Transfer si relatia pacient-terapeut

In mod obisnuit pacientul si medicul se intalnesc pentru prima oara in camera de

asteptare, ambii formandu-si deja o imagine vaga sau mai putin vaga despre celalalt.
Formarea transferului , contrataransferului si rezistentei premerg primei intalniri, iar
expectatiile pline de speranta influenteaza gandirea inca dinainte de a ajunge la interviul
preliminar, atitudinea analistului este foarte importanta pornind de la interviul preliminar
cat si pentru celelalte intalniri ulterioare.
Interviul structural conceput de Kernberg (1977, 1981) este un bun exemplu al unui
interviu psihiatric preliminar de orientare psihanalitica de “generatia a doua”, care
urmeaza traditia “interviului dinamic”.
El incearca sa stabileasca o relatie directa intre boala persoanala a pacientului si
functionarea sa psihica generala, pe de o parte, si interactiunea dintre pacient si
diagnostician , pe de alta parte. Tehnica sa recomanda un procedeu circular. prin
revenirea permanenta la problemele si simptomele pacientului este, pe de o parte precizat
statutul psihopatologic, iar pe de alta se tine seama , in sens psihanalitic de interactiunea
pacient-terapeut, fiind date interpretari in aici-si-acum si interpretari ale transferului.
Intervievatorul incearca , simultan sa adune material, prin mijloacele clarificarii ,
confruntarii si interpretarii, pentru a obtine informatii importante pentru prognostic si
terapie. este vorba in special de evaluarea motivatiei pacientului , a capacitatii sale de
introspectie, a capacitatii sale de a coopera cu terapeutul, a potentialului sau de “acting-
out” si a pericolului unei decompensari psihotice.
Schema Tavistoch strans legata cu activitatea lui Balint, accentueaza relatia terapeutica in
aici-si-acum, deci unitatea functionala dintre transfer si contratransfer. Aceasta schema a
fost introdusa in a doua jumatate a anilor ’50 de catre Mitcscherlich in Clinica
Psihosomatica a Universitatii in Heidelberg., indreptand atentia analistului asupra
proceselor de schimb actuale dintre pacient si el, si anume chiar din primul moment al
dialogului(Kunzler si Zimmermann 1965):
Cateva aspecte importante care invita la o considerare speciala, atunci cand este facut un
rezumat scris al dialogului, sunt conform acestei scheme:
In ce mod se dezvolta relatia medic-pacient?
Cum il trateaza pacientul pe medic? Exista schimbari? Se pot trage de aici concluzii cu
privire la comportamentul sau uzual sau la relatia sa cu boala?
Cum il trateaza medicul pe pacient? Exista schimbari in cursul interviului?
s-a interesat medicul de problemele pacientului?
are el senzatia ca poate face ceva pentru pacient?
a perceput la pacient unele calitati umane, pe care le apreciaza in ciuda tuturor greselilor
pacientului?
Momente importante din interviu
Aici este vorba de dezvoltarea evenimentelor in cadrul interviului, deci de rezultatul
transferului si contratransferului.
Comunicari surprinzatoare sau exprimari ale sentimentelor pacientului, acte ratate, etc.,
excluderea evidenta a unor perioade de viata sau a unor persoane din mediul sau etc.
Ce interpretari au fost date in cursul interviului si care au fost reactiile pacientului?
Rezultate si evaluare
Cum se exprima tulburarea in viata pacientului (enumerarea simptomelor revelate de
interviu, inclusiv a celor pe care intervievatorul nu le banuieste decat in mod vag?)
Semnificatia presupusa a tulburarii, exprimata psihodinamic
Alegerea terapiei:
-adecvarea pentru o terapie de scurta durata(psihoterapie focalizata) si
argumentarea,
-eventuale contraargumente
-adecvarea pentru psihanaliza; argumentare,
-respingerea oricarei forme de psihoterapie; argumentare
-ce alt tratament este adecvat?
Obiective imediate
Ce simptom considera medicul ca este principal, pe care vrea sa-l abordeze primul? Cum
ar putea tratarea acestuia sa influenteze celelalte simptome? Consideratii cu privire la
durata si frecventa terapiei.
Cu cat timpul de asteptare pentru interviul preliminar este mai lung cu atat mai mare
devine selectia pacientilor pe care analistul ajunge sa ii vada. Timpul de asteptare are
doua aspecte psihodinamice:
-Prin faptul de a anunta pentru o intalnire , pentru pacient s-a creat deja pe de-o parte, o
situatie terapeutica, in care in fantasmele sale constiente si inconstiente, el incearca
modelele sale de transfer preexistente asupra analistului pe care nu il cunoaste inca.
-Pe de alta parte, si rezistenta inconstienta este inevitabil intensificata prin frustrare.
“Pentru psihoterapeutul cu experienta, afirmatia lui Balint sustina ca fiecare interviu este
conceput si ca o situatie analitica si ca este marcat de momente specifice de transfer fata
de acest intervievator si fata de acest mediu , in acest moment. Mesajele variate ale
pacientului cum ar fi informatiile verbale, ofertele de comportament, ideile induse in
intervievator etc. , se grupeaza in jurul, sau mai bine zis, se cristalizeaza in ecasta relatie
interumana, in inima investigarii, dupa cum o numeste Balint. Ele sunt dirijate din acest
centru de actiune, astfel incat problema pacientului se desfasoara intr-un mod
caracteristic sub ochii examinatorului”. (Argelander 1966, p40.)
Se presupune ca un pacient repeta cu analistul , in cadrul analizei , conflicte de relatie
similare celor pe care le are cu persoanele apropiate. Intelegerea interactionala a
transferului si contratransferul aduce cu sine ca analistul pe de-o parte poate intelege
perspectivele pacientului, pe de alta parte, poate percepe si comportamentul
apartinatorilor caci aceste comportamente pot fi asemanatoare cu reactiile sale de
contratransfer.
Spontaneitatea aparitiei tranferului este conditionata de expectatii inconstiente si factori
declansatori externi.
In aici-si-acum , istoria producerii nevrozei trebuie sa se repete cu atat mai pur si mai
complet cu cat analistul incomodeaza mai putin aceasta reeditare. Observarea repetitiei in
nevroza de transfer canduce intr-o masura –in cercetarea cauzelor- la reconstructia
istoriei producerii imbolnavirii, si pe de alta parte –in terapie- la accentuarea reamintirii
ca factor curativ.
Sugestibilitatea conditionata de transfer este redusa de Freud la precursorii sai din istoria
dezvoltarii si explicata prin dependenta copilului de mama si de tata. , dar este vazuta si
ca un instrument autonom de a directiona transferul .
Freud remarca:
“Terapia analitica intervine mai departe catre radacina , la nivelul conflictelor din care au
rezultat simptomele, si se slujeste de sugestie pentru a modifica deznodamantul acestor
conflicte , terapia hipnotica il lasa pe pacient inactiv si neschimbat, de aceea si in aceeasi
masura incapabil sa reziste oricarui nou prilej de imbolnavire. In psihanaliza lucram
asupra transferului insusi, rezolvam ceea ce i se opune, ne pregatim instrumentul cu care
vrem sa intervenim . Astfel devine posibil sa tragem din puterea sugestiei un cu totul alt
folos ; noi o avem in mana , nu pacientul isi sugereaza singur dupa bunul plac, ci noi
directionam sugestia lui , atat cat are el acces la influenta sa”(Freud 1916-17, p 469)
In afara de insightul pacientului Freud vedea in sugestie acea fosta care lucreaza asupra
transferului. Astfel sugestia devine instrumentul care actioneaza asupra trasnferului si
care il modeleaza. Transferurile, in calitatea lor de disponibilitati de reactie, sunt legate
de trecutul in care s-au format.
Lyons-Ruth sugereaza ca dialogul colaborativ presupune “cunoasterea mintii celuilalt si
luarea ei in considerare in structurarea si reglarea interactiunilor”(p.583).
Initierea pacientilor implica un proces prin care ii ajutam sa se implice in mod activ intr-o
relatie care nu poate reusi fara colaborarea lor. Relatia terapeutica este una unica , fara un
corespondent in interactiunile sociale obisnuite si de aceea terapeutul trebuie sa-si asume
responsabilitatea de “a-l instrui” pe pacient cum sa foloseasca cel mai bine aceasta relatie.
Motivul explorarii relatiei terapeutice nu este aproape niciodata evident pacientilor, totusi
este necesara o concentrare a atentiei pacientului asupra interactiunii cu terapeutul.
Aceasta modalitate vitala de lucru (transfer-contratransfer) pare sa nu aiba sens pentru
pacienti ei fiind mai interesati sa investigheze relatiile pe care le au in afara terapiei.
Este de dorit sa se lege problemele sau scopurile declarate de pacient de ceea ce sa
intampla in relatia cu pacientul.
Desi este adevarat faptul ca relatia pacient-terapeut, la fel ca toate relatiile de atasament
este cocreata. Tiparul relatiei terapeutice depinde foarte mult de strategia de atasament a
pacientului respectiv.
Toti pacientii sunt infleuntati de experientele de atasament preverbale care sunt intiparite
si stocate ca amintiri procedurale implicite-elemente constitutive ale modelelor de lucru
ale creierului drept care modeleaza tiparele initiale ale pacientului de relationare, ale
felului de a simti si de a gandi.
Daniel Stern , Karlen Lyons-Ruth si grupul de Studiu al Procesului de Schimbare(GSPS)
accentueaza in mod consecvent porcesele care esential sunt puse in actiune, si nu in
cuvant, care au cea mai mare contributie posibila la dezvoltarea psihica si schimbarea
trapeutica. Relatia clinica implicita reflecta sentimentul fiecarui partener, relativ stabil ,
dar in acelasi timp in evolutie, de a stii cine este celalalt , ce este el pentru celalalt si cune
sunt ei impreuna. Desi este procesul implicarii personale actuale si continue a pacientului
si terapeutului , este de asemenea, influentata si de cunoasterea relationala implicita a
fiecarui partener, modelul intern de lucru. Tocmai aceasta intalnire intersubiectiva a
sinelui cu celalalt, a internului cu interpersonalul, a experientei anticipate cu experienta
traita face ca relatia implicita comuna sa fie un punct de sprijin al potentialului
schimbarii.
In 1998 GSPS a publicat o lucrare de referita al carei titlu de referinta era :”Ceva mai
mult decat interpretarea”- face aluzie la experienta nonverbala din terapie, care produce
schimbarea .
Mai specific, ei au observat ca schimbarile in cunoasterea relationala implicita
apar ca o functie in principal a ceea ce este trecut in iact in planul intersubiectiv dintre
pacient si terapeut. Atunci cand relatia lor este modificata , se schimba sentimentul
pacientului despre cine este terapeutul, cine este el pentru terapeut si cine sunt unul pntru
celalalt. Stern si colegii sai au observat ca terapia se dezvaluie prin intermediul unei serii
de momente prezente, fiecare dintre acestea incorporand un sentiment distinctiv
subiectiv despre “Ceea ce se intampla acum intre noi”.Din cand in cand aceste momente
prezente se incarca cu sentimente intense, tragand pacientul si terapeutul intr-un mod
irezistibil in centrul emotional imediat din “aici si acum”:GSPS se refera la aceste
momente cu expresia “momente de acum”
Cand un “moment de acum “ evoca un raspuns personal autentic din partea
terapeutului , care este in rezonanta puternica cu pacientul, cuplul terapeutic poate trai un
moment de intalnire memorabil, care transforma relatia implicita comuna.
Un moment de intalnire da pacientului posibilitatea sa arunce o privire catre noi moduri
de a fi , peste constrangerile predispozitiilor transferentiale preexistente sau ale
cunoasterii relationale implicite. Acest tip de experienta relationala corectiva poate
deschide usa catre o schimbare dramatica brusca.
Dezvoltarea in psihoterapie, ca si in copilarie este facilitata de o relatie care implica o
comunicare colaborativa, acordata si conditionata. Acest tip de comunicare depinde mai
mult de procesul implicit, afectiv si interactiv dintre pacient si terapeut decat de
continutul explicit al cuvintelor schimbate.
Cand atat terapeutul cat si pacientul simt ca se potrivesc impreuna in miscarea catre
scopurile mutual sustinute , rezultatul este adesea o esperienta de vitalizare care intareste
sentimentul in crestere ca relatia lor comuna este una valoroasa si de ajutor. Runde
repetate de improvizatii relationale tind sa creeze tipare din ce in ce mai eficiente de
potrivire impreuna , care in cele din urma vor ajunge sa concureze cu predispozitiile
vechi ale pacientului si sa le destabilizeze generand astfel experienta posibilitatii fluxului
si tulburarii, care este precursorul subiectiv al schimbarii, adesea ingrijoratro..
Frieda Fromm-Reichmann a remarcat ca pacientul are nevoie de o experienta , si nu de o
exlicatie, s-ar putea spune ca pacientul are nevoie mai mult de o relatie decat de un motiv.
Alianta terapeutica si transfer
Din anii ‘50 diferiti autori au atribuit conceptului de alianta terapeutica o semnificatie cel
putin egala ca si fenomenului de transfer . In literatura de specialitate exista diferite
denumiri ca de pilda “alianta terapeutica”(Zentzel 1956) “transfer rational” (Fenichel
1938), “transfer matur” (Stone 1961) sau alianta de tratament( Sandler et al 1973)
Greenson 1965 prefera conceptul de “alianta terapeutica” si intelege prin acesta
“raportul relativ ne-nevrotic , rational pe care il are pacientul cu analistul sau(p.153).
Alianta terapeutica este dimensiunea constienta a relatiei dintre pacient si terapeut.
Elementele componente sunt:
-dorinta constienta de vindecare
- acceptarea constienta a scopurilor si mijloacelor terapiei psihanalitice
- capacitatea de autoobservare
-capacitatea de a accepta efortul, durerea si conflictul intern.
Freud in 1895 aminteste cat este de important sa-l castigam pe pacient sa
“conlucreze”, el discutand in ultimele sale lucrari despre “pact” care trebuie incheiat intre
analist si pacient pentru ca tratamentul sa fie incununat de succes.
 Sterba 1934 a fost unul dintre primii autori care a indicat ca invatam numai de la cel
pe care-l apreciem. Dupa opinia lui , alianta se formeaza intre Eul capabil de intuitie al
pacientului si Eul analizator al analistului luand nastere o preluare identificatorie a
functiilor empatice si analizatoare ale analistului adaugandu-i-se clivarea terapeutica a
Eului in Eul observator si identificat cu functiile analitice ale analistului si Eul care
traieste; numai atunci este posibila o alianta terapeutica.
Capacitatea de clivare a Eului depinde prin urmare de cat de bine dispune cineva de
reglarea afectiva si de toleranta la tensiuni si frustrare. Masura diferentierii
reprezentantelor sinelui si obiectale depasirea fantasmelor arhaice de omnipotenta,
toleranta la frustrare si depasirea neplacerii, verificarea realitatii precum si a increderii
originare pe baza relatiei mama-copil, au fost considerate dimensiuni de baza importante ,
a caror dezvoltare in oarecare masura incununata de succes este considerata ca fundament
pentru aparitia si contunuitatea aliantei terapeutice.
O buna alianta terapeutica se poate recunoaste poate cel mai usor cand un pacient , intr-o
relatie echilibrata va reflecta si va ajunge la intelegeri bazate emotional despre sine ,
despre relatia sa cu analistul si cu oamenii importanti din trecut si din prezent.
Atitudinile, pozitiile, sentimentele contratransferentiale si angoasele nevrotice ale
analistului codetermina atat transferul pacientului precum si alianta terapeutica
detreminata conceptual de Greenson.
In ultimii 20 de ani au existat o serie de cercetari privind semnificatia “working alliance”
Hartley 1983, Luborsky 1984, Kachele si Fiedler 1985, in urma carora s-a ajuns la
concluzia comuna ca relatia de lucru terapeutica este un bun indicator al rezultatului
terapiei.
Dupa Thoma si Kachele, tematizarea aliantei terapeutice tine de dezvoltarea psihologiei
Eului in psihanaliza.
Erikson(1950) spune ca alianta terapeutica are si o dimensiune inconstienta data de
atitudinea despre viata , care se formeaza in primele luni de existenta , daca copilul
traieste intr-un mediu cald si i se arata iubire, ccea ce duce la formarea unei aliante
terapeutice satisfacatoare. Pe intregul parcurs al terapiei alianta terapeutica cunoaste
diferite variatii, rolul sau fiind de a mentine pacientul in tratament si de a-l ajuta sa
depaseasca momentele de rezistenta si transfer negativ. Rezistentele diminueaza forta
aliantei terapeutice, transferul pozitiv o intareste.
Wolfgang Mertens spune ca tendinta la repetitie este expresia nevoii fundamentale de a
rezolva problemele relationale nerezolvate in copilarie, de unde rezulta o presiune interna
permanenta care se concretizeaza in incercari repetate de a relua dezvoltarea din punctul
in care a fost blocata. Restructurarea personalitatii vizate de terapia psihanalitica se
bazeaza in mare parte pe interpretarea transferului, adica pe dezvaluirea caracterului
neadaptat al schemelor infantile.
O familie de concepte în controversă: relaţie reală, alianţă terapeutică, alianţă de lucru şi
transfer
Tatăl acestei familii de concepte in opera lui Freud este gasit în persoana
medicului de care se “ataşează” pacientul, la fel ca şi în “relaţia reală”, a cărei stabilitate
formează o contrapondere împotriva transferului. Pentru că este de neconceput o familie
fără o mamă, aceasta este asociată “transferului nesupărător” care formează fundamentul
solid, de încredere, tăcut şi clădit timpuriu în istoria vieţii. Transferul nesupărător nu este
numai mama acestei familii de concepte. Persoanelor
Persoanelor de referinţă materne reale li se
atribuie cea mai mare influenţă în construirea unor atitudini de încredere faţă de cei din
jur.
Dacă la un pacient încrederea domină faţă de neîncredere, poate fi aşteptat un transfer
nesupărător stabil, în sensul terminologiei freudiene.
După “tatăl” şi “mama” au fost introduse noi denumiri, care se deosebesc unele de altele
ca şi copiii reali, care seamănă mai mult cu mama sau mai mult cu tatăl.
Sandler et al. evidenţiază că:
“până la introducerea alianţei terapeutice a persistat o confuzie, deoarece Freud înţelegea
prin transfer pozitiv atât transferul nesupărător, cât şi pe cel libidinal.”Sandler et al.
(1973)
Aceşti autori arată că alianţa terapeutică cuprinde elemente cât se poate de diferite.
Zetzel înţelege alianţa terapeutică după modelul relaţiei timpurii mamă – copil,
considerând că:
“fazele timpurii ale unei analize corespund în anumite privinţe fazelor timpurii de
dezvoltare infantile.”Zetzel (1956)
Pentru alianţa terapeutică, Zetzel a tras de aici concluzia că analistul, mai ales la
începutul terapiei, ar trebui să îşi modeleze comportamentul după cel al unei mame bune.
În contrast cu acesta, alianţa de lucru la Greenson (1941) cuprinde în special compo
compo--
nentele reale sau realiste ale relaţiei.
Astfel, în cadrul familiei de concepte apar controverse legate de raporturile şi ierarhiile
din cadrul familiei. Este vorba despre importanţa transferului în comparaţie cu relaţia
reală, despre numerosele elemente care sunt prezente şi active, conştient sau inconştient,
în interacţiunea
interacţiunea dintre pacient şi analist, şi care este exclus să se fi format numai în trecut.
Freud a accentuat analiza transferului, relaţia se înţelegea de la sine, ceea ce însă a
condus şi la faptul că transferul şi relaţia se desfăşurau în decursul terapiilor sale unul
lângă altul, fără să fie conectate. Astăzi este important de recunoscut şi interpretat felul în
care ele se influenţează reciproc.
Spre exemplu, deşi “aici-şi-acum-ul” este important, mai ales prin aceea că ne conduce
înapoi în trecutul din care provine, iar tehnica de interpretare se adresează primar
amintirilor şi plasează pe locul al doilea relaţia actuală, modul de considerare
interpersonal, este recunoscută importanţa relaţiei de lucru atunci când se face precizarea
că interpretările pot fi date numai după ce relaţia actuală s-a constituit în mod
satisfăcător. Se ţine cont de faptul că, în diada terapeutică, alianţa de lucru poate fi
întărită pozitiv sau slăbită negativ prin contribuţia analistului.
În sensul celor expuse, se subliniază necesitatea de a admite şi de a ţine cont în mod
sistematic de alianţa de lucru (“relaţia reală” la Freud) ca de o componentă terapeutică
esenţială a situaţiei analitice (Tahka, 1993). Însuşi Freud admite că:
“nu orice relaţie bună între analist şi analizat, în cursul şi după analiză, trebuie
considerată un transfer”.
Freud (1937)
Extinderea familiei de concepte
În ultimele două decenii, conceptul de transfer a fost considerabil extins prin integrarea a
două direcţii: pe de o parte prin accentuarea elementelor non-transfer, relaţia terapeutică,
pe de altă parte prin înţelegerea transferului ca o relaţie cu obiectul. Cele două direcţii s-
au format din tradiţii diferite ale practicii psihanalitice, care au rădăcini comune.
Contribuţia esenţială la extinderea conceptului de transfer aparţine succesorilor lui Freud,
care au dezvoltat teoria relaţiilor obiectuale: Melanie Klein, W.R.D. Fairbairn, D.W.
Winnicott, H. Guntrip, John Bowlby (în Marea Britanie) şi Otto Kernberg (în Statele
Unite). Evoluţia se înscrie într-o mişcare de idei care nu este specifică psihanalizei şi care
conduce la considerarea organismului în inter
interacţiune
acţiune cu mediul său, nu izolat.
“Relaţia de obiect” este un termen folosit în mod curent în psihanaliza contemporană
pentru a desemna:
„modul de relaţie al subiectului cu lumea sa, relaţie care este rezultatul complex şi total al
unei anumite organizări a personalităţii, al unei perceperi mai mult sau mai puţin fantas -
matice a obiectelor, precum şi al unor anumite tipuri de apărare.”
Vocabularul psihanalizei (J. Laplanche , J.-B. Pontalis , 1994)
Prin definiţie, noţiunea de „relaţie de obiect” pune accentul asupra vieţii
relaţionale a subiectului, însă nu asupra relaţiilor reale ale subiectului cu anturajul; relaţia
de obiect trebuie studiată, în primul rând, la nivel fantasmatic, fiind de la sine înţeles că
fantasmele pot modifica perceperea realului şi acţiunile care îl vizează.
Teoria relaţiilor obiectuale ia în discuţie impactul relaţiilor individului cu lumea/mediul
extern asupra lumii psihice interne. Primele modele ale relaţiilor obiectuale (Ian Suttie,
H.S. Sullivan) reprezintă o ruptură de paradigma clasică a teoriei pulsionale, subliniind
caracterul înnăscut al nevoii de relaţii interpersonale, de ataşament primar cu mama şi
importanţa acestora în formarea psihicului şi a personalităţii.
Opera lui Melanie Klein constituie o teorie articulată a relaţiilor obiectuale care repre-
repre-
zintă o punte de legătură între teoria psihanalitică a pulsiunilor şi modelele de mai târziu
centrate pe aspectele de ordin relaţional, întrucât ea continuă să acorde pulsiunilor rolul
de forţă motivaţională
motivaţională a relaţiilor obiectuale.
Concepte cheie ale teoriei relaţiilor obiectuale sunt cele de “obiect
“obiect intern”
intern” şi “obiect
“obiect
extern”.
extern”.
Psihicul şi personalitatea sunt văzute, în parte, ca fiind rezultatul relaţiilor stabilite cu
persoane din lumea exterioară, relaţii care sunt memorate sau internalizate sub formă de
“relaţii obiectuale”.
obiectuale”.
Sterba (1936) stabileşte că transferul este în mod esenţial o relaţie, ca oricare alta, cu
obiectul.
Deşi practica psihanalitică a suferit o serie de transformări şi dezvoltări, cercetările
empirice arată că relaţia terapeutică este considerată cel puţin la fel de importantă ca
tehnicile analizei. S-a constatat că, luate separat, caracteristicile terapeutului şi
pacientului explică doar o mică parte din varianţa succesului terapeutic în timp ce
interacţiunea specifică din cadrul diadei terapeutice corelează semnificativ cu rezultatele
(Schaap, Bennun, Schindler, Hoogdvin, 1993).
Spre deosebire de alte procese terapeutice psihanaliza se ocupa de formarea relatiei intre
terapeut si pacient atat in plan constient cat si in plan inconstient.
Psihanalistul nu este atent doar la ce spune pacinetul despre conflictele prezente ci el
incearca mai ales sa inteleaga empatic cum se construieste treptat un camp relational intre
el si pacient, felul cum vorbeste pacientul si lucrurile despre care vorbeste pacientul au
de-a face cu relatia cu analistul.