Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Psihopatologie.
Perspective clinice
si educaionale.
2012
CUPRINS
Introducere .................................................................... 1
Structura cursului ................................................................................. 2
Normal anormal; Sntate boal mintal .. 5
Semiologie ........................................................................................... 12
Modele teoretico explicative n psihopatologie ................................ 55
Clasificarea n psihiatrie ...................................................................... 79
Tulburrile anxioase ............................................................................ 83
Stresul si tulburarile de stres ................................................................ 87
Tulburarea anxioas generalizat si tulburarea de panic ................... 97
Tulburarea anxioas fobic .................................................................. 108
Tulburarea anxioas obsesiv compulsiv ............................................ 117
Tulburari somatoforme si disociative ................................................... 126
Tulburri afective (dispoziionale) ..................................................... 138
Schizofrenia ......................................................................................... 166
Tulburarea delirant .............................................................................. 186
Tulburrile de personalitate .................................................................. 192
Teme portofoliu .................................................................................. 220
1
Introducere
Cursul de PSIHOPATOLOGIE SI PSIHIATRIE, i propune introducerea studenilor
nscrii la programul de studii de licen Psihologie n problematica complex a tulburrilor
mintale, pentru a facilita nelegerea acestora i dezvoltarea competenelor de investigare /
evaluare si intervenie asupra pacientului cu tulburri psihice. Construcia acestui curs s-a
dorit a fi o mbinare ntre rigoarea i pragmatismul abordrii psihiatrice, strict necesar
pentru managementul prompt i eficient al pacientului cu tulburri psihice, pe de o parte i
speculativismul gndirii psihologice, orientat spre analiz, interpretare, spre descifrarea
ntemeierilor unei tulburri i spre ptrunderea sensurilor acesteia, (uneori cu o marcat
tent filosofic), ca i asupra modului particular n care pacientul triete boala.
Este un fapt de necontestat c medicul i psihologul au formaii diferite i maniere
diferite de interpretare a faptelor i de intervenie, dar considerm c acest lucru este benefic
n psihiatrie i nu constituie nicidecum un obstacol. Obstacolele posibile ar putea proveni
dintr-o insuficient nelegere de ctre psiholog a tulburrilor psihice i dintr-o eventual
tendin de abordare superficial i de suprafa a acestora.
n ciuda statutului controversat, insuficient precizat i uneori chiar contestat, al
psihologului n clinica psihiatric, considerm c acesta trebuie s aib un rol fr echivoc n
echipa terapeutic, fr interferene sau suprapuneri cu rolul altor specialiti, i respectnd
premisa de baz c rolul fundamental n managementul pacientului i n diagnostic revine
medicului.
Diagnosticul nozografic este dreptul exclusiv al medicului, fr ca acest fapt s exclud
contribuia psihologului, care, prin mijloace specifice, poate contribui la obinerea unor date
complementare pentru cunoaterea clinic i la precizarea diagnosticului.
Diagnosticul nozografic (exclusiv medical) are n vedere analiza simptomelor i a
gruprii lor, fapt ce permite ncadrarea unei tulburri ntr-o categorie nozografic. Prin
natura sa, diagnosticul nozografic ignor particularitile individuale, reinndu-le pe cele
generale, n baza crora se realizeaz clasificarea.
Adesea ns, n situaii complexe, precizarea diagnosticului implic o aprofundare a
simptomelor, evaluarea severitii abaterilor n raport cu personalitatea premorbid,
stabilirea diferenelor interindividuale pe baza anamnezei, a datelor clinice i a analizei
rezultatelor la teste, ceea ce face obiectul investigaiei psihodiagnostice. Deci,
psihodiagnosticul are o semnificaie complementar n raport cu diagnosticul nozografic.
Prin urmare, rolul i contribuia psihologului n echipa terapeutic i n practica
psihiatric ar consta n:
Participarea la activitatea de evaluare a condiiei psihiatrice a pacientului;
Participarea la supoziia diagnostic i la precizarea diagnosticului, prin evaluarea
psihologic cu mijloace specifice;
Participarea la elaborarea proiectului de intervenie terapeutic i la realizarea lui.
Pentru a contribui la orientarea, dar i la realizarea proiectului de intervenie
terapeutic, psihologul are sarcina de:
a evalua starea prezent, ca i abaterea fa de personalitatea premorbid,
a evalua i a valorifica resursele pacientului.
A selecta metodele i mijloacele cele mai eficiente i compatibile cu particularitile
personalitii pacientului.
n concluzie, pentru ca aceast complementaritate de roluri s se dovedesc eficient,
psihologul i medicul trebuie s mprteasc aceeai paradigm, s vorbeasc aceeai
limb, s recunoasc i s neleag problemele pacientului.
Acestea au fost obiectivele acestei lucrri, ca i raiunile pentru care am insistat att
asupra semiologiei i a criteriilor diagnostice (instrumente specifice medicului), dar, n egal
msur, asupra modelelor teoretico-explicative, din perspectiva diverselor coli i curente
2
psihologice (cadre de referin n nelegerea mecanismelor unei tulburri), ct i asupra
posibilelor abordri terapeutice, att n criz ct i n perioadele intercritice sau postcritice, i
chiar a abordrilor profilactice a unor tulburri.
Obiectivele cursului
1. Cunoaterea principalilor indicatori ai strii de sntate i boala mintal
2. Dezvoltarea capacitii de a identifica principalele modificri patologice ale
proceselor psihice
3. Dezvoltarea abilitii de a observa modificrile patologice n cursul
examinrii strii prezente a pacientului
4. Dezvoltarea capacitii de a recunoate tabloul clinic al unei tulburri
5. Exersarea in abordarea psihologica a bolnavului psihic
Competene dobndite
1. Competene de utilizare a conceptelor fundamentale i a teoriilor
consacrate din domeniul psihopatologiei
2. Competene de explicare i interpretare a strilor, fenomenelor, proceselor,
mecanismelor psihice in contextual dinamic al diverselor categorii
nozografice
3. Competene de evaluare psihologic i de abordare difereniat a
pacienilor in funcie de tulburarea psihic si de personalitatea premorbid
4. Competene de comunicare cu profesionitii si cu clienii prin utilizarea
limbajului psihopatologic de baz
Cerine preliminare
Pentru realizarea acestor competene studentul trebuie s aib cunotine i
capaciti de nivel cel puin satisfctor n domeniile: Fundamentele
Psihologiei, Psihologia personaliii..
Resurse
Pentru parcurgerea unitilor de nvare este necesar coroborarea informaiilor
teoretice cu informaiile culese prin interviu clinic si abordare direct a persoanelor
cu tulburri psihice.
Modaliti de lucru:
Pentru dezvoltarea competenele proiectate este necesar o abordare activ a
suportului de curs, conceput n aceast manier, cu implicare contient, activ i
responsabil a fiecrui student n asimilarea informaiei, tranformarea acesteia n
cunotine funcionale, dezvoltarea unor capaciti reale de investigare / evaluare /
intervenie a pacientului psihiatric si dezvoltarea unor atitudini pozitive si
suportive, corespunztoare aciunii eficiente n rolul profesional pe care programul
de licena l pregtete. Aplicaiile sunt menite a determina cursantul ID s
reflecteze asupra problematicii puse n discuie.
Sunt prevzute i continuri ale aplicaiilor individuale la tutoriale.
Bibliografia este unitar pentru ntregul curs.
STRUCTURA CURSULUI
Unitatea de nvare 1. NORMAL / ANORMAL. SNTATE / BOAL
MINTAL
1. Clarificri conceptuale
2. Criterii de normalitate / anormalitate
3. Mituri privind anormalitatea
4. Criterii ale sntii mintale
3
Unitatea de nvare 2. SEMIOLOGIE
1. Semiologia proceselor senzoriale
2. Semiologia gndirii
3. Semiologia limbajului
4. Semiologia memoriei
5. Semiologia proceselor afective
6. Semiologia voinei
7. Semiologia contiinei
8. Semiologia motricitii si a comportamentului expresiv
Unitatea de nvare 3. MODELE PSIHOPATOLOGICE
1. Modelul biomedical
2. Modelul psihodinamic
3. Modelul comportamentalist
4. Modelul cognitivist
5. Modelul umanist
Unitatea de nvare 4. CLASIFICAREA IN PSIHIATRIE
1. Tipuri de clasificare
2. Sisteme de clasificare
Unitatea de nvare 5. TULBURARILE ANXIOASE
1. Clasificarea tulburrilor anxioase
2. Etiologia tulburarilor anxioase
Unitatea de nvare 6. STRESUL SI TULBURRILE DE STRES
1. Conceptul de stres
2. Modaliti de reacie la stres
3. Tulburarea acut de stres
4. Tulburarea de stres postraumatic
Unitatea de nvare 7. TULBURAREA ANXIOAS GENERALIZAT SI
TULBURAREA DE PANIC
1 Tulburarea anxioas generalizat tablou clinic
2 Etiologia tulburrii anxioase generalizate
3 Abordare terapeutic
4 Tulburarea de panic tablou clinic
Unitatea de nvare 8. TULBURAREA ANXIOAS FOBIC
1. Tablou clinic
2. Forme clinice
3. Etiologie
4. Abordare terapeutic
Unitatea de nvare 9. TULBURAREA ANXIOAS OBSESIV-
COMPULSIV
1. Simptome obsesive
2. Etiologia tulburrii obsesiv-compulsive
3. Abordare terapeutic
Unitatea de nvare 10. TULBURRI SOMATOFORME SI DISOCIATIVE
1. Tulburri somatoforme forme clinice
2. Tulburri disociative
2.1. Simptome motorii
2.2. Simptome senzoriale
2.3. Simptome psihice
3. Etiologie
4. Abordare terapeutic
4
Unitatea de nvare 11. TULBURRI AFECTIVE (DISPOZIIONALE)
1. Simptome depresive
2. Formele depresiei, n funcie de severitate (depresia uoar, depresia
moderat, depresia sever)
3. Episodul depresiv major
4. Tulburarea distimic
5. Etiologia depresiei
6. Episodul maniacal
7. Tulburarea ciclotimic
Unitatea de nvare 12. SCHIZOFRENIA
1. Mituri privind schizofrenia
2. Tabloul clinic al schizofreniei
3. Simptome pozitive i simptome negative ale schizofreniei
4. Subtipurile schizofreniei
5. Etiologia schizofreniei
6. Abordarea psihoetrapeutic a schizofreniei
7. Mijloace de intervenie in vederea readaptrii i reinseriei sociale a
pacientului schizofrenic
Unitatea de nvare 13. TULBURAREA DELIRANTA
1. Trsturi clinice ale tulburrilor delirante
2. Caracteristici ale ideilor delirante
3. Sindroame paranoide speciale
Unitatea de nvare 14. TULBURRI DE PERSONALITATE
1. Conceptul de personalitate anormal
2. Specificul diagnosticrii tulburrilor de personalitate
3. Tipuri de tulburri de personalitate
4. Etiologia tulburrilor de personalitate
Durata medie de studiu individual
125 ore pentru ntreaga disciplin (pentru 5 credite x 25 ore = 125 ore
ore)
Total ore disciplina: 2 curs + 1 seminar = 42 ore, din care:
o 14 ore sunt alocate studiului suportului de curs
o 28 ore sunt alocate pentru rezolvarea temelor de (auto)
evaluare i elaborarea portofoliului final
Restul de 83 de ore se folosesc pentru aprofundarea cunoaterii, n funcie
de ritmul propriu de nvare
Evaluarea
Se realizeaz pe baza portofoliului i a examenului final
portofoliul final conine probele de evaluare de la finalul cursului - 30%
examenul final - 70 % - cuprinde dou probe
o un test de cunotine (gril)
o un subiect aplicativ (studiu de caz)
Discipline deservite
Studiul acestei discipline se constituie ca fundament pentru cursutile de
Introducere in psihoterapie si Psihoterapie cognitiv.
5
UNITATEA DE NVARE 1.
NORMAL / ANORMAL.
SNTATE / BOAL MINTAL
Obiectivele cursului
La finalul cursului studentul va fi capabil:
o S defineasc conceptele normalitate anormalitate; sntate boal
mintal
o S analizeze critic miturile privind anormalitatea
o Analiza critic a criteriilor de definire a anormalitii
o S identifice criteriile sntii mintale
CUPRINS
1. Clarificri conceptuale
2. Criterii de normalitate / anormalitate
3. Mituri privind anormalitatea
4. Criterii ale sntii mintale
4 ore
Durata medie de studiu individual:
2 ore pentru rezolvarea aplicaiilor
2 ore de documentare suplimentar
Oamenii sunt destul de puin preocupai s defineasc normalitatea, poate
i datorit caracterului su tautologic. Ea pare a se defini prin sine nsi, pare a fi
implicit i cosubstanial fiinei noastre.
Ce nseamn a fi normal? nseamn a fi ca noi, cei muli. Anormalitatea
constituie excepia. Ea este cea care frapeaz, este strident, uneori ne nspimnt,
alteori ne amuz, uneori ne uimete, alteori ne dezgust. Orice contrariaz
reprezentrile noastre asupra normalitii este imediat etichetat ca anormal.
Cineva i-a propus i chiar a nceput s construiasc o rachet n miniatur, care s
zboare cel puin 100 km., cu trei oameni la bord. Nu-i normal vom gndi -
pentru asta trebuie s lucrezi la NASA. i totui este posibil, iar toi cei angajai
n acest proiect se plaseaz la limita superioar a normalitii i inteligenei.
Altcineva viseaz s construiasc o societate n care toi oamenii s fie egali, s
munceasc n mod egal i s primeasc n mod egal. Nu-i normal vom exclama
oamenii sunt diferii de la natur, au capaciti i resurse diferite. i totui,
atia oameni normali au mprtit aceast idee anormal, nct am trit cu toii
zeci de ani sub un regim comunist. De cte ori nu auzim pe strad replici de tipul
biatul acesta nu-i normal, poart cercei i are prul verde sau fata asta nu-i
normal, i-a intrat n cap s se fac cosmonaut. i cte astfel de fenomene
anormale nu s-au produs de-a lungul timpului. n reprezentrile oamenilor
normalitatea echivaleaz adesea cu conformismul. Tot ce se abate de la norme,
reguli, cliee de evaluare, cutume este anormal.
n psihopatologie ns, normalitatea reprezint un sistem de referin n
funcie de care se diagnosticheaz o tulburare i se stabilete severitatea sa, motiv
pentru care, n acest domeniu nu este posibil s operm cu un concept cu o
6
asemenea nedeterminare semantic. Cu toate acestea exist foarte puine definiii
ale normalitii. Criteriile dup care sunt difereniate normalitatea i anormalitatea
sunt relative. Cele dou stri se ntreptrund n grade diferite, fr a exista o strict
delimitare. Psihicul uman presupune uneori desfurri anormale (vise terefiante,
halucinaii, iluzii) fr ca personalitatea s poat fi considerat ca anormal, dar i
momente de luciditate pe fondul unei tulburri psihice, care nu justific totui o
predicie optimist.
Normalitatea este abordat, n general, din perspectiva normelor
(Lzrescu, 1997)
1. Norma statistic (este criteriul de analiz cel mai frecvent utilizat) :
Cu ct un fenomen este mai frecvent, cu att este considerat mai normal; iar cu
ct este mai rar, cu ct se ndeprteaz mai mult de norma statistic, cu att este
considerat ca fiind anormal. Funcioneaz drept norme anumite modaliti
atitudinale, reactive, expresive, comportamentale, care sunt mai frecvente ntr-un
context socio-cultural i servesc drept cadre de referin pentru comportamentul
deviant. Gorgos afirm ns c Normalul ca norm statistic nu pare semnificativ
dect parial n cadrul psihopatologiei, abaterile de tip cantitativ fiind pe al doilea
plan fa de cele calitative
1
. Din aceast perspectiv anormalitatea este
considerat ca ndeprtare de la norm i se poate manifesta:
n sens pozitiv - genii, supradotai, paranormali
in sens negativ prin deficit funcional i de performan, destructurare,
dizarmonie, dezorganizare
2. Norma ideal (valoric) se refer la idealul de normalitate, att din
punct de vedere individual, ct i comunitar i reprezint tipurile ideale pe care le
promoveaz anumite culturi (ex: figuri de eroi, legende, modele educative etc.).
3. Norma funcional reflect msura n care o persoan i exercit rolul
n sistemul supraordonat (ct de adaptat i eficient este n familie, la serviciu, ca
cetean, etc.), gradul de ajustare a comportamentului la diverse solicitri i situaii
de via.
Conceptul de anormalitate are o sfer semantic foarte mare, ceea ce face
dificil o definiie exthaustiv i unanim acceptat a sa. A defini anormalitatea
presupune a explica nu doar ce este anormal, ci mai ales ce nu este anormal.
Exist numeroase mituri i credine empirice n legtur cu anormalitatea.
Kendall i Hammen (1998, pg. 5) citeaz cteva dintre cele mai frecvente:
1. persoan care a dezvoltat odat o tulburare psihic, nu va mai fi
niciodat normal
2. Bolnavii psihici prezint o deteriorare cognitiv sever i ireversibil
etc.
3. Persoanele cu tulburri psihice sunt imprevizibile i periculoase.
n realitate, multe dintre aceste credine sunt infirmate parial sau total de
practica psihiatric.
1. Adesea tulburrile psihice sunt temporare, ntinzndu-se pe durata a
cteva sptmni sau chiar zile i sunt urmate de perioade de
normalitate. Se ntmpl uneori chiar ca o persoan s triasc un
singur episod de boal n ntreaga via. n cele mai multe cazuri
remisiunea este total, iar persoana revine la nivelul anterior de
funcionare psihic.
2. Sunt binecunoscute cazuri de oameni cu o inteligen sclipitoare care au
traversat n via episoade de tulburri psihice (Churchil, Lincoln, Van
Gogh, Eminescu etc.). Este adevrat c anumite tulburri psihice severe
(n general psihotice) se pot ntinde pe o perioad mai lung, pot induce
7
modificri psihice mai dramatice sau sunt reziduale, n sensul c
anumite simptome persist, uneori cu o intensitate atenuat, dar, cu
medicamentaie adecvat, cu suport din partea familie i o asisten
psihologic eficient, persoanele n cauz pot fi reintegrate social i
familial, pot duce o viat activ i productiv i pot avea o conduit
adaptativ.
3. n ceea ce privete gradul de periculozitate acesta nu este mai ridicat
dect n populaia general. Este adevrat c n anumite tulburri
psihice pot apare descrcri intense de furie (ex. raptusul depresiv,
furorul maniacal etc.), n cursul crora bolnavul poate deveni auto sau
heteroagresiv. De asemenea, anumite simptome pot induce un risc de
agresivitate mai mare, cum ar fi, de ex., halucinaiile auditive (care pot
fi uneori imperative, dnd anumite comenzi bolnavului), unele
halucinaii vizuale cu caracter nspimnttor, terefiant sau diferite
forme de delir, dar acest pattern nu este valabil pentru toi bolnavii. n
general bolnavii psihici periculoi sunt cei care au manifestat un
potenial agresiv premorbid.
De asemenea, Kendall i Hammen supun unei analize critice o serie de
criterii in funcie de care se definete frecvent anormalitatea:
1. Frecvena statistic. Dac normalitatea definete ceea ce este
frecvent i tipic, anormalitatea exprim ceea ce este atipic i rar. Acesta ns nu
poate fi considerat ca un criteriu definitoriu. Este adevrat c anumite tulburri
psihice sunt mai puin frecvente (ex. personalitile multiple), dar cu siguran
foarte muli oameni au traversat uneori in via episoade nevrotice, au
manifestat atacuri de panic pe fondul unor probleme de natur existenial sau
au diverse fobii care le marcheaz viaa mai mult sau mai puin. Putem
considera aceste experiene ca fiind normale, pentru c ele vizeaz majoritatea
oamenilor? Sau, putem considera o persoan care prezint o anxietate puternic
naintea sau un cursul unui eveniment major din viaa sa ca fiind anormal?
Putem considera geniul ca anormal doar pentru c este mai puin frecvent?
Frecvena statistic este un criteriu slab pentru a defini anormalitatea.
2. Suferina. Este adevrat c adeseori anormalitatea induce suferin i
distres, dar acestea nu constituie criterii suficiente pentru a defini anormalitatea,
pe de o parte pentru c multe persoane cu tulburri psihice nu manifest
suferin (ex. persoanele euforice n puseul maniacal major sau persoane cu
tulburare de personalitate antisocial), iar pe de alt parte suferina psihic i
distresul sunt adesea prezente in viaa noastr, n legtur cu diverse
evenimente de via pe care le trim, fr ca acest fapt s justifice o ncadrare in
domeniul anormalitii.
3. Stranietatea experienelor senzoriale. In acest sens anormalitatea ar
putea fi considerat ca o ndeprtare de la o experien senzorial normal. Este
adevrat c experienele senzoriale bizare (halucinaiile) se nscriu n categoria
fenomenelor psihotice i se manifest in general pe fondul unei tulburri psihice
mai severe, care constituie adesea urgene psihiatrice. Dar, cercetri mai recente
(Roper Organization, 1992) demonstreaz c multe persoane au trit experiene
stranii sau neobinuite, mai ales n stare de trans sau extaz religios. Aceste
persoane raporteaz viziuni, halucinaii, experiene in afara corpului,
comunicarea cu persoane decedate, etc., fr s prezinte simptomele unei
tulburri psihice
4. Comportamentul ocant. Unele comportamente pot fi att de ocante i
dezgusttoare nct pot fi considerate anormale n sine. Dar, dac lum in
8
considerare comportamente precum crima, violul, incestul, violena domestic etc.
vom constata c ele sunt determinate in mare parte de contextul social i sunt
adesea realizate de persoane care nu prezint tulburri psihice n antecedente i
care nu pot fi diagnosticate cu o tulburare psihic n prezent.
Prin urmare, linia de demarcaie ntre normal i anormal este greu de
trasat. O prim dificultate in definirea anormalitii rezult din marea diversitatea a
manifestrilor anormale i a gradului mare de rspndire. O a doua dificultate
rezid din faptul c evaluarea anormalitii se realizeaz de obicei pe baza
autoevalurii i relatrilor bolnavilor despre experienele trite, relatri care sunt
adesea subiective cu tendin de subevaluare sau supraevaluare tririlor.
Se accept n general de ctre specialiti c anormalitatea poate fi evaluat
in raport cu gradul de adecvare / inadecvare la realitate. n consecin, pentru a
defini anormalitatea sunt considerate dou criterii:
1. msura n care comportamentul unei persoane produce dificulti in
funcionarea psihic, dificultatea sau incapacitatea de a juca un rol
adecvat n societate
2. msura n care o persoan manifest un set consistent de triri
dezadaptative
Conceptul de sntate este adesea considerat sinonim cu normalitatea.
Dar, aa cum afirma George Ionescu, normalitatea vizeaz media i
normativitatea, pe cnd sntatea, plasat deasupra normei, are n vedere calitatea;
normalitatea se bazeaz n primul rnd pe adaptare, n timp ce sntatea poart n
sine elemente i idei de valoare
2
Conceptele de normalitate / anormalitate sunt
mai generale dect cele de sntate mintal / boal psihic.
Deci, sntate mental este o stare nscris pe fondul strii de normalitate,
nsemnnd echilibru structural, att din perspectiv intern (coeren intern a
personalitii), ct i din perspectiv extern (echilibru adaptativ al organismului la
mediu).
Maslow (1943) (adaptat dup Shives, 1990, pg.7) a dezvoltat primele
criterii pentru sntate mintal pe baza conceptelor de normalitate i adaptare:
1. Abilitatea individului de a se accepta pe sine i pe ceilali ct i natura
2. Abilitatea de a ntreine relaii apropiate cu ceilali
3. Capacitatea de a se percepe lumea ca fiind real
4. Capacitatea de a lua decizii pertinente
5. Optimismul i bucuria de a tri
6. Independena n gndire i aciune
7. Capacitatea de a se orienta dup standarde valorice
8. Capacitatea de a rezolva probleme i situaii de via
9. Consecvena n comportament
10. Capacitatea de a-i asculta i respecta pe ceilali.
Complexitatea fenomenului face ca sntatea mintal s fie abordat de
diveri autori din perspective diferite, uneori complementare, fapt ce se reflect n
multitudinea definiiilor formulate dup diverse criterii. G Ionescu inventariaz
cteva dintre aceste criterii.
1. Sntatea psihic n formulare negativ. Conform acestui criteriu
sntatea este neleas ca absen a bolii, punct de vedere exprimat de
J. Romano n definiia sa o persoan sntoas este o persoan relativ
lipsit de dureri, de disconfort i de invaliditate. Definiiile formulate
pe baza acestui criteriu exprim un punct de vedere tehnicist, care
reduce rolul medicului la simpla nlturare a simptomelor.
2. Sntatea psihic n formulare pozitiv. Definiiile formulate n baza
acestui criteriu iau n considerare gradul de adecvare a insului la
9
solicitrile mediului i eficiena sa funcional, exprimate prin: reuit
colar i/sau profesional, adaptare social i familial, realism,
maturitate emoional, autonomie etc.
3. Sntatea psihic optimal se refer la cea mai bun stare de sntate
n condiiile existente, concept care se opune celui de sntate
ideal, considerat ca o utopie
4. Sntatea ca adaptare. Definiiile formulate n baza acestui criteriu iau
n considerare capacitatea de adaptare flexibil a omului la sine i la
ceilali. Adaptarea este ns un fenomen foarte general care se poate
realiza la diverse niveluri. Reinseria i reintegrarea unui psihotic n
mediul familial i social, n condiiile unei remisiuni pariale constituie,
de asemenea, un fenomen de adaptare, fr ca acest fapt s nsemne
sntate mintal
5. Sntatea ca medie sau norm. Vizeaz criterii statistice care ofer
mai degrab informaii asupra grupului dect asupra individului
6. Sntatea ca proces i dezvoltare evideniaz capacitatea de
autoactualizare a potenialului uman n plan biologic, psihologic i
social, aspectul su permanent i dinamic
7. Sntatea ca factor de integrare social pune accentul pe mediul i
istoria individului, pe capacitatea de integrare activ i de realizare a
acestuia n contextul social i cultural n care triete
8. Sntatea ca valoare. Definiiile formulate n baza acestui criteriu
reitereaz obligaia fiecrui individ de a avea o atitudine pozitiv fa
de propria sntate, de a o pstra i a o actualiza, pentru a-i putea
valorifica la maxim potenialitile i a se realiza ca fiin activ
9. Sntatea psihic din perspectiv moral. Sntatea, dei reprezint
un bun individual, trebuie raportat la sistemul de valori al societii n
care un loc important l ocup valorile morale. O mare parte a
tulburrilor psihice i dobndesc un caracter morbid tocmai prin
abaterile de la normele morale, nscriindu-se mai degrab n aria
psihopatologiei sociale
Nici una dintre aceste accepiuni nu reprezint o abordare exthaustiv, ci
reprezint mai degrab o perspectiv de abordare a sntii mintale, subliniind
astfel multidimensionalitatea fenomenului. Sntatea mintal reprezint mai mult
dect absena bolii, dect o abordarea restrictiv a sntii mintale, fr o
perspectiv holistic i chiar dect o personalitate adaptat (Prelipceanu et al.
2000)
Asociaia American de Psihiatrie n ,,Glosarul psihiatric definete
sntatea mental ca fiind un succes simultan n munc, dragoste, creaie, o
matur i flexibil rezolvare a conflictelor ntre instinct, contiin, ali oameni i
realitate
(Shives, 1990, pg. 5)
Marmor descrie sntatea mental ca acea stare a relaiilor dintre individ
i mediul su n care structura personalitii este relativ stabil, iar stresul se afl n
limita capacitilor de rezolvare.
Organizaia Mondial a Sntii definete sntatea mintal ca o stare
pozitiv de bine, de ncredere a individului n propria valoare, n demnitatea i
valoarea celorlali, abilitatea persoanei de a-i gestiona lumea interioar de gnduri
i sentimente, de a-i organiza viaa i de a-i asuma riscuri, de a iniia, dezvolta i
susine relaii personale mutuale satisfctoare i capacitatea psihicului de a se
adapta dup ocuri i stress.
Dei nu exist o definiie unanim acceptat, se consider c sntatea
mental este o stare pozitiv, n care persoana este responsabil i autodirectiv,
10
Test de autoevaluare:
1. Argumentai relativismul semantic al conceptelor de normalitate /
anormalitate
2. Argumentai valoarea i limitele criteriului statistic n definirea normalitii
3. Analizai critic i susinei cu argumente fora sau slbiciunea criteriilor de
definire a anormalitii
4. Identificai cinci criterii ale sntii mintale i explicai rolul lor pentru
asigurarea unei stri de bine fizic, psihic i social
capabil de autocontientizare i autoevaluare, iar comportamentul su este n
general acceptat de grupul cruia i aparine.
n dimensiunea psihodinamic, funcional, adaptativ i de
intercomunicare, sntatea mintal reprezint abilitatea individului de a menine
balana ntre emoiile pozitive i negative, prelucrarea pozitiv a experienelor
negative, dezvoltarea proceselor psihice, a capacitilor de rezisten i adaptare
(de depire a stresului), a comportamentului i comunicrii, a abilitilor de a crea
i de a se recrea
3
Deci sntatea trebuie considerat ca o stare de confort fizic, psihic i
social. Sntatea mintal reflect capacitatea individului de a-i comunica
emoiile, de a da i primi, de a munci singur i mpreun cu alii, de a accepta
autoritatea, de a avea simul umorului, de a-i rezolva conflictele emoionale.
Factorii care influeneaz starea de sntate mental:
Practica clinic a permis identificarea unui ansamblu de factori care
influeneaz starea de sntate, fiind implicai n etiologia tulburrilor psihice.
Factori genetici. Unii autori consider c exist o serie de gene
responsabile de starea de sntate, la fel cum exist gene responsabile de
starea de boal. Oamenii se deosebesc ntre ei prin: gradul de reactivitate
la solicitrile mediului, gradul de toleran la efectele stresului,
activitatea neuro-vegetativ specific.
Condiii din copilrie (climatul afectiv) i modul n care sunt satisfcute
trebuinele fundamentale ale copilului: trebuina de dragoste, trebuina de
securitate, trebuina de acceptan (afiliere). Se consider ca fiind
condiii negative: deprivarea (separarea) timpurie de unul din prini (n
special de mam), respingerea parental, rivalitatea ntre frai, lipsa de
comunicare n familie.
Circumstanele de via pozitive cum ar fi succesul colar, reuita n
cstorie, o profesie pe baze vocaionale (nu numai existena unei
ocupaii), securitate financiar sunt favorabile meninerii sntii, n
timp ce sntate fizic precar, srcia, omajul, mariajul nereuit sau
conflictual, eecul colar cresc vulnerabilitatea la boal.
Boala psihic - poate fi considerat ca un ansamblu de manifestri psihice i
comportamentale, patologice, datorate unor circumstane negative de ordin social,
psihologic, genetic, fizico-chimic sau biologic.
Boala mental reflect :
- inabilitatea de a reaciona la stress, dnd fru liber unor comportamente
impulsive, reacii inadecvate i inacceptabile
- din punct de vedere social, incapacitatea de a se adapta propriilor expectaii
dar i cerinelor sociale.
11
Tabel 1. Sntate / boal mintal - abordare comparativ
4
Sntate psihic Boal psihic
Acceptarea de sine (contiina de
sine) i a celorlali adaptare
1. Inadaptare (contiina de sine i
de alii deficitar)
2. Capacitatea de a ntreine relaii
interpersonale puternice i de durat
2. Incapacitatea de a stabilii relaii
sau de a menine relaii de durat
3. Abilitatea de a tolera sau de a
reaciona la stress Revenirea
(redresarea) la o stare normal dup
o tulburare
3. Incapacitatea de a reaciona
(intoleran la stress i frustraii)
4. Capacitatea de a lua decizii 4. Dificultatea de decizie
5. Acceptarea responsabilitii de
aciune
5. Iresponsabilitate sau inabilitatea
de a-i asuma responsabilitatea
6. Optimism 6. Pesimism
7. Recunoaterea limitelor i
posibilitilor
7. Nerecunoaterea limitelor i a
posibilitilor
8. Independena i autonomie 8. Dependena
9. Abilitatea de a percepe realitatea 9. Percepia inadecvat a realitii
10. Abilitatea de a rezolva probleme
10. Inabiliti n rezolvarea
problemelor
11. Capacitatea de a amna
gratificarea
11. Necesitatea unei gratificaii
imediate.
Bibliografie
1. Gorgos C. (sub red.)(1985) Vademecum n psihiatrie, Ed. Medical,
Bucureti
2. Ionescu G. (1995) Tratat de psihologie medical i psihopatologie, Ed.
Asklepios, Bucureti
3. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin
Company, Boston
4. Lzrescu M. (1994) Psihopatologie clinic, Ed. Helicon, Timioara
5. Riga S., Riga D., Mihilescu R., Tudorache B., (2004) Sntatea mintal si
stresul: prioriti ale societii moderne, Revista romn de sntate mintal,
vol.11, nr.1
6. Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing,
J.B.Lippincott Company, Philadelphia
REZUMAT
Capitolul prezint o abordare sintetic a principalelor concepte psihopatologice
normalitate / anormalitate, sntate psihic / boal. Sunt analizate criteriile
relevante pentru diferenierea starilor analizate si o abordare comparativ a
strii de sntate i a strii de boal psihic
12
UNITATEA DE NVARE 2:
SEMIOLOGIE
Obiectivele cursului
La fritul cursului studenii trebuie s fie capabili::
1. s descrie principalele simptome ale proceselor psihice
2. s identifice simptomele n descrieri de caz
CUPRINS
1. Semiologia proceselor senzoriale
2. Semiologia gndirii
3. Semiologia limbajului
4. Semiologia memoriei
5. Semiologia proceselor afective
6. Semiologia voinei
7. Semiologia contiinei
8. Semiologia motricitii si a comportamentului expresiv
20 ore
Durata medie de studiu individual:
14 ore studiu suport curs
6 ore pentru temele de (auto) evaluare
Semiologia este acea parte a psihiatriei care se ocup cu studiul
simptomatologiei bolilor psihice, considernd simptomele drept indicatorii ai
deteriorrii funcionrii psihice i drept criterii de diagnostic.
Din punct de vedere psihologic, simptomul psihic reprezint ntotdeauna o
abatere de la funcionarea normal a unei funcii psihice, funcionare ce servete ca
sistem de referin n evaluarea intensitii i gravitii deteriorrii funciei
respective. Dar, psihologia abordeaz sistemul psihic dintr-o perspectiv holistic,
fiind acceptat ca axiomatic afirmaia c nici o funcie psihic nu acioneaz
independent, ci se articuleaz sistemic cu celelalte funcii, n contextul unei
construct mai amplu care este personalitatea. Variabilitatea manifestrilor psihice
fac din psihologie un domeniu probabilist. Ceea ce pentru o persoan reprezint o
abatere sever, n raport cu personalitatea sa anterioar i cu criterii interne i
externe de eficien funcional, la o alt persoan poate reprezenta un nivel de
funcionare cvasi-normal, care se articuleaz cu alte componente i asigur un
nivel funcional, mai mult sau mai puin eficient.
Personalitatea uman este rareori perfect echilibrat, ea fiind n general
dizarmonic, n sensul accenturii sau prevalenei unor trsturi, fr a iei din
limitele normalului. Adesea, un echilibru perfect poate evidenia o stereotipie sau
chiar o anomalie n dezvoltare. Pe fondul normalitii apar i fenomene patologice
de tipul halucinaiilor (ex. halucinaiile hipnagogice i hipnapompice), tot aa cum
pe fondul unui deteriorri patologice marcante pot exista segmente care
funcioneaz n parametri normali sau chiar la limita superioar a normalului. n
plus trebuie s avem n vedere faptul c sistemul psihic uman dispune de
posibiliti compensatorii, ce pot atenua n mare msur efectele funcionrii
deficitare ntr-un segment psihic afectat.
Pentru psihiatru, simptomul psihic nu reprezint doar o tulburare a unei
funcii psihice, ci semnul unei stri de boal. El se articuleaz cu alte simptome,
are, de cele mai multe ori, o baz neurofuncional, pune n eviden un
13
dezechilibru homeostatic, are o anumit intensitate i durat i, prin toate aceste
determinri se constituie ca un criteriu de diagnostic.
Dup intensitatea exprimrii simptomelor i mai ales dup calitatea i
gravitatea tulburrii, se poate diferenia o simptomatologie nevrotic, una
psihotic, simptome de dezadaptare, de subdezvoltare sau de deteriorare a
funcionrii pshice. Simptomatologia bolilor psihice este de o variabilitate
extrem, putnd evidenia uneori manifestri subclinice, inaparente sau disimulate,
de o importan covritoare pentru precizarea diagnosticului i pentru rapiditatea
i eficiena interveniei terapeutice.
Cele afirmate n rndurile de mai sus ar putea crea impresia c psihologul
i psihiatrul abordeaz simptomul din perspective relativ diferite, chiar
antagoniste. n realitate, cele dou perspective sunt complementare i numai
aceast articulare ntre cele dou modaliti de abordare poate constitui condiia de
baz a unei aciuni coerente cu o singur finalitate major: ameliorarea condiiei
psihologice a pacientului psihiatric.
Ceea ce pentru psihiatru constituie un criteriu deosebit de important n
precizarea diagnosticului i n organizarea tratamentului, pentru psiholog deschide
un domeniu de explorare / investigare subordonat aceluiai scop. n ambele
situaii, exigena este aceeai: capacitatea de a sesiza, a observa, a numi, a descrie
i a nelege manifestrile psihice i de a le organiza n mod sistematic. A vedea i
a descrie sunt dou lucruri pe care fiecare crede c le poate face i de care, totui,
puine persoane sunt capable ... vedem ntotdeauna mai bine ceea ce ne ateptm s
vedem sau ceea ce am nvat s vedem.
5
Acesta este motivul pentru care n aceast lucrare, destinat cu predilecie
formrii psihologilor n domeniul psihopatologiei i psihiatriei, am alocat un
capitol semnificativ abordrii semiologiei. Menionm c abordarea este strict
didactic, avnd drept scop abilitarea de a identifica, descrie i nelege
simptomatologia, fr a face referire la aspecte specifice ale evalurii, care vor
face obiectul altei lucrri.
Semiologia proceselor senzoriale
Semiologia proceselor senzoriale cunoate o mare variabilitate de
manifestri, care pot fi clasificate n tulburri predominant cantitatice i tulburri
predominant calitative
1. Tulburri predominant cantitative:
1.1. Hiperestezia
1.2. Hipoestezia
2. Tulburri predominant calitative:
2.1. Iluzii
2.1.1. Iluzii vizuale
2.1.1.1. Metamorfopsiile
2.1.1.2. Porropsiile
2.1.1.3. Pareidolia
2.1.1.4. False recunoateri
2.1.1.5. Fenomene: ,,deja vu, deja vecu, deja conu
2.1.1.6. Iluzia sosiilor
2.1.2. Iluzii auditive
2.1.3. Iluzii olfactive i gustative
2.1.4. Iluzii viscerale
2.1.5. Iluziile modificrii schemei corporale
2.2. Agnoziile
2.2.1. Agnozii vizuale (cecitate psihic):
14
2.2.2. Agnoziile obiectelor animate (prosopagnozia):
2.2.3. Agnozia culorilor:
2.2.3.1. Discromatopsia central
2.2.3.2. Amnezia culorilor
2.2.3.3. Afazia culorilor
2.2.4. Agnozia simbolurilor grafice (cecitate verbal)
2.2.5. Agnozia spaial (cecitate spaial)
2.2.6. Agnozia auditiv (cecitate auditiv / surditate psihic)
2.2.6.1. = surditate verbal
2.2.6.2. = amuzie
2.2.7. Agnozie tactil
2.2.7.1. amorfognozie
2.2.7.2. astereognozie
2.2.7.3 achilognozia
2.2.8. Agnozia schemei corporale :
2.2.8.1. Asomatognozie
2.2.8.2. Hemisomatognozie
2.2.8.3. Hemidiaforie
2.2.8.4. Anozodiaforia
2.2.8.5. Anozognozie
2.3 Halucinaiile :
2.3.1 Halucinaii auditive
2.3.2 Halucinaii vizuale
2.3.3 Halucinaii autoscopice
2.3.4 Halucinaii gustative-olfactive
2.3.5 Halucinaii tactile
2.3.6 Halucinaii viscerale (Cenestopatia - form particular a
halucinaiilor viscerale)
2.3.7 Halucinaii privind schema corporal (somatognozice)
2.3.8 Halucinaii motorii i kinestezice
1. Tulburri predominant cantitative:
1.1. Hiperestezia reprezint coborrea pragurilor senzoriale,
suprasensibilizarea la excitani anterior subliminali. Este trit de individ ca o
cretere a intensitii senzaiilor i percepiilor. Se manifest n: surmenaj, stri de
suprasolicitare fizic i nervoas, n fazele de debut ale bolilor infecto-contagioase,
la debutul unor tulburri psihice.
1.2. Hipoestezia reprezint creterea pragului senzorial, o scdere a acuitii
senzoriale. Este frecvent n stri nepatologice (vrst naintat, sub efectul
tranchilizantelor). n patologie, apare n boli de natur neurologic sau care
afecteaz analizatorii (dermato, ORL, etc.)
n tulburri psihice apare cu predilecie n:
stri reactive acute, dup stress,
tulburri disociative i de conversie,
schizofrenie,
oligofrenie,
tulburri de contiin,
n nevroze scade pragul de reactibilitate, ceea ce duce la
hipoestezie psihic (crete iritabilitatea).
2. Tulburri predominant calitative:
Manifestri patologice:
2.1 Iluziile
15
2.2 Agnoziile
2.3 Halucinaiile.
2.1 Iluziile
Iluziile perceptive sunt percepii deformate ale unui obiect real i concret,
avnd drept cauze, la persoanele normale, fie aciunea unui mecanism neuro-
fiziologic (fenomenul centrrii), fie condiiile precare de recepie sau stri psihice
speciale (ex: frica).
Iluziile patologice sunt percepii false cu obiect, dar adesea nsoite de
interpretri delirante, modificarea luciditii sau scderea ateniei, memoriei,
proceselor asociative. Dac persoana normal se delimiteaz critic i corecteaz
imaginea perceptiv eronat, bolnavul consider percepia sa ca fiind real, uneori
susinnd-o cu argumente.
Clasificarea iluziilor
2.1.1 Iluzii vizuale sunt cele mai frecvente i polimorfe (diverse).
2.1.1.1 Metamorfopsiile sunt impresii de modificare i deformare
ale obiectelor i spaiului. Ele pot fi:
micropsii - obiectele par micorate
macropsii - obiectele se mresc
dismegalopsii - obiectele se alungesc, se rsucesc.
2.1.1.2. Porropsiile sunt impresii de modificare a distanelor pn la
obiect (lrgire sau strmtare).
2.1.1.3. Pareidolia este o iluzie n care imagini anodine (norii de pe
cer, desenul unui covor) sunt percepute ca fiind animale, fiine
fantastice, montri (ex: identificarea unui ochi n desenele de pe
covor).
2.1.1.4. Falsele recunoateri sunt identificri greite de persoane,
fr a se confunda cu confuzia de persoane. Sunt frecvente n strile
maniacale, fiind explicate prin labilitatea i dispersia ateniei sau ca
urmare a desfurrii accelerate a proceselor asociative. Apar n
stri confuzionale, sindromul Korsakow, tulburri disociative,
sindroame demeniale (de origine neurologic).
2.1.1.5. Fenomene de deja vu, deja vecu, deja conu constituie o
variant a falselor recunoateri, care se bazeaz pe tulburarea
recunoaterii n memorie Ele apar n depersonalizare, derealizare,
epilepsii de lob temporal.
2.1.1.6. Iluzia sosiilor, frecvent n schizofrenie, const n faptul c
o persoan cunoscut nu este identificat ca atare, ci ca avnd
oarecare asemnare cu aceasta; bolnavul crede c o persoan
cunoscut, (de obicei persecutor) este multiplicat, iar chipul su a
fost luat de alte persoane cu alte identiti.
2.1.2. Iluziile auditive sunt percepii deformate ale stimulilor auditivi.
Constau uneori n impresia c unele sunete sunt mai intense sau mai clare,
conturate sau dimpotriv mai discrete (iluzie cantitativ). Alteori impresia fals
poate fi produs de excitani reali (ex: picturi de ap), care sunt percepute de
bolnav ca strigte de dezndejde, injurii. Tendina de a lua ceva drept altceva
trebuie difereniat de interpretarea senzorial, n care pacientul identific corect
stimulul, dar i atribuie o semnificaie personal.
2.1.3. Iluziile olfactive i gustative constau n perceperea eronat a
mirosurilor i gusturilor. Sunt mai puin frecvente, dar foarte diagnostice, fiind
deseori subsumate unor interpretri delirante.
2.1.4. Iluzii viscerale sunt percepii eronate ale funcionrii unor organe,
implicate frecvent n ipohondrie sau n stri delirante.
16
2.1.5. Iluziile de modificare a schemei corporale reprezint percepia
deformat a mrimii, formei, greutii i poziiei propriului corp. Ele pot fi
tulburri totale a schemei corporale, cu senzaia de cretere sau scdere a
dimensiunii sau greutii corpului sau tulburri pariale, de modificare a
dimensiunilor sau de transpoziie a prilor corpului (,,picioarele i ies pe geam).
n cazul leziunilor organice, aceste reprezentri dispar prin controlul vederii, dar
reapar dup ncetarea controlului vizual. Se ntlnesc n schizofrenii, tulburri de
contiin, intoxicaii, tulburri fobice (dismorfofobie = tulburri n perioada
adolesceei).
Concluzii: Iluziile pot fi ntlnite i la persoane normale, n anumite
circumstane, datorit unor modificri fiziologice sau stri febrile. n patologie, ele
apar n tulburri neurologice sau disfuncii la nivelul analizatorilor. n general, sunt
percepute pe fondul tuturor tulburrilor nevrotice sau psihotice (tulburri obsesive,
fobice, disociative / schizofrenie, stri delirante, depresii), avnd anumite
particulariti n funcie de tulburare.
2.2. Agnoziile
Agnoziile sunt defecte de integrare gnozic, de transformare a excitaiei n
senzaie i a senzaiilor n imagine perceptiv. Se datoreaz unor leziuni ale
centrilor de integrare nervoas (aria de proiecie a analizatorilor). Studiul
agnoziilor a nceput la jumtatea secolului trecut, cnd Jackson (neurolog de
formaie) difereniaz anumite tulburri psihice de etiologie neurologic, sub
denumirea de impercepii. Mai trziu, Freud le-a dat numele de agnozii, definite ca
tulburri de recunoatere a mediului fizic. Bolnavul agnozic pierde capacitatea de a
recunoate obiecte, dei funcia senzorial este intact i contiina clar.
2.2.1. Agnoziile vizuale (cecitatea psihic) constau n dificulti de
recunoatere a obiectelor sau persoanelor, dei vederea este intact i contiina
clar (n leziuni de lob occipital stng). n unele cazuri mai severe bolnavul se
comport ca i cum n-ar vedea (cecitate psihic). Uneori agnozia are un aspect
global, bolnavul nerecunoscnd n ansamblu obiecte sau grupuri de obiecte
(simultagnozie). De cele mai multe ori ns, cecitatea psihic vizeaz
recunoaterea detaliilor (motiv pentru care rmne adesea nediagnosticate);
bolnavul recunoate obiectele folosindu-se de repere (micarea, culoarea, utilitatea,
contextul, care faciliteaz recunoaterea).
2.2.2. Agnoziile obiectelor animate (prosopagnozia). Bolnavul nu
recunoate persoane foarte cunoscute, sau nu se recunoate pe sine n oglind. Se
datoresc unor leziuni ale lobului occipital drept.
2.2.3. Agnozia culorilor const n nerecunoaterea culorilor, uneori fiind
asociat cu amnezia culorilor.
2.2.3.1. Discromatopsia central - tulburare de recunoatere a
culorilor, mai ales cnd sunt plasate n centrul cmpului vizual.
Dei bolnavul recunoate culorile i le denumete corect, el nu le
poate diferenia. Se investigheaz cu Lnurile colorate Holmgreen
sau tabelele Ishihara.
2.2.3.2. Amnezia culorilor bolnavul distinge culorile, dar nu
cunoate denumirea lor.
2.2.3.3. Afazia culorilor presupune dificulti n denumirea
culorilor, fr ca bolnavul s fie amnezic.
2.2.4. Agnozia simbolurilor grafice (cecitate verbal) const n:
dificulti de nelegere a limbajului (scris sau verbal):
- dislexie - nu nelege silabe, nceputul sau sfritul
cuvntului
- alexie - nu nelege ntregul cuvnt sau, n forme mai
17
grave, nu nelege textul scris. Este o afeciune rar. n
general tulburarea implic cuvinte sau silabe.
dificulti de scriere:
- disgrafie
- agrafie.
pierderea capacitii de a recunoatere cifre: acalculie, care poate fi
la rndul su:
- asintactic - dificulti de aeza numrul corespunztor
unor operaii matematice
- asimbolic - dificulti de a recunoate i utiliza
simbolurile matematice.
2.2.5. Agnozia spaial (cecitate spaial) este o tulburare a percepiei
spaiului privind aprecierea distanelor, localizarea obiectelor n spaiu, tulburri
ale vederii stereoscopice. Se datoreaz unor leziuni n lobul parietal (sau n zone
asociative: parieto-occipital)
2.2.6. Agnozia auditiv (cecitate auditiv / surditate psihic) se datoreaz
unor leziuni n lobul temporal
2.2.6.1. surditatea verbal - imposibilitatea de identificare a
sunetelor sau a cuvintelor.
2.2.6.2. amuzia - imposibilitatea de identificare a melodiilor.
2.2.7. Agnozie tactil:
2.2.7.1. amorfognozia - imposibilitatea de a recunoate forma i
volumul obiectelor.
2.2.7.2. astereognozia - imposibilitatea de a recunoate obiectul n
sine.
2.2.7.3. achilognozia - dificulti de recunoatere a consistenei,
duritii i asperitii obiectelor.
Agnozia interfereaz cu afazia i duce la nerecunoaterea semnificaiei
obiectelor.
2.2.8. Agnozia schemei corporale se datoreaz unor leziuni ale lobului
parietal drept. Este adesea asociat cu hemiplagie.
2.2.8.1. Asomatognozie - nerecunoaterea formei totale a propriului corp
2.2.8.2. Hemisomatognozie - nu recunoate doar o jumtate din corp
2.2.8.3. Hemidiaforie o hemisomatognozie asociat cu o tulburare
psihic, bolnavul se raporteaz la boal cu un oarecare amuzament
2.2.8.4. Anozodiaforia - indiferen fa de boal
2.2.8.5. Anozognozie - nerecunoaterea bolii.
Cauzele agnoziei:
- traumatismele craniene, cel mai adesea leziuni ,,contre coup (lovirea
ntr-o parte determin leziuni n partea opus, datorit presiunii
intracraniene mai mari n partea opus);
- cauze de natur vascular; nu este vorba neaparat de o ruptur de vas, ci
de o invazie a elementelor sanguine, datorit rigidizrii peretelui
sanguin;
- hipertensiune n faze avansate;
- atrofii corticale (la btrni) dau forme mai discrete; la btrni agnoziile
nu apar singure, se pot asocia cu tulburri de vorbire i de motricitate,
conducnd la sindromul afazo-apraxo-agnozic;
- ingestia unor substane sau intoxicaia cu gaze.
2.3. Halucinaiile
Halucinaiile reprezint patologia major a senzorialitii, care evoc
tulburri psihopatologice definite ca ,,percepii fr obiect (obiectul nu
18
acioneaz asupra organelor de sim, dei bolnavul are o percepie clar a acestuia).
Clasificarea manifestrilor halucinatorii se realizeaz n funcie de form i de
gradul de manifestare i convingere a subiectului privind realitatea lor:
2.3.1. Halucinaiile funcionale se produc atunci cnd perceperea unor
excitani obiectivi determin apariia unor percepii false (de ex. pacientul percepe
btaia ceasului sau pictura de ap, dar aude concomitent voci care l ncurajeaz,
l amenin sau i comenteaz aciunile); halucinaia dureaz atta timp ct dureaz
excitantul real.
2.3.2. Halucinoidele sunt fenomene psihopatologice care se plaseaz ntre
reprezentri foarte vii, intense i halucinaii slabe, care nu reuesc s conving
bolnavul asupra veridicitii lor. De fapt sunt forme prehalucinatorii, care apar n
faza de debut sau de dispariie a halucinaiilor.
2.3.3. Imaginile halucinatorii eidetice. Imaginea eidetic este o imagine
att de intens i de detaliat nct are calitate fotografic. Spre deosebire de
percepie ea poate fi evocat, reproiectat n exterior sau suprimat voluntar. Astfel
de halucinaii fiziologice apar pe fondul normalitii, nainte de culcare
(hipnagogice) sau la trezire (hipnapompice)
2.3.4. Halucinozele sunt definite de autorii francezi ca halucinaii de care
bolnavul se delimiteaz critic i le recunoate ca fiind nereale
2.3.5. Pseudohalucinaiile sunt definite ca o exacerbare a reprezentrilor
pn la intensitatea perceptual. Ele prezint o serie de caracteristici:
- nu au proiecie spaial (nu sunt percepute n cmpul senzorial),
- nu sunt percepute pe ci senzoriale normale (bolnavul afirm: vd cu
ochii minii, aud cu urechile minii),
- au caracter xenopatic (strin de personalitatea, preocuprile
bolnavului),
- par a fi impuse din afar, de o for strin,
- n raport cu ele pacientul dezvolt o intens trire afectiv (terifiante),
- se manifest n faz de debut a halucinaiilor.
2.3.6. Halucinaii propriu-zise sunt percepii care apar n afara aciunii
unui stimul asupra organelor de sim, dar au o calitate similar percepiei adevrate
(percepii fr obiect)
Caracteristici:
- au proiecie spaial,
- sunt percepute pe ci senzoriale normale,
- antreneaz convingerea deplin a bolnavului privind realitatea lor,
- au un grad variabil de intensitate, claritate i complexitate,
- au o anumit durat (pot fi intermitente sau continue),
- au o puternic rezonan afectiv, cu sau fr coninut anxiogen.
Halucinaiile cunosc o mare diversitate fiind clasificate n funcie de
analizatorul n care se produc
2.3.6.1. Halucinaiile auditive sunt cele mai frecvente la aduli. Ele pot lua
forme diferite de zgomote, muzic sau voci. Vocile pot fi auzite clar sau
confuz, pot conversa cu subiectul sau pot discuta ntre ele despre subiect
(,,halucinaii la persoana a III-a). Unele voci par s anticipeze ceea ce
subiectul urmeaz s gndeasc sau i pot rosti gndurile (ecoul gndirii).
Clasificare:
dup gradul de complexitate:
- elementare (fonete, iuituri)
- comune (recunoate sunete cunoscute)
- verbale.
dup continuitate:
19
- discontinue (episodice)
- continue (mpiedic pacientul s se odihneasc),
dup coninutul afectiv:
- favorabile (ncurajri, laude)
- defavorabile (ameninri, injurii, comentarii ruvoitoare)
- imperative (dicteaz bolnavului s realizeze un anumit act).
n psihopatologie se ntlnesc n:
schizofrenii paranoide, unde au un caracter bizar i relativ
neinteligibil, ntreinnd delirul bolnavului.
depresii - au coninut acuzator
manii - au coninut laudativ.
2.3.6.2. Halucinaiile vizuale sunt percepii vizuale ale unor obiecte ce nu
exist n acel moment n cmpul vizual. Au n general un caracter terifiant, o
puternic rezonan afectiv, sunt trite cu un intens dramatism de ctre subiect.
Pot fi clasificate n funcie de mai multe criterii:
dup dimensiune - ele pot avea o mrime natural sau pot fi mai mari
(macroscopice) sau mai mici dect obiectele reale
d.p.d.v. al proieciei spaiale pot fi percepute n plan sau n relief, pot fi
campine (n cmpul vizual) sau extracampine (n afara cmpului vizual -
ex n spate).
d.p.d.v. al complexitii pot fi:
- elementare (fosfene) - scntei, puncte luminoase
- complexe, percepute ca figuri sau obiecte informe
(fantasmascopii),
- scenice pot fi statice (panoramice) sau dinamice (cinematografice)
sau pot fi antrenate ntr-o derulare rapid, caleidoscopic, realiznd
scene de vis
d.p.d.v. al tririi afective pot fi:
- anxiogene
- indiferente (sunt doar contemplate).
Indiferent de felul lor, halucinaiile vizuale antreneaz subiectivitatea
insului, conferindu-i o tonalitate afectiv pozitiv (intoxicaii cu droguri,
deliruri mistice) sau o tonalitate afectiv negativ (ex. n delirum tremens)
Se ntlnesc:
la persoane normale n stri de surmenaj sau n trecerea de la o stare de
veghe la somn
n stri nevrotice reactive (stres puternic)
n psihoze acute
n stri confuzionale (tulburri de contiin)
n afeciuni oftalmologice sau neurologice
n afeciuni neurologice
n delirul alcoolic, frecvent sindromul Korsakow etc
2.3.6.3. Halucinaiile autoscopice realizeaz imagine dubl prin care
subiectul are percepia vizual a propriului corp sau a unor organe, de obicei
proiectate n afar. Se ntlnesc n stri de involuie senil, stri demeniale,
toxicomanii (mescalin, LSD).
2.3.6.4. Halucinaiile gustative i olfactive sunt percepute ca gusturi sau
mirosuri neplcute sau plcute. Ele se regsesc frecvent n stri delirante cu
coninut persecutor i stri confuzionale.
2.3.6.5. Halucinaiile tactile constau n impresia de atingere a suprafeei
cutanate (arsur, neptur, rece, fierbinte) Sunt mai puin frecvente dar foarte
20
diagnostice (pun n eviden stri psihice grave). Apar n psihoze toxice, stri
demeniale pe fond de deteriorare cognitiv, n depresii, mai ales n cele de
involuie, unde se asociaz adeseori cu negativismul alimentar.
2.3.6.6. Halucinaii viscerale constau n senzaia prezenei unei fiine
strine n corp, senzaia schimbrii poziiei unor organe sau senzaia distrugerii lor.
Foarte frecvent au localizare genital, fiind trite ca violuri directe sau de la
distan (isterii i schizofrenia paranoid).
Cenestopatia nu este o halucinaie propriu-zis, dei unii autori (Porot)
vorbesc de halucinaii cenestopate. Cenestopatia este o senzaie fr corespondent
real, localizat la nivelul unui organ sau aparat, dar manifestarea respectiv nu este
consecutiv unei leziuni. Ea se produce pe fondul integritii anatomo-funcionale
a organului. n manifestri, cenestopatia mimeaz simptomele bolii organului
respectiv.
Caracteristici:
- au caracter pasager (migrator),
- sunt invocate intens, cu participare afectiv mai mare dect simptomele
reale (dramatizare),
- nu sunt condiionate de factori interni sau externi psihostresani sau
traumatizani,
- nu respect periodicitatea i ritmicitatea bolii pe care o imit,
- nu pot fi nscrise ntr-un context simptomatologic,
- sunt continue (spre deosebire de durerea real care trece).
2.3.6.7. Halucinaiile somatognozice (privind schema corporal)
constau n senzaia de modificare a corpului sau a unor segmente (ex . membru
fantom).
2.3.6.8. Halucinaii motorii i kinestezice sunt percepute ca senzaii de
micare ale corpului sau segmentelor corpului.
Halucinaiile au o dinamic evolutiv. n momentul apariiei provoac
pacientului o trire puternic anxioas nsoit de nelinite, groaz. Pacientul
ncearc s se ascund, s se apere, are o atitudine caracteristic n funcie de
natura halucinaiilor. Ulterior bolnavul se obinuiete, colaboreaz cu halucinaiile,
trirea afectiv este redus n amplitudine. Uneori are tendina de disimulare,
ascunzndu-le ca pe un secret penibil.
Prezena halucinaiilor n tabloul simptomatologic confer tulburrilor
psihice un caracter de urgen.
Semiologia gndirii
Tulburrile gndirii pot fi predominant formale, predominant de coninut sau
tulburri ale expresiei verbale i grafice a gndirii
1. Tulburri de form :
1.1. Tulburri ale ritmului ideativ
1.1.1. Accelerarea ritmului
1.1.1.1. Mentism
1.1.1.2. Fuga de idei
1.1.2. ncetinirea ritmului
1.1.2.1. Vscozitate psihic
1.1.2.2. Fanding mental
1.1.2.3. Baraj mental
1.2. Tulburri ale fluxului ideativ
1.2.1. Creterea fluxului ideativ
1.2.2. Scderea fluxului ideativ
1.2.3. Dispariia fluxului ideativ
21
1.3. Tulburri de coeren
1.3.1 Slbirea asociaiilor
1.3.2 Salata de cuvinte
1.3.3 Verbigeraia
2. Tulburri de coninut
2.1. Ideea dominant
2.2. Ideea obsedant
2.2.1. Obsesii ideative
2.2.2. Amintiri i reprezentri obsesive
2.2.3 ndoielile obsesive
2.2.4 Obsesiile fobice
2.2.5 Obsesiile impulsive
2.2.6 Ritualurile obsesive
2.3. Ideea prevalent
2.4. Ideea delirant
2.5. Ideea hipocondriac.
1. Tulburri predominant formale:
6
1.1 Tulburri ale ritmul ideativ
1.2 Tulburri ale fluxului ideativ
1.3 Tulburri ale coerenei
1.1 Tulburrile ritmului ideativ afecteaz succesiunea ideilor sub dou aspecte:
accelerare sau ncetinire.
1.1.1. Accelerarea fluxului ideativ const ntr-o succesiunea mai rapid a
ideilor i se poate manifesta:
la persoanele normale se manifest n funcie de structurile
temperamentale, pe fond de oboseal, dup o perioad prelungit de
efort, mai degrab seara, dup consum de substane stimulatoare
(cofein, tein, alcool)
n situaii clinice se manifest n stri febrile, n intoxicaii accidentale
sau voluntare (consum de droguri sau substane psihotrone), n stri
hipomaniacale i maniacale, n schizofrenia hebefrenic.
Forme patologice:
1.1.1.1 Mentismul este o form particular de accelerare a ritmului ideativ,
care se caracterizeaz printr-o succesiune rapid a ideilor i reprezentrilor,
ntr-o manier tumultuoas, situaie fa de care subiectul se delimiteaz
critic, dar nu reuete s stpneasc desfurarea gndurilor (apare i ca
tulburare de memorie).
Se manifest n:
stri de intens tensiune nervoas sau oboseal prelungit,
intoxicaii uoare cu alcool, tutun sau cofein,
intoxicaii cu substane psihotone, psihedelice,
n schizofrenie mentismul apare de obicei n cadrul simptomului de
automatism mental, subiectul avnd convingerea delirant c
fenomenul i este indus din afar.
n manie se descrie ,,fuga de idei; fuga de idei const ntr-o
accelerare progresiv a ritmului i fluxului gndirii; gndurile i
conversaia pacientului se deplaseaz cu repeziciune de la un
subiect la altul, fr a afecta ns logica discursului; schimbrile
rapide de subiect sunt intelegibile deoarece au coeren logic, dar
prezint o serie de caracteristici precum folosirea asociailor prin
asonan (perechi de cuvinte cu sonoritate similar), a rimelor i a
22
jocurilor de cuvinte.
Accelerarea ritmului ideativ se manifest de regul ntr-un context
simptomatologic alturi de sporirea fluxului ideativ, creterea forei imaginative i
de reprezentare, creterea capacitii de evocare, hiperprosexie, toate fiind
exprimate prin logoree, deci se manifest o accelerare de ansamblu a ntregii viei
psihice (tahipsihie).
1.1.2. ncetinirea ritmului ideativ const ntr-o rrire a ideilor, care se succed
la o oarecare distan. Se manifest la persoane normale: n funcie de structurile
temperamentale, predominant matinal, n stri de surmenaj sau ca urmare a
administrrii unor sedative
n patologie se manifest n: oligofrenie, stri de deteriorare cognitiv,
schizofrenie, depresii (mai puin cele nevrotice).
Forme patologice:
1.1.2.1. Vscozitatea psihic este specific epilepsiei. Ideile par rupte de
context, aderente i nesusinute afectiv; vscozitatea se poate manifesta
att n plan verbal (n limbaj i comunicare), ct i n plan motric (micri
lente, lipicioase)
1.1.2.2. Fandingul mental const ntr-o slbire progresiv a fluxului
ideativ; ideile par a curge normal, apoi ritmul slbete treptat.
1.1.2.3. Barajul mental - ideile par brusc ntrerupte, ca i cum succesiunea
ar fi anulat. ntreruperea subit a gndurilor este resimit ca un fel de
golire a minii. Uneori aceast experien este trit de persoane n stare de
anxietate sau oboseal. n form extrem ns, blocajul gndirii se
manifest ca o ntrerupere extrem de abrupt i constituie o important
indicaie pentru diagnosticarea schizofreniei. Blocajul gndirii sugereaz
cu att mai mult schizofrenia, cu ct pacientul interpreteaz acest simptom
ntr-o manier delirant, susinnd, de exemplu, faptul c gndurile i-au
fost sustrase de un persecutor.
ncetinirea ritmului ideativ nu evolueaz singular, ci se nscrie i ea ntr-un
context simptomatologic alturi de scderea fluxului, a forei imaginative,
hipomnezie i hipoprosexie, ansamblu numit bradipsihie.
1.2. Tulburri ale fluxului ideativ
n tulburrile fluxului gndirii sunt modificate att viteza ct i volumul
gndurilor. La una din extreme se afl presiunea gndurilor, cnd ideile sunt
neobinuit de abundente i variate i se deruleaz rapid, iar la cealalt extrem se
afl srcia gndurilor.
1.2.1. Creterea fluxului ideativ const n sporirea numrului de idei, ceea
ce determin creterea ritmului ideativ, deci cele dou modificri apar n aceleai
condiii.
1.2.2. Scderea fluxului ideativ const n srcirea gndirii, asociat cu o
scdere a ritmului. Se ntlnete la persoanele normale n situaii de concentrare
asupra unei idei sau la persoanele cu nivel cognitiv sczut.
n psihopatologie se ntlnete frecvent n schizofrenie, unde se
nregistreaz o scdere progresiv a fluxului fenomen numit hemmung i la
persoanele depresive.
1.2.3. Dispariia fluxului ideativ (anideaie) este un fenomen rar ntlnit.
Se poate constata la epileptici n timpul accesului epileptic, n stri comatoase, n
stri confuzionale.
1.3. Tulburri ale coerenei:
1.3.1 Tulburrile coerenei ideative constau n slbirea asociailor,
pierderea sau ruperea legturilor dintre idei. Discursul pierde caracterul logic, se
desfoar aleator i exprimarea verbal devine lipsit de coninut i neinteligibil.
23
Conversaia i apare interlocutorului ca fiind nclcit i ilogic. Ea nu poate fi
lmurit prin ntrebri i informaii suplimentare. Slbirea asociaiilor nu trebuie
confundat cu gndirea persoanelor anxioase sau a celor cu deficit intelectual.
Persoanele anxioase devin mai coerente atunci cnd se simt n largul lor, iar cei cu
deficit intelectual i pot exprima ideile mai clar dac interlocutorul i simplific
ntrebrile. n cazul slbirii asociaiilor, pe msur ce ncercm s lmurim
gndurile pacientului, le nelegem tot mai puin. Slbirea asociaiilor poate
mbrca diferite forme. Mutarea calului sau deraierea const n saltul de la un
subiect la altul, fie la sfrit, fie la mijloc de propoziie, fr legtur logic ntre
cele dou subiecte i fr prezena formelor de asociere descris la fuga de idei.
Cnd aceast tulburare este extrem, ea distruge nu numai legtura ntre propoziii
i fraze, ci i structura gramatical a discursului i devine salat de cuvinte
1.3.1. Salat de cuvinte este o form extrem a incoerenei n care
bolnavul exprim o serie de cuvinte sub forma unui amestec neinteligibil i lipsit
de coninut ideativ.
1.3.2. Verbigeraia - repetarea stereotip a aceleiai propoziii sau a unor
cuvinte lipsite de neles; repetiia poate avea tendina de rim. Se manifest n
diferite forme de schizofrenie, stri demeniale accentuate, tulburri de contiin.
Efectele incoerenei asupra conversaiei pacientului constau n aa-numita
vorbire alturi. Aceasta este o stare n care pacientul pare mereu pe punctul de a
se apropia de problema n discuie, fr ns a o atinge cu adevrat niciodat.
2. Tulburri de coninut
Tulburrile de coninut ale gndirii sunt fenomenele cele mai studiate n
psihopatologie pentru c, prin caracterul lor aberant i prin abaterea de la fgaul
normal al gndirii i de la realitate, ele frapeaz interlocutorul i medicul. Formele
de manifestare ale tulburrilor de coninut sunt diverse, i gradate ca severitate i
semnificaie psihopatologic. ntre acestea se nscriu: ideea dominant, ideea
obsedant, ideea prevalent, ideea delirant, ideea hipocondriac.
2.1. Ideea dominant: poate apare n urma unui eveniment sau a unei
situaii cu o anumit ncrctur afectiv (discuie, spectacol, lectur etc.) cnd se
desprinde din contextul celorlalte idei pe care le domin. n general se supune
controlului voluntar. Datorit caracterului su reversibil, ideea dominant rmne
n sfera normalului. Poate fi mai frecvent la omul dezamgit, surmenat, astenizat
(scade fora psihic).
2.2. Ideea obsedant este o idee agresiv care izbucnete i invadeaz
gndirea, impunndu- se contiinei, dei este n dezacord cu aceasta. n ciuda
faptului c pare strin i contradictorie fa de personalitatea insului, dei
pacientul i recunoate caracterul parazitar i chiar lupt mpotriva ei, de cele mai
multe ori nu reuete s o nving. Rezisten opus de pacient, mpreun cu lipsa
de convingere n ceea ce privete veridicitatea ei, sunt criterii ce difereniaz
obsesiile de ideile delirante. Ideea obsedant poate avea diferite intensiti n
manifestare, fiind mai puternic pe un fond de oboseal, dezamgire, disconfort
somatic i mai slab cnd persoana se simte securizat, protejat afectiv, odihnit,
cu un tonus emoional pozitiv. Poate apare conjunctural i n situaii normale, cnd
suntem obsedai de o problem, de o persoan sau de posibilitatea unei boli.
n patologie este frecvent la persoane cu structuri obsesionale, n nevroza
obsesiv, n tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiv, n strile depresive.
Obsesiile se poate prezenta clinic sub mai multe forme
2.2.1. Obsesiile ideative sau gndurile obsesive sunt idei sau fraze repetate,
care l tulbur i l indispun pe pacient. Ele invadeaz contiina, realiznd
o aa-numit intoxicaie prin idee. Ideea obsesiv este de regul dihotonic,
sfiind bolnavul ntre dou alternative, care i ntrein o stare permanent
24
de ndoial, nelinite, incertitudine (nu are for de convingere n faa lui
nsui; se ntreab mereu dac a fcut bine sau nu, dac trebuia s fac
astfel sau nu).
2.2.2. Amintirile i reprezentrile obsesive constau n rememorarea unor
evenimente de regul de coninut neplcut, jenant, dificil pentru subiect.
Uneori reprezentrile pot contrazice realitatea, dar sunt extrem de
puternice, lund forma unor imagini eidetice, bolnavul nereuind s se
elibereze de senzaia de penibil.
2.2.3 Obsesiile fobice constau n teama nejustificat fa de persoane,
evenimente sau situaii pe care pacientul ncearc s le evite.
2.2.4 ndoielile obsesive sunt teme repetate care exprim incertitudinea cu
privire la aciuni anterioare pe care pacientul le-a executat. (ex. dac a scos
fierul din priz sau dac a ncuiat ua la plecare etc.) Temerea continu
conduce la verificri repetate, dei subiectul este contient c aciunea a
fost ndeplinit. Adesea, n tendina de a evita aceste ndoieli, pacientul
face eforturi de a contientiza i fixa n memorie aciunea concret, pentru
ca ulterior s o poat evoca
2.2.5 Obsesii impulsive (compulsive) cunosc aceeai procesualitate
obsesiv mpingnd subiectul la executarea anumitor aciuni sau acte
inacceptabile, ridicole, lipsite de sens (ex. a lua un cuit i a lovi, a se
arunca naintea mainilor, a trage cuiva plria pe ochi pe strad etc.).
Deoarece ndeplinirea acestor acte ar putea avea consecine negative,
subiectul lupt cu ele, se ncarc emoional. Teama de a nu da curs aciunii
se numete compulsie. Dei temele obsesive sunt variate, ele se pot ncadra
totui n 6 categorii: murdrie i contaminare, agresiune, ordine, boal, sex
i religie.
2.2.6 Ritualurile obsesive sunt comportamente repetitive care par a avea un
scop i un coninut stereotip. Pacientul resimte dorina imperioas s le
ndeplineasc, dei le opune rezisten, considerndu-le lipsite de sens.
Ritualurile pot lua forme foarte variate:
ritualuri de verificare, care apar pe fondul ndoielilor obsesive,
ritualurile de curenie (ex. splarea repetat a minilor),
ritualurile de numrare (numratul obiectelor de la locul de
munc, al mainilor de pe strad, numratul din 3 n 3 etc.),
ritualurile de mbrcare mbrcarea sau dezbrcarea ntr-o
anumit ordine
2.3. Ideea prevalent are un caracter morbid evident i se constituie ca
nucleul unui sistem delirant. Spre deosebire de ideile obsesive. care vin de la
periferia psihismului, ideea prevalent se situeaz n centrul contiinei,
izbucnind parc din interiorul psihismului i subordonnd ntregul sistem
ideativ. De asemenea spre deosebire de ideea obsesiv, care mobilizeaz forele
sanogenetice ale insului, ideea prevalent subordoneaz celelalte idei, care, n
loc s o contrazic, se articuleaz cu ea, o sprijin i i servesc drept argumente.
Chiar i evenimentele din realitate sunt folosite drept argumente, puncte de
sprijin, motiv pentru care ideea prevalent este considerat uvertura delirului.
Niciodat o idee obsesiv nu va evolua spre delir, deoarece ea vine din afara
psihismului i fa de ea insul se delimiteaz critic, lupt mpotriva ei. Ideea
prevalent este pregnant patologic, exprimnd o stare psihotic i precednd
delirul.
Ideea prevalent prezint o serie de caracteristici care o difereniaz de
alte idei:
- este neconcordant fa de realitate dar n concordan cu sistemul
25
ideativ al insului, care nu-i recunoate caracterul patologic
- prezint o tendin de dezvoltare i de nglobare a evenimentelor i
situaiilor
- are o potenialitatea patologic delirant
- dup un timp ideea prevalent reuete s realizeze o organizare i
sistematizare a celorlalte ideii i se structureaz ca idee delirant.
2.4. Ideea delirant este o credin susinut cu fermitate, pe baze
inadecvate, care nu este afectat de argumente raionale sau de evidena
contrariului. Ea nu este o credin convenional i nu este comprehensibil n
raport cu formaia educaional i cultural a insului. De obicei exprimat limpede
i evolund pe un fond de claritate a contiinei ideea delirant nu corespunde cu
realitatea cu care se afl n opoziie
Ideea delirant prezint o serie de caracteristici care i confer specificul:
- este neconform cu realitatea i n contradicie cu ea
- este o judecat eronat care domin contiina pacientului i i modific
n sens patologic comportamentul
- este rezistent la contraargumente i verificri
- este incompatibil cu atitudinea critic, bolnavul nesesiznd esena ei
patologic. (Ex. ideea delirant a unei persoane c cei din jur vor s-l
otrveasc nu va fi modificat nici de rezultatele unor analize repetate,
nici de degustarea mncrii de ctre cei din jur, nici de analizele de
laborator ale alimentelor etc.; dimpotriv, pacientul va gsi argumente
cu care s contrazic evidena: probele de mncare analizate au fost
substituite, rudele gust din partea de mncare care nu este otrvit,
doctorul este complicele celor care-i vor rul etc.
Datorit forei sale deosebite ideea delirant nu rmne izolat ci se
organizeaz n sistem. Individul mobilizeaz n sprijinul ei nu numai toate celelalte
idei, dar i ntreaga sa for afectiv-motivaional i voliional n scopul impunerii
sistemului delirant.Claritatea i stringena argumentrii i logica organizrii sunt
att de puternice nct convinge i pe ceilali de veridicitatea ideilor sale. Aceast
form de contaminare psihic se numete delir indus.
Pe msura evoluiei sale sistemul delirant se poate ncapsula deoarece
bolnavul simindu-se ignorat sau neneles, nu-i mai mprtete ideile, dar ideea
nu dispare, ci i pstreaz fora.
Temele ideaiei delirante sunt foarte diverse. Cunoaterea i clasificarea lor
relativ este foarte util datorit corespondenei dintre ideaia delirant i
formele majore de afeciune mintal
Ideile delirante de persecuie constau n convingerea subiectului c
anumite persoane i vor produce prejudicii (morale, materiale sau
fizice ), n intenia de a-i strica reputaia, a-l otrvi sau a-l nnebuni.
Pacientul se simte jignit de gesturile i cuvintele celor din jur, are
convingerea c este urmrit, c mpotriva lui se comploteaz.
Comportamentul lui poate fi, iniial, defensiv i resemnat (schimbri de
domiciliu, reducerea relaiilor interpersonale) pentru ca, ulterior, s
devin revendicativ, acuzator sau chiar violent. n aceste situaii se
poate produce inversarea de roluri, n sensul c persecutaii devenind
persecutori.
Ideile delirante de grandoare (expansive) constau n convingerea
subiectului c este o persoan deosebit, c are caliti excepionale, c
este bogat. Uneori, dezvolt ideea c aparine unei familii bogate, de
rang mare, dar a fost substituit cnd era copil, sau se crede nzestrat cu
puteri supranaturale i purttor al unor mesaje de esen divin.
26
Ideile delirante de inutilitate sunt specifice tulburrilor depresive i
constau n convingerea pacientului c erori nensemnate din trecut vot
fi descoperite i el va fi pedepsit (specific depresiei este faptul c
pacientul consider c i merit pedeapsa) sau c actele sale sunt
lipsite de valoare, c nu este folositor familiei i c existena sa este
lipsit de sens.
Ideile delirante de negaie acoper o gam tematic foarte larg, de la
negarea realitii unor obiecte sau persoane pn la negarea funciilor
sale organice (de ex. credina c toate organele interne i sunt distruse,
n putrefacie ). Uneori tematica lor vizeaz iminena morii proprii,
sfritul carierei sau sfritul inevitabil al omenirii.
Ideile delirante religioase, mai frecvente n secolul trecut, au fie un
coninut expansiv, bolnavul asistnd la un eveniment religios
extraordinar, fie depresiv (ex asist neputincios la judecata de apoi ).
Ideile delirante de gelozie - mai frecvente la brbai - constau n
convingerea nestrmutat a bolnavului c partenerul l neal,
convingere care nu poate fi nlturat prin argumente raionale. Ca
urmare, pacientul i urmrete soia, i suspecteaz fiecare gest sau
privire, i controleaz lenjeria sau i caut n poet, etc. Adesea aceste
idei creeaz o stare de tensiune pacientului i conduc la acte agresive.
Ideile delirante sexuale - mai frecvente la femei - apar adesea
secundar unor halucinaii resimite la nivelul organelor genitale.
Pacienta se crede violat sau agresat, alteori se crede iubit de o
persoan important i inaccesibil, persoan pe care se poate s nu o fi
ntlnit niciodat.
Ideile delirante de relaie constau n convingerea pacientului c
obiectele, evenimentele, sau persoanele din jur au semnificaie
personal pentru pacient (de exemplu, un articol de ziar, o emisiune TV
i sunt special adresate sau gesturile unei persoane sunt considerate
semnificative pentru pacient ).
Ideile delirante de influen sau control constau n convingerea
pacientului c ideile sau gndurile i sunt controlate de o for
exterioar, sau c actele sale sunt determinate de o voin exterioar.
Idei delirante de posedare a gndurilor pot lua mai multe forme:
- de inserie a gndurilor, caz n care pacientul crede c acestea i-au
fost introduse n minte de o for exterioar (trebuie difereniate de
gndurile obsesive care, dei neconforme cu personalitatea
subiectului sunt recunoscute ca aparinndu-i)
- de forare a gndirii convingerea pacientului c i sunt extrase
gndurile; aceast form este nsoit, uneori, de blocajul gndirii i
de credina pacientului c gndurile lips i-au fost sustrase de ctre
persecutor.
- de difuzare ( transmitere ) a gndirii pacientul consider c
gndurile sale nerostite sunt, totui, cunoscute de ceilali, prin
telepatie, sau alte modaliti.
Caracteristicile delirului n diferite entiti nozografice :
n hebefrenie - subtip al schizofreniei, cu debut localizat n general n
adolescen, cnd personalitatea este nestructurat - datorit amplei
dezorganizri a personalitii bolnavului, ideea delirant are o maxim
amplitudine mbinnd elemente onirice, de fabul sau mit. Dar
dezorganizarea personalitii nu permite organizarea sistemului delirant
27
i coerena ideilor (idee delirant este fragmentar i instabil,
manifestnd un nerealism flagrant).
n schizofrenia paranoid se pstreaz o anumit structur de
personalitate (debutul se manifest pe la 40 de ani), motiv pentru care
ideile delirante prezint o oarecare tematic, o anumit susinere i
persisten. Ideile sunt comunicate, au adresabilitate, spre deosebire de
heberfenie unde erau doar afirmate. Bolnavul ncearc s conving
anturajul de valoarea ideilor sale.
Paranoia este domeniul de maxim manifestare a ideilor delirante.
Puternica structur a personalitii paranoicului confer ideilor rigoare i
stringen logic, for persuasiv. Prezena delirului cronic sistematizat
demonstreaz angajarea prevalent a gndirii i paranoia.
n manie ideile delirante sunt fragmentare i nesistematizate, dar au un
puternic coninut expansiv. n acest context apare delirul religios, de
grandoare, de aptitudini deosebite etc.
n depresie ideile delirante sunt mai frecvente, mai argumentate i mai
durabile dect n manie. De regul temele delirante sunt de culpabilitate
i inutilitate i, datorit elaborrii retrospective din depresie, ideile
delirante sunt susinute cu argumente din trecut.
n strile confuzionale ideile delirante sunt alimentate de patologia
senzorial psihotic (iluzii, halucinaii). Amploarea delirului este
condiionat de gradul de disoluie a contiinei. Datorit acestui fapt
ideile delirante sunt fragmentate i total nestructurate.
n strile de involuie senil delirul exist dar este mai puin bogat din
punct de vedere tematic, tema prevalent fiind prejudiciul; ideile nu au
for i coeren datorit slbirii generale a forei psihice (bnuiete c
este furat, i se vrea rul etc.). Ideile delirante sunt slab sistematizate i
vag argumentate, fr rigurozitate logic.
n oligofrenie n general nu apar idei delirante dect n stri
confuzionale. Insuficienta dezvoltare i organizare a personalitii nu
permite elaborarea unui sistem delirant.
n epilepsie ideile delirante apar att n timpul crizei ct i post-critic,
mai ales n strile de automatism ambulator, cnd pot genera acte
comportamentale auto- sau heteroagresive
Concluzii privind ideile delirante:
chiar dac o idee delirant pare organizat n sector, afectnd un anumit
segment al vieii psihice (gndirea), ea este de fapt o expresie a ntregii
personaliti a bolnavului.
prin coninutul su tematic i prin amploarea pe care o ia ea angajeaz
nivelul imaginativ.
prin caracteristicile sale - perseveren, fermitatea cu care este susinut
ideea delirant demonstreaz prezena suportului afectiv -
motivaional,
prin angajare i convingerea cu care insul lupt pentru impunerea ideilor
sale delirul cuprinde planul voliional.
coninutul sistemului delirant este puternic marcat de fenomenologia
senzorial
adesea argumentele n susinerea delirului sunt aduse din trecut
implicnd funcia mnezic (fora de evocare).
Odat constituit sistemul delirant angajeaz pe cel n cauz pe linia unei
anumite conduite, i influeneaz comportamentul.
Ideea delirant nu este un epifenomen, ci rezult din organizarea
28
specific a componentelor personalitii.
Geneza delirului :
Bleuler opereaz o dubl sistematizare, difereniind delirul catatimic i
delirul holotimic.
Delirul catatimic a mai fost numit i delir primordial, izvort din
complexe refulate de sorginte endogen, n virtutea crora bolnavul
interpreteaz i analizeaz excesiv, acord semnificaii particulare
oricrui eveniment sau situaii. Este vorba de un om interpretatiov care
sufer de o boal a semnificaiilor. Este un delir sistematizat care apare
la persoane psihopate i paranoice. (Ex : - are impresia c cineva l
urmrete, sau l spioneaz n permanen; orice gest sau aciune a
,,suspectului este interpretat ca o agresiune la adresa bolnavului).
Delirul holotimic este derivat din patologia senzorial. Numit adesea
secundar el apare pe fondul altor afeciuni. Este un delir amplu,
nesistematizat, evoluia sa este determinat n mare msur de cauzele
care l-au generat. Are o evoluie de scurt durat n ciuda amplitudinii
i depinde de persistena factorilor etiologici.
Evoluia delirului
n afar de evoluia legat de factorii etiologici, delirul are n general o
evoluie specific. Apare relativ brusc, se instaleaz repede, este iniial incert,
disimulat, perioad n care bolnavul este confuz, dezorientat, uimit. Pe msur
ce se structureaz ndoielile dispar iar bolnavul dobndete certitudinea asupra
veridicitii ideii (delirul se cristalizeaz). Dup aceast perioad de edificare el
ncearc s-i comunice ideile, s-i conving i pe ceilali de autenticitatea lor,
dar constat c este adesea contrazis, ironizat, neneles, motiv pentru care
incapsuleaz delirul. Delirul nu se reduce ca amplitudine ci se restrnge ca arie,
nemaifiind comunicat dect unor persoane considerate de ncredere.
Restrngerea ariei de rspndire face ca individul s treac ca un om aparent
normal. Alteori delirantul nelege c delirul i aduce prejudicii de ordin social.
La fenomenul de ncapsulare se adaug i o tendin de disimulare, de
ascundere a convingerilor sale delirante. Uneori stringena logic, coerena i
fora de argumentare reuesc s conving persoane din anturajul pacientului
rezultnd un delir indus. Cu ct delirul este mai bine sistematizat, cu att are o
evoluie mai ndelungat.
2.5 Ideea hipocondriac
Atunci cnd ideile dominante sau prevalente sunt orientate asupra strii de
funcionare a organismului, considerat ca fiind afectat de diverse boli se
manifest ideea hipocondriac.
Empiric ipohondria este considerat ca fiind impresia bolnavului de a avea o
disfuncie somatic, ceea ce impune necesitatea unei distincii ntre hipocondrie
i cenestopatie. Cenestopatia const n trirea i perceperea disfunciei la nivelul
unui organ, aparat sau sistem. Ea reflect o situaie prezent, asociat cu o stare
anxiogen intens. Hipocondria nu reflect o stare prezent de disfuncie
somatic, ci mai degrab teama ca aceasta s nu se produc. Dac bolnavul se
teme de ceea ce i s-ar putea ntmpla nseamn c, spre deosebire de
cenestopatie, hipocondria este proiectat n viitor, ceea ce reflect natura ei
ideaional. Hipocondriacul face mai mult o profilaxie a unei posibile tulburri.
Ideea hipocondriac poate lua diverse forme. Uneori ia forma unei idei
dominante, marcat de o preocupare excesiv pentru starea de sntate. Alteori
29
atinge note obsedante. Dincolo de preocupare, cel n cauz triete teama de a
nu se mbolnvii. In forme severe, apare ideea delirant care vizeaz
eventualiti imposibile i rezist la orice argumente logice (ex: are un arpe n
intestin care-i va devora organismul). Bolnavul se relaioneaz ca un delirant.
Uneori pacientul prezint realmente o disfuncie somatic, fie n ceea ce
privete funcionarea unui anumit organ, fie sub aspectul unor constante
biochimice (hiperglicemie, coninut sczut de calciu etc.). Unii pacieni, n
tendina de a demonstra prezena bolii, recurg la investigaii repetate i gsesc
uneori modificri minore pe care le amplific. Aceasta este hipocondria cum
materia. Alteori pacientul este perfect sntos, dar nu nu poate fi convins de
aceast eviden. Aceasta este hipocondria sine materia. Bolnavul din prima
categorie (cum materia) nu este mai puin hipocondriac dect cel din a doua
categorie (sine materia). Indiferent de gradul i forma sa de manifestare, ideea
hipocondriac are o tent delirant. George Ionescu consider c orice
hipocondriac este un delirant n miniatur.
Semiologia limbajului
Limbajul este oglinda personalitii, mod facil de cunoatere a pacientului.
Examinarea bolnavului se face exclusiv prin comunicare, orice dificultate de
comunicare poate fi semnul unei tulburri psihice
I. Perturbri ale funciei de comunicare :
1. Perturbri ale caracterului adresativ
2. Perturbri ale caracterului situativ
3. Perturbri n ceea ce privete susinerea n comunicare
4. Perturbri al subtextului.
II. Tulburri propriu-zise ale limbajului:
A. Dislogii
B. Disfazii
C. Dislalii
A. Dislogii
1. Tulburri de form :
1.1. tulburri de intensitate i timbru
1.2. tulburri ale ritmului :
1.2.1. hiperactivitate verbal:
- bavardaj
- tahifemie
- logoree
- verbigeraie
1.2.2. hipoactivitate verbal:
- hipoactivitate simpl
- bradifemie
- mutism:
- Mutism achinetic
- Mutism de etiologie psihic
- absolut
- relativ
- electiv
- discontinuu
- stri nrudite cu mutismul:
- mutitate
- musitaie
30
- mutacism.
1.3. tulburri ale coerenei verbale:
- incoeren simpl
- blocaj verbal
- salat de cuvinte
- stereotipiile verbale
- onomatomania
- palilalia
- psitacismul
- tumultus sermonius.
2. Tulburri de coninut :
2.1. tulburri la nivelul cuvintelor:
- paralogisme
- neologisme
- glosolalia
- jargomofazia.
2.2. tulburri la nivelul frazelor:
- stilul telegrafic
- agramatismele
- paragramatismele
- embolofazia
- schizofazia
- disocierea semantic
- dispersia semantic
- disoluia semantic.
B. Disfazii:
- surditate verbal
- intoxicaie prin cuvinte
- amnezia verbal
- parafazia
- dissintaxia
- dificulti de nelegere a limbajului scris = alexia
C. Dislalii: - tulburri de pronunie i articulare (obiectul logopediei).
I. Tulburri ale funciei de comunicare
1. Tulburrile caracterului adresativ vizeaz orientarea comunicrii.
Caracterul adresativ este puternic perturbat n schizofrenie, unde bolnavul nu are
nevoie de partener (solilocviu).
2. Tulburrile caracterului situativ vizeaz funcia de loc i context.
Caracterul situativ este puternic perturbat la paranoici, care adopt un ton
impropriu situaiei (declamativ, suspicios), dar i la schizofrenici, unde bolnavul
ignor situaia, dnd fru liber pulsiunilor sale fr cenzur.
3. Tulburrile n susinerea comunicrii afecteaz capacitatea de
argumentare i consecvena n comunicare. Acest caracter poate fi perturbat n
dublu sens, fie prin inflexibilitatea i rigiditatea ideilor (delir, paranoia), fie prin
inconsecvena ideilor (oligofrenie, schizofrenie).
4. Subtextul, asociat cu mijloace extralingvistice, asigur precizarea sau
nuanarea mesajului. Este perturbat n schizofrenie (intens utilizat), n forma sa
paranoid, cnd bolnavul caut ntotdeauna alt sens pentru cuvnt (rstlmcire)
II. Tulburri propriu-zise ale limbajului:
A. Dislogii - cauze psihice
B. Disfazii - cauze neurologice
C. Dislalii - tulburri de pronunie i articulare.
31
A. Dislogiile
1. Tulburri de form
1.1. Tulburri de intensitate i timbru: Timbrul suport modificri n
situaii normale, n funcie de sex, vrst, temperament. n psihopatologie, o voce
de tonalitate sczut apare n depresii, schizofrenie, stri reactive, stri de
insuficient dezvoltare cognitiv, involuie senil, afeciuni somatice, respiratorii,
stri terminale precomatoase, tratamente cu neuroleptice. O voce de intensitate
crescut apare n tulburarea de personalitate histrionic, emoional-instabil sau
paranoid, n paranoia i stri de excitaie maniacal.
1.2. Tulburri de ritm i debit apar n situaii normale, n funcie de sex,
vrst, temperament. n psihopatologie aceste tulburri se manifest n dublu sens,
fie ca hiperactivitate verbal, fia ca hipoactivitate verbal
1.2.1. Hiperactivitate verbal:
Bavardaj - intensificare a debitului ideatic; n situaii normale
se numete vorbrie, frecvent la femei i persoane extravertite;
n psihopatologie se manifest n isterie, excitaie maniacal
Tahifemia const n intensificarea ritmului, care este rapid, dar
fr coninut bogat; n psihopatologie apare n manie, stri de
excitaie.
Logorea const n intensificarea ritmului, debitului i fluxului
ideativ, avnd aspectul unei curgeri verbale; n psihopatologie
se manifest n excitaie maniacal, intoxicaii uoare.
Verbigeraia const n intensificarea ritmului i debitului, cu
afectarea coerenei i alterarea mesajului; const n repetarea
stereotip a unor cuvinte i fraze neinteligibile.
1.2.2. Hipoactivitate verbal:
Hipoactivitate simpl se ntlnete la persoane timide,
inhibate, temperament melancolic, flegmatic, persoane n vrst,
stri de surmenaj. n psihopatologie este caracteristic strilor
nevrotice.
Bradifenie const n ncetinirea ritmului. n psihopatologic
apare n stri depresive (datorit accentului pus pe bolnav pe o
anumit idee), n schizofrenie, n insuficien cognitiv.
Mutism const n scderea pn la dispariie a debitului verbal.
- Mutism achinetic - anularea vorbirii i a motricitii; are
origine neurologic, ca urmare a unor traumatisme la
nivelul trunchiului celebral i a SRAA (sistem reticular
activator ascendent);
- Mutism de etiologie psihic - legat de o boal psihic,
nu se nsoete cu tulburri de micare; cunoate mai
multe forme:
- mutism absolut, total, bolnavul nu comunic de
loc,
- mutism relativ, atunci cnd bolnavul comunic
din cnd n cnd, dar nu neaprat prin mijloace
verbale
- mutism electiv, cnd bolnavul comunic doar cu
anumite persoane
- mutism discontinuu, situaie n care bolnavul
uneori comunic, alteori nu.
- Stri nrudite cu mutismul:
- Mutitatea - imposibilitatea vorbirii, datorat unor
32
leziuni n zona cortical a limbajului sau la nivelul
aparatului auditiv.
- Musitaie - vorbire cu voce joas, n oapt,
neinteligibil (apare frecvent n schizofrenie)
- Mutacism - mutism deliberat, voluntar; apare n situaii
normale, la simulani, sau n semn de protest; n
psihopatologie: n oligofrenie, involuie senil.
1.3. Tulburri ale coerenei verbale :
Incoerena simpl. n stri normale este exprimat prin limbaj
superficial, Poate apare i pe fond de oboseal. n psihopatologie: -
oligofrenie.
Blocaj verbal - ntreruperea brusc a comunicrii. Blocajul poate fi
normal, n stri de tensiune afectiv negativ, sau anormal, la
persoane isterice, n schizofrenie. Nu se cunoate etiopatogenia
blocajului. Se presupune c este fie o idee care le anuleaz pe
celelalte, fie o halucinaie.
Salata de cuvinte const ntr-o asociere de cuvinte izolate. Apare
n stadiile avansate ale schizofreniei.
Stereotipiile verbale constau n repetarea aceluiai cuvnt. n
psihopatologie apar n schizofrenie (hebefrenic i catatonic), n
stri de involuie senil.
Onomatomania const n repetarea unui cuvnt, cu tendin spre
rim i rezonan onomatopeic.
Palilalia const n folosirea stereotip a ultimului cuvnt din
propoziie. Se asociaz cu ecominia i ecopraxia (repetarea
cuvintelor, gesturilor, aciunilor interlocutorului). n psihopatologie
apare n stri de demen i schizofrenie.
Psitacismul este o form extrem de vorbire neinteligibil (frecvent
n intoxicaii grave), n care bolnavul folosete cuvinte, dar acestea
nu se integreaz ntr-un context ideativ.
Tumultus sermonius este o stare n care comunicarea este anulat
sub aspectul inteligibilitii; se ntlnete n stri terminale, com,
precom.
2. Tulburri de coninut
Tulburrile de coninut contau n alterarea sensului cuvintelor, care pot fi
modificate, fuzionate sau bolnavul le acord o semnificaie diferit de cea comun.
Se nregistreaz dou forme ale acestor tulburri:
2.1. La nivelul cuvintelor:
Paralogisme - folosirea unui anumit cuvnt ntr-o accepiune
particular (n psihopatologie: schizofrenie, stri depresive, parafrenie.)
Neologisme, care pot fi:
- active - cuvinte inventate cu scopul de a reda mai fidel un mesaj
propriu al bolnavului (n psihopatologie: schizofrenie, isterie).
- pasive ca rezultat al fuziunii unor cuvinte sau folosirea unui
anumit cuvnt existent n mod inadecvat.
Glosolalia este un limbaj n care neologismele abund, deviind
limbajul de la funcia sa i dndu-i un aspect bizar, automat,
incomprehensibil.
Jargonofazia - neologismele creeaz un nou limbaj, care exprim cel
mai fidel ermetismul comunicrii la schizofrenici.
33
2.2. La nivelul frazelor (afecteaz stilul)
Stil telegrafic - eliptic; apare n stri de excitaie maniacal, n manie,
ca rezultat al tendinei bolnavului de a exprima ct mai multe idei,
pentru care recurge la pri de vorbire secundare.
Agramatismul - absena cuvintelor de legtur (conjuncii propoziii),
fraza reducndu-se la scheletul ei, format din substantive i verbe.
Paragramatismul - folosirea unor neoformaii lingvistice, a unei
expresii bizare.
Embolofagia (embololalia) const n nserarea pe fondul unui discurs
normal a unor expresii strine (tiere).
Schizofazia - ruperea, trunchierea frazei.
Toate aceste modificri conduc la o slbire a legturii dintre semnificat i
semnificant, la expansiunea sferei semantice, ducnd la: dispersie, disociere sau
disoluie semantic.
B. Disfazii:
Termenul de afazie prezint inconveniente pentru c poate exprima absena
total a comunicrii; dar bolnavul afazic comunic ntr-o msur mai mic, i mai
ales dorete s comunice. Din acest motiv s-a preferat termenul de disfazie, care
definete tulburri ale limbajului datorate unor leziuni cerebrale, de natur
tumoral, vascular, traumatic. Deoarece apar ca urmare a fragilizrii peretelui
vascular, acestea sunt mai frecvente la persoane n vrst, asociindu-se adesea cu
tulburri adiacente (hemiplagii, pareze etc). n cazul leziunilor discrete, dominante
sunt tulburrile de vorbire.
Aceste tulburri au fost evideniate pentru prima oar n prima jumtate a
secolului trecut de Lordat, care le descrie sub numele de alalie; mai trziu Broca le
numete afemii pentru ca, ulterior, TROUSEAU s utilizeze termenul de afazie.
Surditatea verbal const n dificultatea de a nelege limbajul, n ciuda
faptului c bolnavul aude. Prezint diverse grade, n funcie de
gravitatea leziunii. n faze mai uoare, bolnavul manifest surditate
pentru cuvinte dificile, reuind s neleag cuvinte simple, pe baza
crora, ntr-o tendin de disimulare, poate reface mesajul. Pentru a
nelege mesajul se folosete i de contextul mimico-pantomimic sau de
micarea sau utilitatea obiectelor.
Intoxicaia prin cuvnt const n repetarea unui cuvnt folosit de
interlocutor sau repetarea aceluiai rspuns pentru ntrebrile care
urmeaz. Se asociaz adesea cu intoxicarea prin gest i repetarea
ordinului dat; etiologia este traumatic.
Amnezia verbal const n dificultatea reamintirii unor cuvinte, urmnd
legea disoluiei memoriei (Delay), conform creia se uit mai uor
cuvinte mai abstracte, recent achiziionate i mai greu cele familiare,
achiziionate n trecut.
Parafazia const n folosirea unor cuvinte deformate n locul celor
oportune d.p.d.v. semantic, dar nu ca urmare a deformrii cuvntului, ci
a amneziei semnificaiei lui; poate mbrac 2 forme: parafazia literar,
care const n alterarea structurii fonetice a cuvintelor (inversarea
silabelor) i parafazia verbal care const n defectuoasa utilizare a
cuvintelor n fraz.
Dissintaxia const n alterarea structurii gramaticale; n forme severe
conduce la agramatism. n etapele ulterioare de evoluie ale afaziei, cnd
bolnavul renva s vorbeasc, apar neologisme i construcii verbale
noi, care conduc la jargonofazie.
34
Disfazicul prezint i tulburri ale limbajului scris, numite dislaxii.
Alexia este o form foarte grav de tulburare a nelegerii limbajului
scris, care poate lua mai multe forme:
- alexia verbal - dificulti de nelegere a textului;
- alexia silabic - dificulti n nelegerea silabelor;
- alexia literar - dificulti de nelegere a literelor din cuvnt.
- alexia motorie const n imposibilitatea de a citi cu voce tare.
Semiologia memoriei
Tulburrile de memorie pot fi sistematizate sub aspect clinic n :
1. Dismnezii cantitative :
1.1. Hipomneziile
1.2. Amneziile 1.2.1. Amnezii de fixare (anterograde)
1.2.2. Amnezii de evocare (retrograde).
1.2.3. Amnezii lacunare
1.2.4. Amnezia tardiv
1.2.5. Amnezia electiv
1.3. Hipermneziile
2. Dismneziile calitative (paramnezii) :
2.1.Tulburri de sintez mnezice imediate
2.1.1. criptomnezia
2.1.2. false recunoateri
2.2.Tulburri ale rememorrii trecutului
2.2.1. pseudoreminiscenele
2.2.2. confabulaia
2.2.3. ecmnezia
2.2.4. anecforia.
1. Dismnezii cantitative :
1.1. Hipomnezia const n scderea n diferite grade a forei mnezice. Se
manifest la persoane normale, n stri de surmenaj, n stri nevrotice, n stri de
insuficient dezvoltare cognitiv (oligofreni, stri de involuie).
1.2. Amneziile, n sens strict, semnific pierderea total a capacitii
mnezice, prbuirea funciei mnezice. Clasificarea se realizeaz n funcie
de debutul bolii
1.2.1. Amneziile anterograde se refer la evenimente trite dup
debutul bolii, fiind datorate mai ales slbirii capacitii de fixare a
imaginilor i evenimentelor noi. Se refer la incapacitatea insului de
a reda un eveniment trit recent, n timp ce amintirile anterior fixate
sunt relativ bine conservate i putnd fi nc bine redate.
Se manifest n:
- stri confuzionale
- sindromul Korsakov
- tulburri afective bipolare (PMD)
- stri reactive
- stri nevrotice
- reacii psihogene.
1.2.2. Amnezii retrograde (de evocare) sunt tulburri de memorie
care se ntind progresiv spre trecut, pn n copilrie; sunt amnezii
progresive. Dup metafora lui Delay, memoria este un jurnal din
care insul smulge paginile de la sfrit, avansnd spre cele de
nceput. Un alt model al amneziei retrograde este cel prezent n
35
afazia Wernike, n care pacientul uit progresiv vocabularul i
cunotinele nsuite anterior; amnezia are un caracter progresiv, dar
nu de la prezent la trecut, ci de la complex la simplu; astfel se
diminueaz i dispar achiziiile cognitive, apoi reperele i nuanrile
afective i n final variabilitatea mimico-pantomimic.
1.2.3. Amneziile lacunare contituie un hiatus n memoria insului.
Dup metafora lui Delay, memoria pacientului care prezint amnezii
lacunare este un jurnal cu unele pagini albe.
Se manifest n:
- stri confuzionale,
- traumatisme craniene,
- accese de epilepsie,
- beia profund sau beia patologic.
1.2.4. Amnezia tardiv (ntrziat) este legat de tulburri de
contiin, dar nu se instaleaz concomitent cu perioada
confuzional (lacunar), ci treptat i numai dup o anumit
perioad.
1.2.5. Amnezia electiv const n tergerea (uitarea) unor
evenimente, situaii sau persoane, a cror trire a fost acompaniat
de o stare afectiv negativ, motiv pentru care a fost numit
psihogen sau afectogen.
1.3. Hipermneziile sunt tulburri ale funciei mnezice care constau ntr-o
exagerare a evocrilor, care apar multiple, tumultuoase, cu o marcant
tendin involuntar, ndeprtnd subiectul de preocuprile prezentului.
Se manifest :
- la oameni sntoi n momente cu puternic coninut
afectiv negativ sau pozitiv
- n psihopatia paranoid sau paranoia
- la unii oligofreni hidrocefali cu posibiliti remarcabile
de reinere a unor date, cifre, memorare avnd ns un
caracter pur mecanic
- n stri febrile, narcotice, sub efectul substanelor
psihedelice.
1.3.1. Mentismul este o stare n care subiectul devine simplu
spectator al desfurrii tumultuoase i incoercibile a ideilor i amintirilor
sale; desfurarea sub aspect caleidoscopic a acestor imagini n contiin
face imposibil orice memorare actual, datorit imposibilitii concentrrii
ateniei.
1.3.2. Viziune retrospectiv este o form suprem a hipermneziei,
care apare n stri confuzionale, psihogene, momente paroxistice, anxioase,
accese de epilepsie sau momente de pericol existenial i n care subiectul
revede i retriete n cteva clipe ntreaga sa via.
2. Dismneziile calitative (paramneziile)
Paramneziile sunt amintiri deformate, false, neconcordante cu realitatea, fie
sub aspectul desfurrilor cronologice, fie sub aspectul lipsei de legtur cu
realitatea trit n prezent sau n trecut de bolnav.
2.1. Tulburri ale sintezei mnezice imediate sunt evocri eronate ale unor
evenimente sau aciuni trite n realitate de bolnav, dar nu sunt ncadrate n timpul
i spaiul real n care s-au petrecut.
2.1.1. Criptomnezia const, fie n asumarea ca fiind proprii
(nerecunoscute ca strine) a unor materiale tiinifice, literare pe
36
care subiectul doar le-a auzit sau citit, fie n considerarea unor
evenimente trite ca fiind doar auzite sau citite; este ceea ce se mai
numete nstrinarea amintirilor. Este frecvent n schizofrenii,
delirul sistematizat i n unele demene traumatice.
2.1.2. False recunoateri (identificri) sunt stri premergtoare
strilor de deja vu, deja conu, deja vecu, n care subiectul are
impresia de a mai fi vzut, cunoscut sau trit situaiile sau
evenimentele respective. O variant o constituie iluziile de
nerecunoatere, n strile patologice mai severe, cnd bolnavul are
impresia de a nu mai fi vzut, cunoscut sau trit evenimentele sau
situaiile actuale = ,,jamais vu.
2.2. Tulburri ale rememorrii trecutului constau n reproduceri ale unor
evenimente din trecut pe care bolnavul le situeaz n mod fals n prezentul trit.
2.2.1. Pseudo-reminiscenele constau n reproducerea unor
evenimente reale din trecutul bolnavului, pe care acesta le triete ca
evenimente prezente (bolnavul amestec trecutul cu prezentul, iluzia
de memorie constnd n nerecunoaterea timpului i spaiului n care
s-a produs evenimentul respectiv.
2.2.2. Confabulaia - const n reproducerea unor evenimente
imaginare (pe care bolnavul nu le-a trit), el fabulnd asupra
trecutului cu convingerea c l evoc. Discursul este detaat de
realitate i impregnat de imaginar. n general persoana prezint
tulburri mnezice (hipomnezii, amnezii) i tulburri de contiin
(stare confuzional ce implic dezorientare n timp i spaiu i la
propria persoan). Se manifest n traumatisme cranio-cerebrale, n
sindromul Korsakov i n unele stri (cazuri) de alcoolism cronic.
2.2.3. Ecmnezia reprezint o tulburare global a memoriei, n care
pacientul confund trecutul cu prezentul. Se manifest n demena
senil. (ex : persoanele senile, de mult pensionate triesc n prezent
perioada trecut din viaa lor profesional sau se consider tinere,
chiar adolescente).
2.2.4. Anecforia este o tulburare mai uoar a memoriei, instalat n
surmenaj, n forme predemeniale sau demeniale i reprezint
posibilitatea reproducerii unor amintiri pe care subiectul le credea de
mult uitate.
Semiologia proceselor afective
1. Tulburri cantitative
1.1. Hipotimii
1.2. Atimii
1.3. Hipertimii
1.3.1. Hipertimia negativ
1.3.1.1. Depresia
1.3.1.2. Depresia mascat
1.3.1.3. Depresia fr depresie
1.3.1.4. Anxietatea
1.3.1.5. Angoasa
1.3.2. Hipertimia pozitiv
1.3.2.1. Euforie
1.3.2.2. Incontinena afectiv
2. Tulburri calitative (paratimii)
2.1 Inversiunea
37
2.2 Ambivalena
2.3 Labilitatea emoional
Fa de orice eveniment sau situaie, n orice moment al existenei sale,
omul dezvolt o trire afectiv. Tririle afective se subordoneaz legii polaritii.
Lund drept reper starea de echilibru afectiv (eutimie), unele evenimente sau
mprejurri de via, ca i unele aspecte structurale ale personalitii tind s tulbure
echilibrul, amplificnd trirea sau deplasnd-o spre un pol sau altul, determinnd
astfel distimia.
Se face adesea confuzie ntre distimie i tulburrile afective cu coninut
negativ (depresii). n realitate distimia semnific o tulburare afectiv nespecific,
ce desemneaz orice abatere (pozitiv sau negativ) de la starea de echilibru
afectiv. Atunci cnd starea afectiv a insului este ancorat persistent i durabil la
unul din cei doi poli (depresie/euforie), atingnd o intensitate puternic vorbim de
tulburri afective (depresive sau maniacale). n psihopatologie tulburrile afective
pot fi analizate sub dou aspecte: modificri predominant cantitative i modificri
predominant calitative.
1. Tulburri predominant cantitative
1.1. Hipotimiile
Hipotimiile constau n scdere elanului afectiv i reducerea tonusului
afectiv, asociate cu o expresivitate mimic redus (hipomimie), cu lentoarea n
micri i o reducere a angajrii insului n realitate.
Unii autori confund hipotimia cu starea depresiv. n realitate, starea
depresiv este o hipertimie negativ. Atunci cnd starea este foarte intens, ea
poate conduce la descrcri de afecte - raptusul melancolic (stare de furie
disproporionat n raport cu o excitaie minor).
n stri normale hipotimiile apar matinal, cnd persoana prezint o mai
discret angajare afectiv; n copilrie i adolescen se manifest o mai marcat
participare afectiv, care tinde s se diminueze cu vrsta.
n psihopatologic se manifest n stri de insuficient dezvoltare cognitiv,
involuie senil, schizofrenie (cu particulariti determinate de autismul
bolnavului), n stri post-traumatice, infecioase, cnd se nregistreaz o tocire a
afectivitii (obtuzie afectiv), n stri confuzionale, indiferent de etiologie, n
epilepsie (vscozitate psihic ce exprim o oarecare rigiditate afectiv)
Anestezia psihic dureroas este o form particular a hipotimiei, care
const n incapacitatea sau imposibilitatea omului (n special persoane n vrst),
de a dezvolta stri afective intense, mai ales pozitive. Bolnavul acuz aceast stare
(o contientizeaz), reclamnd faptul c nu se poate bucura i nu poate iubi
persoane foarte apropiate.
Se ntlnete n:
- fazele trzii ale depresiei;
- depersonalizare i derealizare;
- schizofrenie (debut sau final).
1.2. Atimiile se manifest printr-o total lips de trire afectiv, nsoit de
inexpresivitate mimico-pantomimic.
Se manifest n:
- stri confuzionale grave;
- stri precomatoase sau com;
- idioie (cnd persoana nu reacioneaz nici la stimuli agresivi);
- catatonie (subtip al schizofreniei);
- stri demeniale profunde.
Apatia (care nu se confund cu atimia) este o stare de lips a pasiunii, care
38
nu este selectiv, are caracter difuz, generalizat i poate fi structural sau episodic
(caracteristic strilor normale).
1.3. Hipertimiile pot fi negative (depresia) sau pozitive (euforia)
1.3.1. Hipertimiile negative
1.3.1.1. Depresia se caracterizeaz printr-o puternic trire afectiv
negativ, nsoit de sentimentul durerii morale, al inutilitii i devalorizrii.
Aspectul exterior este caracteristic: hipomimie, omega-melancolie (cuta
ntre sprncene persistent), privire fix, comisurile bucale coborte, cap aplecat,
umeri lsai, mers instabil, inut neglijent.
Aspectul clinic cuprinde: lentoare a micrilor, reducerea iniiativelor,
supraevaluarea dificultilor, care conduc la sentimentul neputinei, insuficienei i
o tendin de autopuniie (autopedepsire). n toate evenimentele prezente bolnavul
ntrezrete numai nenorociri, alege din antecedente (experiena anterioar) doar
evenimente nefericite, sumbre pentru care se consider vinovat; n general le
supradimensioneaz i le actualizeaz. Apar frecvente idei depresive, care, pe
fondul tririi culpabilitii, fac posibil apariia ideii de suicid. Ideiile suicidare
sunt disimulate datorit sancionrii sociale negative a actului. n ncercarea de a
masca ideile suicidare, bolnavul tempereaz manifestrile depresive, ceea ce duce
la ngreunarea diagnosticrii bolii. Atunci cnd se produce, actul suicidar este de o
brutalitate extrem i surprinde anturajul.
Depresia se manifest n:
- tulburri afective depresive;
- involuia senil, care amplific depresia sau favorizeaz apariia
unui puseu depresiv. Krepelin vorbea de melancolia de
involuie, o stare depresiv profund a crei evoluie este rapid
i conduce ntotdeauna la moartea bolnavului.
- episoadele depresive pot apare i pe fondul unei tulburri
anxioase, ca i n tulburri de personalitate de tip afectiv
Depresia ca expresie a unei stri patologice de intensitate psihotic sau
nevrotic nu trebuie confundat cu tririle depresive consecutive unei pierderi (ex.
doliu), care sunt de obicei de scurt durat i comprehensibile n raport cu situaia.
1.3.1.2. Depresia mascat este o depresie ce evolueaz sub o
fenomenologie somatic. Simptome: apsare toracic, dureri precordiale, senzaie
de sufocare, palpitaii, dificulti n respiraie. Riscul const n faptul c sub
aceast fenomenologie potenialul suicidar persist i este foarte puternic.
1.3.1.3. Depresia fr depresie (depresione sine depresione) apare ca
urmare a abilitii bolnavului de a disimula simptomatologia depresiv; el i
continu activitatea, comportamentul este aparent normal, poate doar lipsa de
energie este vizibil. Pe acest fond evolueaz ideaia suicidar.
1.3.1.4. Anxietatea sau ,,teama fr obiect nsoete de cele mai multe ori
strile depresive i este trit ca o stare de presimire amestecat cu team. Trirea
afectiv este proiectat n viitor, ca o ateptare a ceva ngrozitor, ce s-ar putea
produce. Se manifest prin nelinite psiho-motorie nsoit de tulburri neuro-
vegetative. Apare n stri normale, conjuncturale sau n funcie de structura de
personalitate. Este mai puternic la femei dect la brbai i la persoane n vrst.
A. Formele, tipul i gradul de severitate al anxietii:
1. Tipul anxietii:
Semnalul anxios este un rspuns pasager la un eveniment
anticipat.
Trstura anxioas este o component a personalitii ce se
manifest o perioad mai lung de timp i poate fi evaluat prin
39
observarea comportamentului psihologic, emoional i cognitiv
al persoanei.
Starea anxioas apare ca rezultat al unei situaii stresante, n
care persoana pierde controlul propriilor sale emoii.
Anxietatea general - cnd anxietatea este ntotdeauna prezent
i acompaniat de o team permanent i n care persoana poate
manifesta comportamente de evitare, ritualuri obsesive sau
manifestri fobice.
2. Severitatea anxietii
Ca severitate, anxietatea poate varia ntre o anxietate normal (o cot
relativ minim de anxietate, absolut necesar pentru supravieuire, cu ajutorul
cruia se mobilizeaz resursele personale) i panic (form de extrem severitate a
anxietii), parcurgnd stadiile de anxietate acut i anxietate cronic:
- Anxietate acut - form a anxietii legat de un context stressant (n
limbaj empiric - nervozitate excesiv )
- Anxietatea cronic - persoana poate prea stabil, dar prezint
modificri vegetative vizibile (cele mai frecvente fiind tremurturile i
rigiditatea de postur)
n psihopatologie, anxietatea se manifest n:
tulburri anxioase generalizate;
tulburri depresive;
demen;
involuie senil;
perioad de sevraj (ntreruperea drogului);
debutul bolilor somatice;
hipertiroidie;
n debutul tuturor bolilor psihice.
1.3.1.5. Angoasa (adesea confundat cu anxietatea) este o stare de team
de diverse grade, acompaniat de o disfuncie somatic.
Littr a descris nelinitea, anxietatea i angoasa ca fiind forme de
manifestare ale aceleiai stri, dar de intensitate gradat.
1.3.2 Hipertimia pozitiv
1.3.2.1. Euforia se caracterizeaz printr-o puternic ncrctur afectiv
pozitiv, exagerearea dispoziiei pe linia veseliei, optimismului exacerbat, asociate
cu mimic expresiv, gesturi largi i bogate. Este evident tendin de
supraapreciere a propriei persoane, cu o supradimensionare a trebuinelor i
impulsurilor. Pacientul triete doar pe un segment al existenei din care ia doar
aspectele pozitive.
Tonusul afectiv influeneaz condiia somatic. Corpul este n extensie, cu
capul ridicat, cu privirea vie, expresiv, cu o energie debordant, ce se manifest n
activitate. Omul este ntreprinztor, are iniiativ, trece de la o activitate la alta,
ntr-un elan polipragmatic, dar activitatea lui este dezordonat i de regul
nefinalizat.
Manifest dezinhibiii psihice, dar i biologice: mnnc mult, bea mult,
consum n exces ceea ce i place. Uneori manifest stri de iritabilitatea marcat,
care pot degenera n furie - furor maniacal - manifestat la o incitaie foarte mic.
n normalitate se manifest n situaiile fericite ale existenei.
n psihopatologie se manifest n:
stri hipo-maniacale;
intoxicaii uoare cu alcool, cafea, drog;
40
stri febrile;
manie;
paralizia general progresiv (PGP), alturi de semne neurologice,
ca abolirea reflexului rotulian, dispariia reflexului pupilar de
acomodare la lumin, i de semne psihice: delir cu coninut pozitiv
(mrire, grandoare), n general nesistematizat.
Diagnosticul diferenial se face cu:
starea timic din hebefrenie i hebefrenicul este exuberant,
polipragmatic, dar n timp ce bun-dispoziia maniacalului este
contagioas (pentru anturajul su), buna dispoziie a hebefrenicului are
un caracter strident i penibil.
moria este un sindrom ce apare n traumatismele de lob frontal,
caracterizat prin jovialitate, plcerea calambururilor, dezinhibiie sever
cu caracter ocant (gesturi inacceptabile d.p.d.v. social). Traumatismul
are evoluie n platou, n timp ce curba euforiei prezint variaii, fiind
punctat de episoade depresive.
1.3.2.2. Incontinena afectiv este o form extrem de labilitate afectiv,
cu treceri rapide de la o stare la opusul ei; se ntlnete n fazele accentuate ale
aterosclerozei cerebrale.
2. Tulburri predominant calitative
Tulburrile calitative ale afectivitii (paratimiile) se caracterizeaz prin
reacii afective aberante i inadecvate, uneori paradoxale n raport cu situaia.
2.1 Inversiunea afectiv este o trire afectiv cu coninut (sens) opus celui
scontat. Este trit n general n sens negativ i se traduce prin ostilitate fa de
persoane apropiate mai ales din familie. Este frecvent n schizofrenie.
2.2 Ambivalena afectiv const n trirea concomitent a unor stri
afective pozitive i negative fa de o situaie sau persoan; se manifest frecvent
n schizofrenie, cnd bolnavul iubete i urte n acelai timp o anumit persoan.
2.1.3. Labilitatea afectiv (versalitatea timic) const n trecerea rapid de
la un sentiment la opusul lui; se ntlnete frecvent n tulburri disociative i de
conversie, n debilitate mintal, hipertiroidie
Semiologia ateniei
Tulburrile ateniei - disprosexiile - sunt predominant cantitative:
1. - Hiperprosexii
2. - Hipoprosexii
3. - Aprosexii
1. Hiperprosexia const n exagerarea orientrii selective a ateniei. Ea are
caracter generalizat n manii, unde angajeaz ntreg comportamentul insului.
Apare frecvent n toxicomanii sau stri de uoare intoxicaii (alcool, cafea),
ca fenomen de mai mic amplitudine. n general, orientarea selectiv se
manifest predilect pe un anumit domeniu al vieii psihice, sau un anumit
coninut ideativ (la melancolici i n depresii se orienteaz preponderent
asupra ideii de culpabilitate; la hipocondriaci asupra strii de boal; la
paranoici atenia este orientat spre orice eveniment sau situaie legat de
tema delirant).
2. Hipoprosexia const n scderea intensitii ateniei, n grade diferite, pn
la aprosexie. Se manifest n stri de surmenaj, irascibilitate, anxietate, de
insuficient dezvoltare cognitiv i n toate strile confuzionale direct proporional
41
cu gravitatea tulburrii de contiin.
3. Aprosexia const n scderea total, dispariia ateniei.
Se ntlnete:
- n strile de surmenaj, irascibilitate, anxietate;
- n strile de insuficient dezvoltare cognitiv (oligofreni);
- n strile de deteriorare cognitiv (demen);
- n strile confuzionale - direct proporionale cu gravitatea
acestora.
Semiologia voinei
1. Tulburri cantitative
1.1. Hiperbulia
1.2. Hipobulia
1.3. Abulia
2. Tulburri calitative
2.1. Disabulia
2.2. Parabulia
2.3. Impulsivitatea
Voina, reprezint latura reglatorie a contiinei i se realizeaz n forma
activ prin perseveren, tenacitate n scopul iniierii i susinerii unei activiti i
n forma pasiv inhibitorie n sensul reprimrii unor tendine, pulsiuni, impulsuri
indezirabile sau cu consecine reprobabile - cerin ce st la baza conduitei
amnrii. Voina inhibitorie este condiia unei personaliti conturate.
1. Tulburri cantitative ale voinei
1.1. Hiperbulia const n exagerarea forei voliionale. Este prezent n
starea de normalitate, la persoane caracterizate prin efort voluntar susinut, amplu
i puternic motivat. n psihopatologie se ntlnete rar deoarece boala somatic i
mai ales cea psihic dezorganizeaz suportul voliional. Totui, atunci cnd se
ntlnete, are forme specifice de manifestare, n raport cu tulburarea pe fondul
creia evolueaz:
n strile obsesiv-compulsive - obsesivul lupt cu tendinele sale
morbide pentru a se elibera de ideile, tendinele sau aciunile obsesive;
n toxicomanii ntlnim o hiperbulie cu caracter unidirecional
(procurarea drogului), grefat pe o hipobulie (dependen);
n paranoia hiperbulia este selectiv i unilateral, fiind destinat
susinerii ideii delirante cu orice pre, uneori pn la anularea
instinctului de conservare
1.2. Hipobulia const n scderea forei voliionale, incapacitatea de a
aciona, de ainiia i a finaliza o aciune. Se ntlnete frecvent n patologia
somatic i psihic.
n psihopatologie o ntlnim n:
nevroze, unde astenia, irascibilitatea i insomnia reduc capacitatea de
efort voluntar;
tulburarea de personalitate emoional instabil evideniaz o
insuficien voliional n susinerea unei aciuni, dar i o slbire a
frnei voliionale, care are ca efect impulsivitatea;
n tulburarea de personalitate dependent, voina este subordonat
integral persoanei care domin relaia;
n traumatisme cranio-cerebrale (cerebrostenie i encefalopatie
posttraumatic, unde constituie sindromul lor subiectiv comun);
n tulburri afective - depresivul este lipsit de iniiativ i incapabil de a
42
finaliza o aciune;
n manie iniiativa nu lipsete, dar ea nu este subordonat unui scop, nu
decurge dintr-o selecie a motivelor, ci este aleatorie. bolnavul nu
finalizeaz aciunile datorit slbirii efortului voluntar i trece de la o
aciune la alta n funcie de fantezia sa;
n oligofrenii i n stri de deteriorare cognitiv
1.3. Abulia const n lipsa total a iniiativei i incapacitatea de a aciona.
Este relativ rar n adevrata ei accepiune, fiind de fapt o hipobulie accentuat.
n psihopatologie se ntlnete:
n stri comatoase i confuzionale - form autentic, datorit suprimrii
contiinei;
n catatonie;
n epilepsie - n stare de automatism mental;
n strile demeniale profunde, idioie;
n depresia profund endogen - un depresiv este total incapabil de
iniiativ, indiferent, neglijndu-i adesea chiar trebuinele biologice
imediate; tratamentul cu antidepresive, pe lng risipirea depresiei (cu
aciune mai discret i mai tardiv), nltur de cele mai multe ori
abulia. restabilirea iniiativelor i a aciunilor crete riscul de suicid; n
fond abulia este chiar o profilaxie a suicidului.
2. Tulburri calitative ale voinei
2.1. Disabulia const n dificultatea de a iniia i finaliza o aciune, ca i
dificultatea de a trece de la o aciune la alta. Se ntlnete n nevroze i
debutul schizofreniei.
2.2. Parabulia este o abulie, acompaniat de ticuri, grimase, manifestri din
fenomenologia obsesional
2.3. Impulsivitatea const n scderea pn la anulare a forei voluntare cu
caracter inhibitor, avnd drept rezultat un comportament impulsiv,
intempestiv, disproporionat fa de situaie, fr o suficient deliberare i cu
un caracter imprevizibil
Se ntlnete n situaii normale, la persoane cu toleran redus la frustrare,
cu un colerism constituional, n situaii conflictuale. n psihopatologie se
manifest n tulburri caracterizate printr-o reducere a toleranei la stres i o
cretere a gradului de reactivitate. Este prezen i n anumite tulburri de
personalitate, cum ar fi personalitatea emoional-instabil. O regsim, de
asemenea, n tulburri anxioase, n momentele de tensiune afectiv, dar i n
psihoze, comportament impulsiv fiind favorizat de halucinaii i delir. Este
frecvent n psihozele afective (depresii i manii), unde se produce raptusul
melancolic i furorul maniacal la excitaii minore.
Semiologia contiinei
1. Tulburri cantitative
1.1. Stare de obtuzie
1.2. Stare de hebetudine
1.3. Starea de torpoare
1.4. Starea de obnubilare
1.5. Starea de stupoare
1.6. Starea de sopor
1.7. Starea de com
2. Tulburri calitative
2.1. Restrngerea cmpului de contiin
43
2.2. Starea oneroid
2.3. Starea de amenie
2.4. Starea crepuscular
3. Forme particulare de suprimare a contiinei (nepatologice) sunt :
- starea secund
- transa
De un polisemantism i o ambiguitate extrem, termenul de contiin a
strnit numeroase controverse, fiind considerat de unii ca un epifenomen sau o
abstracie, de alii drept un dat subiectiv, detaat de viaa psihic sau o form de
gndire reflexiv i creatoare, n timp ce alii o reduc pur i simplu la vigilitate.
Conceptul de contiin, n sens psihologic, reprezint nivelul cel mai nalt
de integrare a fenomenelor vieii psihice, prin care se realizeaz raportarea lucid,
analitic i selectiv a omului la realitate i la sine. Deci contiina este forma
superioar, nivelul cel mai nalt de existen a psihicului uman.
n psihologie, se detaeaz dou nume de referin n ceea ce privete
abordarea contiinei: K.Jaspers i H. Ey. Jaspers definete contiina ca fiind
viaa psihic la un moment dat, iar Ey insist asupra strii actuale, asupra lui
hic et nunc al existenei psihicului i consider c a fi contient nseamn a tri
particularitatea propriei experiene. Ambii consider contiina ca fiind un mod de
organizare a vieii de relaie, care leag pe subiect de sine i de lumea sa. Deci,
contiina ar reprezenta o seciune transversal n existena insului, n timp ce
personalitatea reprezint o seciune longitudinal.
n psihopatologie se ncearc o demarcaie ntre accepiunea filozofic i
cea psihologic i medical, motiv pentru care a fost introdus termenul de
contien, care se refer la luciditatea i capacitatea de reflectare a prezentului i
la nelegerea realitii obiective n momentul respectiv.
Sub aspect clinic, tulburrile contiinei se prezint intr-o mare variabilitate
n funcie de intensitate, tip i forma de exprimare psihopatologic. Pentru a
aprecia aceste tulburri, Jaspers stabilete 4 criterii:
1. Detaarea de realitate (trit ca o ndeprtarea de lumea real)
se manifest prin ridicarea pragurilor senzoriale, astfel nct cel
n cauz percepe realitatea mai estompat, mai puin distinct.
subiectul prezint o hipoprosexie predominant de fixare; fixarea
evenimentelor din perioada confuzional este superficial i
fragmentar, avnd drept rezultat hipomnezia sau amnezia.
2. Tulburri de memorie - n sensul pstrrii i evocrii informaiilor. Ca
urmare a hipoprosexiei rezult o hipomnezie postcritic.
3. Dezorientarea, care poate fi:
- allopsihic (n timp i spaiu); persoana nu realizeaz o corect
ncadrare spaio-temporal, nu tie unde se afl, n ce zi este,
este dezorientat.
- autopsihic (la propria persoan, pn la pierderea identitii).
4. Incoeren ideativ nu este un criteriu fenomenologic cert, deoarece
tulburrile de coeren pot apare i fr tulburri de contiin. Pe de alt parte, n
stri confuzionale se poate manifesta o oarecare coeren n expresie, datorit
probabil unor stereotipii sau automatisme asociative.
Studiul tulburrilor de contiin debuteaz la nceputul secolului XV, cnd
Pinell introduce termenul de stupoare, considerat ca fiind o scdere a implicrii
n realitate, manifestat pe fondul idioiei. Pentru a evita confuzia cu idioia
Esquirol descrie tulburri n care apar modificri de contiin sub denumirea de
demenie acut.
Tulburrile contiinei pot fi:
44
1. Tulburri predominant cantitative, care reflect profunzimea
tulburrilor sau gradul de alterare al vigilitii;
2. Tulburri predominant calitative, care se refer la extensiunea
cmpului de contiin (Ey) i la gradul de adecvare la realitate.
1. Tulburri cantitative
Starea de veghe este caracterizat prin faptul c funciile psihice se desfoar
cu claritate, avnd acuratee i o orientare corect, cu luciditate, care asigur o
orientare adecvat n realitate i sub controlul raiunii, adic n consens cu norme,
valori, conveniene, convenii sociale.
Pe fondul strii de veghe pot fi distinse mai multe grade ale tulburrilor de
contiin.
1.1. Starea de obtuzie este o tulburare relativ discret, manifestat clinic
prin recepie senzorial dificil, ridicarea pragurilor senzoriale, fapt ce are drept
efect o inadecvare a rspunsurilor comportamentale. n plan cognitiv se manifest
prin dificulti asociative, reducerea fluxului ideativ, avnd drept efect dificultatea
de a-i formula (preciza) ideile. n plan voliional i afectiv se manifest prin
participare afectiv diminuat, scderea iniiativelor i a aciunilor efective.
1.2. Starea de hebetudine este o tulburare profund, n care omul se
detaeaz de realitate crend impresia ieirii din situaie. Percepe lucrurile cu
dificultate, ca de la distan, gndete i vorbete cu oarecare detaare, rspunsurile
comportamentale sunt inadecvate i cu timp de reacie lung. Din punct de vedere
afectiv manifest indiferen, cu o not de uimire; triete ideile, emoiile ca i
cum nu ar fi ale lui, ca un spectator, detandu-se de realitate.
1.3. Starea de torpoare const ntr-o ncetinire a micrilor
(hipochinezie), dezorientare auto i allopsihic, scderea tonusului afectiv i
voliional; poate fi comparat cu starea de somnolen.
1.4. Starea de obnubilare (,,nvluit n cea, ,,cu capul n nori (nuber
= nori); se caracterizeaz prin scderea sever a tonusului funcional al ntregului
psihism. Recepia senzorial este ngreunat i inadecvat, cu timp de laten lung,
orientarea n spaiu este aproximativ, coerena ideativ este perturbat, evocrile
sunt fragmentare, bolnavul este bradipsihic i bradichinetic.
1.5. Starea de stupoare reprezint un grad accentuat al tulburrii de
contiin, n care activitatea psiho-motorie pare suspendat, bolnavul pare
paralizat, cu o bradichinezie accentuat, nu mai rspunde la stimulii din mediu
(devin subliminali), rspunde greu i ntrziat la stimulii foarte inteni agresivi, dar
rspunsurile sunt grosiere i inadecvate, chiar i stimulii algici sunt subliminali;
fluxul ideativ este ntrerupt.
1.6. Starea de sopor este asemntoare cu starea de somnolen accentuat
n care pacientul rspunde doar la stimulii foarte inteni, ntr-un mod grosier, apoi
recade n somn.
1.7. Starea de com const n pierderea complet a contiinei, asimilat
cu o stare de apsihism, n care viaa de relaie este ntrerupt, cu conservarea
relativ, uneori, a funciilor vegetative.
Neurologii disting 2 forme:
Coma vigil - evolueaz cu agitaie psiho-motorie i activitate psihic
confuz;
Coma carus - gradul cel mai profund de deteriorare a contiinei,
preterminal.
2. Tulburri calitative
2.1. Restrngerea cmpului de contiin const n ngustarea i
45
focalizarea lui, asociat cu concentrare mnezic i prosexic asupra unei idei
(activiti, problem), cu estomparea concomitent a fenomenelor ce se desfoar
la periferia contiinei. Aceste fenomene sunt parial fixate i evocate. Este
caracteristic strilor normale, n momente de maxim concentrare asupra unei
idei.
2.2. Starea oneroid. H. Ey o definete ca o infiltrare a construciilor
visului n gndirea vigil. Bolnavul triete un amestec de realitate i reprezentri
senzoriale, cel mai adesea cu coninut fantastic, presrate cu reminiscene
halucinatorii, trire care accentueaz puternic starea de dezorientare auto i
allopsihic.
Mayer Gross distinge : oneiroidia de starea oneiroid pentru c prima poate fi
trit i n alte situaii (ex. n stri delirante). n aceast stare subiectul are
posibilitatea evocrii fenomenelor petrecute, iar fenomenologia senzorial (iluzii,
halucinaii) este mai ampl i poate fi relatat.
2.3. Starea de amenie (fr minte) este o tulburare profund a contiinei,
a propriului ,,eu, nsoit de dezorientare auto i allopsihic, incoeren ideativ
masiv, gndire incomprehensibil, iar bolnavul este agitat i nelinitit ca urmare a
percepiei iluzorii a realitii i chiar a prezenei halucinaiilor care au caracter
terifiant.
2.4. Starea crepuscular este o profund alterare a reflectrii senzoriale,
cu conservarea automatismelor motorii, care confer activitii subiectului un
caracter coordonat i coerent, iar toate evenimentele petrecute n aceast stare sunt
urmate de amnezie. Pe fondul suprimrii contiinei, actele motorii automate ating
performane superioare, care, pe fondul fenomenologiei senzoriale, cu iluzii i
halucinaii, interpretate ntr-o manier delirant, pot conduce bolnavul la comiterea
unor acte agresive sau autoagresive de mare cruzime i ntr-o manier mecanic.
Apare ca urmare a consumului de alcool pe un fond encefalopat sau
epileptic, n beia acut idiosincratic (confer fenomenului urgen psihiatric).
Pe fondul strii crepusculare sunt descrise mai multe manifestri :
- automatismul ambulator - const n faptul c brusc i
intempestiv bolnavul pleac; se orienteaz oarecum n spaiu n
virtutea unor automatisme motorii.
- fuga patologic (form particular a automatismului ambulator,
cu suspendarea total a contiinei).
- somnambulism - efectuarea unor acte automate, chiar foarte
complexe i corect elaborate, n timpul somnului (stereotipii de
micare fixate n timp ca deprinderi).
3. Forme particulare de suprimare a contiinei (nepatologice) sunt :
- starea secund - suspendare pasager a contiinei;
- transa - persoana acioneaz n manier automat, cu un grad marcat
de suspendare a contiinei, dar sub influena sugestiei hipnotice.
Tulburrile de contiin n diferite boli psihice
Nevroze. n nevroze nu exist tulburri de contiin. Confuzie s-a creat
pornind de la afirmaia lui Janet, potrivit creia n nevroze se nregistreaz o
ngustare a cmpului de contiin. Aceast afirmaie este valabil doar cu referire
la strile reactive.
Psihoze. Psihozele cronice evolueaz chiar pe un fond de claritate a
contiinei. Pentru psihozele acute trebuie operat o distincie. n psihozele
propriu-zise (acces maniacal, depresiv, schizofrenic) nu apar tulburri de
contiin. Un episod psihotic ce apare la un non psihotic ns, se asociaz
ntotdeauna cu tulburri de contiin, datorit etiologiei care este infecioas,
46
toxic sau traumatic; aceast etiologie dezvolt tulburri de contiin
Epilepsie. Crizele comiiale se produc cu suspendarea contiinei, nsoite
de amnezie.
Oligofrenii i demene. Se poate vorbi mai degrab de o modificare
structural a contiinei n raport cu parametrii contiinei normale, dect de o
tulburare a contiinei (o exercitare incomplet a funciilor contiinei, o
schematizare a cmpului de contiin)
Traumatisme cranio-cerebrale. n momentul producerii traumatismelor,
acestea se asociaz cu tulburri de contiin. Ulterior, ca urmare a fragilizrii
vaselor i a scderii rezistenei fa de anumite agresiuni, bolnavul poate dezvolta
stri confuzionale la factori toxici sau infecioi relativ minori.
Alcolism i toxicomanie. Bolnavul dezvolt o stare oneroid cu iluzii,
halucinaii, dezorientare. Aceeai aciune o au i substanele psihedelice.
Semiologia motricitii i a comportamentului expresiv
1. inuta vestimentar
1.1. Dezordinea vestimentar
1.2. Rafinament exagerat
1.3. Bizarerii
1.4. Travestismul
1.5. Cisvestismul
2. Mimica :
2.1. Privirea
2.2. Hipermimia
2.3. Hipomimia
2.4. Amimia
2.5. Paramimie
2.5.1. Hemimimia
2.5.2. Neomimii
2.5.3. Jargomimii
2.5.4. Psitacismul mimic
3. Ticuri
4. Pantomimica
5. Motricitate general :
5.1. Exagerarea motricitii
5.2. Scderea activitii psihomotorii
5.3 Akinezia (sindromul akinetic)
5.3.1. Stupoare
5.3.1.1. Stupor neurotic
5.3.1.2. Stupor depresiv
5.3.1.3. Stupor schizoid
5.3.1.4. Stupor confuzional
5.3.1.5. Stupor epileptic
5.3.2. Catalepsia
5.3.3. Catatonia
5.3.3.1. Stereotipii
5.3.3.2. Sugestibilitate
5.3.3.3. Negativismul
5.4. Dezorganizarea actelor motorii
5.4.1. Apraxia ideativ
5.4.2. Apraxia motorie
5.4.3. Apraxia constructiv
47
5.4.4. Apraxia melokinetic
5.4.5. Apraxia de mbrcare
5.4.6. Apraxia buco-faringian
5.4.7. Apraxia deglutiiei
5.4.8. Apraxia mersului
5.4.9. Apraxia micrii mimice
1. inuta vestimentar ofer indicii asupra strii psihice i constituie o
manier particular de relaionare a omului cu ambiana. Se poate manifesta sub
mai multe aspecte:
1.1. Dezordinea vestimentar semnaleaz o stare confuzional de
etiologie alcoolic, schizofrenie, tulburri maniacale.
1.2. Rafinamentul vestimentar exagerat este expresia unei
personaliti narcisice sau, la brbai, a comportamentului
homosexual; apare rar n schizofrenii;
1.3. Bizareriile i excentritile vestimentare semnaleaz trsturi
megalomanice, tendin paranoic, dar i stri de excitaie maniacal
sau isteric.
1.4. Travestismul exprim tendina sau aciunea de adoptare a
vestimentaiei sexului opus; manifestat la homosexuali.
1.5. Cisvestitismul const n adoptarea unei vestimentaii
neconforme vrstei; se manifest la isterici.
2. Mimica:
2.1. Privirea este o bogat surs de informare n psihopatologie:
- deschis, surztoare indic excitaie maniacal;
- atottiutoare, ferm, sigur, sfidtoare indic o structur
paranoid;
- disociat, instabil, detaat de realitate indic tulburri
anxioase sau schizofrenice (nu se leag de context).
- bolnavii depresivi au o privire specific n funcie de coninutul
delirului: privire vigilent n delirul de urmrire sau o privire
trist n delirul de persecuie / culpabilitate.
- la maniaci apare uneori o privire extatic, pe fondul unui delir
mistic.
2.2. Hipermimia const ntr-o mobilitate extrem a nimicii. Poate fi:
- Hipermimia generalizat:
la bolnavii maniacali i hipomaniacali;
n intoxicaii;
la hebefrenici.
- Hipermimia localizat:
la schizofreni, cnd exist halucinaii, expresia tipic
a bolnavului care discut cu vocile (ciulete urechile,
este atent ...)
n tulburri isterice;
la depresivi (aparent imobili).
2.3. Hipomimia se manifest frecvente la persoane normale dimineaa
la trezire, la persoanele singure, la btrni.
- n psihopatologiec se manifest n:
stri confuzionale;
oligofrenie, demen;
depresivi.
2.4. Amimia este o form rar, manifestat n:
schizofrenia catatonic;
48
depresii profunde (nu reacioneaz la stimuli);
demene avansate.
2.5. Paramimiile sunt tulburri preponderent calitative. Se manifest n
stri normale, aa numitele mimici de mprumut, n tendinele de
disimulare, iar n psihopatologie sunt frecvente la hebefrenici.
2.5.1. Hemimimii se manifest doar pe jumtate din fa.
2.5.2. Neomimii - expresii mimice inedite, particulare. Apar
frecvent n schizofrenie i nsoesc neologismele (mimice).
2.5.3. Jargomimii - bogie a expresiei mimice specifice
hebefreniei
2.5.4. Psitacismul mimic - mimic discontinu (disociat).
3. Ticurile sunt micri brute cu caracter intempestiv, localizate mai ales
n regiunea superioar a corpului i la nivelul capului. Apar la tineri, n perioadele
critice ale dezvoltrii psihice i fizice i ale maturizrii, n stri afective intense,
cnd durata se prelungete sau pe fondul hiperemotivitii. Pot fi controlate prin
voin i control contient, motiv pentru care ele se rresc odat cu vrsta i chiar
dispar pe msur ce se dezvolt autocontrolul (voina).
Ticurile cunosc un polimorfism extrem, dar trebuie difereniate de:
- micrile iterative, care sunt aciuni simple care se repet
aproape identic;
- sinchinezie, care const n micri ce apar la nivelul unui
membru cu o deficien funcional, atunci cnd se realizeaz
micarea n partea simetric.
4. Pantomimica reprezint ansamblul micrilor, gesturilor, inutei posturale
a unei persoane. Contribuie la crearea stilului sub aspect fizic i comportamental.
n psihopatologie ele furnizeaz informaii foarte importante despre starea
pacientului sau tulburarea sa.
capul plecat, umerii lsai exprim regret, descurajare, dezndejde;
apare frecvent n anxietate i marcat n depresii;
inuta n extensie, capul ridicat indic stri maniacale;
gesturile sacadate, limitarea coninutului micrii indic stri de
anxietate puternic;
micrile disociate, dispersate, discordante, aberante, lipsite de scop
i finalitate pot evidenia o schizofrenie;
manierismul motor, asociat cu amplificarea, exagerarea,
denaturarea gesturilor i actelor motorii n general apare n
schizofrenie la bolnavii cu delir, dar i n forme de insuficient
dezvoltare cognitiv.
5. Motricitate general
actele motorii pot fi modificate, amplificate, n stri hipomaniacale,
delirante;
sunt sczute n amplitudine, n depresie;
dezordonate, imprevizibile n schizofrenie, manie
automate, n absena controlului contient - n epilepsie sau beia
patologic
5.1. Exagerarea motricitii (tahichinezie) apare la persoane normale, pe
fondul unei uoare intoxicaii sau la persoane colerice. n psihopatologie se
manifest n tulburri anxioase, n hebefrenie i la persoanele hipomaniacale.
Agitaia psiho-motorie este condiionat de starea i trirea afectiv a
bolnavului. Este ntotdeauna agravat de anturaj i slbete cnd bolnavul este
singur.
La persoane normale apare n stri somatice febrile, autointoxicaii (boli de
49
ficat), supradoz de medicamente (tratamente cortizoice, neuroleptice incisive).
n tulburri psihice se manifest n:
stri confuzionale, fiind dublate de anxietate i frecvente
manifestri senzoriale de tip psihotic;
demene, datorit sentimentului de insecuritate pe care-l triete
bolnavul;
stri reactive, stri nevrotice unde au o oarecare coeren, fiind
secundare unui eveniment psihotraumatizant, psihofrustrant;
tulburri de personalitate impulsive i explozive, consecutiv unei
incitaii minore din partea anturajului, ca urmare a slbirii frnei
voliionale (voin de tip inhibitor). n aceste tulburri agitaia are o
curb de evoluie specific: izbucnete cu maxim amplitudine,
apoi scade n intensitate relativ rapid.
n tulburri afective se manifest sub forma raptusului depresiv i a
furorului maniacal;
n epilepsii se manifest cea mai dramatic form de agitaie, pe
fundalul suprimrii contiinei i chiar n perioadele intercritice,
fiind ntr-o aparent contradicie cu lentoarea motorie a
epilepticului;
n schizofrenie actele au un caracter imprevizibil i
incomprehensibil, cu caracter simbolic (repet un gest cu
semnificaie particular).
Sub influena neurolepticelor apar dou manifestri clinice particulare:
Acatisia - imposibilitatea de a rmne aezat;
Tahikinezia - continu micare, deplasare forat.
5.2 Scderea activitii psiho-motorii const n diminuarea micrilor,
scderea amplitudinii micrii, scderea frecvenei micrii. Pe fond normal apare
n surmenaj sau la persoane n vrst. n patologia somatic se manifest n febra
tifoid sau n fazele avansate ale bolilor somatice.
Scderea activitii psihomotorii se manifest sub 2 forme:
- bradikinezia - rrirea micrilor;
- hipokinezia - scderea n amplitudine a micrilor.
- uneori micrile se rresc treptat pn la dispariie - fanding
motor - frecvent la schizofrenici.
- alteori se produce oprirea brusc i nemotivat a micrilor, ca o
suspendare a motricitii - baraj motor.
5.3 Akinezia const n anularea oricrei micri. Din sindromul akinetic fac
parte: stupoarea, catalepsia i catatonia.
5.3.1. Stupoarea (stupor = ncremenire) const n reducerea foarte
accentuat a micrilor, cu momente de dispariie a lor. Se asociaz cu
inexpresivitatea mimic, aer de perplexitate, o not de confuzie, datorit
ridicrii pragurilor senzoriale, care determin o cretere a latenei
rspunsurilor senzoriale. Are aspecte specifice n funcie de tulburrile pe
fondul crora apare.
5.3.1.1. Stuporul neurotic este o stare reactiv, n care bolnavul
rmne ,,paralizat, confuz, dezorientat n mediu (de ex. la primirea
unei veti proaste, durere puternic, sperietur).
5.3.1.2. Stupor depresiv / melancolic este o form mai puin
evideniat clinic, pentru c bolnavul pare mai prezent n mediu, dar
impresia de stupoare apare la depresivul endogen, determinat de
refugiul lui n trecut, unde se asociaz cu hipomimie sau amimie.
5.3.1.3. Stupor schizoid - bolnavul ofer impresia unui om rupt de
50
realitate, dezinteresat de realitatea imediat, neglijent, nu rspunde,
nu reacioneaz.
5.3.1.4. Stupor confuzional poate fi de natur toxic, traumatic sau
infecioas. Dominant este confuzia; bolnavul este perplex,
dezorientat n special datorit produciilor senzoriale psihotice (iluzii,
halucinaii).
5.3.1.5. Stupor epileptic - apare n timpul crizei, regreseaz rapid
dup ncetare.
5.3.2. Catalepsia (cata = de-a lungul / lepsis = fixare) const n fixarea
postural de-a lungul unei perioade de timp, manifestat prin inerie psihomotorie,
asociat cu o uoar hipertonie (supratonus muscular), care permite pacientului s
poat pstra poziia impus de interlocutor. Apare i n stri de inducie hipnotic.
Este mai frecvent n schizofrenie, mai ales n catatonie, unde se manifest
flexibilitatea ceroas, care const n meninerea unor posturi incomode timp
ndelungat.
5.3.3. Catatonia const n anularea participrii motorii, o fixare tonic a
corpului.
a. Catatonia lucid se instaleaz pe un fond de claritate a
contiinei, bolnavul urmrete cu privirea persoanele din anturaj,
nelege, fixeaz evenimentele, dar st nemicat.
b. Catatonia obnubilat apare pe un fond de tulburare de
contiin, adesea asociat cu iluzii i halucinaii.
Din sindromul catatonic fac parte:
- Stereotipiile
- Sugestibilitate
- Negativismul .
5.3.3.1. Stereotipiile constau n tendine de repetare a aceleiai
manifestri n plan mimico - pantomimic, atitudinal, de limbaj. Se
disting:
stereotipia de micare,
stereotipia atitudinal: perna psihic (n poziie culcat cu
capul ridicat), coco de puc (ghemuit), crucificare (n
delirul mistic).
Apar n hebefrenie i schizofrenie catatonic, demen, Parkinson.
5.3.3.2. Sugestibilitatea este foarte intens n isterie, dar i n
schizofrenie. Bolnavul este lipsit de orice participare voluntar, de
orice intenie, execut fr deliberare orice ordin al interlocutorului,
imit gesturi, mimica, vorbele (ecomimia, ecopraxia, ecolalia).
5.3.3.3. Negativismul const n refuzul de a executa o aciune sau
ordin. n psihopatologie negativismul nu se reduce doar la refuz, el
are o sfer mai larg, ncepnd cu opoziia fa de ordinele
interlocutorului, sau fa de propriile tendine i trebuine
(negativism activ, alimentar sau verbal). n schizofrenie simptomele
par induse din afar i nregistreaz vdit cele 2 forme:
negativismul activ i pasiv. (nu se opune dar nu execut = pasiv; nu
execut dar se i opune = activ.)
5.4. Dezorganizarea actelor motorii: (dispraxii sau apraxii).
Dispraxiile constau n dificultate de a executa un gest sau o micare. Sunt
descrise pentru prima dat de Jackson n 1880, nc de la nceputul secolului XIX
s-au difereniat dou tipuri de apraxii: apraxia ideativ i apraxia motorie.
Orice micare simpl este schiat iniial n plan mental, zona cortical
implicat fiind lobul parietal stng. Orice leziune n aceast zon determin o
51
afectare a capacitii de a proiecta mental o micare. Trecerea de la intenie la
execuie presupune deplasarea influxului nervos de la parietal spre frontal; leziuni
n regiunea frontal perturb posibilitatea de efectuare a actului. Deci, n lobul
pariental micarea este anticipat, proiectat, iar n lobul frontal se comand
aciunea.
5.4.1. Apraxia ideativ const n perturbarea proiectului ideativ al unei
micri, dei pot fi executate acte motorii simple, dar nu pot fi executate
micrile complexe, care presupun o succesiune logic i integrarea unor
acte motorii separate (leziuni parietale).
5.4.2. Apraxia motorie const n incapacitatea de a efectua i finaliza o
micare. Actele spontane pot fi ndeplinite, dar nu pot fi executate la ordin
(sub control voluntar).
5.4.3. Apraxia constructiv const n incapacitatea de a executa o
construcie (ex. cuburi), incapacitatea de a desena figuri geometrice simple.
Cnd leziunile sunt n parietalul drept, bolnavul nu poate desena n spaiu
pentru c i lipsete dimensiunea stereoscopic (adncime).
5.4.4. Apraxia melokinetic este localizat la nivelul unei mini i const
n imposibilitatea de a efectua gesturi sau micri fine, elaborate.
5.3.5. Apraxia de mbrcare i a conduitei instrumentale const n
imposibilitatea de a efectua acte rutiniere, profund consolidate i
automatizate.
5.3.6. Apraxia buco - faringean const n imposibilitatea de a executa
micri la acest nivel (ex. imposibilitatea de a vorbi sau mnca).
5.3.7. Apraxia deglutiiei const n faptul c pacientul nu poate nghii, o
face doar spontan.
5.3.8. Apraxia mersului bolnavul nu poate efectua micrile de mers. n
unele cazuri mersul poate fi renvat.
5.3.9. Apraxia micrii mimice bolnavul nu poate exprima sau forma
expresii mimice.
Test de autoevaluare
1. Punei n coresponden simptomele din stnga tabelului cu definiia lor
din coloane din dreapta
1. Anestezia
psihic
dureroas
a. O stare de lips a pasiunii, care nu este selectiv, ci are
caracter difuz, generalizat
2. Euforia b. O form extrem de labilitate afectiv cu treceri rapide
de la o stare la opusul ei
3. Inversiunea
afectiv
c. Trirea concomitent a unor stri afective pozitive i
negative fa de o situaie sau persoan;
4. Apatia d. Este o trire afectiv caracterizat prin ostilitate fa de
persoane apropiate mai ales din familie.
5. Incontinena
afectiv
e. Incapacitatea sau imposibilitatea omului, (n special
persoane n vrst) de a dezvolta stri afective intense mai
ales pozitive
6. Ambivalena
afectiv
f. O stare afectiv pozitiv exagerat, caracterizat prin
optimism exacerbat i mimic expresiv
52
2. ncadrai simptomele care urmeaz n:
A. Patologia proceselor senzoriale B. Patologia limbajului C. Patologia
gndirii
Tahifemie
Hemmung
Vscozitate psihic
Slbirea asociaiilor
Asomatognozie
3. Tulburarea de memorie care consta n slbirea capacitii de fixare a
imaginilor i evenimentelor noi se numete:
a. amnezie retrograd
b. amnezie lacunar
c. amnezie anterograd
4. Stabilii dac urmtoarele afirmaii sunt adevrate (A) sau false (F)
1. Agnoziile sunt tulburri senzoriale de etiologie neurologic
2. Ideea delirant i are originea ntr-o idee obsedant care se
permanentizeaz
3. Delirul catatimic i are sorgintea n patologia senzorial
4. Delirul indus este un delir nesistematic, pe care bolnavul tinde s-l
disimuleze
5. Ideea hipocondriac poate lua aspectul unei idei prevalente
6. Ideea delirant de inserie a gndurilor const n convingerea
pacientului c vorbele celor din jur sau cele spuse la televizor sau scrise
n ziar i sunt adresate
7. Ideea delirant angajeaz ntreaga personalitate a bolnavului
8. Tulburarile nevrotice se caracterizeaz printr-o orientare deficitar la
mediu i o perturbare profund a interaciunilor cu acesta, constiina bolii
fiind absent.
9. Comportamentul bizar, ocant este un criteriu cert pentru o tulburare
psihic
10. Ideea hipocondriac const n perceperea disfunciei la nivelul unui
organ, aparat sau sistem
5. Argumentai afirmaiile false
6. Amnezia electiv const n pierderea amintirilor n legtur cu
evenimentele petrecute n timpul episodului traumatic
a. Adevrat b. Fals
7. Asumarea ca fiind proprii (nerecunoscute ca strine) a unor materiale
tiinifice, literare pe care subiectul doar le-a auzit sau citit este:
a. O tulburare calitativ a gndirii
b. O tulburare calitativ a memoriei
c. Expresia unei tulburri de contiin
53
8. Ideea hipocondriac const n perceperea disfunciei la nivelul unui organ,
aparat sau sistem
a. Adevrat b. Fals
9. Identificai criteriile fundamentale ale tulburrilor de contiin:
a. Detaarea de realitate
b. Ideile delirante
c. Somnolena
d. Tulburrile de memorie
e. Prezena iluziilor i halucinaiilor
f. Dezorientarea n timp i spaiu
g. Hipobulia
h. Incoerena ideativ
i. Hipoprosexia
10. Starea crepuscular este o profund alterare a reflectrii senzoriale, cu
conservarea automatismelor motorii, urmat de amnezie
a. Adevrat b. Fals
11. Anxietatea este o stare afectiv negativ. Ea blocheaz posibilitile
adaptative ale individului.
a. Adevrat
b. Fals
Argumentai rspunsul ....................................................................................
12. Depresia este:
a. o distimie
b. o hipertimie
c. o hipotimie
13. Punei n coresponden urmtoarele simptome cu definiiile lor
1. Prosopagnozia a. Bolnavul are impresia c distanele pn la obiecte s-au
modificat
2. Iluzia sosiilor b. Bolnavul nu recunoate forma i volumul obiectelor
3. Porropsia c. Figuri obinuite, desene etc. sunt percepute ca
reprezentnd fiine fantastice sau montri
4.Halucinaii
funcionale
d. Bolnavul nu recunoate persoane foarte apropiate sau
nu se recunoate pe sine n oglind
5. Amorfognozia e. O persoan cunoscut este considerat ca avnd doar o
asemnare cu aceasta, ea fiind multiplicat pentru a-l
persecuta pe bolnav
6. Pareidolia f. Perceperea unor excitani reali determin apariia unor
percepii false
54
Studiu de caz nr. 1
D.I., 68 ani, este internat de urgen, fiind adus cu ambulana la solicitarea
familiei. Soia relateaz c n ultimele zile soul ei acuz puternice dureri de cap,
palpitaii i tulburri digestive. Starea psihic este profund alterat. Adesea nu
rspunde cnd i se vorbete, plnge din senin, se sperie i tresare violent la orice
zgomot, nu suport lumina. Dac este ntrebat ce a fcut cu cteva minute nainte
spune c a uitat. Uneori povestete confuz ceea ce i s-a ntmplat n trecut,
mbinnd fapte reale cu altele inventate. Nu poate spune n ce zi se afl i nu-i
aduce aminte adresa sau telefonul. Nu-i gsete lucrurile personale, iar dac i se
cere s aduc ceva afirm c nu tie unde se afl obiectul respectiv.
Adesea este agitat i afirm c este acoperit de insecte, c acestea i ptrund
n nas i n gur. Ori de cte ori se aude un zgomot din strad se ascunde pentru c
crede c este maina poliiei care vine s l ridice. Uneori chiar i btile ceasului i
se par a fi sirenele mainii de poliie.
1. Identificai simptomele
2. Clasificai-le n funcie de procesul psihic afectat, preciznd denumirea corect
din punct de vedere medical
Studiu de caz nr. 2
P.C., 17 ani, este adus la spital de mama sa care relateaz de cteva sptmni
fetia se comport ciudat: Este foarte agitat, rde fr motiv, povestete ntmplri
ciudate (de ex. spune c va inventa un aparat cu care s teleporteze oamenii pe
lun, pentru care extrateretrii i-au dat toate informaiile, cnd au vizitat-o ntr-o
noapte). Vorbete singur, foarte repede, fr legtur ntre cuvinte. Uneori
ncearc s rspund la ntrebri, dar se oprete n mijlocul propoziie i trece la alt
cuvnt fr legtur cu cele spuse anterior. Cel mai frecvent repet cteva cuvinte
cu oarecare rim, de care se amuz. Cnd vorbete cu alte persoane imit gesturile
i vorbele acestora. Uneori vorbete ntr-un limbaj de neneles, folosind cuvinte
necunoscute. Ulterior spune c aceasta este limba extrateretrilor.
1. Identificai i denumii simptomele prezente n studiu de caz
2. Clasificai-le n funcie de procesul psihic afectat, preciznd denumirea
corect din punct de vedere medical
Bibliografie
1. *** (1996) Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
2. Gorgos C. (sub red.)(1985) Vademecum n psihiatrie, Ed. Medical,
Bucureti
3. Predescu V. (coord) (1976) Psihiatrie, Ed. Medical Bucureti
Rezumat
Capitolul abordeaz dezvoltrile patologice si dezadaptative ale proceselor si
funciilor psihice, considerate indicatori ai bolii ce servesc incadrrii ntr-o
categorie nozografic, iar din punct de vedere psihologic indicatori ai abaterii fa
de personalitatea premorbid, care pot fi evaluai si se pot constitui ca refereniali
pentru stabilirea obiectivelor psihoterapeutice.
Schema sintetic ce prefigureaza semiologia fiecarui proces psihic se doreste un
instrument de orientare si de profesionalizare pentru construirea unui limbaj
comun intre medicul psihiatru si psiholog.
55
UNITATEA DE NVARE 3
MODELE PSIHOPATOLOGICE
Obiectivele cursului
La sfritul acestei secvene de curs studentul va fi capabil:
1. s clarifice conceptele specifice ale fiecrui model teoretico
explicativ
2. s explice etiologia tulburrilor psihice din perspectiva diverselor
modele teoretico explicative
3. s identifice mecanismele de aprare n contextul unor aciuni specifice
4. s descifreze mecanismele de aprare mobilizate n diverse tulburri
psihice
CUPRINS
1. Modelul biomedical
2. Modelul psihodinamic
3. Modelul comportamentalist
4. Modelul cognitivist
5. Modelul umanist
6 ore
Durata medie de studiu individual:
4 ore studiu pe suportul de curs
2 ore rezolvare sarcini de lucru
Un model explicativ sau o paradigm psihopatologic este un sistem de
referin teoretic conceptual i explicativ, care permite organizarea informaiei
disponibile privind debutul i dezvoltarea unei tulburri psihice.
Un model este o orientare general n domeniul psihopatologiei, care permite
emiterea unor supoziii privind factorii care determin comportamentul uman,
formularea unor ipoteze privind dezvoltarea unei tulburri i a unor prescripii
privind tratarea sau abordarea psihoterapeutic a acesteia. El constituie un context
n care vor fi integrate noile informaii.
Tabelul care urmeaz prezint ntr-o form sintetic factorii cauzali,
termenii descriptivi i formulele de tratament propuse de fiecare dintre cele cinci
modele psihopatologice majore.
Tabel 3. Principalele modele psihopatologice (Kendell and Hammen, 1998)
Model Factori cauzali Factori descriptivi Tratament
Medical Factori genetici,
organici,
biochimici.
Deficiene
structurale i
funcionale la
nivelul sistemului
nervos. Boli
trauma-
tice, infecioase etc.
Simptome,
sindroame, boli
Medicaie,
spitalizare,
neurochirurgie,
tratament de oc,
etc.
56
Comporta-
mental
nvare
dezadaptativ
Comportament ex-
cesiv sau defectuos.
Influena mediului
i a comportamen-
tului celor din jur
Decondiionare,
desensibilizare,
stingerea
comporta-
mentului
dezadap-tativ,
renvarea
comportamentului
Cognitiv Interpretri
dezadap-tative
asupra propriei
persoane asupra
celorlali i a lumii
Credine iraionale,
gnduri ilogice,
cogniii negative
Modificarea
interpretrilor
pacientului asupra
propriei persoane
a celorlali i a
lumii
Psihanalitic Conflicte psihice
interne
Fixarea
personalitii ntr-
un stadiu de
dezvoltare,
anxietate, defens
Psihanaliz,
investigarea
conflictelor
emoionale
abisale,
interpretare
Umanist nstrinarea de sine,
alienarea,
frustrarea, imagine
de sine fals
Dezorganizare,
imagine de sine
fals, stim de sine
sczut
Restructurarea i
reconstrucia
imaginii de sine,
acceptare de sine
Modelul biomedical
Modelul biomedical sugereaz c simptomele unei tulburri psihice sunt
cauzate de factori biologici, afeciuni ale creierului, infecii, dezechilibre
biochimice sau predispoziii genetice.
Deficiene structurale i funcionale la nivelul sistemului nervos
Deficienele anatomofuncionale la nivelul creierului ocup un loc central n
cadrul acestui model. Doi factori majori sunt considerai ca susceptibili de a
induce o tulburare psihic i anume: structura creierului i neurotransmitorii.
Creierul constituie fr ndoial cea mai complex parte a organismului.
Bilioane de celule nervoase (neuroni) i de celule gliale constituie arhitectonica
creierului. Fiecare component structural a sistemului nervos i fiecare regiune a
scoarei joac un rol bine definit n funcionarea fizic i psihic a organismului.
Formaiunile nervoase din regiunea subcortical constituie staii
intermediare ntre diferitele regiuni ale SNC i cortexul cerebral i constituie
centrii de reglare pentru numeroase reflexe.
Mduva spinrii (creierul spinal) are att funcie reflex ct i funcie
de conducere ascendent i descendent a influxurilor nervoase. La
nivelul su sunt plasai numeroi centrii unor reflexe somato-motorii i
vegetative de importan vital care coordoneaz activitatea organelor
interne.
Bulbul situat la terminaia mduvei spinale este prima formaiune a
trunchiului cerebral care coordoneaz reflexele respiratorii,
cardiovasculare, motorii, secretorii digestive, de degludiie i de vom.
Puntea cerebral sau protuberana leag bulbul de mezencefal. La
nivelul su sunt plasai mai muli centri implicai n realizarea funciilor
senzoriale superioare. (reflexul de clipire, reflexul auditiv-oculogir,
57
care orienteaz privirea n direcia de unde provine sunetul, reflexele
lacrimare, de masticaie, de sugere.)
Mezencefalul, care cuprinde pedunculii cvadrigemeni i tuberculii
cvadrigemeni, regleaz reflexele pupilare i de acomodare la distan a
vzului, reflexele statice i de echilibru i contribuie, n legtur cu
formaiunile superioare, la declanarea i meninerea strii de veghe i
de somn.
Sistemul reticular activator ascendent (SRAA) situat parial la nivelul
bulbului, dar n mare parte la nivelul trunchiului cerebral contribuie,
prin impulsuri nespecifice, la meninerea tonusului funcional al
scoarei cerebral fiind implicat n instalarea strii de vigilen i
constituind o premis esenial a ntregii activiti psihice
Nervii cranieni (senzitivi, motori i micti) sunt conectai la tranchiul
cerebral (cu excepia celor optici i olfactivi) i sunt implicai n
funcionarea la nivel superior a organelor de sim, n realizarea
motricitii fine i a vorbirii.
Cerebelul, situat n zona inferioar a cutiei craniene, constituie un
adevrat releu al fluxurilor informaionale ascendente i descendente.
El controleaz, prin componentele sale (arhicerebelul, paleocerebelul i
neocerebelul) n special sensibilitatea motorie: regleaz n mod reflex
echilibrul corpului (arhicerebelul), regleaz tonusul muscular i mersul
(paleocerebelul) ca i micrile voluntare i motricitatea fin
(neocerebelul).
Diencefalul, sau creierul intermediar, plasat ntre mezencefal i
emisferele cerebrale, conine talamusul i hipotalamusul. Talamusul
constituie o staie intermediar pentru cile aferente senzoriale. La
nivelul su se realizeaz un prim filtraj senzorial ca urmare a unor
prelucrri de tip analitic i sintetic a stimulilor. Hipotalamusul este
implicat n termoreglare, reglarea consumului de lichide, coordonarea
nervoas a funciilor sexuale i a altor comportamente instinctuale.
Formaiunile talamice regleaz secreiile endocrine i tonusul nervos al
proceselor vegetative. Strile emoionale de tip instinctual, cum sunt
frica i furia, hiperexcitarea i depresia sau imobilitatea sunt declanate
de centrii nervoi talamici i hipotalamici.
Cortexul cerebral are responsabiliti n ceea ce privete funcionarea
proceselor senzoriale, controlul motor i funcionarea proceselor psihice
superioare, care implic procesarea informaiilor complexe, nvare, raionament,
memorie etc. La nivelul cortexului se pot identifica: paleocortexul, segmentul cel
mai vechi din punct de vedere filogenetic i neocortexul, care are o structur
extrem de complex la om. Paleocortexul coincide oarecum cu sistemul limbic i
rinencefalul (definit astfel deoarece la nivelul su au fost identificai o serie de
centri ai mirosului). Sistemul limbic are un rol deosebit n funcionarea fizic i
psihic a organismului. El constituie centrul superior de integrare a funciilor
somatice vegetative, fiind implicat n reactivitatea emoional global.
Scoara cerebral constituie formaiunea cea mai complex a creierului. La
nivelul su pot fi identificate zone de proiecie cortical primar a diferitelor
funcii senzoriale sau motorii, zone secundare de asociaie, n care domin
neuronii plurimodali i zone teriare, foarte ntinse, care sunt constituite din
neuroni asociativi i plurimodali cu rol n prelucrarea i integrarea superioar a
informaiei.
Din punct de vedere structural fiecare emisfer este brzdat de dou
anuri mai importante - scizura lui Sylvius, care nconjoar marginea lateral i
58
anul central (Rolando) - n raport cu care se delimiteaz lobii cerebrali: lobul
frontal, lobii temporali, lobul parietal, lobul occipital. Fiecare lob are un rol foarte
important n funcionarea psihic. Lobul frontal este implicat n reglarea activitii
motorii dar i a activitii cognitive, lobii temporali este implicat n procesarea
limbajului dar i n activitatea perceptiv i cea mnezic, lobul parietal conine
cortexul somatosenzorial, care proceseaz informaii privind durerea, presiunea i
temperatura corpului, motricitate, iar lobul occipital coordoneaz activitatea
vizual. (figura 4-10, pag 145 Seligman)
n mod evident, orice deficien structural la nivelul acestor formaiuni
induce tulburri la nivelul activitilor psihice coordonate de la aceste niveluri.
Cauzele deficienelor pot fi multiple: anomalii congenitale, expunere prenatal la
toxine (drog, alcool, poluani sau virusuri) traumatisme la natere sau ulterioare.
Cercetri recente n cadrul modelului medical sugereaz drept cauz a
tulburrilor psihice, altur de deficienele structurale, disfuncii la nivelul
neurotransmitorilor.
Neurotransmitorii sunt substane care asigur transmiterea influxului
nervos la nivelul sinapselor. La nivelul SNC au fost identificai peste 50 de
neurotransmitori, care deservesc diverse regiuni ale creierului. Unii dintre acetia
sunt considerai ca foarte importani in psihopatologie, mai ales n dezvoltarea
depresiei.
Tulburrile la nivelul transmiterii influxului nervos pot fi determinate de
cantitatea de neurotransmitori, de celulele receptoare, de prezena sau absena
neuronilor care inhib contactul neuronal, de interrelaiile dintre diferii
neurotransmitori. Comportamentul poate fi de asemenea afectat atunci cnd
factorii de mediu (factori stresori) inhib transmiterea sinaptic sau cnd
medicamentaia folosit pentru a trata simptome ale unei maladii psihice
deranjeaz procesul de transmitere neuronal.
Unele rspunsuri comportamentale implic o serie de reacii fizice care
sunt coordonate de sistemul nervos autonom. Acesta regleaz n general
trebuinele i rspunsurile emoionale primare ale organismului, ca i reaciile
fiziologice care le acompaniaz. Sistemul nervos autonom are dou ramuri:
sistemul nervos autonom simpatic i sistemul nervos autonom parasimpatic.
Sistemul nervos autonom simpatic mediaz rspunsurile organismului la stres,
intensific btile inimii, crete presiunea sanguin i pregtete organismul pentru
aciune. Toate aceste procese sunt acompaniate de o descrcare masiv de
adrenalin. Cnd ameninarea a trecut sau o anumit trebuin a sczut n
intensitate prin satisfacerea ei, intervine sistemul nervos autonom parasimpatic
care calmeaz activitatea nervoas a sistemului autonom i acioneaz n sensul
conservrii resurselor i restabilirii echilibrului homeostatic. El ncetinete btile
inimii, scade presiunea sanguin i pregtete organismul pentru repaus.
Atunci cnd creierul percepe un eveniment ca stresant, la nivelul sistemului
nervos autonom se declaneaz o serie de aciuni. Mai nti hipotalamusul
elibereaz hormoni care vor stimula poriuni ale glandei pituitare care, la rndul
su, elibereaz hormoni ce sunt transportai pe cale sanguin pn la glandele
adrenale, unde activeaz secreia unui hormon numit cortizol. Cortizolul crete
disponibilitile energetice i moduleaz emoiile. O explozie de energie generat
de descrcarea brusc de adrenalin intensific reaciile organismului i dac
sistemul nervos autonom parasimpatic nu reuete s tempereze sistemul se pot
produce reacii emoionale neateptate care afecteaz att individul ct i relaiile
interpersonale. (Ex. descrcrile neateptate i violente de afecte n tulburarea de
personalitate impulsiv, n furorul maniacal sau raptusul depresiv sau atacurile de
panic cu tot cortegiul lor de simptome somatice)
59
Factorii genetici
Existena unei predispoziii genetice n etiologia bolilor psihice este
incontestabil. Aceasta ar explica de ce unii oameni reacioneaz difereniat n
circumstane de via identice, amenintoare sau traumatizante. Cercetrile
efectuate pe gemenii monozigoi i dizigoi au demonstrat c la gemenii
monozigoi, cu o zestre genetic identic, probabilitatea de a dezvolta aceeai
tulburare psihic motenit de la unul din prini este mai mare dect la dizigoi.
Ponderea factorilor genetici n etiologia tulburrilor psihice este diferit n funcie
de tulburare. Dar, chiar i n cazul schizofreniei, tulburare cu etiologie
predominant endogen, factorii genetici nu au aceeai pondere n toate cazurile
diagnosticate. Dac tulburarea ar fi n ntregime genetic, ambii membrii ai unei
perechi de gemeni monozigoi ar trebui s aib acelai diagnostic i s dezvolte o
tulburare de aceeai severitate. Studiile clinice au demonstrat c n realitate
lucrurile nu stau aa ceea ce demonstraz c factorii de mediu (influene
socioculturale i stres) interfaeaz rspunsurile organismului.
Modelul vulnerabilitate stres (diathesis stress model) sugereaz o
interaciune activ ntre factorii genetici i alte predispoziii de natur biologic pe
de o parte i influenele de mediu i stres pe de alt parte. Vulnerabilitatea poate
s fie general, adic o predispoziie pentru orice tulburare psihic sau specific,
adic o predispoziie pentru o anumit tulburare psihic.
Conform acestui model, vulnerabilitatea i stresul sunt complementare.
Nici unul dintre aceti doi factori nu sunt suficieni n sine pentru a provoca o
tulburare psihic. Aplicnd acest model la schizofrenie s-a constatat c factorii
genetici sunt fr ndoial implicai n etiologie, dar ei nu genereaz aceeai
tulburare n toate cazurile. Paul Meehl, unul dintre teoreticienii modelului
vulnerabilitate stres, afirm c numai persoanele cu predispoziie genetic vor
dezvolta schizofrenie, dar ei vor deveni schizofrenici doar dac vor fi expui unor
experiene de via nefavorabili (factori favorizani). O persoan care nu are o
predispoziie genetic pentru atacuri de panic nu va dezvolta aceast tulburare
indiferent ct de dramatice vor fi experienele de via prin care trece. O persoan
cu o vulnerabilitate moderat va dezvolta atacuri de panic n circumstane foarte
severe iar o persoan cu vulnerabilitate crescut va dezvolta aceast tulburare la
incitri minore din partea mediului.
Principiile acestui model se aplic i n viaa de zi cu zi. Fiecruia dintre
noi i s-a ntmplat s reacioneze exagerat ntr-o situaie stresant pentru c aceasta
s-a produs fie pe fondul unei stri de oboseal, de suprasolicitare, fie pe fondul
unei stri de sntate precare. Alteori, simptome fobice sau obsesionale, n general
aflate sub control, se acutizeaz pe un fond de insecuritate psihic temporar.
Totui, aceast simptomatologie ce evolueaz pe un fond de normalitate psihic nu
dureaz ci se estompeaz i dispare pe msura refacerii resurselor i a energiei de
adaptare i ca urmare a rezolvrii situaiei stresante.
Valoarea i limitele modelului medical
n mod cert modelul medical a contribuit la clarificarea etiologiei unor
tulburri de sorginte endogen. Cercetrile experimentale au favorizat dezvoltarea
farmacologiei psihiatrice cu rezultate dovedite mai ales n schizofrenie i depresii.
Dar, fr a-i nega valoarea incontestabil, acest model nu trebuie absolutizat.
Odat descoperit un factor genetic sau biologic implicat ntr-o tulburare psihic el
trebuie considerat ca unul dintre factorii cauzali dar nu singurul. A-l absolutiza
nseamn a ignora ali factori precum istoria i experiena de via a individului,
prezena i influena conflictelor interpersonale a interpretrilor cognitive eronate
60
sau a circumstanelor de via nefavorabile
Statutul tiinific al factorilor biologici ca ageni cauzali ai diferitelor
tulburri psihice este departe de a fi stabilit. Identificarea unor diferene privind
chimismul cerebral sau ali factori biologici ntre persoane cu tulburri psihice i
populaia general nu nseamn neaprat c aceste diferene sunt cauze i nu
cumva efecte ale acestor tulburri. De asemenea, succesul farmacologiei
psihiatrice n tratarea unor tulburri psihice nu constituie o garanie n sine c
aceste tulburri s-ar datora unor cauze biologice. Spre exemplu este bine tiut c se
poate trata cu succes febra utiliznd aspirin, fr a putea afirma c febra s-ar
datora unui deficit de aspirin n organism.
Modelul psihodinamic
Teoriile psihodinamice au la baz psihanaliza fondat de S. Freud, care
pune accentul pe rolul incontientului n determinarea comportamentului uman.
Aceasta se bazeaz pe patru principii fundamentale:
1. Principiul determinismului. Conform acestui principiu evenimentele
mintale nu se produc ntmpltor, la voia hazardului, ci se nscriu ntr-
un lan de cauzalitate. Ele rezult din experiene anterioare din viaa
individului. Prin metode adecvate de investigare se pot stabili
legturile, n mare parte incontiente, dintre experienele mintale
curente i evenimentele care le-au determinat.
2. Principiul topografic. Coninuturile mintale inacceptabile, care
genereaz anxietate i suferin sunt mpinse n incontient, printr-un
proces numit represie. Severitatea unor fenomene mintale depinde de
ct de adnc sunt plasate n incontient i, respectiv, de ct de dificil
este accesul la contientizare
3. Principiul dinamic se refer la interaciunea dintre impulsurile
libidinale i cele agresive. Este important distincia dintre instinctele
umane (drive, n original) i cele animale. Instinctul la animal este un
rspuns stereotip, de cele mai multe ori avnd rolul de a asigura
supravieuirea. Ele se raporteaz la stimuli cu valoare biologic.
Instinctul la om este o stare de excitaie central, ca rspuns la un
stimul care genereaz o activitate mintal cu scopul de a reduce
tensiunea i a obine o gratificaie, ceea ce duce la restabilirea
echilibrului; aceasta este viziunea homeostatic a personalitii. ntruct
nu pot fi evitate satisfacerile trebuinelor corporale aa cum pot fi, de
exemplu, evitai stimulii externi, viata psihic este un ciclu perpetum de
aciuni de reducere a tensiunilor prin satisfacerea trebuinelor. Cu alte
cuvinte, partea dinamic a teoriilor psihodinamice se refer la faptul c
ori de cte ori se produce o coliziune ntre fore interne, dorine
nnscute, motive, impulsuri, se produc cu necesitate anumite
schimbri. Cnd aceste conflicte sunt rezolvate cu succes, ele produc
cretere i vigoare. Cnd aceste conflicte sunt doar parial sau total
nerezolvate ele genereaz anxietate i nefericire, mpotriv crora
individul ncearc s se apere
4. Principiul genetic postuleaz c la originea conflictelor, trsturilor de
caracter i a simptomelor nevrotice se afl anumite evenimente i
fantasme din copilrie. (Lorenz, 1952) De cele mai multe ori acestea
rmn incontiente. Intuiia lui Freud asupra privind rolul
evenimentelor din mica copilrie asupra personalitii i a
comportamentului de mai trziu a fost confirmat de etologiti n
studiile lor privind alte forme de via (Corsini, Wedding, 1989).
61
Conform teoriei lui S. Freud personalizatea uman este structurat din trei
tipuri de fore: Sine (Id), Eu i Supraeu.
Sinele este sursa tuturor instinctelor. Acestea sunt nnscute i pot fi de
dou tipuri opuse: instincte ale vieii, care sunt impulsuri constructive i
constituie libidoul, energia de baz a vieii i instincte ale morii, care
sunt distructive i tind ctre agresiune, destructurare i eventual moarte.
Sinele este orientat spre satisfacerea trebuintelor, fiind guvernat de
principiul plcerii, care cere o gratificaie imediat, o reducere a
tensiunii, evitarea suferintei si cutarea plcerii. Id-ul este o structur
primitiv, insistent, egoist, amoral, nesbuit asemenea unui copil
alintat care spune eu vreau ceea ce vreau i cnd vreau. Dei Sinele
poate genera imagini mintale i fantezii privind satisfacerea dorinelor,
el nu poate determina aciuni realiste pentru satisfacerea trebuinelor. n
consecin, dup primele cteva luni de via se dezvolt cea de-a doua
parte a personalitii i anume Eul
Eul (ego) opereaz conform principiului realittii. Scopul lui nu este de
a zdrnici satisfacerea impulsurilor, ci de a media ntre cerinele
imperioase ale Id-ului i realitatea lumii externe, identificnd
modalittile adecvate i socialmente acceptabile de reducere a tensiunii.
Scopul de baz al Eului este de a satisface cerinele Id-ului, dar n aa
fel nct s asigure bunstarea i supravieuirea psihologic a individului
i s minimizeze consecinele negative. El testeaz realitatea pentru a
determina dac exprimarea unor impulsuri este sigur sau periculoas.
Dac Eul nu poate satisface imediat cerintele Sinelui, el ncearc s le
amne sau s le reorienteze n concordant cu cerintele realittii. n
consecin Eul este instana executiv a personalitii, care mediaz prin
compromis ntre Sine si realitate. Pe msur ce copilul crete i nva
treptat regulile din familie i societate privind ceea ce este bine i ce este
ru, se dezvolt ultima instan a personalitii, Supraeul
Supraeul (Superego) - reprezint ,,constiinta moral a personalitii,
care nglobeaz un set de imperative, valori morale i tabu-uri, n bun
msur inconstiente, pe care individul le introiecteaz n copilrie. El
este expresia suprem a contiinei, fiind preocupat de ce este bine i ce
este ru, deci va aciona n scopul atingerii pefectiunii morale, nu pentru
obinerea plcerii (ca Sinele) i nici pentru a atinge scopuri realiste (ca
Eul). Scopul su fundamental nu este de a satisface, ci de a inhiba
cerintele Sinelui. Cu toate acestea, Procesele Supraeului pot fi la fel de
iraionale ca i procesele Sinelui, niciodat preocupate sau tiind prea
mult despre realitate. El poate reprima n mod abuziv nu doar
comportamente permisibile ci i gndul la aceste comportamente. Dac
o persoan dominat de procesele Id-ului poate prea impulsiv i
imoral, o persoan dominat de Supraeu poate fi rigid i moralist,
hipersensivil i incapabil s se bucure de confort psihic i plcere.
Cele trei instane ale personalitii interacioneaz i creeaz condiiile
funcionrii psihice normale sau anormale. Sinele preseaz n directia satisfacerii,
Eul ncearc s amne sau s reconverteasc aciunea n mod realist, iar Supraeul
vine peste toate acestea, moralitatea, neacceptnd compromisuri i funcionnd ca
un arbitru moral, adesea foarte dur. n aceast structur conflictual, Eul este prins
la mijloc, ntre trei amenintri diferite: ale Sinelui, ale realittii i ale Supraeului.
Rezultatul inevitabil al acestei lupte permanente, atunci cnd Eul este presat
excesiv, este dezvoltarea anxietii.
Freud a definit anxietatea ca pe o stare emoional neplcut i a difereniat
62
trei tipuri de anxietate: obiectiv, moral i nevrotic.
n anxietatea obiectiv sursa emoiei neplcute este n lumea din afara
individului. Ea este similar cu ceea ce n mod obinuit numim fric. n general
serveste unui scop pozitiv de autoaprare, orientnd comportamentul spre
evitarea pericolului.
n anxietatea moral Supraeul este sursa ngrijorrii individului de a nu fi
fcut ceva inacceptabil i de a nu fi pedepsit. Deci ea rezult din conflictul dintre
Sine si Supraeu i ia forma unei senzaii de team i vin fat de propria constiint.
Anxietate nevrotic i are sursele n copilrie ntr-un conflict ntre
gratificatia instinctual si realitate. Ea este expresia ngrijorrii privind
consecinele propriilor impulsuri. Initial este constient, dar ulterior este mpins
n inconstient. Cnd conflictul este att de puternic nct determin persoana s se
simt copleit, nefericit i incapabil de a reaciona, anxietatea crete. Gradul de
anxietate pe care o resimte o persoan depinde de anticiparea consecinelor unor
impulsuri pentru sine nsi. Experiena anxietii i chiar a anticiprii anxietii
este o experien neplcut pe care individul ncearc s o rezolve imediat,
utiliznd strategii de coping sau de aprare. Deoarece mecanismele de aprare pe
care le utilizeaz indivizii sunt deosebit de relevante pentru evoluia strii sale
psihice, ele vor fi abordate separat, la finalul acestui capitol.
Valoarea i limitele modelului psihodinamic
Teoria psihodinamic este o abordare comprehensiv a personalitii
umane. n perspectiv istoric, psihanaliza este primul demers sistematic care
ncearc s explice maniera n care procesele psihologice pot influena
funcionarea mintal i tulburrile psihice. Poate cea mai important idee este
aceea potrivit creia procesele psihologice care fundamenteaz comportamentul
normal i anormal sunt aceleai. Doar modul de rezolvare a conflictelor i natura
defenselor sunt cele care difereniaz comportamentul normal de cel anormal. De
asemenea, Freud este primul teoretician care analizeaz rolul incontientului n
dinamica fenomenelor mintale, contribuind astfel la nelegerea naturii umane i a
comportamentului.
Dou mari contribuii trebuie, de asemenea consemnate:
Dezvoltarea unor metode pentru investigarea proceselor psihodinamice
i tratarea tulburrilor mintale. Utilizarea acestor tehnici, precum
metoda asociailor libere sau analiza viselor, i-au permis lui Freud s
explice maniera n care motivele incontiente i mecanismele de
aprare afecteaz comportamentul, ca i importana evenimentelor din
mica copilrie pentru dezvoltarea normal sau anormal a
personalitii.
Freud a demonstrat c anumite fenomene anormale rezult din
ncercarea de a reaciona la probleme dificile cu care se confrunt
individul i nu sunt altceva dect o exagerare a mecanismelor ego-
defensive.
Teoria psihodinamic a facut obiectul unor numeroase critici din partea
altor coli i curente care au abordat personalitatea, dar chiar i din interiorul
propriei sale paradigme.
Dou importante critici la adresa teoriei psihodinamice pot fi semnalate:
Limitrile tiinifice care decurg din raportrilor personale asupra
propriei experiene, ce constituie pentru psihanaliti sursa primar de
informaie.
Lipsa unor validri tiinifice a supoziiilor explicative, ca i a
eficacitii psihoterapiei.
De asemenea teoria psihanalitic a fost criticat pentru ca a supraevaluat
63
rolul instinctelor sexuale, pentru pesimismul sau chiar fatalismul su n abordarea
naturii umane i pentru exagerarea rolului incontientului n determinarea
comportamentului. Tocmai de aceea teoriile psihodinamice moderne, cunoscute ca
fiind neopsihanaliste, se preocup mai puin de procesele intrapersonale i acord
o importan mai mare proceselor interpersonale. De exemplu, acord o mai mic
importan conflictelor intre Sine Eu Supraeu i accentuaeaz mai mult asupra
relaiilor precoce ntre mam i copil, care vor influena relaiile interpersonale
ulterioare.
Mecanismele de aprare i valoarea lor adaptativ
Mecanismele de aprare sunt procese psihologice automate care
protejeaz individul mpotriva anxietii i n faa contientizrii unor stresori
interni sau externi. (DSM IV)
Conceptul mecanism de aprare este un concept de sorginte
psihanalitic, fondat de Freud i dezvoltat ulterior de fiica sa, A Freud. n 1936, A
Freud public lucrarea Eul i mecanismele de aprare, prima lucrare pe acest
tem. Bazndu-se pe contribuiile tatlui su, autoarea desemneaz dou din intele
mecanismelor de aprare: pulsiunile Sinelui i afectele legate de aceste pulsiuni.
Pulsiunile Sinelui nu sunt dispuse s rmn incontiente. Ele ncearc s ptrund
n contiin pentru a fi satisfcute i de aici rezult conflictele dintre Eu i
pulsiuni. Cea de-a doua int o constituie afectele legate de pulsiuni iubirea,
gelozia, durerea pe care Eul ncearc s le in sub control. Prin urmare,
mecanismele de aprare ncearc s reduc anxietatea generat de conflictul dintre
pulsiuni i Eu i de afectele asociate acestora. Reuita unei aprri trebuie
analizat din punctul de vedere al Eului i nu dup criterii de adaptare la lumea
extern. n concepia psihanalitic originar o aprarea este reuit dac dispare
contientizarea pulsiunii, putnd avea consecine nefaste pentru sntate.
Ulterior teoria mecanismelor de aprare a fost dezvoltat de numeroi
autori. Vaillant (1993) consider c anumite aprri pot fi adaptative; ele
faciliteaz deopotriv hoomeostazia psihic i adaptarea subiectului la lumea
nconjurtoare.
DSM IV prezint axa funcionrii defensive, organizat pe ase niveluri,
primul nivel reunind mecanisme de aprare nalt adaptative, iar cel de-al doilea
fiind un nivel de compromis, ale crui mecanisme asigur temporar o adaptare
parial. Urmtoarele niveluri cuprind mecanisme mai mult sau mai pui
dezadaptative.
Mecanismele de aprare sunt procese adaptative automate, adesea
incontiente, care vizeaz:
1. Rezolvarea conflictelor mintale S presupunem c ai cumprat bilete
la un concert foarte important pentru d-vs care va avea loc joi, iar mari
suntei anunat c nu se ine un curs, care va fi recuperat joi dup
amiaz. Cu siguran n acest caz v vei confrunta cu un puternic
conflict mintal. Cum vei rezolva acest conflict? Vei ncerca s v
convingei c suntei un student bun i c v putei permite s lipsii de
la un curs (doar alii lipsesc frecvent)? Mari seara, dup anun, vei
ajunge acas nervos fr motiv i v vei certa cu fratele mai mic care
face ntotdeauna dezordine n camer? Vei spune profesorului c nu
este permis s pun un curs n timpul d-vs liber? Sau poate l vei
aborda i i vei explica c v-ai fcut un program nainte de aceast
schimbare i v vei cere scuze c nu putei veni la curs? Acestea sunt
doar cteva din modalitile contiente sau incontiente n care poate fi
rezolvat acest conflict mintal.
64
2. Protejarea stimei de sine. Ai absolvit facultatea ca ef de promoie i
v prezentai la un concurs pentru ocuparea unui post mpreun cu un
alt coleg care a avut n facultate performane medii. Surprinztor, la
final este declarat admis colegul d-vs. Bineneles c vestea a czut ca
un trsnet i stima de sine a dvs. este profund zdruncinat. Cum vei
proceda pentru a v autoproteja? V vei spune poate Ei, se pare c el
a avut o abordare mai pragmatic. Nu-i nimic a fost o ncercare i am
ctigat o experiena. Sau vei gndi Concursurile acesta nu sunt
niciodat corecte. Sunt sigur c a fost vorba de o pil. Sau n zilele
care vor urma vei rspunde tuturor celor care v vor ntreba cum a
mers concursul Nu vreau s vorbesc despre asta. Oricare dintre
aceste modaliti de reacie sau poate altele vor demonstra c
mecanismele dvs. de aprare au intrat n funciune.
3. Reducerea anxietii sau fricii. Fumai i de ctva timp avei o tuse
destul de ciudat. Uneori v trece prin minte c ai putea avea ceva la
plmni care se datoreaz fumatului. V cuprinde fric: Ce vei face
Vei decide s v lsai de fumat chiar de azi, spunndu-v eu
controlez lucrurile nu m controleaz ele pe mine. Sau vei gndi Nu
poate fi nimic serios. tiu at-ia oameni care fumeaz i sunt sntoi,
dar i oameni care nu au fumat niciodat i au murit de cancer la
plmni Sau pur i simplu vei alunga acest gnd din minte. n toate
aceste cazuri mecanismele de aprare vor fi orientate spre reducerea
anxietii i fricii.
4. Asigurarea sentimentului de securitate. Va prins ntunericul n
pdure, n timpul unei drumeii. Se aud zgomote bizare i v cuprinde
frica. V simii ameninat. Cum credei c vei reaciona? V vei
ironiza pentru temerile pe care le simii? V vei spune c nu sunt
dect nite crengi uscate sau poate vntul. Sau vei simi o durere de
cap i nite palpitaii inexplicabile, ca expresie somatic a strilor
emoionale ?
Aa cum s-a putut desprinde din exemplele anterioare, mecanismele de
aprare mediaz reaciile individului la conflicte emoionale sau la ageni stresori
ce tind s perturbe echilibrul emoional, asigurnd o adaptare mai mult sau mai
puin eficient.
Lund n considerare efectele adaptative, DSM IV clasific i plaseaz
mecanismele de aprare pe o ax a funcionrii defensive, organizat pe ase
niveluri de aprare.
Nivelul nalt adaptativ. Acest nivel asigur o adaptare optim i ofer maximum
de gratificaie, fiind asociat cu contientizarea tririlor, gndurilor i consecinelor
lor. n acelai timp asigur un echilibru optim ntre diverse motive aflate n
conflict. Mecanismele da aprare plasate la acest nivel sunt:
1. Anticiparea presupune o confruntare contient cu conflictele
emoionale, experimentnd n avans sau anticipnd consecinele
evenimentelor, aciunilor sau reaciilor i evalund n avans diferite
alternative de rspuns sau soluii posibile.
2. Afilierea presupune orientarea spre alii pentru a obine sprijin sau
suport. Aceasta implica capacitatea de a-i dezvlui propriile probleme
unei persoane semnificative i nu tendina de a-l face pe altul
responsabil pentru propriile probleme.
3. Altruismul const n capacitatea de a rezolva conflictele emoionale
acordnd ajutor altuia. Gratificaia rezult din rspunsul celuilalt.
65
4. Umorul implic o oarecare detaare i analiz la rece a propriilor
conflicte, accentund aspectele amuzante ale acestora sau ironizndu-le.
5. Auto-afirmarea (self asertion) const n capacitatea de exprimare a
gndurilor sau emoiilor ntr-un mod care nu este agresiv, coercitiv sau
manipulativ.
6. Auto-observarea (self observation) implic capacitatea de reflecie
asupra propriilor triri, gnduri sau comportamente.
7. Sublimarea presupune dirijarea i investirea posibilelor triri sau
impulsuri neadaptative n activiti socialmente acceptabile. (ex. un
student care resimte triri ostile fa de profesor sau de unii dintre colegi
sublimeaz aceste tensiuni angajndu-se activ n dezbateri)
8. Refularea (repression) este unul dintre cele mai comune mecanisme de
aprare. Ea const n nlturarea din contiin a dorinelor, gndurilor
sau tririlor perturbatoare, care sunt n mod automat mpinse n
incontient. Ex. incapacitatea de a-i reaminti motivele unei aciuni cu
consecine dezagreabile sau detaliile unui accident de circulaie care a
provocat triri afective intense
I. Nivelul inhibiiilor mintale (nivelul de compromis). Funcionarea defensiv la
acest nivel pstreaz n afara contiinei potenialele idei, triri, amintiri, dorine
sau frici amenintoare. Mecanismele de aprare plasate la acest nivel sunt:
1. Deplasarea - const n rezolvarea conflictelor emoionale prin
transferarea unei triri sau unui rspuns de pe un obiect pe altul, de
obicei mai puin amenintor. Ex. Vi s-a ntmplat vreodat s trntii
ua atunci cnd erai nervos pe altcineva sau s ipai la o persoan
atunci cnd de fapt erai furioas pe alta? Dac da, atunci ai recurs la
deplasarea tririlor de pe un obiect pe altul. Se ntmpl adesea ca
prinii s descarce asupra copiilor toate tensiunile i frustraiile
acumulate la serviciu sau n alt context, pentru c ei tolereaz de regul
mai uor aceste triri dect adulii
2. Disocierea presupune exteriorizarea unui conflict intern prin
intermediul unui simptom asociat senzorio-motor, de contiin,
memorie sau percepie de sine. Prin disociere se produce de fapt o
separare a unui conflict emoional de restul contiinei. Accesul
contient la conflictul emoional este blocat, ceea ce permite persoanei
s se apere sau s evite experimentarea unui impact emoional sau
trirea suferinei. (Ex. O femeie gsit pe strad cu hainele n dezordine
manifest amnezie privind identitatea sa. Examinarea sa la spital relev
faptul c a fost recent victima unui viol. Conflictul emoional legat de
viol este blocat contientizrii, ceea ce a determinat amnezia psihogen)
3. Intelectualizarea presupune utilizarea excesiv a unor discursuri
abstracte sau generalizri, pentru a justifica, a controla sau a minimaliza
tririle perturbatoare. (Ex. o persoan bolnav de o boal incurabil care
citete tot ce-i pic n mn despre boala sa pentru a-i reduce
anxietatea)
4. Izolarea afectelor const n separarea ideilor de tririle originale
asociate cu acestea. Individul pierde contactul cu tririle asociate unui
eveniment traumatic, dar rmne contient de aspectele cognitive ale
acestuia (poate oferi detalii descriptive ale evenimentului). (Ex. un
oncolog poate aborda cazul unui pacient terminal cu rigoare tiinific
detandu-se de tririle emoionale n legtur cu prognosticul acestuia).
5. Formaiunea reactional (reaction formation) const n adoptarea
66
incontient a unui comportament opus celui care ar reflecta adevratele
sentimente i intenii ale persoanei. (Ex. un ginere care aduce flori
soacrei fa de care resimte un puternic resentiment)
6. Negarea tririlor (undoing) const n folosirea unor cuvinte sau
comportamente destinate s nege sau s aduc corecturi simbolice unor
gnduri, triri sau aciuni anterioare inacceptabile. (Ex. un tnr pianist
dup un concert ratat poate afirma dup prea unora, n ansamblu,
prestaia mea a fost acceptabil.)
III. Nivelul perturbrii minore a imaginii de sine este caracterizat printr-o
distorsiune a imaginii de sine, ce poate fi utilizat pentru a prezerva i regla stima
de sine. Mecanismele de aprare plasate la acest nivel sunt:
1. Devalorizarea sau autodevalorizarea constau n atribuirea unor caliti
negative exagerate altora sau sie nsui.
2. Idealizarea ce const n atribuirea unor caliti pozitive exagerate altora
sau sie nsui.
3. Omnipotena ce presupune autoatribuirea unor puteri sau abiliti
speciale, superioare.
IV. Nivelul negrii - care const n pstrarea n afara contiinei a unor stresori
neplcui sau inacceptabili, impulsuri, idei, afecte sau responsabiliti cu, sau n
afara atribuirii neadecvate a acestora unor cauze externe. Mecanismele de aprare
plasate la acest nivel sunt:
1. Negarea implic refuzul individului de a contientiza unele aspecte
amenintoare ale realitii externe sau ale experienei subiective. (Ex. o
tnr, care nu vrea s recunoasc c mariajul su este falimentar, i
spune soului ei, care s-a nstrinat, c toate cuplurile trec prin asemenea
crize i c nu are nici o ndoial c totul va fi bine; sau un adolescent
care este angajat ntr-o via sexual dezordonat, care neag riscul unei
posibile contaminrii cu HIV folosind binecunoscuta formul asta nu
mi se poate ntmpla tocmai mie) Termenul de negare psihotic se
folosete atunci cnd individul demonstreaz o incapacitate de testare a
realitii (ex. negarea unor organe interne). Dei negarea este
considerat ca o defens dezadaptativ, ea poate avea totui efecte
adaptative dac este folosit o perioad scurt de timp ntr-o situaie
dureroas. (Ex. O femeie care a fost informat c soul ei a murit n
strintate poate folosi negarea ca o msur de protecie temporar, pn
cnd intr ntr-un alt stadiu al durerii. n acest caz negarea nu produce o
destructurare a personalitii)
2. Proiecia (mecanismul apului ispitor) presupune atribuirea
inadecvat a propriilor impulsuri, triri sau gnduri inacceptabile altor
persoane. Persoana rejecteaz o serie de caracteristici proprii, nedorite
pe care le atribuie altora. Ea poate s acuze pe altcineva pentru greelile
sau deficienele sale care sunt inacceptabile pentru sine (Ex. Un brbat
care ntrzie la serviciu i spunesoia mea a uitat s pun ceasul s sune
asear). Proiecia se exprim cel mai adesea prin expresii precum tu
mai convins s fac aa sau uite ce m-ai pus s fac
3. Raionalizarea const n ascunderea adevratelor motivaii ale
gndurilor aciunilor sau tririlor, prin elaborarea unor explicaii i
justificri linititoare, dar incorecte. Este n general utilizat pentru a
menine stima de sine, a preveni sentimentele de vinovie sau a obine
aprobare social (Ex. O adolescent care nu a fost invitat de prietenul
su la un concert i spune unei prietene Cosmin a vrut foarte mult s
67
mergem mpreun la concert, dar i-a fost mil de Corina c este singur
i a invitat-o pe ea.)
V. Nivelul perturbrii majore a imaginii de sine. Mecanismele de aprare
plasate la acest nivel sunt:
1. Fantazarea autist care este utilizat ca un substitut pentru relaii
umane, aciuni efective i rezolvarea problemelor.
2. Identificarea proiectiv const, asemenea proieciei, n a atribui n mod
inadecvat altuia propriile gnduri, triri, impulsuri. Dar, spre deosebire
de proiecie, individul nu dezavueaz n ntregime ceea ce respinge. n
schimb el rmne contient de propriile sale impulsuri pe care le atribuie
altuia pentru a justifica reaciile sale fa de acea persoan.
3. Incongruena imaginii de sine sau a imaginii altora (splitting of self-
image or image of others) const n defalcarea unor stri afective
neplcute i slbiciuni pentru a integra elemente pozitive sau negative
ntr-o imagine de sine coerent
VI. Nivelul aciunii se caracterizeaz printr-o funcionare defensiv la stresori
interni sau externi, prin aciune sau izolare. Mecanismele de aprare plasate la
acest nivel sunt:
1. Aciunea defensiv (acting out) const n a reaciona la stress prin
aciuni spontane fr deliberare sau reflecie.
2. Izolarea apatic const n refuzul aciunii i abandonarea n faa
obstacolelor.
3. Revendicrile i respingerea ajutorului (help-rejecting complaining)
presupune acuze i cereri repetate de ajutor, care deghizeaz trirea unor
sentimente de ostilitate sau repro fa de ceilali, pentru ca ulterior
aceste triri s fie exprimate prin respingerea sugestiilor, sfaturilor sau
ajutorului pe care ceilali l ofer. Cererile sau plngerile pot implica
probleme fizice, simptome psihice sau probleme de via.
4. Agresiunea pasiv (passive aggression) const n a lupta mpotriva
stresului prin exprimarea unei agresiuni indirecte i nonasertive fa de
ceilali. Aceasta este o faad ce ascunde rezisten, resentiment,
ostilitate. Agresiunea pasiv apare adesea ca rspuns la cerinele de
aciune independent i performan sau la lipsa gratificaiilor, dar ea
poate fi adaptativ pentru indivizi aflai n poziii de subordonare care
nu au ocazia s-i exprime mai deschis asertivitatea.
VII. Nivelul dereglrii defensive este caracterizat prin eecul sistemului defensiv
n faa stresului, conducnd la o rupere pronunat de realitatea obiectiv i
prezena unor tulburri psihice majore. Mecanismele de aprare plasate la acest
nivel sunt:
1. Proiecia delirant care conduce la delir de persecuie.
2. Negarea psihotic care conduce la delir de negaie
3. Distorsiunea psihotic care conduce la schizofrenie.
n afara mecanismelor de aprare cuprinse n axa funcionrii defensive
mai pot fi evideniate i altele: (Mental health nursing)
1. Compensarea - tendina de a ascunde o inablitate real sau imaginar
sau o deficien printr-un comportament menit a salva stima de sine.
Ex. o persoan neatractiv din punct de vedere fizic alege o
mbrcminte modern, stilat i scump pentru a atrage atenia
2. Reprimarea, nnbuirea (Suppresion) const n nlturarea contient
i voluntar a gndurilor sau tririlor neplcute dar cu posibilitatea de a
68
le reactualiza n mod voluntar. Aceast excludere intenionat din
contiin se mai numete i uitare voluntar. Ex. A prefera s nu
vorbim despre asta acum. Dup o discuie aprins cu eful secretara
hotrte mi voi lua o vacan de cteva zile; cu siguran cnd m
ntorc mi voi gsi problemele aa cum le las.
3. Substituia const n tendina de a gsi alt scop atunci cnd cel actual
este blocat sau inlocuirea unor emoii, impulsuri atitudini prin altele
mai acceptabile (Ex. o elev care dup bacalaureat consider c nu este
suficient de bine pregtit pentru a da la medicin i alege s se nscrie
la Colegiul medical.) Acest mecanism este folosit pentru a reduce
frustraia i a permite trirea unui sentiment de satisfacie sau succes.
4. Restituia const n minimalizarea sau ignorarea unei aciuni anterioare
intolerabile, pentru a reduce sentimentul de vinovie (Ex. Un tnr
aduce flori logodnicei sale dup o ceart crunt n ziua anterioar. O
mam i trimite fiul n camera lui pentru a-l pedepsi pentru c a spart o
vaz dar, pentru c se simte vinovat hotrte s l lase mai mult timp
la televizor seara.)
5. Identificarea este folosit n ncercarea de a fi ca cineva, n condiiile
lipsei de ncredere n sine i a unei insuficiente maturizri
socioafective. Poate fi adesea pus n evidena n perioada adolescenei,
cnd majoritatea modelelor cu care tind s se identifice adolesceni sunt
actori sau cntrei.
6. Regresia const n rentoarcerea la un nivel de funcionare anterior,
care reduce anxietatea i permite persoanei s se simt mai confortabil.
(Ex. O femeie de 47 de ani se poart cu soul n public ca la 20 de ani.
Un copil de 5 ani, care a nvat s foloseasc toaleta devine
incontinent n perioada n care prinii si sunt n divor.)
7. Conversia const n transferarea unui conflict mintal ntr-un simptom
fizic, n scopul scderii tensiunii sau anxietii (ex. o puternic durere
de cap poate s exprime o puternic frustraie)
8. Introiecia const n autoatribuirea unor caliti aparinnd altor
persoane. Este vorba nu doar de o preluare simbolic a unor trsturi de
personalitate ale unei persoane, ci i de o asumare a ideilor,
obiceiurilor, atitudinilor acesteia. (Ex. acele persoane care se cred
Napoleon sau alte personaliti, se mbrac acioneaz, vorbesc i se
comport asemenea persoanei care se cred c sunt)
Modelul comportamentalist (behaviorismul)
Behaviorismul este o orientare psihologic care a dominat psihologia
aproape 50 de ani, n ncercarea de a descoperi n laborator legile generale ale
nvrii.
Trei premise fundamenteaz teoria behaviorist:
Ambientalismul orice organism, inclusiv cel uman, este modelat de
mediu prin sistemul de ntriri (recompens i pedeaps)
Experimentalismul prin experiment putem determina ce stimul din
mediu a determinat un anumit comportament (reacie); dac
comportamentul respectiv este ntrit el persist, dac ntrirea
nceteaz el tinde s se sting.
Optimismul const n credina c oamenii i pot schimba
comportamentul atunci cnd acionm asupra condiiilor de mediu care
l-au determinat.
Dei nvarea i mecanismele sale au fost studiate timp ndelungat,
69
aplicarea legilor nvrii n nelegerea i modificarea comportamentelor
dezadaptative este de dat mai recent. Cele 3 premise prezentate anterior pot fi
aplicate direct comportamentului anormal. n primul rnd att comportamentul
normal ct i cel anormal sunt rezultatul nvrii. Deci manifestrile
psihopatologice sunt deprinderi dezadaptative nvate. Pe cale experimental
putem identifica ce aspecte ale mediului au determinat aceste comportamente
anormale, iar apoi vom interveni asupra cauzei pentru a stinge reaciile nedorite.
Aceasta este esena psihoterapiei comportamentale.
Dar care sunt mecanismele i procesele nvrii. Behavioritii consider c
exist trei forme de nvare: condiionarea clasic, condiionarea operant i
nvarea observaional.
Condiionarea clasic - (Pavlov, Watson) consider nvarea ca un lan de
reflexe necondiionate, ca urmare a coincidenei n timp a 2 sau mai muli stimuli
ce acioneaz asupra organismului, dintre care unul este necondiionat iar altul
indiferent; pe scoar se formeaz dou focare de excitaie care, prin iradiere,
formeaz o legtur temporal. n consecin, un stimul neutru din punct de vedere
biologic asociat cu un stimul necondiionat tinde, dup un timp, s provoace
aceeai reacie de rspuns.
Modelul are aplicabilitate n special n ceea ce privete asocierea stimulilor
emoionali (emoii pozitive sau negative) cu stimuli anterior neutri. n acord cu
acest principiu stimulul neutru tinde, dup un timp, s declaneze reacia
emoional necondiionat.
O situaie amenintoare produce fric n afara oricrei nvri, deci
situaia periculoas este stimul necondiionat (SN), iar reacia de rspuns frica -
este o reacie necondiionat (RN). n acest caz, asocierea SN - RN se produce n
mod natural. Un stimul neutru, nepericulos, nu produce fric. Dar, stimulul
neutru, asociat frecvent cu situaia periculoas (SN), devine stimul condiionat
(SC), legat el nsui de rspunsul necondiionat (RN) - frica. Dup un timp, situaia
nepericuloas (SC) poate produce ea nsi fric , care devine astfel rspuns
condiionat.
Ilustrativ n acest sens este celebrul experiment al lui Rayner i Watson
care l-a avut drept subiect pe Albert, un biea de 11 luni, care a fost condiionat
s dezvolte o reacie de fric la un obolan alb, prin asocierea animalului cu un
zgomot puternic. Iniial micului Albert i-a fost prezentat obolanul alb i s-a
constatat c acesta nu se teme de animal. Chiar n momentul cnd copilul ncerca
s ating animalul experimentatorul a produs un zgomot puternic care l-a speriat
pe Albert i l-a fcut s i retrag mna. Cnd copilul s-a ndreptat din nou spre
animal zgomotul s-a produs iari. Dup cteva asocieri succesive copilul a
nceput s se team de obolan. n aceast situaie, zgomotul puternic a constituit
stimulul necondiionat (SN) care s-a asociat cu reacia de retragere i fric (RN).
Dup asocierea stimulului necondiionat cu stimulul anterior neutru (obolanul),
simpla prezen a animalului (SC) a generat reacia de retragere i fric (RC).
Deci, prin condiionare, Albert a achiziionat o reacie emoional la un stimul care
anterior nu producea aceast reacie.
Condiionarea nu se realizeaz doar experimental. Ea constituie un
mecanism prin care fiecare dintre noi nvm frica, atracia sau alte reacii
emoionale.
Kendall relateaz cazul unui copil de cteva luni, internat de mama sa n
spital pentru un tratament. n momentul internrii copilul era nc alptat.
Personalul spitalului cere mamei s ntrerup alptarea, cerere rezonabil n
condiiile spitalizrii, mama nefiind internat. Asistenta ncearc s hrneasc
70
copilul cu biberonul, dar acesta nu-l primete, reacie explicabil n condiiile n
care copilul se afl ntr-un mediu nou i strin i este lipsit de prezena protectoare
a mamei. Pentru a-l hrni se recurge la un tub ce este introdus n gura copilului i
care, prin caracterul su strin, genereaz din partea copilului o reacie aversiv. n
mod repetat, prezentarea biberonului pe care copilul l refuz este urmat de
introducerea tubului pentru hrnire. Dup un timp, biberonul, iniial un stimul
neutru, devine stimul condiionat i genereaz o reacie aversiv (RC). Din fericire,
principiul condiionrii poate fi aplicat i n scop terapeutic. Asocierea biberonului
cu o muzic plcut care destinde copilul (iniial prezentat singur pentru a
genera o reacie necondiionat de destindere i relaxare) a stins reacia de
respingere, iar biberonul a fost acceptat de copil.
Modelul condiionrii clasice a fost utilizat pentru a explica o serie de
tulburri psihopatologice, n special fobiile.
Condiionarea instrumental sugereaz drept premis faptul c nvarea
(neleas ca o asociere S - R) depinde de consecinele comportamentului,
respectiv de prezena sau absena ntririi (pozitive sau negative) dup producerea
acestuia.
Cnd un rspuns comportamental are consecine satisfctoare crete
probabilitatea ca acest comportament s se repete n viitor i invers, cnd este
urmat de consecine negative este probabil ca frecvena sa de apariie s scad.
Este ceea ce Edward Thorndike numea legea efectului.
B.F.Skinner introduce ulterior principiul ntririi pentru a explica
mecanismul prin care efectele comportamentului pot crete probabilitatea repetrii
acestuia.
Cnd un comportament este urmat de consecine pozitive (satisfacie,
recompens, laud) probabilitatea repetrii lui crete. Pe aceast cale a ntririi
pozitive pot fi nvate att comportamente dezirabile ct i comportamente
dezadaptative. De exemplu cnd un copil este ludat de profesor pentru un progres
realizat la o anumit disciplin este probabil ca n viitor performanele copilului s
creasc. Dar, n aceeai manier i prin acelai mecanism, un copil cruia prinii
i-au cumprat o jucrie pentru a-l face s se opreasc din ipat ntr-un magazin va
nva c un astfel de comportament zgomotos i indezirabil produce recompens.
Cnd un comportament este urmat de consecine negative (insatisfacie,
frustrare, blam, pedeaps) probabilitatea repetrii lui scade. Pe aceast cale a
ntririi negative pot fi nvate, de asemenea, att comportamente adaptative ct i
comportamente dezadaptative. Un copil care este pedepsit pentru o fapt rea tinde
s evite aceast fapt. Dar, dac este pedepsit prea des, sau abuziv el i poate
pierde ncrederea n sine, se demoralizeaz, refuz s se mai implice n orice
activitate i poate deveni depresiv.
ntriririle pozitive susin comportamentul, dar nu sunt necesare prea multe
ntriri. De fapt comportamentele care sunt urmate de ntriri pariale sau sunt
ntrite din cnd n cnd devin mai persistente dect comportamentele ntrite
continuu. Este cazul juctorilor patologici de jocuri de noroc la care ctigurile
ocazionale funcioneaz ca ntriri pariale i fac mai persistent comportamentul
dezadaptativ (n ciuda mulilor bani pierdui).
n ceea ce privete ntririle negative acestea pot provoca dou tipuri de
rspunsuri: rspunsul de stopare a comportamentului care produce consecine
negative sau rspunsul de evitare a acestuia. Un exemplu ne este bine cunoscut
tuturor. Atunci cnd ceasul detepttor sun dimineaa muli dintre noi avem
tendina de a apsa butonul care ntrerupe soneria (rspuns de stopare). Dar acest
buton va ntrerupe soneria pentru 10 minute dup care aceasta va ncepe din nou s
sune. Adeseori aipim i ne trezim cu un minut nainte de acest nou semnal pentru
71
a apsa butonul de ntrerupere nc o dat rspuns de evitare). Din fericire acest
comportament nu produce consecine dramatice. Dar, oamenii pot nva i
comportamente de evitare dezadaptative. De exemplu o adolescent ridiculizat
ntr-un grup de colegi va evita probabil compania acestora sau, n cazuri mai
severe, va evita orice context social. Rspunsurile de evitare ofer o explicaie
remarcabil pentru diverse tulburri anxioase, pentru fobia social sau pentru
tulburarea de personalitate evitant. Aceste comportamente sunt, din nefericire,
foarte persistente n timp.
nvarea observaional sau modelarea sau nvarea prin imitare este
procesul de nvare a unui comportament prin observarea comportamentului
altora. Cel care a studiat aceast form de nvare este Albert Bandura, psiholog
la Stanford University.
Aceast form de nvare decurge n afara oricrei ntriri. Multe
comportamente din repertoriul nostru de rspunsuri comportamentale au fost
achiziionate prin imitare: activiti fizice, cognitive, modaliti de exprimare,
strategii de lucru, emoii, atitudini, etc. Experimentele iniiate de Bandura
sugereaz c agresivitatea poate fi rezultatul observrii i imitrii unor persoane
agresive din anturaj.
nvarea observaional st la baza teoriei nvrii sociale (Bandura,
1986), care sugereaz c un comportament este, n egal msur, produsul
stimulilor din mediu dar i a unor influene genetice ca i a unor procese cognitive
interne. Contextul social al unui individ este important pentru c el furnizeaz
oportuniti pentru ca anumite comportamente s fie observate i imitate. Dar
atunci cnd anumite tulburri psihice se manifest n familie este greu de separat
efectele factorilor genetici de efectele mediului familial. Este greu de spus n ce
msur un comportament schizoid, caracterizat prin suspiciune i rceal afectiv
are o etiologie genetic sau este rezultatul imitrii unuia dintre prini sau efectul
unor influene educaionale.
Valoarea i limitele modelului comportamentalist
Demersul behaviorist a dat natere multor cercetri i experimente care au
avut drept scop explicarea tulburrilor psihice, dar i identificarea unor metode
specifice pentru tratarea acestora. Deoarece este centrat pe mediul n care triete
individul i pe experiena sa de nvare, modelul comportamentalist are n vedere
analiza influenei factorilor sociali i culturali ca i a influenelor de gen sau de
natur etnic.
Explicarea n termeni de nvare a tulburrilor psihice este adesea criticat
ca fiind suprasimplificatoare i nerealist. Spre ex. a explica comportamentul
agresiv doar n termeni de acte agresive nvate nseamn a ignora influena unor
factori genetici, familiali i sociali, care favorizeaz manifestarea violenei,
nseamn deci a simplifica acest fenomen extrem de complex. Divizarea
comportamentelor umane n uniti mici care pot fi abordate experimental i
msurate, dei asigur caracterul tiinific al cercetrii, pierde din vedere
complexitatea psihicului uman i multiplele sale determinri.
O alt critic ce se aduce frecvent modelului behaviorist este generat de
nsi esena acestui model, care construiete o psihologie fr contiin.
Explicnd totul, inclusiv comportamentele dezadaptative, n termeni de nvare i
ca efect al influenelor de mediu se ignor total aspectele neobservabile ale
comportamentului, motivaiile sale interne, influena factorilor cognitiv, modularea
comportamentului n funcie de structura personalitii etc.
72
Modelul cognitivist
Modelul cognitivist este unul din cele mai elaborate modele, cu o
fundamentare teoretic coerent i solid, fiind n mare msur adoptat de
clinicieni.
Izvoare teoretice :
Filozofia fenomenologic i filozofia stoicilor greci. Epictet, sclav a lui
Marc Aurelian i profesor de filozofie a acestuia, a subliniat importana
semnificaiilor pe care oamenii le acord evenimentelor i faptelor pe
care le triesc, mai ales dac acestea sunt negative. Consider c oamenii
nu sunt influenai de lucruri, ci de interpretarea pe care le-o dau.
Concepia psihanalitic a lui Adler, care consider c fiecare ins are
propria lui concepie despre lumea obiectiv. Stimulii cu care ne
confruntm sunt imediat organizai i conceptualizai n mintea noastr,
deci le acordm un sens n funcie de propria noastr experien
anterioar. Aceast ,,reprezentare construit a realitii obiective a fost
numit cmp fenomenologic, construct ce ne permite s explicm de ce
n faa aceluiai eveniment, diferite persoane reacioneaz n mod diferit.
Psihologia cognitiv care ncearc aplicarea teoriilor cognitiviste n
etiopatogenia tulburrilor afective i postuleaz c tulburarea psihic se
datoreaz:
- incapacitii insului de a rezolva problemele cu care se confrunt
- incapacitii de a face fa unor probleme noi i solicitante.
Aplicat n psihopatologie, modelul cognitivist consider c funcionarea
cognitiv influeneaz i determin tulburrile emoionale i comportamentale.
Percepiile eronate ale situaiilor sociale, tendina de a evalua situaiile n termeni
negativi fr a dispune de date suficiente, sau obinuina de autoculpabilizare
constituie disfuncii la nivelul proceselor cognitive.
Cogniia - element central al teoriei i terapiei cognitive
Cogniia are semnificaia unui ansamblu de concepte, a unui mod de a pune
problemele i de a interpreta faptele. Definiiile sunt destul de ambigue unele
prezentnd imprecizii i erori fundamentale, motiv pentru care este preferabil s
fie definite prin categoriile sale specifice: structurile cognitive, coninuturile
cognitive, procesele cognitive i produsele cognitive.
Structurile cognitive se refer la organizarea intern a informaiei. Ele pot fi:
structuri cognitive de suprafa, care corespund la ceea ce este gndit i
comunicat, i structuri cognitive de profunzime, care corespund sistemelor de
semnificaii acordate evenimentelor. De ex. cei mai dintre noi se gndesc la
cini ca la nite animale de cas foarte ataate de om i i evalueaz n funcie
de ras, de comportament, de ceea ce tiu s fac etc. Dar, persoanele care se
tem de cini i evalueaz doar dup o singur dimensiune ct de feroci pot fi
i din acest motiv devin anxioase atunci cnd acetia se apropie de ei.
Abordnd aceast problem din perspectiva modelului cognitivist, astfel de
structuri cognitive influeneaz perceperea situaiilor, a poziiei individului ntr-
o asemenea situaie i a probabilitii ca un anumit eveniment s se produc.
Coninuturile cognitive constituie materialul actual pe care o persoan l
proceseaz, incluznd i autoverbalizrile. Oare ce se va ntmpla?, Ce ar
trebui s fac acum?, Cum ies din aceast ncurctur sau de ce trebuie s mi
se ntmple asta tocmai mie sunt cteva exemple privind autoverbalizrile
unei persoane anxioase.
73
Procesele cognitive sunt operaii prin care sistemul primete, stocheaz,
transform i transmite informaii. O persoan anxioas are un mod specific de
a procesa informaiile, le interpreteaz distorsionat sau cu referire la propria
persoan, chiar dac este vorba de o conversaie neutr. O replic de tipul
tinerii din ziua de astzi sunt cam superficiali desprins din conversaia
efului de birou cu o alt persoan este interpretat de o tnr secretar
anxioas astfel eful crede c sunt superficial i delstoare
Produsele cognitive sunt concluziile pe care o persoan le formuleaz ca urmare
a unui eveniment. Ele include atribuirile i modul n care sunt explicate cauzele
unui anumit comportament. De ex. pe baza interpretrii prezentate anterior
secretar poate trage concluzia c nu este apreciat, c nu prea are anse de
evoluie n carier i pune toate acestea pe seama lipsei de caliti personale,
concluzie fals care se bazeaz pe o interpretare distorsionat a realitii.
Teoriile cognitive asupra tulburrilor emoionale
Interpretarea cognitivist a tulburrilor psihice a condus la dou teorii:
teoria raional-emoional a lui Albert Ellis (1962) i teoria cognitiv asupra
depresiei a lui Aaron Beck (1967).
Ellis consider c un comportament dezadaptativ survine atunci cnd o
persoan acioneaz pe baza unor prezumii inadecvate sau credine iraionale,
cum ar fi ideea c cineva trebuie s fie n permanen competent, s se comporte
adecvat i s fie respectat pentru a se simi mulumit Iniial Ellis identific 11
credine iraionale care perturb funcionarea cognitiv a individului nu att prin
lipsa lor de realism ct prin caracterul imperativ i rigid trebuie s am ntotdeauna
succes pentru a obine aprobarea celorlali. Din acest punct de vedere, afirm
Ellis, nu un eveniment n sine cauzeaz distres i produce disfuncii psihologice, ci
maniera n care persoana interpreteaz evenimentul. Postulatul de baz al acestei
teorii este exprimat n modelul A-B-C, conform cruia anumite credine iraionale
(beliefs) despre anumite evenimente sau situaii (activating event) determin
anumite consecine emoionale (consequences). Dei indivizii sunt contieni de
rspunsul lor emoional, rareori contientizeaz credinele care l mediaz. Dac
aceste credine sunt inadecvate sau iraionale este forte probabil s se produc un
comportament dezadaptativ.
A. T. Beck, psihanalist de formaie, a observat c n psihanaliz subiecii nu fac
nici o autoevaluare a proceselor cognitive, concentrndu-se doar asupra
fantasmelor pe care le dezvolt i a demonstrat c la depresiv anumite asociaii
de idei dau natere unor afecte disproporionate. Problemele psihologice nu
sunt, n mod necesar produsul unor fore misterioase i impenetrabile ci pot
rezulta din procese banale cum ar fi o nvare defectuoas, inferene incorecte
pe baza unor informaii inadecvate, sau dificultatea de a face distincia ntre real
i imaginar (Kovacs & Beck, 1978). (Kenddal, Hammen, 1998). Pe baza
acestor premise A. Beck a dezvoltat o teorie coerent asupra depresiei i pe
baza ei, o terapie care a fost mprtit apoi de foarte muli clinicieni.
Din perspectiva teoriei cognitive manifestrile depresive sunt distorsiuni ale
judecii insului asupra evenimentelor i situaiilor psiho-stresante. Beck consider
c factorii cognitivi sunt primari n etiologia tulburrilor depresive, n timp ce
fenomenele afective sunt secundare i derivate din aceste cogniii distorsionate.
Distorsiuni n interpretarea realitii apar mai ales cnd structurile cognitive
ale insului nglobeaz evenimentele negative trite n copilrie. Deseori educaia
parental este att de puternic structurat nct poate influena paradigmele de
analiz pe care insul o face n realitate, genernd n aceast situaie o interpretare
74
eronat a evenimentelor i consecutiv o tulburare afectiv. Beck sugereaz c, pe
baza acestor grile de analiz, individul continu s distorsioneze realitatea prin
erori caracteristici n percepia i interpretarea situaiilor de via, n evaluarea
atributelor personale i a relaiilor interpersonale. Aceste trsturi definesc
modelul cognitiv al depresiei. n depresie, gndirea este centrat pe experienele
unor pierderi majore, pe anticiparea unor consecine negative n viitor i pe
sentimentul de a fi inadecvat. Aceasta este ceea ce Beck numete triada cognitiv
negativ. Deoarece aceste percepii distorsioneaz realitatea ntr-o manier
fatalist, Beck le numete distorsiuni negative.
Valoarea i limitele modelului cognitivist.
Dei modelul unidirecional A-B-C- al lui Ellis a fost considerat simplist
practica clinic i-a oferit un suport empiric, prin identificarea unor corelaii ntre
prezena unei varieti de simptome i tulburri psihice pe de o parte i existena
unor credine iraionale pe de alt parte.
n ceea ce privete modelul cognitiv asupra depresiei principala critic a
constat n faptul c aceasta ignor influena factorilor biologici i interpersonali,
considernd gndirea ca un fapt n sine i nu ca o parte component a unui sistem
complex n care omul este integrat. De asemenea s-a considerat c nu este clar o
legtur cauzal ntre factorii cognitivi i tulburarea depresiv. Este posibil ca
disfunciile cognitive s fie mai degrab consecinele dect cauzele tulburrii.
Aceste critici i-au determinat pe unii cercettori s studieze rolul distorsiunilor
cognitive ca factori de vulnerabilitate.
Modelul umanist existenialist
Precursorii demersului umanist au fost William James, Gordon Allport,
Abraham Maslow, Gardner Murphy, Carl Roders i Fritz Pearls.
Premisa teoretic a modelului umanist este ideea c n fiecare persoan
exist o for activ ce tinde spre autoactualizare. Autoactualizarea este o tendin
inerent de mplinire i realizare a potenialului uman. Preocuprile umanitilor
sunt focalizate asupra experienei i percepiilor contiente ale oamenilor, asupra
eliberrii lor de presupuneri i atitudini dezadaptative, n vederea dezvoltrii
propriilor potenialiti, ceea ce presupune mai degrab dezvoltare i actualizare de
sine, dect vindecarea bolilor sau ameliorarea lor.
Perspectiva umanist a fost influenat att de perspectiva psihodinamic,
ct i de cea comportamentalist, de care s-a delimitat n mod semnificativ.
Umanitii consider c abordarea comportamentalist este o extrem de
simplificatoare, pierznd din vedere complexitatea psihologic a individului, iar
perspectiva psihodinamic ia n considerare doar natura negativ i pesimist a
omului (puterea instinctelor incontiente i iraionale). Prin contrast, ei susin
buntatea nnscut a fiinei umane, se concentreaz mai mult pe procesele
contiente i pe prezent, dect pe procesele incontiente i pe trecut, iar conceptul
cheie este capacitatea de autoactualizare i autodirecionare.
Modelul umanist se aseamn ntr-o oarecare msur cu modelul
cognitivist, deoarece ambele au n vedere procesele contiente i controlul
voluntar. Totui, cele dou modele se deosebesc n raport cu rolul acordat
motivaiei n comportament. Umanitii consider c oamenii sunt motivai s
accead la niveluri nalte la nivelul creterii, experienei i existenei proprii. Dac
aceste niveluri nu sunt atinse se instaleaz anxietatea i depresia.
n cadrul acestui model pot fi decelate dou poziii relativ distincte:
perspectiva umanist i perspectiva existenialist.
Umanitii consider c indivizii sunt motivai de creterea pozitiv, spre
75
realizarea personal, perfeciune i unicitate, adic de tendina de autoactualizare.
Ei pot realiza aceast cretere dac recunosc cu onestitate att slbiciunile, ct i
punctele tari i i stabilesc valori personale pe care le respect. Considernd c
nevoile personale se schimb mereu, umanitii pun accentul pe timpul prezent. Ei
sugereaz, de asemenea, c autoactualizarea duce ntr-un mod natural la grija
pentru binele altora i la un comportament care exprim dragostea, curajul,
spontaneitatea i independena (Maslow, 1970).
n ceea ce privete sntatea, umanitii i acord o importan foarte mare,
considernd c stresul apare atunci cnd exist o discrepan ntre sinele curent sau
nivelul nostru de funcionare actual i sinele ideal sau sinele actualizat.
Existenialitii i fondeaz teoria pe dou premise:
Oamenii sunt contieni de propria lor existen i recunosc faptul c
oricnd i pot ntrerupe viaa;
Oamenii sunt liberi s aleag, aadar ei sunt responsabili pentru propria
lor via.
Reprezentanii acestui curent sunt de acord c fiinele umane trebuie s
triasc din plin, autentic, pentru a fi normali din punct de vedere psihic, dar nu
cred c oamenii au o nclinaie nativ pentru a tri constructiv. Ei consider c nc
de la natere avem o libertate total, numai c este important s facem fa
existenei noastre i s dm sens vieii noastre, nerefuznd nici o responsabilitate.
Aceia care aleg s se ascund de responsabiliti i alegeri vor avea ca rezultat
sentimentul de neajutorare i slbiciune, ducnd o via inautentic.
Criza existenial este o alt tem creia existenialitii i acord o mare
atenie. Toi oamenii trec prin astfel decrize atunci cnd trebuie s ia o decizie cu
privire la direcia n care trebuie s mearg. Ei pot opta ntre curajul de a fi sau
tendina de a renuna la lupt, adic de atrece n lumea lui a nu fi. Poziia
existenialitilor este mai puin optimist dect a umanitilor. Umanitii vd
oamenii ca pe nite fiine care doresc s se dezvolte pn la nivelul cel mai nalt, n
timp ce existenialitii vd oamenii ca luptndu-se cu realitatea, cu viaa i
moartea, cu a fi sau a nu fi.
Punctele de vedere ale umanitilor i existenialitilor dateaz din jurul
anului 1940, cnd Carl Rogers, considerat un pionier al perspectivei umaniste, a
dezvoltat terapia centrat pe client.
Principii explicative ale modelului umanist-existenialist asupra
psihopatologiei
Din perspectiv umanist, patologia psihic rezult din blocarea sau
distorsionarea dezvoltrii personale i a tendinelor naturale ctre sntate
fizic i mintal. Aceste blocaje sunt, de obicei, rezultatul aciunii mai multor
factori:
Folosirea exagerat a mecanismelor de aprare ale Eului, astfel nct
individul pierde progresiv contactul cu realitatea;
Condiiile sociale nefavorabile i o nvare defectuoas;
Stresul excesiv.
Anormalitatea este vzut ca un eec n dezvoltarea potenialului
extraordinar de care dispune fiina uman, ca un blocaj sau o distorsiune a
tendinelor naturale, dect ca o boal sau o devian. Maslow (1962, 1969) i-a
exprimat ngrijorarea n legtur cu eecul inutil al attor oameni normali n
mplinirea potenialului lor uman.
Conform lui Carl Rogers, nceputul disfunciei se produce n copilrie.
Dezvoltarea personalitii este dependent de mediul n care triete copilul i de
apresierile pe care le primete de la alte persoane semnificative (prini, prieteni,
76
profesori). Dac n copilrie copilul primete evaluri pozitive necondiionate (este
apreciat pentru ce este i ce face i nu pentru msura n care se conformeaz
ateptrilor sociale), el va deveni o personalitate matur, cu o imagine de sine
realist. El i va cunoate valoarea i calitile, chiar dac recunoate c nu este
perfect. Asemenea persoane vor reui s-i actualizeze potenialul uman.
Din nefericire, unii copii sunt fcui s simt c nu merit evaluri pozitive.
Ei resimt faptul c nu pot fi iubii sau acceptai dect dac se conformeaz la
anumite standarde, sau condiii impuse din afar. Dac un copil va primi evaluri
pozitive condiionate de atingerea acestor standarde sau de conformarea la valorile
sociale, el va dezvolta o imagine de sine distorsionat, incongruent cu potenialul
su de autoactualizare. Pentru a menine o imagine de sine pozitiv, aceti oameni
trebuie s se evalueze n mod selectiv, negnd sau distorsionnd gndurile sau
aciunile care nu concord cu condiiile de acceptare. Ei nu tiu ce simt cu
adevrat, de ce au nevoie sau ce valori sau scopuri ar fi semnificative pentru ei. i
vor cheltui ntreaga energie pentru a-i pstra o imagine de sine pozitiv,
nemaiavnd suficient energie pentru autoactualizare. Prin urmare, cauza
comportamentului patologic este incongruena dintre conceptul de sine i
potenialul inerent al persoanei.
Teoreticienii umaniti i existenialiti au ncercat i explicarea
principalelor tulburri psihice din perspectiva teoriei lor.
Anxietatea se manifest atunci cnd exist o discrepan ntre sinele
curent i sinele ideal. Pentru a-i susine aceast explicaie umanitii au folosit
rezultatele mai multor investigaii n care solicitau subiecilor s rspund la un
test de personalitate de dou ori: o dat pentru a arta cum sunt ei n realitate i o
dat pentru a indica cum ar dori sau cum cred c ar trebui s fie. Concluzia este c
anxietatea provine din eecul de a fi atins actualizarea sinelui. Persoana normal,
sntoas este cea care s-a distanat de rolurile create de ateptrile celorlali, adic
acea persoan care nu se prezint ca fiind ceea ce nu este.
Existenialitii consider c anxietatea provine din responsabilitatea
indivizilor de a lua decizii.
n ceea ce privete depresia, umanitii consider c aceasta se instaleaz
atunci cnd individul realizeaz c nu se va micora niciodat discrepana dintre
sinele ideal i sinele real, ceea ce l conduce la renunare, la abandon.
Existenialitii consider c indivizii care nu mai fac alegeri, nu mai iau decizii i
nu i mai asum responsabiliti nceteaz de a mai fi persoane reale, de a mai
exista. Este o mosrte simbolic, care atunci cnd este recunoscut duce la depresie.
Umanitii i existenialitii s-au concentrat mai mult asupra anxietii i
depresiei, dar dau o explicaie i schizofreniei, chiar dac aceasta este relativ
utopic. Unii teoreticieni consider c comportamentul schizofrenicilor este
anormal, deoarece difer de comportamentul majoritii oamenilor. n realitate,
spun ei, ceea ce pare normal este de fapt anormal, deoarece presiunile sociale au
forat majoritatea oamenilor s adopte un comportament fals i s devin asemenea
unor roboi care execut ordinele societii. Persoanele schizofrenice ar fi de fapt
persoanele care nu au ascultat aceste ordine i s-au retras n ei pentru a se regsi.
n schizofrenie, indivizii renun la mascarada sntii psihice i pornesc
ctre desoperirea Sinelui real. n cutarea acestui sine, aceti indivizi pot avea un
comportament neobinuit, dar, din punctul de vedere al umanitilor i
existenialitilor, acest comportament nu este mai nepotrivit dect cel impus de
societate. Astfel c schizofrenicii sunt mai aproape de a-i gs adevratul Sine
dect ceilali oameni, dar sunt considerai anormali deoarece nu fac parte din
majoritate.
77
Valoarea i limitele modelului umanist - existenialist
Demersul umanist-existenialist este dificil de evaluat, n primul rnd
pentru c exprim mai degrab o poziie filozofic, dect una medical.
Una din trsturile cele mai importante este poziia fa de problemele
individului, ca i ncrederea n resursele acestuia de a surmonta problemele cu care
se confrunt. Concepia umanist a fundamentat o orientare terapeutic centrat pe
client i pe problemele sale actuale, care s-a dovedit a fi foarte eficient, mai ales
n situaile de dezadaptare sau impas existenial. De asemenea, a iinfluenat
dezvoltarea unor grupuri de ntlnire, care faciliteaz dezvoltarea abilitilor
clientului de a se nelege pe sine i de a reaciona la nivelul ntregului si
potenial.
Pe de alt parte, o serie de critici au foat formulate, att la adresa concepiei
teoretice, ct i la adresa terapiei.
n ceea ce privete concepia teoretic se afirm c cele mai multe concepte
nu pot fi msurate, n consecin teoria nu poate fi testat din punct de vedere
tiinific. De asemenea, li se reproeaz umanitilor c nu au dezvoltat o teorie
comprehensibil a comportamentului anormal, concentrndu-se asupra anxietii i
depresiei, dar ignornd tulburrile mai specifice i mai grave.
Psihoterapiile umanist-existenialiste au fost criticate de unii specialiti
pentru lipsa de unitate n ceea ce privete procedeele i tehnicile terapeutice, ct i
pentru caracterul vag al relaiei terapeut-pacient.
Partizanii acestei orientri consider din contr c tocmai aceste trsturi le
confer for i vitalitate. Terapiile prea sistematice reduc fiina uman la o
abstraciune, negnd unicitatea individului.
Test de autoevaluare
1. Formulai trei idei fundamentale pentru fiecare model teoretico explicativ.
2. Analizai comparativ explicaiile fiecrui model privind anxietatea
3. Analizai comparativ i corelativ demersurile terapeutice dezvoltate de fiecare
dintre cele cinci concepii teoretice
4. Identificai mecanismele de aprare folosite n urmtoarele situaii:
Mariei i s-a spus c soul ei are cancer. Ea cere medicului s repete
unele probe de laborator, deoarece crede c laboranii au fcut o
greal.
ntrebat fiind dac dorete s vorbeasc despre boala soului ei, Maria
spune: a dori s nu vorbesc despre asta acum.
Domnul X a murit dup o scurt suferin. ntrebat despre
nmormntare doamna X spune nu pot s-mi amintesc nimic despre
nmormntare, cu excepia faptului c au fost muli oameni acolo.
Lucian i-a lsat prul lung, i-a pus cercei n ureche i cnt la chitar,
asemenea unuia dintre idolii lui de la Prodigy
Ioana nu arat foarte bine. Este grsu i are un ten mai ptat, dar este
mbrcat ntotdeauna dup ultima mod.
O persoan care tocmai a fost internat la Sanatoriul de la Predeal
spune eu de fapt nu sunt bolnav, am venit aici doar ca s m
odihnesc.
Ion, care fumeaz de la 12 ani, l sftuiete pe fratele su mai mic s nu
fumeze, pentru c fumatul duneaz sntii.
Alexandra a terminat Liceul Sanitar i a fost repartizat la Spitalul
Judeean, la secia Chirurgie. Ea adreseaz o cerere directorului,
solicitnd un loc de munc la ORL sau la laborator.
78
Domnul Ionescu a avut o zi proast la serviciu. El vine acas i i
reproeaz soiei c niciodat mncarea nu este gata la timp.
Livia este n echipa de baschet a unui club, dar are performane sub
medie. Ea hotrte s prseasc echipa i i spune prietenei ei: am
plecat din cauza antrenoarei; ori de cte ori greea cineva, ea ipa la
mine.
Domnul popescu a avut un accident n drum spre serviciu. Cnd i
povestete secretarei ce s-a ntmplat, aceasta exclam: suntei ct se
poate de calm; nu v-a tulburat deloc accidentul?
Gigi, pn nu demult btuul clasei, s-a schimbat considerabil. Astzi
este unul din cei mai buni fotbaliti ai clubului local
Mihai a devenit brusc morocnos i bombne ntr-una pentru c
prietena lui nu vrea s-l nsoeasc la un meci de box
Doamna X reproeaz copiilor dezordinea din camer i bate celul
care i sare pe picioare. Este foarte nervoas pentru c diminea a avut
o ceart serioas cu efa sa.
O tnr femeie resimte adesea dureri n piept i senzaia c i amoresc
minile, dup ce se ceart cu soul
Un tnr cruia i place s mearg n vitez cu maina i spune i spune
prietenului su maina asta reacioneaz mai bine la vitez mai mare
O femeie de 45 de ani ncepe s se mbrace foarte tinerete, ca o
adolescent, dup divorul de soul su
Bibliografie
1. *** (1994) DSM IV
2. Corsini R.J., Wedding D. (1989) Current psychotherpies, F.E. Peacock
Publishers, Inc.
3. Cottraux J. (1992) Les tharapies cognitives, Edition Retz, Paris
4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton Mifflin
Company, Boston
5. Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing,
J.B.Lippincott Company, Philadelphia
REZUMAT
Capitolul abordeaz principalele modele explicative asupra funcionrii psihice, cu
analiza principalelor mecanisme ale dezvoltrii, nvrii si adaptrii umane. De
asemenea, sunt analizate principalele ipoteze explicative asupra tulburrilor
psihice si supoziiile privind cauzele acestor tulburri. Plasarea in contextul unei
paradigme teoretice explicative permite profesionistului s-i proiecteze
principalele strategii de intervenie
79
UNITATEA DE NVARE 4.
CLASIFICAREA IN PSIHIATRIE
Obiectivele cursului
La sfritul secvenei de curs, studentul va fi capabil:
1. S analizeze valoarea i limitele diverselor tipuri de clasificri
2. S descrie succint cele dou sisteme de clasificare moderne
CUPRINS
1. Tipuri de clasificare
2. Sisteme de clasificare
3 ore
Durata medie de studiu individual:
2 ore studiu pe suportul de curs
1 ora rezolvare sarcini de lucru
Istoricul psihiatriei evideniaz mai multe tentative de sistematizare a bolilor
psihice. Clasificrile ncearc s introduc o oarecare ordine n marea diversitate a
fenomenelor ntlnite n practica clinic. Scopul acestora este de a identifica un
ansamblu de simptome care, dincolo de marea variabilitate individual a
manifestrilor clinice, pot fi ncadrate ntr-o categorie diagnostic. Cu alte cuvinte,
diagnosticarea const n ncadrarea unei tulburri ntr-o categorie diagnostic, ca
urmare a identificrii unui ansamblu de simptome eseniale.
Pe de alt parte, clasificarea n psihiatrie i rigoarea ei face posibil
comunicarea ntre specialiti psihiatri, psihologi clinicieni, psihoterapeui etc.
asupra naturii problemelor pacienilor, asupra tratamentului i prognosticului.
Cu toate acestea, clasificarea n psihiatrie a fcut obiectul a numeroase
critici, n special din partea psihoterapeuilor. Principalele argumente ale acestora
se refer, pe de o parte, la faptul c ncadrarea unui bolnav ntr-o categorie
diagnostic mpiedic abordarea modului particular n care acesta dezvolt boala i
nelegerea problemelor sale unice, iar pe de alt parte, la faptul c arareori un
bolnav poate fi ncadrat cu acuratee ntr-o categorie nozografic.
Cu siguran aceste critici sunt ntemeiate, deoarece orice clasificare
implic un demers de schematizare i are un caracter relativ artificial, neputnd
cuprinde ntreaga diversitate a cazurilor particulare. Totui, pentru psihiatri,
clasificrile constituie un important instrument de orientare a diagnosticrii. Este
esenial ns, att pentru medic, dar mai ales pentru psihologul clinician, s ia n
considerare aspectele particulare ale modului n care bolnavul triete boala,
aspectele etiologice specifice, prezena elementelor de suport n anturajul
pacientului, resursele personale, etc. deoarece acestea pot influena prognosticul
bolii, dar, mai ales, au o importan deosebit n demersul psihoterapeutic.
Tipuri de clasificare
Exist mai multe modaliti de clasificare. n mod tradiional, tulburrile
psihice au fost clasificate n categorii diagnostice, pe baza reunirii unui ansamblu
de simptome care se manifest mpreun. n conformitate cu acest demers, pentru
a diagnostica o tulburare se urmresc anumite criterii clinice, pentru o tulburare
specific, date de prezena sau absena unor simptome, cu un anumit grad de
severitate i de persisten n timp. De ex. dac tristeea nu este suficient de sever
i nu persist cel puin dou sptmni, acest simptom nu este suficient de
80
semnificativ pentru a diagnostica o depresie.
Un demers alternativ este clasificarea dimensional, care respinge
utilizarea unor categorii distincte. Susinut iniial de Kretschmer, ea a fost
argumentat ulterior de Eysenk, care propune, n loc de categorii, un sistem cu trei
dimensiuni: psihoticism, nevroticism i introversie extraversie. Pentru fiecare
dintre cele trei dimensiuni pacienii primesc diferite scoruri, pe baza crora se
realizeaz diagnosticul. De ex. un pacient isteric ar obine scoruri mari pe axa
nevroticismului i a extroversiei i scoruri mici pe axa psihoticismului. Cercetrile
ulterioare nu au confirmat ns supoziiile lui Eysenk.
Totui abordarea dimensional este uneori folosit n msurarea
comportamentului. De exemplu, mai degrab dect a considera c o persoan este
sau nu depresiv, aceasta poate fi clasificat n funcie de poziia pe care se
plaseaz pe un continuum, ntre starea de euforie extrem i starea de tristee
profund. Dac o persoan este clasificat n funcie de mai multe dimensiuni se
poate obine un profil. De exemplu de poate constata c o persoan obine scoruri
mari pentru depresie, sczute pentru impulsivitate i scoruri medii pentru
persisten. Aceasta abordare definete clasificarea multiaxial.
Timpul este i el un criteriu important de clasificare. n funcie de
persistena simptomului mai muli ani sau doar saptmni se difereniaz
tulburrile cronice de cele acute. Dac simptomele persist mai mult timp la
acelai nivel de severitate tulburarea este considerat continu, n timp ce
dezvoltarea unor simptome la interval de 3 4 luni definete o tulburare episodic.
Sistemele de clasificare
Istoricul psihiatriei evideniaz mai multe tentative de sistematizare a
tulburrilor psihice. Kraepelin este ns primul psihiatru care reuete s elaboreze
primul sistem de clasificare al bolilor psihice, care s-a impus tuturor colilor
europene de psihiatrie din vremea sa.
Punctul de plecare al sistemului clinico nozologic al lui Kraepelin l
constituie ipoteza organogenetic a lui Griesinger, care susinea c bolile psihice ar
fi expresia ipotetic a unor leziuni cerebrale. Explicaiile de natur organogenetic
erau n bun msur valabile n bolile psihice cu etiologie organic (demene,
oligofrenii, tulburri psihice consecutive unor traumatisme cerebrale), dar s-au
dovedit total ineficiente n cazul altor categorii de boli (nevroze, psihoze, tulburri
de personalitate), unde nu se cunotea un substrat anatomic lezional.
Prin faptul c orientarea clinico nozologic se baza pe observaia i
descrierea simptomelor, a evoluiei i a prognosticului, ct i pe etiologie i unele
date de fiziopatologie, aceast orientare a nscris psihiatria, fr echivoc, n
sistemul tiinelor medicale. Categoriile diagnostice stabilite de Kraepelin (psihoze
organice, psihoze endogene, stri reactive, deviaii ale personalitii etc.) i
pstreaz i astzi valoarea lor pragmatic.
Ca reacie la orientarea clinico nozologic i folosind drept argumente
neajunsurile sistematicii kraepeliene (schematismul, nelegerea simplist
mecanicist a cauzalitii, prelucrarea insuficient a psihiatriei de grani etc.) o
serie de psihiatri ai vremii dezvolt un curent antinozologic (antipsihiatria).
Reprezentanii cei mai de seam a acestui curent, Adolf Meyer i Jules
Messerman, consider c diagnosticul ntr-un singur cuvnt este inadecvat ntr-
un cmp att de complex cum este comportamentul uman. Inspirndu-se ntr-o
oarecare msur din teoria evoluionist, adepii antipsihiatriei consider boala ca
un rezultat al dezvoltrii, a crei ultim verig este starea morbid, descris ca un
tip de reacie patologic, ulterior numit ergazie.
Dei depit i contestabil ca aplicabilitate clinic, orientarea
antipsihiatric, prin promotorii ei, are meritul de a fi descris pasihozele ca reacii
81
care rezult din interaciunea individului, ca entitate psihobiologic, cu mediul
social i, de asemenea, de a fi contribuit la folosirea studiului biografic i istoric al
personalitii n nelegerea i explicarea etiopatogeniei bolilor psihice.
n rile europene, sistemele de clasificare au rmas n mare msur fidele
cadrului formulat de Kraepelin. n schimb, n deceniile trei i patru ale secolului
XX, prerile psihiatrilor americani erau foarte diferite de ale europenilor.
Psihanaliza i doctrina lui Adolf Meyer au fcut ca preocuprile psihiatrilor
americani s se centreze mai mult pe unicitatea indivizilor dect pe trsturile lor
comune. Recent ns, atitudinea fa de clasificarea psihiatric a cunoscut o
schimbare fundamental n SUA. DSM III a deschis o nou perspectiv asupra
clasificrii, prin introducerea unor criterii stricte, care s permit ncadrarea
bolnavului ntr-o categorie i s susin rigurozitatea diagnostic.
ICD i DSM
Cele mai cunoscute sisteme de clasificare actuale sunt International
Clasification of Diseases (ICD) i Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM)
ICD este un sistem de clasificare elaborat de Organizaia Mondial a
Sntii, care a fost introdus n Europa n 1900. El este un sistem de clasificare
pentru toate bolile. Tulburrile mintale au fost introduse n ICD, abia ncepnd cu
ediia a 6-a. Prima ediia a cunoscut foarte multe critici. Ulterior ICD a nregistrat
revizii succesive. Abia n ICD9, mai multe grupuri de lucru din OMS au
aprofundat principiile i practica clasificrii, mbuntind schemele de clasificare
i redactnd un nou glosar descriptiv.
Ultima ediie revzut este ICD 10, care este format din trei pri
principale:
1. O prezentare a sistemului multiaxial i a sindroamelor
2. Un glosar care conine terminologia i rezumatul succint al
caracteristicilor clinice, ca i a reperelor pentru diagnosticul diferenial
3. Criterii diagnostice pentru cercetare
Cele mai importante categorii diagnostice cuprindse n ICD10 sunt:
Tulburri mintale organice inclusiv simptomatice
Tulburri mintale i comportamentale datorate utilizrii de
substane psihoactive
Schizofrenia, tulburrile schizotipale i tulburrile delirante
Tulburri ale dispoziiei afective
Tulburri nevrotice legate de stres i somatoforme
Sindroame comportamentale asociate cu tulburri fiziologice i
factori somatici
Tulburri ale personalitii i comportamentului adultului
Retardarea mintal
Tulburri ale dezvoltrii psihologice
Tulburri comportamentale i emoionale cu debut n copilrie
i adolescen
Prima ediie a DSM a fost dezvoltat n SUA de Asociaia psihiatrilor
americani i a fost publicat n 1952, ca o alternativ pentru ICD6. DSM I a fost
puternic influenat de concepiile lui Adolf Meyer i Karl Menninger.
n 1965 a nceput lucrul la DSM II, acesta fiind publicat n 1968.
Categoriile diagnostice din DSM II erau nc puternic influenate de concepia
psihanalitic. Dei a nsemnat o revizuire semnificativ a ediiei anterioare, DSM
II nu a constituit un instrument foarte util pentru psihiatri. Diagnosticarea
persoanelor cu diverse tulburri psihice, utiliznd categoriile diagnostice din DSM
II au condus la multe dispute ntre specialiti.
82
n 1980 a aprut DSM III, care includea categorii diagnostice cu descrieri
mai obiective. Aceast ediie a introdus o serie de inovaii importante. Pentru
fiecare diagnostic erau stabilite criterii operaionale, cu reguli de includere i
excludere a cazurilor. A fost revizuit terminologia, a fost introdus factorul timp
(durata simptomelor) printre criteriile diagnostice i a fost abordat o clasificare
multiaxial cu 5 axe: sindroame clinice, tulburri de personalitate, condiii i
tulburri somatice, severitatea factorilor de stres psihosociali i cel mai nalt nivel
de adaptare n ultimul an. DSM III a fost nlocuit, n 1987, de DSM IIIR, care a
fost gndit ca o variant intermediar pn la revizuirea complet i apariia lui
DSM IV, n 1994.
n DSM IV, tulburarea mintal este definit ca un pattern comportamental
sau psihologic care, fie cauzeaz distres, fie produce disfuncii n una sau mai
multe arii semnificative de funcionare ale individului.
7
DSM IV stabilete criterii operaionale pentru fiecare tip de tulburare
mintal. (De ex. pentru un episod depresiv major DSM IV precizeaz cel puin
cinci din urmtoarele simptome trebuie s fie prezente de-a lungul a dou
sptmni cel puin unul dintre urmtoarele simptome trebuie s fie prezent (1)
dispoziie depresiv sau (2) scderea interesuluietc.)
Diagnosticele n DSM IV sunt organizate n clase. (De ex. tulburrile
afective include tulburarea depresiv major, tulburarea bipolar etc.)
DSM IV utilizeaz un sistem multiaxial, nu doar pentru clasificarea
tulburrilor, ct, mai ales, pentru evaluarea sntii individului, a experienelor
sale personale i a status-ului social.
ntre cele dou sisteme de clasificare (ICD 10 i DSM IV) exist multe
compatibiliti, dar i diferene, att n ceea ce privete terminologia utilizat, ct
i n ceea ce privete clasificarea tulburrilor, ncadrarea lor n categorii i
descrierea lor. ICD 10 are o abordare mai descriptiv, n timp ce DSM IV are o
abordare mai pragmatic. Unele tulburri se regsesc ntr-un sistem, dar nu se mai
regsesc n altul (de ex. neurastenia este prezent n ICD10, dar lipsete din DSM
IV). DSM IV nltur o serie de concepte (de ex. nevroza i tulburrile nevrotice
pe care ICD 10 continu s le foloseasc). n ciuda acestor deosebiri, cele dou
sisteme coexist i au ca rol orientarea activitii de diagnoz i construirea unei
paradigme conceptuale care s fac posibil comunicarea ntre specialiti.
Test de autoevaluare
1. Analizai succint valoarea i limitelor diferitelor modaliti de clasificare
2. Argumentai importana sistemului clinico-nozologic al lui Kraepelin
3. Prezentai caracteristicile de construcie ale celor dou sisteme de
clasificare moderne
Bibliografie
1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti
2. *** (1994) DSM IV
3. *** (1996) Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
4. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton
Mifflin Company, Boston
REZUMAT
Capitolul abordeaz o perspectiv istoric asupra principalelor criterii de clasificare in
psihiatrie de-a lungul evoluiei sale si apoi dezvolt cele doua sisteme actuale de clasificare:
sistemul european ICD 10 si sistemul american DSM IV. De asemenea sunt precizate
principalele diferene intre cele doua sisteme, n ceea ce pivete ncadrarea tulburrilor psihice
83
UNITATEA DE NVARE 5.
TULBURARILE ANXIOASE
Obiectivele cursului
La fritul cursului studenii trebuie s fie capabili:
1. s diferenieze tulburrile anxioase
2. s explice etiologia tulburrilor anxioase
CUPRINS
1. Clasificarea tulburrilor anxioase
2. Etiologia tulburarilor anxioase
3 ore
Durata medie de studiu individual:
2 ore studiu suport de curs
1 or pentru temele de (auto) evaluare
Tulburrile anxioase includ un ansamblu de afeciuni psihice, al cror
simptom predominant este anxietatea, asociat cu un comportament de evitare,
care cauzeaz tulburri clinice semnificative i afecteaz funcionarea
individului n plan social i performanele n activitate.
n ceea ce privete clasificarea acestor tulburri, ntre cele dou sisteme de
clasificare, prezentate anterior, exist o serie de diferene. n DSM IV, categoria
tulburri anxioase include fobiile, tulburarea de panic, anxietatea generalizat,
tulburarea obsesiv compulsiv i tulburarea de stress posttraumatic, n timp ce ICD
10, clasific aceste tulburri n 4 subcategorii: tulburri anxioase fobice, alte
tulburri anxioase (care includ i tulburarea anxioas generalizat), tulburarea
obsesiv compulsiv i reacii la stres sever i tulburri de adaptare (care includ
reacia acut la stres i tulburarea de stress posttraumatic, dar i tulburri de
adaptare propriu-zise).
Teorii privind anxietatea i tulburrile anxioase
Studiile i cercetrile asupra anxietii au ncercat s rspund la dou
ntrebri fundamentale:
1. Care este ponderea factorilor biologice i a influenelor mediului extern
n etiologia anxietii?
2. Exist o trstur anxioas care face o persoan vulnerabil pentru
anxietate sau exist anumite trsturi care determin o vulnerabilitate n
anumite situaii specifice?
Cu referire la prima ntrebare, trebuie acceptat premisa c anumite
substane din componena neuronilor, diverse sisteme de neurotransmitori sau un
dezechilibru chimic joac un rol important n experimentarea fricii i anxietii.
Dar, n acelai timp, anumite condiii de mediu sau influene externe, ca i modul
n care o persoan confer semnificaii i interpreteaz evenimentele pe care le
triete constituie factori deosebit de importani n dezvoltarea unei tulburri
anxioase. n prezent este unanim acceptat ideea c interaciunea celor dou
categorii de factori constituie un model explicativ pentru apariia, dezvoltarea i
persistena unor tulburri anxioase (diathesis stres model)
i n ceea ce privete a doua ntrebare cercetrile au demonstrat c, nici
anumite trsturi, nici anumite situaii n sine nu pot explica anxietatea, ci
84
predispoziiile individuale i factorii situaionali interacioneaz constant, att n
dezvoltarea i experimentarea personalitii, ct i n reducerea vulnerabilitii
pentru anumite tulburri anxioase.
n ceea ce urmeaz, vom prezenta succint patru modele teoretico -
explicative asupra anxietii: biologic, cognitiv, comportamental i psihanalitic.
Teoriile biologice
Teoriile biologice pun accentul pe rolul factorilor genetici i
constituionali, al reactivitii biologice, pe factorii endocrini i neurotransmitori
i pe anatomia creierului n apariia i dezvoltarea anxietii.
Fiinele umane, ca i animalele, au capacitatea nnscut de a reaciona la
situaii amenintoare ntr-un mod adaptativ, fie prin evitare i fug, fie prin
nfruntare i lupt. Ori de cte ori un factor amenintor acioneaz asupra
individului, sistemul nervos autonom transmite mesaje la organele interne i la
glanda adrenal. Aceasta elibereaz adrenalin, care are rol activator asupra
organismului, pregtindu-l pentru aciune. Dar, dac adrenalina are rolul de a
stimula reactivitatea organismului, pregtindu-l pentru confruntare, excesul de
adrenalin poate cauza anxietate.
n ceea ce privete aciunea factorilor genetici, aceasta este demonstrat de
prezena anxietii la rudele pacientului i mai ales la gemenii monozigoi. Studiile
clinice au demonstrat un aport semnificativ, dar moderat al factorilor genetici n
etiologia tulburrilor anxioase.
n legtur cu rolul acestor factori se ridic ns dou probleme:
Se poate vorbi de o vulnerabilitate general pentru anxietate sau de o
vulnerabilitate specific pentru anumite tipuri de tulburri?
O tulburare prezent la copii este doar rezultatul unei vulnerabiliti
motenite sau exist o serie de factori psihologici n unele familii care
pot favoriza dezvoltarea anxietii?
Kendall i Hammen (1998) afirm c pentru copiii care provin din familii
n care unul dintre prini prezint o tulburare anxioas probabilitatea de a dezvolta
un comportament anxios este mai mare dect pentru ali copii. Dar aceast
anxietate poate fi i nvat, n special n cazul fobiilor. De ex. o mam care se
teme de cini va ncerca s-i fereasc copilul de un pericol pe care l resimte
stringent i i va interzice s se apropie de cini, inducnd astfel att anxietate ct
i comportamentul de evitare. De asemenea, micile ritualuri obsesive (verificrile
repetate ale gazului sau uii) i anxietatea asociat acestora pot fi nvate.
Cercetri recente au pus n eviden prezena la nivelul neuronului a unui
neurotransmitor cu aciune inhibitorie asupra anxietii, numit acid gamma-
aminobutiric (GABA). Descoperirea acestei substane care pare a fi un
tranchilizant natural i care are un efect asemntor cu aciunea specific
benzodiazepinelor
8
a condus la formularea supoziiei c la persoanele anxioase s-
ar putea nregistra un deficit al acestei substane. n acest domeniu cercetrile sunt
nc la nceput.
De asemenea, s-a formulat ipoteza c anumite pri ale creierului, precum
lobul frontal, ganglionii bazali, sistemul limbic i altele sunt implicate n
tulburrile anxioase.
Teoriile cognitive
Teoriile cognitive pornesc de la premisa c anxietatea i are sorgintea n
modul particular n care individul interpreteaz evenimentele pe care le triete.
Fiecare om ncearc s dea sens i semnificaie lumii n care triete, dar
85
anumite persoane au tendina de a distorsiona realitatea, de a o interpreta ntr-o
manier iraional i, n consecin, de a adopta o atitudine defensiv n faa
provocrilor vieii, ceea ce va conduce la anxietate.
O apreciere nerealist a expectanelor fa de noi i a propriilor noastre
posibiliti conduce la structurarea unor iluzii cognitive, care vor determina o
atitudine defetist n faa vieii. De exemplu iluzia atotputerniciei, exprimat astfel
- ,,sunt dator s fac tot ce trebuie, asociat cu iluzia neputinei absolute - ,,nu sunt
bun de nimic, nu pot face ce trebuie va conduce la o interpretare de acest fel:
,,dac nu reuesc s fac acest lucru nseamn c nu sunt bun de nimic i n-am de ce
s merg mai departe.
Beck i Emery consider c o schem cognitiv anxioas reflect teme
precum: pericol, ru, ameninare, neputin. De exemplu, individul percepe ca o
ameninare posibilitatea unei evaluri negative din partea celorlali sau credina c
anumite senzaii fizice ar indica un posibil atac de cord.
Diversele scheme cognitive anxioase se articuleaz i constituie un filtru
n interpretarea realitii, ceea ce determin persoan s triasc un acut sentiment
al pericolului. Foarte interesant este faptul c dialogul interior al unei persoane
anxioase ia adesea forma unor ndoieli proiectate n viitor, pe care le formuleaz
cu privire la resursele i posibilitile sale, la gradul s de adecvare la solicitrile
din partea mediului i la potenialele consecine ale unor situaii. n consecin
anxietatea apare ca fiind rezultatul unor interpretri eronate a cerinelor externe i
a unei preocupri excesive asupra propriei persoane.
Teoriile comportamentale
Explicaiile teoriilor comportamentale asupra anxietii pun accentul pe
nvarea rspunsului anxios prin condiionare clasic, condiionare operant sau
modelare.
Condiionarea clasic este mecanismul nvrii fobiilor, ca urmare a
asocierii unui stimul necondiionat aversiv cu un stimul anterior neutru, ce va
deveni stimul condiionat i va genera un rspuns emoional asemntor celui
determinat de stimulul necondiionat. (ex. asocierea unui stimul puternic cu
prezena unui animal)
Condiionarea operant pune accent pe rolul ntririi n nvarea unui
rspuns care poate preveni o situaie amenintoare. Este vorba despre aa numitul
comportament de evitare, care devine astfel o ntrire pozitiv De exemplu o
adolescent care este pus n situaia de a ine un mic discurs n faa colegilor, se
blbie, strnind chicotelile i comentariile rutcioase ale acestora. n consecin,
ea i ntrerupe discursul i pleac, pentru a scpa de suferina generat de situaia
ridicol. Este posibil ca, n viitor, ea s evite situaii n care ar trebui s vorbeasc
n public, ajungnd ulterior pn la evitarea oricrui context social, n tendina de a
reduce anxietatea.
Modelarea produce nvare n absena unei experiene personale, ci doar
pe baza observrii comportamentului altei persoane care a experimentat un rspuns
emoional negativ. Dac ne referim la exemplul anterior, este posibil ca o alt
coleg s dezvolte anxietate n legtur cu comunicarea n public i s adopte un
comportament de evitare, doar pe baza observaiei situaiei precedente.
Teoriile psihanalitice
Teoriile psihanalitice i-au adus o contribuie important la nelegerea
anxietii. Freud definea anxietatea ca o stare emoional neplcut i diferenia
86
trei tipuri de anxietate: anxietatea obiectiv, anxietatea moral i anxietatea
nevrotic. Anxietatea obiectiv i are sursa n realitate, n timp ce anxietatea
moral se datoreaz presiunii Supraeu-lui, care genereaz teama de a nu fi pedepsit
pentru nclcarea standardelor morale de comportament. Anxietatea nevrotic i
are originea n energia Id-ului, care ar putea determina individul s gndeasc sau
s se comporte ntr-o manier socialmente inacceptabil, n virtutea principiului
plcerii. Deci anxietatea vizeaz consecinele unor acte determinate de
manifestarea impulsurilor sau instinctelor i este expresia conflictului
ireconciliabil ntre Id i Ego. Mecanismul de aprare menit a bloca manifestarea
necontrolat a impulsurilor este represia.
Teoriile psihodinamice moderne se concentreaz mai puin asupra
conflictului intrapsihic dintre Id, Ego i Supraeu i n mai mare msur asupra
influenelor interpersonale. Separarea timpurie de mam este considerat o
posibil cauz a anxietii.
Test de autoevaluare
1. Identificai tulburrile anxioase, conform clasificrii din ICD 10
2. Identificai tulburrile anxioase, conform clasificrii din DSM IV
3. Formulai trei idei eseniale privind etiologia tulburrilor anxioase
Bibliografie
5. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti
6. *** (1994) DSM IV
7. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton
Mifflin Company, Boston
8. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
9. Comer J.R. (2001) - Abnormal Psychology, Princeton University, Worth
Publisher, New York
REZUMAT
Capitolul abordeaz categoria tulburrilor anxioase, in contextul DSM IV, dar su
precizarea diferenelor fa de ICD 10. Sunt analizate principalele tulburri psihice
ncadrate in aceast categorie. Este dezvoltat simptomul central care justifica
asocierea acetor tulburari ntr-o categorie nozografica. De asemenea, sunt analizate
principalele supozitii etiologice din perspectiva principalele modele teoretico-
explicative
87
UNITATEA DE NVARE 6.
STRESUL I TULBURRILE DE STRES
Obiectivele cursului
La fritul cursului studenii trebuie s fie capabili:
1. S clarifice conceptul de stres
2. S identifice i s clasifice agenii stresori
3. S descrie modalitile de copping la stres
4. S descrie tabloul clinic al tulburrii de stres postraumatic
5. S diferenieze tulburarea de stres postraumatic de alte tulburri legate de
stres
CUPRINS
Conceptul de stres
Modaliti de reacie la stres
Tulburarea acut de stres
Tulburarea de stres postraumatic
7 ore
Durata medie de studiu individual:
4 ore studiu suport de curs
3 ore pentru temele de (auto) evaluare
Stresul psihic reprezint o dimensiune psihologic a lumii contemporane,
cu implicaii biologice certificate de includerea sa ntre factorii de risc ai
patogenezei.
Stresul face parte din viaa noastr de zi cu zi. Pn s nvm s-l
recunoatem i s ne ferim de urmrile lui, adeseori severe, asupra strii noastre
sufleteti dar, mai ales, asupra sntii noastre (i, implicit, asupra duratei noastre
de via), l-am simit pe propria noastr piele, dndu-i diferite nume: enervare,
nerbdare, plictiseal, oboseal, furie, dezgust, ruine, team, panic, manie,
groaz, frustrare etc., toate aceste stri, predominant afective, constituind, de fapt,
mtile stresului.
Studiile premergtoare conceptualizrii stresului i aparin lui Cannon, care
a semnalat pentru prima dat, n mod experimental, apariia unei reacii
nespecifice de alarm a organismului n faa unui stimul amenintor.
Conceptul de stres a fost creat de psihologul canadian Hans Selye, care l-a
definit ca fiind o reacie general nespecific a organismului la aciunea
extern a unor factori (ageni stresori) de natur variat (fizic, chimic,
biologic i psihic). Orice situaie, pozitiv sau negativ, care reclam eforturi de
adaptare din partea individului poate fi stresant. n acest sens Selye difereniaz
stresul pozitiv, numit eustress (ex. cstoria) i stresul negativ, numit distress (ex.
nmormntarea)
n ultimele decenii, accentul n definirea stresului s-a comutat pe
caracterizarea ansamblului manifestrilor ce compun aceasta reacie (tulburri
psihice i/sau somatice multiple i polimorfe), n scopul analizrii impactului
acestuia asupra unor indivizi cu o anumita constituie psihic, predispus (ereditar
sau prin traume psihice anterioare) apariiei unor tulburri cu implicaii
dezadaptative comportamentale.
A.von Eiff definete n manier sintetica stresul ca fiind reacia
psihofizic a organismului, generat de ageni stresori, ce acioneaz pe calea
88
organelor de sim asupra creierului, punndu-se n micare, datorit legaturilor
cortico-limbice cu hipotalamusul, un ir ntreg de reacii neuro-vegetative i
endocrine, cu rsunet asupra ntregului organism".
Mai recent, Derevenco propune o definiie psiho-biologic a stresului,
inspirat de teoria cognitiv a stresului, elaborat de coala lui Lazarus. n aceasta
definiie accentul este pus pe dezechilibrul biologic, psihic i comportamental
dintre cerinele mediului fizic, ambiental sau social i resursele reale sau percepute
ca atare ale omului, de a face fa (prin ajustare sau adaptare) acestor cerine i
situaii conflictuale (Deverenco,1998).
P.Fraisse consider c stresul reprezint totalitatea conflictelor personale
sau sociale ale individului, care nu-i gsesc soluia.
Aa cum se desprinde din definiiile prezentate mai sus, conceptul de stres
este, n general, folosit cu referire, pe de o parte, la anumii factori ce blocheaz
satisfacerea unei trebuine sau creeaz o situaie amenintoare pentru individ i,
pe de alt parte, la rspunsurile biologice i psihologice ale individului n faa
acestor ameninri. Pentru evitarea confuziilor ns, factorii care genereaz cerine
de adaptare sunt denumii ageni stresori, rspunsurile organismului n faa acestor
cerine sunt cuprinse sub denumirea de stres, iar eforturile de a gestiona stresul se
definesc ca modaliti de reacie la stres sau modaliti de copping. Neufeld
(1990) consider c stresul este expresia unor modaliti inadecvate de copping.
Agenii stresori sunt extrem de variabili. O caracteristica a agenilor
stresori este, ns, caracterul lor potenial de a produce stres psihic, validat de
semnificaia de ameninare, prejudiciu, nocivitate etc. pe care le-o confer
subiectul agresionat.
Lund n considerare interaciunea agenilor stresori cu particularitile
psiho-fizice a subiectului i cu posibilitile acestuia de a reaciona la stres, S. B.
Sells considera ca stresul psihic ia natere n urmtoarele situaii:
n circumstane care surprind individul nepregtit spre a le face fa:
lipsa de antrenament, incapacitate fizic si intelectual (de moment sau
de fond).
situaii n care miza este foarte mare, un rspuns favorabil avnd
consecine importante pentru individ, n timp ce eecul (incapacitatea
de a rspunde eficient la situaia solicitant) are un efect nociv,
accentund i mai mult stresul psihic;
n funcie de gradul de angajare a individului (n raport cu miza).
n ciuda marii diversiti a agenilor stresori, Carson (1998) identific trei
categorii de factori care genereaz stres: frustraiile, conflictele i presiunile.
Frustraia se manifest atunci cnd un obstacol blocheaz satisfacerea
unei nevoi. Exist foarte multe obstacole cu care individul se poate
ntlni: pierderea unei fiine dragi, lipsa competenelor necesare pentru
a face fa unei situaii, pierderea serviciului, handicapurile fizice,
blocaje din partea mediului, singurtatea, culpabilitatea etc. Este foarte
dificil s reacionm la frustraie, pentru c ea se asociaz de regul cu
un sentiment de autodevalorizare, ceea ce face ca individul s se simt
ineficient, incompetent, neputincios.
Conflictele apar atunci cnd se confrunt dou sau mai multe trebuine
sau motive incompatibile, care impun cu necesitate o selecie. Carson
difereniaz trei tipuri de conflicte:
Conflicte de tip apropiere respingere, care presupun tendina
dual de a accepta i a respinge, n acelai timp, un anumit scop.
89
(ex. a iubi o persoan incompatibil din punct de vedere social
i care mprtete valori total diferite)
Conflicte de tip apropiere apropiere, care impun o alegere
ntre dou scopuri, ambele dezirabile, dar care nu pot fi atinse n
acelai timp sau impun limitri de spaiu, timp, energie sau
resurse financiare (ex. dou oportuniti de carier care se ivesc
n acelai timp sau dou posibiliti la fel de tentante de
petrecere a concediului, dar care nu pot fi ambele satisfcute din
cauza unor constrngeri de timp i bani etc.)
Conflicte de tip evitare evitare, care impun o alegere ntre
dou alternative nesatisfctoare de rezolvare a unei situaii. n
acest caz este necesar o opiune dup principiul dintre dou
rele acesta ar fi mai bun (ex. o femeie care se afl n faa
situaiei de a divora i a-i crete singur copiii, dar n afara
unor conflicte familiale care i-ar putea afecta sau a rmne cu
soul, pentru c copiii au nevoie de tat. dei acetia sufer
datorit numeroaselor certuri domestice).
Presiunile de a reaciona ntr-un anume fel sau de a atinge un anumit
scop constituie, de asemenea, surs de stres. Presiunile i pot avea
originile n surse externe sau interne. (ex. elevii care fac eforturi
deosebite pentru a obine rezultate bune datorit presiunilor prinilor
sau datorit ambiiei i a unui nivel foarte nalt de aspiraie)
Aceast clasificare a agenilor stresori este ns adesea arbitrar, deoarece
rareori poate fi decelat un singur factor de stres. De cele mai multe ori ei
acioneaz concertat (Ex. un absolvent de liceu, care d examen la dou faculti
de filologie pentru a fi sigur c intr, dei i-ar fi dorit foarte mult s fac teatru
(conflict), este respins la ambele faculti (frustraie). Prinii lui, ambii scriitori de
renume, sunt foarte dezamgii, reprondu-i c nu s-a pregtit suficient (frustraie
datorit culpabilizrii) i insist s fac pregtire suplimentar, pentru a intra n
anul urmtor (presiune extern). Dei ar fi dorit s fac o alt facultate, el resimte
eecul ca o devalorizare i se ambiioneaz s demonstreze c este capabil s
reueasc (presiune intern). La o lun de la eecul la facultate ncep s se
instaleze o serie de simptome fizice i psihice care i afecteaz dramatic
capacitatea de nvare.)
Factori de vulnerabilitate la stres
In faa stresului cotidian individul posed aptitudini variabile de a-i face
fa: efortul de a se stpni n cursul unor situaii conflictuale acute, reprimarea
unei replici agresive, menite s desctueze starea de tensiune sau - din contra -
strigte, gesturi sau chiar manifestri ireverenioase fa de cei din jur. Deci o
persoan poate fi mai rezistent sau mai puin rezistent la efectele stresului. n
condiiile unor ameninri severe ns, chiar i o persoan foarte stabil din punct
de vedere emoional poate dezvolta tulburri psihice temporare, nregistrnd o
prbuire integral sau parial a capacitilor adaptative. Aceast prbuire poate
fi brusc (ca de ex. n cazul unei persoane care a supravieuit dup un accident de
avion sau dup un incendiu) sau gradual (ca n cazul unei persoane care a ajuns la
divor, dup o lung perioad de conflicte maritale).
n general, o persoan i revine dup ce situaia stresant a trecut, dar, n
anumite cazuri, stresul poate provoca disfuncii de lung durat i poate crea o
vulnerabilitate pentru ali ageni stresori. Stresul de astzi poate deveni
vulnerabilitatea de mine.
90
Severitatea stresului este evaluat n funcie de intensitatea i gravitatea
tulburrilor pe care le-a provocat. Acestea depind att de caracteristicile agenilor
stresori, ct i de resursele persoanei, dar i de relaia dintre agentul stresor i
posibilitile indivizilor.
Factorii implicai n reacia la stres sunt:
Natura agentului stresor
Percepia unei persoane asupra situaiei
Tolerana la stres
Suportul social i resursele externe
Natura stresorilor. Impactul factorilor de stres asupra individului depinde
de o serie de factori precum: importana stimulului sau situaiei pentru individ,
durata stresului, efectele cumulative ale diverilor stresori, implicarea n situaia
traumatic.
Dac stresurile cotidiene sunt n general controlate de individ, anumite
evenimente sunt puternic stresante pentru majoritatea oamenilor (ex. pierderea
unei fiine dragi, divorul, pierderea serviciului etc). De asemenea, expunerea
prelungit la aciunea unui anumit factor de stres scade rezistena individului (ex.
ameninarea omajului pe o perioad ndelungat sau un mariaj nefericit i
conflictual care se prelungete genereaz un stres puternic).
Aciunea concertat a mai multor factori de stres creaz un stres mai sever
dect aciunea lor individual. (ex. o persoan bolnav, ameninat de omaj i
care afl c fiul su a suferit un accident de circulaie)
De asemenea, cu ct o persoan este implicat mai direct n situaia
traumatic, cu att dezvolt un stres mai sever. (ex. o persoan care a supravieuit
unei avalane va dezvolta un stres mai sever dect o persoan care se afla nc n
caban, urmnd s plece la schi n aceeai zon).
Percepia asupra situaiei sau agentului stresor. Dac o situaie este
perceput ca amenintoare, indiferent dac ea prezint sau nu un pericol real,
aceasta va genera un stres puternic. (ex. o persoan care se simte ameninat cu
omajul, considernd c nu se achit corespunztor de sarcinile de serviciu, va
dezvolta un stres puternic ori de cte ori va fi chemat de ef)
Tolerana la stres se refer la abilitatea unei persoane de a rezista stresului,
fr a fi afectat n mod semnificativ. O persoan care se simte n general nesigur
va dezvolta un stres mai sever dect o persoan care are ncredere n forele proprii
i n posibilitile sale de a rezolva situaiile cu care se confrunt
Suportul social i resursele externe sunt deosebit de importante n
managementul stresului. Relaiile de familie pozitive, prietenii, existena n
anturajul individului a unor persoane de ncredere, pot modera efectele stresului.
Lipsa suportului social creste efectele patogenice ale stresului. (de ex. un divor
este mai uor tolerat de o femeie care gsete sprijin la prinii si, dect de o
femeie care se simte singur, abandonat i consider c nimeni nu o iubete)
Modalitile de reacie la stres (strategiile de copping)
Abordarea cognitivist a lui Lazarus privind stresul i modalitile de
reacie la stres a consacrat conceptul de copping n literatura de specialitate. Pentru
Lazarus i Folkman, copping-ul reprezint ansamblul eforturilor cognitive i
comportamentale destinate controlrii, reducerii sau tolerrii exigenelor interne i
externe care amenin sau depesc resursele unui individ.
91
n dicionarul de psihiatrie elaborat de Bloch et al. (1991) copping-ul este
definit drept procesul activ prin care individul, graie autoaprecierii propriilor
activiti i a motivaiei sale, face fa unei situaii stresante i reuete s o
controleze.
Modul n care un individ reacioneaz la stres este influenat de o serie de
factori: motive, abiliti de care dispune, gradul de toleran la stres, cerine din
partea mediului, expectaii etc. Toi aceti factori interacioneaz pentru a
determina un pattern comportamental cu efecte adaptative sau dezadaptative.
Reacia la stres se realizeaz la trei niveluri: biologic (sistemul imunitar),
psihologic i interpersonal (mecanismele de aprare, strategiile comportamentale
nvate dar i suportul din partea familiei) i sociocultural (grupurile n care
individul este integrat). O disfuncie la oricare din cele trei niveluri crete
semnificativ vulnerabilitatea la stress.
n confruntarea sa cu stresul, individul trebuie s satisfac dou exigene
majore:
s rspund provocrilor sau cerinelor agentului stresor, pe de o parte,
s-i protejeze Eul mpotriva anxietii i dezorganizrii, pe de alt
parte.
Individul care se simte competent i capabil s nfrunte stresul va adopta,
ca modalitate de reacie, un comportament orientat spre sarcin, ceea ce
nseamn:
o evaluare corect i obiectiv a situaiei,
identificarea i evaluarea posibilitilor de rezolvare,
decizia prompt privind strategia cea mai adecvat,
aciunea,
evaluarea efectelor aciunii,
Aceti pai trebuie s fie suficient de flexibili pentru a permite o
restructurare a comportamentului pe parcurs. Rspunsul orientat spre sarcin
presupune schimbri la nivelul Eului sau a mediului, n raport cu situaia. Aciunea
poate presupune retragerea din situaie, nfruntarea situaiei sau gsirea unui
compromis acceptabil.
Cnd persoana se simte puternic ameninat de agentul stresor va adopta,
cel mai probabil, un comportament defensiv. n aceast situaie ntr n aciune
mecanismele de aprare ale Eului, fie c este vorba despre cele adaptative
(raionalizare, intelectualizare) sau mai puin adaptative (represie, negare, proiecie
etc.). Mecanismele de aprare pot deveni dezadaptative cnd sunt utilizate n exces
i devin principala modalitate de reacie la stres.
Sindromul general de adaptare
Existena noastr presupune o permanent confruntare cu stresul. n cele
mai multe situaii, indivizii reuesc s in stresul sub control, adoptnd diferite
strategii de reacie. Cnd stresul este, ns, foarte sever i persistent el poate afecta
funcionarea psihic i poate produce decompensare.
Decompensarea se poate manifesta fie ca o reducere a eficienei adaptative,
fie ca o epuizare a resurselor adaptative, fie, n cel mai ru caz, ca o sever
deteriorare fizic i psihic.
Pentru a explica dinamica decompensrii la nivel biologic, H Selye
92
introduce conceptul de sindrom general de adaptare, n cadrul cruia delimiteaz
trei faze:
faza de alarm, n care sunt activate dispozitivele de aprare ale
organismului, sub aciunea sistemului nervos autonom
faza de adaptare, n care organismul manifest o rezisten la aciunea
agentului stresor
faza de epuizare, n care organismul pierde capacitatea de a rezista
expunerii la stres, cedeaz i conduce la boal sau chiar la moarte.
Concomitent cu decompensarea biologic se produce i o decompensare
psihologic, care are o dinamic asemntoare.
n faza de alarm sunt mobilizate toate resursele psihologice, se
nregistreaz o cretere a tensiunii psihoemoionale, o cretere a sensibilitii la
stimuli, o alert general (vigilen) i o intensificare a eforturilor de autocontrol i
sunt mobilizate diferite strategii de reacie. Atunci cnd mobilizarea resurselor
adaptative este inadecvat pot apare diverse simptome psihice i fizice, precum:
anxietate, dificultate de concentrare, iritabilitate, dureri epigastrice, palpitaii,
cefalee etc.
n faza de adaptare, individul pune n aciune strategiile de copping, fie
confruntndu-se cu situaia, fie ncercnd s o evite. Dac stresul continu ns
comportamentul devine relativ rigid, individul dezvoltnd mai ales strategii
defensive, n locul unei reevaluri realiste a situaiei
n faza de epuizare, resursele individului se dovedesc insuficiente pentru a
a face fa situaiei. Prevalente devin mecanismele de aprare dezadaptative
(negarea, proiecia), iar dac stresul continu se produce o deteriorare psihic
progresiv, care poate evolua pn la halucinaii i delir.
n consecin, n funcie de intensitatea i de persistena lor, agenii stresori
pot induce o serie de perturbri psihice, mai mult sau mai puin semnificative, care
afecteaz funcionarea individului i relaiile sale cu mediul.
Tulburarea acut de stres
Tulburarea acut la stres desemneaz un ansamblu de tulburri tranzitorii
ce apar la o persoan sntoas mintal, ntr-o situaie extrem de stresant.
(catastrofe naturale, conflicte militare sau crize extreme n relaiile interpersonale.)
Tulburarea acut la stres se manifest n intervalul de 4 sptmni dup
evenimentul traumatic i dureaz ntre minimul 2 zile i maximum 4 sptmni.
Dac simptomele dureaz mai mult de 4 sptmni, diagnosticul adecvat este de
tulburare de stres postraumatic. (DSM IV, criteriul G)
Tabloul clinic este variat: agitaie, semne vegetative de anxietate, rspuns
limitat la stimulii din mediu, dezorientare vizibil la mediu, depersonalizare,
derealizare, amnezie disociativ, stupor i fug.
Tulburrile sunt n general reversibile, fiind legate n timp i prin coninut de
factorul stresor.
Tratamentul implic oportunitatea unor discuii despre evenimentul stresant,
iar n cazuri severe se pot administra cteva de doze de anxiolitice .
Tulburarea de stres post traumatic
n tulburarea de stres postraumatic, agentul stresor este deosebit de sever,
genernd fric i traume psihologice majore. Tulburarea indic o reacie intens i
prelungit la stresori inteni: catastrofe naturale (incendii, cutremure), dezastre
93
provocate de oameni (rzboi, persecuii) sau agresiune asupra persoanei (viol,
tlhrie).
C.I., un brbat de 35 de ani, mpreun cu fiul su de 5 ani au plecat la sfrit
de sptmn s-i viziteze socrii, care locuiau la ar. Diminea, foarte
devreme, a nceput o furtun puternic cu tunete i fulgere. C.I. s-a trezit n
jurul orei 3 diminea datorit unui zgomot foarte puternic. i-a dat imediat
seama c un trsnet a lovit casa. A fugit imediat spre dormitorul unde fiul su
dormea mpreun cu bunicii, dar nu a putut s nainteze datorit focului de pe
hol i fumului dens. Atunci a ieit afar, ncercnd s se caere prin exterior
pn la geamul camerei unde se aflau socrii i copilul, pe care i-a auzit
strignd dup ajutor, dar drumul i-a fost barat de o anten care a czut de pe
cas. Cnd au venit pompierii acetia au reuit s o salveze pe soacr, dar
copilul i socrul muriser datorit intoxicai cu fum. oia lui C.I a sosit
imediat dup ce a aflat teribila veste. ntori acas dup nmormntare, C.I a
nceput s aib vise terefiante cu incendii, se scula plngnd din somn sau
tresrea puternic. Aceste comaruri se produceau n fiecare noapte, n ultimele
dou luni i perturbau puternic activitatea lui C.I. din timpul zilei. Dup un
timp a nceput s aib insomnii. i era fric s se culce din cauza comarurilor.
n cursul activitilor zilnice i se ntmpla frecvent s se opreasc brusc,
copleit de imagini din timpul evenimentului. Avea impresia c aude n
permanen ipetele copilului su, cernd ajutor. Dei soia, ea nsi foarte
ncercat, ncerca s-l fac s povesteasc ce s-a ntmplat, C.I. refuza de
fiecare dat, ncepnd s plng. Singurul lucru pe care i-l repeta frecvent
soiei era c i dorete s moar i s mearg acolo unde se afl fiul su i
socrul su.
ConformDSMIV,tabloulcliniccuprindeurmtoarelesimptome:
A.Persoanaafostexpuslaunevenimenttraumatic,ncareaufost
prezenteambelesituaii:(1)persoanaaexperimentat,afostmartorsausa
confruntatcuunevenimentsauevenimentecareauimplicatmoartea,
ameninareacumoartea,vtmareacorporalgravsauoameninarepentru
integritateafizicaproprieipersoanesauaaltorpersoane(2)rspunsul
persoaneiaimplicatofricintens,neputinsauoroare.Not:Lacopii,aceasta
poatefiexprimatmaidegrabprincomportamentdezorganizatsauagitat.
B. Evenimentul traumatic este retrit n mod persistent, n unul sau mai
multedinmodurileurmtoare:
1. Amintiri recurente i intruzive ale evenimentului, incluznd imagini,
gndurisaupercepii
2. Viseterefianterecurentedespreeveniment
3. Sentimentulcevenimentulsepoaterepeta(iluzii,halucinaiietc.)
4. Stres psihologic intens la expunerea la aspecte interne sau externe,
care simbolizeaz sau se aseamn cu aspectele evenimentului
traumatic
5. O reactivitate fiziologic crescut laaspecte interne sau externe,care
simbolizeazsauseaseamncuaspecteleevenimentuluitraumatic
C. Evitarea persistent a stimulilor asociai cu evenimentul traumatic i o
reducere a rspunsului emoional (care nu era prezent nainte de traum),
indicatdetreisaumaimultedinurmtoarelesimptome:
1. efortuldeaevitagnduri,tririsauconversaiiasociatecutrauma
94
2. efortul de a evita activiti, locuri sau oameni care i reamintesc
evenimentul
3. incapacitatea de ai aminti momente importante din cursul
evenimentului
4. o diminuare important a interesului i a participrii la activiti
semnificative
5. sentimentuldedetaareinstrinarefadeceilali
6. ongustareatririlorafective(imposibilitateadeatrisentimentede
dragoste
7. sentimentulunuiviitorincertintunecat
D.Reactivitatecrescut,indicatdeurmtoarelesimptome:
1. dificultateadeaseodihnisauaadormi
2. iritabilitateidescrcridefurie
3. dificultatedeconcentrare
4. vigilenexagerat
5. rspunsuriexageratelastimuli(tresriri,sperieturi)
AdaptatdupDSMIV,pag.428
Tulburarea este mai frecvent n copilrie, la vrste mai naintate i la
persoane cu tulburri mintale n antecedente. Dac evenimentul este traumatic
reaciile somatice cresc probabilitatea prelungirii reaciilor psihice.
Remisiunea se produce, n general, n decurs de 6 luni, dar la unii pacieni
simptomele pot persista i ani.
Tratamentul tulburrii de stres posttraumatic este mai eficient dac se
aplic n timpul sau imediat dup producerea evenimentului traumatic. El se
realizeaz n dou planuri: medicamentos i psihoterapeutic. Tratamentul
psihofaracoterapeutic este mai eficient ns dac se aplic concomitent cu
psihoterapia, care s-a dovedit mai eficient.
Medicamentele sunt n general focalizate pe simptome specifice: anxietate,
insomnii, comaruri etc. i sunt destinate pentru a reduce intensitatea acestor
simptome n timpul sau imediat dup producerea evenimentului. Se pot administra
anxiolitice i/sau antidepresive. Medicamentele nu sunt ns niciodat suficiente
pentru a reduce suferina ntr-o tulburare de stres posttraumatic
Esenial este intervenia din timpul crizei, care const n terapii suportive de
scurt durat, dnd pacientului posibilitatea s vorbeasc pentru a scdea tensiunea
emoional.
Ulterior ns s-a dovedit a fi foarte eficient o strategie psihoterapeutic de
orientare comportamentalist i anume tehnica expunerii directe la stimulii
traumatizani.
n cadrul terapiei prin expunere clienii sunt confruntai, n imaginaie sau
direct, cu stimulii care au produs frica sau stimuli asociai cu evenimentul
traumatic, pe care ncearc s i disocieze din experiena trit. Ei i descriu
experienele trind emoiile i tensiunea la timpul prezent. Expunerea la stimuli
este asociat i cu alte tehnici comportamentale cum ar fi relaxarea i dezvoltarea
comportamentului asertiv.
Adesea se utilizeaz tehnici de inoculare a stresului cum ar fi stoparea
gndurilor (pacientul este nvat s-i spun STOP ori de cte ori un gnd parazit
referitor la eveniment tinde s invadeze contiina) i restructurarea cognitiv (ex.
viaa mea este n prezent bulversat de catastrofa care s-a produs, dar am nc
resurse i sunt dator s merg mai departe).
O alt metod care s-a dovedit foarte important n reducerea stresului dup
un eveniment traumatic este dezvluirea (disclosure), adic oportunitatea i
95
capacitatea de a vorbi despre trauma produs. Studiile demonstreaz c pacienii
care nu vorbesc despre eveniment sufer tulburri psihice mai severe dect cei care
se confeseaz cuiva. James Pannebaker a solicitat unor pacieni s exprime n scris
traumele pe care le-au suferit i pe care le-au inut n secret. El a constatat c
imediat dup relatarea evenimentului depresia a crescut n intensitate, dar ulterior
simptomele, att psihice ct i somatice s-au redus n mod semnificativ
Prevenirea stresului posttraumatic.
Cunoscnd efectele devastatoare n plan psihologic ale stresului
posttraumatic se pune ntrebarea dac acesta poate fi prevenit. n condiiile n care
urmeaz ca o persoan s se confrunte cu o situaie neobinuit de stresant (cum ar
fi de exemplu o intervenie chirurgical mutilant, o amputaie) ar fi posibil ca
aceast persoan s primeasc anumite informaii (s i se inoculeze un stres
anticipator), care s i dezvolte anumite abiliti de a lupta cu stresul ce va fi
asociat situaiei traumatizante.
Janis (Carson, 1998) a realizat interviuri cu astfel de persoane, nainte i
dup intervenia chirurgical, pentru a stabili relaia dintre frica preoperatorie i
comportamentul postoperatoriu i a constatat c pacienii care dezvoltau un nivel
moderat de fric preoperatorie reacionau mai bine postoperator dect cei care
dezvoltau un nivel minim sau maxim de fric. Pacienii care erau extrem de
ngrijorai nainte de operaie au manifestat dup operaie o anxietate puternic,
explozii emoionale i fric intens cu referire la tratamentul postoperator. De
asemenea, cei care s-au artat impasibili i aparent rezisteni la stresul dinaintea
operaiei manifestau dup operaie o vulnerabilitate crescut, mnie i
resentimente pentru echipa operatorie, considerndu-se ru tratai. n ambele
cazuri, compliana pentru tratamentul postoperator era sczut.
Pentru prevenirea stresului posttraumatic au fost, de asemenea, utilizate
tehnici de inoculare a stresului cu scopul de a pregti oamenii s tolereze o
ameninare anticipat prin schimbri produse la nivelul discursului naintea crizei.
Procesul parcurge trei faze. n prima faz subiecii primesc informaii privind
situaia stresant i asupra modului n care aceasta poate fi depit. n faza a doua
sunt antrenai s adreseze mici recomandri cu efect adaptativ reglator (ex. nu te
ngrijora; aceast mic suferin este necesar n tratament). Nu este vorba de o
minimizare a situaiei stresante, ci de o abordare realist a acesteia. n a treia faz
persoana este antrenat s-i construiasc un discurs autoreglator i pentru alte
situaii amenintoare, dobndind astfel abiliti de control asupra stresului.
Test de autoevaluare
1. Numii cte 3 simptome fizice, psihice i sociale ale stresului.
2. Realizai un interviu cu o persoan cu privire la stresurile majore din viaa
sa:
a) Identificai i clasificai agenii stresori;
b) Analizai modul lor de aciune (intens, prelungit, combinat etc.)
c) Identificai modalitile de copping ale persoanei, la momentul
respectiv;
d) Solicitai persoanei s v prezinte modul n care ar aciona n
prezent, la o situaie similar; analizai rspunsul;
3. Realizai o anamnez amnunit unui pacient cu o tulburare psihic non-
psihotic. Identificai factorii stresori din etiologia tulburrii. Descriei
simptomele asociate stresului
4. Difereniai tulburarea de stres posttraumatic de alte tulburri legate de
stres
96
Bibliografie
1. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti
2. *** (1994) DSM IV
3. Kendall P.C., Hammen C. (1998) Abnormal Psychology, Houghton
Mifflin Company, Boston
4. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
5. Comer J.R. (2001) - Abnormal Psychology, Princeton University, Worth
Publisher, New York
6. Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health
Nursing, J.B.Lippincott Company, Philadelphia
7. Tudose F. (2002) Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed.
Infomedica, Bucureti
REZUMAT
Capitolul abordeaz stresul considerat ca fiind una din cauzele cele mai importante
ale unei tulburri psihice anxioase sau factor precipitant sau favorizant in
tulburrile psihice severe, psihotice. Sunt analizati diferii ageni stresori, efectele
lor asupra capacitii de adaptare a organismului si a sistemului psihic, ca si
principalele modaliti de copping la stres.
A fost preferata abordarea prioritar a tulburrilor induse de stres tocmai datorita
acestui caracter omniprezent al stresului in etiologia tulburrilor psihice.
Capitolul dezvolta apoi principalele tulburri induse de stre din perspectiv
clinic si psihoterapeutic
97
UNITATEA DE NVARE 7.
TULBURAREA ANXIOAS GENERALIZAT SI
TULBURAREA DE PANIC
Obiectivele cursului
La sfritul secvenei de curs, studentul va fi capabil:
1. S identifice simptomele anxioase
2. S descrie tabloul clinic al tulburrii anxioase generalizate
3. S diferenieze tulburarea anxioas generalizat de tulburarea de panic
4. S descrie tabloul clinic al tulburrii de panic
CUPRINS
1. Tulburarea anxioas generalizat tablou clinic
2. Etiologia tulburrii anxioase generalizate
3. Abordarea terapeutic
4. Tulburarea de panic tablou clinic
8 ore
Durata medie de studiu individual:
4 ore studiu pe suportul de curs
4 ora rezolvare sarcini de lucru
Ioana, o femeie de 26 de ani, i crete singur fiul, Andrei, n vrst de 7
ani. Ioana nu a fost cstorit niciodat. A rmas nsrcinat la 18 ani, iar
prietenul ei i familia acestuia au insistat s fac un avort. Ioana a hotrt ns s
pstreze copilul, dei era n ultimul an de liceu i nu avea o situaie material
convenabil. Pentru c nu a acceptat avortul prietenul ei a prsit-o i i-a spus c
dac aceasta este hotrrea ei va trebui s se descurce singur. Ioana nu a
ndrznit ns s le spun prinilor si ce i s-a ntmplat. Cnd i-a dat
bacalaureatul era n a patra lun de sarcin. I-a fost foarte greu, se simea
singur i neajutorat, dar a reuit totui s i ia examenele. Cnd sarcina a
crescut prinii i-au dat seama ce se ntmpl. S-au suprat foarte tare, i-au
reproat cele ntmplate i i-au spus c nu o vor ajuta. Va trebui s-i creasc
singur copilul. Ioana a rmas la prinii ei pn la natere, dar, dei acetia nu
au alungat-o, erau n permanen suprai i adesea treceau zile ntregi fr s-i
adreseze vreun cuvnt. Dup natere i-au spus c nu poate rmne la ei cu
copilul, dar au ajutat-o financiar s se mute cu chirie i i-au spus c i vor da o
sum de bani lunar. Ioana a trebuit s se descurce singur. I-a fost foarte greu
dar, cnd copilul a crescut, l-a dat la o cre i a reuit s se angajeze. i-a
crescut copilul cu foarte multe dificulti i responsabiliti. Andrei este un copil
vioi, dar firav, uor speriat i destul de nencreztor n posibilitile lui. De cnd a
intrat la coal, Ioana este n permanen ngrijorat. Se teme s l lase s
mearg singur la coal, dei aceasta este foarte aproape de cas. Dac copilul
ntrzie 15 minute fa de ora la care ar trebui s ajung acas, Ioana se duce
dup el. Nu l prea las s se joace cu ali copii, de team s nu l loveasc sau s
nu ia vrea boal de la ei. Dei i spune n permanen c nu are de ce s fie
ngrijorat, pentru c copilul este n siguran, Ioana nu i poate controla
aceast stare. A devenit suprcioas i nervoas. La serviciu se gndete n
permanen la ce face Andrei i de aceea nu poate s se concentreze la ceea ce
face. Performanele sale au sczut. Noaptea nu poate adormi cu gndul la ce va
face Andrei a doua zi. Dimineaa se trezete obosit i iritat. Dac cineva i
98
reproeaz ceva, plnge foarte repede, dei ar vrea s se abin. n plus, de cteva
sptmni a nceput s se simt ru. Are dureri mari de cap i i se ntmpl s
ameeasc cnd merge pe strad. Uneori simte un nod n stomac i inima i bate
foarte repede. S-a dus la medicul de familie, dar acesta dup un control clinic i
dup analizele fcute, a orientat-o ctre psihiatru.
Anxietatea persistent a Ioanei, asociat cu simptome somatice, este
caracteristic pentru tulburarea anxioas generalizat. Ioana nu se teme de ceva
anume, ci se teme de ce s-ar putea ntmpla, are aprehensiunea unui pericol
permanent care l-ar pndi pe Andrei
Tulburarea anxioas generalizat este o afeciune psihic ce se
caracterizeaz printr-o excesiv stare de ngrijorare, care nu este n mod direct
legat de o situaie specific sau de factori stresori bine determinai.
Persoanele cu tulburare anxioas generalizat au mari dificulti n a-i
controla anxietatea i ngrijorarea. Aceste simptome le cauzeaz un considerabil
distres i genereaz numeroase probleme n activitatea profesional i n relaiile
interpersonale. Anxietatea i ngrijorarea se asociaz i cu alte simptome
emoionale cognitive i somatice. Emoional se simt mereu nelinitii, nervoi,
tensionai. n plan cognitiv se gndesc n permanen c ceva ru s-ar putea
ntmpla, fr a putea preciza ce anume. Fizic resimt tensiune muscular,
disfuncii la nivelul inimii sau a altor organe. Nu se pot odihni, deoarece datorit
ngrijorrii nu adorm dect foarte trziu n noapte.
Tabloul clinic cuprinde simptome psihice i somatice
1. Simptome psihice:
- anxietate,
- iritabilitate,
- nelinite,
- ngrijorri persistente,
- hiperestezie psihic,
- sensibilitate la zgomot,
- concentrare dificil,
- acuze de slbire a memoriei (efect al concentrrii insuficiente, n
lipsa unei cauze organice)
2. Simptome vegetative:
- ameeli,
- tinnitus (zgomote sub form de iuituri, vjieli care apar n
urechi),
- cefalee,
- senzaie de slbiciune, cu tendina de lipotimie,
- senzaia de amoreal i furnicturi la nivelul minilor, picioarelor
i feei,
- spasmul carpo-pedal,
- disconfort precordial,
- senzaie de lips de aer.
3. Simptome i semne somatice - rezult fie din hiperactivitatea SN
simpatic, fie din tonusul crescut al musculaturii voluntare.
Simptome digestive:
- uscciunea gurii,
- dificultate n deglutiie,
- disconfort epigastric,
- flatulena excesiv cauzat de aerofagie (flatulena = balonare),
- scaune frecvente sau moi.
99
Simptome respiratorii:
- senzaie de constricie toracic,
- inspirul dificil,
- hiperventilaia cu consecinele sale (hiperventilaia const ntr-o
respiraie rapid i superficial, ce duce la o cretere CO2 n
circulaia sanguin).
Simptome cardiovasculare:
- palpitaii,
- disconfort sau durere precordial,
- perceperea de pauze n btile inimii i pulsaii n gt.
Simptome genito-urinare:
- miciuni frecvente i imperioase,
- insuficiena erectil i lipsa libidoului,
- disconfort menstrual crescut, uneori amenoree.
Simptome ale SNC:
- tinnitus,
- nceoarea privirii,
- nepturi i furnicturi n piele.
Simptome n legtur cu tonusul muscular:
- la nivelul scalpului - resimite ca cefalee (presiune i constricie) -
bilateral i regiunea frontal sau occipital,
- la nivelul altor muchi - senzaie dureroas sau rigiditate, mai ales
n spate sau n umeri,
- tremur al minilor, afectnd micarea fin.
Somnul este perturbat:
- dificulti de adormire, pe fondul ngrijorrii excesive (observaie:
trezirea excesiv de matinal i dificultatea de a readormi este mai
frecvent la pacienii cu tulburri depresive dect la cei cu
anxietate - deci prezena acestor simptome sugereaz ca anxietatea
este secundar unei tulburri depresive).
- somn superficial cu treziri dese,
- uneori pacientul prezint ,,pavor nocturn - trezire brusc cu un
sentiment de fric,
- bolnavul se trezete neodihnit.
Unii pacieni au atacuri de panic (episoade brute de anxietate sever cu
simptome somatice marcate de aprehensiune extrem; unele rezult din
hiperventilaie, altele se datoreaz accenturii anxietii la pacienii cu anxietate
general).
Tulburarea anxioas generalizat este mai dificil de diagnosticat dect alte
tulburri anxioase, deoarece este dificil de operat distincia fa de strile pasagere
de ngrijorare sau diverse tulburri emoionale minore pe de o parte, dar i de
tulburarea de panic i tulburarea obsesiv compulsiv, pe de alt parte.
DSMIVprezinturmtoareletrsturidistinctive,cuvaloarediagnostic:
1. suspecteaz,nabsenaunorbazerealecceilalivorsifacru,sl
exploatezesauslnele,
2. ndoieli nejustificate privind loialitatea i gradul de ncredere ale
prieteniloriasociailor,
3. rezerv n a se confesa altora din cauza fricii c informaiile vor fi
folositempotrivalui,
4. vedeamennriiinteniiascunsenoriceremarcsaueveniment
5. esteranchiunos,nuuitjignirile
6. Percepe atacuri asupra reputaiei sale, care nu sunt aparente pentru
ceilaliiestegatasripostezesauscontraatace
7. Suspiciunirecurente,frjustificare,privindinfidelitateapartenerului
DSMIV,1994
Tratamentul este exclusiv psihoterapeutic. Cea mai recomandat este
terapia cognitiv-comportamental, care se concentreaz asupra dezvoltrii
capacitii de autodezvluire i a ncrederii. Obiectivele principale sunt acelea de a
dezvolta la pacient sentimentul autoeficienei privind capacitatea de a rezolva
situaiile problem, mai ales cele de natur relaional i de a stabili o perspectiv
199
mai realist asupra inteniilor i aciunilor altora. Este foarte important
construirea unei relaii de ncredere cu terapeutul i de a-i acorda clientului un
control i o libertate crescut asupra coninutului i frecvenei sesiunilor
Tulburarea de personalitate schizoid
Trsturile caracteristice sunt introspecia i rceala afectiv. Persoana este
orientat mai mult spre lumea sa interioar, spre meditaie i fantezie, dect spre
ceilali. Este preocupat mai mult de idei, de probleme teoretice, dect de oameni
i de faptele reale ale vieii. Dei au o sczut rezonan afectiv, au n schimb
mari disponibiliti imaginativ-reprezentative, ceea ce i face capabili s elaboreze
sisteme teoretice, filosofice sau politice, s creeze n domeniul tiinelor abstracte
sau al astronomiei.
Retras i nesociabil schizoidul pare rupt de realitate, nu se implic i nu se
angajeaz, este indiferent la criticile sau laudele din partea celorlali, iar, n
extremis, devine chiar sociofob, evit oamenii, aglomerrile i profesiunile care
implic relaii cu ceilali. Se orienteaz spre profesiuni sau activiti solitare i
desfurate n izolare (matematicieni, cercettori n medii ostile, paznici), care ar fi
greu suportate de alii.
Una din trsturile cele mai izbitoare este lipsa cldurii i a relaiilor
emoionale. Este glacial i i este suficient sie nsui, retras, indispus i incapabil
de afeciune i tandree. Nici chiar evenimente cu evidente conotaii afective
pozitive (cstorii, naterea unui copil) sau negative (moartea unei persoane din
familie) nu i creeaz o rezonan afectiv corespunztoare. Este inabil sau
incapabil s se angajeze n relaii afective intime i manifest preocupri reduse
sau chiar o total lips de preocupare pentru relaii sexuale. Muli schizoizi nu se
cstoresc. Pe fondul unei rezonane afective sczute, au o slab rezistena la eec
sau frustrare.
Au adesea o conduit neconvenional, nonconformist i bizar, ca o
consecin fireasc a introversiei, izolrii i ignorrii prerilor celorlali.
DSMIVprezinturmtoareletrsturidistinctive,cuvaloarediagnostic:
1. nuidorescinuseimplicnrelaiiintime
2. aproapentotdeaunaopteazpentruactivitisolitare
3. aupuinsaudelocinterespentruexperienesexuale
4. nuleplacdectpuineactiviti(uneoriniciuna)
5. nuauprietenisauconfideni,cuexcepiarudelordegradulnti
6. suntindiferenilalaudsaucritic
7. suntlipsiideclduremoional
DSMIV,1994
Prevalen i cauze
Datele privind prevalena sunt contradictorii, evolund de la un procent
foarte redus (sub 1%) (Seligman, 2001), pn la 7% (Ionescu, 1997).
Studii recente pledeaz pentru cauze genetice, mai frecvent asociate cu
schizofrenia, sau cu tulburarea de personalitate schizotipal.
Tratamentul este dificil, deoarece cu foarte mare greutate se poate stabili
o relaie terapeutic, pacientul fiind rezervat, retras, necomunicativ. Totui, terapia
cognitiv-comportamental pare a da rezultate mai relevante. Scopul principal este
reducerea izolrii sociale i facilitarea dezvoltrii unor relaii apropiate cu ceilali.
Terapia de grup poate constitui o oportunitate pentru realizarea unor legturi
sociale. n acest context, clientul trebuie ajutat s gestioneze reaciile pozitive,
negative sau neutrale. Se urmrete, de asemenea, dezvoltarea unor abiliti sociale
200
prin joc de rol. Deoarece clientul schizoid este indiferent fa de tririle celorlali,
un alt obeiectiv important este identificarea emoiilor i a rspunsurilor emoionale
ale celorlali i creterea capacitii empatice.
Tulburarea de personalitate schizotipal
Acest clasificare este folosit pentru a diagnostica persoane care prezint
simptome similare schizofreniei, dar nu att de severe nct s justifice un
diagnostic de schizofrenie.
Comportamentul expresiv, inuta i vestimentaia sunt adesea bizare,
excentrice. Persoanele au o rezonan afectiv sczut, dar manifest
hipersensibiltate i anxietate exagerat la orice critic real sau imaginar.
Relaiile cu ceilali sunt puternic perturbate, datorit afectelor inadecvate.
Izolai, solitari, sociofobi, aceti pacieni sunt introvertii prin excelen, i
evit compania altora, ca i implicarea n alte activiti dect cele rutiniere.
Bizareriile sunt prezente att n comportament, ct i n gndire i
comunicare.
DSMIVidentificurmtoareletrsturidistinctive,cuvaloarediagnostic:
1. idei de relaie (dar nu idei delirante de relaie) (pacientul consider c
incidententmpltoareauolegturcueln.n.),
2. credineciudateigndiremagic,careinflueneazcomportamentuli
sunt incompatibile cu normele culturale (superstiii, credina c are
capaciticlarvztoare,telepatice,alaseleasim),
3. experieneperceptiveneobinuite,inclusiviluziicorporale,
4. gndire i vorbire ciudat (vag circumstanial, metaforic,
supraelaboratsaustereotip)
5. suspiciunesauideaieparanoid
6. afecteinadecvate
7. aspectexterioricomportamentciudat,excentric,
8. lipsaprietenilorsauconfidenilor,aliidectrudedegradulI
9. anxietate social excesiv care nu se diminueaz n medii familiare i
tinde s se asocieze mai degrab cu o fric paranoid, dect cu o
judecatnegativasuprasa.
DSMIV,1994
Prevalen i cauze
DSM IV indic o prevalen de 3% din populaia general. Cauzele sunt
predominant genetice, n relaie cu schizofrenia.
Tratament. Terapia cognitiv-comportamental a fost utilizat n tratarea
acestei tulburri. Primul pas l constituie identificarea cogniiilor distorsionate, n
scopul de a-l nva pe pacient s-i evalueze gndurile inadecvate, s ia n
considerare consecinele i s-i construiasc un sistem cognitiv mai realist. Un alt
obiectiv l constituie creterea gradului de adecvare social, prin dezvoltarea unor
abiliti sociale, pe baza identificrii anterioare a rspunsurilor inadecvate. Se
urmrete, n acelai timp, construirea unei reele sociale suportive i protective,
care s favorizeze interaciunile sociale.
Tulburarea de personalitate antisocial (dissocial, ICD 10)
Tulburarea de personalitate antisocial reprezint poate cea mai dramatic,
cea mai fascinant, dar i cea mai de ocant tulburare. Ea a cunoscut de-a lungul
timpului diferite denumiri: psihopatie, n nelesul su originar sau sociopatie, dar,
indiferent de denumire, nucleul su de simptome a rmas acelai.
201
Nu ntotdeauna, de-a lungul timpului, comportamentul antisocial a fost
analizat n termeni psihologici. Abia prin sec. IX, a aprut ideea c anumite tipuri
de comportament criminal se pot produce n anumite condiii, care scap
controlului individului, aducnd astfel n discuie factori biologici, psihologici i
sociali. Crimele la care se fcea referire nu reprezentau att un act de voin, ct,
mai ales rezultatul unor circumstane pe care individul nu putea s le controleze.
Din acest perspectiv, persoanele care prezentau tendine antisociale persistente
erau vzute ca fiind atinse de o nebunie moral, considerat, mai degrab, o
tulburare a voinei, concepie care persist i astzi, dei termenul care o desemna
nu mai este folosit. De aceea, persoanele care sunt capabile s-i exercite voina i
s in sub control lucrurile, dar n mod contient i premeditat opteaz pentru un
comportament violent sunt numii criminali i nu persoane cu tulburare antisocial.
G. Ionescu definete tulburarea antisocial ca fiind un pattern persistent
de sfidare i violare a normelor, regulilor i obligaiilor sociale i, implicit, a
drepturilor celorlalte persoane
21
.
Totui, doar prezena unui comportament antisocial nu este suficient
pentru a diagnostica o tulburare de personalitate antisocial. Pentru a diagnostica
aceast tulburare trebuie ndeplinite dou criterii eseniale. n primul rnd,
comportamentul trebuie s fie de durat. Dei acest diagnostic nu este pus unei
persoane sub 18 ani, criteriile diagnostice solicit identificarea unei tulburri
anterioare de comportament, naintea vrstei de 16 ani, care s includ minciuni
frecvente, comportament sexual precoce i agresiv, tendine de distrugere,
vandalism i o repetat violare a regulilor din familie, coal i societate. n al
doilea rnd comportamentul antisocial prezent trebuie s se manifeste n cel puin
trei direcii, printre care se numr: agresiviti repetate, comportament nesbuit,
care pune n pericol pe ceilali, minciuni, lipsa remucrilor, iresponsabilitate
constant, ignorarea obligaiilor financiare.
Tabloul clinic include un nucleu de trsturi eseniale:
sfidarea normelor, regulilor i obligaiilor sociale,
insuccesul n realizarea legturilor bazate pe afeciune,
aciuni impulsive,
lipsa sentimentului de vinovie,
incapacitatea de a nva din experianele negative.
Indivizii cu personalitate antisocial sunt lipsii de contiin moral, fiind
guvernai de propriile lor nevoi i interese. Ignor regulile i normele sociale,
sfideaz conveniile, ncalc fr scrupule drepturile celorlali, au un sim redus al
responsabilitii i datoriei.
Aceast descriere nu acoper ntreaga gam a persoanelor cu comportament
infracional sau criminal. Majoritatea delicvenilor, fie copii, fie aduli, manifest
un oarecare interes pentru alte persoane (membrii ai familiei, prieteni) i respect
anumite reguli, fie ele doar norme care guverneaz grupul cruia i aparin. Uneori,
aceste grupuri au un cod etic propriu, n care respectul pentru ierarhie i pentru
tovarul de grup este prioritar.
Spre deosebire de aceste persoane, personalitile antisociale nu manifest
interes, afeciune sau respect pentru nimeni, nu resimt mil sau compasiune, iar n
forme extreme pot manifest o mare duritate, care i face s svreasc acte
crude, dureroase sau degradante, exprimnd uneori plcerea de a provoca suferin
altora.
Aceast incapacitate de a resimi afeciune, asociat cu egoism i nepsare,
afecteaz toate segmentele relaionale. Cstoriile sunt marcate de o total lips de
preocupare pentru partener, de violene fizice i sfresc adesea prin separare,
divor sau chiar crim. Nici copiii nu beneficiaz de un tratament difereniat.
202
Personalitile antisociale pot deveni prini neadecvai, uneori etichetai drept
incontieni, care i neglijeaz sau i maltrateaz copiii.
Comportamentul este dominat de iritabilitate, impulsivitate, agresivitate,
conducnd la stri conflictuale repetate, schimbri frecvente ale locurilor de
munc, frecvente concedieri, abandonarea familiei, acumularea unor datorii sau
cheltuieli exagerate din banii familiei sau ai firmei unde lucreaz i izbucniri
violente repetate la cea mai mic incitare sau contrariere. Persoanele au o sczut
toleran la frustraie i o reactivitate crescut, manifestat prin violen.
nclcarea normelor, a legilor i violarea drepturilor celorlali se asociaz cu
o lips a sentimentului de culpabilitate i a remucrilor i cu o incapacitate de a
nva din experienele negative sau din sanciunile primite, ceea ce crete
probabilitatea repetrii actelor indezirabile. i totui, atunci cnd sunt prini,
manifest o incredibil capacitate de persuasiune, mimnd cina i remucarea i
promitnd o ndreptare, nct scap adesea de pedeaps i li se acord o ans de
reabilitare, pe care nu o valorific niciodat.
Aceti indivizi sunt adesea agreabili, atractivi, volubili i folosesc aceste
caliti n scopurile de manipulare. Minciuna, frnicia i ipocrizia constituie arme
importante n urmrirea intereselor personale.
DSMIVidentificurmtoareletrsturidistinctive,cuvaloarediagnostic:
1. Nerespectarea normelor legale i a regulilor de comportament legal,
realizareaunorrepetateacteinfracionale
2. Prefctorie asociat cu minciuni repetate, utilizare de pseudonime
saunelareaaltorapentruinteresulpropriu;
3. Impulsivitate sau incapacitatea de ai anticipa aciunile (i
consecinelelorn.n.)
4. iritabilitate i agresivitate, indicat de numeroase violene fizice i
atacuri
5. indiferenfadesecuritateasasauaaltora
6. iresponsabilitate constant, indicat de eecuri repetate n
meninereaunuilosdemuncsauachitareaobligaiilorfinanciare;
7. lips de remucri, indicat de indiferen fa de actul de a fi rnit,
nelatsaufuratpecineva.
DSMIV,1994
Prevalen i cauze
Prevalena tulburrii de personalitate este de 3-4% din populaia general,
15% n spitalele de psihiatrie, 30% n clinicile de dezalcolizare (DSM IV) i 75%
n penitenciare (Ionescu, 1997).
Sub aspect etiologic, aceast tulburare pare a avea un determinism
multicauzal.
Factorii genetici au fost incriminai timp ndelungat, dar este dificil de
discriminat ntre influenele genetice i cele de mediu. Studiile pe gemeni, ca i
studiile pe copii adoptai confirm o influen a factorilor genetici n dezvoltarea
acestei condiii medicale. Totui, se consider c aceti factori interfereaz cu
condiiile de mediu i, n special, cu dezvoltarea unor relaii sociale pozitive n
copilrie.
Sunt suspectate, de asemenea, anumite disfuncii fiziologice. Studii
experimentale demonstreaz un nivel sczut de anxietate n situaii de disconfort
psihic sau n faa unor msuri punitive poteniale. Experimentatorii au testat, pe un
grup de persoane cu tendine antisociale, aflate n nchisoare, rspunsul galvanic n
condiii de stres. Reaciile prsoanelor antisociale la oc au fost sensibil mai mici
203
dect a celor din grupul de control. Aceste cercetri au condus la concluzia c
acei indivizi au un sistem nervos vegetativ subreactiv, ceea ce ar explica de ce nu
rspund normal la ameninarea pericolului, care i determin pe ali oameni s nu
comit acte antisociale. Totui, interpretarea acestor date trebuie fcut cu
pruden, deoarece este posibil ca persoana antisocial s aib capacitatea de a
manipula rspunsurile i situaia, pentru a acredita o anumit imagine.
Influene ale familiei i ale contextului social. Pentru c persoanele cu
tulburare antisocial par a nu fi internalizat normele i standardele morale ale
societii, este firesc s fie analizai agenii implicai n socializare, n special
familia i contextul social.
Potrivit teoriei psihanalitice, dezvoltarea contiinei morale sau a Supraeului
depinde de relaia afectiv cu adultul, n perioada micii copilrii. Copiii normali
interiorizeaz valorile prinilor, pentru c vor s fie ca prinii lor i se tem de
pierderea dragostei familiale dac nu se comport n conformitate cu aceste valori.
Un copil care nu primete dragoste de la nici un printe nu se teme c o va pierde.
Copilul nu se identific cu prinii care l resping i nu interiorizeaz regulile lor.
n ciuda coerenei argumentrii, cercetri ulterioare nu confirm aceast teorie,
deoarece muli copii respini nu dezvolt o personalitate antisocial, ci eventual
alte condiii medicale.
Potrivit teoriilor nvrii, comportamentul antisocial este influenat de
tipurile de modele parentale i de tipul de comportament pe care acetia l
recompenseaz. Un copil poate dezvolta un comportament antisocial, dac nva
c prin acest comportament poate obine satisfacii fr efort, gratificaii imediate
sau c pedeapsa poate fi evitat prin farmec, drglenie i cin. nvnd s
evite pedeapsa printr-un comportament ipocrit, minciun i fals, copilul nu va
dezvolta modaliti eficiente de rezisten la frustraie. De aici ar rezulta dou
trsturi eseniale ale antisocialilor, i anume slaba toleran la frustraie i
comportamentul oportunist, bazat pe manipulare prin exploatarea farmecelor
personale. n plus, un copil care va fi mereu protejat de frustrare i suferin nu va
avea capacitatea de a empatiza cu suferina altora.
Alte modele explicative pun accentul pe disfunciile interacionale ale
familiei. n unele cazuri, copii care au fost neglijai de prini sau au fost victimele
unui abuz pot dezvolta un model vindicativ al personalitii, cutnd s se rzbune
pe o societate care i-a neglijat i le-a provocat suferin.
O serie de cercetri indic faptul c pierderea unui printe prin abandon
familial, divor sau separare (mai mult dect prin moarte sau prin spitalizare
cronic) coreleaz puternic cu dezvoltarea ulterioar a unei personaliti
antisociale. Explicaia ar consta nu att n pierderea unui printe, ci n climatul
emoional care precede divorul sau separarea, marcat de tensiuni, certuri,
agresiuni, ntr-un cuvnt de instabilitate. Concluziile sunt ntrite de faptul c un
divor nu crete riscul de dezvoltare a personalitii antisociale, dac nu este
precedat de certuri, dac mama este afectuoas i ncreztoare n sine, dac copilul
este supravegheat iar tatl este nondeviant.
Tratament i prevenire.
Att clinicienii ct i cercettorii i chiar psihoterapeuii au o atitudine destul
de prudent i pesimist n ceea ce privete posibilitile de ameliorare a tulburrii
de personalitate antisocial. Cele mai multe demersuri terapeutice se bazeaz pe o
relaie de ncredere terapeut-pacient, ceea ce este greu de realizat n cazul
tulburrii de personalitate antisocial, datorit incapacitii lor de a investi
ncredere i de a se implica n mod responsabil.
Totui, sunt raportate o serie de succese, utilizndu-se, de asemenea, tehnici
204
cognitiv-comportamentale. Unul din obiective este acela de a-l ajuta pe client s
empatizeze i s se identifice cu alt persoan. Se recomand ns o intervenie
precoce, nc din faza tulburrilor de comportament.
O atenie special se aloc preveniei primare a comportamentului antisocial,
pentru care se pot formula anumite recomandri precum intervenia precoce i
acordarea unei atenii sporite copiilor abandonai sau neglijai.
Deoarece un mediu instabil s-a dovedit a corela puternic cu un
comportament antisocial, o posibilitate de prevenie este schimbarea mediului. O
alt direcie ar viza intervenia precoce asupra unui copil cu antecedente de
tulburare de personalitate antisocial.
Tulburarea de personalitate borderline
Tulburarea de personalitate borderline este o entitate nozologic relativ vag,
cu manifestri heterogene i nespecifice, care o plaseaz ntre o nevroz moderat
i o psihoz sau o aseamn cu o schizofrenie latent i ambulatorie. nsi
denumirea ei sugereaz o tulburare de grani.
DSM IV definete tulburarea de personalitate borderline ca fiind un
pattern pervaziv de instabilitate a relaiilor interpersonale, a imaginii de sine, a
afectelor i o impulsivitate accentuat
22
O trstur important o constituie instabilitatea i versatilitatea relaiilor
interpersonale, care sunt intense, dar foarte variabile, sub aspectul coninutului,
putnd trece cu uurin de la o extrem la alta: de la dragoste la ur, de la
admiraie la dispre. Afectele i dispoziia sunt instabile putnd varia cu
repeziciune de la dispoziii normale la perioade de depresie sau anxietate
Comportamentul este impulsiv i impredictibil, astfel nct incitaii minore
sau furii nejustificate pot declana reacii incontrolabile. Comportamentul poate
include furturi, tlhrii, violuri, consum exagerat de alcool i droguri.
Persoanele cu tulburare de personalitate borderline pot tri sentimentul
unei copleitoare singurti, care le creeaz discomfort i anxietate, ceea ce i
mpinge la o cutare perpetuu a unei companii. Adesea resimt sentimentul unui vid
interior sau sentimentul unei plictiseli cronice, pe care o descriu destul de vag, cu
apsarea inutilitii i zdrniciei. Pe acest fond sunt incapabili de a se bucura, nu
reuesc s-i menin o relaie, fac eforturi disperate de a evita un abandon real sau
imaginar.
n stri de tensiune afectiv recurg la acte de autoagresiune, au un
comportament masochist i frecvente gnduri de suicid.
Prezint adesea o distorsiune a imaginii de sine, inclusiv a identitii de
sex, descrise ca un sentiment al inautenticitii propriei persoane.
Cele mai importante mecanisme de aprare identificate la pacienii
borderline sunt: negarea, proiecia, scindarea i identificarea proiectiv, acestea din
urm fiind considerate ca mecanisme primitive. Scindarea const n incapacitatea
de a accepta n acelai timp, att triri pozitive, ct i negative. Persoana nu poate
tri dect o singur emoie ntr-un anume timp. Aceast trire este opus
ambivalenei.
Identificarea proiectiv const n abilitatea de a proiecta aspectele
indezirabile i agresive ale propriei personaliti asupra unui obiect extern, pentru
a se proteja de frica de pericolul pe care-l reprezint obiectul i pe care ncearc s
o controleze.
DSMIVidentificurmtoareletrsturidistinctive,cuvaloarediagnostic:
1. eforturiintensedeaevitaunabandonrealsauimaginar,
2. relaii interpersonale intense i instabile, pendulnd ntre idealizare i
devalorizare,
205
3. distorsiunialeidentitii;imaginedesineinstabil,
4. impulsivitate n cel puin dou arii potenial periculoase pentru
persoan,
5. comportamentsuicidiarrecurent,comportamentdeautomutilare,
6. instabilitateafectivdatoratuneimarcatereactivitiemoionale,
7. senzaiecronicdeplictiseal,
8. furiinecontrolate;dificultatedeacontrolamnia,
9. ideaieparanoidsausimptomedisociativetranziente,legatedestres..
DSMIV,1994
Prevalen i cauze
Prevalena tulburrii are valori ridicate, mai ales printre pacienii internai,
ntre 1525%. n populaia general, procentul este controversat, fiind plasat ntre
1-4%.
n ceea ce privete cauzele, au fost formulate mai multe supoziii. Factorii
biologici au fost incriminai, n asociere cu un anumit pattern legat de schizofrenie,
pe baza constatrii c tulburarea este de cinci ori mai frecvent la rudele de gradul
I ale pacienilor schizofrenici.
Investigaiile au relevat, de asemenea, anumite disfuncii fiziologice,
asemntoare celor din depresia sever, cum ar fi: reducerea perioadei de laten
REM, reducerea timpului de somn total i frecvente ntreruperi ale continuitii
somnului. Sunt discutate i anumite disfuncii biochimice, n special deficiene n
metabolismul central al serotoninei.
Sub aspect psihologic, teoreticienii consider c tulburarea de personalitate
de tip borderline poate fi rezultatul unei relaii nesatisfctoare printe-copil, n
care copilul nu experimenteaz o normal separare de mam, n cursul dezvoltrii
sale. n aceast situaie, prinii i copiii mprtesc triri negative, fiind dominai
de un sentiment mutual de vinovie.
O alt posibil cauz ar fi o traum trit la un anumit stagiu de dezvoltare,
n general n jurul vrstei de 18 luni, care slbete capacitatea Ego-ului de a
gestiona realitatea.
A treia teorie formuleaz ipoteza c persoana triete o nesatisfcut
nevoie de intimitate. Ca rezultat al dificultilor de a stabili o relaie dual,
persoana se va simi decepionat i va tri sentimente de furie, frica de a nu fi
abandonat, depresie.
Un model actual i comprehensiv este modelul biosocial, formulat de
Marsha Linehan, care postuleaz c tulburarea include att cauze genetice ct i
experiene psihologice. Persoana care prezint tulburarea de personalitate de tip
borderline are o vulnerabilitate biologic, ceea ce o face mai sensibil la
evenimente negative. Cnd aceast persoan ntlnete un mediu invalidant, n
care exist mult stres i puin suport, ncepe s manifeste semnele tulburrii.
Tratament.
Dei muli specialiti consider c tulburarea de personalitate de tip
borderline este foarte dificil de tratat, totui exist tentative, unele dintre ele
raportnd succese remarcabile.
O form recent de terapie este aa numita terapie comportamental
dialectic, care include psihoterapie individual sptmnal i terapii de grup.
Terapia se bazeaz pe modelul deficitului de abiliti motivaionale, care sugereaz
c persoanele cu tulburare de personalitate de tip borderline nu dispun de abiliti
interpersonale, de autoreglare i de control i toleran la stres. Terapia individual
se focalizeaz pe dezvoltarea acestor abiliti i pe problemele motivaionale.
Sesiunile de grup urmresc dezvoltarea unor abiliti comportamentale, dar i o
206
perspectiv psihoeducaional, prin care terapeutul ofer informaii sistematice
privind strategii i alternative pentru ameliorarea controlului asupra
comportamentului.
n unele situaii se utilizeaz nc un demers psihanalitic focalizat pe
transferul reaciilor incontiente ale pacientului asupra terapeutului, n scopul de a
favoriza contientizarea conflictelor i controlul comportamentului impulsiv.
Tulburarea de personalitate histrionic
Tulburarea de personalitate histrionic a fost ilustrat de P. Janet, care s-a
concentrat asupra conduitei demonstrative i a nevoii afective a histrionicului i de
S. Freud, preocupat, n special, de erotizarea conflictual a figurilor parentale,
altfel spus de investiia erotic a copilului n printele de sex opus.
Trebuie menionat c multe persoane normaleprezint o serie de trsturi
accentuate de personalitate, de factur histrionic, care nu justific un diagnostic
de tulburare de personalitate i care nu interfereaz semnificativ cu funcionarea
individual i social a persoanei. Este vorba de persoane simpatice, agreabile,
care vorbesc cu uurin n public, i exprim cu uurin emoiile (plng, rd cu
uurin), dar aceste emoii sunt pasagere.
n contextul tulburrii de personalitate histrionic toate aceste trsturi sunt
exagerate i se articuleaz n jurul unui nucleu de trsturi, care cuprinde: o
marcat tendin de autodramatizare, o mare sete de noutate, senzaional i
distracie i o abordare egocentric n raport cu ceilali.
O definiie operaional a tulburrii de personalitate histrionic pune
accentul pe extraversie, sociofilie, comunicabilitate, impresionabilitate, labilitate
dispoziional i conduit demonstrativ de rol.
23
Persoana dramatizeaz n mod exagerat, pare inautentic, ca i cum ar juca
un rol, vrea s polarizeze atenia n orice mod. Histronicul tinde cu orice pre s se
plaseze n centrul grupului social, dorete s polarizeze atenia celorlali, fie prin
aspectul vestimentar, fie prin comportament, limbaj, intonaie, degtic, coninutul
afirmaiilor sau prin emoiile exprimate. P. Pichot afirma ns c istericul nu joac
teatru, nu procedeaz n manier teatral, ci este astfel structurat psihologic nct
se manifest teatral, este un actor nnscut. n anturaj vorbete tare, gesticuleaz,
epateaz, cu gustul de a produce surprize celorlali, eventual de a oca i pentru
asta recurge la manifestri dramatice spectaculoase.
Se poate observa n comportamentul histrionicului o oarecare gradaie de la
manifestri comportamentale (vorbete mult i repede) pn la elemente de
imaginaie (prezint lucrurile mai nuanat, mai nflorit). Fiind adesea demascat de
fapte, el este privit cu rezerv de ceilali i acreditat negativ.
Persoana manifest o versatilitate i o labilitate dispoziional, trecnd cu
mare uurin de la o stare la opusul ei. Pe acest fond manifest o mare
permeabilitate afectiv, mprumutnd starea afectiv a grupului, ceea ce se
numete poinchilotimie. Este capabil s ntre vesel ntr-un grup, unde domin o
atmosfer trist, justificat de un eveniment negativ i s nceap s plng
aproape instantaneu. Acumularea de afecte i permeabilitatea afectiv provoac o
cretere a tensiunii emoionale, care se poate descrca n mod spontan i
dezordonat, sub forma unor izbucniri de furie, a unui plns spasmodic, a unui rs
n hohote sau a unor accese de reprouri i acuze. Egocentrismul su este mult
exagerat, fiind lipsit de consideraie pentru ceilali i preocupat doar de propriile
interese i plceri. Din acest motiv, comportamentul su este manipulativ, orientat
spre satisfacerea propriilor interese i spre dominarea afectiv a partenerului. Nu
suport amnarea gratificaiilor. Revendic, se victimizeaz, amenin, plnge,
totul pentru a primi ceea ce dorete, cnd dorete i n ce fel dorete. Aceast
207
capacitatea de a-i exterioriza cu uurin emoiile se asociaz cu o mare capacitate
de autoamgire, continund s cread c are dreptate atunci cnd toat lumea s-a
convins de contrariu. Persoana histrionic este capabil s susin cu nonalan
minciuni elaborate, chiar i dup ce au fost descoperite.
ntr-o permanent cutare a noului, a senzaionalului, cu un entuziasm de
scurt durat, histrionicul se plictisete rapid, suport greu obinuina i rutina
existenei cotidiene.
Persoana este frivol, superficial, solicitnd celorlali s-i indeplineasc
dorinele, prin antaj emoional, scene de furie, ameninri cu suicidul sau tentative
de suicid, totul n scpul de a-i satisface nevoile i de a beneficia de atenia
celolali. Frivolitatea i pune amprenta i pe conduita n relaiile interpersonale,
care este seductoare, provocatoare, uneori vulgar, dar ntotdeauna strident.
Acesta este motivul pentru care relaiile interpersonale sunt meninute cu
dificultate, iar relaiile intime sunt inconsistente, pasagere, superficiale. Viaa
sexual este, de asemenea, afectat.
DSMIVidentificurmtoareletrsturidistinctive,cuvaloarediagnostic:
1. sesimteinconfortabilatuncicndnuestencentrulateniei
2. interaciunile cu ceilali sunt adesea caracterizate de un inadecvat
comportamentseductorsauprovocator
3. iexprimcumareuurinemoiile
4. sefolosetedeaspectulfizicpentruatrageateniaasuprasa
5. areunstildelimbajexcesivdepreiosibogatndetalii
6. autodramatizare,teatralismioexageratexprimareaemoiilor
7. sugestionabil,uorinfluenabildealiiidecircumstane
8. considerrelaiilecafiindmultmaiintimedectsuntnrealitate
DSMIV,1994
Prevalen i cauze
Conform DSM IV prevalena tulburrii reprezint 2 3% din populaia
general i 10 15% din populaia spitalelor i a centrelor de sntate mintal.
n ceea ce privete cauzele se atest o influen genetic, trsturile
histrionice fiind mai frecvente la rudele de gradul I ale pacienilor cu tulburare
histrionic, dect n populaia general.
Multe teorii privind cauzele tulburrii de personalitate histrionic au la baz
concepiile psihanalitice. Primele teorii considerau c hipersexualitatea
persoanelor histrionice s-ar datora indidiei privind penisul la femei i anxietii
castrrii la brbai. Teoriile psihanalitice ulterioare au considerat c trstura cheie
a tulburrii de personalitate histrionic este o extrem nevoie de dependen, care
s-ar datora fixaiei n stadiul oral de dezvoltare a personalitii, datorit
nesatisfacerii trebuinelor fundamentale din acest stadiu.
Teorii mai recente au pus accentul pe nvrile timpurii, sugernd c
tendinele histrionice s-ar datora unor ntriri inconsistente din partea prinilor,
ceea ce face ca, la vrsta adult, persoana s solicite atenie din partea altora.
Tratament
Se consider c n tulburarea de personalitate histrionic psihoterapia
reprezint tratamentul de elecie. S-a utilizat cu prioritate psihoterapia dinamic,
cu precizarea c pacientul este foarte compliant la explorarea fanteziilor i
conflictelor sale de natur sexual, ceea ce creaz pericolul unor transferuri greu
de controlat i a creerii unei dependene de psihoterapeut.
Mai recent, s-a recomandat o terapie interpersonal, asociat cu o analiz
structural a comportamentului social, cu accent pe stilul defensiv i nevoia de
dependen interpersonal a pacientului.
208
Tulburarea de personalitate narcisic
Tulburarea de personalitate narcisic este caracterizat printr-un sentiment
exagerat al propriei importane i o cvasi-total lips de empatie.
Etimologia termenului este foarte sugestiv. El provine din mitologie, cu
referire la Narcis, care era expresia dragostei de sine i a auto-admiraiei. Este
preluat n psihopatologie de Freud, care i confer semnificaie clinic, accentund
pe trsturile cheie ale acestei tulburri: autostima i Ego-ul ideal.
Comportamentul narcisicului este marcat de grandoare i de o autoevaluare
exagerat i nerealist a calitilor i aciunilor proprii, care sunt apreciate ca
excepionale, unice, fapt ce trebuie recunoscut ca atare de ctre ceilali. Aceste
caliti sunt intens invocate, cu o total lips de modestie i decen, n scopul de a
obine, titluri, demniti, o poziie social nalt. n cazuri extreme i mai ales n
urma unor succese reale, personalitatea narcisic poate dezvolta fantezii de mrire,
putere sau bogie.
n general, persoana utilizeaz standarde mai sczute n evaluarea propriei
persoane, dect cele folosite pentru evaluarea altora, care nu se ridic la nivelul
su i care sunt tratai cu dispre i arogan. Insistm asupra caracterului patologic
al acestei devalorizri a celorlali, deoarece, aa cum afirma G. Ionescu, oamenii
autentic nzestrai i valoroi nu sunt neaparat (sau deloc n.n) infatuai, emfatici i
orgolioi
24
Pe fond, totui, personalitatea narcisic prezint o stim de sine fragil i o
team profund de eec. (Seligman, 2001, pg.400)
Acestor oameni pare s le lipseasc abilitatea de a recunoate i nelege ce
simt ceilali. Supraestimndu-i calitile, opiniile i punctele de vedere, implicit le
devalorizeaz pe ale celorlali. Ei consider c ceilali le sunt datori, fr ca acest
fapt s presupun asumarea reciproc a unor responsabiliti. n consecin i vor
exploata i manipula pe ceilali, dar vor fi foarte indulgeni cu propriile dorine.
Capacitile empatice reduse i fac insensibili fa de problemele, nevoile sau
tririle celorlali.
n mod relativ firesc, preocuparea aproape exclusiv pentru sine perturb
relaiile interpersonale.
DSMIVidentificurmtoareletrsturidistinctive,cuvaloarediagnostic:
1. unsentimentgrandiosdeautoimportan
2. fanteziiprivindsuccesul,putereastrlucirea,frumuseeasaudragostea
ideal,
3. credinacestespecialiunicicnupoatefinelessaunusepoate
asociadectcualtepersoanespecialeicustatusnalt
4. solicitoexcesivadmiraiedinparteacelorlali
5. areexpectanenerezonabileprivinduntratamentspecialsauandepliniri
expectanelorsaledectreceilali
6. exteexploatativimanipulatornrelaiileinterpersonale
7. lipsdeempatie
8. esteadeseainvidiospealiisaucredecceilalilinvidiaz
9. comportamentiatitudinearogant
DSMIV,1994
Prevalen i cauze
Tulburarea de personalitate narcisic reprezint aprox. 1% din populaia
general (DSM IV, pg.660) i 2-16% din ansamblul populaiei clinice (Ionescu,
1997, pg. 133).
Dei n ceea ce privete cauzele se poate evidenia o influen genetic,
totui, mai relevant pare a fi un pattern educaional neadecvat, n sensul stimulrii
209
construciei unei imagini de sine inflaioniste. Unii teoreticieni sugereaz c
expectaiile nerealiste i lipsa de empatie s-ar datora lipsei unor relaii empatice cu
prinii, de unde rezult un sentiment instabil, fragmentar al propriului Eu, care
este vulnerabil n special la gnduri i triri legate de o stim de sine sczut i de
devalorizare i care genereaz un comportament compensator.
Tratament.
Abordarea terapeutic este deosebit de dificil, datorit caracterului
inflexibil al trsturilor narcisice, ceea ce sugereaz o abordare profund i
restructurant a personalitii, respectiv psihanaliza.
Tulburarea de personalitate evitant (anxioas, ICD 10)
n legtur cu acest tulburare exist o oarecare diferen ntre cele dou
sisteme de clasificare. DSM IV o numete tulburare de personalitate evitant, cu
accent pe manifestrile clinice, simptomul central fiind comportamentul evitant, n
timp de ICD 10 o numete tulburare anxioas, cu accent pe etiopatogenie,
anxietatea fiind la baza tuturor manifestrilor clinice.
DSM IV definete tulburarea de personalitate evitant ca fiind un pattern
pervaziv de inhibiie social, cu sentimente de inadecvare i hipersensibilitate la
evaluare negativ, care se instituie la nceputul vieii adulte. (DSM IV, pg.664)
Dei simptomatologia devine evident n prima tineree, se pot semnala o
serie de caracteristici ale personalitii premorbide, exprimate prin timiditate
persistent i rezerv n contactele i comunicarea cu ceilali.
Persoanele cu tulburare de personalitate evitant sunt stnjenite n societate,
temndu-se de critici sau dezaprobare, sunt prudente i rezervate n stabilirea
contactelor sociale, nu agreeaz ntlnirile cu persoane necunoscute i se tem de
neprevzut. Teama de critic poate fi i expresia unei exigene sporite fa de
propria persoan, dar i a stimei de sine sczute.
n general, evit obligaiile sociale ca i noile responsabiliti profesionale,
dar nu pentru c ar fi interiorizai i pasivi, ci pentru c sunt nelinitii, temtori,
dornici s acioneze, dar lipsii de curajul de a iniia o aciune i au tendina de a-i
subestima calitile i abilitile. Datorit nesiguranei de sine au dificulti n
deliberare, decizie i angajare i au tendina de a supraevalua riscurile, eecurile i
pericolele, a cror consecin este comportamentul evitant.
Spre deosebire de schizoizi, care eueaz n relaiile interpersonale datorit
rcelii afective i a lipsei de motivaie, anxioii sunt persoane calde, afectuoase,
care doresc acceptare i simpatie, doresc relaii sociale, dar nu au abilitatea de a le
crea.
DSMIVidentificurmtoareletrsturidistinctive,cuvaloarediagnostic:
1. evit activiti ocupaionale, care implic contacte interpersonale
semnificative,datoritfriciidecritic,dezaprobaresaurejecie,
2. dificultiderelaionarecualtepersoanedectcelecunoscute,
3. manifest reinere n relaiile intime, datorit fricii de a nu se face de
ruinesauafiridiculizat,
4. setemesnufiecriticatsaurespinsnsituaiisociale,
5. inhibat n situaii interpersonale noi datorit sentimentului de
inadecvare
6. sevedepesinecafiindinferiorsocial,nesemnificativsauinferioraltora
7. este excesiv de prudent n asumarea unor riscuri sau n angajarea n
oricenouactivitate,deteamadeanuncurcalucrurile
DSMIV,1994
Prevalen i cauze
Datele privind prevalena tulburrii sunt relativ incerte, fie estimndu-se o
210
plaj mare, de 1-10%, fie limitndu-se la 0,5-1% (DSM IV), cu o distribuie relativ
echilibrat n funcie de sex.
Cu privire la cauze s-a sugerat c tulburare de personalitate evitant ar avea
la baz diferene biologice n ceea ce privete temperamentul. Riscul cel mai
ridicat ar fi al persoanelor hipersenzitive la stimuli senzoriali, ca i la emoiile
negative legate de contexte sociale. Cnd aceast vulnerabilitate se asociaz cu un
mediu nesuportiv, individul dezvolt o stim de sine sczut i strategii de evitare
a stresului generat de interaciunile sociale.
Tratament
Tratamentul psihoterapeutic al tulburrii de personalitate evitant, ca i n
cazul fobiilor sociale, implic strategii comportamentale i cognitive.
Expunerea gradat la situaii sociale anxiogene i dezvoltarea unor abiliti
sociale i socio-comunicaionale s-au dovedit foarte eficiente. Este necesar
antrenarea persoanei n exprimarea ct mai deschis i asertiv a opiniilor i
dorinelor.
Condiia unei psihoterapii eficiente este ns construcia prealabil a unei
relaii terapeutice, bazat pe respect i ncredere, datorit nencrederii i tendinei
evitante i circumspecte a clientului.
Este recomandat, de asemenea, terapia de grup, care ocazioneaz
clientului o mai bun nelegere a sensibilitii i fragilitii imaginii de sine i i
permite s beneficieze de suportul grupului n dezvoltarea iniiativelor sociale.
Tulburarea de personalitate dependent
Tulburarea de personalitate dependent se caracterizeaz prin incapacitatea
persoanei de a lua decizii majore, de a iniia aciuni, de a-i asuma
responsabilitatea asupra propriei viei.
Nucleul dominant de simptome implic stim de sine redus,
nencredere n forele proprii, nevoie excesiv de ocrotire i ngrijire,
incapacitatea de a lua decizii n problemele curente i tendina de a acorda altuia
girul propriilor responsabiliti.
25
Individul se supune adesea deciziilor prinilor sau prietenilor n ceea ce
privete viaa pe care ar trebui s o duc, profesia pe care ar trebui s o aleag sau
cstoria pe care ar trebui s o ncheie. Nevoile lor se subordoneaz nevoilor celor
de care sunt dependeni. Unii dintre pacieni se supun adesea unor enorme abuzuri,
de teama de a nu fi prsii, abandonai. Tocmai de aceea, cnd rmn singuri,
chiar i pentru perioade scurte de timp, resimt o intens suferin i nefericire
Activitatea cotidian sau cea profesional sunt afectate de incapacitatea de
a lua decizii, uneori mrunte, de reducerea pn la anulare a iniiativelor, de
tendina de a evita orice responsabilitate. Sunt adesea buni executani, pentru c
ndeplinesc cu rigoare tot ce le cere persoana de care sunt dependeni.
Trstura dominant este o stim de sine sczut, cu tendina de
subevaluare a calitilor i disponibilitilor, a opiniilor i dorinelor, pe care le
sacrific din nevoia de a fi acceptai de persoana creia i se supune. Aceast
persoan este adesea cutat i asaltat de dependent i sufocat cu dovezi de
loialitate, cu bunvoin exagerat, cu sacrificii i druire de sine, pentru a obine
atenia i protecia. Odat ce persoana de care se poate ataa a fost identificat,
dependentul i limiteaz drastic relaiile interpersonale, pe care nu le mai
consider necesare.
Dac este nesusinut, persoana dependent poate decade la o condiie
social joas.
DSMIVidentificurmtoareletrsturidistinctive,cuvaloarediagnostic:
1. dificultinluareadeciziilorfrsfaturisauasigurridinparteaaltora,
211
2. nevoia ca altul si asume responsabiliti n multe domenii ale
existeneisale,
3. dificulti de exprimare a dezaprobrii fa de alii, de frica de a nui
pierdesuportuliaprobarea,
4. dificulti n a iniia proiecte sau n a duce lucrurile la bun sfrit,
datorit lipsei de ncredere n judecata i n abilitile proprii, mai mult
dectdinlipsdemotivaiesauenergie,
5. sacrificii excesive pentru a obine suportul din partea altora, pn la
asumareavoluntaraunorlucrurineplcute,
6. fricsaunefericirecndrmnesingur,deteamacnuvafinstares
seautongrijeasc,
7. cauturgentonourelaie,casursdeprotecie,atuncicndorelaie
anterioarsasfrit,
8. fricanerealistdeanufiprsit
DSMIV,1994
Prevalen i cauze
Prevalena tulburrii este estimat ca nalt, dei nu este pe deplin
confirmat. Tulburarea este mai frecvent la femei dect la brbai.
Tulburarea pare a avea la origine un comportament parental fie
hiperprotector, fie hiperautoritar. Pruinii hiperprotectori ncurajeaz dependena
copiilor, iar, pe de alt parte, un comportamet conformist i excesiv de supus poate
fi adoptat pentru a obine atenia i bunvoina prinilor, eventual autoritari.
Tratament.
Abordarea terapeutic este necesar atunci cnd dependena este att de
puternic nct devine dezadaptativ. Psihoterapia individual are drept scop
clarificarea relaiei de dependen i ncurajarea pacientului de a-i asuma
responsabiliti, de a-i comunica ideile i emoiile. Psihoterapia de grup s-a
dovedit, de asemenea, eficient.
Tulburarea de personalitate obsesiv -compulsiv (anancast)
Multe persoane normale prezint o serie de trsturi obsesionale, care n
contextul personalitii lor au o not pozitiv. Aceste persoane au o dispoziie
stabil i inspir ncredere, sunt serioase, precise i punctuale. Uneori ns,
dovedesc o lips de mobilitate emoional, asociat cu lipsa simului umorului.
i fixeaz standarde nalte, respect normele sociale, respect munca i
persevereaz n activitate i n ndeplinirea obligaiilor, n ciuda oricror
dificulti. Uneori standardele i regulile sunt relativ inflexibile, iar persoana
manifest un comportament conservator.
n tulburarea de personalitate obsesiv compulsiv aceste trsturi
evolueaz spre forme extreme. Aceast tulburare se definete prin ordine,
rigoare, meticulozitate, perseveren i profesionalism. Ea se instituie n
adolescen i nsoete persoana pe tot parcursul vieii.
O caracteristic important a persoanelor cu tulburare compulsiv este
valorizarea maxim a regulilor i ordinelor, att n mediul familial ct i n cel
profesional. Cea mai mare parte a existenei lor este ocupat de detalii, lucru
care-i face s piard esentialul i s nu-i finalizeze proiectele. Rar sunt
satisfcui de un lucru fcut de ei, sunt profesioniti i militani.
Continciozitatea, scrupulozitatea, inflexibilitatea nu sunt doar norme de
conduit, ci principii de existen. Adesea poate converti seriozitatea n munc
ntr-un perfecionism inhibant, transformnd munca ntr-o povar, cu o preocupare
excesiv pentru detalii. Standarde morale sunt exacerbate pn la teama
212
culpabilizant de a nu grei
Indecizia este o alt trstur important. Persoanelor le este dificil s
cntreasc avantajele i dezavantajele unei situaii, ezit ndelung, se tem s nu
fac greeli, iar dup ce au luat o decizie se tem ca aceasta s nu fie cea corect.
Aceste persoane pot avea dificulti relaionale deoarece sunt exigeni
fa de ceilali, avnd tendina de a le impune acestora propriile standarde sau
stiluri de via. Uneori manifest o atitudine critic excesiv, moralizatoare, dar,
n acelai timp, sunt deosebii de sensibili la critic i preocupai n mod excesiv
de prerile altora.
O trstur important este rigiditatea, inflexibilitatea, dificultatea de
adaptare la situaii noi. Manifest o team de schimbare a locului de munc, a
stilului de via, a profesiei, a locuinei. Pentru personalitatea obsesiv-
compulsiv rutina este echivalent cu armonia, iar schimbarea cu anomia. Este
un conservator convins i un adept al stabilitii.
Comunicarea acestor persoane este concret, necesar i real. Nu este
capabil s manifeste sentimente tandre, s exprime emoii, ci este fcut pentru a
arde mocnit, cu sentimente neexprimate de mnie i ostilitate.
Relaiile cu alte persoane sunt reduse, reducndu-se uneori la probleme
strict necesare. Studiile au artat c tulburarea compulsiv de personalitate este
de dou ori mai frecvent la brba dect la femei.
DSMIVidentificurmtoareletrsturidistinctive,cuvaloarediagnostic:
1. preocupare excesiv pentru detalii, reguli, ordine, organizare i
programarepnlapierdereadinvedereascopuluimajoralactivitii,
2. perfecionism care interfereaz cu ndeplinirea sarcinii, (incapabil de a
finalizaunproiectpentrucstandardelesalestrictenusuntatinse)
3. excesiv de devotat muncii i producivitii pn la excluderea oricrei
activitiderelaxareiarelaiilordeprietenie,
4. supraconstiincios,scrupulosiinflexibilnceeaceprivetemoralitatea,
eticasauvalorile,
5. incapabil s arunce obiecte nefolositoare, chiar i atunci cnd acestea
nuauvaloaresentimental,
6. incapabil s delege sarcini sau s lucreze mpreun cu altcineva, dect
cu condiia ca acetia s respecte ntru totul maniera sa de a face
lucrurile,
7. adopt un stil strict de economii, att pentru sine ct i pentru ceilali;
baniisuntnecesaripentruzilenegre,
8. rigiditateincpnare
DSMIV,1994
Prevalen i cauze
Conform DSM IV, prevalena este de 1% n populaia general i 3-10% n
centrele de sntate.
Influena ereditar este demonstrat de frecvena mai mare a personalitii
obsesiv-compulsive la persoanele cu antecedeni obsesivo-fobici.
Teoria psihanalitic a ncercat s acrediteze ideea c tulburarea de
personalitate obsesiv-compulsiv s-ar datora stagnrii n stadiul anal al dezvoltrii
psihosexuale, de unde deriv i termenul de anancast.
Ali teoreticieni consider c tulburarea s-ar datora unui stil parental punitiv
pentru cea mai mic greal a copilului. Prinii sunt considerai ca fiind distani
din punct de vedere emoional, rigizi i cu expectaii i cerine nalte fa de copii.
Pentru a evita pedeapsa copilul ncearc s respecte strict regulile i s menin
213
ordinea.
Tratament
Psihoterapia reprezint opiunea cea mai eficient. Psihoterapia
experienialist, centrat pe client d rezultate pozitive, dei pariale.
Demersurile cognitivist s-au dovedit utile, fiind focalizate pe cogniiile
disfuncionale, repertoriul restrns de comportamente, afectele negative,
problemele legate de relaiile interpersonale i identitate.
Rspunsul pacienilor la terapie suportiv este, de asemenea, favorabil.
O serie de cercetri au artat c pacienii cu tulburare de personalitate
obsesiv-compulsiv rmn n terapie mai mult timp dect personalitile anxioase
i nregistreaz ameliorri mai semnificative, probabil datorit motivaiei pentru
respectarea regulilor i conformarea la expectaiile sociale.
Tulburarea de personalitate emoional-instabil
Aceast categorie nozografic, descris pentru prima dat de Kraepelin, este
pstrat nc n ICD 10, fiind definit printr-o tendin marcat de a aciona
impulsiv, fr a lua n considerare consecinele i prin instabilitate afectiv. (ICD
10, 1998, pg.245)
Trasturile emoional- instabil sunt frecvente n perioada copilriei i
adolescenei, dar, la majoritatea oamenilor, dispar pe msura constituirii i
stabilizrii personalitii. Atunci cnd acestea persist la vrsta adultului tnr,
fiind exprimate prin izbucniri spontane n urma unor incitaii minore din ambian,
prin adevrate explozii comportamentale, atunci cnd subiectul este contrariat, n
condiiile ignorrii sau minimalizrii consecinelor negative, ele ar putea justifica
un diagnostic de tulburare de personalitate emoional-instabil.
O not caracteristic ar fi faptul persoana contientizeaz retrospectiv, n
mod realist i critic, calitatea actelor sale i acioneaz n consecin, scuzndu-se
sau regretnd faptele comise.
Prevalen i cauze
Prevalena nu este cunoscut. Factorii genetici sunt implicai n tulburarea
impulsiv, dar i consumul de alcool sau droguri.
Tratament
Psihoterapia este tratamentul de elecie. Se pot utiliza tehnici cognitive, dar
i comportamentale pentru nvarea amnrii reaciilor impulsive
Concluzii
Tulburrile de personalitate sunt rezultatul manifestrii unor trsturi ale
personalitii, care interfereaz cu buna funcionare a individului i genereaz
efecte mai mult sau mai puin dezadaptative. Deoarece ele i au originea n
copilrie i adolescen, aceste patternu-uri de dovedesc a fi de durat, punndu-i
amprenta asupra stilului de via al individului i a modalitilor de a nfrunta
stresul i situaiile cotidiene.
Etiologie este n general policauzal. Studiile pe gemeni, ca i anamneza
demonstreaz o influena genetic incontestabil. Tipurile constituionale au fost
asociate cu anumite structuri de personalitate.
Dintre teoriile psihologice, psihanaliza a avut o contribuie interesant,
punnd accentul pe evenimentele din primii 5 ani de via. Eecul n parcurgerea
anumitor stadii d natere la o tulburare. Freud identific chiar anumite tipuri de
caracter:
oral - pasiv, dependent, nclinat spre consumuri excesive
anal - precis, punctual
obsesional - rigid, dominat de superego
narcisic - agresiv, autosuficient
214
Factorii de mediu acutizeaz, accentueaz trsturile constituionale, n
interaciune cu factorii genetici. Factorii educaionali au, la rndul lor, un rol
important prin acceptarea sau gratificarea unui anumit comportament, prin
furnizarea unor modele, prin exprimarea unor cerine.
Tulburrile de personalitate sunt n general dificil de tratat. Problemele sunt
de durat i adnc implantate n structura personalitii. Spre deosebire de orice
alt tulburare psihic, n cazul tulburrilor de personalitate nu exist o stare de
sntate anterioar la care pacientul ar trebui s se ntoarc. Prin urmare, orice
demers terapeutic ar fi folosit, acesta ncearc s-l ajute pe individ s fie altfel
de cum este el. Din acest motiv, acceptarea responsabilitii, o condiie esenial
a oricrei terapii, este drastic limitat.
Pe de alt parte, pacienii cu tulburri de personalitate prezint disfuncii
majore n ceea ce privete sentimentul propriului Eu i al unei sntoase
funcionri a Eului, ceea ce reduce capacitatea de a lucra n colaborare, capacitatea
de a avea sentimentul continuitii eului i a relaiei terapeutice, ca i abilitatea de
evaluare obiectiv a realitii, ingrediente necesare ale oricrei terapii.
Acesta este motivul pentru care o lung perioad de timp eforturile
terapeutice n tratarea tulburrilor de personalitate au fost descurajate.
Creterea frecvenei tulburrilor de personalitate au stimulat eforturile de
abordare a acestora att de ctre psihanaliti, ct i de ctre terapeuii cognitiviti i
comportamentaliti.
Psihanalitii s-au orientat spre restructurarea Eului, rezultat n urma unor
experiene negative n copilrie, prin confruntarea pacienilor cu mecanismele lor
de aprare dezadaptative, prin explorarea afectelor i nelegerea experienelor
emoionale ale pacientului i prin interpretarea legturii ntre evenimentele actuale
i experienele anterioare ale acestuia.
Terapia cognitiv comportamental a ncercat identificarea schemelor
dezadaptative i nelegerea credinelor care contribuie la relaionarea
disfuncional a pacientului, pentru ca apoi s utilizeze tehnici de restructurare
cognitiv i de evaluare sistematic a comportamentului.
S ne reamintim
1. Argumentai statutul controversat al tulburrilor de personalitate in
psihiatrie
2. Analizati comparativ valoarea si limitele abordrii categoriale si a abordrii
dimensionale in clasificarea tulburrilor de personalitate
3. Descriei diversele criterii de clasificare a tulburrilor de personalitate
4. Descriei nucleul de simptome al tulburrii paranoide si argumentai
principalele dificulti n abordarea terapeutic
5. Argumentai impactul suspiciunii i nencrederii paranoide asupra relaiilor
interpersonale i asupra relaiei terapeutice
6. Descriei nucleul de simptome al tulburrii de personalitate schizoide si
argumentai influenele asupra relaiilor interpersonale
7. Precizai principalele obiective asupra crora ar trebui s se
concentrezepsihoterapia n tulburarea de personalitate schizoid
8. Difereniai tulburarea de personalitate schizotipal de schizofrenie
9. Descriei nucleul de simptome al tulburrii de personalitate antisociale si
difereniai aceast tulburarea de alte patternuri comportamentale
infracionale
10. Selectai din emisiunile TV de tiri sau dein cele care prezint diverse
situaii infracionale cazuri care s ilustreze un comportament antisocial.
Argumentai ncadrarea cazurilor n tulburarea de personalitate antisocial
215
11. Prezentai principalele ipoteze privind etiologia tulburrii de personalitate
antisociale si principalele obiective ale abordrii terapeutice
12. Descriei nucleul de simptome al tulburrii de personalitate borderline i
sugerai posibiliti de intervenie psihoterapeutic
13. Descriei nucleul de simptome al tulburrii de personalitate histrionice si
analizai principalele supoziii etiologice
14. Descriei nucleul de simptome al tulburrii de personalitate narcisic si
argumentai influenele acestora asupra relaiilor interpersonale
15. Descriei nucleul de simptome al tulburrii de personalitate dependente i
sugerai posibiliti de intervenie psihoterapeutic
16. Observai o persoan cu trsturi de personalitate obsesionale. Realizai un
interviu si sesizati eventuale alte trsturi de aceeai natur, care se
asociaz n structura personalitii sale. Construii un proiect de intervenie
psihoterapeutic
Descriei nucleul de simptome al tulburrii de personalitate emoional
instabile i analizai statutul ei controversat in nozografia psihiatric
Test de autoevaluare
I. Test corespondene
Punei in coresponden tulburarea de personalitate cu descrierea ei clinic
succint
a.Tulburarea de personalitate
ANTISOCIAL
1. O tulburare ce implic o manifestare
exagerat a emoiilor
b. Tulburarea de
personalitate EVITANT
2. O tulburare caracterizat printr-un
exagerat sentiment al propriei importane,
combinat adesea cu triri de inferioritate
c. Tulburarea de personalitate
BORDERLINE
3. O tulburare marcat de rceal afectiv
i izolare social
d. Tulburarea de
personalitate DEPENDENT
4. O tulburare marcat de o excesiv
preocupare pentru detalii, n detrimentul
spontaneitii i eficacitii
e. Tulburarea de personalitate
HISTRIONIC
5. O tulburare marcat de un instabil sens
al propriului eu, nencredere,
comportament distructiv si autodistructiv
si dificulti n controlarea furiei si a altor
emoii
f. Tulburarea de personalitate
NARCISIC
6. O tulburare marcat de indiferen
cronic fa de drepturile celorlali si
violarea frecvent a acestora
g. Tulburarea de personalitate
OBSESIV COMPULSIV
7. O tulburare marcat de suspiciune n
aproape toate situaiile si fa de
majoritatea oamenilor.
h. Tulburarea de
personalitate PARANOID
8. O tulburare marcat de gndire magic,
comportament i vorbire ciudate, tulburri
de percepie
i. Tulburarea de personalitate
SCHIZOID
9. O tulburare marcat de o extrem
dependen de alii
j. Tulburarea de personalitate
SCHIZOTIPAL
10. O tulburare in care subiectul evit
contactele sociale din cauza fricii de a nu
fi respins
216
II. Test gril
Selectati rspunsul corect:
1. Care din urmtoarele afirmaii referitoare la tulburrile de
personalitate este adevrat?
a. Prin definiie, TP i au debutul la vrsta adolescenei
b. Majoritatea oamenilor diagnosticai cu o TP, ntrunesc criteriile de diagnostic
pentru cel puin nc o TP
c. TP sunt tratate similar cu tulburrile acute
d. Deoarece TP sunt trite mai intens patologic, pacienii diagnosticai cu aceste
tulburri se adreseaz medicului mai frecvent dect cei
cu tulburri acute
2. Alegei rspunsul care cuprinde urmtoarea succesiune: (a) o
tulburare de personalitate ciudat excentrica, (b) - o tulburare de personalitate
dramatic-emotional si (c) - o tulburare de personalitate anxioas
a. (a) TP schizoid; (b) TP dependent; (c) TP obsesiv-compulsiv.
b. (a) TP obsesiv-compulsiv;(b) TP paranoid; (c) TP evitant.
c. (a) TP paranoid; (b) TP borderline; (c) TP dependent.
d. (a) TP obsesiv-compulsiv; (b) TP dependent; (c) TP schizoid
3. Care din urmtoarele aspecte este cel mai semnificativ factor pentru
diagnosticarea unei tulburri de personalitate
a. Persoanele resimt un intens distres datorit paternului lor comportamental
b. Persoanele au fost condamnate pentru infraciuni legate de comportamentul
lor.
c. Tulburarea se manifest de-a lungul ntregii viei
d. Persoanele au serioase probleme n a-i pstra un loc de munc
4. Care TP este caracterizat de un sentiment inflaionist i nerealist al
propriei importane i o inabilitate de a privi lucrurile din perspectiva altor
persoane?
a. TP borderline
b. TP obsesiv-compulsiv
c. TP pasiv-agresiv
d. TP narcisic
5. Persoanele cu TP paranoid tind:
a. s devin dependente de alii.
b. s se angajeze n comportamente infracionale.
c. s fie impulsive.
d. s nu aib ncredere n alte persoane.
6. Psihanalitii consider c TP dependent rezult din fixarea n stadiul
_____ al dezvoltrii, iar TP obsesiv-compulsiv rezult din fixarea n stadiul
______
a. anal; genital
b. oral; anal
c. falic; oral
d. genital; anal
7. Toate simptomele de mai jos aparin TP schizotipal, cu excepia:
a. idei delirante de relaie.
b. halucinaii
c. vorbire tangenial, circumstanial sau vag.
d. gndire magic.
8. Care din urmtoarele afirmaii n legtur cu TP antisocial este fals?
a. Persoanele cu TP antisocial au cel mai frecvent un nivel de educaie sczut
b. Tendina de a se angaja n comportamente antisociale tinde s nceap n
217
copilrie i este una din cele mai stabile caracteristici ale personalitii
c. Persoanele cu TP antisocial au dificulti n controlul impulsivitii
d. Persoanele cu TP antisocial tind s evite pedepsele orict de mici ar fi
9. Care din urmtoarele descrieri corespund prinilor unei persoane
diagnosticate cu tulburare de personalitate paranoid?
a. Prinii sunt critici i intolerani fa de orice slbiciune, sugernd totui
copilului faptul c este special i diferit, i fcndu-l pe acesta hipersensibil
fa de evalurile celorlali, el creznd c este persecutat pentru c este diferit
b. Prinii sunt duri i inconsecveni, alternnd adesea ntre indiferen, ostilitate
sau violen fa de copiii lor
c. Prinii se simt bine ncurajnd dependena copilului fa de ei i sancioneaz
orice tentativ a copilului de a-i afirma independena
d. Prinii sunt hiperindulgeni fa de copiii lor, cultivnd la acetia un sentiment
de superioritate, n virtutea cruia copilul se va comporta ca i cum ar fi superior
celorlali
10. Conform teoriei cognitiviste, persoanele cu tulburare de personalitate
schizoid:
a. au o imagine de sine sczut i evit interaciunile sociale de teama de a nu fi
respini
b. consider c ceilali sunt invidioi i ru intenionai ceea ce se combin cu o
redus ncredere n capacitatea lor de a se apra mpotriva relelor intenii ale celor
din jur, ceea ce-i face s fie suspicioi i s-i resping pe ceilali
c. au avut o relaie profund distorsionat mam copil i nu au nvat niciodat s
dea sau s primeasc afeciune
d. sunt lipsii de cldur afectiv i sociofobi
11. TP caracterizat prin superficialitate i frivolitate, persoana solicitnd
celorlali s-i indeplineasc dorinele, prin antaj emoional, scene de furie,
ameninri cu suicidul este:
a. tulburarea de personalitate histrionic
b. tulburarea de personalitate borderline.
c. tulburarea de personalitate antisocial.
d. tulburarea de personalitate paranoid.
12. Persoanle cu tulburare de personalitate antisocial au urmtoarele
manifestri, cu excepia:
a. Lipsa remucrilor pentru actele proprii..
b. Slab control al impulsurilor
c. Deficit in activitatea lobului parietal al creierului
d. Dificulti de inhibare a comportamentului impulsiv.
13. Care din tulburrile de personalitate este caracterizat de o lips de
preocupare pentru standardele legale i morale ale societii?
a. TP Antisocial
b. TP Borderline
c. TP Narcisic
d. TP Pasiv-agresiv
14. Ioana este o femeie de 30 de ani, foarte ruinoas, care nu
interacioneaz cu alte persoane. La munc este foarte retras i i este fric
s vorbeasc cu cineva. Ioana poate fi diagnosticat cu:
a. TP evitant.
b. TP antisocial.
c. TP dependent.
d. TP pasiv-agresiv.
218
15. Un criminal n serie va fi diagnosticat cel mai probabil cu:
a. TP evitant.
b. TP dependent
c. TP antisocial.
d. TP histrionic.
16. Laura simte adesea nevoia s fie n centrul ateniei. Tot ce i se intampla
ei este, dup propria marturisire, mai bine sau mai ru dect la ceilali
oameni Laura pare a suferi de:
a. tulburare de personalitate dependent
b. tulburare de personalitate histrionic.
c. tulburare de personalitate borderline.
d. tulburare de personalitate schizoid.
17. Viorel are relaii tumultoase, emoii impredictibile, comportament
auto-distructiv i tulburri de identitate. El poate fi diagnosticat cu:
a. tulburare de personalitate antisocial
b. tulburare de personalitate paranoid
c. tulburare de personalitate schizoid
d. tulburare de personalitate borderline.
18. Psihanalitii consider c n tulburarea de personalitate paranoid
mecanismul de aprare predominant este:
a. rationalizarea.
b. negarea.
c. proiecia.
d. formaiunea reacional.
19. n comparaie cu persoanele cu persoanele cu tulburare de
personalitate evitant, cei cu tulburare de personalitate schizoid:
a. nu doresc s aib relaii intime.
b. doresc s aib relaii intime
c. sufer adesea de tulburri dispoziionale
d. sunt adesea diagnosticate cu tulburari psihice acute.
20. Un psiholog constat c rspunsurile clientului su la povestirile din
TAT sunt marcate de teme de furie, emoii intense, confuzie de identitate i
fric de abandon . Aceste teme corespund tulburrii de personalitate:
a. Borderline
b. Antisocial
c. Schizotipal
d. Paranoid
Raspunsuri
I Test corespondene II Test gril
a 6 f 2
b 10 g 4
c 5 h 7
d 9 i 3
e 1 j 8
1. B 11. A
2. C 12. C
3. C 13. A
4. D 14. A
5. D 15. C
6. B 16. B
7. B 17. D
8. D 18. C
9. A 19. A
10. D 20. A
219
Bibliografie
7. *** (1998) - ICD 10, traducere, Ed. All Educaional, Bucureti
8. *** (1994) DSM IV
9. *** (1996) Tratat de psihiatrie, traducere, Oxford, University Press
10. Atkinson R.L., Atkinson R.C., Smith Ed.E., Bek D.J. (2002) Introducere n
psihologie, Ed. Tehnic, Bucureti
11. Corsini R.J., Wedding D. (1989) Current psychotherpies, F.E. Peacock
Publishers, Inc.
12. Carson R.C., Butcher J.N., Mineka S. (1998) Abnormal Psychology and
Modern Life, Addison- Wesley Educational Publishers Inc.
13. Comer J.R. (2001) - Abnormal Psychology, Princeton University, Worth
Publisher, New York
14. Corey G. (1996) Case Approach to Counseling and Psychoterapy,
Brooks/Cole Publishing Company
15. Cottraux J. (1992) Les tharapies cognitives, Edition Retz, Paris
16. Davison G.C., Neale J.M. (1996) Test Manual to acompany Abnormal
Psychology an experimental clinical approach, , John Wiley & Sons, Inc.
New York
17. Holdevici I. (2000) Gndirea pozitiv. Ghid practic de psihoterapie raional
emotiv i cognitiv comportamental, Bucureti
18. Holdevici I (1996) - Elemente de psihoterapie, Ed. All, Bucureti
19. Ionescu G. (1997) Tulburrile de personalitate, Ed. Asklepios, Bucureti
20. Ladouceur R., Fontaine O., Cottraux J. (1993) Therapie comportamentale et
cognitive, Edition Masson, Paris
21. Sarason I., Sarason B.R. (2002) - Abnormal Psychology. The Problem of
Maladaptative Behaviour, Pearson Educaion Inc. Upper Saddle River, New
Zork
22. Schwartzberb S.S. (2000) Casebook of Psychological Disorders The
Human Face of Emotional Distress, Allyn & Bacon, A Pearson Education
Company
23. Seligman M. E. P., Walker E., Rosenhan D.L. (2001) Abnormal Psychology,
W.W. Norton Company, New York, pg. 57
24. Shives L. R. (1990) Basic Concept of Psychiatric-Mental Health Nursing,
J.B.Lippincott Company, Philadelphia
25. Sue D., Sue D.W., Sue S. (2000) Understanding Abnormal Behaviour, 6
th
ed.
Boston, Houghton Mifflin Company
26. Tudose F. (2002) Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed.
Infomedica, Bucureti
27. Tudose F. (2000) O abordarea modern a psihologiei medicale, Ed.
Infomedica, Bucureti
Rezumat
In opinia noastra, tulburrile de personalitate reprezint domeniul de predilectie al
psihologiei, lund in considerare elementele de construcie defectuas a
personalitii, imposibilitatea de a ncadra o tulburare de personalitate intr-un
model mediacal si dificultatea de a opera cu clasificarea categorial, fiind de
preferat clasificarea dimensional.
Capitolul abordeaz statutul controversat al tulburrilor de personalitate, dar le
dezvolt din perspectiv categorial, conform DSM IV. Este detaliat tabloul clinic
al fiecarei tulburari si sunt deyvoltate diverse perspective etiologice care
fundamenteaz o strategie de intervenie psihoterapeutic.
220
TEME PENTRU PORTOFOLIU
Tema de control 1
Sesizai n comportamentul d-vs sau al persoanelor din jur diverse manifestri
fobice (fobie simpl, fobie social sau agorafobie)
e) Realizai o anamnez pentru a stabili cauzele acestor manifestri,
f) Descriei pettern-ul lor de realizare
g) Analizai gradul de severitate al simptomelor n funcie de
intensitatea simptomelor asociate, de frecven i de gradul n care
interfereaz cu funcionarea ocupaional sau social
h) Construii proiectul unui demers de intervenie psihoterapeutic, de
factur cognitiv - comportamental
Tema de control nr. 2
8. Analizai cu atenie cazul prezentat mai jos:
I.C., 30 de ani, controlor de trafic este nsurat i are 3 copii. I.C. este o
persoan hipersensibil, care acuz faptul c n ultima vreme resimte un stres
puternic legat de munca sa. De aproape 2 ani el a nceput s aib probleme
legate de activitatea sa profesional, care l-au fsut s se simt incapabil de a
mai desfura n continuare acest activitate i s se gndeasc la demisie.
I.C. i povestete soiei c este incapabil s se concentreze la servici, se simte
nervos, ia decizii pripite. Adesea colegii i atrag atenia c greete, iar el a
ajuns la concluzia c nu este potrivit acolo. Din aceast cauz este mereu
agitat, nu poate s doaarm i nu mai are poft de mncare. Soia l-a sftuit
s mearg la doctor, cruia I.C. i-a povestit c nu mai are pentru ce s
triasc, c i chinuie pe cei din jur i mai ales pe cei dragi, c nu mai resimte
nici o plcere atunci cnd iese n ora, la restaurant sau la picnicuri cu soia.
El recunoate c nu mai are interes pentru viaa sexual i c nu se achit de
ndatoririle sale de so i de tat.
a) Identificai i clasificai simptomele prezenta la I.C.
b) Formulai ntrebri care s clarifice simptomele i s completeze
tabloul clinic
c) Formulai ntrebri care s contribuie la diagnosticul diferenial
d) Formulai supoziia diagnostic
e) Identificai principalele gnduri automate
f) Identificai obiectivele unei intervenii psihoterapeutice.
g) Construii un proiect de intervenie psihoterapeutic.
Tema de control nr. 3
G. I., 37 de ani este adus la medic de soia sa, n urma unei intoxicaii alcoolice
acute. Bolnavul are o istorie ndelungat de consum de alcool i aceast intoxicaie
survine dup o recent cur de dezalcolizare. Bolnavul este intr-o continua
micare. Nu poate sta asezat, este iritat, afirm c l deranjeaz lumina, privete
mereu in jos si rsuceste in mn colul cmii. Afirm c n camer sunt insecte,
multe i negre care se organizeaz pentru a-l ataca. Chiar i cnd se afl pe strad
n urma lui sunt armate de gndaci. Adesea se vede pe sine invadat de insecte.
Acuza faptul c nu mai recunoaste camera n care st deoarece toate obiectele sunt
deformate, rsucite i nu mai pot fi folosite, iar camera a devenit un fel de labirint
imens n care se rtcete. Toate obiectele s-au deprtat i nu mai ajunge niciodat
la pat. n cursul evalurii bolnavul este incoerent i speriat. Nu poate spune in ce zi
221
se afl. Discursul sau este adesea punctat de repetarea unor cuvinte lipsite de
neles, care par a avea oarecare rim. Adesea vorbeste repede, rostind cuvinte
izolate, fr nici un neles. Sare de la o idee la alta fr a o termina i adesea se
oprete brusc din vorbit privind cu intensitate ntr-o anumit direcie. Uneori
povesteste confuz ce i s-a ntmplat in trecut, mbinnd fapte reale cu altele
inventate. ntr-o formulare incoerent bolnavul relateaz c este urmrit, cineva
dorete s-l suprime i pentru acest scop a trimis armatele de gndaci. Vinovat
pentru aceasta este mama sa care i-a facut rau chiar de cnd l-a nscut.
1. Identificati si numiti simptomele
2. Formulai supozitia diagnostic
3. Argumentati succint supoziia diagnostic
RI-CIDIFR-11/12