la
105
teroare, depersonalizare i / sau derealizare.
M simeam paralizat de fric. Dac a fi avut un leu n fa nu a fi fost
mai ngrozit. Am vzut negru naintea ochilor i am simit c voi leina
(Seligman, 2001)

Fizic, atacul de panic presupune un ansamblu de manifestri acute
precum: dispnee sau senzaie de sufocare, senzaie de strangulare, palpitaii i
tahicardie, disconfort sau durere toracic, transpiraii, ameeli, senzaii de
lipotimie, parestezii (amoreli sau furnicturi), grea sau suferin abdominal,
valuri de cldur sau senzaii de frig, tremur sau frison etc.

Inima mi btea aa de repede nct avem senzaia c mi va iei din
piept. Simeam c nu mai pot sta ridicat, picioarele nu m mai susineau. Minile
mi s-au fcut reci ca gheaa i simeam nepturi n picioare Nu mai puteam s
respir. M simeam ca i cum a fi urcat i a fi cobort n fug nite scri.
(Seligman, 2001)

Cognitiv, individul crede c este pe cale s fac un atac de cord, c va muri,
va nnebuni sau i va pierde controlul.

M simt ca i cum nu mai rspund de mine. Simt c nu tiu ce voi face.
Aceste gnduri sunt ngrozitoare

Etiologia tulburrii de panic
n ceea ce privete etiologia tulburrii de panic au fost formulate dou
explicaii, aparent contradictorii: biologic i cognitiv.
O serie de cercetri tind s acrediteze ideea c tulburarea de panic este o
tulburare predominant biologic. Argumentele n sprijinul acestei ipoteze fac
referire, pe de o parte, la faptul c anumite substane chimice (cum ar fi lactatul de
sodiu) administrate pacienilor, pot induce atacuri de panic, o intensificare a
respiraiei, palpitaii etc. Alte argumente sunt de natur genetic. Dac unul din 2
gemeni univitelini dezvolt o tulburare de panic, exist probabilitatea de 25-30%
ca i cellalt frate s dezvolte aceeai boal.
Un al treilea argument se refer la eficacitatea tratamentului medicamentos
n atacurile de panic. Se utilizeaz n general dou clase de medicamente:
antidepresivele i benzodiazepinele care s-au dovedit a avea rezultate notabile n
controlul simptomelor specifice. Deoarece benzodiazepinele sunt adictive, se
recomand ca administrarea lor s fie de scurt durat. O a patra categorie de
argumente vizeaz anumite anormaliti structurale la nivelul creierului.
Toate aceste argumente ncearc s demonstreze etiologia biologic a
tulburrii de panic, dar nu pot s explice de ce aceasta rspunde la tratamente
psihologice.
Ipoteza cognitiv consider c principala cauz a tulburrii de panic o
constituie interpretrile catastrofice pe care individul le d senzaiilor sale
corporale. Pacienii care sunt preocupai de starea lor de sntate i sunt
hipervigileni fa de funcionarea organismului pot interpreta anumite simptome
somatice ale anxietii, cum ar fi senzaia de sufocare, palpitaiile i tahicardia,
disconfortul sau durerea toracic, ca fiind indicatori ai unui atac de cord.
n anii 1990, o serie de terapeui cognitiviti americani au desfurat
cercetri experimentale asupra atacului de panic. David Clark i Paul Salkovskis
9

au iniiat o serie de cercetri experimentale n care au comparat pacieni cu
tulburare de panic cu pacieni ce prezentau alte tulburri anxioase i cu persoane
106
normale, n scopul de a identifica relaia dintre anumite senzaii corporale i
interpretarea lor. Subiecii trebuiau s citeasc cu voce tare anumite propoziii
urmate de dou cuvinte, ce exprimau posibila interpretare a acestor senzaii, dintre
care ultimul cuvnt (care exprima o interpretare normal) era scris mai estompat,
ca n exemplul care urmeaz:

Dac am palpitaii, nseamn c: voi muri
sunt excitat
Dac respiraia mea este gfit nseamn c: m sufoc
sunt nervos
Rezultatele au demonstrat c numai pacienii cu tulburare de panic au
continuat propoziiile cu cuvintele care exprimau o interpretare catastrofic a
diverselor senzaii corporale.
n continuare Clark i Salkovskis i-au pus ntrebarea dac anumite cuvinte
pot induce, ele nsele, un atac de panic. n acest scop, subiecii trebuiau s
citeasc o list de cuvinte pereche, care asociau anumite simptome somatice cu
posibilele lor interpretri catastrofice (ex. palpitaii moarte; gfial sufocare
etc.). n cursul acestui experiment, 75% dintre pacienii cu tulburare de panic au
dezvoltat un atac de panic chiar n laborator, n timp ce dintre subiecii care
prezentau alte tulburri anxioase, doar 17% au dezvoltat un atac de panic.
Concluzia acestui experiment este c persoanele predispuse spre atac de
panic au obinuina de a interpreta n mod catastrofic diverse senzaii corporale,
iar aceast interpretare induce panic. Clark i Salkovskis au formulat supoziia c
dac interpretrile catastrofice sunt responsabile de producerea unui atac de
panic, atunci schimbarea acestui mod de gndire poate trata tulburarea de panic.

Tratamentul tulburrii de panic.
Corespunztor celor dou demersuri privind etiologia tulburrii de panic,
au fost dezvoltate terapii specifice menite a reduce panica.
Susintorii demersului biologic au pus la punct un tratament
medicamentos bazat n general pe anxiolitice i medicamente antidepresive
triciclice, care au ca efect reglarea sistemului de alarm al creierului, n timpul
producerii atacului de panic.
Cognitivitii au pus la punct terapii de scurt durat, cognitiv-comportamentale,
menite a schimba interpretrile catastrofice privind diferitele simptome
somatice, care s-au dovedit eficiente pe termen lung, prin prevenirea recurenei
atacurilor de panic.
Pacienilor li se spunea c atacul de panic survine atunci cnd ei dau o
interpretare eronat senzaiilor corporale, devenind astfel anxioi. Anxietatea, la
rndul su, produce palpitaii, tulburri de respiraie, transpiraie, etc. n
consecin, pacienii sunt antrenai s interpreteze simptomele ntr-o manier mai
realist i sunt nvai s lupte cu anxietatea. De ex., avnd n vedere ipoteza
hiperventilaiei, care se bazeaz pe observaia c la unele persoane hiperventilaia
voluntar produce efecte asemntoare celor din atacuri de panic, pacienilor li se
solicit s respire rapid ntr-o pung de hrtie, ceea ce conduce la creterea
concentraiei de bioxid de carbon n snge i, concomitent la dereglri respiratorii
i cardiace care imit simptomele din atacul de panic. Aceast metod
demonstreaz legtura dintre simptome i hiperventilaie, care odat neleas de
pacient poate determina pacientul s i controleze respiraia (mai nti sub
supravegherea, apoi singur, acas).
n concluzie, tratamentul medicamentos este foarte eficient n timpul
107
atacului, dar pentru a asigura efecte pe termen lung este recomandabil ca el s fie
asociat cu o combinaie de tehnici de relaxare i de respiraie ca i cu modificarea
interpretrilor catastrofice.


Test de autoevaluare
1. Prezentai 5 simprome psihice ale tulburrii anxioase generalizate
2. Prezentai 5 simptome fizice ale tulburrii anxioase generalizate
3. Difereniai tulburarea anxioas generalizat de tulburarea de panic
4. Facei anamneza unui pacient nonpsihotic i identificai simptomele
anxioase. Stabilii caracterul primar sau secundar al simptomelor.
Identificai eventuale atacuri de panic i analizai pattern-ul acestora
5. Aplicai Chestionarul de anxietate Cattel unui pacient cu simptome
anxioase. Facei o corelaie ntre datele rezultate din anamnez i
rezultatele testului pentru a stabili intensitatea anxietii i caracterul ei
pasager sau ca trstur de personalitate
6. Cu referire la cazul studiat anterior, realizai o analiza calitativ a
rspunsurilor i solicitai pacientului s evalueze aspectele diferite nainte
de debutul tulburrii. Evaluai, pe baza relatrilor subiectului, aspectele
caracteristice ale personalitii premorbide. Evaluai cantitativ i calitativ
abaterea fa de personalitatea premorbid.


Bibliografie
1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti
2. *** (1994) DSM IV
3. *** (1996) Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
4. Atkinson R.L., Atkinson R.C., Smith Ed.E., Bek D.J. (2002) Introducere
n psihologie, Ed. Tehnic, Bucureti
5. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton
Mifflin Company, Boston
6. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
7. Comer J.R. (2001) - Abnormal Psychology, Princeton University, Worth
Publisher, New York
8. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal
Psychology, W.W. Norton Company, New York, pg. 57
9. Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health
Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia
10. Tudose F. (2002) Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed.
Infomedica, Bucureti



REZUMAT
Capitolul prezint tabloul clinic al tulburrii anxioase generalizate, diagnosticul
diferenial si principalele perspective etiologice. Este apoi analizat tulburarea de
panica cu elementele comune si difereniatoare fa de tulburarea anxioas
generalizat. De asemenea sunt identificate modaliti de intervenie terapeutic in
atacul de panic




108
UNITATEA DE NVARE 8.
TULBURAREA ANXIOAS FOBIC


Obiectivele cursului
La fritul cursului studenii trebuie s fie capabili:
1. S descrie tabloul clinic al diverselor tipuri de fobii;
2. S argumenteze rolul teoriilor comportamentaliste n explicarea
mecanismelor fobiei i n fundamentarea tratamentului psihoterapeutic
3. S argumenteze rolului teoriilor cognitive n explicarea mecanismelor
fobiei i n fundamentarea tratamentului psihoterapeutic
4. S identifice indicatori pentru a preciza diagnosticul de fobie, prin
diferenierea de alte tulburri psihice

CUPRINS
1. Tablou clinic al tulburarii fobice
2. Forme clinice ale fobiei
3. Etiologia fobiei
4. Abordare terapeutic

9 ore
Durata medie de studiu individual:
3 ore studiu suport de curs
3 or pentru temele de (auto) evaluare
3 ore studiu suplimentar

Fobia este descris ca o team iraional, recurent i disproporionat fa
de un obiect, activitate sau situaie, care, n realitate, nu prezint un pericol real
pentru persoana n cauz.
Muli dintre noi resimim o anumit team de foc, de ap, de tunete sau
fulgere, de anumite animale sau de a circula prin locuri ntunecate. n anumite
grade, aceast team este raional. Reaciile fobice sunt ns lipsite de capacitatea
de a evalua raional i realist situaia amenintoare, care caracterizeaz teama
nonfobic
Fobia include reacii specifice de fric fa de un obiect i este nsoit
adesea de anxietate anticipatorie (pacientul resimte anxietatea atunci cnd se
apropie de obiectul fobiei) i de conduita de evitare a acestuia.
Muli pacieni cu fobie recunosc faptul c teama lor este excesiv i
iraional i ncearc s lupte cu ea, dar fr a o putea domina. Tulburrile fobice
se asociaz adesea cu lipsa de ncredere n sine, ndoial i simptome depresive
moderate. Unele fobii (cum ar fi frica de anumite animale) se pot manifesta nc
din mica copilrie, dar tulburarea fobic debuteaz, de obicei, n adolescen sau n
prima tineree.
Tulburarea anxioas fobic are acelai nucleu de simptome cu tulburarea
anxioas generalizat, dar aceste simptome apar doar n anumite circumstane, n
afara crora subiectul nu resimte anxietate.
Circumstanele provocatoare de anxietate pot fi :
- situaii (de ex. locuri aglomerate, spaii nchise, un public strin)
- obiecte (leagn, scaun de dentist)
- fenomene naturale (tunete, fulgere)
- animale (paianjeni, cini, pisici)
- snge (injecii, rni) etc.
Recentele clasificri au evideniat trei tulburri fobice: fobia simpl, fobia
social i agorafobia.

109
Fobia simpl

Conform DSM IV, fobia simpl este caracterizat printr-o anxietate clinic
semnificativ, cauzat de expunerea la anumite situaii sau obiecte i este adesea
nsoit de un comportament de evitare
n populaia general fobiile sunt frecvente i extrem de diverse. Ele pot s
nu se nscrie ntr-un context etiopatogenetic i pot fi trite n mod anxios, dar fr
a afecta viaa insului i fr a interfera cu activitatea lui cotidian, atta timp ct
acesta nu se confrunt foarte frecvent cu stimulii fobogeni. Diagnosticul de
tulburare anxioas fobic este adecvat doar n situaiile n care persistena i
intensitatea fobiilor creeaz disfuncii la nivelul funcionrii sociale, profesionale
sau familiale a insului.
Tulburarea anxioas fobic prezint o serie de caracteristici:
- n prezena obiectului apare toat gama de simptome anxioase;
- tendina de a evita stimulul este puternic
- perspectiva ntlnirii obiectului sau situaiei provoac anxietate
anticipativ.
Frica resimit este persistent i nerezonabil (DSM IV), att n
prezena obiectului, ct i atunci cnd este anticipat prezena acestuia. Nucleul
fricii l poate constitui anticiparea unui ru potenial pe care obiectul l poate
produce pacientului: (ex. teama de cini se poate datora temerii c ar putea fi
mucat, teama de avion se poate datora temerii c avionul s-ar putea prbui etc.)
Intensitatea anxietii este direct proporional cu proximitatea cu obiectul.
(ex. anxietatea crete dac animalul este aproape, dar descrete pe msur ce
acesta se ndeprteaz). Atunci cnd expunerea la stimulul fobogen este
ndelungat, iar posibilitatea de a se sustrage sau evita prezena acestuia este
redus, insul poate dezvolta un atac de panic.

Ana ete o femeie de 37 de ani, care refuz s mai ias din cas. Cu 6 luni
n urm vecinii din casa alturat s-au mutat, iar acesta a rmas nelocuit.
Curtea a rmas n paragin i tufiurile au nceput s creasc. Curnd curtea i
grdina a devenit locul preferat al pisicilor vagaboande. n prezent Ana este
ngrozit c dac va iei din cas o pisic va sri asupra ei i o va ataca. Frica de
pisici a Anei este foarte veche. Ea a nceput la 4 ani, atunci cnd a vzut ngrozit
cum tatl ei a necat o pisic. Ori de cte ori aude mieunnd o pisic se simte
terorizat i cuprins de panic. Nu se poate gndi la nimic altceva dect la
pisici. Frica este att de intens nct orice micare neateptat, umbr sau
zgomot pare a fi o pisic. (Seligman, 2001)

Aa cum se poate constata din cazul prezentat, diagnosticarea fobiei simple
nu este dificil, datorit specificitii simptomelor.
Cu referire la modul n care fobiile debuteaz se poate formula
presupunerea c un comportament fobic tinde s fie ntrit de reducerea anxietii,
care se produce atunci cnd situaia perceput ca amenintoare este evitat. n
plus, fobiile par a fi meninute n parte de aa-numitele beneficii secundare, cum ar
fi de ex. o atenie crescut acordat pacientului, simpatie sau un oarecare control
asupra celorlali. De ex. o fobie de conducere auto poate fi dezvoltat de o
persoan comod, care vrea s scape de responsabilitatea unor aciuni n afara
casei, ce implic deplasarea cu maina (ex. a duce copiii la coal, a merge dup
cumprturi etc.)


110
ConformDSMIV,criteriilediagnosticesunturmtoarele:

A. O fric persistent, excesiv i neraional, intensificat de prezena sau


anticipareaprezeneiunuiobiectsausituaiispecifice
B. Expunerealastimuluifobicprovoacaproapeinvariabilunrspunsanxios
imediat, care poate lua forma unei evitri situaionale sau a unui atac de
panic
C. Persoanarecunoatecfricaesteexcesivsauneraional
D. Situaiafobicesteevitatiseasociazcuanxietateidistres
E. Evitarea, anxietatea anticipatorie sau distresul interfereaz n mod
semnificativ cu comportamentul obinuit al persoanei, cu funcionarea
ocupaionalsaucolar,cuactivitilesocialesaurelaiileinterpersonale.
F. Lapersoanelepeste18ani,duratatulburriiestedecelpuin6luni.
G. Anxietatea,ataculdepanic,conduitadeevitareasociatunuiobiectsau
situaii specifice nu sunt determinate de alte tulburri mintale cum ar fi:
tulburarea obsesiv compulsiv, tulburarea de stres posttraumatic,
tulburarea anxioas de separare, tulburarea de panic cu agorafobie sau
agorafobiefristoriedetulburaredepanic.
DSMIV,1994
Etiologia tulburrilor fobice
Tulburrile fobice au fost explicate n diverse moduri n raport cu diversele
modele psihopatologice.
n opinia psihanalitilor, fobia reprezint o form de aprare mpotriva
anxietii care rezult din reprimarea unor impulsuri dinspre Id. Deoarece
contientizarea acestor impulsuri este periculoas, anxietatea este deplasat asupra
unui obiect extern, care are o legtur simbolic cu obiectul real al anxietii
(impulsul reprimat).
Cele mai multe fobii la vrsta adult sunt o continuare a celor din copilrie.
n copilrie fobiile sunt frecvente. Ele dispar n jur de 13 - 15 ani, dar unele
persist. Teoriile psihanalitice consider c fobiile care persist nu sunt legate de
stimulul real, ci de o surs ascuns de anxietate. Sursa anxietii este refulat i
pus n legtur cu obiectul manifest, prin deplasare.
Explicaiile contemporane asupra fobiei fac adesea referire la teoriile
comportamentale, care explic frica neraional de un obiect sau o situaie ca un
defect de nvare, pe baza mecanismului condiionrii clasice. Rspunsul anxios
este condiionat ca urmare a asocierii ntre stimuli anterior neutri i evenimente
traumatizante, stresante, care au provocat suferin. n acest sens, relevant este
celebrul caz al lui Albert, un bieel de 11 luni, care a dezvoltat fric de un obolan
alb, prin asocierea prezenei acestuia cu un zgomot puternic. Coform aceluiai
principiu al condiionrii frica tinde s se generalizeze pentru ali stimuli sau
situaii similare. Albert a generalizat frica pentru toate animalele cu blan, inclusiv
cele de plu.
n conformitate cu acest model, persoana cu fobie nva un comportament
dezadaptativ (evitarea anxioas), ca o modalitate de a reduce anxietatea.
Modelul condiionrii clasice a fost adesea criticat pentru c nu poate explica
de ce muli oameni care triesc experiene traumatizante nu dezvolt fobii.
Rspunsul la aceast critic s-ar putea gsi n experienele anterioare ale
subiectului. De ex. o persoan iubitoare de cini, care a avut numeroase contacte
cu diferii cini, nu va dezvolta probabil o fobie dac se va ntmpla s fie mucat
o dat.
111
O problem particular consist n selectivitatea fobiilor. Fobiile se dezvolt
n general fa de un numr relativ limitat de obiecte i constant aceleai. Dar,
condiionarea clasic a fricii se poate realiza cu orice obiect care se asociaz n
acelai timp cu un evenimant stresant. i atunci, de ce nu exist fobii pentru toate
obiectele sau situaiile cu care ne confruntm?
De ce fobia de ntuneric este att de frecvent, n timp ce fobia de perne
este inexistent dei ambele se asociaz cu traume nocturne?; De ce fobia de
cuite este att de rar, dei cuitele produc adesea rni grave?; De ce nu exist o
fobie de curent electric?
10
. i la urma urmelor, de ce nu exist o fobie de arme,
atta vreme ct acestea sunt asociate cu att de multe experiene traumatizante?
Seligman i colaboratorii si ncearc s rspund acestor ntrebri cu privire
la selectivitatea fobiilor, fcnd referire la nivelul biologic de analiz al acestora.
Se pare c toate obiectele fa de care se dezvolt fobii au fost periculoase pentru
omul pretehnologic. Selecia natural a favorizat probabil acei strmoi ai notri
care, expuii fiind unor traume n legtur cu anumite obiecte, au nvat c
acestea pot i periculoase i au dezvoltat o conduit de evitare. Evoluia pare a fi
selectat un set de obiecte potenial periculoase i un alt set de obiecte care se
condiioneaz mai dificil cu frica, pentru c originea lor este prea recent pentru a
fi fost implicate n procesul seleciei naturale.
Teoriile biologice fac referire la dou tipuri de variabile biologice care pot
influena dezvoltarea unei fobii: factorii genetici i factorii neurofiziologici. Din
punct de vedere genetic se poate susine ideea c genotipul poate contribui la
dezvoltarea fobiei, n baza evidenei c gemenii monozigoi au o mai mare
probabilitate de a dezvolta ambii o asemenea tulburarea, iar prezena tulburrii la
rude n linie direct este de aprox. 30%. Factorii temperamentali sunt de asemenea
incriminai, n ceea ce privete viteza i intensitatea condiionrii fricii (Pavlov,
1927; Eysenk, 1965). Kagan i colegii si au demonstrat c acei copii cu un
comportament inhibat (excesiv de timizi i ruinai) sunt mai predispui s
dezvolte o multitudine de rspunsuri fobice, dect cei dezinhibai.
Factorii neurofiziologici implicai sunt anumite disfuncii la nivelului
sistemului limbic i un nivel sczut al acidului gama-amino-butiric (GABA), care
explic reactivitatea exagerat la stimuli fobogeni i o oarecare vulnerabilitate la
anxietate.
O mic parte din fobii debuteaz cu un stres puternic (un accident de zbor d
natere la fobia de zbor).

Diagnosticul diferenial este relativ facil, deoarece stimulul fobogen poate
fi cu uurin identificat, ceea ce permite diferenierea de alte fobii. n general
trebuie cutat o depresie, pentru c tulburarea depresiv face subiectul mai puin
capabil s tolereze fobiile.
Prognostic
fobiile care persist din copilrie continu muli ani;
cele care debuteaz cu un eveniment stresant la vrsta adult au un
prognostic mai bun.

Tratamentul fobiilor
Terapia comportamental utilizeaz cu succes tehnica desensibilizrii
sistematice pentru reducea anxietii, prin implicarea subiectului n situaii
imaginate sau reale, care produc team, n condiiile n care acesta este relaxat i se
simte securizat. Dar, cea mai eficient procedur pentru tratamentul fobiilor este
expunerea la situaii fobogene. Expunerea poate fi gradual sau maximal. Pe
msur ce clientul dobndete abilitatea de a reaciona la o situaie anterior
112
stresant, sentimentul eficacitii personale crete, ajutndu-l s fac fa altor
situaii traumatizante sau amenintoare.
Fobia social
Fobia social este descris ca o tulburare n care o persoan devine n mod
neadecvat anxioas n situaii sociale, n care este observat i ar putea fi criticat.
Persoana realizeaz faptul c teama este excesiv i disproporionat, dar nu o
poate domina. Frica de o evaluare negativ din partea celorlali pare a fi nucleul
fobiei sociale. Este posibil ca anumite structuri mai labile s recurg la alcool sau
droguri pentru a reduce anxietatea.
Caracteristici:
insul tinde s evite aceste situaii sau evit s se angajeaz (st retras, nu
atrage atenia, evit conversaiile);
anxietatea este resimit anticipat confruntrii cu o situaie specific;
simptomatologia este aceeai cu cea din tulburarea anxioas generalizat
(mai frecvent tremurturi i nroirea feei):
persoanele sunt preocupate de faptul c sunt privite critic, dei tiu c
aceast idee nu are temei.
DSM IV difereniaz dou forme ale fobiei sociale:
1. Fobia social specific persoana resimte fric de acele situaii sociale
n care ar putea fi expus criticii sau oprobiului celorlali sau ar putea
s acioneze ntr-o manier care s o pun ntr-o postur nefavorabil,
umilitoare, jenant. Este vorba de situaii n care persona ar trebui s
vorbeasc n public, s citeasc n public sau s ia masa ntr-un loc
public.
2. Fobia social generalizat implic o fric semnificativ pentru
majoritatea situaiilor sociale i este adesea diagnosticat la persoane
care prezint o tulburare de personalitate evitant.
Paul este chirurg i lucreaz ntr-un mare spital. El are puine contacte sociale,
datorit ngrijorrii sale persistente c oamenii ar putea observa ct de nervos i tensionat
este n aceste situaii i ar putea s-l considere nebun. Cnd se afl nconjurat de ali
oameni mestec frecvent gum pentru a arta decontractat. n mod semnificativ el nu are
nici o problem n a comunica cu oamenii n situaii profesionale. Este relaxat cu pacientul
nainte i dup operaie. n timpul operaiei nu are nici o dificultate s interacioneze cu
ceilali chirurgi sau cu asistentele. Problemele ncep imediat ce prsete sala de operaie i
trebuie s discute cu ali doctori i asistente sau cu familia pacientului. Cnd este pus n
situaia de a avea contact ochi n ochi cu o persoan strin, experimenteaz frecvent
atacuri de panic, cu palpitaii puternice, frica c va nnebuni i sentimentul c mintea i-a
luat-o razna. Paul relateaz c fobia sa social a nceput pe la 13 ani, cnd a traversat o
perioad extrem de stresant. Afacerea familiei a fost n faliment, prinii au divorat iar
mama a avut un atac de cord. (Carson, Butcher, Mineka, 1998)
Cazul prezentat mai sus este deosebit de ilustrativ pentru criteriile
diagnostice identificate de DSM IV:
A. O fric intens i persistent de una sau mai multe situaii sociale n care
persoana este expus n faa unor persoane necunoscute sau unei posibile
evaluri din partea celorlali. Persoana se teme c ar putea reaciona ntrun
mod(sausiarateanxietatea)umilitarsaujenant
B. Expunerea la situaiile sociale amenintoare provoac aproape invariabil
anxietate,cceacepoateprovocaunatacdepanic
C. Persoanarecunoatecfricaesteexcesivsauneraional
D. Situaiile sociale amenintoare sunt evitate sau se asociaz cu o intens
anxietate
113
E. Evitarea, anxietatea anticipatorie sau distresul interfereaz n mod semnificativ
cu comportamentul obinuit al persoanei, cu funcionarea ocupaional sau
colar,cuactivitilesocialesaurelaiileinterpersonale.
F. Lapersoanelepeste18ani,duratatulburriiestedecelpuin6luni.
G. Frica sau evitarea nu se datoreaz efectelor fiziologice ale unor substane sau
uneicondiiimedicalegeneraleinusuntdeterminatedealtetulburrimintale
cum ar fi: tulburarea de panic cu sau fr agorafobie tulburarea anxioas de
separare, tulburarea dismorfofobic , tulburarea pervaziv de dezvoltare sau
tulburriidepersonalitateschizoide
DSMIV,1994
Debutul i evoluia
Debutul se situeaz n general ntre 17 - 30 ani. Primul episod apare ntr-un
loc public, fr vreun motiv aparent; ulterior anxietatea reapare n locuri similare
i tinde s se generalizeze pentru o mare diversitate de situaii sociale, rezultnd
comportamentul de evitare.
Diagnosticul diferenial:
Fobia social - Tulburarea anxioas generalizat diferenierea se
realizeaz dup situaia n care apare anxietatea.
Fobia social - Tulburare depresiv - se difereniaz prin examinarea
strii mentale i evaluarea simptomelor depresive.
Fobia social - Schizofrenie - pacienii schizofrenici evit situaiile
sociale datorit ideilor delirante de persecuie, n timp ce pacienii cu
fobie social tiu c ideile privind potenialul pericol sunt nefondate,
excesive i iraionale.
Fobia social - Tulburri de personalitate acestea sunt caracterizate
de timiditate i lipsa ncrederii n sine toat viaa, n timp ce pentru fobia
social se poate decela momentul de debut.
Fobia social - Inadecvarea social - Inadecvarea social const ntr-un
deficit primar al deprinderilor sociale, rezultnd un comportament
caracterizat prin vorbire evitant, monoton i greu perceptibil, expresie
facial i gestic inadecvat, iar privirea nu este ndreptat spre
interlocutor.
Etiologia fobiei sociale
Fobia social debuteaz de obicei la sfritul adolescenei, atunci cnd tinerii
intensific contactele sociale i sunt preocupai de impresia care o fac asupra altora
Etiologia nu este bine precizat, deoarece cele mai multe fobii sociale ncep
cu un episod subit de anxietate n anumite circumstane, care se repet apoi. O
explicaie ar fi c dezvoltarea ulterioar a simptomelor fobice este datorat unei
combinaii a condiionrii cu cogniii anormale (,,team de apreciere negativ).
O abordare modern a fobiilor sociale aparine n ultimii ani teoriei
cognitive. Cercetrorii sugereaz c fobiile sociale se dezvolt la persoane cu
preocupri pronunate pentru imaginea de sine. Excesiva centrare pe sine poate s
se lege de gnduri care interfereaz cu performana n sarcin i poate intensifica
reaciile emoionale (Hope, Gansler & Heimberg, 1989). Din acest motiv nu este
deloc surprinztor faptul c persoanele cu fobie social se caracterizeaz de frica
de evaluri negative i autodepreciere (Turner & Beidel, 1989). (Kandell,
Hammen, 1998)
Tratament
Terapia cognitiv comportamental recomand expunerea la situaii fobogene
i controlul anxietii. Psihoterapia este util atunci cnd fobia social este asociat
cu dificulti n relaiile interpersonale.
114
Medicamentele anxiolitice au un rol redus

Agorafobia
Termenul agorafobie, care geriv din cuvntul grecesc Agora, cu nelesul
de pia, spaiu larg, a fost iniial folosit pentru a desemna o team patologic de
spaii deschise, ntinse.
n prezent, termenul de agorafobie este folosit cu un alt neles, ca
desemnnd o anxietatea disproporionat a pacienilor atunci cnd sunt singuri sau
se gsesc departe de cas, n locuri aglomerate, din care nu pot iei uor, atunci
cnd doresc sau atunci cnd pacienii consider c nu pot beneficia de un ajutor n
eventualitatea unui atac de panic.
Circumstanele n care apare agorafobia sunt numeroase, dar aparin
aceluiai model caracteristic (autobuze, trenuri, supermagazine, scaun de coafor
sau un loc la mijloc de unde nu se poate iei uor). Pacienii evit aceste situaii
pn cnd, n cazurile mai severe, ajung s se izoleze n cas, sau pot apela la
persoane nsoitoare.
Anxietatea anticipativ este frecvent.
Simptomatologia este asemntoare cu cea din tulburarea anxioas
generalizat, dar apar frecvent i alte simptome: depresie, gnduri obsesive,
depersonalizare.
Dou tipuri de simptome sunt mai accentuate fa de alte fobii :
atacurile de panic sunt mai frecvente
cogniiile anxioase (gndul la un eventual lein, la pierderea
controlului sau la un atac de cord iminent).
Debutul i evoluia:
Exist diferene fa de fobiile simple i cele sociale. Debutul se situeaz la
nceputul decadei a 3-a sau a 4-a de via, primul episod apare brusc ntr-o anumit
circumstan, atrage dup sine anxietatea i apare comportamentul de evitare. Pe
msur ce agorafobia progreseaz, pacienii devin din ce n ce mai dependeni de
familie.
Diagnostic diferenial se realizeaz cu:
Agorafobia - Tulburarea anxioas generalizat - un pacient cu
tulburare anxioas generalizat poate fi anxios n locuri publice, dar
exist multe alte circumstane n care apare anxietatea i nu este prezent
comportamentul de evitare fa de aceste locuri. Istoricul dezvoltrii
tulburrii va indica diagnosticul corect.
Agorafobia - Fobia social - muli pacieni cu agorafobie sunt anxioi n
anumite situaii sociale i, n acelai timp, unii pacieni cu fobie social
evit locurile aglomerate. Investigaia detaliat asupra modului actual de
evitare i asupra dezvoltrii tulburrii permite precizarea diagnosticului
Agorafobia - Tulburri depresive - simptome agorafobice apar uneori n
tulburrile depresive, dar anamneza i examinarea strii mintale
precizeaz diagnosticul.
Agorafobia - Tulburri paranoide - la paranoici pot apare simptome de
agorafobie, dar anamneza deceleaz idei delirante de persecuie sau de
relaie.
Etiologia
Abordarea etiologic a tulburrii trebuie s explice de ce apar atacurile de
anxietate iniiale i de ce se nmulesc i apar n mod persistent.
Pentru atacurile de anxietate iniiale exist mai multe explicaii:
Ipoteza psihanalitic presupune c exist conflicte psihice incontiente
legate de pulsiunile sexuale sau agresive neacceptabile;
115
Ipoteza cognitiv afirm c atacurile se produc la o persoan care dezvolt o
fric neraional de simptome psihice minore. Odat ce aceste simptome apar ele
produc anxietate, care, la rndul su, va amplifica simptomele somatice.
Un alt model al dezvoltrii agorafobiei include procese cognitive i
comportamentale (Craske & Barlow, 1988, Mthews, 1985). (Apud Kandell si
Hammen, 1998). Trsturile acestui model sunt urmtoarele:
Anticiparea panicii aa numita fric de fric
Sensibilitatea la anxietate const n credina c experienele anxioase
au consecine negative. Persoanele cu agorafobia au expectaii
emoionale eronate; ei se ateapt n permanen la o cretere a
reactivitii emoionale, sunt ntr-o alert permanent, observ orice
semnal anxios i sunt supramotivai s evite stimuli care le provoac
anxietate.
Noncontrolabilitatea. La persoanele cu agorafobie, dificultatea de a
stpni o situaie stresant este acompaniat de sentimentul pierderii
controlului.
Acelai model sugereaz c, dup o experien anxioas, o persoan
agorafobic i atribuie n mod eronat sie nsui creterea arousalului emoional la
ameninrile din mediu. Aceast autoatribuire a evenimentelor fiziologice interne
poate genera procese negative ulterioare prin ntrirea anxietii.
Un alt demers asupra agorafobiei este realizat de modelul sistemic al
familiei. Conform acestui model, sursa acestei tulburri s-ar afla ntr-un mariaj
disfuncional sau n pattern-ul interaciunilor familiale. De exemplu, agorafobia
poate fi un mijloc pentru a controla sau a manipula partenerul.
Ipoteza biologic consider c atacurile de anxietate rezult dintr-o
insuficien a mecanismelor inhibitorii normale, din ariile cerebrale care
controleaz anxietatea.
n ceea ce privete nmulirea i persistena rspunsurilor anxioase au fost
formulate, de asemenea, mai multe ipoteze:
Teoriile comportamentale sugereaz c mecanismul condiionrii ar
putea fi rspunztor de asocierea anxietii cu din ce n ce mai multe
situaii, n timp ce nvarea evitrii ar putea dezvolta comportamentul
de nvare.
Personalitatea - pacienii cu agorafobie sunt adesea descrii ca
dependeni i nclinai mai mult s evite problemele cu care se
confrunt, dect s le rezolve. Originea acestei dependene s-ar putea
afla ntr-o hiperprotecie n copilrie. Observaii clinice au demonstrat
c simptomele sunt uneori prelungite de atitudinea hiperprotectoare a
membrilor familiei.
Prognostic - n general tulburarea se cronicizeaz i persist.
Tratamentul agorafobiei
Medicamentele au rol secundar. Anxiolitice se administreaz pentru perioade
scurte i doar cu un scop precis. Medicamente antidepresive pot fi utile pentru
tratarea unei tulburri depresive supraadugate. S-a constatat c inhibitorii de
monoaminoxidaze reduc simptomele agorafobice. S-a constat ns, o rat crescut
a recderilor dup sistarea tratamentului cu imipramin sau inhibitori de
monoaminoxidaz.
Rezultate mai semnificative au fost semnalate n urma utilizrii unor proceduri
comportamentaliste. Subiectul va fi ndrumat s mearg n locurile pe care le evit,
deoarece evitarea prelungete evoluia tulburrii. Tratamentul de elecie este o
form a terapiei comportamentale, care const n combinarea expunerii la situaii
fobogene cu exerciii pentru stpnirea atacurilor de panic. Aceast metod d
116
rezultate mai bune pe termen lung, producnd inclusiv modificri ale
comportamentului de evitare i o scdere a anxietii i atacurilor de panic

S NE REAMINTIM
1. Descriei tabloul clinic al fobiei simple.
2. Argumentai punctul de vedere comportamentalist n explicarea
mecanismelor fobiei i n fundamentarea interveniei psihoterapeutice.
3. Explicai selectivitatea fobiilor, cu referire la factorii biologici implicai.
4. Expunei 3 argumente pentru a diferenia fobia social de alte tulburri care
implic lipsa unor abiliti sociale.
5. Descriei agorafobia i argumentai de ce ea este adesea considerat ca un
subtip al tulburrii de panic.
6. Difereniai modelul agorafobiei de celelalte fobii.


Aplicaie
1. Avnd n vedere faptul c simptomele fobice apar pe fondul multor
tulburri psihice sau tulburrile fobice sunt comorbide cu alte tulburri,
realizai o anamnez amnunit a unui pacient non-psihotic i:
a) Identificai eventualele simptome fobice;
b) Stabilii gradul lor de severitate, n funcie de frecven i
interferena cu funcionarea normal a individului;
c) Stabilii caracterul primar sau secundar al simptomelor fobice;
d) Construii un proiect de intervenie psihoterapeutic, bazat pe
metode i tehnici cognitive i comportamentale.
2. Realizai un interviu cu 3 adolesceni i sesizai eventualele simptome ale
unei fobii sociale. Analizai cauzele acestora.


Bibliografie
1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti
2. *** (1994) DSM IV
3. *** (1996) Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
4. Atkinson R.L., Atkinson R.C., Smith Ed.E., Bek D.J. (2002) Introducere n
psihologie, Ed. Tehnic, Bucureti
5. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin
Company, Boston
6. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) Abnormal Psychology and Modern
Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
7. Comer J.R. (2001) - Abnormal Psychology, Princeton University, Worth
Publisher, New York
8. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal Psychology,
W.W. Norton Company, New York, pg. 57
9. Schwartzberb S.S. (2000) Casebook of Psychological Disorders The Human
Face of Emotional Distress, Allyn & Bacon, A Pearson Education Company
10. Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing,
J.B.Lippincott Company, Philadelphia
11. Tudose F. (2002) Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed. Infomedica,
Bucureti


REZUMAT
Capitolul abordeaz fobia sub diferitele sale forme clinice, prezentnd
tabloul clinic, etiologia si strategiile de intervenie terapeutic
117

UNITATEA DE NVARE 9.
TULBURAREA OBSESIV COMPULSIV


Obiectivele cursului
La fritul cursului studenii trebuie s fie capabili:
1. S descrie tabloul clinic al tulburrii obsesiv compulsive
2. S descrie simptomele obsesiv compulsive
3. S argumenteze diferenierea dintre obsesii i compulsii
4. S formuleze principalele argumente ale diferitelor abordri teoretice,
privind etiologia tulburrii obsesiv compulsive
5. S argumenteze rolul concepiilor cognitive i comportamentaliste n
fundamentarea interveniei terapeutice asupra tulburrii obsesiv
compulsive
6. S descrie principalele tehnici cognitive i comportamentaliste utilizate
n tratarea tulburrii obsesiv compulsive


CUPRINS
1. Simptome obsesive
2. Etiologia tulburrii obsesiv-compulsive
3. Abordare terapeutic

8 ore
Durata medie de studiu individual:
3 ore studiu pe suportul de curs
3 ore rezolvare sarcini de lucru
2 ore studiu suplimentar


Tulburarea obsesiv compulsiv este o tulburare multidimensional i relativ
heterogen ca form de manifestare, definit prin prezena a dou categorii mari de
simptome: obsesiile i compulsiile.
Obsesiile sunt idei, imagini sau sentimente care apar n mod repetat i
persistent n contiina subiectului, ntr-o form stereotip i nu sunt produse n
mod intenionat. Mai mult, obsesiile sunt percepute ca invadnd gndirea
pacientului, care este contient de caracterul lor anormal, se delimiteaz critic de
ele, este deranjat de prezena lor i ncearc s le elimine, dar fr succes. Ele sunt
totui recunoscute ca gnduri proprii ale pacientului i nu ca fiind induse din afara
(ca n schizofrenie), dei sunt involuntare i frecvent repugnate. (ICD 10, 1992, pg.
171). Tematica lor este predilect violent, obscen sau lipsit de sens, n
discordan evident cu personalitatea i educaia subiectului, ceea ce i creeaz
acestuia o intens stare de anxietate i discomfort psihic.
Obsesiile pot mbrca diferite forme de manifestare:
Gndurile obsesive sunt cuvinte idei sau credine recunoscute de
pacient ca aparinndu-i, dar care ptrund cu for n mintea sa i pe
care pacientul ncearc s le evite. Pot lua forma unor cuvinte, fraze
sau rime, sunt de obicei neplcute sau ocante pentru pacient (pot fi
obscene sau blasfamiatoare). Gndurile obsesive includ adesea teme
de violen i agresiune, ca n celebrul caz descris de Kraines
(Kendall P.C., Hammen C., 1998), a unei femei care se plnge ca are
nite gnduri teribile. Cnd se gndete la prietenul su ar dori s-l
vad mort; cnd mama sa coboar scrile i-ar dori s cad i s i
rup gtul; cnd sora sa i-a spus c va merge la plaj cu fiica ei,
pacienta a sperat s se nece amndou. Aceste gnduri m

118
ngrozesc. i iubesc pe toi aceti oameni; de ce trebuie s-mi doresc
ca astfel de lucruri teribile s se ntmple
Imaginile obsesive sunt imagini vii, adesea cu un caracter violent
sau dezgusttor.
Ruminaiile obsesive sunt dezbateri interioare sterile i prelungite
(pro i contra asupra unor activiti cotidiene banale).
ndoielile obsesive se refer la temerile privind nemplinirea unei
aciuni (ex. nchiderea gazului, luminii etc.); altele se refer la
temerile de a nu face ru unei persoane (ex: de a nu lovi din greeal
pe cineva, de a nu rni sau a provoca moartea unei persoane); unele
sunt legate de obiceiurile religioase (scrupulele).
Compulsiile sunt rspunsuri la ideile obsesive. Ele constau n
comportamente repetitive i ritualuri rigide (splatul minilor, verificri exagerate
a unor aciuni efectuate, stergerea repetat a unui text scris etc.), n acte mintale
(numrarea unor obiecte, adunarea cifrelor, sau repetarea cu voce sczut a unor
cuvinte) pe care o persoan se simte constrns s le realizeze ca rspuns la
anumite obsesii sau n acord cu anumite reguli rigide sau n impulsuri obsesive de
a ndeplinii unele acte, adesea cu un caracter violent sau stnjenitor (ex. a sri n
faa unei maini, a njura n biseric).
Executarea acestor acte compulsive are ca scop reducerea anxietii sau
prevenirea unor evenimente amenintoare pentru subiect sau pentru persoanele
din jurul su. Totui aceste aciuni sunt excesive i nu se afl ntr-o legtur
comprehensibil cu evenimentele pe care ncearc s le previn. (DSM IV, 1994,
pg. 422). Aceste acte repetitive creaz persoanei un puternic distres, consum un
timp excesiv i interfereaz cu funcionarea ocupaional i social. (DSM IV)
Relevant n acest sens este cazul unui tnr, care i relatez experienele sale
obsesiv-compulsive, ce au debutat imediat dup intrarea sa n colegiu:
Colegiul se presupune a fi cea mai frumos perioad din viaa unei
persoane. Pentru mine a fost cea mai urt. Obinuitul meu perfecionism a
scpat total de sub control cnd am nceput s redactez lucrri i eseuri. Bine nu
era niciodat suficient de bine pentru mine. Nici o propoziie nu mi se prea bine
scris, aa c tergeam propoziie dup propoziie pn tergeam ntreaga foaie i
apoi o luam din nou de la capt. Actul de a terge devenise compulsiv i nu mai
puteam s-l controlez. Nici nu ncepeam bine s scriu i deja ncepeam s terg.
Am ncercat din rsputeri s m opresc, dar n-am reuit. La nceput prietenii mei
s-au amuzat dar apoi au nceput s se ngrijoreze. La fel i prietena mea. Ea tia
despre tulburarea obsesiv compulsiv, pentru c cineva din familia ei a avut aa
ceva. M-a sftuit s merg la un doctor. I-am spus c doctorul va crede c sunt
nebun dac am s-i povestesc c nu sunt capabil s m opresc din ters. Mi-a spus
c m nel, pentru c doctorii se ntlnesc cu astfel de cazuri destul de frecvent i
tiu cum s le trateze. Am ripostat ca i cum ar fi milioane de oameni care nu se
pot opri din ters. S-a uitat la mine ntr-un fel ciudat i am neles ce gndea:
ori i schimbi atitudinea ori i gseti o alt prieten(Hyman and Pedrick,
1999) (Seligman, 2001, pg. 206)
Dei au multe caracteristici comune (sunt repetitive, perturbatoare i
recunoscute ca absurde), diferena dintre obsesie i compulsie este reprezentat de
diferena dintre idee i aciune. n cele mai multe cazuri, obsesiile se asociaz cu
compulsii specifice: obsesia de murdrie cu igiena exagerat, obsesia de
contaminare cu numeroase acte de dezinfectare i evitarea unor spaii potenial
periculoase, obsesia ndoielii cu ritualurile de verificare.
Muli dintre noi am experimentat gnduri obsesive minore, cum ar fi de
119
exemplu ndoiala privind executarea unor aciuni (oare am ncuiat ua, am scos
fierul din priz, am stins focul). De asemenea, ni s-a ntmplat uneori s ne
angajm n comportamente repetitive sau stereotipe, cum ar fi verificarea uii sau
splatul pe mini repetat dup o activitate care a implicat contactul cu murdria.
Aceste acte sunt ns ocazionale, adesea justificate de situaie sau context i, chiar
dac uneori se asociaz cu tensiune i anxietate, ele pot fi cu uurin inute sub
control voluntar. Comportamentul normal i anormal n ceea ce privete obsesiile
i compulsiile se nscrie pe un continuum, diferena constnd n frecvena i
intensitatea obsesiile, ca i n gradul n care sunt persistente i interfereaz cu
funcionarea cotidian.
Alte simptome ale tulburrii obsesiv compulsive sunt urmtoarele:
Anxietatea este o component important a tulburrilor obsesiv
compulsive, motiv pentru care n DSM IV acestea sunt clasificate ca
tulburri anxioase. Anxietatea acompaniaz ntotdeauna gndurile
obsesive. Dac ritualurile se activeaz frecvent i destul de repede, ca
rspuns la gnduri, ele pot reduce sau chiar elimina anxietatea Dar
anxietatea crete progresiv atunci cnd compulsiile menite a reduce
anxietatea sunt mpiedicate s se desfoare. Dac barierele persist,
pacientul resimte un intens distres. Anxietatea nu este singurul efect
negativ asociat cu obsesiile.
Episoade depresive sunt frecvent comorbide cu simptomele obsesiv
compulsive. Cel puin 67% dintre pacienii cu tulburare obsesiv
compulsiv pot experimenta o tulburare depresiv major n timpul vieii
lor, dar, n acelai timp, ntre 6% i 35% dintre pacienii depresivi pot
dezvolta obsesii.
Uneori, pe parcursul evoluiei tulburrii obsesive poate apare
depersonalizarea.
Din punct de vedere epidemiologic, tulburarea obsesiv compulsiv este o
tulburare rar, prevalena ei fiind de aproximativ 4% din totalul nevrozelor.
Distribuia pentru cele dou sexe este relativ egal.
Etiologie
Teoria psihanalitic sugereaz c simptomele obsesive rezult din pulsiuni
refulate de natur agresiv sau sexual; aceast idee concord cu puternicele
fantasme sexuale ale unor pacieni obsesivi i cu faptul c ei i nnbu propriile
lor pulsiuni sexuale sau agresive. Freud consider c o persoan care dezvolt o
tulburare obsesiv compulsiv este incapabil s rezolve conflictele instinctuale din
stadiul Oedipal, iar simptomele obsesive reprezint, fie o stagnare la nivelul
acestui stadiu, ceea ce explic frecvena obsesiilor legate de sexualitate, fie o
regresie la stadiul anal, fapt ce concord cu preocuparea bolnavilor obsesivi legate
de sexualitate, dar i de murdrie i excreie.
Conform teoriei psihanalitice, conflictul intens care se dezvolt ntre
impulsurile Id-ului i Eul contient pun n funcie patru mecanisme de aprare
primare: izolarea afectelor, formaiunea reacional, deplasarea i negarea tririlor.
Prin izolare se ncearc disocierea ntre gndurile blesfamiatoare i tririle afective
legate n mod obinuit de acestea. (ex. poate s gndeasc despre violen fr a
simi mnie, furie, izolndu-se de afectele asociate cu acest situaie stresant).
Prin deplasare persoana substituie un gnd sau o activitate cu o alta mai puin
amenintoare (ritualuri), orientat asupra unui alt obiect. Prin intermediul
formaiunii reacionale persoana gndete sau reacioneaz ntr-o manier opus
propriilor sale impulsuri. (ex. o femeie obsedat de gndul c ar putea face ru
propriului su copil se transform ntr-o mam superprotectoare). Utiliznd
negarea tririlor persoana ncearc s obin iertare pentru anumite gnduri, prin
120
anumite comportamente compulsive (ex. prin rugciuni sau prin splri repetate).
Teoriile nvrii consider c ritualurile obsesive constituie echivalentul
rspunsurilor prin evitare. Obsesiile i compulsiile sunt comportamente nvate,
efectuate iniial pentru a rezolva o situaie care creea anxietate i meninute ulterior
pentru reducearea anxietii. Unul dintre artizanii orientrii behavioriste,
O.H.Mowrer formula, n 1947, teoria nvrii evitrii. Conform acestei teorii
stimuli anterior neutri se asociaz cu stimuli aversivi prin procesul condiionrii
clasice i au ca scop eliminarea anxietii. De ex. a pune mna pe mnerul uii sau
a da mna cu cineva se poate asocia cu gndul, iniial ntmpltor, dar persisitent,
al contaminrii. Odat realizat aceast asociere, persoana poate descoperi c
anxietatea produs prin activiti ca atingerea mnerului uii sau strngerea minii
cuiva se poate reduce printr-o alt activitate, cum ar fi splatul pe mini.
Reducerea anxietii prin splarea repetat a minilor ntrete acest rspuns, care
revine foarte probabil ori de cte ori apare gndul contaminrii. Odat aprut, acest
rspuns de evitare a anxietii, el devine extrem de rezistent la orice tentativ de
eliminare.
O serie de factori cognitivi sunt de asemenea implicai n tulburarea obsesiv
compulsiv. Sher, Frost i Otis
11
au afirmat c persoanele cu compulsii de
verificare manifest o slbiciune a memoriei n ceea ce privete actele lor
comportamentale, care poate contribui la natura repetitiv a ritualurilor de
verificare. ndoieli de tipul oare am nchis ua? sau oare am stins focul? se pot
datora uitrii efecturii actului respectiv. Revenirea pentru a verifica ua sau focul
reduce temporar anxietatea, dar creeaz o puternic tendin de a verifica din nou.
Reducerea anxietii este temporar. Obsesia rmne intact, iar ei se ntorc cu o
mai mare frecven i intensitate pentru a verifica.
ntrebarea care se pune este dac se poate vorbi ntr-adevr despre o
slbiciune a memoriei la pacienii cu tulburare obsesiv compulsiv sau este vorba
despre o dificultate n monitorizarea realitii, sau n distingerea ntre fenomene
reale i fenomene imaginate. (Johnson, 1985) (Kendall P.C., Hammen C., 1998,
pg. 186). Cnd pacienii se ntreb dac au executat cu adevrat actul respectiv, ei
pot considera n mod eronat c actul pe care i-l aduc aminte ca a fi fost executat
este doar n imaginaia lor. Datorit acestei ndoieli c aciunea a avut loc n
realitate, ei recurg la verificri repetate.
n ultimii 15 ani s-a nregistrat o explozie a cercetrilor privind rolul
factorilor biologici n etiologia tulburrii obsesiv compulsive. Unele cercetri au
avut n vedere demonstrarea rolului factorilor genetici n aceast tulburare.
Argumentele n favoarea acestor factori s-au bazat pe faptul c, n general,
trsturile obsesive au fost regsite la rudele persoanei bolnave. n ceea ce privete
rolul factorilor organici s-au avut n vedere anormalitile creierului, eventuale
semne neurologice, coninutul primitiv al obsesiilor i compulsiilor i rolul
medicamentelor n ameliorarea tulburrii obsesiv compulsive.
Cercetrile au confirmat faptul c anumite zone ale creierului au o activitate
mai intens la pacienii cu tulburare obsesiv compulsiv. Este vorba despre nucleul
caudat, regiunea orbital a lobului frontal i talamusul sau aa numitul circuit
cortical-striatal-talamic. Modul n care aceste zone sunt implicate n producerea
simptomatolgiei specifice a tulburrii nu este nc foarte clar. De exemplu, se
presupune c o funcionare defectuas a ariei creierului numit striatum, implicat
n pregtirea unui rspuns comportamental adecvat, poate atrage dup sine apariia
unor rspunsuri inadecvate. O hiperactivitate i o funcionare deficitar a creierului
la pacienii cu tulburare obsesiv compulsiv este principalul argument care mai
susine psihochirurgia n anumite cazuri mai severe.
n ceea ce privete semnele neurologice, acestea nu sunt evidente, dar s-a
121
constatat c tulburarea obsesiv compulsiv poate s se dezvolte dup o traum a
creierului. De asemenea, anumii pacieni pot prezenta unele dificulti de
coordonare motorie, micri involuntare sau o performan vizual motorie slab.
n unele cazuri tulburarea obsesiv compulsiv este comorbid cu epilepsia.
Cu privire la coninutul primar al obsesiilor i compulsiilor s-a afirmat c
acesta nu este ntmpltor, ceea ce suspicioneaz funcionarea defectuoas a unor
zone arhaice ale creierului, eventual implicate n medierea excreiei, sexualitii
sau violenei, teme predilecte n tulburarea obsesiv compulsiv.
Cercetrile farmacologice au permis descoperirea unor medicamente care
acioneaz asupra sistemului serotonergic i care s-au dovedit a fi eficiente n
ameliorarea simptomelor tulburrii obsesiv compulsive.
Evoluie i prognostic
Exist forme ale tulburrii cu evoluie uoar, n care obsesiile i compulsiile
nu perturb n mod esenial viaa pacientului. Pot exista perioade de ameliorare i
perioade de acutizare a tulburrii.
Exist ns i forme severe, n care viaa pacientului este dominat de
efectuarea ritualurilor obsesive, mai ales atunci cnd acestea sunt asociate cu
obsesii privind ordinea sau simetria, ritualuri care se manifest indiferent de
contextul n care se afl subiectul. Practic, toat viaa pacientului este dominat de
obsesii, compulsii i ritualuri, blocnd orice alt activitate a acestuia. Este motivul
pentru care tulburarea obsesiv compulsiv este una din puinele indicaii pentru
tratamentul chirurgical.
Aproximativ 2/3 din cazuri se amelioreaz cam ntr-un an. Cazurile cu
durat mai mare au de obicei evoluie fluctuant, cu perioade de remisie parial
sau complet. Prognosticul este nefavorabil dac o personalitate obsesiv este
supus unor evenimente stresante permanente. Cazurile severe pot fi extrem de
persistente.
Diagnosticul diferenial se realizeaz cu:
Tulburarea obsesiv-compulsiv - Schizofrenia. Diagnosticul
diferenial este mai dificil de realizat atunci cnd gndurile obsesive au
un coninut neobinuit (ex. un amestec de teme sexuale i
blasfemiatorii) sau ritualurile sunt ciudate, bizare i dezorganizeaz
profund viaa pacientului. n consecin trebuie cutate simptomele
pozitive i/sau negative, eventualele idei delirante, ca i lipsa de
apreciere critic asupra simptomelor i absena contiinei bolii,
specifice schizofreniei.
Tulburarea obsesiv-compulsiv - Tulburarea anxioas generalizat,
tulburarea anxioas fobic i atacul de panic - diferenierea este
relativ facil, n funcie de prezena simptomelor specifice obsesive.
Tulburarea obsesiv-compulsiv - Tulburrile depresive pot avea i ele
ca acuz principal simptome obsesive; de asemenea tulburrile
obsesiv compulsive sunt punctate de perioade depresive, se vor evalua
simptomele primare i secundare.
Tulburarea obsesiv-compulsiv - Tulburarea de personalitate obsesiv
compulsiv (anancast) identificarea debutului bolii sugereaz o
tulburare psihic; apariia i manifestarea unor trsturi anacaste
(tendin exagerat spre ordine, meticulozitate excesiv, perfecionism,
etc.) nc din mica copilrie sugereaz o tulburare de personalitate.
Tratamentul tulburrii obsesiv compulsive
Tratamentul tulburrii obsesiv compusive are n vedere reducerea anxietii
ca i eliminarea simptomelor specifice. El poate fi psihofarmacologic,
psihochirurgical, sau psihoterapeutic
122
Tratamentul medicamentos utilizeaz anxiolitice, care realizeaz o
ameliorare pe termen scurt. A fost observat, de asemenea un rspuns bun la
antidepresivele care acioneaz asupra sistemului serotonergic.
Psihochirurgia pare a da rezultate impresionante n reducerea tensiunii i a
suferinei. Se propune n situaia cnd tulburarea persist nemodificat timp de
muli ani i n cazul n care toate celelalte terapii au euat.. Procedurile
psihochirurgicale sunt folosite ns, doar ntr-un numr limitat de cazuri, datorit
caracterului lor traumatizant.
Psihoterapia cunoate o utilizare extensiv, de cele mai multe ori asociat
cu tratamentul psihofarmacologic. Sunt utilizate cu predilecie tehnici
comportamentale i tehnici cognitiv-comportamentale.
Terapia comportamental n cazul tulburrii obsesiv compulsive a cunoscut
o anumit evoluie de-a lungul timpului.
Primele intervenii comportamentale aveau n vedere:
Procedeul expunerii, pentru reducerea anxietii;
Proceduri de blocare sau sancionare, pentru reducerea obsesiilor i
ritualurilor.
Demersurile contemporane implic expunerea i prevenirea rspunsurilor, n
timpul n care pacientul este plasat n situaia amenintoare, iar comportamentul
ritualic este blocat. De exemplu, tratamentul unui client care se teme de
contaminare n contact cu diverse fluide sau cu alte persoane include expunerea
gradual la aceste substane. Spre exemplificare relatm un caz, prezentat n
literatura de specialitate (Holdevici, 1996, pg.272) i etapele parcurse n terapie.

Marian, un prosper om de afaceri, suferea de teama iraional c va clca
un om sau un animal cu maina. Spaima sa era att de puternic nct el se
ntorcea din drum pentru a verifica dac pe traseu nu se afl o fiin lovit de
main. Cu timpul, tulburarea s-a accentuat att de mult nct pacientul refcea
drumul cu maina de 3-4 ori. Deoarece se simea jenat i neputincios n faa
tendinei sale patologice, Marian a devenit curnd i depresiv.

Programul de psihoterapie a fost urmtorul:
Nivelul fiziologic Exerciii de respiraie
Exerciii de relaxare profund
Exerciii de gimnastic
Alimentaie raional cu aport sporit de
vitamine

Nivelul
comportamental:

Expunere, cu oprirea reaciei compulsive de
verificare. Sub ndrumarea direct a
terapeutului, Marian a fost instruit s reduc
numrul de verificri ale traseului de la patru la
una. n acest etap a tratamentului, terapeutul
s-a urcat n main mpreun cu pacientul,
cerndu-i ca n momentul n care simea nevoia
de verificare s se opreasc, s trag pe dreapta,
s atepte cteva minute pn anxietatea scade,
iar apoi s-i continue drumul. Dup ce a
practicat oprirea reaciei compulsive timp de
dou sptmni mpreun cu terapeutul,
pacientul a reuit s realizeze acest lucru singur.

Nivelul emoional Pacientul a fost nvat s-i identifice i s-i
123
exprime sentimentele de ostilitate i de
frustrare. Terapeutul l-a instruit ca, ori de cte
ori se simea furios pentru c a aprut tendina
compulsiv de a verifica traseul, s atrige tare
Nu. Pacientul a constatat c aceast metod i
era de folos pentru reducerea anxietii. Din
clipa n care a ajuns s-i contientizeze
frustrrile, Marian a reuit s diminueze stresul
i n alte domenii ale existenei

Nivelul mintal Vorbirea interioar, pentru contracararea
temerii c a lovit pe cineva cu maina. n loc s
se ntrebe n gnd Dac am lovit pe cineva? Ce
se va ntmpla cu mine? el trebuia s-i spun:
Dac voi lovi pe cineva sau ceva, cu siguran
c voi auzi i voi simi ceva, aa c totul este n
regul. Repetarea acestor afirmaii de mai
multe ori l-a ajutat pe Marian s reduc numrul
de verificri ale traseului de la 3-4 la dou i
apoi la una.
Terapia cognitiv-comportamental s-a dovedit de asemenea eficient n
tratarea pacienilor cu tulburare obsesiv compulsiv. Ea i propune s corecteze
gndurile i credinele eronate prin automonitorizare, testarea ipotezelor
disfuncionale i elaborarea unui nou stil de gndire i a unor noi abiliti
cognitive.
Dat fiind faptul c pattern-ul de baz al tulburrii obsesive este unul de
ameninare i pericol incluznd i credina c ameninarea este real i pericolul
este iminent este deosebit de util ca terapeutul s ajute pacienii s testeze
credinele lor disfuncionale i s reevalueze n mod mai realist situaia.
Ipotezele cognitive privind dezvoltarea tulburrii obsesiv compulsive
sugereaz faptul c obsesiile sunt dobndite n urma unor experiene personale, n
mediul n care triete subiectul i prin procesarea disfuncional a acestor
experiene. La rndul su, comportamentul disfuncional (compulsii, ritualuri) este
rezultatul nvrii evitrii, conform teoriei comportamentale.
Primul pas n abordarea cognitiv a obsesiilor este evaluarea, care se
realizeaz prin interviu clinic i anamnez i care are urmtoarele scopuri:
Stabilirea unui acord ntre terapeut i pacient n ceea ce privete lista
problemelor cu care se confrunt acesta din urm;
Formularea precis a problemei de ctre pacient;
Evaluarea factorilor etiologici, acelor predispozani sau precipitani pe baza
anamnezei;
Exprimarea temerilor i ateptrilor pacientului asupra tratamentului
psihologic (una din cele mai frecvente temeri constau n frica pacientului
c anxietatea generat de expunerea la stimulii anxiogeni va fi aa de
intens nct nu o va putea suporta);
Evaluarea oportunitii terapiei cognitiv comportamentale pentru pacient.
Decizia n legtur cu oportunitatea acestei terapii depinde de caracterul
primar sau secundar al simptomelor obsesive, ca i de dorina pacientului
de a se angaja n terapie. Dac obsesia este secundar altei tulburri, de ex.
depresiei, se indic abordarea prioritar a tulburrii primare;
Identificarea mijloacelor pentru evaluarea progresului terapiei.
Dificultatea interviului de evaluare deriv, n general, din sentimentul de
124
jen pe care l ncearc pacientul n legtur cu gndurile i comportamentele sale
bizare i din teama de a nu fi considerat nebun. n general, gndurile obsesive i
creeaz pacientului o intens stare de discomfort psihic, motiv pentru care este
rezervat n relatarea acestora.
Dup o evaluare amnunit a cazului se recurge la aplicarea unor tehnici
comportamentaliste:
Expunerea n reprezentare la situaiile anxiogene, pentru care pacientul
manifest conduita de evitare;
Expunerea direct la stimulii anxiogeni (inclusiv la gndurile negative);
Stoparea ritualurilor compulsive.
Planul edinelor de psihoterapie se ntocmete mpreun cu pacientul, n
urma unei negocieri privind perioadele de expunere. Este recomandabil ca primele
edine s fie destinate nvrii relaxrii. Expunerea la stimulii anxiogeni trebuie
realizat progresiv, astfel nct s provoace un discomfort moderat. Cnd
anxietatea devine foarte puternic, edina de psihoterapie trebuie ntrerupt.
Pentru pacienii rezisteni se recomand ca expunerea direct s fie precedat
de o expunere n reprezentare. Aceast tehnic reclam un anumit nivel de
funcionare al imaginaiei. (De ex. unui pacient cu obsesii de contaminare i se cere
s-i imagineze c va fi invitat la o recepie i va trebui s dea mna cu foarte
multe persoane, fr a avea posibilitatea s se spele pe mini ulterior). Una din
dificultile utilizrii acestei tehnici const n inabilitatea pacientului de a-i
imagina situaia declanatoare, ceea ce oblig la o exersare preliminar a
imaginaiei.
Pentru ca formele de terapie prezentate anterior s fie eficiente, este nevoie ca
ele s fie adaptate nevoilor i particularitilor pacientului, ceea ce oblig
psihoterapeutul la o evaluare riguroas i amnunit a acestuia.



















Aplicaie
1. Avnd n vedere faptul c simptomele fobice apar pe fondul multor
tulburri psihice sau tulburrile fobice sunt comorbide cu alte tulburri,
realizai o anamnez amnunit a unui pacient non-psihotic i:
a) Identificai eventualele simptome fobice;
b) Stabilii gradul lor de severitate, n funcie de frecven i
interferena cu funcionarea normal a individului;
c) Stabilii caracterul primar sau secundar al simptomelor fobice;
d) Construii un proiect de intervenie psihoterapeutic, bazat pe
metode i tehnici cognitive i comportamentale.
2. Realizai un interviu cu 3 adolesceni i sesizai eventualele simptome ale
unei fobii sociale. Analizai cauzele acestora.

Test de autoevaluare
Sesizai n comportamentul d-vs sau al persoanelor din jur diverse manifestri
obsesiv compulsive:
a) Realizai o anamnez pentru a stabili cauzele acestor manifestri,
b) Descriei pettern-ul lor de realizare
c) Analizai gradul de severitate al simptomelor n funcie de
intensitatea simptomelor asociate, de frecven i de gradul n care
interfereaz cu funcionarea ocupaional sau social
d) Construii proiectul unui demers de intervenie psihoterapeutic, de
factur cognitiv - comportamental


125
S NE REAMINTIM
1. Descriei simptomele caracteristice ale tulburrii obsesiv compulsive
2. Analizai diferenele dintre obsesii i compulsii
3. Expunei succint ideile fundamentale ale diverselor orientri teoretico
explicative, privind etiologia tulburrii obsesiv compulsive
4. Precizai prin ce se deosebete tulburarea obsesiv compulsiv de celelalte
tulburri anxioase.
5. Argumentai rolul abordrii cognitive i a celei comportamentale n
fundamentarea interveniei psihoterapeutice;


Bibliografie

1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti
2. *** (1994) DSM IV
3. *** (1996) Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton
Mifflin Company, Boston
5. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
6. Comer J.R. (2001) - Abnormal Psychology, Princeton University, Worth
Publisher, New York
7. Holdevici I (1996) - Elemente de psihoterapie, Ed. All, Bucureti
8. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal
Psychology, W.W. Norton Company, New York, pg. 57
9. Schwartzberb S.S. (2000) Casebook of Psychological Disorders The
Human Face of Emotional Distress, Allyn & Bacon, A Pearson Education
Company
10. Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health
Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia
11. Tudose F. (2002) Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed.
Infomedica, Bucureti




REZUMAT
Capitolul detaliaz simptomatologia obsesiv compulsiv, abordeaz comparativ
obsesiile si compulsiile, prezint perspectivele diverselor orientri teoretico-
exlicative asupra tulburrii. Un accent deosebit este acordat abordrii
psihoterapeutice de factur cognitiv comportamental














126
UNITATEA DE NVARE 10.
TULBURRI SOMATOFORME SI DISOCIATIVE



Obiectivele cursului
La sfritul secvenei de curs, studentul va fi capabil:
1. S descrie tulburrile somatoforme
2. S identifice trsturile caracteristice ale unui simptom de
conversie
3. S descrie tabloul clinic al tulburrilor disociative
4. S explice punctul de vedere comunicaional privind etiologia
tulburrilor de conversie i disociative


CUPRINS
1. Tulburri somatoforme forme clinice
2. Tulburri disociative
2.1. Simptome motorii
2.2. Simptome senzoriale
2.3. Simptome psihice
3. Etiologie
4. Abordare terapeutic

6 ore
Durata medie de studiu individual:
2 ore studiu pe suportul de curs
2 ora rezolvare sarcini de lucru
2 ore studiu individual suplimentar


Cele 2 sisteme de clasificare au adoptat convenii diferite n ceea ce privete
abordarea acestor tulburri. n ICD 10, ambele tipuri de tulburri sunt abordate n
cadrul tulburrilor nevrotice legate de stres i somatoforme, n timp ce n DSM IV
ele sunt abordate separat de tulburrile anxioase, sub denumirea de tulburri
disociative i tulburri somatoforme.

Tulburrile somatoforme
Soma nseamn corp, iar tulburrile somatoforme implic un pattern n
care individul acuz simptome somatice, care sugereaz prezena unei boli fizice,
dar pentru care nu exist o baz organic i pentru care nu exist explicaii
satisfctoare, n baza cunotinelor actuale privind funcionarea fizic. Ele
exprim deci o interaciune dezadaptativ ntre corp i minte. Un pacient poate
afirma c nu vede, dei testele medicale sugereaz o funcionare normal a
analizatorului vizual. Ali pacienii sunt preocupai, n mod deosebit de starea lor
de sntate i de existena unor posibile boli organice. Aceti pacieni nu trebuie
confundai cu cei care simuleaz o anumit boal organic, pentru a-i urmri
anumite scopuri i nici cu cei care mimeaz simptomele, pentru a-i satisface
anumite trebuine psihologice de protecie, dragoste sau atenie.
Pacienii cu tulburri somatoforme solicit permanent investigaii medicale,
n ciuda constatrilor negative repetate i asigurrilor c simptomele nu au nici o
baz somatic Dac exist totui o boal somatic, ea nu explic natura i
extensiunea simptomelor sau suferina i preocuparea pacientului (ICD10). Aceti
pacieni sunt clieni fideli ai seciilor de urgen, se adreseaz unui numr mare de
medici, pentru a verifica un posibil diagnostic i i descriu simptomele ntr-o

127
manier vag, dar exagerat i dramatic. n acelai timp, refuz cu ncpnare
s accepte o posibil cauzalitate psihologic, chiar dac debutul i evoluia
simptomelor pot fi puse n legtur cu anumite evenimente stresante. Tulburrile
somatoforme includ tulburarea de somatizare, tulburarea somatoform de tipul
durerii persistente i hipocondria. DSM IV include n aceast categorie i
tulburarea de conversie, care n ICD 10 este abordat sub aspectul simptomelor
motorii i senzoriale ale tulburrii disociative.
Tulburarea de somatizare. Pacientul cu o astfel de tulburare nu acuz o
suferin fizic specific, dar are o lung istorie de adresri diverselor servicii
medicale, acuznd numeroase simptome somatice i frecvent schimbtoare, care
ncep de regul nainte de 30 de ani. Asociat cu multiplele acuze somatice,
pacientul raporteaz adesea anxietate i depresie. Datele clinice demonstreaz c
aproximativ 60% din pacieni prezint o tulburare de personalitate. Evoluia
tulburrii este oscilant i de durat, fiind adesea asociat cu dificulti
ocupaionale i maritale i cu perturbri ale comportamentului social i
interpersonal.
Tulburarea somatoform de tipul durerii persistente. Simptomul central
este o suferin somatic persistent, localizat ntr-o parte sau mai multe pri ale
corpului, care nu poate fi explicat pe deplin de un proces fiziologic sau o boal
somatic i care este ntotdeauna asociat cu un conflict emoional sau anumite
probleme de ordin familial, profesional sau social.
Tulburarea hipocondriac const n ngrijorarea persistent de a avea o
boal somatic i n tendina de a interpreta n mod eronat i a supraevalua orice
semnal fizic sau fiziologie. Hipocondricul resimte frica sau credina c are o boal
grav. Temerile privind degradarea strii de sntate se asociaz cu anxietate
puternic i depresie. Diagnosticul diferenial cu tulburarea de somatizare este
dificil de realizat

Tulburrile disociative
Amnezia, fuga, personalitatea multipl sau tulburrile de depersonalizare
sunt condiii psihiatrice relativ rare, identificate ca tulburri disociative. Persoana
afectat de aceast tulburare nfrunt stresul, anxietatea sau situaiile periculoase
cu ajutorul uitrii, amneziei. Se produce o alterare temporar a contiinei,
identitii sau comportamentului motor, n absena unor simptome psihotice, a
afectrii creierului sau a alcoolismului. Persoana afectat de o tulburare disociativ
apare ca fiind predominant centrat pe sine i imatur, adesea cu o istorie de
tulburare emoional n copilrie.

Scurt istoric
Aceste tulburri erau cunoscute anterior sub numele de isterie de
conversie, termen evitat astzi, datorit sensului comun peiorativ.
Isteria a fost cunoscut nc din antichitate. Medicii din Grecia antic
considerau c ea rezult din deplasarea uterului din poziie normal - de aici i
numele bolii. Hipocrate i ali medici greci considerau c aceast boal este
specific femeilor, fiind datorat unor dificulti sexuale i recomandau mariajul
ca remediu al tulburrii. Galen a respins aceast idee i a considerat isteria ca
avnd drept cauz o retenie exagerat a secreiilor uterine. n secolul XVI - Willis
- a sugerat c isteria provine dintr-o tulburare la nivelul creierului. La nceputul
secolului XIX - emoiile puternice au fost recunoscute drept cauze declanatoare.
Charcot a accentuat rolul emoiilor puternice n producerea isteriei la subiecii
predispui. El descrie crizele isterice care survin la anumite intervale i se
manifest printr-o simptomatologie specific. Descrie chiar fazele ce se succed n
128
criza isteric: faza de contractur, faza de contorsiune, cderea, faza tonico-clonic
(relaxare), faza de extaz i faza de atitudine pasional.
Un elev al su, Bernheim, a observat c isteria nu se caracterizeaz exclusiv
prin crizele i fazele descrise, ci prezint o simptomatologie clinic foarte variat,
dar bolnavii lui Charcot se manifestau identic pentru c erau internai n acelai loc
i fceau transfer de simptome (P. Janet).
Dup Charcot, Babinski lanseaz o definiie a isteriei valabil i astzi ,,o
boal lipsit de substrat neuronal, indus prin sugestie i susceptibil de a dispare
prin persuasiune.
Freud a folosit termenul de isterie de conversie, avnd convingerea c
simptomele disociative ar fi expresia energiei sexuale reprimate, iar conflictele
psihosexuale se convertesc ntr-o suferin a corpului.
Pierre Janet - a descris ngustarea cmpului de contiin la bolnavul cu
isterie i a considerat c aceast ngustare ar fi responsabil i de sugestibilitate i
de simptomele pacienilor. Jeanet considera simptomele disociative ca fiind o
expresie a disocierii memoriei de evenimente traumatizante din trecut.
n psihopatologia contemporan, reaciile disociative nu mai sunt interpretate
n nelesul freudian, ca o conversie a conflictelor sexuale n simptome psihice.
Mai degrab aceste simptome sunt considerate ca avnd rolul de a oferi persoanei
o scuz plauzibil pentru un anumit comportament, permindu-i acesteia s
evite sau s scape de o situaie stresant.

Caracterizare general
Aa cum precizam anterior, aceste tulburri au fost cunoscute anterior sub
denumirea de isterie, termen evitat astri. Tulburrile disociative sunt psihogene
ca origine, fiind strns legate n timp de evenimente traumatizante, probleme
insolubile i intolerabile sau de relaii perturbate cu anturajul.
Conform ICD 10, tema comun a tulburrilor disociative i de conversie
este o pierdere parial sau complet a unei integrri normale ntre amintirile
trecutului, contientizarea identitii i a senzaiilor imediate i controlul micrilor
corporale.

(ICD, pg. 182)
Un simptom de conversie este acela care sugereaz, prin aspectul su clinic,
o afeciune somatic (organic), n afara unei patologii somatice, fiind produs mai
degrab incontient, dect deliberat.
Dificulti n folosirea acestui concept (i diagnostice):
n primul rnd, o patologie somatic poate fi rareori exclus cu
certitudine la prima examinare;
apoi, este greu de stabilit cu siguran c simptomele sunt produse prin
mecanisme exclusiv incontiente.
Aceste dificulti de diagnoz pot fi eliminate doar printr-o urmrire atent i
sistematic a pacientului.
Simptomele de conversie prezint o serie de particulariti:
1. dei simptomele disociative nu sunt produse deliberat, ele reflect
informaiile i ideile pacientului despre boal (i au sursa fie n imitaii,
fie n experiena proprie).
2. ca regul general, exist discrepane evidente ntre semnele tulburrilor
de conversie i cele ale bolilor organice, de unde rezult c examenul
fizic complet este obligatoriu n fiecare caz.
3. prezena beneficiului secundar, termen introdus de Freud, care presupune
unele avantaje pe care subiectul le-ar putea avea de pe urma bolii sale,
cum ar fi unele compensaii financiare, posibilitatea de a scpa de
anumite responsabiliti sau de a beneficia de o mai mare atenie din
partea celorlali. (beneficiul primar const n reducerea anxietii sau
129
neutralizarea conflictului intrapsihic)
4. pacienii cu tulburri de conversie arat o suferin mai mic dect ar fi
de ateptat dup intensitatea simptomelor somatice declarate - stare
numit uneori ,,belle indiference - dei au, n general, reacii
emoionale exagerate.
Un tnr medic de 29 de ani n primul su an de rezideniat n psihiatrie,
traverseaz o perioad deosebit de stresant, datorat unor probleme, att n
viaa personal, ct i n legtur cu activitatea sa profesional. Mariajul su s-a
deteriorat progresiv, avnd numeroase certuri cu soia, iar la spital a fost aspru
criticat de eful su pentru anumite erori de diagnostic i tratament. Puin timp
dup acest incident a fost condus de eful su la autoritile superioare pentru a-i
fi evaluat activitatea. n cursul acestei audiene a avut un atac sever, cu
dificulti de vorbire i dureri puternice n piept. S-a gndit c aceste simptome ar
putea semnala o infecie viral, dar analizele efectuate nu au confirmat acest
diagnostic. (Carson, Butcher, Mineka, 1998, pg. 259)
Cazul prezentat ilustreaz n mod relevant modul n care simptomele de
conversie pot servi ca o modalitate de a scpa de anumite responsabiliti
(beneficiul secundar)

I. Simptome motorii
Simptomele motorii sunt extrem de diverse. Ele cuprind paralizii ale
muchilor ce realizeaz micri voluntare, tremor, ticuri i tulburri ale mersului.
Paralizia psihogen
Pacientul se comport ca i cum ar prezenta o paralizie, localizat n special
la nivelul membrelor. Este de regul afectat un singur membru, mn sau picior.
Dar, dei subiectul nu rspunde la cererea de a executa o anumit micare -
muchii sunt totui capabili s reacioneze, atunci cnd atenia pacientului este
orientat n alt parte.
Pierderea funciei este de obicei selectiv. Astfel, o persoan care acuz
crampa scriitorului nu poate scrie, dar adesea i poate folosi aceeai muchi
manipulnd obiecte sau cntnd la pian.
O serie de aspecte clinice difereniaz simptomele psihogene de paralizie:
- tipul de paralizie nu corespunde inervaiei segmentului respectiv
- nu se constat modificri corespunztoare ale reflexelor
- pierderea de mas muscular nu se constat dect n cazuri cronice,
cnd lipsa activitii duce uneori la atrofie.
Tulburrile de mers psihogene
Sunt adesea izbitoare, ocante, menite s atrag atenia asupra subiectului i
se agraveaz atunci cnd este observat. O form particular a acestei tulburri este
astasia-abasia, n care individul i poate controla micarea picioarelor atunci cnd
st jos, dar se ridic cu dificultate i are un mers grotesc, dezorganizat, picioarele
micndu-se n toate direciile.
Tulburarea de mers psihogen nu se aseamn cu nici o tulburare neurologic
cunoscut. Dei echilibrul n ortostatism pare sever afectat, tulburarea dispare
adesea cnd atenia subiectului este orientat n alt parte.
Tremorul psihogen are amplitudine mare i cuprinde ntregul membru. Se
agraveaz atunci cnd pacientul este observat, dar aa se ntmpl adeseori i n
cazul tremorului de origine neurologic. Uneori poate lua forma unor contracturi
ale degetelor minilor i picioarelor.
nainte de a fi diagnosticat orice tip de micare ca fiind psihogen este
necesar o investigare riguroas a SNC.
Afonia este o tulburare de conversie a vorbirii, care const n faptul c
130
bolnavul nu poate vorbi dect cu voce sczut. Afonia este o tulburare de
conversie destul de comun i apare adesea dup ocuri emoionale. Mutismul
psihogen este relativ rar i const n imposibilitatea de a vorbi.
Ocazional pot surveni convulsii similare celor din epilepsie. Convulsiile
psihogene pot fi difereniate de cele din epilepsie n 3 moduri:
1. pacientul nu devine incontient;
2. tipul de micri nu are forma, caracterul regulat i stereotip al unui
acces epileptic;
3. nu exist incontinen, cianoz, nu se produc leziuni i limba nu
este mucat;
4. nregistrarea EEG este normal.

II. Simptome senzoriale
Simptomele senzoriale cuprind anestezii, parestezii, hiperestezii i durerea,
ca i surditatea i orbirea. Modificrile senzorialitii se caracterizeaz printr-o
distribuie ce nu corespunde inervaiei zonei respective, ca i prin variabilitate i
sugestibilitate.

Hiperesteziile se localizeaz de obicei la nivelul capului i abdomenului i se
prezint ca senzaii dureroase sau arsuri.
Durerea psihogen este intens invocat de pacient i are localizri la nivelul
organelor interne. Va fi diagnosticat doar dup eliminarea tuturor cauzelor
organice posibile.
Orbirea psihogen poate lua forma micorrii concentrice a cmpului vizual
(vederea n tunel), dar se poate manifesta i n alte feluri. Ea prezint o serie de
caracteristici:
nu este nsoit de modificri a reflexelor pupilare
exist dovezi c persoana vede (ex: se ferete de obstacole)
potenialele evocate sunt normale.
Surditatea psihogen are caracteristici comune cu orbirea.
Simptomele gastrointestinale cuprind acuze de disconfort abdominal,
flatulen i regurgitaii. Vrsturile repetate sunt uneori clasificate ca psihogene
doar dup excluderea cauzelor organice.

III. Simptome psihice

DSM IV consider doar aceste tipuri de simptome ca fiind disociative,
simptomele motorii si senzoriale fiind incluse in tulburri de conversie si integrate
in tulburrile somatoforme, in timp ce ICD 10 considera cele trei categorii de
simptome ca fiind disociative.
Amnezia psihogen debuteaz brusc; pacienii nu-i amintesc perioade din
viaa anterioar, neag orice cunotin n acest sens i uneori chiar propria
identitate.
Fiecare dintre noi uitm anumite evenimente din trecut, sau anumite lucruri,
uneori importante: ziua de natere a unui prieten, numele unei persoane sau locul
uni obiect. Aceasta uitare este ns un fenomen normal i nu nsemn o pierdere
sau o slabire a memoriei. Persoanele care prezint o slbire a memoriei sunt
incapabile s-i aminteasc informaii personale importante, prea extinse pentru a
fi considerate o simpl uitare. Aceast pierdere parial sau total a memoriei se
datoreaz unor afeciuni ale creierului, unor traume sau boli neurologice. n
amnezia psihogen ns, creierul nu este afectat, iar pierderea de memorie este
selectiv. Adesea se uit evenimente traumatizante pentru pacient.
Pot fi difereniate dou mari tipuri de amnezie psihogen: selectiv i
131
generalizat. Amnezia selectiv const n uitarea unor aspecte, dar nu a tuturor
evenimentelor care s-au ntmplat ntr-o anumit perioad de timp. n amnezia
psihogen generalizat pacientul uit ntreaga istorie a vieii sale. De asemenea, se
vorbete despre o amnezie localizat, n care persoana uit ce s-a ntmplat ntr-o
perioad specific de timp, mai ales n primele cteva ore dup un eveniment
traumatizant.
n unele stri amnezice o persoan poate ncerca s se sustrag
evenimentelor stresante prin fuga psihogen, care const n abandonarea mediului
obinuit de via. Cnd este gsit, bolnavul neag existena anterioar i chiar
identitatea. n anamnez aceti pacieni apar adesea ca avnd relaii perturbate cu
prinii.
Persoanele care experimenteaz o amnezie psihogen sunt, de regul,
indivizi foarte uor sugestionabili, aflai n faa unei situaii extrem de neplcute,
din care nu tiu cum s scape. Adesea ncearc s scape uitnd sau evitnd situaia,
dar sunt prea inhibai pentru a accepta aceast soluie. Uneori stresul devine att de
intolerabil nct ei reprim o parte a personalitii lor i toate amintirile legate de
situaia stresant. n timpul fugii psihogene, individul pare normal i capabil s se
angajeze n activiti complexe, care ns solicit un stil de via cu totul diferit de
cel anterior i respingerea a tot ce era obinuin n trecut.
Pseudodemena este o tulburare mai ampl, cu anomalii ale memoriei i
comportamentului, care par a indica la nceput un deficit mintal. Pacientul
rspunde greit la teste de memorie, dar ntr-un mod care sugereaz c cunoate
rspunsul. Nu se cunoate n ce msur acest comportament este deliberat.
Sindromul Ganser este o stare rar cu 4 caracteristici: rspunsuri alturi,
simptome somatice psihogene, halucinaii i o aparent obnubilare
Rspunsurile alturi sunt rspunsuri greite ntr-un mod inteligibil, sugernd
c subiectul cunoate rspunsul corect. Halucinaiile sunt, de obicei, vizuale i
elaborate. Beneficiul secundar este evident, ceea ce sugereaz o form de simulare,
dar starea mintal a pacientului se menine cu consecven, nct este posibil c
mecanismele s fie incontiente.
Stuporul psihogen prezint toate caracteristicile stuporului; subiectul nu se
mic, nu vorbete, nu reacioneaz la stimuli din mediu, dar este contient de ce
se ntmpl n jurul lui. nainte de a diagnostica stuporul psihogen trebuie excluse
alte cauze: schizofrenia, tulburarea depresiv, mania, tulburarea cerebral
organic.
Personalitatea multipl (sau tulburarea disociativ de identitate) const n
alternri subite ntre 2 sau mai multe tipuri de comportament, fiecare din acestea
fiind uitate de pacient cnd este prezent cellalt. Fiecare personalitate este o
schem complet de rspuns emoional, atitudinal, amintiri i comportamente
sociale. Personalitatea nou contrasteaz de obicei cu personalitatea normal a
bolnavului. Aceste manifestri par a rezulta mai degrab din mecanisme
incontiente, dect contiente. Ele trebuie difereniate de stri de simulare ce apar
n schizofrenie sau epilepsie de lob temporal
Numrul de personaliti este variabil. Au fost raportate pn la 15 i chiar
16 personaliti diferite, dar aceste cazuri sunt extrem de rare i dificil de verificat.
n 1954, Thigpen i Cleckley au publicat o lucrare numit Cele trei fee ale
Evei, care descrie o persoan ale crei trei personaliti diferite erau opuse sub
aspectul pattern-ului emoional i comportamental. Eve White era linitit,
politicoas, muncitoare i o mam minunat pentru fiica sa. Eve Black era
seductoare, impulsiv, mare iubitoare de risc i aventur. Jane, cea de-a treia
personalitate era o femeie energic, ncreztoare n forele sale i capabil. Ceea ce
este interesant este faptul c cea care a solicitat terapia a fost Eve White, Eve
132
Black dezvluindu-se n cursul terapiei, iar Jane ieind la iveal abia la 8 luni dup
tratament. Aceast carte, dup care s-a realizat un film celebrul, ce a primit un
Oscar pentru interpretarea feminin, a readus n discuie i a reactualizat cazuri
rmase pn atunci n umbr.
Pot fi semnalate de asemenea i anumite sindroame nrudite celor disociative
cum ar fi, de exemplu isteria epidemic, care se manifest mai des la femei, n
comuniti nchise i n situaii specifice, care includ o ameninare potenial la
adresa colectivitii (ex: o epidemie). Primele manifestri apar la o persoan foarte
sugestionabil, histrionic, care se afl n centrul ateniei grupului, apoi
manifestarea se rspndete Simptomele sunt variabile, dar apar mai frecvent
leinul i vertijul
Una dintre cele mai cunoscute tulburri disociative este tulburarea de
depersonalizare. Aceasta const ntr-o pierdere a sensului propriei persoane, ntr-
o detaare de propriul corp i propria minte. Individul simte c este ntr-un fel
anume diferit de cum era nainte, ca i cum ar fi o alt persoan sau corpul su ar fi
suferit schimbri, uneori groteti sau pri ale corpului sunt resimite ca avnd
proprieti modificate, sau ca fiind strine, nereale, ndeprtate.
Dei este contient de natura subiectiv a experienei sale, pacientul se simte
ca un automat sau ca i cum ar evolua ntr-un vis sau ntr-un film.
Tulburarea de depersonalizare ca sindrom este rar, depersonalizarea apare
de regul ca simptom secundar n alte tulburri (un sindrom organic, inclusiv
epilepsie de lob temporal, schizofrenie, tulburri depresive, tulburri obsesive,
tulburri anxioase generalizate sau fobice) sau este resimit n episoade scurte i
de persoane normale, n momente existeniale dificile, pe un fond de surmenaj, sau
cnd nu se simte n siguran. Simptomele de depersonalizare apar frecvent n
tulburri de personalitate schizoid.
Tabloul clinic este caracteristic:
- descrierea sentimentului de a nu fi real,
- resimirea unei naturi nereale a propriilor percepii,
- pacientul relateaz c emoiile sunt terse, iar aciunile i se par
mecanice (consider aceast caren afectiv ca fiind foarte neplcut),
- stri de anxietate i depresie,
- senzaii de deja vu i modificri ale timpului subiectiv,
- unii pacieni acuz distorsiuni senzoriale ce afecteaz unele pri ale
corpului (mai ales capul sau membrele ,,ca i cum ar fi de vat),
Debutul este de obicei brusc, adesea n timpul relaxrii dup exerciii fizice
sau dup stimulare psihic. Debutul se situeaz de obicei n adolescen sau
tineree nainte de 30 de ani, cam n 50% din cazuri. Odat instalat, tulburarea
persist muli ani, dei cu perioade de remisie parial sau complet.
Prognostic i tratament:
- prognosticul este n general cel al tulburrii primare;
- tratamentul se adreseaz tulburrii primare;
- uneori anxioliticele au efecte pozitive
- se recomand interviuri suportive i ncurajarea bolnavului de a se adapta
tririlor sale.
Diagnosticul diferenial al tulburrilor disociative se realizeaz cu:
Tulburarea somatoform i disociativ - O boal somatic. Exist 3
situaii n care o boal somatic poate fi diagnosticat greit drept o
tulburare disociativ sau de conversie.
simptomele pot fi ale unei boli somatice, nc nediagnosticate;
o boal cerebral, nc nedecelat poate, prin mecanisme
necunoscute, s determine simptomele isterice;
133
o boal somatic poate constitui un stimul nespecific pentru
elaborarea de simptome isterice la o personalitate histrionic.
Tulburarea somatoform i disociativ - Boli organice ale SNC. Prima
condiie este determinarea precis a simptomelor i compararea lor cu
cele ale bolilor neurologice cunoscute: tumori cerebrale, boli cu patologie
cerebral difuz, inclusiv PGP. Tulburarea disociativ poate fi greu
difereniat de epilepsia de lob temporal (crizele pariale complexe), care
determin modificri de comportament.
Tulburarea somatoform i disociativ - Personalitatea histrionic. n
momente dificile pacienii cu personalitate histrionic au reacii
emoionale exagerate, comportamente demonstrative, menite a atrage
atenia, exagereaz orice boal somatic real - aceast exagerare fiind
numit ,,masca isteriei sau masc funcional.
Tulburarea somatoform i disociativ - Simulare. Sunt persoane care
pot mima n mod contient o afeciune pentru a evita o situaie neplcut
sau pentru a obine un avantaj. Diferenierea este greu de fcut, deoarece
unii pacieni mbogesc contient un nucleu de simptome isterice
produse n mod incontient. Dar simptomele simulanilor pot fi rareori
meninute continuu; n aceast situaie o observare mai prelungit a
subiectului poate lmuri situaia.
O serie de elemente sunt deosebit de importante pentru eliminarea erorilor de
diagnostic:
Vrsta - rareori debutul tulburrii disociative se produce dup 40 ani;
Prezena stresului. Tulburrile disociative sunt provocate de stress, motiv
pentru care prezena unei situaii stresante trebuie determinat prin
anamneza sau prin relatrile celor din jur. (totui un stress poate
determina i o boal somatic).
Beneficiul secundar - dac acesta nu poate fi detectat, diagnosticul
rmne sub semnul ntrebrii;
Indiferen isteric (la belle indifference) - nu este ntotdeauna
revelatoare.

Etiologia tulburrilor somatoforme i disociative
Teoriile psihanalitice:
Din perspectiv psihanalitic, anxietatea este considerat a fi sursa primar a
tulburrilor disociative i somatoforme. Aceste tulburri ar fi n cele din urm
rezultatul aprehensiunii unor evenimente amenintoare, dar vag definite, care nu
pot fi nici prevzute, nici controlate. n sprijinul acestei concepii se nscriu
numeroasele cazuri de abuz sexual produs n copilrie asupra pacienilor ce au
dezvoltat ulterior o tulburare disociativ.
n ceea ce privete tulburrile disociative i de conversie, Freud i Bauer
considerau c ,,istericii sufer mai ales de reminiscene, adic de efectele ideilor cu
ncrctur emoional, ptrunse i rmase n incontient ntr-o anumit perioad
trecut. Simptomele erau considerate ca efect al refulrii i conversiei energiei
psihice n simptome somatice.
Explicaiile psihodinamice actuale fac referire la trei procese:
1. individul devine anxios din cauza unei idei inacceptabile, iar simptomul
somatic este o aprare mpotriva acestei anxieti;
2. energia psihic este investit n simptomul somatic, n felul acesta
anxietatea este detaat de ideea inacceptabil;
3. simptomul somatic este expresia unui conflict refulat.

134
Factori biologici
Rolul precis al factorilor constituionali i genetici nu este bine precizat
Studiile sunt puine i neconcludente.
Factori psihosociali
Abuzul sexual n mica copilrie este considerat un factor deosebit de
important, att n etiologia tulburrilor disociative, n special a personalitii
multiple, ct i n hipocondrie
Perspectiva comunicaional accentueaz mai degrab asupra rolului
comunicaional, dect asupra celui defensiv al simptomului somatic. Modelul
comunicaional consider c pacienii utilizeaz tulburarea somatoform i de
conversie pentru a nfrunta o varietate de emoii negative, nu doar anxietatea, i de
a negocia tranzaciile interpersonale dificile. Este un fapt recunoscut n
psihopatologia contemporan c a experimenta o traum psihic, dar a nu vorbi
despre ea, poate precede multe disfuncii fizice i psihice. Cu alte cuvinte,
pacienii care dezvolt aceast tulburare sunt incapabili s-i comunice distresul
altfel dect utiliznd un limbaj somatic. Simptomul somatic vorbete celor
apropiai despre nevoile psihologice nesatisfcute i despre emoiile amenintoare
pe care le resimte pacientul. Termenul de alexitimie a fost utilizat pentru a
exprima acest pattern de personalitate, specific pacienilor care sunt incapabili s-
i exprime emoile. De ex. dac ntrebi un pacient cum se simte dup un eveniment
extrem de stresant, cum ar fi moartea unei persoane foarte apropiate, el i va
descrie simptomele fizice durerea mea de cap devine din ce n ce mai
insuportabil, simt ca un cerc care se strnge n jurul capului ... asta este tot ceea
ce simt. (Seligman, 2001, pg. 274). Nici o referire la emoiile devastatoare care l
ncearc.

Factori socioculturali.
Studiile de psihiatrie transcultural demonstreaz c tulburrile somatoforme
i de conversie sunt mai frecvente n acele culturi n care exprimarea emoiilor
negative este considerat inacceptabil.
n ceea ce privete tulburrile disociative, incidena i prevalena lor este
puternic influenat de modul n care aceste tulburri sunt acceptate i legitimate
de contextul social lrgit.
Contrar credinei empirice, tulburarea de personalitate histrionic (altdat
isteric) nu constituie un risc relevant pentru dezvoltarea unei tulburri de
conversie sau disociative.

Tratamentul tulburrilor somatoforme
Pentru cazurile prezentate la medicii generaliti se recomand, dup
efectuarea investigaiilor specifice, un tratament de linitire i sugestie,
concomitent cu ncercarea de rezolvare a stresului ce a provocat reacia
(eliminarea factorilor ce ntrein simptomele i ncurajarea revenirii la un
comportament normal) i eventual orientarea pacientului ctre medicul psihiatru.
Abordarea pacientului cu tulburri somatoforme implic o serie de
caracteristici specifice, datorit multiplelor acuze somatice i tendinei pacientului
de a amplifica aceste acuze, dar i datorit rezervei acestuia n legtur cu prezena
sa ntr-un cabinet de psihiatrie.
Att n cursul evalurii bolnavului, ct i n cursul interveniilor de
specialitate trebuie avut n vedere evitatarea cantonrii bolnavului n zona
tulburrilor organice i o centrare asupra problematicii psihologice, ca posibil
surs a acestor tulburri. (Tabel 1)

135
Tabel 1. Evaluarea i intervenia n tulburrile somatoforme (Shives, 1990,
pg.321)

Simptome Intervenii
. Acuze somatice
fr cauze organice
- stabilirea raportului (s nu existe prejudeci
evaluative)
- evaluarea punctului de vedere al pacientului privind
cauzele i explicaiile acuzelor sale somatice
- identificarea, mpreun cu pacientul, a
evenimentelor stresante din viaa lui
- discutarea rezultatelor explorrii clinice (o singur
dat)
- prezentarea corect a realitii
- reducerea timpului alocat pentru discuii somatice
- ncurajarea dialogului despre triri i stri psihice,
emoii, stressul etc.
- dac nu exist o boal somatic diagnosticat se
sugereaz evitarea repausului la pat
NB - nu trebuie fcute concesii fa de manifestrile
pacienilor (ex: un bolnav care cade va fi ncurajat s
se ridice, dar nu va fi ajutat).
- stabilirea mpreun cu pacientul a unor scopuri
realiste pentru sine
Tulburri ale
imaginii de sine i
concepiei de sine
(self image self
concept)
- evaluarea concepiei / imaginii de sine
- ncurajarea dialogului despre imaginea de sine
- cerei pacientului s enumere atributele pozitive ale
personalitii sale
- descoperii i activai resursele personale ale
pacientului

nainte de a prezenta succint modalitile de tratament ale tulburrilor
somatoforme, vom prezenta o veche legend persan despre un medic pe nume
Rhazes, care a fost chemat la palat pentru a diagnostica i a trata un tnr prin,
care aparent nu putea s mearg. Dup investigaile uzuale, Rhszes a constatat c
nu era nimic n neregul cu picioarele prinului, cel puin din punct de vedere fizic.
n aceste condiii Rhazes a decis s-i asume un mare risc. n cursul nopii, a intrat
intempestiv n camera prinului, agitnd un pumnal i ameninnd c-l omoar pe
acesta. Vzndu-se ameninat, prinul a srit drept n picioare, i a luat-o la
sntoas, lepdndu-i hainele, demnitatea, simptomele i fr ndoial o parte
din stima de sine. (Laughlin, 1976) ((Seligman, 2001, pg.232)
Cu siguran Rhazes a fost unul din primii medici care a ncercat s trateze o
tulburare somatoform. Clinicienii moderni ncearc s-i trateze bolnavii ntr-o
manier mai puin drastic.
Confruntarea const n ncercarea de a convinge pacientul s-i
depeasc simptomele, de ex. spunndu-i unui pacient, care acuz o orbire
psihogen, c ar fi mult mai performant dac s-ar strdui s vad n loc s se
complac n actual stare. Acest fapt ar putea contribui la creterea gradului de
autocontientizare, dar, n acelai timp, ar putea determina o scdere a stimei de
sine.
Sugestia este o tehnic mai panic dect confruntarea, care const n a
asigura pacientul, ntr-o manier convingtoare, c simptomele sale vor dispare.
Succesul acestei intervenii s-ar putea datora i faptului c pacientul cu tulburri de
conversie este foarte sugestionabil.
136
Hipnoza a fost utilizat cu succes, de ctre Breuer, n cazul celebrei Anna O,
care acuza paralizii, surziri sporadice, probleme vizuale i de vorbire, care preau
de natur organic, dar s-au dovedit a fi de etiologie psihologic. Documentele
vremii nu dau ns detalii despre alte posibile tratamente aplicate.
Insight-ul sau contientizarea conflictului care a condus la simptomele
somatice este unul din procedeele psihodinamice aplicabile n cazul acestor
tulburri. Principiul este c odat contientizat conflictul incontient care a condus
la simptomul de conversie acesta ar trebui s dispar. Nu exist ns studii bine
documentate care s confirme validitatea acestui tratament psihoterapeutic.

Tratamentul tulburrilor disociative
n ceea ce privete abordarea psihoterapeutic, pacienii reacioneaz bine la
psihoterapia exploratorie (psihanaliz), care se adreseaz trecutului i evoc
amintiri despre comportamentul sexual i alte elemente semnificative pentru
psihoterapia dinamic. Aceast abordare poate duce ns la o dependen i la
fenomene de transfer greu de rezolvat.
Abreacia - poate fi realizat prin hipnoza sau doze mici de amobarbital
intravenos - n timpul strii care rezult pacientul este ncurajat s retriasc
evenimentul stresant i s-i exprime tririle fa de acesta - rar folosit.
Alte tratamente :
- tratamentul medicamentos nu are nici un rol
- terapia comportamental are o valoare nesemnificativ.


TEST DE AUTOEVALUARE

1. Descriei particularitile tulburrilor somatoforme i diferenele fa de
bolile somatice.
2. Descriei principalele simptome de conversie
3. Specificai care sunt aspectele caracteristice ale unui simptom de
conversie
4. Abordarea pacientului cu tulburri somatoforme sau de conversie este
frustrant pentru interlocutor (medic, psiholog, personal medical etc.).
Explicai din ce motive.
5. Cu ce alte tulburri psihice se realizeaz diagnosticul diferenial al
tulburrilor de conversie i disociative. Ce elemente trebuie luate n
considerare n diagnosticul diferenial?
6. Dai exemple de comportamente adecvate n urmtoarele situaii:
pacientul cu tulburare de mers psihogen cade;
pacientul acuz dureri foarte mari, n ciuda faptului c tocmai
au venit analizele de laborator care elimin orice suspiciune de
boal somatic;
n timpul interviului clinic pacientul afirm c el nu are ce cuta
la psihiatrie, el are o boal somatic
pacientul aduce n mod repetat n discuie simptomele sale
somatice
Descriei principalele tulburri disociative i precizai principalele modaliti de
intervenie terapeutic



137










Bibliografie
1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti
2. *** (1994) DSM IV
3. *** (1996) Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin
Company, Boston
5. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
6. Holdevici I (1996) - Elemente de psihoterapie, Ed. All, Bucureti
7. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal Psychology,
W.W. Norton Company, New York, pg. 57
8. Predescu V. (coord) (1976) Psihiatrie, Ed. Medical Bucureti
9. Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing,
J.B.Lippincott Company, Philadelphia
10. Tudose F. (2002) Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed.
Infomedica, Bucureti



REZUMAT
Capitolul trateaz tulburarile somatoforme sub aspectul foarmelor sale clinice, in
timp dce tulburarile disociative sunt abordate sub aspectul simptomelor senzoriale,
motorii si psihice, dup clarificarea conceptului central de simptom conversie.
Sunt analizate, de asemenea, diverse strategii de intervenie psihoterapeutic



























138
UNITATEA DE NVARE 11.
TULBURRI AFECTIVE (DISPOZIIONALE)


Obiectivele cursului
La sfritul secvenei de curs, studentul va fi capabil:
1. S identifice simptomele tulburrilor depresive
2. S clasifice simptomele depresive
3. S identifice gndurile automate depresive
4. S analizeze diferenele ntre formele depresiei, n funcie de severitate
(depresia uoar, depresia moderat, depresia sever)
5. S descrie episodul depresiv major
6. S analizeze diferenele ntre episodul depresiv major i tulburarea
distimic
7. S argumenteze poziia psihanalitic privind etiologia depresiei
8. S argumenteze poziia cognitivist privind etiologia depresiei
9. S utilizeze tehnicile terapeutice cognitiviste n raport cu simptomele
depresive identificate
10. S descrie episodul maniacal
11. S analizeze diferenele ntre tulburarea afectiv bipolar i tulburarea
ciclotimic


CUPRINS
1. Simptome depresive
2. Formele depresiei, n funcie de severitate (depresia uoar,
depresia moderat, depresia sever)
3. Episodul depresiv major
4. Tulburarea distimic
5. Etiologia depresiei
6. Episodul maniacal
7. Tulburarea ciclotimic

15 ore
Durata medie de studiu individual:
5 ore studiu pe suportul de curs
5 ora rezolvare sarcini de lucru
5 ore studiu individual suplimentar


Tulburrile afective au drept principal caracteristic anomalia dispoziiei.
Tririle afective (de dispoziie afectiv) se supun n mod normal legii polaritii.
Lund drept reper starea de echilibru, de confort afectiv (eutimia), unele
evenimente sau mprejurri de via, ca i unele aspecte de structur ale
personalitii, tind s schimbe echilibrul, amplificnd trirea i deplasnd-o spre un
pol sau altul (depresia sau euforia), ceea ce determin distimia. Strile afective pot
cunoate o varietate de nuane ntre cei doi poli: depresia i euforia.
Atunci cnd ns, starea afectiv a insului este ancorat persistent, durabil i
intens spre una din cele dou extreme, depresia sau euforia, atingnd uneori o
intensitate psihotic, vorbim de o tulburare afectiv. La extremele acestei axe
putem evidenia 2 entiti nozografice clinic distincte i bine conturate: sindromul
depresiv i sindromul maniacal.
ICD 10 clasific tulburrile afective n: episodul maniacal, tulburarea
afectiv bipolar, episodul depresiv, tulburri depresive recurente, tulburri
persistente ale dispoziiei, alte tulburri afective. DSM IV clasific tulburrile

139
afective n tulburri depresive (unipolare) i tulburri bipolare. Deoarece episodul
maniacal se manifest arareori singular, fr a fi urmat de manifestri depresive, el
este inclus n cadrul tulburrilor bipolare.
O distincie necesar este cea ntre formele unipolare i cele bipolare ale
tulburrilor afective. n forma unipolar a tulburrilor afective, care este mult mai
frecvent, individul experimenteaz doar episodul depresiv. n forma bipolar
individul triete, att episoade depresive, ct i episoade maniacale. Este, de
asemenea, necesar s difereniem tulburrile afective n funcie de severitate
(numrul i frecvena manifestrilor dezadaptative i msura n care acestea
afecteaz funcionarea individului n diverse arii de desfurare a activitii sale) i
durat (dac tulburarea este acut, cronic sau intermitent, cu perioade de
relativ funcionare normal ntre episoade).

Tulburrile depresive
De ce ajung oamenii s fie deprimai n legtur cu evenimente sau
situaii care nu par att de negative sau devastatore sau uneori sunt chiar
pozitive?
Ce-i determin pe oameni s treac brusc i neateptat de la o intens
stare de bun dispoziie la cea mai neagr depresie?
Suicidul la care recurg anumite persoane este o opiune raional, sau
este doar o prbuire n hul depresiei?
Cum pot psihiatrii, psihologii sau persoanele apropiate pacientului
depresiv s nfrunte aceast situaie?
n mod obinuit, oamenii cred c depresia este intim legat de circumstane
negative de via, cnd este normal s fii trist. Dar, cum putem explica faptul c
persoane care ar avea toate motivele s fie fericite, cu o csnicie reuit, copii
minunai i o carier ascendent, dezvolt brusc i aparent nemotivat o intens
depresie? Cum putem nelege depresia celor foarte tineri, care nu au ajuns nc s-
i confrunte forele cu dificultile vieii?
Tristeea, nefericirea sunt normal asociate cu momente de impas n existena
individului. Expresii precum ploaia asta m deprim, sunt deprimat pentru c
prietena mea m-a prsit sau ce deprimat arat X, pare a fi avut o zi proast
demonstreaz faptul c oamenii folosesc adesea cuvntul depresie pentru a
exprima o tristee i nefericire profund, care dureaz cteva minute, ore sau zile i
urmeaz, de regul, un eveniment neplcut, o dezamgire sau o experien trist.
Ea este trit ca o stare apstoare, care creeaz constrngeri persoanei care o
experimenteaz, dar se reduce n intensitate pe msur ce aceasta se ndeprteaz
n timp de evenimentul traumatizant.
Ce legtur exist ntre aceste depresii normale i episodul depresiv? n
multe cazuri, strile depresive normale difer doar n intensitate, nu i n form, de
tulburrile psihice. Ambele se caracterizeaz prin aceleai simptome i creeaz
aceleai dificulti emoionale i probleme, acas i la serviciu. Dar sindromul
depresiv major, cu ntregul su set de simptome, este mult mai mult dect o
dispoziie negativ. Simptomele sunt mai severe, mai frecvente i dureaz mult
mai mult.
Depresia este o tulburare a vinoviei, tristeii, nefericirii, pasivitii. n mod
evident, incidena depresiei este ntr-o cretere alarmant. O demonstreaz
numeroasele cazuri pe care muli dintre noi le avem n imediata apropiere. O
demonstreaz cazurile aparent surprinztoare de suicid, despre care media
relateaz pe larg. Ce putem face pentru a gestiona aceast situaie, n calitate de
profesioniti sau doar de persoane apropiate celui depresiv? Se dovedesc
medicamentele antidepresive a fi eficiente? Care este rolul i eficacitatea
140
psihoterapiei n tratarea depresiei? Toate acestea sunt ntrebri nelinititoare, care
necesit un rspuns. Pentru a da rspunsul este necesar o bun cunoatere a
acestei condiii medicale.
Tabloul clinic al depresiei
ncadrarea tulburrilor depresive ca tulburri afective este supra-
simplificatoare, deoarece acestea nu sunt doar tulburri ale dispoziiei, dar, n
egal msur, afecteaz gndirea, starea fizic i comportamentul pacientului, aa
cum se poate desprinde din cazul prezentat mai jos:
Cnd eti copleit de depresie nu mai exist empatie, nici inteligen, nici
imaginaie, nici compasiune, nici umanitate i nici speran. Nu te poi opri s
vezi totul n negru pentru c orice posibilitatea de a-i face planuri i de a le
realiza pare extrem de dificil, iar abilitile pe care altdat le aveai par a nu te
mai ajuta. Pentru mine pierderea abilitilor academice de a citi, a scrie coerent
sau a face calcule simple a fost cel mai greu de suportat, pentru c m
descurcam excelent n aceste domenii i eram foarte mndru de capacitile mele
intelectuale. Depresia te ndeprteaz de cel care ai fost, te mpiedic s fii cel ce
ai fi putut fi i i nlocuiete viaa cu un imens hu negru..
n general, simptomele depresive pot fi mprite n patru mari categorii:
Simptome ale dispoziiei afective
Simptome cognitive
Simptome motivaionale
Simptome fizice i comportamentale
Aspectul exterior este caracteristic: inuta i mbrcmintea sunt neglijente;
fizionomia i mimica sunt specific depresive, cu comisurile bucale coborte i cuta
vertical ntre sprncene (omega melancolie), frecvena clipitului poate fi sczut,
corpul este aplecat (cocrjat), cu capul nclinat i privirea n jos. Gesturile sunt
reduse i de mic amplitudine
1. Simptomele afective sunt dominate de tristee, nefericire, sentimentul
neajutorrii, inutilitii i vinoviei.
Dispoziia depresiv se caracterizat prin
suferin, nefericire,
nu se mbuntete substanial n momente fericite (veti bune,
companie plcut),
tristeea depresiv este trit n mod specific, fa de tristeea
obinuit (sumbr, amenintoare, asemenea unui ,,nor negru),
pacienii pot ncerca s ascund aceast dispoziie fa de cei din jur
sau fa de medic, n interviuri,
uneori, n situaii depresive mai profunde, pacientul resimte lipsa
rezonanei afective - ca o anestezie psihic dureroas.
Anxietatea este destul de frecvent, astfel nct cele dou tulburri sunt
adesea comorbide. n general s-a constatat ca aproape orice depresiv este anxios,
dar anxietatea poate apare i n absena depresiei. Iritabilitatea, exprimat prin
tendina de a rspunde cu o suprare exagerat la solicitrile i frustrrile minore,
nsoete adesea depresia.
Lipsa interesului i a plcerii este la fel de intens ca i sentimentele de
inutilitate i vinovie
pacientul nu mai arat interes pentru activitatea i hobby-urile care n
mod normal l-ar fi bucurat,
nu are chef de via i nu se mai bucur de evenimente cotidiene,
persoane sociabile, care anterior s-au bucurat de compania celor din
jur, evit acum contactele sociale.
141
2. Simptomele cognitive sau gndirea depresiv constituie a alt trstur
caracteristic a depresiei. Persoana depresiv pare a fi centrat doar asupra
aspectelor negative ale existenei sale, minimaliznd sau ignorndu-le pe cele
pozitive.
Sub aspectul coninutului gndurile sale sunt parc univoc negative, fie c
se refugiaz n trecut, fie cu extensie n viitor.
Pentru prezent:
pacientul vede partea nefericit a unui eveniment,
consider c are numai eecuri i ceilali l privesc ca pe un ratat,
nu are ncredere n sine i minimalizeaz orice succes.
Pentru viitor:
se ateapt la tot ce poate fi mai ru,
ntrevede eecuri n munc, ruinare, nenorociri pentru familie i o
inevitabil deteriorare a sntii sale,
are idei de disperare i dezndejde, ce sunt frecvent nsoite de ideea
c viaa nu mai are nici un sens i c moartea ar fi o eliberare (pot
progresa spre idei de suicid). Orict de ampl i nuanat ar fi
depresia, ideile de suicid sunt ntotdeauna prezente (mai frecvent la
nceputul i sfritul puseului)
Pentru trecut:
iau adesea forma sentimentului de vin i autoacuzare pentru motive
minore (ex. manifestri minore de incorectitudine); aceste ntmplri
preau a se fi ters din mintea pacientului, dar, atunci cnd devine
depresiv, ele revin cu intensitate n memorie, nsoite de sentimente
puternice,
unii pacieni au un sentiment de culpabilitate, fr legtur cu vreun
eveniment anume,
alte gnduri sunt focalizate pe ntmplri nefericite din trecut (cnd a
fost trist, cnd ansele erau n declin, cnd a avut eecuri).
Gndurile negative sunt orientate i asupra propriei persoane. Pacientul
consider c a ratat n via i c el nsui este motivul acestui eec. Percepia
asupra propriei persoane este profund alterat, considerndu-se ineficient i
inadecvat i evident, respins de cei din jur, pe bun dreptate. Depresivul are o
stim de sine sczut, se blameaz pe sine i se simte vinovat de tot ceea ce se
ntmpl cu sine i n jurul su.
Dispoziia afectiv influeneaz puternic gndirea pacientului depresiv, care
interpreteaz univoc negativ evenimentele cotidiene, iar pe cele negative n
manier catastrofic. (Tabel 2)
Tabel 12 Exemple de gndire depresiv
12

Evenimente cotidiene Gnduri depresive
Prietenul meu nu m-a sunat


Dirigintele fiului meu vrea
s discutm despre situaia
colar a acestuia
Cu siguran a ieit cu altcineva
M va prsi, n mod sigur

Am euat ca printe
Evenimente negative Gnduri depresive
Voi divora
Voi intra n omaj

Sunt foarte bolnav
Nimeni nu m va mai iubi
vreodat
Sunt un ratat. Niciodat nu voi mai
gsi o alt slujb
Niciodat nu m voi mai face bine
142
Aceste gnduri negative pot avea efecte dezastruoase asupra relaiilor
interpersonale i mai ales asupra celor de cuplu. Dominanta depresiv afecteaz
comunicarea de cuplu. Perspectivele n care cei doi soi percep evenimentele
cotidiene sunt diferite. Soul nondepresiv se vede copleit i se simte incompetent
n a modifica starea afectiv a partenerului. El nsui eueaz uneori i i schimb
dispoziia afectiv. Uneori tinde s se protejeze i s-i protejeze copiii i atunci
adopt o conduit de evitare a contactelor de familie. Climatul afectiv devine
tensionat i pot izbucni conflicte. Lipsa unui suport real din partea familiei, ca i
tentativa de retragere a soului nondepresiv pot fi interpretate n manier
catastrofic de pacientul depresiv i hul se adncete, att n plan afectiv ct i n
plan relaional. Sunt afectate, de asemenea, i relaiile prini - copii. Mamele
depresive au o toleran sczut la cerinele i comportamentul copiilor, fcndu-i
adesea s se simt respini i s se dezintereseze de problemele colare i de
activitile specifice vrstei lor.
Tulburarea depresiv se asociaz adesea i cu tulburri n funcionarea
cognitiv, dificulti de concentrare, slbirea memoriei. Slbirea memoriei rezult
mai mult din dificultatea de concentrare a ateniei. Uneori, aparenta deteriorare a
memoriei este att de sever, nct seamn cu demena - mai frecvent la cei n
vrst - denumit i pseudodemen depresiv.
3. Simptomele motivaionale se exprim n gradul redus de implicare a
pacientului depresiv n activitile cotidiene. Pacientul depresiv are mari probleme
n a se scula diminea, a merge la munc, a ncepe proiecte sau chiar a se ngriji
pe sine nsui (a se spla, a se mbrca sau a se implica n activiti uzuale, precum
a-i pune masa sau a spla farfuriile).
Ambivalena se manifest adesea n depresie. Incapacitatea de a lua o
decizie datorit temerii de a nu lua o hotrre greit i sentimentul de ameninare
i nefericire atunci cnd este obligat s fac o opiune sunt frecvente. n forma sa
extrem, aceast scdere dramatic a iniiativelor este numit paralizie a
voinei. Ea este marcat n puseul acut. Administrarea tratamentului antidepresiv
are ca efect restabilirea iniiativelor i a capacitii de decizie, ceea ce crete riscul
de suicid, care implic o decizie i o mobilizare a resurselor voluntare pentru a
duce la bun sfri actul proiectat. Tocmai de aceea suicidul se poate produce n
perioada de convalescen sau chiar mai trziu, cnd pacientul prea aproape
complet restabilit, surprinznd i bulversnd persoanele din anturajul apropiat.
4. Simptomele biologice, fizice i comportamentale sunt poate cele mai
insidioase n tulburarea depresiv.
Persoanele depresive au adesea dificulti n a iniia o activitate. O serie de
manifestri caracteristice constituie expresia acestei dificulti.
Energia redus asociat cu agitaia se poate uneori asocia cu un grad de
nelinite fizic, care poate induce n eroare, Pacientul se simte inert, privete totul
ca pe o povar i este incapabil de a-i duce la bun sfrit ndatoririle
Lentoarea psihomotorie se exprim prin ncetineal n mers i aciuni.
Lentoarea gndirii se reflect n vorbire, prin ntrzieri n rspunsuri i pauze
lungi n conversaie.
Agitaia psiho-motorie este o stare de nelinite, neastmpr, trit de pacient
ca imposibilitatea de a se relaxa. Cnd este uoar bolnavul i frmnt degetele
sau i mic nencetat picioarele. n forme severe apare ca imposibilitatea de a sta
aezat.
Bolnavul acuz adesea faptul c viaa este foarte grea. Oboseala sa persitent
se poate asocia adesea cu simptome somatice: dureri, probleme cu stomacul etc.
Simptomele biologice includ:
perturbarea somnului i trezirea cu gnduri negre i variaia diurn a
143
dispoziiei,
pierderea apetitului, scderea n greutate, constipaia, pierderea libidoului
i, la femei, amenoree.
Perturbarea somnului poate fi de mai multe feluri :
cea mai caracteristic este trezirea de diminea (cu 2 - 3 ore nainte de
ora obinuit); - pacientul nu mai poate adormi, se simte obosit, nerefcut,
adesea nelinitit i agitat. Se gndete cu pesimism la ziua ce urmeaz,
analizeaz eecurile i nemplinirile trecutului i mediteaz posomort
asupra viitorului. Aceste combinaii ntre trezirea devreme i gndirea
pesimist - sunt foarte importante pentru diagnostic.
uneori, mai ales n formele uoare, poate apare dificultatea de a adormi i
trezirea n timpul nopii.
Pierderea n greutate este de regul mai sever dect s-ar justifica prin lipsa
apetitului. La unii pacieni perturbrile privind hrana i greutatea sunt n exces
Simptomele fizice mbrac numeroase forme, dar n mod particular :
constipaia i disconfortul dureros localizat oriunde pe corp. Pacientul amplific
acuzele unei boli somatice preexistente. Preocuprile hipocondriace devin
obinuite.
n afara celor patru categorii de simptome, tulburarea depresiv poate s mai
includ i alte simptome psihice:
depersonalizarea
tulburri nevrotice: (simptome obsesive; fobii i simptome histrionice
(ex : paralizii sau fuga)
Tulburrile depresive au fost clasificate dup mai multe criterii, unele dintre
ele regsindu-se n categoriile diagnostice. Tratatul de Psihiatrie editat de Oxford
University prezint cteva dintre aceste criterii. Posibilitatea clasificrii dup mai
multe criterii demonstreaz heterogenitatea tulburrilor depresive.
n funcie de gradul de severitate pot fi difereniate:
Tulburarea depresiv sever, n care, n afar de simptomele prezentate
mai sus, exist frecvent alte simptome, mai rar ntlnite, n tulburrile
uoare sau moderate. Toate caracteristicile tabloului clinic devin mai
severe, dar pot apare anumite trsturi distincte i anume: idei delirante,
halucinaii - motiv pentru care este denumit uneori depresie psihotic
o Ideile delirante: (hipocondrie, persecuie, culpabilitate) conin de
obicei aceleai teme ca i gndurile pesimiste: inutilitatea,
vinovia, sntatea proast, srcia. (ex. un bolnav cu o idee
delirant de vinovie poate considera c o fapt incorect
oarecare va fi descoperit i el va fi pedepsit sever ca o
trstur caracteristic el crede, n general, c pedeapsa este
binemeritat; un pacient cu idei delirante de persecuie poate
considera c ali oameni vorbesc despre el nefavorabil sau c vor
s se rzbune pe el, dar, n mod tipic, pacientul consider
presupusa persecuie ca fiind bine meritat, el fiind vinovat.)
o Tulburrile de percepie sunt mai degrab pseudohalucinaii
dect halucinaii. Rareori apar halucinaii reale, n general
auditive; pacientul aude voci acuzative, batjocoritoare,
amenintoare; rareori se produc halucinaii vizuale, cuprinznd
scene de moarte i distrugere
Tulburarea depresiv moderat prezint, n general, acelai tablou
simptomatologic ca depresiile severe, dar de mai mic intensitate
Depresia uoar - simptomele pot fi n general caracterizate ca
,,nevrotice, incluznd anxietate, fobii, simptome obsesive i mai rar
144
simptome histrionice, motiv pentru care aceast tulburare este numit
uneori depresia nevrotic. Simptomele specific depresive sunt:
dispoziia sczut, lipsa energiei i a interesului, iritabilitatea.
Perturbarea somnului prezint mai rar treziri devreme i mai mult
dificultatea de a adormi i treziri repetate n timpul nopii. Simptomele
biologice (apetit sczut, pierderea n greutate, scderea libidoului) nu
sunt n general ntlnite. Dispoziia este variabil dar, de regul, mai rea
seara dect dimineaa. Nu exist idei delirante. Multe din aceste tulburri
sunt de scurt durat, se datoreaz unor circumstane negative de via i
dispar odat cu adaptarea la noua situaie - unele cazuri pot persista ns.
O form particular a tulburrilor depresive uoare o constituie tulburri
induse de doliu. Uneori un doliu recent poate genera o serie de
simptome asemntoare cu cele din tulburrile depresive. Aceasta este o
stare mai degrab normal, dect patologic, la nivelul creia difereniem
3 stadii:
o O lips a reaciei emoionale (amoreal), un sentiment de
irealitate, cnd nu se accept cu adevrat ideea morii celui drag.
Aceast dtare dureaz cteva zile (sau ore);
o O perioad de durere i tristee, n care persoana sufer, plnge,
doarme prost i i pierde apetitul. Prezint adesea nelinite
motorie i dificultate de concentrare i evocare. Uneori se simte
vinovat c nu a fcut destul sau nvinuiete pe alii. Are uneori
senzaia c cel decedat se afl n preajm i pot apare halucinaii
de scurt durat.
o O perioad de adaptare la situaie, n care simptomele se
atenueaz gradat. O serie de factorii cresc probabilitatea ca
durerea s fie foarte intens i prelungit: mprejurarea morii
(brusc, neateptat sau care d natere la vin sau reprouri),
relaiile supravieuitori - decedat (printe - copil sau invers,
parteneri), trsturile principale ale supravieuitorului (nesigur,
emotiv, cu dificultatea de a-i exprima sentimentul),
circumstanele sociale ale supravieuitorului (nsingurat, fr
contacte umane, cu copii dependeni).
n funcie de etiologie pot fi difereniate:
Depresia reactiv - depresia endogen:
o n tulburri endogene simptomele sunt cauzate de factori din interiorul
individului i independent de factori externi.
o n tulburri reactive simptomele reprezint rspunsul la factori stresori
externi.
Distincia este nesatisfctoare, deoarece stabilete categorii ce nu se
exclud reciproc, ci se ntreptrund, orice boal fiind produsul a 2 factori,
mediu i organism.
Depresia primar - depresie secundar este o delimitare introdus n
special pentru scopuri de cercetare. Termenul de ,,secundar se aplic n
acele cazuri cu un istoric de boli psihiatrice non-afective n antecedente
(schizofrenie, nevroz) sau de boli somatice, alcoolism etc. Se credea c
tulburrile depresive primare i secundare ar putea diferi ca prognostic
sau tratament, dar aceast idee nu a fost confirmat.
n funcie de simptome pot fi difereniate:
Depresia nevrotic are ca premis faptul c depresiile uoare au un tablou
clinic caracteristic care le apropie de nevroze.
Depresia psihotic: - tulburrile de ordin biologic sunt pregnante. O
145
discuie suplimentar este necesar pentru clarificarea termenului
,,psihotic, n legtur cu depresia. Iniial acest termen semnifica o
tulburare n care exist dovada pierderii contactului cu realitatea
(halucinaii i idei delirante de obicei). Dar, n literatura privind tulburrile
depresive, acest termen a fost folosit i pentru anumite simptome biologice:
trezitul devreme, pierderea n greutate, scderea apetitului, afectarea
libidoului i variaia diurn a dispoziiei.
n funcie de evoluie pot fi difereniate:
Tulburri unipolare i bipolare: Kraepelin s-a orientat dup evoluia bolii
i a ncadrat mpreun mania i depresia n aceeai categorie nozografic:
psihoza maniaco-depresiv. Acest concept a fost acceptat pn n 1962,
cnd K. Leonhard a sugerat o mprire n 3 categorii: depresia unipolar -
pacienii care au avut doar o tulburare depresiv, mania unipolar i
tulburrile bipolare. Criteriul este utilizat i astzi n sistemele de
clasificare, dar doar depresia este considerat unipolar. Observaiile
clinice au demonstrat c mania nu poate fi considerat unipolar, deoarece
aproape toi pacienii cu manie vor dezvolta n cele din urm o tulburare
depresiv. Aceast mprire pare a fi cea mai util pentru practica
psihiatric.
n funcie de vrst pot fi difereniate:
Depresia de involuie este o tulburare depresiv cu debut la vrsta de
mijloc. n trecut, aceast tulburare era considerat separat, fiind
caracterizat prin agitaie i preocupri hipocondriace. Se sugera chiar c ar
avea o etimologie specific, fiind determinat de involuia glandelor
sexuale sau o anumit legtur cu schizofrenia.
Depresia senil, specific pacienilor foarte n vrst Nu exist dovezi ca o
clasificare dup vrst ar fi de folos n clinic sau n cercetare.

Categorii diagnostice ale tulburrilor depresive.
Cele dou sisteme de clasificare (ICD 10) i DSM IV prezint mici diferene
n clasificarea tulburrilor, la care s-a fcut referire anterior. Dar, ambele sisteme
includ aceleai tipuri de tulburri. Dintre acestea vom prezenta cteva din cele mai
importante i anume: episodul depresiv major, cu forma sa particular tulburarea
depresiv sezonier (DSM IV) i tulburarea distimic.

Tulburarea depresiv major
Tulburarea depresiv unipolar este o tulburare ce prezint simptome
moderate spre severe care dureaz cel puin dou sptmni.

Criteriilediagnosticepentrutulburareadepresivunipolar,conformDSM
IV,sunturmtoarele:
A. Cincisaumaimultedinurmtoarelesimptometrebuiesfieprezente
pentruoperioaddedousptmniisreprezinteoschimbarefa
de funcionarea anterioar, dintre care cel puin unul din simptome
trebuiesfie
1.dispoziiadepresivsau
2.scdereainteresuluiiaplcerii.
Simptomelesunt:
1) dispoziia depresiv, cea mai mare parte a zilei, aproape n
fiecare zi, fiind indicat, fie de relatrile subiectului, fie de
observaiilefcutdealii(obs.ncopilrieiadolescensepoate
manifestacairitabilitate);
146
2) o diminuare marcat a interesului i a plcerii n toate sau
aproape toare activitile, cea mai mare parte a zilei, aproape n
fiecarezi;
3)oscderesemnificativngreutate,frodietspecific(ex.cel
puin 5% din greutatea corpului ntro lun); sau creterea ori
descretereaapetitului,aproapenfiecarezi;
4)insomniesauhipersomnieaproapenfiecarezi;
5)agitaiesaulentoarepsihomotorie,aproapenfiecarezi;
6)obosealsauscdereaenergiei,aproapenfiecarezi;
7)trireainutilitiisauuneiexcesiveinejustificatevinovii(care
poate fi delirant), aproape n fiecare zi (inclusiv autoreproul i
vinoviadeafibolnav);
8) diminuarea abilitii de a gndi sau a se concentra, indecizie,
aproapenfiecarezi;
9) gnduri recurente de moarte (nu doar frica de moarte), ideaie
suicidiarrecurent,frunplanspecificsauotentativdesuicid,
oriexistenaunuiplanspecificpentrucomitereasuicidului.
B. Simptomelenuntrunesccriteriilepentruunepisodmixt(bipolarn.n.)
C. Simptomelecauzeazunstressemnificativdinpunctdevedereclinic,
sauofuncionaredefectuoasndomeniulsocial,ocupaionalsaualte
domeniideactivitate
D. Simptomele nu se datoreaz unor efecte fiziologice directe ale
substanelor (abuz de droguri sau medicamente) sau unei condiii
medicalegenerale(ex.hipertiroidie)
E. Simptomele nu apar dup o menorocire (ex. dup pierderea cuiva
drag simptomele persist pentru cel mult dou luni i se
caracterizeaz prin funcionare deficitar, preocupri morbide privind
inutilitatea, ideaie suicidiar, simptome psihotice sau lentoare
psihomotorie.
DupDSMIV,1994

Apariia unor simptome psihotice (delir, halucinaii) n cadrul unui episod
depresiv conduce la diagnosticarea unui episod depresiv major cu trsturi
psihotice. Halucinaiile i delirul au un coninut depresiv. Spre deosebire de
schizofrenie, n care apar tulburri ale gndirii i experiene senzoriale psihotice,
caracterizate printr-o sczut participare afectiv, depresia psihotic se
caracterizeaz printr-o intensificare dramatic a emoiilor negative i a altor
trsturi ale sindromului.
DSM IV include, ca o subcategorie, tipul melancolic. Cercettorii consider
c unele simptome depresive s-ar datora deteriorrii biologice a funcionrii
organismului. n acest tulburare, criteriilor pentru diagnosticarea episodului
depresiv major li se adaug anumite trsturi numite melancolice i anume:
trezirea de diminea, o intensificare a depresiei dimineaa, o marcat agitaie sau
lentoare, o pierdere semnificativ a apetitului i greutii. Dou trsturi constituie
indicatori importani ai melancoliei: un sentiment excesiv de vinovie i o calitate
specific a dispoziiei depresive. Acest tip pare a se integra cel mai bine n aa
numita categorie a depresiei endogene.
O alt subcategorie a tulburrii depresive majore, n DSM IV, o constituie
tulburrile afective sezoniere. Unii pacieni dezvolt n mod repetat o tulburare
depresiv n aceeai perioad a anului. n unele cazuri, aceast tulburare concord
cu o perioad de suprasolicitare profesional sau de via, n alte cazuri nu exist o
147
astfel de cauz i s-a sugerat c ele sunt legate ntr-un fel de anotimpuri (de
exemplu: de modificarea lungimii zilei). Tulburarea se instaleaz n mod obinuit
toamna sau iarna i se restabilete primvara i vara. Acest pattern a sugerat
importana aciunii lumini asupra psihicului i a condus la tratament prin expunere
la lumin artificial.
Alte tipuri de depresie, unele dintre ele regsindu-se n ICD 10, sunt
prezentate n continuare:
Depresia mascat este un termen folosit uneori pentru cazurile n care
dispoziia afectiv nu este att de evident, boala evolund sub o fenomenologie
somatic. Bolnavul se adreseaz medicului internist, acesta recurge la investigaii.
Fenomenologia somatic nu anuleaz ns tendinele suicidare ale depresivului.
Diagnosticul depinde de o cutare atent a celorlalte trsturi ale tulburrii
depresive n special: perturbarea somnului, variaia diurn a dispoziiei i ideile
depresive. Apare mai frecvent n tulburri uoare sau moderate, dar uneori i n
cele severe.
Sindromul Cotard prezint o trstur caracteristic, i anume un tip extrem
de idee delirant de negaie. (ex.: un pacient se poate plnge c i-au fost distruse
total intestinele i nu va mai putea defeca, altul poate fi convins c ntreaga sa
familie a ncetat s mai existe.
Depresia agitat este o tulburarea n care predomin agitaia. Agitaia apare
frecvent n tulburri depresive, dar n forma sa agitat este deosebit de sever.
Tulburarea este mai frecvent la pacieni de vrst mijlocie sau naintat.
Depresia inhibat se caracterizeaz printr-o lentoare psihomotorie foarte
pregnant. n forma sa extrem trece n stupor depresiv.
Stuporul depresiv se caracterizeaz prin faptul c lentoarea n micare i
srcia vorbirii pot deveni att de intense, nct pacientul rmne nemicat i mut.
Aceast stare poate fi ntrerupt uneori de stri de excitaie, cnd pacientul este
hiperactiv i zgomotos.

Tulburarea distimic
Tulburarea depresiv major este scurt i sever, spre deosebire de
tulburarea distimic, care este o form prelungit a depresiei, de severitate medie.
Acest tulburare persist de-a lungul a doi ani sau mai muli, timp n care persoana
nu este cu necesitate depresiv n fiecare zi, dar perioada n care se manifest
dispoziia depresiv este mai lung dect cea n care nu se manifest. Pe lng
dispoziia depresiv, care este simptomul central, persoana mai prezint o serie de
simptome specifice: stim de sine sczut, pesimism i nefericire, o scdere a
plcerii, izolare social, oboseal cronic, sentimentul vinoviei pentru diverse
evenimente din trecut, iritabilitate, o reducere a activitilor i a eficienei n
activitate, dificulti de concentrare a ateniei, slbirea memoriei, dificulti n
luarea deciziilor.
Evoluia depresiei
Evoluia depresiei este variabil. Dup debut, un episod depresiv relativ
sever poate dura n medie 3 luni, n timp ce un episod extrem de sever poate dura
aproximativ 6 luni. Odat instalat, depresia devine din ce n ce mai puternic,
fiind dificil de suportat de ctre pacient. Totui, faptul c dup un timp scade n
intensitate legitimeaz terapeutul s ncurajeze pacientul c starea lui se va
ameliora.
Aspectul negativ const n faptul c riscul repetrii unui episod depresiv este
foarte mare, pentru cineva care a avut o tulburare depresiv major. Un alt element
negativ const n posibilitatea cronicizrii simptomelor n aproximativ 25% din
cazuri.
148
Diagnosticul diferenial
Tulburri depresive - tristeea obinuit. Distincia se face pe baza altor
simptome ale tulburrii depresive: gnduri depresive, ideaia suicidar
etc. La fel se procedeaz i pentru simptome fobice i obsesive sau
disociative.
Tulburare depresiv - tulburare anxioas generalizat. Se realizeaz
evaluarea severitii relative a anxietii i a simptomelor depresive ca i
ordinea n care acestea apar.
Tulburarea depresiv schizofrenia. Diagnosticul depinde de
identificarea simptomelor schizofrenice. Dificultile se ivesc atunci
cnd pacientul depresiv are idei delirante de persecuie, fapt ce
accentueaz importana examenului psihic i ordinea de apariie a
simptomelor. O atenie deosebit trebuie acordat cazurilor n care un
pacient are concomitent, att simptome caracteristice tulburrii
depresive, ct i simptome specifice schizofreniei
Tulburarea afectiv depresiv - demena (sindromul cerebral organic
cronic). Unii pacieni cu tulburri depresive se plng de serioase
dificulti mnezice, datorit slabei posibiliti de concentrare. Distincia
poate fi fcut prin testarea memoriei. Dac tulburrile de memorie nu se
elimin odat cu restabilirea dispoziiei - este probabil un sindrom
cerebral organic.
Etiologia tulburrilor afective
Factorii genetici i biologici
Rolul factorilor genetici au fost studiai mai mult pe cazurile moderate i
severe dect pe cele uoare. Majoritatea studiilor asupra familiilor pacienilor
depresivi au artat c prinii, fraii i copii pacienilor cu depresie sever au un
risc de boal de 10 - 15 % (fa de 1 - 2 % n populaia normal). Studiile pe
gemeni demonstreaz c aceste rate nalte, n anumite familii, se datoresc n mare
msur factorilor genetici. De asemenea, studii genetice privind ,,depresia
nevrotic au gsit rate crescute ale tulburrii depresive neurotice ct i a altor
tipuri de tulburri depresive n familie. Acelai lucru l demonstreaz studiile pe
copii adoptai din prini cu tulburri afective i preluai de un cuplu sntos.
n ceea ce privete factorii neurofiziologici, cercettorii consider c
depresia este ntotdeauna asociat cu modificri la nivelul creierului i a chimiei
organismului. Se crede c anumii neurotransmitori, numii monoamine, care
sunt implicai n integrarea funciilor emoionale, psihomotorii i biologice au un
rol nsemnat n producerea depresiei.
De asemenea, este incriminat sistemul hipotalamic pituitar adrenal, care
are un rol dominant demonstrat n mobilizarea organismului n faa stresului.
Funcionarea normal a organismului este caracterizat de un ritm circadian
regulat, care regleaz ritmul somn veghe, activitile endocrine i temperatura
corpului. La persoanele depresive, unele componente ale acestui ritm sunt
dereglate, n special alternana somn veghe, susinnd ideea implicrii ritmului
circadian n etiologia depresiei.
Anomaliile endocrine sunt importante n etiologie din 3 motive:
unele tulburri endocrine sunt urmate de tulburri depresive,
anomaliile endocrine din depresie sugereaz existena unei tulburri a
centrilor hipotalamici, ce controleaz sistemul endocrin.
Factori constituionali
Kretschmer a sugerat c tipul picnic ar fi predispus la boli afective, ipotez
care nu a fost confirmat ulterior. Kraepelin a sugerat c personalitile cicloide
erau mai predispui la psihoze maniaco-depresive (nici acest fapt nu a fost pe
149
deplin confirmat). Concluzia ar fi c nici un tip de personalitate nu pare a
predispune la tulburri depresive unipolare.
Relaia prini copii n mica copilrie
Pacienii depresivi relateaz frecvent existena unor probleme n familiile de
provenien, fie c este vorba de neglijarea copiilor, de relaii negative prini-
copii, de tensiuni i conflicte sau de familii dezorganizate. n general, pacienii cu
depresie nevrotic relateaz c prinii au fost fie indifereni, fie hiperprotectivi.
Experiena separrii de prini este, de asemenea, incriminat ca o posibil
cauz a depresiei. Experimente efectuate pe pui de Machacus Rhesus separai de
mamele lor au demonstrat c separarea provoac suferin puiului i mamei; dup
o perioad de cutare puiul devine mai puin activ, mnnc mai puin, evit
contactele cu alte maimue i pare a fi trist. Acelai lucru ar putea s se ntmple i
la oameni.
Psihanalitii au sugerat c separarea timpurie de mam ar predispune la
tulburri depresive. Aceast asociere este ns nesigur. O serie de studii au
demonstrat c moartea unui printe se asociaz mai degrab cu psihonevroze, cu
tulburri antisociale i alcoolism.
Teorii psihologice privind etiologia tulburrilor afective
Psihanaliza
Freud a atras atenia asupra asemnrii ntre tulburrile produse de doliu i
tulburrile depresive i a sugerat c ele ar putea avea cauze similare. Freud afirm
c, la fel cum doliul rezult din pierderea prin moarte, tot aa melancolia rezult
din pierderi de alt fel (pierderea obiectului). Sursa autodeprecierii este o persoan
iubit perceput ca ambivalent, de exemplu o mam care a murit sau i-a
abandonat copilul. Cnd un ,,obiect iubit este pierdut, pacientul pare disperat - n
acelai timp toate sentimentele ostile legate de acest obiect sunt redirecionate
mpotriva lui nsui, ca repro. Depresia apare atunci cnd sentimentele de
dragoste i ostilitate sunt prezente n acelai timp (ambivalen). Freud consider
c pacientul depresiv regreseaz n stadiul oral, n care sentimentele sadice sunt
foarte puternice
n concepia psihodinamic, mania constituie un mijloc de adaptare
mpotriva depresiei.
Cu toate c modelele psihodinamice iniiale privind mecanismele depresiei
nu au fost confirmate de cercetri ulterioare, nu poate fi negat observaia c
pierderea timpurie a unei persoane apropiate este implicat n etiologia depresiei.
Aceeai tem a fost valorificat n numeroase forme de teoriile moderne.
Teoriile cognitive
nceputurile terapiei cognitive se plaseaz n anii 60, odat cu cercetrile lui
Aaron Beck asupra depresiei (Beck, 1963, 1964, 1967), urmate de cele ale lui
Albert Ellis. Psihanalist de formaie, Beck a ncercat s valideze teoria lui Freud,
conform creia depresia era o furie orientat spre sine nsui. n acest scop Beck
a fcut observaii clinice asupra pacienilor depresivi aflai n tratament
psihanalitic i a constatat c n timpul curei psihanalitice pacienii nu fceau nici o
autoevaluare a proceselor lor cognitive, concentrndu-se doar asupra fantasmelor
pe care le dezvoltau, dar discursul lor pune n eviden o serie de erori cognitive,
care dau natere unor triri emoionale disproporionate. Gndurile lor dominante
erau profund autocritice, depreciative i pesimiste, distorsionnd realitatea. Pe
baza acestor premise, Beck a dezvoltat o teorie coerent asupra depresiei i pe
baza ei, o terapie care a fost mprtit apoi de foarte muli clinicieni psihanaliti.
Din perspectiva teoriei cognitive manifestrile depresive sunt distorsiuni ale
judecii insului asupra evenimentelor i situaiilor psiho-stresante. Majoritatea
psihiatrilor cognitiviti au considerat ideile sumbre ale depresivilor ca fiind
150
secundare alterrii cogniiilor.
Conform teoriei lui Beck n producerea depresiei sunt implicate dou
mecanisme: triada cognitiv i erorile cognitive.
Triada cognitiv reprezint ansamblu de cogniii negative despre sine,
despre lume i despre viitorul personal
Cogniiile negative despre sine (Worthlessnes) constau n
autoevaluarea negativ, n virtutea creia pacientul se consider
inadecvat, incompetent, indezirabil, incapabil s-i ating scopurile.
Cogniiile negative despre lume (Helplessnes) constau n evaluarea
negativ a mediului i n tendina pacientului de a resimii lumea ca
suprasolicitant, epuizant, ostil ,,un loc al nfrngerilor n care este de
ateptat eecul i pedeapsa. Simindu-se respins pacientul poate
dezvolta o stare paranoid, pn la delir de persecuie, compatibil cu
autodevalorizarea sa.
Cogniii negative fa de viitor (Hopelessnes) constau n expectane
univoc negative, umilitoare, punitive care favorizeaz o atitudine
pesimist, defetist i ideaia suicidar.
n ansamblu, triada cognitiv se manifest prin ,,percepii i interpretri
eronate care distorsioneaz, altereaz i perturb interaciunile cu mediul,
pacientul decupnd i interpretnd n aa fel faptele nct s corespund
expectaiilor sale negative.
Persoana depresiv consider c tot ce se ntmpl cu sine este ru. Ea
interpreteaz, n mod eronat, orice mic obstacol ca o barier de netrecut. Chiar i
atunci cnd experiena sa anterioar, prestaia sa ar justifica o evaluare pozitiv,
depresivul i d o interpretare negativ, focalizndu-se asupra slbiciunilor, micilor
erori sau dovezilor de incompeten.
Erorile cognitive sau logice constituie cel de-al doilea mecanism al
depresiei. Ele sunt multiple i foarte diverse, totui cinci dintre ele par a fi cele mai
reprezentative: inferena arbitrar, abstracia selectiv, suprageneralizarea,
supraevaluarea sau subevaluarea i personalizarea
Inferena arbitrar const n elaborarea unei concluzii pe baza unor
fapte arbitrare sau improprii, sau pe baza unui fapt izolat. (Ex. un
student care pic un examen va considera c eecul este expresia
incompetenei sale i c va eua n continuare, aa c mai bine s-ar lsa
de facultate)
Abstracia selectiv const n selectarea sau extragerea unei detaliu cu
ignorarea aspectelor generale ale situaiei, ceea ce determin
supradimensionarea detaliului respectiv. (Ex. o secretar creia eful i
spune c n-ar trebui s mai fac attea ciorne pn la redactarea unei
simple adrese, va gndi eful este nemulumit de mine)
Suprageneralizarea const n elaborarea unei concluzii pe baza unor
premise inadecvate sau n emiterea unor predicii catastrofice pe baza
unor situaii accidentale. (Ex. s presupunem c o persoan ncearc s
schimbe o baterie la baie i nu reuete; orice alt persoan ar suna un
instalator, apoi ar uita aceast situaie; depresivul va gndi: sunt un
ratat, nu sunt bun de nimic).
Maximizarea eecurilor i minimizarea succesului const n
supraevaluarea evenimentelor negative i subevaluarea evenimentelor
pozitive, de regul cu autoresponsabilizare. (Ex. o mam care are un
copil bolnav, observ orice strnut, dar nu observ c de fapt febra a
sczut, starea general a copilului este mai bun, totui depresia mamei
nu scade).
151
Personalizarea const n asumarea incorect a responsabilitilor
pentru toate evenimentele rele care se ntmpl n jur (Ex. o persoan
alunec i cade pe aleea din faa casei sale, iar vecinul su depresiv se
va culpabiliza c nu a prevenit-o asupra gheii de pe alee).
Un alt model cognitiv este cel al neajutorrii nvate, conceptualizat de
(Seligman i colegii si, nrudit cu modelul disperrii (al lipsei de speran),
dezvoltat de Abramson, Alloy (1988), Lipman (1992) .
Modelul neajutorrii nvate (helplessness) este un model cognitiv
deoarece consider c premisa depresiei este o expectaie: individul se ateapt s i
se ntmple tot felul de evenimente negative, nutrind n acelai timp credina c nu
poate face nimic pentru a preveni aceste evenimente i consecinele lor
dezastruoase.
Aceast teorie se bazeaz pe experiene pe animale. Animalele care nu pot
controla stimulii primii i simt c sunt ntr-o situaie din care nu pot scpa devin
pasive i prezerv acest rspuns dezadaptativ, chiar i atunci cnd situaia se
schimb i ele ar putea s scape. Aceast expectaie negativ asupra efectelor
propriului comportament afecteaz motivaia i produce dificulti n evaluarea
relaiei dintre rspunsurile comportamentale i efecte.
Prin extrapolare, Seligman argumenteaz c atunci cnd oamenii ajung s
cread c nu mai pot controla o situaie neateptat, ei devin depresivi.
Ulterior acest model a suferit dou revizuiri. Una dintre acestea sugereaz c
depresia rezult nu doar din neajutorarea perceput, ci i din interpretarea negativ
a cauzelor care genereaz evenimentele. Atunci cnd oamenii dezvolt un stil
explicativ negativ, considernd c evenimentele negative li se datoreaz, pentru c
este ceva n neregul cu ei nii, vor deveni vulnerabili la depresie.
De exemplu atunci cnd oamenii se confrunt cu probleme de nerezolvat,
pentru care rspunsul lor se dovedete a fi ineficient, vor ajunge s-i pun
urmtoarea ntrebare: de ce sunt att de neajutorat? Atribuirea cauzal
(explicativ) pe care o face o persoan este un determinant semnificativ asupra a
ceea ce el va atepta n viitor. Pot fi evideniate trei dimensuni ale acestei atribuiri:
Dimensiunea intern extern. De exemplu n cazul unui experiment n
care subiecii primesc probleme ce nu pot fi rezolvate, un individ va
putea s gndeasc c problema are soluie, dar el este incapabil
(atribuire intern) sau c problema nu are soluie i nu este vina lui c
pentru eecul n rezolvare (atribuire extern);
Dimensiunea stabil instabil, depinde de rspunsul la urmtoarea
ntrebare: cauza eecului meu actual este permanent sau temporar.
Rasunsurile la aceast ntrebare pot fi diferite. Cineva poate considera
cauza ca fiind stabil i intern (incapacitatea proprie) sau stabil dar
extern (dificultatea problemei). De asemenea, cauza poate fi
considerat ca instabil i intern (ex. eecul la un examen poate fi pus
pe seama unor cauze conjuncturale, cum ar fi: insomnia din noaptea
anterioar sau dificultatea de concentrare datorat unei emoii pozitive)
sau instabil i extern (ex. eecul s-ar datora lipsei de noroc). n
consecin, cnd individul atribuie cauza eecului unui factor stabil i
intern, sentimentul neajutorrii va persista n timp i va conduce la un
deficit permanent.
Dimensiunea global - specific se refer la caracteristica global sau
specific a factorului care conduce la eec. Un factor global este acela
care produce eec ntr-o mare varietate de circumstane. Un factor
specific explic eecul doar n anumite circumstane similare. (Ex. dac
persoana care a ncercat s monteze bateria la baie va decide c este
152
incompetent n tot ce face, incompetena devine un factor explicativ
global i va determina individul s se atepte la eec ntr-o mare
varietate de situaii. Acesta este de asemenea un factor stabil i intern).
Cea de-a doua revizuire a modelului neajutorrii nvate a constat n
considerarea factorilor explicativi analizai anterior i a generat aa-numitul model
al disperrii (hopelessness) n etiologia depresiei. Supoziia de baz este c
supraevaluarea dimensiunii stabile i globale a factorilor care determin
evenimentele genereaz un subtip al depresiei, numit depresia disperrii.
Atunci cnd individul simte c nu poate face nimic n prezent sau n viitor pentru a
schimba lucrurile el are tendina de a considera aceste evenimente implacabile i
experimenteaz sentimentul neajutorrii i disperrii
Evenimentele stresante de via
Observaii clinice, dar i studii complexe demonstreaz c tulburrile
depresive urmeaz adeseori unor evenimente stresante de via. Majoritatea
oamenilor care dezvolt o depresie semnificativ au experimentat cel puin un
eveniment major stresant n ultimele 6 luni. Totui, producerea unui eveniment
major nu este un predictor univoc al depresiei. Exist oameni care se confrunt cu
astfel de evenimente, triesc suferina, dar nu devin depresivi. Muli cercettori
sunt de acord cu Aaron Beck c important este modul n care individul
interpreteaz i d semnificaie evenimentului stresant. Ceea ce pentru o persoan
este un dezastru, pentru alta este o provocare, o nfruntare.
Pe de alt parte, este un fapt recunoscut c indivizii difer semnificativ n
ceea ce privete vulnerabilitatea biologic la stres, ceea ce explic faptul c unii
dezvolt o depresie, sau o alt tulburare psihic, n faa unui eveniment nefericit,
iar alii nu.
Un alt factor care influeneaz vulnerabilitatea n faa stresului l constituie
abilitatea individului de a utiliza modalitile de copping n faa unor evenimente
negative. Eseniale se dovedesc a fi relaiile de suport n anturajul persoanei.
Uneori evenimentele stresante, chiar dac nu determin n mod univoc
tulburrile, cresc riscul de a dezvolta depresia ct i schizofrenia sau tendinele
suicidare.
Circumstane de via predispozante
Se pare c evenimentele ce preced o tulburare depresiv ar fi ultima
pictur pentru o persoan supus timp ndelungat unor circumstane adverse (o
csnicie nefericit, probleme de munc etc.).
Brown i Harris au mprit evenimentele predispozante n 2 tipuri:
dificulti pe termen lung sau circumstane stresante prelungite, ce pot
conduce ele nsele la depresie sau se pot aduga celor pe termen scurt
factorii de vulnerabilitate, care amplific efectul evenimentului de via
(ex : a avea copii dependeni)
Efectele bolilor somatice:
Unele condiii clinice au o mai mare probabilitate de a fi urmate de o
depresie (gripa, mononucleoz infecioas, parkinsonismul i anumite tulburri
endocrine). De asemenea este probabil c multe boli somatice pot aciona ca
factori stresani nespecifici n provocarea tulburrilor depresive, dar numai o mic
parte au efecte specifice.
Evaluarea tulburrilor depresive parcurge mai multe etape:
Precizarea diagnosticului de tulburare depresiv
Stabilirea severitii tulburrii, inclusiv a riscului suicidar
Formarea opiniilor asupra etiologiei
Aprecierea resurselor sociale ale pacientului
Evaluarea efectului tulburrii asupra altor persoane.
153
Diagnosticul depinde de o anamnez atent i de examinarea strii fizice i
psihice. O atenie deosebit trebuie acordat depresiei mascate. Diagnosticul
diferenial trebuie s fie scrupulos, orict de evidente ar fi simptomele depresive
(ele pot fi elementele altei tulburri).
Severitatea simptomelor se apreciaz dup simptome. O severitate deosebit
este indicat de simptomele biologice, dar mai ales de halucinaii i idei delirante.
Trebuie apreciat msura n care tulburarea depresiv a afectat capacitatea de
munc a pacientului sau angajarea acestuia n familie sau n activitatea social.
Riscul de suicid trebuie apreciat pentru fiecare caz.
Etiologia se stabilete cu referire la factorii cauzali, dar i la cei precipitani
i predispozani. Trebuie evaluat n fiecare caz importana cauzelor interne sau
externe.
Evaluarea resurselor sociale ale pacientului vizeaz informaii despre
familie, prieteni i ocupaii. O familie iubitoare poate susine pacientul,
orientndu-l spre activiti adecvate. Pentru unii munca este o valoroas resurs
social (distragerea ateniei i compania), pentru alii ns poate fi o surs de
stress.
Este necesar, de asemenea evaluarea efectele asupra altor persoane. Cele
mai mari probleme le ridic o femeie cu depresie sever, mam a unor copii mici.
Dac exist idei delirante trebuie anticipate consecinele acestora (ex. o mam
depresiv i poate ucide copiii pentru a-i scuti de suferine).

Abordarea pacientului depresiv
Persoanele depresive sunt incapabile s comunice cu cei din jur. Izolarea,
ambivalena, ostilitatea, sentimentul inutilitii i inadecvarea proceselor gndirii
sunt cteva simptome care interfereaz cu dezvoltarea unei relaii terapeutice.
Trebuie s fim contieni de vulnerabilitatea pacientului depresiv. O intervenie
lipsit de tact poate genera o reacie de aprare i nchiderea pacientului n
noncomunicare.
Louise Rebraca Shives formuleaz o serie de recomandri, privind
atitudinile n relaia cu pacientul depresiv.
Acceptana. Pacientul trebuie acceptat aa cum este i trebuie s-i
acordm timpul necesar pentru constituirea unei relaii terapeutice.
Pentru c depresivii prezint o stim de sine sczut, trebuie s avem
grij ca faptele sau vorbele noastre s nu fie interpretate ca expresia unei
critici sau a unei atitudini de respingere.
Onestitatea. Trebuie s fim sinceri cu pacientul, s nu dm asigurri
nefondate i s nu promitem ceea ce nu putem oferi. O persoan
deprimat este incapabil s suporte dezamgirea.
Empatia. Orice ncercare de a nveseli o persoan deprimat poate fi
interpretat ca o incapacitate de a nelege tririle i problemele sale.
Trebuie s-i oferim oportunitatea s-i exprime tririle i suferina i s
rspundem n aa fel nct s neleag c recunoatem i empatizm cu
tririle lui.
Rbdarea. Depresivul poate fi incapabil s ia decizii foarte simple.
Anxietatea poate genera agitaie psihomotorie, furie, comportament ostil.
Managementul acestor comportamente solicit foarte mult rbdare i
disponibilitate de implicare. Pacientul trebuie ncurajat s desfoare
anumite activiti i s ndeplineasc anumite sarcini, a cror realizare
trebuie recunoscut i recompensat imediat, deoarece acest fapt
contribue la creterea stimei de sine.

154
Organizarea tratamentului n tulburrile depresive este o activitate
complex i presupune evaluarea riguroas a tuturor dimensiunilor problemei.
Dac pacientul necesit internare? Aceasta este decizia exclusiv a
medicului. Rspunsul depinde de severitatea tulburrii i de calitatea
resurselor sociale ale pacientului. n aprecierea severitii o atenie
deosebit trebuie acordat riscului suicidar sau oricrui alt risc pentru
membrii familiei, ca i oricrui refuz de a mnca sau a bea, care poate
pune n pericol viaa pacientului.
Dac pacientul trebuie s-i continue munca? Dac tulburarea este
uoar, munca se recomand pentru distragerea ateniei i compania
celorlali. n cazurile severe lentoarea i dificultatea de concentrare pot
afecta performanele i pot amplifica dezndejdea pacientului.
Considerarea necesitii tratamentului medicamentos este de
asemenea decizia exclusiv a medicului. Acest tratament este indicat la
majoritatea pacienilor. n tratarea depresiei sunt utilizate antidepresivele
triciclice i inhibitorii de monoaminoxidaz
Necesitatea unei activiti adecvate. Pacienii depresivi renun la
activiti cotidiene i profesionale i evit ali oameni. Fiind privai de
stimulare social i posibilitatea unei recompense, se intensific
simptomele iniiale. Pacientul trebuie orientat spre activiti adecvate
strii sale, chiar dac rmne acas sau este internat.
Necesitatea tratamentului psihologic. Este necesar terapia suportiv.
Depresivii au nevoie de sprijin i ncurajri, de explicarea faptului c ei
sufer de o afeciune i nu de un eec moral. Dac tulburarea depresiv
este reacie la o mprejurare de via, aceasta trebuie analizat, dar dac
tulburarea este sever n stadiul iniial, o discuie intens referitoare la
acuzele sale nu face dect s sporeasc dezndejdea i nefericirea. Prima
grij a psihiatrului este deci menajarea bolnavului de grijile sale, n
primele zile de tratament. Mai trziu, el va fi ncurajat s-i asume
responsabiliti pentru propriile sale probleme i va fi orientat spre
terapie cognitiv sau psihodinamic.
Psihoterapia n depresia unipolar
Dei medicamentele antidepresive acioneaz eficient asupra depresiei, ele
nu rezolv problemele care au cauzat depresia. Pilulele nu mbuntesc situaia de
cuplu, nu evit conflictele i nu rezolv problemele profesionale. Toate aceste
probleme trebuie rezolvate de persoana depresiv, care trebuie s-i dezvolte i s
utilizeze modaliti eficiente de copping, s-i activeze i s-i valorifice
resursele, pentru nfruntarea sau rezolvarea situaiei sau pentru a face fa
evenimentelor negative.
Scopul psihoterapiei este acela de a ajuta persoana s gestioneze
circumstanele negative de via sau vulnerabilitatea individual, care constituie un
risc de depresie.
Cele mai utilizate modaliti psihoterapeutice n depresie sunt: terapia
cognitiv i terapia psihodinamic. Terapia cognitiv i propune s acioneze n
sensul reducerii sau eliminrii simptomelor depresive, pe termen scurt, n timp ce
abordarea psihodinamic are n vedere, mai degrab, producerea unor schimbri pe
termen lung, dect atenuarea depresiei. O variant scurt a terapiei psihodinamice,
larg folosit n prezent pentru ameliorarea depresiei, este terapia interpersonal,
care este focalizat mai degrab pe prezent, dect pe relaiile din trecut
Terapia cognitiv
Terapia cognitiv i varianta sa mai complex, terapia cognitiv
comportamental, au n vedere reducerea simptomelor depresive i rezolvarea
155
problemelor de via i a vulnerabilitii personale, prin aciunea asupra gndurilor
negative i a erorilor cognitive i ajutnd clientul s se angajeze n mai mare
msur n activiti productive.
Beck sugereaz c o serie de gnduri discrete, negative, catastrofice,
referitoare la sine i la situaiile cu care se confrunt, revin periodic n mintea
pacientului, ntreinnd depresia. Terapia cognitiv ajut pacientul s identifice
aceste gnduri automate i nerealiste i s gseasc alternative adaptative de
rspuns la circumstanele negative de via. nvnd s nfrunte aceste gnduri,
pacientul devine mai capabil s-i rezolve problemele n mod constructiv.
Terapia cognitiv utilizeaz diferite tehnici pentru a modifica gndurile
negative, nvnd pacientul s diferenieze faptele de aprecierea lor subiectiv,
att n cursul edinelor de terapie ct, i n viaa de toate zilele.
Terapeutul joac rolul unui expert, care face posibil regndirea problemelor
n alt mod. El trebuie s ncurajeze independena i autonomia pacientului, att n
raport cu edinele de terapie ct i cu persoana terapeutului.
n cursul primelor edine de psihoterapie trebuie mai nti clarificat ce se
nelege prin gnd automat, respectiv un gnd sau o imagine mental, de care
subiectul nu este probabil contient, dect dac se concentreaz asupra lui; el
funcioneaz n pofida subiectului, iar coninutul su este cel mai adesea negativ.
Cel mai bun mod de a lua cunotin de acest monolog subcontient este de a
nchide ochii i de a se concentra asupra gndurilor i imaginilor care i vin n
minte. Dup mai multe repetiii va fi posibil s se ajung la o perfect nelegere a
ceea ce este acest fenomen subtil. Se vor putea pune n valoare ulterior tehnicile
destinate studiului i modificrii gndurilor automate depresive.
Prezentm mai jos o list cu cele mai frecvente gnduri automate ntlnite la
depresivi (Tabel 3)

Tabel 3. Lista de gnduri automate

(Cottraux, 1992, pg. 70)
Eu am mari dificulti
n a face fa lumii
Eu nu sunt bun
De ce eu nu reuesc
nici odat ?
Nimeni nu m
nelege
Eu renun la ceilali
Eu nu cred c pot
continua
Mi-ar place s fiu mai
bun dect sunt
Eu sunt att de slab
(neputincios)
Viaa mea nu se
desfoar aa cum a
dori
Sunt dezamgit de
mine nsumi
Nimic nu mai este
ca nainte
Nu pot suporta acest
lucru prea mult timp
Eu nu o s ajung
niciodat s iniiez
ceva (s demarez un
lucru)
Ce este ru n mine
?
Eu mi doresc s fiu
altfel
Eu nu pot s fac s
mearg lucrurile
bine
Eu m detest
Eu sunt fr valoare
Eu mi doresc s
dispar
Ceva nu merge n/la
mine
Eu sunt un ghinionist
(n-am noroc)
Viaa mea este o
ncurctur
Eu sunt un ratat
Eu nu o s ajung nici
odat acolo
Eu nu mai am nici o
speran
Ceva trebuie
schimbat
Trebuie s vd ceea
ce este ru n mine
Viitorul meu este
lugubru
Nu merit osteneala
Nu reuesc s termin
lucrurile ncepute.



156
In cazul emoiilor penibile puternic resimite (angoas, depresie, furie) se
completeaz o Fi de evaluare a gndurilor automate. (Tabel 3)
Tabel 3. Fi de evaluare a gndurilor automate (Ladouceur, Fontaine,
Cottraux, 1993, pg. 71)

Ziua : Ora :
Situaia Emoia Gndurile automate
1. Descrie evenimentul
care a produs emoia
penibil

ex : n week-end singur
1. Precizeaz emoia :
furie, tristee,
nelinite sau altceva

ex : tristee, anxietate
1. Scrie gndurile
automate care au precedat,
au acompaniat sau au
urmat emoia
ex : toat lumea, chiar i
copii mei m-au abandonat
2. Descrie firul ideilor,
gndurilor, amintirilor
sau reveriilor care-i
produc emoii penibile
ex : alt dat triam mai
bine
2. Evalueaz
intensitatea emoiilor
(pe o scal de la 0 la 8)

ex : 7
2. Evalueaz-i gradul de
convingere n ceea ce
privete gndurile
automate (pe o scal de la
0 la 8)
ex : 6

O astfel de fi de autonregistrare poate fi utilizat, de asemenea,,n viaa
cotidian. Pacientul consemneaz n fi emoiile puternice resimite de fiecare
dat cnd apar. Fia poate fi studiat mpreun cu terapeutul i poate fi considerat
ca o baz de discuie pentru a fixa temele fiecrei edine. (Vezi fia de evaluare a
gndurilor automate)
Dup cum observm, pacientul caut s stabileasc relaii ntre situaii,
emoii i gnduri automate. Pentru ca nregistrarea s aib utilitate se noteaz
situaia declanatoare, emoia resimit i gndul automat asociat. Dup cteva
exerciii fcute mpreun cu terapeutul, pacientul va nota i n afara edinelor
momentele cnd este trist, anxios, apatic sau furios.
Aceast fi este baza de lucru pentru evaluarea realist a gndurilor
automate i identificarea unor alternative raionale de rspuns, prin modificarea
gndurilor automate.
Terapeutul sugereaz examinarea dovezilor pro i contra acestor gnduri
negative. l ajut pe pacient s nu-i atribuie sistematic toate sentimentele de
culpabilitate de care se crede responsabil.
n unele cazuri grave, cu idei suicidare, pacientul se va confrunta cu
ntrebrile din monologul interior critic i va postula c doar ideea legat de
sinucidere reprezint singura soluie pentru nlturarea sentimentului de
culpabilitate. Terapeutul trebuie s insiste asupra acestor gnduri i mai ales asupra
ideii de culpabilitate care st la baza lor.











157
Ca instrument de lucru poate fi utilizat o fi de modificare a gndurilor
automate (Tabel 4)

Tabel 4. Fi de modificare a gndurilor automate (Cottraux,1992, pg. 73)

Ziua : Ora :
Situaie emoie Gndurile automate Gndurile alternative
1. Descrie evenimentul
precis i firul ideii
productoare de emoii
penibile

ex. Prestaia mea
profesional este
lamentabil; n-ar fi
trebuit s accept noul loc
de munc
1. Scriei gndurile
automate care au
precedat, au
acompaniat sau au
urmat emoia

ex : Sunt un incapabil
1. Gndurile opuse celor
automate. Acestea sunt
gnduri pe care le vei judeca
mai raional.
ex : Ceilali mi-au acordat
ncredere, eu pot s-mi
acord aceeai ncredere.
Cine nu risc nimicn nu are
nimic.
2. Precizeaz emoia:
furie, tristee sau
angoas


ex : angoas
3. Evalueaz-i
intensitatea emoiilor
(pe o scal de la 0 la 8)

ex : 8
2. Evalueaz-i gradul
de convingere a
gndurilor automate
(pe o scal de la 0 la
8)
ex : 7
2. Evalueaz-i gradul de
credibilitate a gndurilor
opuse celor automate (pe o
scal de la 0 la 8)
ex : 4
3. Reevalueaz-i gradul de
convingere n privina
gndurilor automate dup
acest examen contradictoriu
ex : 3

Una din tehnicile folosite, care s-a dovedit foarte eficient n elaborarea unor
alternative raionale de rspuns n faa unor circumstane de via nefavorabile este
tehnica celor trei coloane. (Tabel 9). Aceast tehnic, care este administrat ca
tem pentru acas, devine un instrument pentru identificarea gndurilor depresive,
pentru identificarea ipotezelor dezadaptative i pentru testarea unor alternative de
gndire i aciune mai realiste.
Prin dezautomatizarea gndurilor negative, clienii depresivi devin mai
capabili s selecteze modaliti adaptative de via i s neleag c depresia este
rezultatul modului n care ei interpreteaz faptele.
Trebuie evitat greeala de a confrunta brutal pacientul cu erorile sale de
judecat. Altfel exist riscul ca el s pun la ndoial neutralitatea terapeutului.
Metoda socratic trebuie s fie preferat. Ea const printr-un joc progresiv de
ntrebri i rspunsuri, care ajut la luarea la cunotin a caracterului depresiv al
gndirii pacientului i al principiilor ascunse care domin comportamentul su.
Terapeutul va dezvolta la pacient capacitatea de a gndi alternative pentru
gndurile sale automate, pentru a le nlocui prin rspunsuri mai bune n raport cu
realitatea. (Tabel 5)






158
Tabel 5. Alternative adaptative de gndire
Eveniment Gnduri automate
negative
Alternative realiste de gndire
Prietenul meu nu
m-a sunat vineri

Nu m mai iubete.
M va prsi cu
siguran

Care este eroarea? Nu pot s tiu
ce este n mintea lui sau ce ne va
rezerva viitorul.

Care sunt faptele? Nu m-a sunat.
Totui el este un om foarte ocupat
la serviciu.

A putea s obin mai multe
informaii? A putea s discut cu
el i s-l ntreb cum vede el
relaia noastr n continuare.

A putea s vd lucrurile altfel?
A fost probabil foarte ocupat i
nu a putut suna. Chiar dac i-a
pierdut interesul, asta nu
nseamn c m va prsi. Poate
c mai putem mbunti
lucrurile.

Ce se va ntmpla dac este
adevrat? Chiar dac este
adevrat c nu m mai iubete i
m va prsi, cred c voi
supravieui. Am fost
independent nainte de relaia cu
el i chiar dac mi va fi greu din
cnd n cnd, nu va fi imposibil


Pacienii depresivi tind s se blameze pe ei nii pentru tot ceea ce se
ntmpl ru cu ei sau n jurul lor. Tehnica cognitiv a redistribuirii blamului
propune pacientului o reevaluare a responsabilitilor dup standarde comune
tuturor oamenilor, inclusiv a celor non-depresivi. Problema nu const n a absolvi
pacientul de orice responsabilitate, ci de a-l face s neleag co orice situaie este
determinat de o multitudine de factori, care au o contribuie bine determinat n
economia responsabilitilor i nu doar incompetena sau este cauza situaiei.
Am prezentat mai pe larg diverse tehnici cognitive i cognitiv
comportamentale pentru a creea o impresie global asupra modalitilor de
abordare a depresiei din perspectiva acestor psihoterapii, ce i-au demonstrat
eficiena n situaii specifice.
Psihoterapia n cazul neajutorrii nvate
Odat ce este acceptat ipoteza c o posibil cauz a depresiei i respectiv a
neajutorrii nvate este expectaia pacientului c rspunsul su este ineficient n
controlul evenimentelor ce se vor produce, terapia ncearc s modifice aceast
credin cu o alta, n baza creia pacientul s se simt eficient.
n acest context se sugereaz c dobndirea unor abiliti sociale i de
comportament asertiv pot fi eficiente pentru c contribuie la dezvoltarea
159
sentimentului de autoeficien i la restructurarea stimei de sine. Se utilizeaz
predilect tehnici cognitiv comportamentale, pe larg prezentate anterior.
Unele studii insist pe tentativa de a schimba atribuirile pesimiste cu altele
optimiste, nvnd pacientul s atribuie cauze externe, instabile (temporare) i
specifice diferitelor evenimente negative pe care le triete. Aceast tehnic
trebuie ns folosit cu prudena deoarece atribuirea extern a cauzelor unor
evenimente care presupun implicarea subiectului poate avea efecte negative n
viitor. (Ex. pentru un student care pic la un examen pentru c nu a nvat
suficient este mai util o evaluare negativ a contribuiei sale dect o
deresponsabilizare, punnd eecul pe seama dificultii subiectelor sau a
dispoziiei profesorului). Ghidul fundamental n evaluarea eficienei atribuirii
optimiste este costul general al situaiei. Dac costul este mare n viitor (ex.
studentul va avea tendina s pun pe seama unor cauze externe i alte eecuri
viitoare), atunci strategia optimist se dovedete ineficient.
Terapia interpersonal
Terapia interpersonal, ce i are originile n tratamentul psihanalitic al lui
Harry Stack Sullivan i Frieda Fromm-Reichman, este o terapie scurt, focalizat
pe problemele interpersonale ale persoanei depresive.
Bazndu-se pe principiile pshodinamice i utiliznd tehnici psihodinamice,
cum ar fi discuia, reflecia, interpretarea, suportul i ncurajarea de ctre terapeut,
terapia interpersonal ncearc s abordeze problemele relaionale curente ale
pacientului, conflictele, dificultile de comunicare, relaiile sociale i disfunciile
la nivelul familiei.
Terapia interpersonal abordeaz patru arii problematice: suprrile,
nfruntarea, tranziia rolurilor i deficitul social.
Se urmrete dezvoltarea unor abiliti de comunicare, negociere i
asertivitate. Sunt ncurajate expresiile emoionale. Jocul de rol i simularea unor
situaii de comunicare specifice sunt utilizate n abordarea aspectelor deficitare ale
funcionrii sociale i a relaiilor interpersonale ale pacientului.
Terapia interpersonal este probabil eficient n prevenirea recderilor i a
recurenei depresiei.

Tulburarea afectiv bipolar
Depresia i mania, n ciuda evidentei lor opoziii sunt uneori asociate, astfel
c unii oameni experimenteaz ambele stri. Vorbim atunci de tulburarea afectiv
bipolar, care anterior purta numele de psihoz maniaco-depresiv. Dispoziia
individul penduleaz ntre depresie, euforie sau dispoziie normal.
Severitatea tulburrii poate evolua de la un nivel moderat (ciclotimia) la unul
ridicat (tulburarea bipolar).
Componenta depresiv a tulburrii bipolare este aproximativ similar cu cea
din tulburarea unipolar, dei pot fi evideniate o serie de diferene. n primul rnd,
depresia din tulburarea bipolar tinde s fie mai sever dect cea din tulburarea
unipolar. Apoi, ea prezint nu doar insomnie i apetit redus, ci i hipersomnie.
Poate fi evideniat o diferen semnificativ i n neurochimia celor dou forme
ale depresiei. Administrarea unor medicamente antidepresive, foarte eficiente n
depresia unipolar, poate determina intrarea pacientului n puseu maniacal, n
tulburarea bipolar. Componenta maniacal va fi descris mai jos.

Episodul maniacal
Trsturile principale ale maniei sunt creterea dispoziiei i activitii, ca i
ideile de autoimportan (grandoare).
Aspectul exterior este caracteristic. mbrcmintea reflect dispoziia prin
160
culori strlucitoare i adesea stridente, neasortate. n cazuri mai severe pacientul
poate fi dezordonat, nengrijit, murdar
Simptomele maniei pot fi clasificate n 4 categorii: simptome afective i
dispoziionale, simptome cognitive, simptome motivaionale i simptome fizice.
Simptomele afective
Dispoziia individului n stare maniacal este expansiv, manifestnd att
euforie, ct i iritabilitate. Unii pacieni par veseli, bine dispui i optimiti,
manifestnd o veselie contagioas, n timp ce alii sunt mai mult iritabili dect
euforici, iar iritabilitatea se poate transforma uor n mnie. Faptul c, adesea,
iritabilitatea este simptomul dominant i-a ndreptit pe unii specialiti s considere
c mania nu este o stare n ntregime opus depresiei, ci c n interiorul ei coexist
un puternic element depresiv. Dispoziia variaz pe parcursul zilei, dar nu cu
regularitatea tulburrilor depresive. Buna dispoziie este ntrerupt uneori de scurte
episoade depresive.
Simptomele cognitive.
Gndurile pacientului maniacal reflect dispoziia. Ideile expansive sunt
frecvente. Pacientul crede c opiniile sale sunt importante, ideile sale sunt
originale iar munca sa este de o remarcabil calitate. Pacientul maniacal are
convingerea nestrmutat c totul este n puterile sale, care nu au limite. Uneori se
manifest idei delirante de grandoare, n mod firesc pe teme expansive. Pacientul
se crede profet religios, sau crede c poate sftui personaliti importante. Alteori
apar idei delirante de persecuie pacientul creznd c ceilali i subapreciaz
calitatea. Sunt frecvente, de asemenea, ideile delirante de relaie.
Adesea, ideile delirante sunt asociate cu halucinaiile, care, atunci cnd
apar, sunt concordante cu dispoziia. Ele pot fi auditive - sub form de voci care
elogiaz subiectul sau vizuale - cu coninut religios.
Procesele cognitive sunt accelerate. Limbajul este adesea rapid i bogat.
Ideile se mbulzesc n minte, ntr-o rapid succesiune. n tulburri severe apare
fuga de idei cu schimbri att de rapide, nct cursul gndirii este dificil de urmrit
Simptome motivaionale
Hiperactivitatea este persistent i poate duce la epuizare fizic. Pacienii
ncep multe activiti, dar le las neterminate pe msur ce altele le incit fantezia.
Unii sunt extravagani, cheltuind nesbuit. Alii iau decizii nesbuite de a-i prsi
serviciul sau i plaseaz banii n afaceri riscante. Activitatea sexual este
debordant. Activitatea maniacal a pacientului este greu de suportat de ctre cei
din jur. Succesiunea rapid a gndurilor i comportamentelor maniacalului
deconcerteaz interlocutorul.
Simptome fizice
Somnul este adesea redus. Pacientul se trezete devreme, simindu-se plin de
energie. Apetitul este crescut i hrana poate fi consumat cu lcomie, neglijndu-
se bunele maniere Totui se ajunge la o scdere ponderal. Dorinele sexuale sunt
crescute i comportamentul poate fi dezinhibat.
Contiina bolii este ntotdeauna perturbat. Totui, n general, pacienii pot
exercita un oarecare control asupra simptomelor pentru scurt timp.
Simptomele prezentate mai sus, sunt caracteristice episodului maniacal din
tulburarea bipolar. Ele au un grad ridicat de severitate
La nivel moderat de severitate se manifest episodul hipomaniacal, definit
de DSM IV
13
ca o tulburare care dureaz cel puin 4 zile, n care pacientul prezint
o dispoziie expansiv i entuziast, neobinuit i persistent, care asociaz cu
unul sau mai multe din urmtoarele simptome:
o Stim de sine crescut i sentimente de grandoare
o Implicare crescut n activitate sau agitaie psihomotorie
161
o Implicare crescut n activiti plcute, dar riscante, cu un potenial
ridicat de risc i consecine dramatice.
Dispoziia individului este descris ca euforic, neobinuit de vesel. Dei
dispoziia persoanei poate fi contagioas pentru anturaj, ea este recunoscut ca o
schimbare semnificativ fa de modul obinuit de a fi al acesteia. Stima de sine
crescut se asociaz cu o ncredere n sine deosebit, dar necritic i nerealist.
Alte simptome ce pot apare n episodul hipomaniacal sunt:
Nevoia sczut de somn, pe fondul unei energii crescute,
Vorbire rapid i pe un ton ridicat, dificil de ntrerupt. Fuga de idei nu
este prezent
Glume, bancuri, calambururi, de bun calitate
Distractibilitate, labilitate a ateniei, evideniate prin schimbarea rapid
a temei discursulu sau a activitii
Implicarea n activiti diferite, adesea productive i creative
Sociabilitate crescut
Activiti impulsive, cumprturi exagerate, investiii, conducere auto
n vitez
Totui, simptomele ce apar n cadrul episodului hipomaniacal sunt n general
coerente, nonbizare i nu conduc la inadecvarea social corespunztoare
episodului maniacal
Diagnosticul diferenial al tulburrii maniacale
Tulburarea maniacal schizofrenie. Diferenierea este foarte
dificil, deoarece n tulburarea maniacal pot apare halucinaii auditive
i idei delirante, inclusiv unele caracteristice schizofreniei, ca de
exemplu ideile delirante de relaie. Trstura distinctiv cea mai
important este aceea c, n manie aceste idei se schimb de obicei
repede n coninut i rareori dureaz mai mult dect faza de
hiperactivitate. Cnd exist o mixtur de trsturi care aparin celor 2
sindroame - rezult tulburare schizoafectiv (schizomaniac).
Tulburrile maniacale - tulburrile cerebrale organice. O leziune
cerebral organic trebuie ntotdeauna luat n consideraie, mai ales la
pacienii vrstnici cu comportament expansiv i fr antecedente de
tulburri afective. Extrema dezinhibiie social (neglijarea oricrei
reguli i convenii sociale, ex. urinatul n public) sugereaz patologia de
lob frontal. n concluzie, investigaia neurologic este esenial.
Tulburarea maniacal - Comportamentul excitat datorit abuzului
de droguri depinde de antecedente. Este necesar un examen al urinei
pentru droguri, nainte de nceperea tratamentului. Strile induse de
droguri sau induse medicamentos cedeaz rapid dup ce pacientul este
spitalizat.
Etiologia tulburrilor maniacale
Se consider n general c etiologia tulburri maniacale este predominant
endogen
Factorii genetici evideniaz faptul c transmiterea ereditar a tulburrii este
puternic.
Procesele neuro-reglatorii au fost incriminate, mai ales datorit ciclicitii
dispoziiei. Recent se consider ca tulburarea bipolar este rezultatul unei
disfuncii la nivelul sistemului facilitator al comportamentului, arie a creierului
reglat de dopamin. Segmentul sistemului dopaminergic, care moduleaz
procesele motivaionale i comportamentul orientat spre scop, poate costitui
nucleul disfunciei. La acest nivel reactivitatea emoional i comportamental
poate fi blocat (depresie) sau poate fi n exces (manie)
162
Factorii psihologici
Explicaia iniial a psihanalizei, potrivit creia depresia ar fi o furie
reorientat spre sine dup pierderea unei persoane dragi, iar mania ar fi o form de
aprare mpotriva depresiei, nu mai este acceptat astzi.
Evenimentele negative de via au fost considerate ca fiind implicate, att n
etiologia depresiei unipolare, a tulburrii bipolare ca i a maniei. Dei nu pot fi
considerate drept cauze primare a tulburrii bipolare, evenimentele stresante
influeneaz semnificativ timia individului. n mod paradoxal, evenimente de
via, care n mod normal ar provoca tristeea (doliu, divorul) pot fi decelate
uneori n etapele de via preliminare debutului unei tulburri bipolare.
Dificultile n relaiile de familie pot constitui att factori predispozani i
precipitani, ct i consecine ale tulburrilor bipolare.
Evaluarea maniei are n vedere aceleai obiective ca i n evaluarea
depresiei
Diagnosticul implic o anamnez amnunit a pacientului dar i obinerea
unor informaii suplimentare de la aparintori, pentru c pacientul poate s nu
recunoasc proporiile comportamentului su anormal. Diagnosticul diferenial
trebuie s fie foarte scrupulos.
Evaluarea severitii simptomelor. Pacienii maniacali se pot controla la
interviuri i pot induce n eroare medicul. - se vor cere relaii necesare de la rude.
Se vor cerceta halucinaiile i ideile delirante
Se vor evalua resursele sociale i efectele asupra celorlali
Oportunitatea internrii. Internarea este aproape ntotdeauna
recomandabil, pentru a proteja pacientul de consecinele propriului su
comportament (n general, n tulburri severe, pacientul se opune internrii).
Tratamentul este predominant medicamentos. n puseu acut se
administreaz (exclusiv la indicaia i sub supravegherea medicului) un
antipsihotic (haloperidol sau clorpromazin). Cnd starea pacientului se
amelioreaz i este dispus s coopereze se poate ncepe Litiul.
Progresul poate fi judecat nu doar dup starea psihic i comportamentul
general, ci i dup patternul de somn i dup refacerea greutii pierdute. Oricare
ar fi tratamentul ales se va acorda o atenie deosebit apariiei simptomelor
depresive. Tabloul clinic se poate schimba rapid n sensul unei tulburri depresive
marcate, cnd pacientul poate dezvolta idei suicidare.
Aa cum am precizat anterior, tulburarea bipolar presupune alternan
episoadelor depresive cu cele maniacale. Ea trebuie monitorizat cu atenie,
deoarece un episod maniacal poate fi urmat brusc i pe neateptate (uneori de la o
zi la alta) de un puseu depresiv, cu toat paleta sa de simptome i cu o activ
ideaie sucidiar. Alternana brusc poate surprinde nepregtite persoanele din
anturajul apropiat al pacientului.
Uneori ins, intensitatea simptomelor este moderat i atunci vorbim de o
tulburare ciclotimic
Ciclotimia este o manifestare de severitate moderat, care se caracterizeaz
prin alternana depresiei i hipomaniei sau a euforiei i depresiei.
Simptomele principale includ: vorbirea rapid sau accelerat, hiperactivitate
i o nevoie sczut de somn. Dispoziia depresiv i hipomaniacal poate apare
alternativ, poate fi intermitent sau poate fi separat prin intervale de dispoziie
normal, care poate dura cteva luni.
Alte simptome includ:
Creterea energiei i productivitii
Comportament egocentrc (persoana d impresia c se gndete numai la
sine)
163
Creativitate crescut
Comportament dezinhibat (dar nu strident) n prezena altora
Sexualitate crescut fr preocupri pentru consecine.
Implicarea n activiti plcute, cumprturi, investiii riscante
Activitate motorie excesiv i incapacitatea de a se odihni
Glume, calambururi
Exagerarea unor contribuii anterioare
Tulburarea ciclotimic este o condiie cronic, care debuteaz, de obicei, n
prima tineree. Este mai comun la femei i interfereaz ntr.-o oarecare msur cu
funcionarea ocupaional i social


Test de autoevaluare
1. Descriei i clasificai simptomele depresiei
2. Analizai diferenele dintre depresia uoar, depresia moderat i depresia
sever
3. Identificai simptomele episodului depresiv major
4. Analiza diferenelor ntre episodul depresiv major i tulburarea distimic
5. Formulai cte trei argumente majore de pe poziia principalelor concepii
teoretice, cu privire la etiologia depresiei
6. Analizai cu atenie cazul prezentat mai jos:
I.C., 30 de ani, controlor de trafic este nsurat i are 3 copii. I.C. este o
persoan hipersensibil, care acuz faptul c n ultima vreme resimte un stres
puternic legat de munca sa. De aproape 2 ani el a nceput s aib probleme
legate de activitatea sa profesional, care l-au fsut s se simt incapabil de a
mai desfura n continuare acest activitate i s se gndeasc la demisie.
I.C. i povestete soiei c este incapabil s se concentreze la servici, se simte
nervos, ia decizii pripite. Adesea colegii i atrag atenia c greete, iar el a
ajuns la concluzia c nu este potrivit acolo. Din aceast cauz este mereu
agitat, nu poate s doaarm i nu mai are poft de mncare. Soia l-a sftuit
s mearg la doctor, cruia I.C. i-a povestit c nu mai are pentru ce s
triasc, c i chinuie pe cei din jur i mai ales pe cei dragi, c nu mai resimte
nici o plcere atunci cnd iese n ora, la restaurant sau la picnicuri cu soia.
El recunoate c nu mai are interes pentru viaa sexual i c nu se achit de
ndatoririle sale de so i de tat.
a) Identificai i clasificai simptomele prezenta la I.C.
b) Formulai ntrebri care s clarifice simptomele i s completeze
tabloul clinic
c) Formulai ntrebri care s contribuie la diagnosticul diferenial
d) Formulai supoziia diagnostic
e) Identificai principalele gnduri automate
f) Identificai obiectivele unei intervenii psihoterapeutice.
g) Construii un proiect de intervenie psihoterapeutic.
7. Analizai cu atenie urmtorul caz:
S.A, 37 ani, de profesie jurist la o firm cu profil comercial, se prezint la
camera de gard, nsoit de mama ei. Femeia este fardat strident, buzele sunt
puternic conturate, prul este vopsit nt-un rocat portocaliu, unghiile de la mini
i de la picioare sunt date cu o oj stacojie. Hainele sunt de bun calitate, dar
foarte stridente i relativ neasortate. Poart o bluz roie de mtase transparent
i o fust mov n carouri, foarte scurt i cu un model extravagant, care i scoate
n eviden formele.
nc nainte de a i se pune vreo ntrebare de ctre medicul de gard, S.A.
afirm c acum este perfect sntoas i chiar ntr-o form extraordinar, dar a
164
venit la medic ca s-i fac pe plac mamei sale, care este btrn i vede peste tot
numai ru. Este adevrat c, nu cu mult timp n urm, a traversat o perioad
foarte dificil, a fost deosebit de trist i nimic nu mai mergea cum trebuie, dar a
fcut tratament i acum depresia ei este doar o amintire. La ntrebrile medicului
femeia rspunde cu o voce puternic, vorbete foarte repede i sare cu repeziciune
de la o idee la alta. Ea povestete c este deosebit de apreciat n firma sa, unde
este n momentul de fa un personaj indispensabil ntr-o afacere de export de
miliarde de lei, care ar eua dac ea nu s-ar duce la serviciu fie i o singur zi. De
altfel, afirm c firma ar fi intrat n faliment dac ea nu ar fi descoperit aceast
oportunitate i dac nu o va valorifica. n ultimile zile nu a dormit dect 2 3 ore
pe noapte, pentru ca a trebuit s umble dup acte, mijloace de transport i alte
lucruri necesare firmei. n timp ce vorbete, gesticuleaz foarte larg, rde mereu
amuzat de orice ntrebare a medicului i este cu uurin distras de zgomotele i
micrile din jurul su. n ceea ce povestete strecoar i cte o glum care i face
pe ceilali s zmbeasc sau s rd, ceea ce o face foarte fericit.
Mama sa ncearc s intervin povestind c S.A. se afl n aceast stare de
surescitare de circa o saptmn i c este foarte ngrijorat deoarece fiica sa nu
mai doarme i nu mai mannc pretextnd c nu are timp. n fiecare sear, dup
ce se ntoarce foarte trziu de la firm, i sun prietenii i i invit n ora, la
restaurant sau la discotec promindu-le c le face cinste. ntr-una din zile s-a
ntors acas spre diminea i i-a povestit mamei sale c a cunoscut la discotec
un tnr, care s-a ndrgostit nebunete de ea i cu care a avut o aventur
amoroas, care i-a sporit foarte mult energia, aa nct a hotrt s fac sex n
fiecare noapte pentru a se revigora. Cnd mama a ntrebat-o cum l cheam pe
tnrul respectiv i cu ce se ocup SA nu a tiut s rspund, dar s-a infuriat
brusc i a aruncat pe podea o farfurie pe care o inea n mn, spunnd c acest
lucru nu este important i c mama sa nu este capabil s se bucure de fericirea
fiicei sale.
Dei are un salariu destul de bun, mama sa spune c n ultima sptamn
a cheltuit tot salariul pe invitaiile prietenilor i n plus i-a cumprat cteva haine
foarte scumpe din banii pe care i avea la banc. Mama se pnge c nu se mai
poate nelege cu fiica sa, deoarece aceasta vorbete ntr-una i nu ascult nimic
din ce i se vorbete.
ngrijorarea mamei este cu att mai mare cu ct cu numai o jumtate de
an nainte fiica sa s-a aflat n concediu medical i a fcut un tratament cu
antidepresive, deoarece afirma c nu este bun de nimic, nimeni nu are nevoie de
ea, nu are capacitatea s se adapteze la serviciu i i-ar dori foarte mult s moar
dect s mai triasc o asemenea via inutil. n aceea perioad refuza s se mai
ngrijeasc, umbla aproape toat ziua ntr-un halat de cas, nu se mai pieptna i
uneori nici nu se mai spla dimineaa spunnd c nu va iei nicieri i oricum
nimeni nu se uit la ea. Plngea mereu i afirma c se simte complet inutil.
Deoarece firma se afla ntr-un oarecare impas financiar, S.A. considera c acesta
i se datoreaz n ntregime i c datorit incompetenei sale au fost pierdute o
serie de contracte importante.
a) Identificai simptomele specifice
b) Formulai supoziia diagnostic

8. Realizai o anamnez amnunit unui pacient depresiv. Prezentai
simptomele. Evaluai cauzele posibile, din perspectiva diverselor teorii. Construii
un ghid de interviu clinic, pentru a putea preciza diagnosticul i a realiza
diagnosticul diferenial

165
9. Analizai diferenele ntre tulburarea bipolar i tulburarea ciclotimic


Bibliografie
1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti
2. *** (1994) DSM IV
3. *** (1996) Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton
Mifflin Company, Boston
5. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
6. Cottraux J. (1992) Les tharapies cognitives, Edition Retz, Paris
7. Holdevici I (1996) - Elemente de psihoterapie, Ed. All, Bucureti
8. Ladouceur R., Fontaine O., Cottraux J. (1993) Therapie
comportamentale et cognitive, Edition Masson, Paris
9.
10. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal
Psychology, W.W. Norton Company, New York, pg. 57
11. Predescu V. (coord) (1976) Psihiatrie, Ed. Medical Bucureti
12. Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health
Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia
13. Tudose F. (2002) Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed.
Infomedica, Bucureti



REZUMAT
Capitol abordeaz paleta larg a tulburrilor dispoziionale, detaliind iniial tabloul
clinic al depresiei cu simptomele afective, cognitive, motivaionale si biologice.
Un accent deosebit este pus pe explicaia etiologic cognitivist si pe terapia
cognitiv, care s-a dovedit deosebit de eficient n tratarea depresiei. Sunt
prezentate cu rol de exemplificare cteva tehnici ale terapiei cognitive.
Este apoi abordat puseul maniacal si este analizata tulburarea bipolar si alte
forme clinice ale tulburarilor dispoziiei



















166

Unitatea de nvare 12.
SCHIZOFRENIA



Obiectivele cursului
La sfritul secvenei de curs, studentul va fi capabil:
1. S argumenteze concepiile false privind schizofrenia
2. S identifice i s descrie simptomele schizofreniei
3. S diferenieze simptomele pozitive i simptomele negative ale
schizofreniei
4. S descrie subtipurile schizofreniei
5. S argumenteze rolul factorilor biologici n etiologia schizofreniei
6. S argumenteze rolul factorilor psihosociali n etiologia schizofreniei
7. S identifice mijloacele de intervenie psihoetrapeutic n ameliorarea
schizofreniei
8. S identifice mijloacele de intervenie in vederea readaptrii i reinseriei
sociale a pacientului schizofrenic


CUPRINS
1. Mituri privind schizofrenia
2. Tabloul clinic al schizofreniei
3. Simptome pozitive i simptome negative ale schizofreniei
4. Subtipurile schizofreniei
5. Etiologia schizofreniei
6. Abordarea psihoetrapeutic a schizofreniei
7. Mijloace de intervenie in vederea readaptrii i reinseriei sociale a
pacientului schizofrenic

14 ore
Durata medie de studiu individual:
8 ore studiu pe suportul de curs
6 ore rezolvare sarcini de lucru

Schizofrenia este adesea considerat ca cea mai devastatoare dintre
suferinele mintale, prin efectele sale asupra vieii pacientului, a familiei acestuia, a
prietenilor. Odat cu schizofrenia ajungem la aspectul ultim i cel mai dramatic al
prbuirii psihologice.
Aceast tulburare ilustreaz cel mai pregnant un ansamblu de trasturi
denumite psihotice. Termenul psihotic a primit de-a lungul timpului diferite
definiii, dar nici una dintre ele nu a fost unanim acceptat. Cele mai limitative
definiii restrng termenul de psihotic la delir sau halucinaii, al cror caracter
patologic nu este recunoscut de pacient. Definiiile mai largi includ, alturi de
halucinaii i delir i alte simptome, aa numite pozitive, precum vorbirea
dezorganizat, tulburri cantitative i calitative ale gndirii, emoii dezorganizate
sau tulburri motorii.
Poate una din cele mai specifice trsturi ale tulburrilor psihotice o
constituie pierderea contactului cu realitatea. Pacientul schizofrenic tipic este o
persoan care a pierdut legtura cu un set de puncte de ancorare n mediul
nconjurtor, care asigur fiecrui individ normal reperele morale, sociale i
comportamentale pentru o eficient adaptare.
ncercnd s descifrm procesele care determin acest rupere de realitate
vom observa la schizofrenici foarte multe anormaliti. Acestea includ tulburri de

167
percepie, gndire, limbaj i comportament, o destructurare a emoiilor i tririlor,
a profund alterare a funciilor motrice, pierderea sensului propriei persoane i
incapacitatea de a stabili i ntreine relaii cu alii, trsturi ce difer uneori
semnificativ de la un pacient la altul.
Aceast heterogenitate a manifestrilor clinice face ca, n ciuda faptului ca
schizofrenia este discutat ca fiind o singur boal, diagnosticul acestei categorii s
includ o varietate de tulburri, avnd unele simptome similare. Deci, termenul de
schizofrenie desemneaz, mai degrab, un grup de tulburri cu cauze heterogene,
care includ pacieni al cror tablou clinic, evoluii i rspunsuri la tratament sunt
variate
Schizofrenia este o boal psihic caracterizat printr-o simptomatologie
variat, n care predomin fenomenul de disociaie, aa cum sugereaz i etiologia
sa (schizo rupere, scindare, disociere; phreno minte), adic scindarea minii.
Caracterul bizar, strident al manifestrilor schizofrenice a fost sursa a
numeroase mituri i prejudeci. Seligman inventariaz cteva dintre aceste
concepii eronate. n reprezentarea empiric a schizofreniei pacienii cu aceast
tulburare sunt considerai periculoi, imprevizibili, imposibil de neles i n afara
oricrui control. Aceast idee este mai degrab rezultatul ignoranei i fricii
oamenilor, dect o expresie a naturii schizofreniei. Este adevrat c exist
posibilitatea ca un pacient care triete o experien halucinatorie sau delirant s
devin periculos pentru sine i pentru cei din jur, dar acest fapt nu poate fi
generalizat. Muli pacieni schizofrenici sunt, dimpotriv, extrem de docili,
ezitani, ruinoi, nchii n lumea lor i nepstori fa de tot ce se ntmpl n jur.
O alt idee greit provine de la etimologia termenului schizofrenie, care a
fcut ca aceast boal s fie asociat cu personalitatea multipl, ntreinnd
convingerea c una dintre faetele acestei personaliti este n mod funciar
agresiv, sadic, cu un potenial ridicat de violen. Disocerea implicat n
termenul de schizofrenie, propus de Bleuler, se refer la faptul c procesele psihice
sunt rupte, disociate i nu la o scindare a personalitii.
O a treia concepie fals are o not fatalist. Se crede n mod curent c odat
ce o persoan a dezvoltat o schizofrenie, ea nu se va mai vindeca niciodat.
Practica clinic a infirmat aceast concepii. Marea majoritate a pacienilor cunosc
remisiuni de diverse grade, unii dintre ei cu o reintegrare total n viaa social,
profesional i n familie. Sunt cazuri n care pacientul triete un singur episod
schizofrenic n ntrega sa via dup care urmeaz o recuperare integral.

Scurt istoric
nainte de 1880, ntre diversele tulburri psihice nu era realizat o
difereniere clinic. Era acceptat faptul c unele tulburri sunt diferite de altele, dar
nu erau delimitate categorii de tulburri.
Carson (198, pg. 444) face referire la primul psihiatru care realizeaz o
descriere clinic a unui caz de schizofrenie i anume Benedict Morel. Acesta
relateaz n 1860 cazul unui biat de 13 ani, care era strlucitor la nvtur n
coala sa, dar care i-a pierdut gradat interesul pentru studii, a devenit din ce n ce
mai retras, letargic i linitit, dnd impresa c a uitat tot ce a nvat. Biatul
povestea frecvent c i-a omort tatl. Morel s-a gndit c funciile intelectuale,
fizice i morale ale copilului s-au deteriorat ca urmare a unei degenerri a
creierului de origine ereditar, motiv pentru care a denumit acest tulburare
demen precoce, avnd n vedere i vrsta debutului (timpurie) i pentru a o
diferenia de demen, ce debuteaz la vrste mai nintate
Psihiatrul german Emil Kraepelin adopt termenul de demen precoce
pentru a desemna un grup de tulburri care preau a avea drept trstur comun o
deteriorare a funciilor mintale, cu debut timpuriu, cuprinznd tipul hebefrenic,
168
catatonic i paranoid. Demena precoce era descris ca o evoluie spre deteriorare
cronic i implica o serie de trsturi clinice ca halucinaii i delir. Krepelin a fost
convins c aceast tulburare era determinat de un dezechilibru chimic, produs de
o funcionare defectuoas a glandelor, care interfereaz ntr-un anumit fel cu
sistemul nervos.
De altfel, Emil Kraepelin este i primul psihiatru care elaboreaz un sistem
de clasificare pentru tulburrile psihice severe, larg acceptat la vremea sa.
Eugen Bleuler introduce n 1911, termenul de schizofrenie, un termen mult
mai acceptabil pentru a desemna aceste tulburri, cu referire la etiologia sa,
deoarece Bleuler considera c schizofrenia este o alterare a gndirii, afectivitii i
relaiilor cu lumea, care evolueaz cnd cronic, cnd n pusee, care poate s se
opreasc sau poate s retrocedeze, dar nu permite niciodat o restituie ad
integrum. Ca i Krepelin, Bleuler considera c schizofrenia are o cauz biologic,
fiind determinat de o suferin a creierului.
Pe o poziie cu totul diferit s-a plasat Adolf Meyer, care, dei era
neuropatolog, a considerat c schizofrenia reflect o insuficien adaptativ i o
deteriorare a obinuinelor, care s-ar datora unei nvri inadecvate n primii ani
de via.
Aceti precursori au influenat semnificativ concepiile moderne asupra
schizofreniei, care sunt totui destul de heterogene i relativ contradictorii.

Tabloul clinic al schizofreniei
Trsturile clinice ale schizofreniei reprezint un ansamblu de semne i
simptome caracteristice (pozitive sau negative) care sunt prezente cel puin 6 luni.
Aceste semne i simptome se asociaz cu disfuncii sociale i ocupaionale
marcante i cu o deteriorare semnificativ a nivelului anterior de funcionare al
individului (DSM IV, 1994).
Uneori tulburarea schizofrenic se dezvolt ncet i insidios. Persoana i
pierde treptat interesul pentru lumea din jur, rspunsurile emoionale sunt
inadecvate, se cufund ntr-o visare cu ochii deschii i reacioneaz adesea n
manier inadecvat. Acest pattern de simptome se refer la procesul schizofreniei,
care se dezvolt ntr-o anumit perioad de timp i nu poate fi pus n legtur cu
factori stresori bine definii.
Schizofrenia se dezvolt, n acest caz, pe fondul unei personaliti
premorbide cu evidente trsturi schizoide sau schizotipale. Persoana este linitit,
tcut, pasiv, cu puini prieteni n copilrie, introvertit. Copiii sunt n general
obedieni. Adolescentul preschizofrenic are puini prieteni sau deloc, izolndu-se i
neparticipnd la activiti sociale. Dei debutul bolii este adesea definit ncepnd
cu diagnosticul sau prima spitalizare, simptome ale bolii apar adesea cu luni i ani
nainte. Persoana poate s nregistreze simptome somatice ca: dureri de cap,
migrene, dureri de spate i musculare, slbiciune i probleme digestive.
Diagnosticul iniial poate fi de indigestie sau tulburare somatic. Familia i
prietenii pot constata c persoana este schimbat, i are dificulti n integrarea
social. n aceast prim perioad, pacientul se poate simi anxios sau perplex i
poate dezvolta un interes pentru idei abstracte, filozofice, oculte sau religioase.
DSM IV include n aceast stare: un comportament particular, afecte anormale, un
limbaj neobinuit, idei bizare, experiene perceptive strine ca fiind semne
prodromale.
Alteori debutul simptomelor schizofrenice este brusc i dramatic, fiind
marcat de o intens tulburare a proceselor emoionale i de o stare de confuzie i
perplexitate. Acest pattern, adesea precedat de aciunea unor factori stresori
precipitani, se refer la schizofrenia reactiv, denumit i acut.
Debutul poate fi abrupt sau insidios, dar majoritatea indivizilor prezint o
169
faz prodromal manifestat prin dezvoltarea gradual a unei mari vareti de
simptome, ceea ce surprinde pe cei din familie, care consider, de obicei, c
persoana trece printr-o faz mai dificil. Vrsta de debut se plaseaz, de obicei,
ntre adolescena trzie i 30 40 de ani, vrsta debutului fiind adesea corelat cu
tipul de schizofrenie. Pacienii cu un debut timpuriu sunt mai adesea brbai,
prezint o faz prodromal mai ampl, anomalii cerebrale mai marcate, cu semne
i simptome negative mai proeminente, tulburri cognitive mai evidente i un
prognostic mai ru). Pacienii cu un debut mai trziu sunt mai adesea femei,
prezint anomalii cerebrale i tulburri cognitive mai slabe i au un prognostic mai
bun. La vrste mici se manifest n special schizofrenia hebefrenic, n timp ce la
vrste mature se dezvolt n special schizofrenia paranoid.
Modaliti de debut sunt foarte diferite:
Debutul prin idei delirante este cel mai uor de constatat datorit
apariei i afirmrii unor idei neconforme cu realitatea, cu un caracter
bizar, absurd;
Debutul somatic poate lua aspectul unei astenii, cu dureri de cap,
disconfort fizic, pentru ca apoi s apar halucinaiile si tulburrile de
gndire, aproape pe neateptate;
Debutulul dismorfofobic (teama de schimbare fizic) are la baz o
impresie, ce poate deveni convingere, asupra schimbrii fizice;
Debutul prin tulburri de comportament const n faptul c cel n cauz
i schimb modul de via (hebefrenicul devine frivol; catatonicul -
nchis, rezervat);
Debutul prin acte medico-legale sau judiciare;
Simptomele caracteristice ale schizofreniei pot fi clasificate n dou
categorii: simptome pozitive i simptome negative.
Simptomele pozitive constau n excesul sau distorsiunea unor funcii
normale, n timp ce simptomele negative exprim o diminuare sau o slbire a
funcionrii normale.
Simptomele pozitive includ:
delirul (distorsiunea sau exagerarea gndirii infereniale),
halucinaiile,
vorbirea dezorganizat,
rspunsurile emoionale dezorganizate sau paradoxale,
comportamentul dezorganizat sau catatonic,
agitaia psihomotorie.
Aceste simptome se pot desfura pe dou dimensiuni, fiind asociate cu
mecanisme neuronale distincte i cu corelaii clinice diferite. (DSM IV)
dimensiunea psihotic (halucinaii i delir)
dimensiunea dezorganizrii (vorbire dezorganizat i
comportament dezorganizat)
Simptomele negative includ:
restrngerea formelor de manifestare i a intensitii afectelor
scderea fluenei i productivitii gndirii
scderea iniiativelor i a comportamentelor orientate spre scop

Sindromul acut
Aspect exterior i comportament
Dei de o variabilitate extrem, aspectul exterior este caracteristic. Muli
pacieni par stngaci n comportamentul social, preocupai i retrai sau bizari.
Unii pacieni zmbesc sau rd n permanen, fr motiv, n timp ce alii par
permanent perpleci. Unii sunt agitai i zgomotoi, alii evit compania, petrecnd
170
mult timp singuri n camer, nemicai, aparent preocupai de propriile lor gnduri.
Halucinaiile pot apare la nivelul oricrei modaliti senzoriale, dar
halucinaiile auditive sunt cele mai specifice.
Halucinaiile auditive pot lua aspectele unor zgomote, muzic, cuvinte
disparate, fraze sau conversaii. Cel mai adesea ele sunt experimentate ca voci,
familiare sau nefamiliare, care sunt percepute distinct de propriile gnduri ale
pacientului. Coninutul poate fi variabil, dar cel mai frecvent el este peiorativ sau
amenintor. Atitudinea bolnavului poate varia fa de ele ntre 2 extreme: nelinite
i participare afectiv maxim sau indiferen i delsare total.
Unii pacieni i aud propriile gnduri rostite tare i cu claritate fie n
momentul cnd le gndesc (sonorizarea gndirii), fie imediat dup aceea (ecoul
gndirii).
Unele voci par s dea comenzi pacientului, altele discut despre el la
persoana a III-a sau i comenteaz aciunile. Aceste halucinaii sunt n mod
particular caracteristice schizofreniei.
Halucinaiile corporale (cenestezice sau kinestezice) au o mare semnificaie,
mai ales cnd sunt trite ca fiind provocate din afar (senzaiile halucinatorii din
abdomen sunt trite ca rezultat al unei relaii sexuale cu un persecutor, un arpe n
organism etc.)
Halucinaiile vizuale sunt mai puin frecvente i se manifest mai ales sub
forma de pseudohalucinaii, ca i cele gustative, olfactive sau tactile.
Dar tulburrile perceptive pot fi mai ample i mai nespecifice. Adesea
pacientul acuz faptul c este copleit de cantitatea mare de informaii senzoriale,
pe care nu le mai poate ine sub control. Relatrile pacienilor asupra acestui aspect
sunt relevante: Nervii mei par foarte sensibili, ... obiectele par prea
strlucitoare,... zgomotele par prea tari, ... emoiile mele sunt att de intense, ...
lucrurile par vii i vin spre mine ca o revrsare de ape dinspre un stvilar spart
(Carson, Butcher, Mineka, 1998, pg. 451)
Tulburrile de gndire
Pacienii schizofrenici au adesea gnduri idiosincretice i asociaii care
altereaz conexiunile sau relaiile logice ntre idei. Aceasta poate fi constatat n
gndirea lipsit de logic sau gndirea alturi de subiect. Persoana eueaz n
tentativa de a da sens mesajului, dei acest eec nu poate fi atribuit unui deficit
intelectual, unei lipse de educaie sau unei deprivri culturale. Deraierea gndirii
sau slbirea asociaiilor sunt adesea cauzele acestui eec. Frecvent i relativ
caracteristic schizofreniei pare s fie incoerena (ideativ sau sintactic). n cele
mai severe forme coerena gndirii se pierde astfel nct ideile sunt amestecate,
ajungnd pn la salata de cuvinte sau verbigeraie. Unii pacieni au o gndire
concret, datorit dificultii de a opera cu idei abstracte. Tulburrile fluxului
gndirii includ presiunea gndurilor, srcia acestora i blocajul gndirii.
Tulburrile de limbaj i comunicare
Limbajul reflect tulburrile de gndire subiacente. Descrise pentru prima
oar de Bleuler, care le denumea tulburri ale gndirii formale, tulburrile de
comunicare (ca expresie a gndirii) sunt, de obicei, considerate drept primul
indicator al tulburrii schizofrenice.
Pacienii par a utiliza cuvinte ce pot fi recunoscute, dar modul de combinare
a lor n propoziii i fraze este profund alterat, ca efect al disocierii gndirii, astfel
nct se produc fenomene de dispersie sau disociere semantic, care anuleaz
sensul mesajului. Unii pacieni folosesc cuvinte obinuite cu sensuri neobinuite
(paralogisme), iar alii inventeaz cuvinte noi (neologisme), de unde rezult
ermetismul gndirii schizofrenice.
Pacientul poate sri de la un subiect la altul (deraierea, slbirea asociailor),
171
rspunsurile la ntrebri pot fi superficial legate sau fr legtur cu ntrebarea
(tangenialitate), vorbirea poate fi att de dezorganizat, nct devine uneori
necomprehensibil (salata de cuvinte).
n desfurarea gndirii pot apare perseverri i stereotipii verbale.
Ideile delirante sunt credine false, care deriv de cele mai multe ori din
interpretarea eronat a percepiilor sau experienelor trite. Ele sunt rezistente n
fa oricrui argument i sunt susinute n ciuda unor evidente situaii reale, care ar
trebui s fie suficiente pentru a le contracara. Delirurile i pot avea originea n aa
numita dispoziie delirant - o stare difuz, vag, fr un contur ideativ precis,
trirea unei schimbri care plutete n aer ,,ceva se ntmpl, dar nu tiu ce.
Coninutul lor poate include o varietate de teme (persecutorii, de relaie, de
grandoare, religioase, somatice). Ideile delirante de persecuie sunt cele mai
comune, pacientul considerndu-se urmrit, ameninat cu moartea, cu un ru ce i
se poate face sau cu ridiculizarea.
Mai puin frecvente, dar cu valoare diagnostic mai mare, sunt ideile
delirante de relaie, de control i cele de posedare a gndirii, ca i cele de inducere
sau de sustragere a gndirii.
Un sens confuz ale propriei persoane
Persoanele schizofrenice pot fi confuze n ceea ce privete propria identitate,
pn la pierderea sensului subiectiv al propriului Eu. Uneori apar idei delirante
privind o nou identitate pe care i-o asum. Alteori persoana pare perplex n
raport cu anumite aspecte ale propriului corp sau cu cu schimbri dramatice pe
care le acuz, inclusiv cu schimbarea de sex, sau cu o dicifil difereniere ntre ei i
restul lumii. Pe acest fond pot apare n anumite situaii:
Derealizarea - impresia de schimbare a realitii fizice, care se constat
prin expresia de perplexitate a pacientului. Se manifest mai ales la
debut.
Depersonalizarea - impresia de schimbare a propriei persoane, trit mai
ales n plan psihic.
Aceste 2 simptome sunt frecvente chiar i atunci cnd halucinaiile i ideile
delirante lipsesc.
Retragerea ntr-o lume intern
Contactul cu lumea extern este, prin definiie, pierdut n tulburrile
schizofrenice. n cazuri extreme, retragerea din lumea extern pare deliberat i
implic o total dezangajare fa de mediu. Aceast retragere din lumea extern
poate fi acompaniat de elaborarea unei lumi interne, n care persoana dezvolt
idei ilogice i fantastice, incluznd crearea unor fiine stranii, care interacioneaz
cu pacientul n diverse moduri. Inc din timpul lui Bleuler acest proces era
recunoscut sub denumirea de autism.
Anomaliile dispoziiei
Sindromul schizofrenic include, ca o component principal, o evident
destructurare a rspunsurilor emoionale, care sunt, fie inadecvate situaiei (ex.
pacientul rde cnd vorbete despre doliu), fie extrem de palide n raport cu
situaia (anhedonie), manifestndu-se ca o tocire a afectivitii, o aplatizare
afectiv, o marcat i persistent indiferen emoional i o diminuare a
rspunsului emoional, fie paradoxale n raport cu situaia sau persoana
(inversiunea afectiv). Se nregistreaz, de asemenea, anomalii persistente ale
dispoziiei, anxietate, depresie, iritabilitate, euforie.
Comportamentul dezorganizat
Comportamentul dezorganizat care se manifest n schizofrenie poate varia
ntre o hiperactivitate excitat i o marcat descretere a oricror micri, pn la
anularea comportamentului motor.
172
Tulburrile motorii sunt adesea numite catatonice. n trecut se admitea un
sindrom catatonic de sine stttor, dar azi simptomele apar mai frecvent izolate.
Stuporul i agitaia sunt cele mai frapante simptome motorii. n stupor
pacientul este imobil, mut, nu comunic n nici un fel, dei este pe deplin contient.
Stuporul se poate transforma brusc ntr-o activitate motorie necontrolat i agitaie
psihomotorie, caracteristic raptusului schizofrenic.
Flexibilitatea ceroas este o tulburare a tonusului muscular, n care pacientul
permite s i se impun o poziie neconfortabil, pe care o menine mai mult timp.
Unii pacieni adopt singuri poziii ciudate i neconfortabile, unele poziii avnd o
semnificaie simbolic (ex. crucificarea sau perna psihic -culcat cu capul ridicat).
Tulburri de micare pot lua diferite forme:
stereotipia este o micare repetat, care nu pare s aib un scop; poate fi
repetat regulat (ex. legnat fa - spate)
manierismul - o micare normal direcionat ca scop, care pare s aib o
semnificaie social, dar bizar preioas i rupt de context ex. salutul
militar repetat
ambitendina este o form special a ambivalenei, n care pacientul
ncepe o micare, dar nainte de a o finaliza ncepe micarea opus
(tendina de a apuca un obiect niciodat nu este finalizat).
Tulburrile motorii pot include de asemenea rigiditate postural, manierisme
ritualice, mutism i diverse grimase bizare. Sunt asociate, fie cu o variabilitate
mimic exagerat, fie cu o reducere semnificativ a expresivitii.

Orientarea i atenia
Orientarea este relativ normal. Perturbarea ateniei este frecvent (afectnd
concentrarea) i poate determina dificulti de evocare, dei memoria nu este
afectat.

Contiina bolii este de obicei absent, pacienii nu se consider bolnavi, ci
cred c tririle lor sunt rezultatul aciunii ruvoitoare ale altor oameni.

Sindromul cronic
Sindromul cronic se caracterizeaz prin tulburarea gndirii i prin simptome
negative constnd n:
scderea activitii
lipsa iniiativei
izolare social i apatie.
Trstura cea mai izbitoare este voina sczut, constnd ntr-o lips de
impuls i iniiativ. Activitatea orientat spre scop este practic ntrerupt.
Disfuncia afecteaz adesea chiar i aria comportamentului rutinier cotidian, cum
ar fi munca, relaiile sociale i auto-ngrijirea. Retras n sine, pacientul poate fi
inactiv lungi perioade de timp sau se poate angaja ntr-o activitate fr scop. Evit
contactele sociale. Un numr mic de pacieni i neglijeaz chiar i nevoile
alimentare, ajungnd pn la incontinen.
Afectivitatea este n general tocit, cu rspunsuri emoionale neadecvate.
Faa pacientului pare adesea imobil, fr semne discernabile ale unor posibile
emoii. Vocea este monoton, fr rezonane emoionale. Aceast aparent
inabilitate a schizofrenicului de a-i exprima emoiile nu trebuie considerat totui
ca absena oricrei experiene emoionale. Ea se aseamn foarte mult cu reacia
unei persoane normale n contextul unei situaii nefamiliare, fiind marcat de
perplexitate i blocaj.
Limbajul este anormal, semn al tulburrii de gndire caracteristice
sindromului acut. Se nregistreaz adesea o semnificativ descretere a
173
comportamentului comunicaional, pn la alogie. Pacientul poate rspunde la
ntrebri cu un singur cuvnt sau poate s fac pauze foarte mari ntre cuvinte, ceea
ce anuleaz semnificaia mesajului.
Halucinaiile sunt frecvente, ca i n sindromul acut.
Delirurile sunt adesea sistematizat. Ideile delirante pot fi susinute cu un
redus rspuns emoional (nepsare). Delirurile pot fi ,,incapsulate fa de restul
convingerilor (ex. pacientul poate delira pe tema rspunsurilor sale sexuale, dar
celelalte convingeri pot fi normale).
Comportamentul social se deterioreaz. Unii pacieni stocheaz obiecte,
ajungnd la dezordine i murdrie. Alii ignor conveniile sociale (vorbesc
necenzurat, strig obsceniti n public).
Orientarea este normal; atenia i concentrarea sunt slabe; memoria nu este
n general afectat.
Contiina bolii este alterat.
n general simptomele ambelor sindroame sunt variabile.

Factorii care modific trsturile clinice
Stimularea social are un efect considerabil asupra tabloului clinic, n
sensul c substimularea amplific simptomele negative, n timp ce
suprastimularea precipit simptomele pozitive.
Mediul social poate influena coninutul unor simptome, mai ales ideile
delirante. (ex. ideile delirante religioase sunt mai puin frecvente astzi,
dect acum un secol)
Vrsta influeneaz trsturile clinice ale schizofreniei. La adolesceni i
tineri trsturile clinice includ tulburri de gndire, perturbri ale
dispoziiei i dezorganizarea comportamentului, n timp ce, odat cu
vrsta simptomatologia paranoid devine mai frecvent.
Inteligena sczut influeneaz aspectele clinice, tabloul clinic fiind mai
puin complex.

Diferene n practica diagnosticului
Schizofrenia are foarte multe forme particulare, care au anumite aspecte n
comun. Bleuer clasifica simptomele schizofreniei n simptome primare (cei patru
A) i simptome secundare.
Simptome primare - grupul celor 4 A sunt:
Tulburri asociative
Tulburri ale afectivitii (ale dispoziiei)
Autismul (retragerea din realitate, ermetismul gndirii)
Ambivalena
Simptoame secundare sunt:
Idei delirante (mai puin sistematizate dect n paranoia)
Iluziile (percepii false, dar cu obiect)
Halucinaiile
Alte simptome (ocazionale):
Slbirea stimei de sine i a identitii de sine
Iritabilitate i lips de interes pentru activitile cotidiene
Reacii inadecvate fa de mediu, exprimate prin izolare i modificarea
(afectarea) comportamentului psiho-motor
Alternana dispoziiilor (care sunt disproporionate fa de evenimentele
declanatoare)
Acuze somatice
Tulburri ale apetitului

174
n jurul anilor 60 existau mari divergene n ceea ce privea diagnosticul ntre
Europa i America. Pentru unificarea criteriilor de diagnostic n schizofrenie,
clinicienii trebuie s cad de acord n privina simptomelor care delimiteaz
sindromul. Cu ct este mai ngust gama de simptome considerate diagnostice
pentru schizofrenie, cu att diagnosticul este mai sigur.
Un exemplu de delimitare a gamei de simptome, cu valoare istoric, l
constituie simptomele de rangul I ale lui Schneider, care cuprindeau:
sonorizarea gndirii
halucinaii la persoana a III-a, sub form de comentarii sau somatice.
furtul sau inseria gndurilor
transmiterea gndurilor
percepia delirant
sentimente sau aciuni trite ca fiind impuse din afar.

Criterii diagnostice pentru schizofrenie n DSM IV i ICD 10
DSM IV (1994, pg. 285286), identific urmtoarele simptome psihotice,
caracteristicefazeiactive:
A.Simptomecaracteristice,durndcelpuinolun;dousaumaimultedin
urmtoarele:
ideidelirante
halucinaiievidente
vorbiredezorganizat(incoerensaumarcatslbireaasociaiilor)
comportamentputernicdezorganizatsaucatatonic
simptome negative (afectivitate plat sau total inadecvat, alogie,
scdereainiiativei).
Un singur criteriu A este suficient, dac delirurile sunt bizare sau
halucinaiile constau n voci ce comenteaz comportamentul sau gndurile
pacientuluisaundousaumaimultevocicareconverseazntreele.
B.Disfunciisocial/ocupaionale,nmaimulteariidefuncionarecumarfi
munca, relaii interpersonale, comportament de autpngrijire, pentru o
semnificativduratdetimpdeladebutultulburrii
C.Durat:simptomeletulburriipersistcelpuin6luni,incluzndcelpuin
oluncusimptomedincriteriulA
D.Suntexclusetulburrischizoafectivesaudedispoziie
E. Sunt excluse tulburri datorate efectelor unor substane (droguri,
medicamente)sauauneicondiiimedicale
F. Dac exist n antecedente o tulburare autistic sau alt tulburare de
dezvoltare, diagnosticul de schizofrenie poate fi pus dac delirul i halucinaiile
suntprezentecelpuinolun

ICD 10 (1998, pg. 106 107) identific urmtoarele simptome psihotice,
caracteristicefazeiactive:
a.ecoulgndirii,inseriasaufurtulgndirii,
b. ideile delirante de control, influena sau pasivitate, clar referitoare la
micrile corpului sau ale membrelor sau la gnduri, aciuni sau sentimente
specifice;percepiadelirant,
c. halucinaii auditive, fcnd un comentariu continuu despre
comportamentulsubiectuluisauconversndntreelesaualtetipuridehalucinaii
veninddintroanumitparteacorpului,
d. ideile delirante persistente, cu orice coninut, care sunt cultural
175
inadecvateicompletimposibile,
e.halucinaiipersistentedeoricetip,cndsuntnsoite,fiedeideidelirante
temporare, fr un coninut afectiv clar, fie de dei de supraevaluare persistente
sauhalucinaiicareaparzilnic,timpdemaimultezilesauluni,succesiv
f. ntreruperi sau interpolri n fluxul gndirii, din care rezult incoeren,
vorbireirelevantsauneologisme
g. comportament catatonic, cum ar fi: excitaia, postur catatonic,
flexibilitateceroas;negativism,mutism,stupor,
h.simptomenegative,cumarfiomarcatapatie,tocireasauincongruena
rspunsurilor emoionale, srcia limbajului. (de obicei au ca rezultat retragerea
socialiscdereaperformaneisociale)
i. o modificare semnificativ i intens n calitatea global a unor aspecte
ale comportamentului, ce se menifest prin lips de interes, de finalitate,
inutilitate,atitudinedetipautorepliereiretrageresocial.

Subtipuri ale schizofreniei
Varietatea simptomelor i evoluiei schizofreniei a condus la identificarea
unor subtipuri ale acesteia. Iniial, Kraepelin a propus trei subtipuri ale
schizofreniei: hebefrenic (dezorganizat), paranoid i catatonic, sutipuri care au
trecut proba timpului. Bleuler a adugat schizofrenia nedifereniat. DSM IV i
ICD10 includ i tipul rezidual.

1. Schizofrenia dezorganizat (hebefrenic)
Schizofrenia dezorganizat sau hebefrenia este forma cea mai grav de
schizofrenie, cu prognostic prost. Comparativ cu alte tipuri de schizofrenie,
schizofrenia dezorganizat (hebefrenia) are un debut n general timpuriu - nainte
de 25 ani i reprezint o sever dezintegrare a personalitii. Debutul este
precedat de o perioad de nsingurare i o preocupare excesiv pentru anumite idei
religioase sau obscur filosofice. n timp ce persoanele de aceeai vrst sunt
implicate n activiti colare i cotidiene, pacientul devine din ce n ce mai
nsingurat, se retrage din anturaj, preocupat de fantezii, uneori rebel fa de
conveniile sociale.
Dup debut, tulburarea se caracterizeaz printr-o marcat regresie la
comportamente primitive, dezinhibate i dezorganizate (datorate dificultilor de
trecere de la adolescen la tineree).
Pacienii sunt de regul activi, dar ntr-o manier neconstructiv i relativ
fr scop. Se mic mult, vorbesc mult i tare, sunt logoreici i incoereni, uneori
pn la salata de cuvinte. Sub aspect afectiv devin indifereni sau infantili.
Rspunsurile emoionale sunt inadecvate, marcate de expansivitate i frivolitate i
adesea izbucnesc n rs fr un motiv aparent, fiind frecvente strmbturile i
rnjetele incongruente. Impresia pe care o creeaz este stranie. Pacientul este
euforic, dar spre deosebire de bolnavul maniacal, care antreneaz interlocutorii,
schizofrenul nu reuete s creeze contagiune afectiv. Comportamentul lor ar fi
cel mai bine descris ca ntng i stupid.
Tulburrile de gndire sunt pronunate i contactul cu realitatea este extrem
de slab. Vorbirea devine incoerent i poate include multe cuvinte inventate,
cuvinte stlcite n manier infantil (asemenea vorbirii copilului mic), verbigeraii
i onomatomanii, slbirea asociaiilor i deraierea.
Halucinaiile sunt frecvente, n general auditive, voci, care acuz pacientul
de practici imorale sau vorbesc despre el la persoana a III a.
Delirul este nesistematizat, lipsit de o tem constant. Ideile delirante pot
176
avea, de obicei, coninut sexual, religios, hipocondriac sau persecutor, dar ele sunt
fluctuante, instabile, afirmate fr a fi susinute.
Aspectul personal i comportamentul social sunt alterate: ignor
convenienele, este lipsit de pudoare.
Diagnosticul diferenial se face cu mania i tumorile de lob frontal (moria).

2. Schizofrenia catatonic
Schizofrenie catatonic se difereniaz de celelalte tipuri de schizofrenie
printr-o predominan a tulburrilor motorii, care pot lua aspecte foarte diferite de
la rigiditate, stupor, inactivitate motorie, pn la excitaie i activitate excesiv.
Tulburarea debuteaz prin izolare, accentuare a introversiei, reducere a
comunicrii i a mobilitii.
Alte manifestri clinice includ:
- mersul rigid, mimica rigid, imobil, stereotipii, manierisme i
flexibilitate ceroas;
- posturi anormale, asumate voluntar i meninute perioade lungi de timp;
uneori poziiile au semnificaii simbolice (ex. crucificarea);
- sugestibilitate - bolnavul rspunde automat comenzilor;
- ecopraxie, ecolalie i ecomimie (repetarea gesturilor, vorbirii i mimicii
interlocutorului);
- negativismul alimentar pasiv i activ;
- mutismul este de asemenea o trstur caracteristic;
- stupor catatonic i izolare de mediu; totui, dei pacientul pare rupt de
mediu, el este totui n contact cu mediul i contient de tot ce se
ntmpl, astfel nct, la ieirea din acest stare el poate relata foarte
detaliat ce i s-a ntmplat n aceast perioad;
- excitaia catatonic sau raptusul catatonic; pe timpul stuporului sau
excitaiei catatonice pacienii trebuie supravegheai, deoarece pot
produce vtmri celorlali sau lor nii..
n general se consider c principala caracteristic a acestui tip este o
perturbare psihomotorie marcat, care poate presupune stupor, negativism,
rigiditate, excitaie. Uneori exist alternante rapide ntre stupoare i excitaie. Este
necesar o ngrijire medical deosebit din cauza malnutriiei, istovirii sau
autovtmrii. De asemenea, bolnavii pot s refuze activ tratamentul pentru alte
boli.

3. Schizofrenia paranoid
Tulburarea are un debut mai tardiv, cam n al 3-lea deceniu de via.
Schizofrenia paranoid este o tulburare de durat a crei caracteristic principal
este prezena halucinaiilor i delirului n tabloul clinic (idei delirante de regul de
persecuie sau grandoare).
Ideile delirante din schizofrenia paranoid nu sunt att de sistematizate ca
cele din tulburarea delirant (paranoia), nu sunt larg argumentate, sunt doar
relatate cu oarecare indiferen, nu sunt susinute. Ele pot fi de urmrire, de
otrvire, de invenii, reformatoare. Mai trziu n evoluia tulburrii, delirul se
ncapsuleaz. Sub aspectul coninutului, ideile delirante nu au niciodat legtur cu
preocuprile anterioare sau profesiunea pacientului.
Alte trsturi clinice sunt:
supravalorizarea proieciei, ca mecanism de aprare; pacientul acuz
alte persoane c se amestec n viaa lui i i produc boala,
ostilitate, agresiune sau violen; pacientul poate dezvolta un
comportament ostil, pentru a se apra de eventualele intenii ostile ale
177
celor din jur; violena poate fi i rezultatul unor halucinaii auditive,
comportamentul revendicativ i argumentativ, ce deriv din suspiciunea
pacientului,
uneori poate manifesta gelozie patologic,
ndoieli privind identitatea de gen; pot pune ntrebri n legtur cu
masculinitatea sau feminitatea lor.
Totui, n ciuda intensitii tririlor, pacienii cu schizofrenie paranoid nu
prezint un comportament dezorganizat, incoeren sau slbirea asociaiilor.
Indivizii par adesea coereni i intaci, exceptnd sistemul lor de credine. Studiile
clinice au demonstrat c, spre deosebire de celelalte tipuri de schizofrenie,
schizofrenia paranoid se asociaz cu o mai bun funcionare cognitiv i social i
cu un prognostic mai bun. La aceasta contribuie i faptul c pacienii ajuni la
vrsta debutului schizofreniei paranoide au de obicei o poziie i o identitate n
colectivitate, iar resursele personale sunt mai mari dect o tipurilor anterioare.
Dei simptomele nu sunt extrem de severe, pacienii schizofrenici paranoizi
sunt mereu ncordai, suspicioi i rezervai, nu au ncredere n ceilali i sunt
adesea ostili i agresivi.

4. Schizofrenia nedifereniat
Diagnosticul de schizofrenie nedifereniat se folosete atunci cn pacientul
nu ntrunete criteriile diagnostice pentru ncadrarea ntr-un alt tip de schizofrenie,
dar prezint totui simptome psihotice i o slab ajustare la cerinele mediului.
Schizofrenia nedifereniat este o form a bolii n care se produce pe
nesimite o srcire i o pustiire a ntregii viei psihice, o pierdere treptat a tuturor
intereselor, valorilor i sensurilor i o scdere treptat a capacitii de programare,
a perseverenei, consecvenei i tenacitii.
Se nregistreaz o dispariie treptat a sentimentului de simpatie cu hipo sau
hiperreactivitate emoional, o inadecvare a afectelor sau o aplatizare a
afectivitii.
Comportamentul social devine din ce n ce mai precar, scopurile din ce n ce
mai modeste n cele din urm abandonate.
Schizofrenia rezidual
Schizofrenia rezidual este considerat n ICD 10 ca fiind un stadiu cronic n
dezvoltarea tulburrii, n care a existat o evident evoluie de la un stadiu iniial, n
care a fost diagnosticat cel puin un episod de schizofrenie, la un stadiu tardiv, cu
simptome negative i deteriorri, caracterizate prin durabilitate, dar nu n mod
necesar, ireversibile.
Simptomele specifice ar include indiferen afectiv, comportament
excentric, gndire ilogic i slbiciunea asociaiilor. Dac exist idei delirante i
halucinaii acestea sunt slabe i nu sunt acompaniate de afecte puternice.
De-a lungul timpului i n alte lucrri de specialitate au fost descrise i alte
tipuri, cu un tablou clinic caracteristic, dar nu foarte bine precizat. Prezentm n
continuare alte cteva subtipuri ale schizofreniei, pentru a susine heterogenitatea
simptomelor schizofrenice i paleta larg a formelor de manifestare.
Schizofrenia simpl este o tulburare rar, n care exist o dezvoltare
insidioas i progresiv a unor bizarerii comportamentale, incapacitatea de a
ndeplini cerine sociale i diminuarea global a performanei. Se caracteristizeaz
prin autism, inactivitate, indiferentism.
Schizofrenia cenestezic - sau pseudonevrotic implic erori frecvente de
diagnostic, pentru c nu se ntlnesc fenomene psihopatologice frapante sau ele
apar trziu i sunt relativ discrete. Se caracterizeaz prin acuze asupra funcionrii
diferitelor organe i aparate, acuze asemntoare celor nevrotice. Bolnavul se
178
simte obosit, l doare capul, are palpitaii, disconfort digestiv, hepatic.
Comportamentul se caracterizeaz prin inactivitate, autism, lips de comunicare,
lips de iniiativ, izolare, motiv pentru care pacientul este tratat ca astenic, dar n
cele din urm astenia se prelungete conducnd la indiferen, abulie, lips de
iniiativ.
Forma recurent a schizofreniei se caracterizeaz prin reversibilitatea
evoluiei unor forme de schizofrenie. Caracteristica acestei forme este evoluia n
accese, la intervale neregulate i cu prognostic favorabil. Puseele apar de obicei
sub influena diferitelor factori nocivi.
Trsturile caracteristice sunt: astenie, hipoactivitate, energia i iniiativ
sczut, ngustarea interesului, srcia afectiv
Schizofrenia tardiv este o schizofrenie ntrziat n care puseurile
anterioare fiind prea uoare, diagnosticul nu s-a pus ca atare. Bleuler identifica 3
criterii pentru a o caracteriza: apariia dup 40 de ani, simptomatologie comun cu
celelalte tipuri, absena unui sindrom amnestic sau a unor semne somatice ale unei
boli cerebrale organice.
Schizofrenia grefat apare pe fondul unei oligofrenii i a fost descris de
Kraepelin i Bleuler. Tabloul clinic este srac, cu halucinaii primitive i
monotone, idei hipocondriace stereotipe.
Bufeul delirant (psihoz acut delirant) prezint simptome asemntoare cu
ale schizofreniei, dar sunt prezente mai puin de 3 luni. Circa 40% din pacieni
dezvolt mai trziu o schizofrenie.
Tipul oniroid. n strile oniroide pacienii simt i se comport ca i cum ar
tri un vis. Sunt adesea perpleci i dezorientai n timp i spaiu. Recunosc
realitatea, dar acord prioritate experienelor halucinatorii. Trebuie cutat cu grij
o cauz organic n aceste stri.
Tipul pseudonevrotic se caracterizeaz prin faptul c pacienii prezint
predominante simptome nevrotice, dar o atent investigaie relev o anormalitate
schizofrenic n gndire i reaciile emoionale.
Diagnosticul diferenial se realizeaz ntre:
Schizofrenie - Tulburri organice. La tineri, cele mai relevante
diagnostice organice sunt cele induse de droguri i epilepsia de lob
temporal; la vrstnici pot exista multe boli cerebrale care au aspecte
similare cu schizofrenia: un sindrom cerebral acut, demena (cnd exist
idei de persecuie), boli cerebrale difuze, ca paralizia general progresiv.
Diferenierea se face prin anamnez amnunit, examinarea strii psihice,
examen neurologic, observaia strilor de contien tulburat i a
deficitului mnezic, necaracteristice schizofreniei.
Schizofrenia - Tulburarea afectiv. Diagnosticul poate fi dificil; el
depinde de gradul de persisten al tulburrii de dispoziie (euforie sau
depresie), de legtura ideilor delirante cu dispoziie delirant, ca i de
natura simptomelor n episoadele anterioare.
Schizofrenia - Tulburri de personalitate. Diagnosticul diferenial este
foarte dificil atunci cnd sunt relatate schimbri insidioase la o persoan
tnr. Este necasar identificarea simptomelor caracteristice
schizofreniei.
Etiologia tulburrilor schizofrenice
Cercetarea cauzelor schizofreniei a luat o amploare deosebit n ultimele
decenii. Bizareria simptomelor schizofrenice a condus la supoziia c tulburarea
are cauze predominant biologice, dar, dei de mai mic extindere, au fost
formulate diverse ipoteze privind cauzele psihologice.
Factorii biologici
179
Au fost incriminai mai muli factori biologici: factorii genetici, anomaliile
creierului, factori biochimici.
Teoriile privind predispoziiile genetice sau ereditare ale schizofreniei
sugereaz c la copii cu prinii schizofrenici, riscul de a dezvolta o tulburare
similar este de aprox. 40%.
Numeroase cercdetri au avut drept scop identificarea unor posibile
anomalii ale creierului la persoanele schizofrenice. S-a constatat (n urma
autopsiei) c unii paceni schizofrenici au un creier mai mic n dimensiune,
greutate i volum dect persoanele normale. La o serie de pacieni a fost constatat
o lrgire a ventriculelor, dar anomalia nu poate fi generalizat. O constatare
frecvent a fost cea privind hipofrontalitatea, sau o redus irigare sanguin a ariei
frontale, care este implicat att n expresia emoional ct i n procesarea
informaiei, ambele fiind adesea profund alterate n schizofrenie. Totui, aceste
anomalii ale creierului au fost decelate i n alte tulburri, deci ele nu pot constitui
cauze specifice ale schizofreniei. Ca urmare a fost formulat supoziia c factorul
cheie ar fi anormalitatea n conexiunea dintre diferite regiuni ale creierului.
Numeroase cercetri s-au focalizat pe identificarea unor factori biochimici
n etiologia schizofrenici. n organismul pacienilor schizofrenici se acumuleaz n
exces substane asemntoare halocinogenelor sau drogurilor, care determin un
nivel ridicat al dopaminei. n acord cu acest teorie, dopamina excesiv permite
impulsurilor nervoase s bombardeze creierul, provocnd simptomele
schizofreniei. Se presupune c medicaia antipsihotic blocheaz eliberarea
excesiv a dopaminei. Cauza eliberrii n exces a dopaminei nu a fost nc
stabilit.
Au fost formulate de asemenea supoziii privind influena unor factori
stresori ca: infecii, otrav, traume sau substane anormale care ar produce un
deficit funcional al creierului.
Factori psihosociali
Dei este evident o baz biologic a schizofreniei, cercetrile au evideniat,
de asemenea, c evoluia schizofreniei este influenat de mediul psihosocial n
care triete individul, de la influenele familiei pn la influenele mediului social
lrgit. Aceti factori i pun amprenta asupra modului n care se dezvolt
schizofrenia, ca i asupra exprimrii simptomelor. Dei aceti factori nu sunt cu
necesitate cauzali, ei pot fi considerai drept factori facilitani sau factori de
ntreinere ai bolii.
Rolul familiei a fost ndelung studiat. Unele teorii sugereaz c schizofrenia
s-ar datora unor factori stresori din familie, precum o relaie slab sau inadecvat
mam-copil sau unor relaii intrafamiliale perturbate. Neglijarea trebuinelor
psihologice ale copilului n mica copilrie influeneaz n mod evident dezvoltarea
personalitii i dezvoltarea social a copilului.
Teoria intrapsihic a lui Freud privind anormalitile psihologice consider
schizofrenia ca o profund regresie la stadii primitive de dezvoltare, care este
generat de conflicte interne. Ali teoreticieni de sorginte psihanalist precum
Frieda Fromm Reichmann sau Harry Sullivan pun accentul pe contextul familial,
ca surs a conflictelor interne. Fromm Reichmann (1948) i Arieti (1955) s-au
referit la mama schizofrenogen (mama care induce schizofrenie), considernd c
mamele adulilor schizofrenici s-au comportat ntr-un anume mod care a provocat
schizofrenia (Kendall, Hammen, pg.451). Acestea s-ar caracteriza ca fiind
dominatoare, rejective, reci i indiferente fa de nevoile i emoiile celorlali. O
astfel de mam era perceput ca respingndu-i copilul, dar, n acelai timp,
depinznd de el, pentru satisfacerea propriilor sale nevoi emoionale. Din acest
motiv ea ncerca s domine, s sufoce i s se comporte n mod posesiv, ncurajnd
180
dependena copilului de ea.
Relaii intrafamiliale perturbate au fcut obiectul ctorva teorii despre
originile schizofreniei. Un studiu efectuat de Theodore Lidz asupra a 14 familii cu
schizofrenie n antecedente a condus la o serie de concluzii relevante. Nici una
dintre familii nu era bine integrat. n 8 din aceste familii exista o stare
conflictual cronic, mariajul fiind n permanen ameninat, condiie pe care
experimentatorii au numit-o schizm marital. Celelalte ase cupluri se aflau ntr-o
stare de echilibru instabil, caracterizat printr-un pattern neadecvat al dominanei i
controlului, pe fondul creia se produceau frecvente confruntri. Pe baza evalurii
copiilor, Lidz a conchis c efectul acestor stri ale familiei se concretizau ntr-o
regresie cognitiv egocentric. Totui, se ntmpl adesea ca unii pacieni
schizofrenici s aib frai sntoi, ceea ce ar infirma aceast concluzie. O posibil
explicaie ar fi aceea c nu se poate vorbi de o predispoziie biologic, ci este
posibil ca n cadrul unei familii fiecare copil s se integreze n acest pattern n
modul su unic.
Cercetrile stimulate de acest punct de vedere au condus la concluzii
contradictorii, motiv pentru care s-a conturat un alt model explicativ, focalizat
asupra comunicrii ntre membrii familiei, care a stat la baza teoriilor asupra
proceselor n cadrul familiei. Aceste teorii sugereaz c mesajele ascunse,
comunicarea neclar sau inconsistent, comunicarea confuz sau conflictual,
mesajele lipsite de logic, orientate spre copil pot crea probleme de gndire,
percepie i comunicare care se leag de schizofrenie.
O disfuncie a comunicrii, semnalat de Gregory Bateson i colegii si, n
1956, este aceea a dublei legturi, n care mesajul este contradictoriu,
cuprinznd idei, triri i cerine care sunt mutual incompatibile (ex. o mam care
exprim verbal dragostea pentru copilul ei, dar emoional este anxioas i
rejectiv; sau o mam care i reproeaz copilului ei c nu o iubete, dar l ceart
sau l pedepsete ori de cte ori ncearc s-i arate afeciunea), sau n care exist
un conflict ntre mesajul verbal i cel nonverbal (ex. o mam care i spune
copilului c poate s mearg la joac, dar nonverbal i transmite c i-ar place s
rmn n cas; o mam care i spune mereu copilului mami te iubete, dar se
ntoarce cu spatele cnd acesta vrea s o srute).
Bateson a conchis c muli copii pre-schizofrenici sunt supui n mod regulat
unor mesaje conflictuale, incongruente sau confuze, ca cele din exemplele
anterioare. n consecin, copiii ajung treptat s ignore selectiv anumite aspecte ale
comunicrii umane i s dezvolte modaliti defective de nelegere a relaiilor
interpersonale i de procesare a informaiilor.
Un alt model utilizeaz conceptul de devian a comunicrii, care asociaz
tulburrile de gndire din schizofrenie cu dou tipuri de comunicare n familie:
amorf i fragmentat. Aceste stiluri se datoreaz faptului c prinii se exprim pe
ei nii i cerinele lor ntr-o manier vag, neclar, fragmentat, ceea ce afecteaz
semnificaia mesajului i expun copilul la stres i i oblig la rezolvarea unor
probleme false sau greit formulate.
O direcie interesant de cercetare a constituit-o rolul interaciunilor
familiale, nu att n determinarea schizofreniei, ct mai ales n influenarea
evoluiei sale. Aceste cercetri s-au focalizat asupra exprimrii emoiilor, care
privete msura n care membrii familiei sunt, fie critici fa de un bolnav recent
spitalizat, fie manifest o atitudine de excesiv implicare i supraprotecie fa de
acesta. Acest scor al atitudinilor emoionale extreme poate fi considerat un factor
important n recidivele schizofreniei.
Modelul vulnerabilitate-stres (diathesis-stres) n explicarea etiologiei
schizofreniei sugereaz c schizofrenia este determinat de o interaciune ntre
181
factori biologici i factori de mediu. Unele persoane au o vulnerabilitate mai mare,
probabil bazat pe o predispoziie genetic. Dar, din perspectiva acestui model,
vulnerabilitatea este o condiie necesar, dar nu i suficient. Este necesar ca
aceast vulnerabilitate s interacionaze cu anumite circumstane fizice sau de
mediu, pentru a determina schizofrenia. Elementul stres din acest model se
refer la anumite evenimente sau circumstane care afecteaz capacitatea
individului vulnerabil de a reaciona. Preintre factorii de stres au fost considerate
anumite infecii virale, care au afectat creierul sau anumite adversiti psihologice,
cum ar fi evenimente negative de via, relaii de familie perturbate (conflicte,
divor, lipsa unui printe), pierderea locului de munc, decepii n dragoste, sau
lipsa unor abiliti sociale, eec colar sau profesional etc.
Factori socioculturali
Teoriile focalizate asupra influenei factorilor socioculturali sugereaz c o
persoan care dezvolt schizofrenie are o reacie inadecvat la mediu i este
incapabil s rspund selectiv la diversitatea stimulilor sociali.
Dei schizofrenia este prezent n orice mediu sociocultural i
socioeconomic, s-a sugerat totui existena unei relaii ntre incidena tulburrii i
un mediu social i economic sczut. Se poate presupune c persoanele care provin
din medii socioculturale defavorizate nu au ansa de a dobndi experien social
i eueaz sau srcia i stresul din medii socioculturale sczute cauzeaz
schizofrenia. Aceasta este ipoteza cauzalitii sociale. S-a formulat ns i ipoteza
opus, conform creia anumite persoane predispuse dezvolt schizofrenie i apoi,
ca efect al bolii, alunec spre un mediu social mai sczut, aceasta fiind ipoteza
alunecrii sociale. Studiile asupra prinilor persoanelor schizofrenice tind s
acrediteze cea de-a doua ipotez, ceea ce nu anuleaz ideea c srcia, nivelul
sociocultural sczut, limitarea anselor i stresul asociat acestora au implicaii n
debutul i evoluia schizofreniei. Exemplul prezentat de Shives este o ilustrare a
acestor supoziii.
O feti de 8 ani locuiete ntr-un apartament de dou camere, n care exist
oareci i obolani. Mama sa, care este necstorit, are n ngrijire 6 copii. Copila
de 8 ani are ca sarcin s ngrijeasc 3 frai mai mici, n timp ce mama sa este la
serviciu sau la cumprturi. n acelai timp rezultatele ei la coal sunt
nesatisfctoare i a rmas repetent n clasa a doua. Prietenii ei ocazionali de
joac sunt un bieel de 5 ani i o feti de 7 ani, ambii copii sraci i provenind
din acelai mediu. Ca rspuns la acest mediu neadecvat, fetia a nvat s fabuleze
i s-i creeze propria sa lume de joac. Ea i-a creat un limbaj propriu, aa nct
ceilali s nu poat intra n lumea sa secret.
14

Dac acest comportament continu, fr intervenie terapeutic, este foarte
probabil ca fetia s prezinte ulterior simptomele clinice ale schizofreniei.
Evoluie i prognostic
Evoluia schizofreniei este variabil i n general mai proast dect a altor
tulburri. Boala evolueaz n pusee ce apar la intervale nedefinite (pot apare n
fiecare an sau doar de cteva ori n via; poate exista i un puseu unic n existena
individului). Nu exist o relaie direct ntre manifestrile clinice i prognosticul
acestei boli, n sensul c un puseu cu o fenomenologie dramatic nu poate fi
acreditat cu un prognostic negativ i nici invers; uneori manifestri zgomotoase
sunt urmate de o bun remisiune, n timp ce o schizofrenie cu debut discret se
poate croniciza.
n legtur cu remisiunea tulburrii se consider c:
- O treime din pacieni nregistreaz o bun remisiune, putndu-i relua
activitatea
- O treime din pacieni nregistreaz o remisiune ,,cu defect -
182
simptomatologia diminueaz dar las urme
- O treime din pacieni nregistreaz o cronicizare a tulburrii, bolnavul
necesitnd ngrijire.
Datele privind readaptarea social a pacienilor sunt variabile (Kraepelin
17%, Mayer Gross - 30 % etc.)
Rata mortalitii este mai mare pentru schizofrenici dect pentru populaia
general. La aceasta contribuie o mare varietate de cauze naturale precum i
suicidul (circa 10 %).
n ceea ce privete prognosticul s-au cutat criterii la fel de stabile ca pentru
diagnostic, dar acest lucru nu a fost posibil. Totui, unele aspecte se asociaz cu un
prognostic mai bun n timp ce altele indic un prognostic nefavorabil. Aceste
criterii, dei importante, nu permit predicii certe.

Prognostic bun Prognostic ru
- debut brusc
- episod scurt
- lipsa unei boli psihice anterior
- marcate simptome afective
- vrsta mai naintat la debut
- stare civil - cstorit
- buna adaptare psihosexual
- personalitate anterioar normal
- bune rezultate n munc
- relaii sociale bune
- debut insidios
- episod lung
- prezena unei boli psihice anterior
- simptome negative
- vrsta tnr la debut
- necstorit, vduv, divorat
- slab adaptare sexual
- personalitate anterior normal
- slabe rezultate n munc
- izolare social.

Tratamentul schizofreniei
Tratamentul acestei tulburri include medicaie i anumite forme de terapie
i / sau reabilitare.
Obiective terapeutice sunt:
atenuarea pn la dispariie a fenomenului psihopatologic i prevenirea
recderilor,
compensarea deficitului de personalitate,
readaptarea gradat la exigenele sociale i profesionale,
reintegrarea n familie - ncadrarea ntr-o activitate util.
Intervenia terapeutic n schizofrenie urmrete urmtoarele scopuri:
Stabilirea unei relaii bazate pe ncredere;
Reducerea anxietii pacientului;
Meninerea integritii biologice;
Stabilirea unei comunicri clare, consistente i deschise.
Pentru a putea comunica cu pacientul este nevoie de o relaie bazat pe
ncredere. Comunicarea trebuie s aib loc n termeni simpli i uor de neles
pentru pacient i trebuie direcionat spre nivelul prezent de funcionare al
pacientului.
Exist o serie de factori care mpiedic comunicarea :
stri autoconflictuale sau contradictorii ale pacientului (comunicarea
trebuie s se adreseze nivelului actual al pacientului ex: el aude voci -
terapeutulul: ,,eu cred c pentru dumneavoastr vocile sunt reale, dar
eu nu aud nimic, un rspuns de tipul ,,nu se aude nici o voce - e
total greit);
frecvente schimbri ale subiectului discuiei;
inconsecvena i inconsistena mesajului;
discursul fragmentar sau incomplet;
183
prezena halucinaiilor i a ideilor delirante.
Evaluarea pacientului schizofrenic include identificarea problemelor de
comportament, precum regresia, dezorientarea, izolarea, sau refuzul de a aciona.
Este necesar evaluarea condiiei fizice a pacientului. Cnd pacientul este
dezorientat este necesar s-i prezentm realitatea n mod ct mai adecvat i chiar
s-i indicm comportamentul adecvat.
Pentru scderea stimei de sine trebuie s intervenim n sensul valorizrii
aptitudinilor i aspectelor pozitive ale comportamentului. Trebuie ncurajat
participarea la activiti profesionale - se recomand o ,,terapie a mediului
(perturbarea indus de pacient exist i n familie, dac acesta are un suport social,
reinseria se face mai bine). Trebuiesc luate msuri de protecie pentru pacienii
care manifest o slbire a judecii, dezorientare, comportament distructiv, ideaie
suicidiar sau agitaie.
Tratamentul medicamentos
Tratamentul medicamentos antipsihotic are cel mai bun efect asupra
,,simptomelor pozitive ale schizofreniei, dar un efect mai redus asupra
simptomelor negative. Aciunea sedativ este imediat, dar efectul antipsihotic se
dezvolt mai lent.
Chimioterapia cuprinde clorpromazina, tioridazina, levomeprobazina etc. n
urgene, cnd se cere un efect rapid la medicamente, se recomand haloperidol -
neuroleptic puternic. Pentru pacienii acui, efectele sedative ale clorpromazinei
sunt valoroase. Pentru pacienii mai hiperactivi se administreaz trifluoperazina.
Tratamentul trebuie s fie precoce, complex (mbinarea tuturor metodelor) i
durabil, dar, n acelai timp trebuie s fie individualizat i flexibil (selecia
substanelor i dozele).
Tratamentul psihologic
Psihoterapia individual i de grup are ca scop:
restabilirea raporturilor dintre pacient i mediu,
reevaluarea realist a situaiilor sale,
restructurarea personalitii,
resocializarea bolnavului,
readaptarea bolnavului la exigenele unei viei normale,
reinseria n familie.
Primele demersuri terapeutice n tratamentul schizofreniei au utilizat tehnici
psihanalitice, att cu pacientul ct i cu familia acestuia. Terapeui psihanaliti
precum Frieda Fromm-Reichmann (1954) i John Rosen (1947) considerau c
delirul i tulburrile de gndire ale pacientului schizofrenic ar putea fi nelese ca o
aprare mpotriva anxietii. Pornind de la acest premis ei au utilizat tehnici
precum transferul i interpretarea, cu scopul de a da un neles gndurilor iraionale
ale schizofrenicului i pentru a explora semnificaia simbolic a acestui material.
n ciuda unor succese raportate de terapeui, aceste tehnici nu s-au dovedit a fi de
un real folos pentru majoritatea pacienilor.
Carl Rogers i terapeuii experienialiti au ncercat i ei abordarea unor
pacieni schizofrenici, dar demersurile lor nu au demonstrat un succes evident.
Totui, dei demersurile psihodinamice i experienialiste sunt rar folosite
astzi, mai ales n absena unei medicaii adecvate, unii pacieni schizofrenici
rspund bine la terapie suportiv.
Un lucru s-a dovedit evident. Psihoterapia singur nu poate constitui un
tratament suficient al schizofreniei.
Psihoterapia modern n schizofrenie se concentreaz asupra problemelor
cognitive, ca i asupra problemelor de adaptare social, asociate tulburrii.
Datorit faptului c tulburrile de gndire ocup un loc central n tabloul
184
clinic al schizofreniei, o serie de demersuri au n vedere abordarea direct a
problemelor cognitive, a ateniei, memoriei, a utilizrii limbajului i a abstraciilor,
utiliznd diverse strategii de reabilitare cognitiv.
Aceste strategii au n vedere abilitarea pacientului n a nfrunta credinele
sale delirante prin utilizarea unor metode de testare a realitii i de rezolvare de
probleme.
Training-ul interpersonal
Dezvoltarea unor abiliti sociale este inclus n multe programe pentru
schizofrenici. Aceste programe, de factur comportamentalist, includ discuii
privind experiena social a pacientului, jocuri de rol pentru diverse tipuri de
interaciuni sociale, diverse modaliti de rezolvare a problemelor sociale. Se
urmrete, de asemenea, dezvoltarea unor abiliti de comunicare, a unor abiliti
de autongrijire, pentru a asigura autonomia pacientului, ca i a unor abiliti
vocaionale.
Tehnica economiilor simbolice folosete ntrirea pozitiv i negativ pentru
modificarea comportamentului.
Terapia familiei are n vedere abilitarea membrilor familiei n vederea unei
bune comunicri cu pacientul, pentru a evita recderile. n acest sens familia nva
cum s-i stabileasc expectaii realiste fa de pacient i cum s comunice eficient
cu acesta. De asemenea, consilierea familiei poate fi benefic pentru reducerea
problemelor specifice pe care le ridic prezena unei persoane schizofrenice..
Ergoterapia are n vedere implicarea pacientului n activiti utile, fie n
staionar, fie n spital sau acas.

S NE REAMINTIM
1. Argumentai de ce termenul de tulburare schizofrenic este mai oportun dect cel
de schizofrenie i dai exemple
2. Descriei principalele simptome pozitive i negative ale schizofreniei
3. Identificai modalitile de debut ale schizofreniei
4. Descriei trsturile eseniale ale personalitii premorbide
5. Identificai i descriei subtipurile schizofreniei
6. Prezentai succint supoziiile privind cauzele biologice ale schizofreniei.
7. Susinei cu argumente rolul familiei i a relaiilor maritale n dezvoltarea i
evoluia schizofreniei
8. Susinei cu argumente rolul comunicrii n familie n dezvoltarea i evoluia
schizofreniei


APLICATII
1. Analizai cu atenie urmtorul caz:
P.C. mecanic de 35 de ani este adus la spital de soia sa pentru c de cteva luni
manifest un comportament straniu. i acuz soia c otrvete mncarea, cheltuiete
toi banii i are o relaie cu eful ei. n timpul interviului are o expresie facial redus i
argumenteaz exagerat atunci cnd este ntrebat despre munca sa. La sfritul
interviului P.C. se confenseaz medicului c primete mesaje de la Isus Cristos, atunci
cnd se uit la TV.
1. Formulai i argumentai supoziia diagnostic
2. Identificai mecanismul de aprare folosit de pacient
3. Listai simptomele pozitive i negative prezente
4. Construii un ghid de interviu pentru identificarea altor simptome
relevante
5. Care sunt aspectele asupra crora trebuie s se orienteze cu precdere
demersul terapeutic.
185
2. Analizai cu atenie urmtorul caz:
F.A., 42 ani, este adus de mama sa la spital. Femeia este ostil, agresiv i
refuz s coopereze cu medicul. Mama sa relateaz c ginerele a prsit-o pe fiica
sa n urm cu cteva luni pentru c nu se mai putea nelege cu ea, deoarece
sttea toat ziua la buctrie i fuma fr s fac nimic n cas, lsa vasele
nesplate, nu mai fcea mncare, nu se mai spla i nu-i mai schimba hainele. S-a
ntmplat de cteva ori s o aud vorbind singur, iar cnd a intrat n buctrie a
vzut-o cu o expresie speriat pe fa, privind fix spre ceva, de care ncerca s se
apere i s protesteze. De vreo dou luni lipsea frecvent de la coal, ipa la copii
sau uneori rmnea nemicat cu o expresie perplex pe fa. Dei are un copil de
8 ani se comport ca i cum acesta n-ar mai interesa-o, motiv pentru care mama sa
l-a luat temporar s-l ngrijeasc.
1. Formulai i argumentai supoziia diagnostic
2. Listai simptomele pozitive i negative prezente
3. Construii un ghid de interviu pentru identificarea altor simptome
relevante
4. Care sunt aspectele asupra crora trebuie s se orienteze cu precdere
demersul terapeutic.


Bibliografie
1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti
2. *** (1994) DSM IV
3. *** (1996) Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin
Company, Boston
5. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) Abnormal Psychology and Modern
Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
6. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal Psychology, W.W.
Norton Company, New York, pg. 57
7. Predescu V. (coord) (1976) Psihiatrie, Ed. Medical Bucureti
8. Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing,
J.B.Lippincott Company, Philadelphia
9. Tudose F. (2002) Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed. Infomedica,
Bucureti



Rezumat
Capitolul trateaz schizofrenia, cea mai devastatoare suferin psihic, ca pe
o tulburare, care are foarme clinice diferite, desi argumenteaz heterogenitatea
maxim a manifestrilor clinice reunite in aceast categorie, care ar justifica mai
degrab abordarea ei ca pe un grup de tulburri cu cauze heterogene, care includ
pacieni al cror tablou clinic, evoluii i rspunsuri la tratament sunt variate
In ciuda simptomatologiei variate, axul central este fenomenul de disociaie,
adic de rupere a coeziunii interne si a legaturilor cu lumea extern care confer
caracterul de stranietate a manifestrilor clinice ale schizofreniei. Sunt abordate
particularitile personalitii premorbide, tabloul clinic si criteriile de clasificare,
care permit incadrarea unei tulburri in aceast categorie. Sunt, de asemenea,
detaliate formele clinice ale schizofreniei.
Un accent deosebit este pus pe etiologia tulburrii, care aduce in discuie, pe
lng factorii genetici incontestabili, o serie de ali factori care se refer la
patternul familiei, la relaiile intrafamiliale si la fenomenele de comunicare in acst
cadru.

186

UNITATEA DE NVARE 13.
TULBURAREA DELIRANTA


Obiectivele cursului
La sfritul secvenei de curs, studentul va fi capabil:
1. S clarifice conceptul de paranoia
2. S descrie trsturile clinice ale tulburrilor delirante
3. S descrie ideile delirante
4. S descrie sindroamele paranoide speciale

CUPRINS
1. Trsturi clinice ale tulburrilor delirante
2. Caracteristici ale ideilor delirante
3. Sindroame paranoide speciale

5 ore
Durata medie de studiu individual:
3 ore studiu pe suportul de curs
2 ore rezolvare sarcini de lucru


Termenul ,,paranoia are un istoric ndelungat. El era cunoscut nc de
vechii greci i romani, care l foloseau pentru a denumi anumite tulburri, mai
mult sau mai puin difereniate, dat fiind semnificaia sa etimologic destul de
ambigu. Cuvntul paranoia deriv din grecescul ,,para = lng, alturi i ,,nons
= minte.
Kahlbaum, n 1863, definete paranoia ca o stare delirant independent i
primar. Semnificaia termenului este ns restrns i clarificat de Kraepelin.
Acesta folosete termenul numai pentru delirurile cronice i sistematizate, care
afecteaz contactul cu realitatea, dar sunt lipsite de bizarerii, de tulburri de
gndire i limbaj sau de o sever dezorganizare a personalitii, caracteristice
schizofreniei.Paranoia era restrns la acei pacieni cu debut tardiv, avnd deliruri
n ntregime sistematizate i cu evoluie prelungit.
Termenul ,,paranoid este utilizat n contexte diferite, cu semnificaii
diferite. El se poate referi la simptome, sindroame sau tipuri de personalitate
paranoide:
Simptomele paranoide reprezint convingeri delirante, cel mai adesea cu
caracter de persecuie. Ele pot reprezenta simptome secundare, ce apar
asociate cu o boal psihic primar: schizofrenie, tulburri afective sau
psiho-organice. Alteori apar independent, fr a putea fi identificat o
tulburare psihic primar - aceasta constituie grupa tulburrilor delirante
sau paranoide (conform DSM IV i ICD 10).
Personalitatea paranoid se caracterizeaz printr-un pattern specific de
personalitate, care include anumite trsturi caracteristice, cum ar fi: o
excesiv raportare la sine, scrupulozitate, intoleran, orgoliu,
sensibilitate exagerat fa de umiliri i eecuri, tendina hiperanalitic i
interpretativ, adesea combinate cu autoimportan, combativitate i
agresivitate.
Sindroamele paranoide sunt acele sindroame n care simptomele
paranoide alctuiesc o parte din constelaia caracteristic de simptome,
precum gelozia patologic i erotomania.
Termenul paranoid are un caracter descriptiv i nu unul diagnostic.

187
Identificarea unui simptom paranoid nseamn un reper pentru un eventual
sindrom paranoid i nu neaprat diagnosticarea acestuia.
n cadrul acestui capitol, ne vom ocupa doar de tulburrile delirante
neschizofrenice, anterior numite paranoia. Ambele sisteme de clasificare, ICD 10
i DSM IV nlocuiesc termenul de paranoia cu cel de tulburri delirante
(paranoide) i identific dou tulburri distincte: tulburarea delirant i tulburarea
de delir indus.

Tulburarea delirant (paranoid)
Tulburarea delirant (paranoid) este o tulburare psihotic al crui simptom
central este un delir persistent, non-bizar i de nezdruncinat, ce se dezvolt insidios
la o persoan de vrst mijlocie i care nu se datoreaz nici unei alte tulburri
psihice, cum ar fi schizofrenie, tulburri afective sau tulburri organice.
Tulburarea delirant (paranoid) este o distorsiune morbid a convingerilor
sau atitudinilor privitoare la relaiile dintre individ i ceilali. Atunci cnd cineva
are convingerea fals, nentemeiat sau inadecvat c este preamrit, persecutat,
nelat sau iubit de o persoan celebr, n fiecare din aceste cazuri el construiete
relaia dintre el i ali oameni ntr-o manier morbid denaturat.

Tabloul clinic al tulburrii delirante
Aa cum specificam anterior, trstura caracteristic a acestor tulburri este
prezena ideilor delirante (de acea se mai numete i delir cronic sistematizat,
nehalucinator)
Ideile delirante paranoide prezint o serie de caracteristici, care le
difereniaz de ideile delirante din alte tulburri psihice:
sunt n afara realitii trite de pacient i n contrast cu realitatea,
sunt bine structurate, sistematizate i logice,
sunt intens i logic argumentate de pacient,
sunt rezistente la contraargumente logice, persuasiune, fapte.
Sunt asumate de pacient ca aparinnd sistemului su cognitiv.
Cele mai frecvente idei delirante paranoide sunt cele de persecuie, dar exist
i altele: de grandoare, de gelozie, erotomaniace, de relaie, somatice, mixte.
Ideile delirante de persecuie
Subiectul este convins c o persoan sau o for oarecare ncearc s-i fac
ru ntr-un fel sau altul (pentru a-i strica reputaia, a-l rni, a-l nnebuni sau a-l
suprima). Elemente conjuncturale, indicii ntmpltoare sunt corelate i
interpretate ca dovezi. Adesea pacientul iniiaz aciuni legale pentru a repara
injustiia sau prejudiciul care i se aduce sau, n cazuri mai grave iniiaz aciuni
agresive de contracarare a ameninrii prezumate.
Ideile delirante de gelozie sunt focalizate pe suspiciunea c partenerul l
nal.
Ideile delirante erotomaniace exprim credina pacientului(ei) c este iubit
n tain de o persoan, de regul, cu un statut social ridicat.
Ideile delirante somatice au ca tem dominant credina pacientului c
sufer de o boal somatic, adesea cu conotaii exotice sau ezoterice.
Idei delirante de grandoare se refer la credina pacientului c dispune de
aptitudini sau capaciti deosebite, de un status social nalt, de putere, talent sau
frumusee. Uneori pacientul crede c este ales pentru o misiune special datorit
talentelor sale neobinuite. Se crede supradotat, apt de a citi gndurile celorlali, cu
mult peste puterea de nelegere a celorlali oameni. Alteori construiete un sistem
delirant cu privire la identitatea sa, considernd c este renumit, bogat sau c a fost
nlocuit cnd era copil i prinii si sunt de vi regal.
188
Ideile delirante de relaie. Subiectul raporteaz i interpreteaz toate
gesturile, replicile i evenimentele din jur ca avnd legtur direct cu ele i nu
recunoate c aceast interpretare este fals. (Ex : o replic de la TV pare a i se
adresa, crede c este urmrit i gndurile i sunt nregistrate pe benzi).
O alt trstur specific tulburrii delirante este suspiciunea. Sistemul
delirant se centreaz se obicei n jurul unei teme majore, cum ar fi o invenie, o
profesie, probleme financiare, un partener infidel. n legtur cu oricare din aceste
teme pacientul se raporteaz suspicios la ceilali oameni. Spre exemplu, un eec n
activitatea profesional este pus pe seama invidiei colegilor care au ncercat s
scape de el, punndu-l ntr-o lumin nefavorabil n faa efului i creindu-i tot
felul de probleme. Decizia va fi s prseasc acest loc de munc i s gseasc
altul, unde va genera din nou friciuni i tensiuni i va considera c acestea se
datoreaz faptului c vechii colegi i-au dezinformat pe cei noi pentru a-i ntoarce
mpotriva lui. Orice telefon este suspectat a fi o tentativ de denigrare. O privire pe
sub ochelari este un semn de rutate. O vorb mai rstit este o jignire de neiertat
i o tentativ de umilire etc.
Fiind convins c deine caliti remarcabile pe care ceilali vor s le pun n
umbr din invidie, subiectul se adreseaz superiorilor, reclam, cere s-i fie
recunoscute meritele, acuz. Tendinele revendicative nsoesc adesea tulburrile
paranoide. Subiecii sunt deosebit de tenace i argumentativi n susinerea
cererilor lor, fiind incapabili s accepte orice alt explicaie sau soluie alternativ.
Persoanele paranoide resimt adesea furie, resentimente, atunci cnd sunt
contrariai de cei din jur.

Diagnostic, evoluie i prognostic
Dei diagnosticul formal de tulburare delirant este rar ntlnit n spitale,
aceast situaie nu reflect prevalena real a acestei tulburri. Datorit autonomiei
i perfectei conservri a sistemului psihic, cu excepia delirului, aceste persoane
sunt de regul integrate n comunitate, au familie, uneori performeaz ntr-o
profesie. Ei nu-i recunosc condiia medical i, n consecin, nu solicit ajutor
medical. Dimpotriv, o eventual sugestie de a consulta un medic poate fi cu
uurin integrat n sistemul lor delirant i considerat ca o tentativ de a-i
nltura, a-i ndeprta din viaa public sau chiar a-i suprima. Cei care se confrunt
cu ideile lor delirante sunt cei din anturajul apropiat.
O alt dificultate, care face diagnosticul dificil, provine din imprecizia
semantic a termenilor delir i idee delirant. Nu este ntotdeauna uor s
determini adevrul sau falsitatea unei idei. n anii 70 am cunoscut o persoan,
jurist de profesie, care ocupa o poziie nalt n Ministerul Justiiei i care era
catalogat drept paranoic, pentru c susinea cu argumente, care astzi sunt
considerate deosebit de pertinente, necesitatea pluripartidismului i a separrii
puterilor n stat. Ceea ce putea fi considerat ntradevr deosebit de strident era
totala incompatibilitate ntre ideologia vremii, ideile acceptate oficial i ideile
subiectului, ca i maniera sa de a aciona. Cu convingerea c trebuie s mai existe
un alt partid, ca alternativ la partidul comunist, persoana n cauz afiase pe ua
biroului su din Ministerul Justiiei, o foaie de hrtie pe care urmau s fie
exprimate prin semnturi adeziunile la noul partid.
Sistemul delirant al unei persoane poate fi foarte convingtor dac premisele
pe care se bazeaz sunt acceptate. De ex. n cazul unui sistem delirant care se
dezvolt n jurul unei nedrepti este adesea dificil s discerni ntre adevr i
minciun. Prin urmare familia, prietenii i chiar persoane oficiale pot fi convini c
subiectul are dreptate. Totui, incapacitatea persoanei de a vedea lucrurile i din
alt perspectiv dect a sa, lipsa unor dovezi solide, ca i atitudinea ostil,
189
suspicioas i necomunicativ, atunci cnd sunt puse n discuie ideile sale, pot
constitui indicatori semnificativi c ceva nu este n ordine cu gndirea persoanei.
Evoluia tulburrii este constant n timp. Atunci cnd se observ o
ameliorare a ei, o scdere n intensitate a ideilor i susinerii lor, nu nseamn c
acestea au disprut. Cu timpul, datorit atitudinii prudente i nencreztoare a celor
din jur ideile se ncapsuleaz, sunt mai rar afirmate, fr a dispare ns. Totui,
aceast ncapsulare permite subiectului s se reintegreze n activitatea profesional
i social. Chiar i dup aceast remisiune personalitile paranoice prezint o
serie de trsturi caracteristice: orgoliu, nencredere, suspiciune.
Tulburarea delirant are, n general, un prognostic mai bun dect alte
psihoze deoarece, n afara ideilor delirante (sfera gndirii), celelalte funcii psihice
sunt bine conservate.

Diagnosticul diferenial
Tulburarea delirant - Tulburrile psihice primare cu trsturi
paranoide. Trebuie cutate simptomele primare.
Tulburarea delirant - Strile psiho-organice. Simptomele paranoide
sunt frecvente n delirum, deoarece perturbarea nelegerii realitii poate
genera stri de nelinite, team, suspiciune i interpretri greite, pe
fondul crora pot aprea idei delirante de obicei tranzitorii i
dezorganizate (se pot cita strile induse medicamentos sau de droguri).
Ideile delirante pot apare i n demene, indiferent de cauzele acestora.
La pacienii vrstnici cu demene ideile delirante pot apare chiar naintea
oricrui indiciu de deteriorare intelectual.
Tulburarea delirant - Tulburri afective. Ideile delirante apar adesea
n tulburrile depresive severe (tema dominant fiind, mai ales, cea de
persecuie), dar n aceste tulburri pacientul accept presupusa
persecuie, ca fiind justificat de propria sa vinovie. Ideile delirante
apar i la pacienii maniacali, dar sunt de regul de scurt durat i
inconsecvente.
Tulburarea delirant - Schizofrenia paranoid. n schizofrenia
paranoid ideile delirante sunt frecvent de persecuie, dar pot fi i de
gelozie, de filiaie, mistice sau cenestopate. Diagnosticul diferenial se
realizeaz pe baza criteriilor de diagnostic ale schizofreniei. n general,
ideile delirante ale schizofrenicilor sunt bizare, uneori chiar groteti, mai
puin sistematizate i unitare i nsoite de halucinaii (care n tulburrile
paranoide lipsesc)

Tulburarea delirant indus
Tulburarea delirant indus este o tulburare rar, trit de dou sau mai
multe persoane cu legturi emoionale strnse, de regul din aceeai familie sau
asemntoare prin limbaj, cultur i credine. Dintre acetia, numai unul sufer de
o tulburare delirant autentic. Ideile delirante, datorit caracterului lor logic,
coerent i sistematizat i a capacitii de susinere, sunt induse celorlali, dar, de
obicei, dispar atunci cnd persoanele sunt separate. Se afirm c persoanele crora
le-a fost indus delirul sunt, de regul, dependente de persoana inductoare (partener,
subaltern etc.). Este ceea ce n literatura de specialitate a fost numit folie en
deux.




190
Stri paranoide speciale (sindroame paranoide)
Anumite stri paranoide sunt identificabile prin trsturile lor distinctive.
Gelozia patologic
Este probabil cea mai frecvent i cea mai periculoas tulburare. Trstura
principal o constituie convingerea anormal c partenerul este infidel. Aceast
convingere este susinut pe temeiuri inadecvate i nu este influenat de
argumente raionale. Convingerea este adesea nsoit de stri emoionale
puternice i de un comportament caracteristic. Este mai frecvent la brbai dect
la femei i prezint un grad mare de periculozitate. O serie de cercetri relev
faptul c patternul geloziei este diferit n funcie de sex. Brbaii sunt mai sensibili
la infidelitatea sexual, n timp ce femeile sunt mai suspicioase n legtur cu un
posibil ataament afectiv al partenerului fa de alt persoan. Dispoziia
pacientului poate varia i consta ntr-un amestec de nefericire, suferin, nelinite,
iritabilitate i mnie. Comportamentul este caracteristic: persoana caut dovezi, i
urmrete partenerul, i pune venic ntrebri. Aceast stare de nelinite, tensiune
i suspiciune permanent poate conduce uneori la manifestri paroxistice.
Din punct de vedere ale etiologiei, se presupune c este foarte important
rolul personalitii premorbide n gelozia patologic. Frecvent pacientul este
invadat de un sentiment dominant al propriei sale insuficiene. Exist o discrepan
ntre ambiiile i realizrile sale. Are o personalitate vulnerabil fa de tot ceea ce
ar putea accentua sentimentul de insuficien. n acest context el poate proiecta
vina asupra altora i aceasta poate lua forma acuzaiilor de infidelitate.
Delirul erotic (erotomania)
Delirul erotic este mai frecvent la femei. n erotomanie, femeia crede c o
persoan important este ndrgostit de ea. Presupusul iubit este de obicei
inaccesibil (cstorit sau cu statut social foarte nalt). Pacienta crede c ,,obiectul
iubit nu are posibilitatea s-i dezvluie i s-i dovedeasc dragostea, c este
mpiedicat s se ntlneasc cu ea. n aceast situaie pacienta agresioneaz
victima; o ateapt, i se adreseaz, uneori ajunge la reprouri, admonestri, uneori
ameninri.
Delirul Capgras (iluzia sosiilor)
Pacientul crede c o persoan cunoscut sau nrudit cu el a fost nlocuit cu
o dublur, pentru al urmri sau a-i provoca un ru. Este mai frecvent la femei dect
la brbai i, de obicei, asociat cu schizofrenia sau cu o tulburare afectiv.
Delirul Fregoli
Pacientul identific persoana cunoscut (de obicei presupus a fi persecutor)
ntr-o mulime de oameni pe care i ntlnete. El susine c, dei nu exist
asemnri fizice ntre persoanele cunoscute i celelalte, totui ele se aseamn
psihologic. Acest simptom se asociaz de obicei cu schizofrenia.



Test de autoevaluare
1. Identificai mecanismul de aprare utilizat cu precdere n tulburrile
delirante i explicai modul su de aciune
2. Descriei tabloul clinic al tulburrii delirante
3. Identificai un pacient care manifest un comportament suspicios.
Evideniai mecanismul proieciei n timpul interaciunii cu d-vs. Analizai
maniera n care acest comportament afecteaz relaiile sale cu ceilali.
Analizai efectul acestui comportament asupra d-vs i a celor din jur.


191

Bibliografie
1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti
2. *** (1994) DSM IV
3. *** (1996) Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton
Mifflin Company, Boston
5. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
6. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal
Psychology, W.W. Norton Company, New York, pg. 57
7. Predescu V. (coord) (1976) Psihiatrie, Ed. Medical Bucureti
8. Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health
Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia
9. Tudose F. (2002) Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed.
Infomedica, Bucureti



Rezumat
Capitolul abordeaz pentru nceput conceptul de paranoia / paranoid, concept cu o
istorie relativ ndelungat si care poate fi folosit, att ca denumire a unei categorii
de tulburri, ct si n accepiune adjectival, asociat unor tulburri psihice i
sugernd prezena unor simptome bine precizate, care dau aspectul specific al
acestor tulburri. Este apoi dezvoltata tulburarea delirant si delirul indus, ca si
sindroamele paranoide speciale


























192

UNITATEA DE NVARE 14.
TULBURRI DE PERSONALITATE


Obiectivele cursului
La sfritul secvenei de curs, studentul va fi capabil:
1. Clarificarea conceptului de personalitate anormal
2. Clarificarea unor probleme privind diagnosticul tulburrilor de
personalitate
3. Argumentarea diferenei ntre abordarea dimensional i abordarea
categorial a tulburrilor de personalitate
4. Descrierea clinic a tipurilor de tulburare de personalitate


CUPRINS
1. Conceptul de personalitate anormal
2. Specificul diagnosticrii tulburrilor de personalitate
3. Tipuri de tulburri de personalitate
4. Etiologia tulburrilor de personalitate

16 ore
Durata medie de studiu individual:
5 ore studiu pe suportul de curs
5 ore studiu individual suplimentar
6 ore rezolvare sarcini de lucru



Clarificri conceptuale

n abordarea personalitii vom lua drept sistem de referin definiia
formulat n dicionarul Larousse, care definete personalitatea drept o
caracteristic relativ stabil i general a felului de a fi al unei persoane i a
modului de a reaciona n situaiile n care se gsete.
Complexitatea fenomenului induce o dificultate major n definirea lui, fapt
ce se relev prin marea diversitate a definiiilor asociate acestui concept. Toate
aceste definiii evideniaz ns, drept elemente specifice personalitii, constana
i stabilitatea, organizarea i ierarhizarea, unicitatea i originalitatea ca i
potenialul predictiv asupra comportamentului insului.
n contextul vieii cotidiene oamenii manifest diferite comportamente, ce
relev o anumit variabilitate situaional a conduitei, generat de factori
conjuncturali, de context, de presiunea momentului, de starea psihic particular a
subiectului etc. (de ex. o aceeai persoan poate s dovedeasc mult calm i snge
rece ntr-o situaie i s-i piard cumptul cu uurin n alt situaie). Observaia
empiric ntr-un interval mai lung de timp relev ns faptul c anumite
comportamente se manifest cu oarecare constan la o persoan, indiferent de
variabilitatea situaiilor cu care se confrunt (ex. exist oameni care i pstreaz
calmul i sngele rece att n contextul micilor evenimente de zi cu zi ct i n
situaii foarte dramatice). Aceast constan comportamental conduce la noiunea
de trstur psihic, definit ca o nsuire relativ stabil a unei persoane, care
creeaz predispoziia de a rspunde n acelai fel la o varietate de stimuli.
Cu alte cuvinte, personalitatea rmne, mai mult sau mai puin, aceeai de-a
lungul vieii. Aceast constan presupune anumite trsturi caracteristici, un
anumit stil de a reaciona n situaii foarte diferite, care determin o anumit
atitudine, o manier de a interaciona cu ceilali, care se cristalizeaz ntr-un

193
pattern stabil de-a lungul copilriei pn n adolescena sau prima tineree. Aceste
caracteristici prezint ns i o oarecare plasticitate, care permite o permanent i
flexibil adaptare la cerinele mereu schimbtoare ale mediului, la oportuniti i
constrngeri, la regulile i normele sociale.
Marea majoritate a oamenilor au capacitatea s se adapteze acestor cerine i
expectaii sociale. Exist ns i persoane ale cror modaliti de raportare la
mediu i la ceilali, ca i de a reaciona n diverse situaii se dovedesc extrem de
inflexibile i dezadaptative, fapt ce i mpiedic s acioneze adecvat, cel puin din
punct de vedere al expectanelor societii n raport cu statusul i rolul lor. n
extremis, aceste persoane pot fi diagnosticate ca avnd o tulburare de
personalitate.
Aa cum am menionat anterior, personalitatea uman poate fi descris prin
trsturi, care exprim atitudini caracteristice, credine, comportamente, reacii i
modaliti de raportare la sine i la alte persoane. Ele sunt reprezentate ntr-o
anumit msur n personalitate. Dar, cnd aceste trsturi sunt extreme, se aplic
nediscriminatoriu i inadecvat sau afecteaz relaiile interpersonale ale individului,
ele sunt susceptibile de a indica anumite tulburri psihice.
S analizm, de exemplu, ncrederea n forele proprii. Un anumit nivel al
acestei trsturi este benefic i sntos, ceea ce face ca oamenii normali care au
ncredere n ei nii s performeze n cele mai multe activiti. Un deficit major al
acestei trsturi ns - lipsa ncrederii n sine - se asociaz cu o conduit defensiv,
evitant, cu o funcionare deficitar a proceselor cognitive, n absena unui suport
motivaional adecvat, ceea ce poate conduce la eec, att sub aspect profesional ct
i n zona relaiilor interpersonale. La cealalt extrem se plaseaz o excesiv
ncredere n sine, asociat cu arogan, concomitent cu tendina de a-i devaloriza
pe ceilali. O astfel de persoan i supraevalueaz meritele i talentele, vorbete
excesiv de mult despre sine nui, este egocentric i egoist i pare a nu realiza
imensul decalaj ntre imaginea de sine, modul n care l percep ceilali i realitate.
Dup cum se poate constata, ambele extreme sunt rigide i dezadaptative i
interfereaz cu funcionarea persoanei n familie, la locul de munc sau n mediul
social lrgit i pot face parte din pattern-ul unei tulburri de personalitate.
Aceast ncadrare trebuie operat ns cu mult pruden. Exist oameni
timizi, relativ nencreztori n ei nii sau, dimpotriv, arogani, egocentrici i cu o
personalitate inflaionist, care, chiar dac prezint anumite trsturi accentuate,
nu pot fi totui ncadrai ntr-o tulburare de personalitate. Condiia esenial de
difereniere este criteriul funcional, adic msura n care afecteaz funcionarea
normal a individului.
Aa cum demonstreaz exemplul anterior, fiecare trstur de personalitate
se nscrie pe un continuum, ntre dou extreme, iar fiecare persoan care prezint
aceast trstur se plaseaz undeva pe acest continuum. Acesta este motivul
pentru care, n abordarea tulburrilor de personalitate este de preferat un demers
dimensional, n care se ia n considerare plasarea n zonele extreme, pe acest
continuum, al unei trsturi de personalitate (dimensiune), mai degrab dect un
demers categorial, care presupune ncadrarea unei tulburri, ntr-o categorie, n
baza unor criterii strict delimitate.
Una dintre cele mai incitante ntrebri la care cercettorii au ncercat s
rspund este: Cte dimensiuni ale personalitii exist?
Teoria cea mai recunoscut, care ncearc s rspund acestei ntrebri este
Modelul celor 5 factori (Big Five). Conform acestui model, cele 5 dimensiuni ale
personalitii sunt: extraversia (de la sociabil i asertiv la nesociabil, inchis i
pasiv), contiinciozitatea (care se plaseaz ntre organizat, serios contiincios,
trece prin neglijent, superficial, pn la nonimplicat, neserios, nedemn de
194
ncredere), agreabilitatea, prietenia (de la cald, prietenos, ataat la egoist i ostil);
stabilitatea emoional (de la calm, temperat la nervos, iritabil) i deschiderea la
experien (de la creativ i curios la conservator i inflexibil). Valoarea acestei
teorii const n faptul c ea i-a demonstrat valabilitatea pentru oameni aparinnd
unor culturi foarte diferite.
Seligman
15
prezint un alt model, propus de Robert Cloninger, care se
concentrez asupra bazelor biologice ale personalitii. Cloninger consider c
dimensiunile personalitii implic sisteme diferite de neurotransmitori i
sugereaz existena a trei sisteme cerebrale (activator comportamental, inhibitor
sau de meninere), fiecare dintre ele fiind determinate de unul din cei trei
neurotransmitori: dopamina, serotonina i norepinefrina. Fiecare din aceste 3
sisteme cerebrale se asociaz cu 3 dimensiuni ale personalitii: deschiderea fa
de noutate, evitarea suferinei i dependena de ntrire, iar comportamentul unei
persoane este determinat de nivelul la care se afl fiecare dintre aceste dimensiuni.
De ex. oamenii care au o redus disponibilitate fa de nou i o tendin puternic
de evitare a suferinei, vor evita riscurile i se vor angaja ntr-o via foarte
predictibil. Cei foarte deschii la nou i cu un nivel sczut al evitrii suferinei se
vor lansa n proiecte i activiti riscante.
Ulterior, Cloninger adaug o a patra dimensiune a personalitii, i anume
persistena i 3 dimensiuni caracteriale: caracterul autodirectiv, cooperarea i auto-
transcendena, sugernd c persoanele care au mai puin reprezentate aceste
dimensiuni caracteriale, mai ales auto-directivismul i disponibilitatea de
cooperare, sunt mai predispuse la tulburri de personalitate.
Personalitile anormale sunt modele comportamentale neadaptate, profund
implantate, ce se pot recunoate din perioada adolescenei sau mai devreme, i care
se continu de-a lungul vieii adulte, dei devin mai puin evidente la vrste medii
sau naintate. Personalitatea este anormal, fie n ceea ce privete comportamentul,
calitatea i expresia lui, fie n ceea ce privete aspectul su total. Din acest motiv
pacientul sufer sau face pe ceilali s sufere, evideniind un efect advers asupra
individului i societii.
Personalitile anormale prezint o serie de caracteristici:
16

Persoana neag comportamentul dezadaptativ, deoarece acesta
reprezint un mod normal de via pentru ea;
Comportamentul este rigid i inflexibil (rezistent la schimbare);
Persoana prezint o toleran sczut la stres i o inabilitate crescut
de a reaciona la anxietate;
Funcionarea egoului este intact, dar acesta nu poate controla
aciunile impulsive;
Persoana este n contact cu realitatea, dei are dificulti de
interaciune cu ea;
n foarte multe cazuri apar tulburri de dispoziie (depresie,
anxietate).
Tulburrile de personalitate se manifest prin dificulti de inserie social i
dificulti relaionale, ca expresie a unei dizarmonii marcate, a labilitii psihice, a
imaturitii psihice i emoionale. Dei unele persoane sufer ele nsele, cele mai
multe tulburri de personalitate i afecteaz pe cei din jur, le provoac consternare,
ngrijorare, iritare, furie sau chiar fric i suferin (personalitatea antisocial).

Scurt istoric
Dei personalitatea este mai degrab obiectul de studiu al psihologiei, cele
mai importante contribuii n clarificarea i nelegerea tulburrilor de personalitate
le-au avut psihiatrii, deoarece, aa cum remarca cu amrciune ironic G. Ionescu,
195
amrciune pe care o mprtim integral, psihologii continu s dezbat
problematica pur a omului exclusiv normal, nontengenial cu drama sau durerea,
cu stresul sau frustrarea, lsnd pe seama psihiatriei persoana nebolnav, dar
tulburat dar i persoana nebolnav, dar dizarmonic structurat.
17

Conceptul de personalitate anormal este folosit pentru prima dat de
printele psihiatriei clasice franceze, Philippe Pinel, fiind expus n lucrarea
Manie sans delire, aprut n 1981. Termenul era aplicat pacienilor care erau
inclinai spre izbucniri nemotivate de furie sau violen, fr a fi delirani i a cror
funcii intelectuale, de percepie, judecat, memorie i imaginaie erau intacte.
n 1812, B. Rush a descris n lucrarea Deranjamentul facultilor mintale,
oameni cu raiune sntoas i intelect bun, dar neschimbai ca afect, fr
ruine i cu o iresponsabilitate nnscut
18
.
Esquirol extinde aria tulburrilor de personalitate de la domeniul afectiv-
dispoziional la cel cognitiv-comportamental, descriind pacieni non-psihotici, dar
cu un mod de gndire paradoxal i cu comportamente distorsionate.
n 1935, Cowls Prichard, un medic primar la un spital din Bristol, propune
un nou termen, cel de nebunie moral, definit ca o perversiune morbid a
sentimentelor, afactelor, nclinaiilor, dispoziiei, obiceiurilor naturale, a
disponibilitilor morale i impulsurilor naturale, fr vreo tulburare sau defect
remarcabil al intelectului, cunoaterii sau facultilor de raionament i, n
particular, fr delir sau halucinaii, punnd astfel accentul pe caracterul
comportamental, dissocial i perturbator al tulburrilor de personalitate.
n 891, J.A.Koch utilizeaz termenul de inferioritate psihopatic, i cel de
psihopatie, care a fcut istorie ndelungat, ce include un grup de indivizi cu
manifestri anormale de comportament, n absena unor afeciuni mintale.
Un pas important nainte l face Emil Kraepelin, care utilizeaz pentru prima
dat termenul de personalitate psihopat i alctuiete prima clasificare a
tulburrilor de personalitate, pe care le mparte n apte tipuri: excitabil, instabil,
excentric, mincinos, excroc, antisocial i certre (cverulent).
n 1950, Kurt Schneider public lucrarea Personaliti psihopatice,
prelund conceptul de la Kraepelin. Marea contribuie a lui Schneider la
clarificarea tulburrilor de personalitate const n faptul c extinde aria
psihopatiilor, incluznd n aceast categorie, alturi de tipurile de personalitate
care creaz suferin celorlali (cu marcate tendine antisociale, infracionale,
agresive) i pe acelea care cauzeaz suferin propriei persoane (personaliti cu
marcate tendine depresive i de nesiguran).

Probleme controversate privind tulburrile de personalitate.
Persist nc n comunitatea tiinific destule controverse n legtur cu
tulburrile de personalitate.
O prim controvers privete asocierea ntre cei doi termeni tulburare i
personalitate
19
. Conform modelului medical standard, tulburrile mintale sunt
nelese, n general, ca entiti patologice discrete, cu alte cuvinte, diagnosticul se
subordoneaz opiunii dihotomice ntre a fi sau a nu fi bolnav, pe baza unor criterii
diagnostice. Personalitatea nu se subordoneaz acestui principiu dihotomic, ci, aa
cum am discutat anterior, variaiile personalitii sunt mai degrab de grad, dect
de tip, nscriindu-se ntr-o abordare dimensional.
Cea de-a dou controvers privete statutul de boal al tulburrii de
personalitate. Conform modelului medical, orice boal are un debut, o evoluie i o
remisiune. Tulburrile de personalitate nu au un debut decelabil. Ele se
structureaz nc din mica copilrie, sub forma unor modaliti de aciune, se
menin de-a lungul vrstei adulte i se estompeaz uneori spre btrnee, urmnd
196
modelul evoluiei personalitii.
n al treilea rnd, nu exist pacieni cu tulburare de personalitate care s
solicite asisten de specialitate. O persoan anxioas sau depresiv este capabil
s contientizeze, n mod real sau exagerat, condiia sa medical. Dar, este puin
probabil ca o persoan s se prezinte la specialist acuznd faptul c este centrat pe
sine, este manipulativ sau agresiv. Este mai probabil c i va blama pe ceilali
sau va blama situaia n care se afl, dect c va nelege care este contribuia sa la
aceast situaie. Acest fapt se datoreaz structurrii timpurii a personalitii i deci
convingerii persoanei c aa este ea. Acesta este motivul pentru care se tie
foarte puin despre prevalena real a tulburrilor de personalitate. Multe persoane
cu o astfel de tulburare sunt identificate ca atare de familie, care solicit ajutor
specializat sau sunt diagnosticate n urma unor acte infracionale sau violente.
Diagnosticarea acestor tulburri ridic la rndul su probleme deosebite, n
parte datorate raiunilor expuse anterior. Prezentm n continuare, o serie de
argumente n acest sens:
Dei cele dou sisteme de clasificare includ criterii pentru diagnosticarea
tulburrilor de personalitate, aceste criterii nu sunt foarte precise i nu
sunt uor de urmat n practic. De ex. este greu de diagnosticat o
personalitate dependent, dup criteriul are dificulti n a lua decizii
cotidiene, fr un sfat semnificativ sau o asigurare din partea celorlali.
Diagnosticarea categoriilor nu este mutual exclusiv. Subiecii prezint
adesea, caracteristici ale mai multor tulburri de personalitate. De ex.
cineva poate fi suspicios, nencreztor, orgolios (personalitate
paranoid), dar, n acelai timp, retras, fr prieteni, preocupat de
probleme filosofice (personalitate schizoid).
Trsturile de personalitate care definesc tulburrile de personalitate sunt
dimensionale, deci gradate, de la expresia lor normal la exagerri
patologiec i le putem gsi, de o mai mic intensitate la muli oameni
normali. . De ex. faptul c cineva este meticulos, scrupulos n ceea ce
face i foarte contiincios n munca sa nu nseamn c prezint o
tulburare de personalitate obsesiv compulsiv.
Problemele ridicate n rndurile de mai sus nu anuleaz problematica real a
tulburrilor de personalitate, ci ndeamn la pruden, la o evaluare riguroas i la
nelegerea faptului c un sistem de clasificare, asemenea tipologiilor de altdat,
prezint doar prototipul pentru fiecare personalitate, n care fiecare subiect se
ncadreaz mai mult sau mai puin.

Clasifcarea tulburrilor de personalitate
ntre cele dou sisteme de clasificare (ICD 10 i DSM IV) exist o serie de
diferene n ceea ce privete clasificarea tulburrilor de personalitate.
ICD 10 identific i descrie 9 tipuri de personalitate, n timp ce DSM IV
descrie 10 tipuri. Unele tipuri se regsesc ntr-un sistem i nu se regsesc n altul i
invers. De ex. n DSM IV sunt descrise personalitatea narcisic i cea schizotipal,
care nu se regsesc n sistemul european. n ICD 10 este descris personalitatea
emoional instabil, care nu este n DSM IV.
Exist, de asemenea, diferene n denumirea unor tulburri de personalitate,
asupra crora vom reveni n descrierea tipurilor de personalitate.
n DSM IV, tulburrile de personalitate sunt clasificate n clustere, care par a
avea o ntemeiere nozografic i etiologic, dar care sunt catalogate n drept
grupri bazate pe similariti descriptive.
Prezentm n coninuare o abordare comparativ
20
a tulburrilor de
personalitate, conform ICD 10 i DSM IV.
197
ICD10, 1992 DSM IV, 1994
Tulb.
Paranoid
Tulb. Paranoid
Tulb. Schizoid Tulb. Schizoid
Tulb. Schizotipal
Cluster A
(idei i com-
portamente
ciudate,
excentrice)
Cluster A
(idei i
com-
portamente
ciudate,
excentrice)
Tulb. Dissocial Tulb. Dissocial
Tulb. Borderline Tulb. Borderline
Tulb. Histrionic Tulb. Histrionic
Tulb. Narcisic
Cluster B
(comporta-
mente
dramatizan
te
emoionale)

Cluster B
Tulb. Anxioas
Tulb.
Dependent
Tulb. Anancast

Cluster C
(aprehenn-
siuni
anxioase,
fric)
Tulb. Emoional
-Instabil
Tulb. Anxioas
Tulb. Dependent
Tulb Obsesiv-
Compulsiv
Cluster C

Tipuri de tulburri de personalitate
Vom prezenta n continuare tipurile de tulburri de personalitate dup
clasificarea din DSM IV, cu completrile corespunztoare din ICD 10.
Este important de reinut c, datorit caracterului dimensional al trsturilor
de personalitate, fiecare tip de personalitate poate prezenta att nsuiri favorabile,
ct i nsuiri nefavorabile. Evidenierea n egal msur a trsturilor pozitive i a
celor negative este important pentru planul de tratament.

Tulburarea de personalitate paranoid
Trsturile caracteristice ale personalitii paranoide sunt suspiciunea,
nencredere, hipersensibilitate, intolerana la frustrri, care, chiar i atunci cnd
sunt relativ slab reprezentate la o persoan normal, constituie un factor de
distorsiune n relaiile sociale
Axul central al tulburrii este suspiciunea fa de cei din jur, care se poate
manifesta n multe feluri. Persoana este n permanen n gard pentru ca ceilali s
nu o nele, s nu profite de ea. Orice gest, chiar prietenos, poate fi interpretat
distorsionat, fiind considerat ca un semn de ostilitate sau, cel puin, frnicie.
Aciunile sale sunt marcate de ostilitatea mpotriva altora. Aceast ostilitate
se dezvolt nc din copilrie, datorit unor relaii de familie slabe,
nesatisfctoare. Un copil care st mult timp singur devine, cu siguran, suspicios
i necreztor. Mai trziu poate s suspecteze faptul c alii ncearc s-i fac ru
sau s-l pcleasc, se ndoiete de loialitatea celorlali, poate dezvolta o gelozie
patologic fondat pe indicii nesemnificative, observ i interpreteaz fiecare semn
din mediu, devine secretos, hipersenzitiv i manifest un puternic sentiment de
autoimportan. Anamneza acestor persoane relev cu certitudine faptul c nc
din copilrie aveau relaii nesatisfctoare cu partenerii de joac sau cu colegii.
Nencrederea sa vizeaz fapte sau persoane. Poate pune la ndoial cele
relatate de ceilali, are tendina de verificare a autenticitii faptelor, suspecteaz
reaua credin i se ndoiete de manifestrile de prietenie, ceea ce altereaz
198
semnificativ relaiile interpersonale. Atunci cnd sunt n joc interesele sale
personale, devine interpretativ, articulnd n discurs argumente privind faptul c n
spatele realitii se ascund aciuni i interese subterane, care ncearc s-i
submineze poziia profesional i social. Din acest motiv nu-i face prieteni, are
tendina de a evita contactele sociale i de a se izola de grup. Ca reacie, grupul
sancioneaz aceat atitudine ostil, ceea ce creeaz un cerc vicios.
Paranoidul este un tip autoritar i orgolios, orientat n permanen spre
obinerea puterii i afirmarea propriului punct de vedere. Manifest combativitate
i tenacitate n aprarea drepturilor personale sau n impunerea unor idei, unui mod
de lucru, este revendicativ i ncpnat, autocratic i necooperant, considernd
c numai el tie cel mai bine ce trebuie fcut, astfel nct este inutil s asculte alte
opinii sau puncte de vedere. n acelai timp, se caracterizeaz prin sensibilitate
deosebit la obstacole, refuzuri sau eecuri.
Persoana are un sim crescut al propriei importane, cu pregnante tendine
de autovalorizare i atitudine autoreferenial, apelnd la exemplul personal
pentru a-i sublinia calitile i realizrile. Consider c este deosebit de inteligent
i talentat, chiar i atunci cnd realizrile sunt modeste, pe acestea atribuindu-le,
de obicei, invidiei i relei voine a celorlali, care l-au mpiedicat s se realizeze la
nivelul potenialului su real. Este tolerant cu greelile proprii.
Este hipersensibil, cu o slab rezisten la pierdere, eec sau frustrare,
simindu-se cu uurin jignit i reacionnd dosproporionat la orice consider a fi
o ofens. Poate s apar, de asemenea, ca fiind rece, neimplicat emoional, cu un
sczut sim al umorului i incapabil s se relaxeze.

Prevalen i cauze
Exist dovezi c tulburarea paranoid de personalitate are cauze genetice,
dezvoltndu-se mai ales n familii cu pacieni schizofrenici. Date privind
prevalena tulburrii sunt contradictorii. Se estimeaz c prevalena ar fi de 1-2%
dintre pacienii internai, dei se pare c aceast tulburare are o frecvena mai
mare, estompat de refuzul paranoidului de a se adresa specialistului. Se consider
c tulburarea este mai frecvent la brbai dect la femei.

DSMIVprezinturmtoareletrsturidistinctive,cuvaloarediagnostic:
1. suspecteaz,nabsenaunorbazerealecceilalivorsifacru,sl
exploatezesauslnele,
2. ndoieli nejustificate privind loialitatea i gradul de ncredere ale
prieteniloriasociailor,
3. rezerv n a se confesa altora din cauza fricii c informaiile vor fi
folositempotrivalui,
4. vedeamennriiinteniiascunsenoriceremarcsaueveniment
5. esteranchiunos,nuuitjignirile
6. Percepe atacuri asupra reputaiei sale, care nu sunt aparente pentru
ceilaliiestegatasripostezesauscontraatace
7. Suspiciunirecurente,frjustificare,privindinfidelitateapartenerului
DSMIV,1994

Tratamentul este exclusiv psihoterapeutic. Cea mai recomandat este
terapia cognitiv-comportamental, care se concentreaz asupra dezvoltrii
capacitii de autodezvluire i a ncrederii. Obiectivele principale sunt acelea de a
dezvolta la pacient sentimentul autoeficienei privind capacitatea de a rezolva
situaiile problem, mai ales cele de natur relaional i de a stabili o perspectiv
199
mai realist asupra inteniilor i aciunilor altora. Este foarte important
construirea unei relaii de ncredere cu terapeutul i de a-i acorda clientului un
control i o libertate crescut asupra coninutului i frecvenei sesiunilor

Tulburarea de personalitate schizoid
Trsturile caracteristice sunt introspecia i rceala afectiv. Persoana este
orientat mai mult spre lumea sa interioar, spre meditaie i fantezie, dect spre
ceilali. Este preocupat mai mult de idei, de probleme teoretice, dect de oameni
i de faptele reale ale vieii. Dei au o sczut rezonan afectiv, au n schimb
mari disponibiliti imaginativ-reprezentative, ceea ce i face capabili s elaboreze
sisteme teoretice, filosofice sau politice, s creeze n domeniul tiinelor abstracte
sau al astronomiei.
Retras i nesociabil schizoidul pare rupt de realitate, nu se implic i nu se
angajeaz, este indiferent la criticile sau laudele din partea celorlali, iar, n
extremis, devine chiar sociofob, evit oamenii, aglomerrile i profesiunile care
implic relaii cu ceilali. Se orienteaz spre profesiuni sau activiti solitare i
desfurate n izolare (matematicieni, cercettori n medii ostile, paznici), care ar fi
greu suportate de alii.
Una din trsturile cele mai izbitoare este lipsa cldurii i a relaiilor
emoionale. Este glacial i i este suficient sie nsui, retras, indispus i incapabil
de afeciune i tandree. Nici chiar evenimente cu evidente conotaii afective
pozitive (cstorii, naterea unui copil) sau negative (moartea unei persoane din
familie) nu i creeaz o rezonan afectiv corespunztoare. Este inabil sau
incapabil s se angajeze n relaii afective intime i manifest preocupri reduse
sau chiar o total lips de preocupare pentru relaii sexuale. Muli schizoizi nu se
cstoresc. Pe fondul unei rezonane afective sczute, au o slab rezistena la eec
sau frustrare.
Au adesea o conduit neconvenional, nonconformist i bizar, ca o
consecin fireasc a introversiei, izolrii i ignorrii prerilor celorlali.

DSMIVprezinturmtoareletrsturidistinctive,cuvaloarediagnostic:
1. nuidorescinuseimplicnrelaiiintime
2. aproapentotdeaunaopteazpentruactivitisolitare
3. aupuinsaudelocinterespentruexperienesexuale
4. nuleplacdectpuineactiviti(uneoriniciuna)
5. nuauprietenisauconfideni,cuexcepiarudelordegradulnti
6. suntindiferenilalaudsaucritic
7. suntlipsiideclduremoional
DSMIV,1994

Prevalen i cauze
Datele privind prevalena sunt contradictorii, evolund de la un procent
foarte redus (sub 1%) (Seligman, 2001), pn la 7% (Ionescu, 1997).
Studii recente pledeaz pentru cauze genetice, mai frecvent asociate cu
schizofrenia, sau cu tulburarea de personalitate schizotipal.
Tratamentul este dificil, deoarece cu foarte mare greutate se poate stabili
o relaie terapeutic, pacientul fiind rezervat, retras, necomunicativ. Totui, terapia
cognitiv-comportamental pare a da rezultate mai relevante. Scopul principal este
reducerea izolrii sociale i facilitarea dezvoltrii unor relaii apropiate cu ceilali.
Terapia de grup poate constitui o oportunitate pentru realizarea unor legturi
sociale. n acest context, clientul trebuie ajutat s gestioneze reaciile pozitive,
negative sau neutrale. Se urmrete, de asemenea, dezvoltarea unor abiliti sociale
200
prin joc de rol. Deoarece clientul schizoid este indiferent fa de tririle celorlali,
un alt obeiectiv important este identificarea emoiilor i a rspunsurilor emoionale
ale celorlali i creterea capacitii empatice.

Tulburarea de personalitate schizotipal
Acest clasificare este folosit pentru a diagnostica persoane care prezint
simptome similare schizofreniei, dar nu att de severe nct s justifice un
diagnostic de schizofrenie.
Comportamentul expresiv, inuta i vestimentaia sunt adesea bizare,
excentrice. Persoanele au o rezonan afectiv sczut, dar manifest
hipersensibiltate i anxietate exagerat la orice critic real sau imaginar.
Relaiile cu ceilali sunt puternic perturbate, datorit afectelor inadecvate.
Izolai, solitari, sociofobi, aceti pacieni sunt introvertii prin excelen, i
evit compania altora, ca i implicarea n alte activiti dect cele rutiniere.
Bizareriile sunt prezente att n comportament, ct i n gndire i
comunicare.

DSMIVidentificurmtoareletrsturidistinctive,cuvaloarediagnostic:
1. idei de relaie (dar nu idei delirante de relaie) (pacientul consider c
incidententmpltoareauolegturcueln.n.),
2. credineciudateigndiremagic,careinflueneazcomportamentuli
sunt incompatibile cu normele culturale (superstiii, credina c are
capaciticlarvztoare,telepatice,alaseleasim),
3. experieneperceptiveneobinuite,inclusiviluziicorporale,
4. gndire i vorbire ciudat (vag circumstanial, metaforic,
supraelaboratsaustereotip)
5. suspiciunesauideaieparanoid
6. afecteinadecvate
7. aspectexterioricomportamentciudat,excentric,
8. lipsaprietenilorsauconfidenilor,aliidectrudedegradulI
9. anxietate social excesiv care nu se diminueaz n medii familiare i
tinde s se asocieze mai degrab cu o fric paranoid, dect cu o
judecatnegativasuprasa.
DSMIV,1994
Prevalen i cauze
DSM IV indic o prevalen de 3% din populaia general. Cauzele sunt
predominant genetice, n relaie cu schizofrenia.
Tratament. Terapia cognitiv-comportamental a fost utilizat n tratarea
acestei tulburri. Primul pas l constituie identificarea cogniiilor distorsionate, n
scopul de a-l nva pe pacient s-i evalueze gndurile inadecvate, s ia n
considerare consecinele i s-i construiasc un sistem cognitiv mai realist. Un alt
obiectiv l constituie creterea gradului de adecvare social, prin dezvoltarea unor
abiliti sociale, pe baza identificrii anterioare a rspunsurilor inadecvate. Se
urmrete, n acelai timp, construirea unei reele sociale suportive i protective,
care s favorizeze interaciunile sociale.

Tulburarea de personalitate antisocial (dissocial, ICD 10)
Tulburarea de personalitate antisocial reprezint poate cea mai dramatic,
cea mai fascinant, dar i cea mai de ocant tulburare. Ea a cunoscut de-a lungul
timpului diferite denumiri: psihopatie, n nelesul su originar sau sociopatie, dar,
indiferent de denumire, nucleul su de simptome a rmas acelai.
201
Nu ntotdeauna, de-a lungul timpului, comportamentul antisocial a fost
analizat n termeni psihologici. Abia prin sec. IX, a aprut ideea c anumite tipuri
de comportament criminal se pot produce n anumite condiii, care scap
controlului individului, aducnd astfel n discuie factori biologici, psihologici i
sociali. Crimele la care se fcea referire nu reprezentau att un act de voin, ct,
mai ales rezultatul unor circumstane pe care individul nu putea s le controleze.
Din acest perspectiv, persoanele care prezentau tendine antisociale persistente
erau vzute ca fiind atinse de o nebunie moral, considerat, mai degrab, o
tulburare a voinei, concepie care persist i astzi, dei termenul care o desemna
nu mai este folosit. De aceea, persoanele care sunt capabile s-i exercite voina i
s in sub control lucrurile, dar n mod contient i premeditat opteaz pentru un
comportament violent sunt numii criminali i nu persoane cu tulburare antisocial.
G. Ionescu definete tulburarea antisocial ca fiind un pattern persistent
de sfidare i violare a normelor, regulilor i obligaiilor sociale i, implicit, a
drepturilor celorlalte persoane
21
.
Totui, doar prezena unui comportament antisocial nu este suficient
pentru a diagnostica o tulburare de personalitate antisocial. Pentru a diagnostica
aceast tulburare trebuie ndeplinite dou criterii eseniale. n primul rnd,
comportamentul trebuie s fie de durat. Dei acest diagnostic nu este pus unei
persoane sub 18 ani, criteriile diagnostice solicit identificarea unei tulburri
anterioare de comportament, naintea vrstei de 16 ani, care s includ minciuni
frecvente, comportament sexual precoce i agresiv, tendine de distrugere,
vandalism i o repetat violare a regulilor din familie, coal i societate. n al
doilea rnd comportamentul antisocial prezent trebuie s se manifeste n cel puin
trei direcii, printre care se numr: agresiviti repetate, comportament nesbuit,
care pune n pericol pe ceilali, minciuni, lipsa remucrilor, iresponsabilitate
constant, ignorarea obligaiilor financiare.
Tabloul clinic include un nucleu de trsturi eseniale:
sfidarea normelor, regulilor i obligaiilor sociale,
insuccesul n realizarea legturilor bazate pe afeciune,
aciuni impulsive,
lipsa sentimentului de vinovie,
incapacitatea de a nva din experianele negative.
Indivizii cu personalitate antisocial sunt lipsii de contiin moral, fiind
guvernai de propriile lor nevoi i interese. Ignor regulile i normele sociale,
sfideaz conveniile, ncalc fr scrupule drepturile celorlali, au un sim redus al
responsabilitii i datoriei.
Aceast descriere nu acoper ntreaga gam a persoanelor cu comportament
infracional sau criminal. Majoritatea delicvenilor, fie copii, fie aduli, manifest
un oarecare interes pentru alte persoane (membrii ai familiei, prieteni) i respect
anumite reguli, fie ele doar norme care guverneaz grupul cruia i aparin. Uneori,
aceste grupuri au un cod etic propriu, n care respectul pentru ierarhie i pentru
tovarul de grup este prioritar.
Spre deosebire de aceste persoane, personalitile antisociale nu manifest
interes, afeciune sau respect pentru nimeni, nu resimt mil sau compasiune, iar n
forme extreme pot manifest o mare duritate, care i face s svreasc acte
crude, dureroase sau degradante, exprimnd uneori plcerea de a provoca suferin
altora.
Aceast incapacitate de a resimi afeciune, asociat cu egoism i nepsare,
afecteaz toate segmentele relaionale. Cstoriile sunt marcate de o total lips de
preocupare pentru partener, de violene fizice i sfresc adesea prin separare,
divor sau chiar crim. Nici copiii nu beneficiaz de un tratament difereniat.
202
Personalitile antisociale pot deveni prini neadecvai, uneori etichetai drept
incontieni, care i neglijeaz sau i maltrateaz copiii.
Comportamentul este dominat de iritabilitate, impulsivitate, agresivitate,
conducnd la stri conflictuale repetate, schimbri frecvente ale locurilor de
munc, frecvente concedieri, abandonarea familiei, acumularea unor datorii sau
cheltuieli exagerate din banii familiei sau ai firmei unde lucreaz i izbucniri
violente repetate la cea mai mic incitare sau contrariere. Persoanele au o sczut
toleran la frustraie i o reactivitate crescut, manifestat prin violen.
nclcarea normelor, a legilor i violarea drepturilor celorlali se asociaz cu
o lips a sentimentului de culpabilitate i a remucrilor i cu o incapacitate de a
nva din experienele negative sau din sanciunile primite, ceea ce crete
probabilitatea repetrii actelor indezirabile. i totui, atunci cnd sunt prini,
manifest o incredibil capacitate de persuasiune, mimnd cina i remucarea i
promitnd o ndreptare, nct scap adesea de pedeaps i li se acord o ans de
reabilitare, pe care nu o valorific niciodat.
Aceti indivizi sunt adesea agreabili, atractivi, volubili i folosesc aceste
caliti n scopurile de manipulare. Minciuna, frnicia i ipocrizia constituie arme
importante n urmrirea intereselor personale.

DSMIVidentificurmtoareletrsturidistinctive,cuvaloarediagnostic:
1. Nerespectarea normelor legale i a regulilor de comportament legal,
realizareaunorrepetateacteinfracionale
2. Prefctorie asociat cu minciuni repetate, utilizare de pseudonime
saunelareaaltorapentruinteresulpropriu;
3. Impulsivitate sau incapacitatea de ai anticipa aciunile (i
consecinelelorn.n.)
4. iritabilitate i agresivitate, indicat de numeroase violene fizice i
atacuri
5. indiferenfadesecuritateasasauaaltora
6. iresponsabilitate constant, indicat de eecuri repetate n
meninereaunuilosdemuncsauachitareaobligaiilorfinanciare;
7. lips de remucri, indicat de indiferen fa de actul de a fi rnit,
nelatsaufuratpecineva.
DSMIV,1994
Prevalen i cauze
Prevalena tulburrii de personalitate este de 3-4% din populaia general,
15% n spitalele de psihiatrie, 30% n clinicile de dezalcolizare (DSM IV) i 75%
n penitenciare (Ionescu, 1997).
Sub aspect etiologic, aceast tulburare pare a avea un determinism
multicauzal.
Factorii genetici au fost incriminai timp ndelungat, dar este dificil de
discriminat ntre influenele genetice i cele de mediu. Studiile pe gemeni, ca i
studiile pe copii adoptai confirm o influen a factorilor genetici n dezvoltarea
acestei condiii medicale. Totui, se consider c aceti factori interfereaz cu
condiiile de mediu i, n special, cu dezvoltarea unor relaii sociale pozitive n
copilrie.
Sunt suspectate, de asemenea, anumite disfuncii fiziologice. Studii
experimentale demonstreaz un nivel sczut de anxietate n situaii de disconfort
psihic sau n faa unor msuri punitive poteniale. Experimentatorii au testat, pe un
grup de persoane cu tendine antisociale, aflate n nchisoare, rspunsul galvanic n
condiii de stres. Reaciile prsoanelor antisociale la oc au fost sensibil mai mici
203
dect a celor din grupul de control. Aceste cercetri au condus la concluzia c
acei indivizi au un sistem nervos vegetativ subreactiv, ceea ce ar explica de ce nu
rspund normal la ameninarea pericolului, care i determin pe ali oameni s nu
comit acte antisociale. Totui, interpretarea acestor date trebuie fcut cu
pruden, deoarece este posibil ca persoana antisocial s aib capacitatea de a
manipula rspunsurile i situaia, pentru a acredita o anumit imagine.
Influene ale familiei i ale contextului social. Pentru c persoanele cu
tulburare antisocial par a nu fi internalizat normele i standardele morale ale
societii, este firesc s fie analizai agenii implicai n socializare, n special
familia i contextul social.
Potrivit teoriei psihanalitice, dezvoltarea contiinei morale sau a Supraeului
depinde de relaia afectiv cu adultul, n perioada micii copilrii. Copiii normali
interiorizeaz valorile prinilor, pentru c vor s fie ca prinii lor i se tem de
pierderea dragostei familiale dac nu se comport n conformitate cu aceste valori.
Un copil care nu primete dragoste de la nici un printe nu se teme c o va pierde.
Copilul nu se identific cu prinii care l resping i nu interiorizeaz regulile lor.
n ciuda coerenei argumentrii, cercetri ulterioare nu confirm aceast teorie,
deoarece muli copii respini nu dezvolt o personalitate antisocial, ci eventual
alte condiii medicale.
Potrivit teoriilor nvrii, comportamentul antisocial este influenat de
tipurile de modele parentale i de tipul de comportament pe care acetia l
recompenseaz. Un copil poate dezvolta un comportament antisocial, dac nva
c prin acest comportament poate obine satisfacii fr efort, gratificaii imediate
sau c pedeapsa poate fi evitat prin farmec, drglenie i cin. nvnd s
evite pedeapsa printr-un comportament ipocrit, minciun i fals, copilul nu va
dezvolta modaliti eficiente de rezisten la frustraie. De aici ar rezulta dou
trsturi eseniale ale antisocialilor, i anume slaba toleran la frustraie i
comportamentul oportunist, bazat pe manipulare prin exploatarea farmecelor
personale. n plus, un copil care va fi mereu protejat de frustrare i suferin nu va
avea capacitatea de a empatiza cu suferina altora.
Alte modele explicative pun accentul pe disfunciile interacionale ale
familiei. n unele cazuri, copii care au fost neglijai de prini sau au fost victimele
unui abuz pot dezvolta un model vindicativ al personalitii, cutnd s se rzbune
pe o societate care i-a neglijat i le-a provocat suferin.
O serie de cercetri indic faptul c pierderea unui printe prin abandon
familial, divor sau separare (mai mult dect prin moarte sau prin spitalizare
cronic) coreleaz puternic cu dezvoltarea ulterioar a unei personaliti
antisociale. Explicaia ar consta nu att n pierderea unui printe, ci n climatul
emoional care precede divorul sau separarea, marcat de tensiuni, certuri,
agresiuni, ntr-un cuvnt de instabilitate. Concluziile sunt ntrite de faptul c un
divor nu crete riscul de dezvoltare a personalitii antisociale, dac nu este
precedat de certuri, dac mama este afectuoas i ncreztoare n sine, dac copilul
este supravegheat iar tatl este nondeviant.

Tratament i prevenire.
Att clinicienii ct i cercettorii i chiar psihoterapeuii au o atitudine destul
de prudent i pesimist n ceea ce privete posibilitile de ameliorare a tulburrii
de personalitate antisocial. Cele mai multe demersuri terapeutice se bazeaz pe o
relaie de ncredere terapeut-pacient, ceea ce este greu de realizat n cazul
tulburrii de personalitate antisocial, datorit incapacitii lor de a investi
ncredere i de a se implica n mod responsabil.
Totui, sunt raportate o serie de succese, utilizndu-se, de asemenea, tehnici
204
cognitiv-comportamentale. Unul din obiective este acela de a-l ajuta pe client s
empatizeze i s se identifice cu alt persoan. Se recomand ns o intervenie
precoce, nc din faza tulburrilor de comportament.
O atenie special se aloc preveniei primare a comportamentului antisocial,
pentru care se pot formula anumite recomandri precum intervenia precoce i
acordarea unei atenii sporite copiilor abandonai sau neglijai.
Deoarece un mediu instabil s-a dovedit a corela puternic cu un
comportament antisocial, o posibilitate de prevenie este schimbarea mediului. O
alt direcie ar viza intervenia precoce asupra unui copil cu antecedente de
tulburare de personalitate antisocial.

Tulburarea de personalitate borderline
Tulburarea de personalitate borderline este o entitate nozologic relativ vag,
cu manifestri heterogene i nespecifice, care o plaseaz ntre o nevroz moderat
i o psihoz sau o aseamn cu o schizofrenie latent i ambulatorie. nsi
denumirea ei sugereaz o tulburare de grani.
DSM IV definete tulburarea de personalitate borderline ca fiind un
pattern pervaziv de instabilitate a relaiilor interpersonale, a imaginii de sine, a
afectelor i o impulsivitate accentuat
22

O trstur important o constituie instabilitatea i versatilitatea relaiilor
interpersonale, care sunt intense, dar foarte variabile, sub aspectul coninutului,
putnd trece cu uurin de la o extrem la alta: de la dragoste la ur, de la
admiraie la dispre. Afectele i dispoziia sunt instabile putnd varia cu
repeziciune de la dispoziii normale la perioade de depresie sau anxietate
Comportamentul este impulsiv i impredictibil, astfel nct incitaii minore
sau furii nejustificate pot declana reacii incontrolabile. Comportamentul poate
include furturi, tlhrii, violuri, consum exagerat de alcool i droguri.
Persoanele cu tulburare de personalitate borderline pot tri sentimentul
unei copleitoare singurti, care le creeaz discomfort i anxietate, ceea ce i
mpinge la o cutare perpetuu a unei companii. Adesea resimt sentimentul unui vid
interior sau sentimentul unei plictiseli cronice, pe care o descriu destul de vag, cu
apsarea inutilitii i zdrniciei. Pe acest fond sunt incapabili de a se bucura, nu
reuesc s-i menin o relaie, fac eforturi disperate de a evita un abandon real sau
imaginar.
n stri de tensiune afectiv recurg la acte de autoagresiune, au un
comportament masochist i frecvente gnduri de suicid.
Prezint adesea o distorsiune a imaginii de sine, inclusiv a identitii de
sex, descrise ca un sentiment al inautenticitii propriei persoane.
Cele mai importante mecanisme de aprare identificate la pacienii
borderline sunt: negarea, proiecia, scindarea i identificarea proiectiv, acestea din
urm fiind considerate ca mecanisme primitive. Scindarea const n incapacitatea
de a accepta n acelai timp, att triri pozitive, ct i negative. Persoana nu poate
tri dect o singur emoie ntr-un anume timp. Aceast trire este opus
ambivalenei.
Identificarea proiectiv const n abilitatea de a proiecta aspectele
indezirabile i agresive ale propriei personaliti asupra unui obiect extern, pentru
a se proteja de frica de pericolul pe care-l reprezint obiectul i pe care ncearc s
o controleze.

DSMIVidentificurmtoareletrsturidistinctive,cuvaloarediagnostic:
1. eforturiintensedeaevitaunabandonrealsauimaginar,
2. relaii interpersonale intense i instabile, pendulnd ntre idealizare i
devalorizare,
205
3. distorsiunialeidentitii;imaginedesineinstabil,
4. impulsivitate n cel puin dou arii potenial periculoase pentru
persoan,
5. comportamentsuicidiarrecurent,comportamentdeautomutilare,
6. instabilitateafectivdatoratuneimarcatereactivitiemoionale,
7. senzaiecronicdeplictiseal,
8. furiinecontrolate;dificultatedeacontrolamnia,
9. ideaieparanoidsausimptomedisociativetranziente,legatedestres..
DSMIV,1994

Prevalen i cauze
Prevalena tulburrii are valori ridicate, mai ales printre pacienii internai,
ntre 1525%. n populaia general, procentul este controversat, fiind plasat ntre
1-4%.
n ceea ce privete cauzele, au fost formulate mai multe supoziii. Factorii
biologici au fost incriminai, n asociere cu un anumit pattern legat de schizofrenie,
pe baza constatrii c tulburarea este de cinci ori mai frecvent la rudele de gradul
I ale pacienilor schizofrenici.
Investigaiile au relevat, de asemenea, anumite disfuncii fiziologice,
asemntoare celor din depresia sever, cum ar fi: reducerea perioadei de laten
REM, reducerea timpului de somn total i frecvente ntreruperi ale continuitii
somnului. Sunt discutate i anumite disfuncii biochimice, n special deficiene n
metabolismul central al serotoninei.
Sub aspect psihologic, teoreticienii consider c tulburarea de personalitate
de tip borderline poate fi rezultatul unei relaii nesatisfctoare printe-copil, n
care copilul nu experimenteaz o normal separare de mam, n cursul dezvoltrii
sale. n aceast situaie, prinii i copiii mprtesc triri negative, fiind dominai
de un sentiment mutual de vinovie.
O alt posibil cauz ar fi o traum trit la un anumit stagiu de dezvoltare,
n general n jurul vrstei de 18 luni, care slbete capacitatea Ego-ului de a
gestiona realitatea.
A treia teorie formuleaz ipoteza c persoana triete o nesatisfcut
nevoie de intimitate. Ca rezultat al dificultilor de a stabili o relaie dual,
persoana se va simi decepionat i va tri sentimente de furie, frica de a nu fi
abandonat, depresie.
Un model actual i comprehensiv este modelul biosocial, formulat de
Marsha Linehan, care postuleaz c tulburarea include att cauze genetice ct i
experiene psihologice. Persoana care prezint tulburarea de personalitate de tip
borderline are o vulnerabilitate biologic, ceea ce o face mai sensibil la
evenimente negative. Cnd aceast persoan ntlnete un mediu invalidant, n
care exist mult stres i puin suport, ncepe s manifeste semnele tulburrii.
Tratament.
Dei muli specialiti consider c tulburarea de personalitate de tip
borderline este foarte dificil de tratat, totui exist tentative, unele dintre ele
raportnd succese remarcabile.
O form recent de terapie este aa numita terapie comportamental
dialectic, care include psihoterapie individual sptmnal i terapii de grup.
Terapia se bazeaz pe modelul deficitului de abiliti motivaionale, care sugereaz
c persoanele cu tulburare de personalitate de tip borderline nu dispun de abiliti
interpersonale, de autoreglare i de control i toleran la stres. Terapia individual
se focalizeaz pe dezvoltarea acestor abiliti i pe problemele motivaionale.
Sesiunile de grup urmresc dezvoltarea unor abiliti comportamentale, dar i o
206
perspectiv psihoeducaional, prin care terapeutul ofer informaii sistematice
privind strategii i alternative pentru ameliorarea controlului asupra
comportamentului.
n unele situaii se utilizeaz nc un demers psihanalitic focalizat pe
transferul reaciilor incontiente ale pacientului asupra terapeutului, n scopul de a
favoriza contientizarea conflictelor i controlul comportamentului impulsiv.

Tulburarea de personalitate histrionic
Tulburarea de personalitate histrionic a fost ilustrat de P. Janet, care s-a
concentrat asupra conduitei demonstrative i a nevoii afective a histrionicului i de
S. Freud, preocupat, n special, de erotizarea conflictual a figurilor parentale,
altfel spus de investiia erotic a copilului n printele de sex opus.
Trebuie menionat c multe persoane normaleprezint o serie de trsturi
accentuate de personalitate, de factur histrionic, care nu justific un diagnostic
de tulburare de personalitate i care nu interfereaz semnificativ cu funcionarea
individual i social a persoanei. Este vorba de persoane simpatice, agreabile,
care vorbesc cu uurin n public, i exprim cu uurin emoiile (plng, rd cu
uurin), dar aceste emoii sunt pasagere.
n contextul tulburrii de personalitate histrionic toate aceste trsturi sunt
exagerate i se articuleaz n jurul unui nucleu de trsturi, care cuprinde: o
marcat tendin de autodramatizare, o mare sete de noutate, senzaional i
distracie i o abordare egocentric n raport cu ceilali.
O definiie operaional a tulburrii de personalitate histrionic pune
accentul pe extraversie, sociofilie, comunicabilitate, impresionabilitate, labilitate
dispoziional i conduit demonstrativ de rol.
23

Persoana dramatizeaz n mod exagerat, pare inautentic, ca i cum ar juca
un rol, vrea s polarizeze atenia n orice mod. Histronicul tinde cu orice pre s se
plaseze n centrul grupului social, dorete s polarizeze atenia celorlali, fie prin
aspectul vestimentar, fie prin comportament, limbaj, intonaie, degtic, coninutul
afirmaiilor sau prin emoiile exprimate. P. Pichot afirma ns c istericul nu joac
teatru, nu procedeaz n manier teatral, ci este astfel structurat psihologic nct
se manifest teatral, este un actor nnscut. n anturaj vorbete tare, gesticuleaz,
epateaz, cu gustul de a produce surprize celorlali, eventual de a oca i pentru
asta recurge la manifestri dramatice spectaculoase.
Se poate observa n comportamentul histrionicului o oarecare gradaie de la
manifestri comportamentale (vorbete mult i repede) pn la elemente de
imaginaie (prezint lucrurile mai nuanat, mai nflorit). Fiind adesea demascat de
fapte, el este privit cu rezerv de ceilali i acreditat negativ.
Persoana manifest o versatilitate i o labilitate dispoziional, trecnd cu
mare uurin de la o stare la opusul ei. Pe acest fond manifest o mare
permeabilitate afectiv, mprumutnd starea afectiv a grupului, ceea ce se
numete poinchilotimie. Este capabil s ntre vesel ntr-un grup, unde domin o
atmosfer trist, justificat de un eveniment negativ i s nceap s plng
aproape instantaneu. Acumularea de afecte i permeabilitatea afectiv provoac o
cretere a tensiunii emoionale, care se poate descrca n mod spontan i
dezordonat, sub forma unor izbucniri de furie, a unui plns spasmodic, a unui rs
n hohote sau a unor accese de reprouri i acuze. Egocentrismul su este mult
exagerat, fiind lipsit de consideraie pentru ceilali i preocupat doar de propriile
interese i plceri. Din acest motiv, comportamentul su este manipulativ, orientat
spre satisfacerea propriilor interese i spre dominarea afectiv a partenerului. Nu
suport amnarea gratificaiilor. Revendic, se victimizeaz, amenin, plnge,
totul pentru a primi ceea ce dorete, cnd dorete i n ce fel dorete. Aceast
207
capacitatea de a-i exterioriza cu uurin emoiile se asociaz cu o mare capacitate
de autoamgire, continund s cread c are dreptate atunci cnd toat lumea s-a
convins de contrariu. Persoana histrionic este capabil s susin cu nonalan
minciuni elaborate, chiar i dup ce au fost descoperite.
ntr-o permanent cutare a noului, a senzaionalului, cu un entuziasm de
scurt durat, histrionicul se plictisete rapid, suport greu obinuina i rutina
existenei cotidiene.
Persoana este frivol, superficial, solicitnd celorlali s-i indeplineasc
dorinele, prin antaj emoional, scene de furie, ameninri cu suicidul sau tentative
de suicid, totul n scpul de a-i satisface nevoile i de a beneficia de atenia
celolali. Frivolitatea i pune amprenta i pe conduita n relaiile interpersonale,
care este seductoare, provocatoare, uneori vulgar, dar ntotdeauna strident.
Acesta este motivul pentru care relaiile interpersonale sunt meninute cu
dificultate, iar relaiile intime sunt inconsistente, pasagere, superficiale. Viaa
sexual este, de asemenea, afectat.

DSMIVidentificurmtoareletrsturidistinctive,cuvaloarediagnostic:
1. sesimteinconfortabilatuncicndnuestencentrulateniei
2. interaciunile cu ceilali sunt adesea caracterizate de un inadecvat
comportamentseductorsauprovocator
3. iexprimcumareuurinemoiile
4. sefolosetedeaspectulfizicpentruatrageateniaasuprasa
5. areunstildelimbajexcesivdepreiosibogatndetalii
6. autodramatizare,teatralismioexageratexprimareaemoiilor
7. sugestionabil,uorinfluenabildealiiidecircumstane
8. considerrelaiilecafiindmultmaiintimedectsuntnrealitate
DSMIV,1994
Prevalen i cauze
Conform DSM IV prevalena tulburrii reprezint 2 3% din populaia
general i 10 15% din populaia spitalelor i a centrelor de sntate mintal.
n ceea ce privete cauzele se atest o influen genetic, trsturile
histrionice fiind mai frecvente la rudele de gradul I ale pacienilor cu tulburare
histrionic, dect n populaia general.
Multe teorii privind cauzele tulburrii de personalitate histrionic au la baz
concepiile psihanalitice. Primele teorii considerau c hipersexualitatea
persoanelor histrionice s-ar datora indidiei privind penisul la femei i anxietii
castrrii la brbai. Teoriile psihanalitice ulterioare au considerat c trstura cheie
a tulburrii de personalitate histrionic este o extrem nevoie de dependen, care
s-ar datora fixaiei n stadiul oral de dezvoltare a personalitii, datorit
nesatisfacerii trebuinelor fundamentale din acest stadiu.
Teorii mai recente au pus accentul pe nvrile timpurii, sugernd c
tendinele histrionice s-ar datora unor ntriri inconsistente din partea prinilor,
ceea ce face ca, la vrsta adult, persoana s solicite atenie din partea altora.
Tratament
Se consider c n tulburarea de personalitate histrionic psihoterapia
reprezint tratamentul de elecie. S-a utilizat cu prioritate psihoterapia dinamic,
cu precizarea c pacientul este foarte compliant la explorarea fanteziilor i
conflictelor sale de natur sexual, ceea ce creaz pericolul unor transferuri greu
de controlat i a creerii unei dependene de psihoterapeut.
Mai recent, s-a recomandat o terapie interpersonal, asociat cu o analiz
structural a comportamentului social, cu accent pe stilul defensiv i nevoia de
dependen interpersonal a pacientului.
208
Tulburarea de personalitate narcisic
Tulburarea de personalitate narcisic este caracterizat printr-un sentiment
exagerat al propriei importane i o cvasi-total lips de empatie.
Etimologia termenului este foarte sugestiv. El provine din mitologie, cu
referire la Narcis, care era expresia dragostei de sine i a auto-admiraiei. Este
preluat n psihopatologie de Freud, care i confer semnificaie clinic, accentund
pe trsturile cheie ale acestei tulburri: autostima i Ego-ul ideal.
Comportamentul narcisicului este marcat de grandoare i de o autoevaluare
exagerat i nerealist a calitilor i aciunilor proprii, care sunt apreciate ca
excepionale, unice, fapt ce trebuie recunoscut ca atare de ctre ceilali. Aceste
caliti sunt intens invocate, cu o total lips de modestie i decen, n scopul de a
obine, titluri, demniti, o poziie social nalt. n cazuri extreme i mai ales n
urma unor succese reale, personalitatea narcisic poate dezvolta fantezii de mrire,
putere sau bogie.
n general, persoana utilizeaz standarde mai sczute n evaluarea propriei
persoane, dect cele folosite pentru evaluarea altora, care nu se ridic la nivelul
su i care sunt tratai cu dispre i arogan. Insistm asupra caracterului patologic
al acestei devalorizri a celorlali, deoarece, aa cum afirma G. Ionescu, oamenii
autentic nzestrai i valoroi nu sunt neaparat (sau deloc n.n) infatuai, emfatici i
orgolioi
24

Pe fond, totui, personalitatea narcisic prezint o stim de sine fragil i o
team profund de eec. (Seligman, 2001, pg.400)
Acestor oameni pare s le lipseasc abilitatea de a recunoate i nelege ce
simt ceilali. Supraestimndu-i calitile, opiniile i punctele de vedere, implicit le
devalorizeaz pe ale celorlali. Ei consider c ceilali le sunt datori, fr ca acest
fapt s presupun asumarea reciproc a unor responsabiliti. n consecin i vor
exploata i manipula pe ceilali, dar vor fi foarte indulgeni cu propriile dorine.
Capacitile empatice reduse i fac insensibili fa de problemele, nevoile sau
tririle celorlali.
n mod relativ firesc, preocuparea aproape exclusiv pentru sine perturb
relaiile interpersonale.

DSMIVidentificurmtoareletrsturidistinctive,cuvaloarediagnostic:
1. unsentimentgrandiosdeautoimportan
2. fanteziiprivindsuccesul,putereastrlucirea,frumuseeasaudragostea
ideal,
3. credinacestespecialiunicicnupoatefinelessaunusepoate
asociadectcualtepersoanespecialeicustatusnalt
4. solicitoexcesivadmiraiedinparteacelorlali
5. areexpectanenerezonabileprivinduntratamentspecialsauandepliniri
expectanelorsaledectreceilali
6. exteexploatativimanipulatornrelaiileinterpersonale
7. lipsdeempatie
8. esteadeseainvidiospealiisaucredecceilalilinvidiaz
9. comportamentiatitudinearogant
DSMIV,1994
Prevalen i cauze
Tulburarea de personalitate narcisic reprezint aprox. 1% din populaia
general (DSM IV, pg.660) i 2-16% din ansamblul populaiei clinice (Ionescu,
1997, pg. 133).
Dei n ceea ce privete cauzele se poate evidenia o influen genetic,
totui, mai relevant pare a fi un pattern educaional neadecvat, n sensul stimulrii
209
construciei unei imagini de sine inflaioniste. Unii teoreticieni sugereaz c
expectaiile nerealiste i lipsa de empatie s-ar datora lipsei unor relaii empatice cu
prinii, de unde rezult un sentiment instabil, fragmentar al propriului Eu, care
este vulnerabil n special la gnduri i triri legate de o stim de sine sczut i de
devalorizare i care genereaz un comportament compensator.
Tratament.
Abordarea terapeutic este deosebit de dificil, datorit caracterului
inflexibil al trsturilor narcisice, ceea ce sugereaz o abordare profund i
restructurant a personalitii, respectiv psihanaliza.

Tulburarea de personalitate evitant (anxioas, ICD 10)
n legtur cu acest tulburare exist o oarecare diferen ntre cele dou
sisteme de clasificare. DSM IV o numete tulburare de personalitate evitant, cu
accent pe manifestrile clinice, simptomul central fiind comportamentul evitant, n
timp de ICD 10 o numete tulburare anxioas, cu accent pe etiopatogenie,
anxietatea fiind la baza tuturor manifestrilor clinice.
DSM IV definete tulburarea de personalitate evitant ca fiind un pattern
pervaziv de inhibiie social, cu sentimente de inadecvare i hipersensibilitate la
evaluare negativ, care se instituie la nceputul vieii adulte. (DSM IV, pg.664)
Dei simptomatologia devine evident n prima tineree, se pot semnala o
serie de caracteristici ale personalitii premorbide, exprimate prin timiditate
persistent i rezerv n contactele i comunicarea cu ceilali.
Persoanele cu tulburare de personalitate evitant sunt stnjenite n societate,
temndu-se de critici sau dezaprobare, sunt prudente i rezervate n stabilirea
contactelor sociale, nu agreeaz ntlnirile cu persoane necunoscute i se tem de
neprevzut. Teama de critic poate fi i expresia unei exigene sporite fa de
propria persoan, dar i a stimei de sine sczute.
n general, evit obligaiile sociale ca i noile responsabiliti profesionale,
dar nu pentru c ar fi interiorizai i pasivi, ci pentru c sunt nelinitii, temtori,
dornici s acioneze, dar lipsii de curajul de a iniia o aciune i au tendina de a-i
subestima calitile i abilitile. Datorit nesiguranei de sine au dificulti n
deliberare, decizie i angajare i au tendina de a supraevalua riscurile, eecurile i
pericolele, a cror consecin este comportamentul evitant.
Spre deosebire de schizoizi, care eueaz n relaiile interpersonale datorit
rcelii afective i a lipsei de motivaie, anxioii sunt persoane calde, afectuoase,
care doresc acceptare i simpatie, doresc relaii sociale, dar nu au abilitatea de a le
crea.
DSMIVidentificurmtoareletrsturidistinctive,cuvaloarediagnostic:
1. evit activiti ocupaionale, care implic contacte interpersonale
semnificative,datoritfriciidecritic,dezaprobaresaurejecie,
2. dificultiderelaionarecualtepersoanedectcelecunoscute,
3. manifest reinere n relaiile intime, datorit fricii de a nu se face de
ruinesauafiridiculizat,
4. setemesnufiecriticatsaurespinsnsituaiisociale,
5. inhibat n situaii interpersonale noi datorit sentimentului de
inadecvare
6. sevedepesinecafiindinferiorsocial,nesemnificativsauinferioraltora
7. este excesiv de prudent n asumarea unor riscuri sau n angajarea n
oricenouactivitate,deteamadeanuncurcalucrurile
DSMIV,1994
Prevalen i cauze
Datele privind prevalena tulburrii sunt relativ incerte, fie estimndu-se o
210
plaj mare, de 1-10%, fie limitndu-se la 0,5-1% (DSM IV), cu o distribuie relativ
echilibrat n funcie de sex.
Cu privire la cauze s-a sugerat c tulburare de personalitate evitant ar avea
la baz diferene biologice n ceea ce privete temperamentul. Riscul cel mai
ridicat ar fi al persoanelor hipersenzitive la stimuli senzoriali, ca i la emoiile
negative legate de contexte sociale. Cnd aceast vulnerabilitate se asociaz cu un
mediu nesuportiv, individul dezvolt o stim de sine sczut i strategii de evitare
a stresului generat de interaciunile sociale.
Tratament
Tratamentul psihoterapeutic al tulburrii de personalitate evitant, ca i n
cazul fobiilor sociale, implic strategii comportamentale i cognitive.
Expunerea gradat la situaii sociale anxiogene i dezvoltarea unor abiliti
sociale i socio-comunicaionale s-au dovedit foarte eficiente. Este necesar
antrenarea persoanei n exprimarea ct mai deschis i asertiv a opiniilor i
dorinelor.
Condiia unei psihoterapii eficiente este ns construcia prealabil a unei
relaii terapeutice, bazat pe respect i ncredere, datorit nencrederii i tendinei
evitante i circumspecte a clientului.
Este recomandat, de asemenea, terapia de grup, care ocazioneaz
clientului o mai bun nelegere a sensibilitii i fragilitii imaginii de sine i i
permite s beneficieze de suportul grupului n dezvoltarea iniiativelor sociale.

Tulburarea de personalitate dependent
Tulburarea de personalitate dependent se caracterizeaz prin incapacitatea
persoanei de a lua decizii majore, de a iniia aciuni, de a-i asuma
responsabilitatea asupra propriei viei.
Nucleul dominant de simptome implic stim de sine redus,
nencredere n forele proprii, nevoie excesiv de ocrotire i ngrijire,
incapacitatea de a lua decizii n problemele curente i tendina de a acorda altuia
girul propriilor responsabiliti.
25

Individul se supune adesea deciziilor prinilor sau prietenilor n ceea ce
privete viaa pe care ar trebui s o duc, profesia pe care ar trebui s o aleag sau
cstoria pe care ar trebui s o ncheie. Nevoile lor se subordoneaz nevoilor celor
de care sunt dependeni. Unii dintre pacieni se supun adesea unor enorme abuzuri,
de teama de a nu fi prsii, abandonai. Tocmai de aceea, cnd rmn singuri,
chiar i pentru perioade scurte de timp, resimt o intens suferin i nefericire
Activitatea cotidian sau cea profesional sunt afectate de incapacitatea de
a lua decizii, uneori mrunte, de reducerea pn la anulare a iniiativelor, de
tendina de a evita orice responsabilitate. Sunt adesea buni executani, pentru c
ndeplinesc cu rigoare tot ce le cere persoana de care sunt dependeni.
Trstura dominant este o stim de sine sczut, cu tendina de
subevaluare a calitilor i disponibilitilor, a opiniilor i dorinelor, pe care le
sacrific din nevoia de a fi acceptai de persoana creia i se supune. Aceast
persoan este adesea cutat i asaltat de dependent i sufocat cu dovezi de
loialitate, cu bunvoin exagerat, cu sacrificii i druire de sine, pentru a obine
atenia i protecia. Odat ce persoana de care se poate ataa a fost identificat,
dependentul i limiteaz drastic relaiile interpersonale, pe care nu le mai
consider necesare.
Dac este nesusinut, persoana dependent poate decade la o condiie
social joas.
DSMIVidentificurmtoareletrsturidistinctive,cuvaloarediagnostic:
1. dificultinluareadeciziilorfrsfaturisauasigurridinparteaaltora,
211
2. nevoia ca altul si asume responsabiliti n multe domenii ale
existeneisale,
3. dificulti de exprimare a dezaprobrii fa de alii, de frica de a nui
pierdesuportuliaprobarea,
4. dificulti n a iniia proiecte sau n a duce lucrurile la bun sfrit,
datorit lipsei de ncredere n judecata i n abilitile proprii, mai mult
dectdinlipsdemotivaiesauenergie,
5. sacrificii excesive pentru a obine suportul din partea altora, pn la
asumareavoluntaraunorlucrurineplcute,
6. fricsaunefericirecndrmnesingur,deteamacnuvafinstares
seautongrijeasc,
7. cauturgentonourelaie,casursdeprotecie,atuncicndorelaie
anterioarsasfrit,
8. fricanerealistdeanufiprsit
DSMIV,1994
Prevalen i cauze
Prevalena tulburrii este estimat ca nalt, dei nu este pe deplin
confirmat. Tulburarea este mai frecvent la femei dect la brbai.
Tulburarea pare a avea la origine un comportament parental fie
hiperprotector, fie hiperautoritar. Pruinii hiperprotectori ncurajeaz dependena
copiilor, iar, pe de alt parte, un comportamet conformist i excesiv de supus poate
fi adoptat pentru a obine atenia i bunvoina prinilor, eventual autoritari.
Tratament.
Abordarea terapeutic este necesar atunci cnd dependena este att de
puternic nct devine dezadaptativ. Psihoterapia individual are drept scop
clarificarea relaiei de dependen i ncurajarea pacientului de a-i asuma
responsabiliti, de a-i comunica ideile i emoiile. Psihoterapia de grup s-a
dovedit, de asemenea, eficient.

Tulburarea de personalitate obsesiv -compulsiv (anancast)
Multe persoane normale prezint o serie de trsturi obsesionale, care n
contextul personalitii lor au o not pozitiv. Aceste persoane au o dispoziie
stabil i inspir ncredere, sunt serioase, precise i punctuale. Uneori ns,
dovedesc o lips de mobilitate emoional, asociat cu lipsa simului umorului.
i fixeaz standarde nalte, respect normele sociale, respect munca i
persevereaz n activitate i n ndeplinirea obligaiilor, n ciuda oricror
dificulti. Uneori standardele i regulile sunt relativ inflexibile, iar persoana
manifest un comportament conservator.
n tulburarea de personalitate obsesiv compulsiv aceste trsturi
evolueaz spre forme extreme. Aceast tulburare se definete prin ordine,
rigoare, meticulozitate, perseveren i profesionalism. Ea se instituie n
adolescen i nsoete persoana pe tot parcursul vieii.
O caracteristic important a persoanelor cu tulburare compulsiv este
valorizarea maxim a regulilor i ordinelor, att n mediul familial ct i n cel
profesional. Cea mai mare parte a existenei lor este ocupat de detalii, lucru
care-i face s piard esentialul i s nu-i finalizeze proiectele. Rar sunt
satisfcui de un lucru fcut de ei, sunt profesioniti i militani.
Continciozitatea, scrupulozitatea, inflexibilitatea nu sunt doar norme de
conduit, ci principii de existen. Adesea poate converti seriozitatea n munc
ntr-un perfecionism inhibant, transformnd munca ntr-o povar, cu o preocupare
excesiv pentru detalii. Standarde morale sunt exacerbate pn la teama
212
culpabilizant de a nu grei
Indecizia este o alt trstur important. Persoanelor le este dificil s
cntreasc avantajele i dezavantajele unei situaii, ezit ndelung, se tem s nu
fac greeli, iar dup ce au luat o decizie se tem ca aceasta s nu fie cea corect.
Aceste persoane pot avea dificulti relaionale deoarece sunt exigeni
fa de ceilali, avnd tendina de a le impune acestora propriile standarde sau
stiluri de via. Uneori manifest o atitudine critic excesiv, moralizatoare, dar,
n acelai timp, sunt deosebii de sensibili la critic i preocupai n mod excesiv
de prerile altora.
O trstur important este rigiditatea, inflexibilitatea, dificultatea de
adaptare la situaii noi. Manifest o team de schimbare a locului de munc, a
stilului de via, a profesiei, a locuinei. Pentru personalitatea obsesiv-
compulsiv rutina este echivalent cu armonia, iar schimbarea cu anomia. Este
un conservator convins i un adept al stabilitii.
Comunicarea acestor persoane este concret, necesar i real. Nu este
capabil s manifeste sentimente tandre, s exprime emoii, ci este fcut pentru a
arde mocnit, cu sentimente neexprimate de mnie i ostilitate.
Relaiile cu alte persoane sunt reduse, reducndu-se uneori la probleme
strict necesare. Studiile au artat c tulburarea compulsiv de personalitate este
de dou ori mai frecvent la brba dect la femei.
DSMIVidentificurmtoareletrsturidistinctive,cuvaloarediagnostic:
1. preocupare excesiv pentru detalii, reguli, ordine, organizare i
programarepnlapierdereadinvedereascopuluimajoralactivitii,
2. perfecionism care interfereaz cu ndeplinirea sarcinii, (incapabil de a
finalizaunproiectpentrucstandardelesalestrictenusuntatinse)
3. excesiv de devotat muncii i producivitii pn la excluderea oricrei
activitiderelaxareiarelaiilordeprietenie,
4. supraconstiincios,scrupulosiinflexibilnceeaceprivetemoralitatea,
eticasauvalorile,
5. incapabil s arunce obiecte nefolositoare, chiar i atunci cnd acestea
nuauvaloaresentimental,
6. incapabil s delege sarcini sau s lucreze mpreun cu altcineva, dect
cu condiia ca acetia s respecte ntru totul maniera sa de a face
lucrurile,
7. adopt un stil strict de economii, att pentru sine ct i pentru ceilali;
baniisuntnecesaripentruzilenegre,
8. rigiditateincpnare
DSMIV,1994
Prevalen i cauze
Conform DSM IV, prevalena este de 1% n populaia general i 3-10% n
centrele de sntate.
Influena ereditar este demonstrat de frecvena mai mare a personalitii
obsesiv-compulsive la persoanele cu antecedeni obsesivo-fobici.
Teoria psihanalitic a ncercat s acrediteze ideea c tulburarea de
personalitate obsesiv-compulsiv s-ar datora stagnrii n stadiul anal al dezvoltrii
psihosexuale, de unde deriv i termenul de anancast.
Ali teoreticieni consider c tulburarea s-ar datora unui stil parental punitiv
pentru cea mai mic greal a copilului. Prinii sunt considerai ca fiind distani
din punct de vedere emoional, rigizi i cu expectaii i cerine nalte fa de copii.
Pentru a evita pedeapsa copilul ncearc s respecte strict regulile i s menin
213
ordinea.
Tratament
Psihoterapia reprezint opiunea cea mai eficient. Psihoterapia
experienialist, centrat pe client d rezultate pozitive, dei pariale.
Demersurile cognitivist s-au dovedit utile, fiind focalizate pe cogniiile
disfuncionale, repertoriul restrns de comportamente, afectele negative,
problemele legate de relaiile interpersonale i identitate.
Rspunsul pacienilor la terapie suportiv este, de asemenea, favorabil.
O serie de cercetri au artat c pacienii cu tulburare de personalitate
obsesiv-compulsiv rmn n terapie mai mult timp dect personalitile anxioase
i nregistreaz ameliorri mai semnificative, probabil datorit motivaiei pentru
respectarea regulilor i conformarea la expectaiile sociale.

Tulburarea de personalitate emoional-instabil
Aceast categorie nozografic, descris pentru prima dat de Kraepelin, este
pstrat nc n ICD 10, fiind definit printr-o tendin marcat de a aciona
impulsiv, fr a lua n considerare consecinele i prin instabilitate afectiv. (ICD
10, 1998, pg.245)
Trasturile emoional- instabil sunt frecvente n perioada copilriei i
adolescenei, dar, la majoritatea oamenilor, dispar pe msura constituirii i
stabilizrii personalitii. Atunci cnd acestea persist la vrsta adultului tnr,
fiind exprimate prin izbucniri spontane n urma unor incitaii minore din ambian,
prin adevrate explozii comportamentale, atunci cnd subiectul este contrariat, n
condiiile ignorrii sau minimalizrii consecinelor negative, ele ar putea justifica
un diagnostic de tulburare de personalitate emoional-instabil.
O not caracteristic ar fi faptul persoana contientizeaz retrospectiv, n
mod realist i critic, calitatea actelor sale i acioneaz n consecin, scuzndu-se
sau regretnd faptele comise.
Prevalen i cauze
Prevalena nu este cunoscut. Factorii genetici sunt implicai n tulburarea
impulsiv, dar i consumul de alcool sau droguri.
Tratament
Psihoterapia este tratamentul de elecie. Se pot utiliza tehnici cognitive, dar
i comportamentale pentru nvarea amnrii reaciilor impulsive

Concluzii
Tulburrile de personalitate sunt rezultatul manifestrii unor trsturi ale
personalitii, care interfereaz cu buna funcionare a individului i genereaz
efecte mai mult sau mai puin dezadaptative. Deoarece ele i au originea n
copilrie i adolescen, aceste patternu-uri de dovedesc a fi de durat, punndu-i
amprenta asupra stilului de via al individului i a modalitilor de a nfrunta
stresul i situaiile cotidiene.
Etiologie este n general policauzal. Studiile pe gemeni, ca i anamneza
demonstreaz o influena genetic incontestabil. Tipurile constituionale au fost
asociate cu anumite structuri de personalitate.
Dintre teoriile psihologice, psihanaliza a avut o contribuie interesant,
punnd accentul pe evenimentele din primii 5 ani de via. Eecul n parcurgerea
anumitor stadii d natere la o tulburare. Freud identific chiar anumite tipuri de
caracter:
oral - pasiv, dependent, nclinat spre consumuri excesive
anal - precis, punctual
obsesional - rigid, dominat de superego
narcisic - agresiv, autosuficient
214
Factorii de mediu acutizeaz, accentueaz trsturile constituionale, n
interaciune cu factorii genetici. Factorii educaionali au, la rndul lor, un rol
important prin acceptarea sau gratificarea unui anumit comportament, prin
furnizarea unor modele, prin exprimarea unor cerine.
Tulburrile de personalitate sunt n general dificil de tratat. Problemele sunt
de durat i adnc implantate n structura personalitii. Spre deosebire de orice
alt tulburare psihic, n cazul tulburrilor de personalitate nu exist o stare de
sntate anterioar la care pacientul ar trebui s se ntoarc. Prin urmare, orice
demers terapeutic ar fi folosit, acesta ncearc s-l ajute pe individ s fie altfel
de cum este el. Din acest motiv, acceptarea responsabilitii, o condiie esenial
a oricrei terapii, este drastic limitat.
Pe de alt parte, pacienii cu tulburri de personalitate prezint disfuncii
majore n ceea ce privete sentimentul propriului Eu i al unei sntoase
funcionri a Eului, ceea ce reduce capacitatea de a lucra n colaborare, capacitatea
de a avea sentimentul continuitii eului i a relaiei terapeutice, ca i abilitatea de
evaluare obiectiv a realitii, ingrediente necesare ale oricrei terapii.
Acesta este motivul pentru care o lung perioad de timp eforturile
terapeutice n tratarea tulburrilor de personalitate au fost descurajate.
Creterea frecvenei tulburrilor de personalitate au stimulat eforturile de
abordare a acestora att de ctre psihanaliti, ct i de ctre terapeuii cognitiviti i
comportamentaliti.
Psihanalitii s-au orientat spre restructurarea Eului, rezultat n urma unor
experiene negative n copilrie, prin confruntarea pacienilor cu mecanismele lor
de aprare dezadaptative, prin explorarea afectelor i nelegerea experienelor
emoionale ale pacientului i prin interpretarea legturii ntre evenimentele actuale
i experienele anterioare ale acestuia.
Terapia cognitiv comportamental a ncercat identificarea schemelor
dezadaptative i nelegerea credinelor care contribuie la relaionarea
disfuncional a pacientului, pentru ca apoi s utilizeze tehnici de restructurare
cognitiv i de evaluare sistematic a comportamentului.

S ne reamintim
1. Argumentai statutul controversat al tulburrilor de personalitate in
psihiatrie
2. Analizati comparativ valoarea si limitele abordrii categoriale si a abordrii
dimensionale in clasificarea tulburrilor de personalitate
3. Descriei diversele criterii de clasificare a tulburrilor de personalitate
4. Descriei nucleul de simptome al tulburrii paranoide si argumentai
principalele dificulti n abordarea terapeutic
5. Argumentai impactul suspiciunii i nencrederii paranoide asupra relaiilor
interpersonale i asupra relaiei terapeutice
6. Descriei nucleul de simptome al tulburrii de personalitate schizoide si
argumentai influenele asupra relaiilor interpersonale
7. Precizai principalele obiective asupra crora ar trebui s se
concentrezepsihoterapia n tulburarea de personalitate schizoid
8. Difereniai tulburarea de personalitate schizotipal de schizofrenie
9. Descriei nucleul de simptome al tulburrii de personalitate antisociale si
difereniai aceast tulburarea de alte patternuri comportamentale
infracionale
10. Selectai din emisiunile TV de tiri sau dein cele care prezint diverse
situaii infracionale cazuri care s ilustreze un comportament antisocial.
Argumentai ncadrarea cazurilor n tulburarea de personalitate antisocial
215
11. Prezentai principalele ipoteze privind etiologia tulburrii de personalitate
antisociale si principalele obiective ale abordrii terapeutice
12. Descriei nucleul de simptome al tulburrii de personalitate borderline i
sugerai posibiliti de intervenie psihoterapeutic
13. Descriei nucleul de simptome al tulburrii de personalitate histrionice si
analizai principalele supoziii etiologice
14. Descriei nucleul de simptome al tulburrii de personalitate narcisic si
argumentai influenele acestora asupra relaiilor interpersonale
15. Descriei nucleul de simptome al tulburrii de personalitate dependente i
sugerai posibiliti de intervenie psihoterapeutic
16. Observai o persoan cu trsturi de personalitate obsesionale. Realizai un
interviu si sesizati eventuale alte trsturi de aceeai natur, care se
asociaz n structura personalitii sale. Construii un proiect de intervenie
psihoterapeutic
Descriei nucleul de simptome al tulburrii de personalitate emoional
instabile i analizai statutul ei controversat in nozografia psihiatric

Test de autoevaluare

I. Test corespondene
Punei in coresponden tulburarea de personalitate cu descrierea ei clinic
succint

a.Tulburarea de personalitate
ANTISOCIAL
1. O tulburare ce implic o manifestare
exagerat a emoiilor
b. Tulburarea de
personalitate EVITANT
2. O tulburare caracterizat printr-un
exagerat sentiment al propriei importane,
combinat adesea cu triri de inferioritate
c. Tulburarea de personalitate
BORDERLINE
3. O tulburare marcat de rceal afectiv
i izolare social

d. Tulburarea de
personalitate DEPENDENT
4. O tulburare marcat de o excesiv
preocupare pentru detalii, n detrimentul
spontaneitii i eficacitii
e. Tulburarea de personalitate
HISTRIONIC
5. O tulburare marcat de un instabil sens
al propriului eu, nencredere,
comportament distructiv si autodistructiv
si dificulti n controlarea furiei si a altor
emoii
f. Tulburarea de personalitate
NARCISIC
6. O tulburare marcat de indiferen
cronic fa de drepturile celorlali si
violarea frecvent a acestora
g. Tulburarea de personalitate
OBSESIV COMPULSIV
7. O tulburare marcat de suspiciune n
aproape toate situaiile si fa de
majoritatea oamenilor.
h. Tulburarea de
personalitate PARANOID
8. O tulburare marcat de gndire magic,
comportament i vorbire ciudate, tulburri
de percepie
i. Tulburarea de personalitate
SCHIZOID
9. O tulburare marcat de o extrem
dependen de alii
j. Tulburarea de personalitate
SCHIZOTIPAL
10. O tulburare in care subiectul evit
contactele sociale din cauza fricii de a nu
fi respins
216
II. Test gril
Selectati rspunsul corect:
1. Care din urmtoarele afirmaii referitoare la tulburrile de
personalitate este adevrat?
a. Prin definiie, TP i au debutul la vrsta adolescenei
b. Majoritatea oamenilor diagnosticai cu o TP, ntrunesc criteriile de diagnostic
pentru cel puin nc o TP
c. TP sunt tratate similar cu tulburrile acute
d. Deoarece TP sunt trite mai intens patologic, pacienii diagnosticai cu aceste
tulburri se adreseaz medicului mai frecvent dect cei
cu tulburri acute
2. Alegei rspunsul care cuprinde urmtoarea succesiune: (a) o
tulburare de personalitate ciudat excentrica, (b) - o tulburare de personalitate
dramatic-emotional si (c) - o tulburare de personalitate anxioas
a. (a) TP schizoid; (b) TP dependent; (c) TP obsesiv-compulsiv.
b. (a) TP obsesiv-compulsiv;(b) TP paranoid; (c) TP evitant.
c. (a) TP paranoid; (b) TP borderline; (c) TP dependent.
d. (a) TP obsesiv-compulsiv; (b) TP dependent; (c) TP schizoid
3. Care din urmtoarele aspecte este cel mai semnificativ factor pentru
diagnosticarea unei tulburri de personalitate
a. Persoanele resimt un intens distres datorit paternului lor comportamental
b. Persoanele au fost condamnate pentru infraciuni legate de comportamentul
lor.
c. Tulburarea se manifest de-a lungul ntregii viei
d. Persoanele au serioase probleme n a-i pstra un loc de munc
4. Care TP este caracterizat de un sentiment inflaionist i nerealist al
propriei importane i o inabilitate de a privi lucrurile din perspectiva altor
persoane?
a. TP borderline
b. TP obsesiv-compulsiv
c. TP pasiv-agresiv
d. TP narcisic
5. Persoanele cu TP paranoid tind:
a. s devin dependente de alii.
b. s se angajeze n comportamente infracionale.
c. s fie impulsive.
d. s nu aib ncredere n alte persoane.
6. Psihanalitii consider c TP dependent rezult din fixarea n stadiul
_____ al dezvoltrii, iar TP obsesiv-compulsiv rezult din fixarea n stadiul
______
a. anal; genital
b. oral; anal
c. falic; oral
d. genital; anal
7. Toate simptomele de mai jos aparin TP schizotipal, cu excepia:
a. idei delirante de relaie.
b. halucinaii
c. vorbire tangenial, circumstanial sau vag.
d. gndire magic.
8. Care din urmtoarele afirmaii n legtur cu TP antisocial este fals?
a. Persoanele cu TP antisocial au cel mai frecvent un nivel de educaie sczut
b. Tendina de a se angaja n comportamente antisociale tinde s nceap n
217
copilrie i este una din cele mai stabile caracteristici ale personalitii
c. Persoanele cu TP antisocial au dificulti n controlul impulsivitii
d. Persoanele cu TP antisocial tind s evite pedepsele orict de mici ar fi
9. Care din urmtoarele descrieri corespund prinilor unei persoane
diagnosticate cu tulburare de personalitate paranoid?
a. Prinii sunt critici i intolerani fa de orice slbiciune, sugernd totui
copilului faptul c este special i diferit, i fcndu-l pe acesta hipersensibil
fa de evalurile celorlali, el creznd c este persecutat pentru c este diferit
b. Prinii sunt duri i inconsecveni, alternnd adesea ntre indiferen, ostilitate
sau violen fa de copiii lor
c. Prinii se simt bine ncurajnd dependena copilului fa de ei i sancioneaz
orice tentativ a copilului de a-i afirma independena
d. Prinii sunt hiperindulgeni fa de copiii lor, cultivnd la acetia un sentiment
de superioritate, n virtutea cruia copilul se va comporta ca i cum ar fi superior
celorlali
10. Conform teoriei cognitiviste, persoanele cu tulburare de personalitate
schizoid:
a. au o imagine de sine sczut i evit interaciunile sociale de teama de a nu fi
respini
b. consider c ceilali sunt invidioi i ru intenionai ceea ce se combin cu o
redus ncredere n capacitatea lor de a se apra mpotriva relelor intenii ale celor
din jur, ceea ce-i face s fie suspicioi i s-i resping pe ceilali
c. au avut o relaie profund distorsionat mam copil i nu au nvat niciodat s
dea sau s primeasc afeciune
d. sunt lipsii de cldur afectiv i sociofobi
11. TP caracterizat prin superficialitate i frivolitate, persoana solicitnd
celorlali s-i indeplineasc dorinele, prin antaj emoional, scene de furie,
ameninri cu suicidul este:
a. tulburarea de personalitate histrionic
b. tulburarea de personalitate borderline.
c. tulburarea de personalitate antisocial.
d. tulburarea de personalitate paranoid.
12. Persoanle cu tulburare de personalitate antisocial au urmtoarele
manifestri, cu excepia:
a. Lipsa remucrilor pentru actele proprii..
b. Slab control al impulsurilor
c. Deficit in activitatea lobului parietal al creierului
d. Dificulti de inhibare a comportamentului impulsiv.
13. Care din tulburrile de personalitate este caracterizat de o lips de
preocupare pentru standardele legale i morale ale societii?
a. TP Antisocial
b. TP Borderline
c. TP Narcisic
d. TP Pasiv-agresiv
14. Ioana este o femeie de 30 de ani, foarte ruinoas, care nu
interacioneaz cu alte persoane. La munc este foarte retras i i este fric
s vorbeasc cu cineva. Ioana poate fi diagnosticat cu:
a. TP evitant.
b. TP antisocial.
c. TP dependent.
d. TP pasiv-agresiv.

218
15. Un criminal n serie va fi diagnosticat cel mai probabil cu:
a. TP evitant.
b. TP dependent
c. TP antisocial.
d. TP histrionic.
16. Laura simte adesea nevoia s fie n centrul ateniei. Tot ce i se intampla
ei este, dup propria marturisire, mai bine sau mai ru dect la ceilali
oameni Laura pare a suferi de:
a. tulburare de personalitate dependent
b. tulburare de personalitate histrionic.
c. tulburare de personalitate borderline.
d. tulburare de personalitate schizoid.
17. Viorel are relaii tumultoase, emoii impredictibile, comportament
auto-distructiv i tulburri de identitate. El poate fi diagnosticat cu:
a. tulburare de personalitate antisocial
b. tulburare de personalitate paranoid
c. tulburare de personalitate schizoid
d. tulburare de personalitate borderline.
18. Psihanalitii consider c n tulburarea de personalitate paranoid
mecanismul de aprare predominant este:
a. rationalizarea.
b. negarea.
c. proiecia.
d. formaiunea reacional.
19. n comparaie cu persoanele cu persoanele cu tulburare de
personalitate evitant, cei cu tulburare de personalitate schizoid:
a. nu doresc s aib relaii intime.
b. doresc s aib relaii intime
c. sufer adesea de tulburri dispoziionale
d. sunt adesea diagnosticate cu tulburari psihice acute.
20. Un psiholog constat c rspunsurile clientului su la povestirile din
TAT sunt marcate de teme de furie, emoii intense, confuzie de identitate i
fric de abandon . Aceste teme corespund tulburrii de personalitate:
a. Borderline
b. Antisocial
c. Schizotipal
d. Paranoid
Raspunsuri
I Test corespondene II Test gril

a 6 f 2
b 10 g 4
c 5 h 7
d 9 i 3
e 1 j 8







1. B 11. A
2. C 12. C
3. C 13. A
4. D 14. A
5. D 15. C
6. B 16. B
7. B 17. D
8. D 18. C
9. A 19. A
10. D 20. A
219

Bibliografie

7. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti
8. *** (1994) DSM IV
9. *** (1996) Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
10. Atkinson R.L., Atkinson R.C., Smith Ed.E., Bek D.J. (2002) Introducere n
psihologie, Ed. Tehnic, Bucureti
11. Corsini R.J., Wedding D. (1989) Current psychotherpies, F.E. Peacock
Publishers, Inc.
12. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
13. Comer J.R. (2001) - Abnormal Psychology, Princeton University, Worth
Publisher, New York
14. Corey G. (1996) Case Approach to Counseling and Psychoterapy,
Brooks/Cole Publishing Company
15. Cottraux J. (1992) Les tharapies cognitives, Edition Retz, Paris
16. Davison G.C., Neale J.M. (1996) Test Manual to acompany Abnormal
Psychology an experimental clinical approach, , John Wiley & Sons, Inc.
New York
17. Holdevici I. (2000) Gndirea pozitiv. Ghid practic de psihoterapie raional
emotiv i cognitiv comportamental, Bucureti
18. Holdevici I (1996) - Elemente de psihoterapie, Ed. All, Bucureti
19. Ionescu G. (1997) Tulburrile de personalitate, Ed. Asklepios, Bucureti
20. Ladouceur R., Fontaine O., Cottraux J. (1993) Therapie comportamentale et
cognitive, Edition Masson, Paris
21. Sarason I., Sarason B.R. (2002) - Abnormal Psychology. The Problem of
Maladaptative Behaviour, Pearson Educaion Inc. Upper Saddle River, New
Zork
22. Schwartzberb S.S. (2000) Casebook of Psychological Disorders The
Human Face of Emotional Distress, Allyn & Bacon, A Pearson Education
Company
23. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal Psychology,
W.W. Norton Company, New York, pg. 57
24. Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing,
J.B.Lippincott Company, Philadelphia
25. Sue D., Sue D.W., Sue S. (2000) Understanding Abnormal Behaviour, 6
th
ed.
Boston, Houghton Mifflin Company
26. Tudose F. (2002) Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed.
Infomedica, Bucureti
27. Tudose F. (2000) O abordarea modern a psihologiei medicale, Ed.
Infomedica, Bucureti


Rezumat
In opinia noastra, tulburrile de personalitate reprezint domeniul de predilectie al
psihologiei, lund in considerare elementele de construcie defectuas a
personalitii, imposibilitatea de a ncadra o tulburare de personalitate intr-un
model mediacal si dificultatea de a opera cu clasificarea categorial, fiind de
preferat clasificarea dimensional.
Capitolul abordeaz statutul controversat al tulburrilor de personalitate, dar le
dezvolt din perspectiv categorial, conform DSM IV. Este detaliat tabloul clinic
al fiecarei tulburari si sunt deyvoltate diverse perspective etiologice care
fundamenteaz o strategie de intervenie psihoterapeutic.
220

TEME PENTRU PORTOFOLIU

Tema de control 1
Sesizai n comportamentul d-vs sau al persoanelor din jur diverse manifestri
fobice (fobie simpl, fobie social sau agorafobie)
e) Realizai o anamnez pentru a stabili cauzele acestor manifestri,
f) Descriei pettern-ul lor de realizare
g) Analizai gradul de severitate al simptomelor n funcie de
intensitatea simptomelor asociate, de frecven i de gradul n care
interfereaz cu funcionarea ocupaional sau social
h) Construii proiectul unui demers de intervenie psihoterapeutic, de
factur cognitiv - comportamental


Tema de control nr. 2

8. Analizai cu atenie cazul prezentat mai jos:
I.C., 30 de ani, controlor de trafic este nsurat i are 3 copii. I.C. este o
persoan hipersensibil, care acuz faptul c n ultima vreme resimte un stres
puternic legat de munca sa. De aproape 2 ani el a nceput s aib probleme
legate de activitatea sa profesional, care l-au fsut s se simt incapabil de a
mai desfura n continuare acest activitate i s se gndeasc la demisie.
I.C. i povestete soiei c este incapabil s se concentreze la servici, se simte
nervos, ia decizii pripite. Adesea colegii i atrag atenia c greete, iar el a
ajuns la concluzia c nu este potrivit acolo. Din aceast cauz este mereu
agitat, nu poate s doaarm i nu mai are poft de mncare. Soia l-a sftuit
s mearg la doctor, cruia I.C. i-a povestit c nu mai are pentru ce s
triasc, c i chinuie pe cei din jur i mai ales pe cei dragi, c nu mai resimte
nici o plcere atunci cnd iese n ora, la restaurant sau la picnicuri cu soia.
El recunoate c nu mai are interes pentru viaa sexual i c nu se achit de
ndatoririle sale de so i de tat.
a) Identificai i clasificai simptomele prezenta la I.C.
b) Formulai ntrebri care s clarifice simptomele i s completeze
tabloul clinic
c) Formulai ntrebri care s contribuie la diagnosticul diferenial
d) Formulai supoziia diagnostic
e) Identificai principalele gnduri automate
f) Identificai obiectivele unei intervenii psihoterapeutice.
g) Construii un proiect de intervenie psihoterapeutic.

Tema de control nr. 3

G. I., 37 de ani este adus la medic de soia sa, n urma unei intoxicaii alcoolice
acute. Bolnavul are o istorie ndelungat de consum de alcool i aceast intoxicaie
survine dup o recent cur de dezalcolizare. Bolnavul este intr-o continua
micare. Nu poate sta asezat, este iritat, afirm c l deranjeaz lumina, privete
mereu in jos si rsuceste in mn colul cmii. Afirm c n camer sunt insecte,
multe i negre care se organizeaz pentru a-l ataca. Chiar i cnd se afl pe strad
n urma lui sunt armate de gndaci. Adesea se vede pe sine invadat de insecte.
Acuza faptul c nu mai recunoaste camera n care st deoarece toate obiectele sunt
deformate, rsucite i nu mai pot fi folosite, iar camera a devenit un fel de labirint
imens n care se rtcete. Toate obiectele s-au deprtat i nu mai ajunge niciodat
la pat. n cursul evalurii bolnavul este incoerent i speriat. Nu poate spune in ce zi
221
se afl. Discursul sau este adesea punctat de repetarea unor cuvinte lipsite de
neles, care par a avea oarecare rim. Adesea vorbeste repede, rostind cuvinte
izolate, fr nici un neles. Sare de la o idee la alta fr a o termina i adesea se
oprete brusc din vorbit privind cu intensitate ntr-o anumit direcie. Uneori
povesteste confuz ce i s-a ntmplat in trecut, mbinnd fapte reale cu altele
inventate. ntr-o formulare incoerent bolnavul relateaz c este urmrit, cineva
dorete s-l suprime i pentru acest scop a trimis armatele de gndaci. Vinovat
pentru aceasta este mama sa care i-a facut rau chiar de cnd l-a nscut.

1. Identificati si numiti simptomele
2. Formulai supozitia diagnostic
3. Argumentati succint supoziia diagnostic


RI-CIDIFR-11/12