Curs 4.

TULBURAREA HIPERKINETIC CU DEFICIT DE ATENIE (THDA) Aceast tulburare, foarte frecvent n populaia infantil, n ultimul timp a crescut incidena acestei manifestri i s-a constatat c este parial rezistent la tratament, Dat fiind utilizarea ICD-ului n ara noastr, am folosit termenul de Tulburare Hiperkinetic / Deficit de Atenie (THDA), Termenii de hiperkinezie - hiperactivitate se suprapun, fiind aproape sinonimi cu simptomele: exces de activitate, lips de odihn, nervozitate, alergare, crare. Etape ale dezvoltrii normale a ateniei Considerm firesc, pentru a putea avea o nelegere corect a aspectelor psihopatologice ale ateniei, sunt necesare cteva date privind dezvoltarea normal a acestui proces psihic. Dezvoltarea ateniei la copil urmeaz un pattern caracteristic . Astfel, la nou nscut, atenia este foarte redus, la o lun poate fixa un stimul luminos sau poate reaciona n plan motor, la zgomote neateptate, pentru ca la 3 luni s se orienteze i s urmreasc pentru scurt timp deplasarea unor excitani vizuali sau auditivi; acestea sunt forme de exteriorizare ale ateniei involuntare. Abia dup 5-6 luni se poate vorbi despre apariia unei atitudini active fa de obiectele care i se ofer sau pe care le solicit. Treptat, atenia devine mai adecvat, pn la 1 an, stabilitatea ateniei voluntare nu depete 15-20 sec; n ceea ce privete stimulii, i prefer pe cei care sunt n micare, luminoi, cu modificri de culoare, este atent mai ales la figura mamei dect la mobilitatea expresiei. Copilul mai mare ajunge la performana de a fi atent", de a asculta poveti" i de a atepta sfritul povetii", dar aceasta se petrece mai trziu. GRAHAM, 1999, consider c dezvoltarea procesului de atenie se caracterizeaz prin schimbri n urmtoarele dimensiuni ale acestuia: Explorarea: copilul este interesat de tot ce se ntmpl n jur privete cu atenie njur devenind, pe msur ce crete, mai capabil s exploreze sistematic mprejurimile. Iniial, sugarul are un comportament de explorare nedirecionat. Treptat, el ajunge s scaneze" mediul nconjurtor, putndu-se axa pe zona de interes. Astfel, atenia copilului devine ncet, ncet sistematic, activ, organizat, putnd fi controlat i concentrat. Cutarea: tendina fireasc a copilului este de a cuta i observa anumite caracteristici ale locului n care triete. El este motivat de nevoile i interesele sale. Rspltirea cutrii const n bucuria gsirii obiectului dorit". Atenia se dezvolt astfel n direcia concentrrii i controlrii ei. Copilul nva n acelai timp s aib rbdare i s atepte cu atenie obiectul dorit. Distractibilitatea: caracteristic copilului mic, este uurina cu care un stimul i poate capta atenia. De fapt, el rmne deschis la stimuli ntorcnd capul imediat ce a vzut sau a auzit ceva. Pe msur ce crete i se dezvolt, ajunge s ignore unii stimuli, putnd rmne atent pe perioade mai lungi de timp; poate ajunge s fac mici planuri de cercetare, ignornd unii stimuli i fiind atent la alii. Aceste abiliti implic mecanismele centrale ale ateniei, aflate la aceast vrst n plin proces de neurodezvoltare. Concentrarea ateniei: este un proces de meninere a ateniei, care implic existenta i altor procese psihice precum voina; de aceea, iniial, nou nscutul nu-i poate concentra atenia. Aceasta performan se dezvolt n toat perioada micii copilrii. Precolarul beneficiaz de maturizarea intereselor, a experienei i a exerciiului n echilibrarea raportului dintre atenia voluntar i cea involuntar. Treptat, copilul ajunge s finalizeze aciuni care cer consecven i nvingerea unor obstacole. Meninerea ateniei i confer copilului posibilitatea de a obine mai multe informaii pe care s le utilizeze n adaptarea la mediu. Dac memoria sau capacitile auditive sau vizual-spaiale sunt deficitare, atunci se produce un impact i asupra mecanismului atenional. De asemenea, tulburrile de limbaj sau de nvare cresc dificultatea copilului de a-i menine atenia pe durate mai mari de timp. Astfel, el nu mai are rbdare s se termine lecia sau povestirea. Deci, dezvoltarea ateniei, a capacitii de a fi atent este dependent n mare msura i de dezvoltarea altor abiliti.

Definiie i clasificare Copilul hiperactiv are o capacitate de concentrare a ateniei sczut, dificulti de control a ateniei, manifestat prin impulsivitate comportamental i cognitiv, precum i nelinite i nerbdare neadecvate. Aceti copii nu au rbdare, nu stau pe loc, au dificulti n relaionarea cu ceilali. Aceste particulariti i fac s fie permanent n dezacord cu adulii i s nu fie acceptai de cei de aceeai vrst. Au dificulti colare care se datoreaz lipsei de atenie, dezorganizrii comportamentului i stilului impulsiv. THDA este caracterizat printr-un debut precoce, nainte de vrsta de 7 ani, i printr-o combinaie ntre hiperactivitate, comportament dezordonat i lips de atenie, incapacitate de utilizare corect a deprinderilor, nelinite, impulsivitate i un mare grad de distractibilitate. Aceste particulariti sunt pervazive i persistente n timp. Formularea diagnosticului, conform DSM IV, necesit prezena fie a 6 simptome din grupul (1) (inatenie), fie 6 criterii din grupul (2) (hiperactivitate/impulsivitate), spre deosebire de ICD 10 care cere prezena a 1-6 criterii din toate cele trei categorii separate (G1 - Inatenie, G2 - Hiperactivitate, G3 - Impulsivitate). Aceasta poate fi una dintre cauzele care explic marea diferen a ratei de prevalent ntre datele autorilor americani fa de cei europeni; criteriile ICD sunt mai extinse spre deosebire de DSM unde simptomele .hiperactivitate i impulsivitate sunt grupate mpreun . Manualul statistic al Asociaiei Americane de Psihiatrie, n capitolul Tulburri ale copilriei i adolescenei, introduce: Deficitul de atenie i Tulburrile de Comportament Disruptive cu subgrupele: - Deficit de Atenie/Tulburare Hiperactiv; - Deficit de Atenie/Tulburare Hiperactiv nespecificat; - Tulburare de conduit; - Tulburare opoziional - sfidtoare. Clasificarea ICD 10 introduce n capitolul Tulburri de comportament i Tulburri emoionale care apar de obicei n copilrie i adolescen (F90-F98): - F.90 - Tulburri hiperkinetice; - F90.0 - Tulburarea activitii i ateniei; - F90.1 - Tulburare hiperkinetica de conduit. DSM IV grupeaz 18 semne clinice n dou liste distincte. Una pentru caracterizarea deficitului de atenie (inateniei), a doua pentru caracterizarea hiperactivitii/impulsivitii. A. Fie 6 simptome cel puin din prima lista 1, Inatenia, fie 6 simptome cel puin din cea de-a doua list 2. Hiperactivitate/lmpulsivitate. 1. Inatenia a) adesea face greeli din neatenie la coal sau n alt parte; nu d atenie detaliilor; b) are dificulti n a-i menine atenia n cursul jocului sau n timpul orelor de coal; c) adesea pare a nu fi atent la ce i se spune sau la ce i se cere s fac; d) nu are rbdarea cuvenit s dea atenie instruciunilor i astfel nu reuete s-i termine leciile (nu pentru c nu poate s neleag sau pentru c se opune) e) nu reuete s dea atenia cuvenit sarcinilor i activitilor; f) i displace, evit sau devine agresiv cnd este obligat s depun un efort de atenie i mental susinut; g) adesea pierde din neatenie lucruri sau obiecte care-i sunt necesare (cri, caiete, creioane, jucrii); h) este foarte uor de distras de ctre orice stimul exterior; i) este foarte uituc" n ceea ce privete orarul i activitile zilnice. 2. Hiperactivitate/impulsivitate Hiperactivitatea a) se foiete ntr-una pe scaun - d din mini i din picioare cnd trebuie s stea pe scaun; b) de multe ori se ridic din banca n clas sau de pe scaun cnd este nevoit s stea aezat mai

mult timp; c) cnd ar trebui s stea cuminte" el nu reuete i ncepe s alerge i s cotrobie sau s se caere; d) i este foarte greu s se joace n linite"; e) este tot timpul n micare, parc ar fi condus de un motor"; f) vorbete mult, nentrebat. Impulsivitatea g) rspunde nentrebat sau nainte ca ntrebarea s fi fost formulat; h) este foarte nerbdtor, are mari dificulti n a-i atepta rndul la jocul cu reguli; i) de multe ori i ntrerupe sau i deranjeaz pe ceilali. Alte caracteristici B. Simptomele de hiperactivitate, inatenie sau impulsivitate sunt prezente nainte de 7 ani; C. Prezena simptomelor determin disfuncionalitate fie acas fie la scoal; D. Dovada clar a afectrii clinice semnificative: social, colar, ocupaional; E. Simptomatologia nu aparine unei alte tulburri precum Tulburri pervazive de dezvoltare, Tulburri afective, Tulburri anxioase, Tulburri disociative. Sunt prezente urmtoarele tipuri de THDA: - tipul combinat: deficit de atenie i hiperactivitate; - tipul predominant cu neatenie; - tipul predominant impulsiv hiperactiv. Criteriile de diagnostic ICD 10 Criteriile n cercetarea Tulburrile hiperkinetice necesit prezena definitiv a nivelului anormal de inatenie, hiperactivitate t nelinite, care sunt persistente i pervazive n timp, dar nu sunt determinate de autism sau tulburri afective. Grupa 1 de criterii: inatenia. Cel puin 6 din urmtoarele criterii sunt prezente de cel puin 6 luni i au un grad de exprimare neconcordant cu nivelul de dezvoltare al copilului: - adesea face erori pentru c: nu acord atenie detaliilor; greete la coal, la joac sau n alte activiti; - nu reuete s aib o atenie susinut n timpuf leciilor sau chiar la joac; - adesea pare c nu ascult ceea ce i se spune; - nu reuete s fie atent la instruciuni i s-i termine leciile, sau ndatoririle (acest fapt nu se datoreaz opoziiei sau incapacitii de a nelege); - adsea este incapabil s-i planifice i organizeze activitatea; - adesea evit ndatoririle care necesit efort i atenie susinut; - adesea i pierde obiectele personale precum: pixuri caiete, jucrii etc; - este adesea distras de stimuli externi; - este uituc n cea mai mare parte a zilei. Grupa 2 Hiperactivitate. Cel puin trei din criteriile urmtoare au persistat mai mult de 6 luni i nu corespund dezvoltrii copilului: - adesea d din mini sau din picioare, i se foiete pe scaun; - se ridic de pe scaun, nu are rbdare s stea aezat; - se car sau opie i alearg n situaii n care ar trebui s stea linitit; - nu se poate juca n linite, este glgios; - dovedete un pattern motor excesiv de activ i care nu este explicat de modificrile din mediu. Grupa 3 Impulsivitate. Cel puin unul dintre criteriile urmtoare de impulsivitate persist de 6 luni cu un grad necorespunztor nivelului de dezvoltare a copilului: - adesea rspunde nainte ca ntrebarea s fie formulat; - adesea nu are rbdare n a-i atepta rndul; - adesea ntrerupe sau intervine n jocul sau conversaia celorlali; ~ adesea vorbete prea mult. Grupa 4. Debutul nu este mai trziu de 7 ani

Grupa 5 Pervazivitatea. Criteriile descrise apar n mai multe situaii; combinaia inatenie hiperactivitate este prezent att acas ct i la coal (se vor culege informaii de la cel puin dou surse). Grupa 6. Simptomele descrise determin o semnificativ modificare n funcionarea social i ocupaional Grupa 7. Tulburarea nu ntrunete criteriile pentru tulburri pervazive de dezvoltare, episodul depresiv , sau tulburarea anxioas, episodul maniacal. Comentarii: exist copii care pot prezenta numai criterii pentru Deficitul de atenie;alii care pot avea probleme numai la coal sau numai acas. Se descriu: - Tulburarea activitii i ateniei; - Tulburarea de conduit cu hiperkinezie; - Alte tulburri hiperkinetice; - Tulburarea hiperkinetic, nespecificat. Etiopatogenie Aa cum este descris tulburarea hiperkinetic, nu implic nici o etiologie specific. Teoriile i ipotezele etiologice abund, dar nici una nu este n totalitate satisfctoare. Sindromul hiperkinetic este, fr ndoial, expresia simptomatic a unor varieti de factori, de aceea unii autori prefera termenul de Sindrom i nu pe cel de tulburare hiperkinetic, tocmai pentru c nu exist suficiente argumente pentru a delimita aceast entitate. Genetica Caracterul familial i n mare parte genetic n THDA este din ce n ce mai sigur. Multe studii familiale confirm riscul crescut pentru THDA la rudele de gradul I. Fraii buni ai celor cu THDA au un risc de boal de 5 ori mai mare dect fraii vitregi; bieii au un risc mai mare dect fetele . Comparaii ntre ratele de concordan pentru gemenii mono i dizigoi cu THDA, confirm suportul genetic, mai ales pentru grupul de simptome: hiperactivitate i inatenie. Gradul de transmitere ereditar pentru hiperactivitate a fost apreciat la 69-77% iar pentru inatenie la 76-98% (180). Concluzia studiilor genetice este c THDA este o tulburare heterogen din punct de vedere genetic i c sunt necesare studii pe loturi mari i care s confirme prin replicare cercetrile anterioare Factorii genetici opereaz prin efectul tor asupra temperamentului i asupra proceselor neurochimice. Studiul factorilor dobndii Muli factori etiologici dobndii fac obiectul studiilor fiziopatologice n THDA. Enumerm cauzele cele mai frecvent ntlnite i care s-au dovedit a se corela semnificativ cu THDA. 1) Cauze intra, perinatale i postnatale: - toxemia gravidic - distress-ul fetal, infeciile neonatale: cu virusul rubeolei, toxoplasmei sau citomegalo virusul: complicaiile la natere s-au corelat semnificativ cu hiperactivitatea i comportamentul impulsiv/disruptiv. Disfuncia cerebral datorat acestor factori poate afecta aproximativ 10% dintre copiii cu THDA . Unii autori consider c aceste evenimente adverse neo sau perinatale se pot asocia cu anumite subgrupuri ale THDA; astfel Paralizia cerebrala, Epilepsia, Tulburrile de nvare sau Tulburrile de conduit pot avea asociat si simptome de THDA; - greutatea mic la natere, encefalitele, meningitele n primul an de via, pot fi considerate factori de risc pentru comportamentul disruptiv i THDA ; - traumatismul cranian - reprezint tot un factor de risc pentru THDA. Severitatea traumei, localizarea i vrsta la care a avut loc definesc relaia ntre traumatism i apariia ulterioar a modificrilor de comportament ; -expunerea intrauterin la substane toxice precum: nicotin, alcoolul sau plumbul s-a asociat semnificativ cu simptomatologia hiperkinetic / impulsiv /disruptiv. Factori psihosociali Copiii hiperactivi, care triesc n condiii neadecvate, pot dezvolta mai frecvent tulburri comportamentale.

Variabilele socio-economice i ali factori de mediu (condiii sociale precare, familii dezorganizate, familii cu numr mare de membrii, criminalitatea patern, boli mintale materne) reprezint pentru majoritatea copiilor cu THDA importante cauze etiologice . Studii longitudinale efectuate pe copiii cu THDA care au trit pierderi sau separri timpurii, dovedesc importana deprivrii materne . Substanele chimice prezente n dieta alimentar precum: salicilaii, aditivii alimentari, coloranii alimentari, conservanii, aromele artificiale ct i zahrul rafinat au fost incriminai ca fiind factori etiologici n THDA. Vitaminele i fierul, implicate n producia de catecolamine, au fost de asemenea studiate considerndu-se c ar constitui un factor etiologic, dei dozele de vitamine sau creterea aportului de fier nu au adus mbuntiri semnificative. Mediul complex n care triesc copiii, plin de stimuli vizuali i auditivi (jocuri video, tv, calculator, internet), cu modificri frecvente ale personalului de ngrijire, cu prini grbii i foarte ocupai, a fost studiat, considerndu-se c ar avea un rol important n cazul celor cu THDA . Deficitul de atenie este considerat ca fiind rezultatul acestei suprasolicitri; atraciile perturbatoare scot mai mult la iveal inatenia; se pare c acum un secol instrucia individualizat n comunitatea foarte strns controlat fcea ca aceti copii s exprime mai puine evenimente comportamentale . Mecanismele psihologice implicate includ: - dificulti de captare i de meninere a ateniei - probleme n controlul fenomenului de trezireactivare; - copii pot avea un control sczut al impulsurilor i o aversiune pentru ateptare; - pot avea o distractibilitate anormal i sever ; - pot avea afectate mecanismele fundamentale ale ateniei dar i o posibila deficien a proceselor somatosenzoriale . - au o capacitate sczut de a utiliza memoria spaial n rezolvarea problemelor care necesit organizarea proceselor cognitive; - copiii cu THDA au un locus al controlului" extern foarte crescut . Comportamentul parental - Se consider c mamele acestor copii nu sunt foarte atente i receptive la cerinele lor, ceea ce reflect mari probleme de ataament mam - copil. Prinii copilului hiperkinetic se dovedesc uneori inabili n a-i controla copilul - sunt pasivi sau accept foarte multe, sunt foarte tolerani. Dup tratamentul cu psihostimulante , comportamentul prinilor devine mai adecvat i acetia ncep s i accepte copilul . Experiena timpurie - Copiii separai de prini n primii ani de viaa i instituionalizai pentru 2-3 ani i apoi adoptai de familii corespunztoare pot continua s aib probleme de tip hiperkinetic . Profilul clinic psihiatric al copilului cu THDA astfel; copilul hiperkinetic, cu deficit de atenie este un copil la care familia sau educatorii au observat nc de la 3-6 ani: agitaie continu", o fire neobosit care toat ziua ar opi", d din mini i din picioare cnd st pe scaun", copil neasculttor, neatent, care trece rapid de la o activitate la alta", care pare a nu te asculta cnd vorbeti", copil care nu are stare", copil care vorbete uneori ntr-una, care ntrerupe adultul dorind s-i fie satisfcute imediat cerinele", copil nerbdtor, care nu poate s-i atepte rndul la joac, care ntrerupe i deranjeaz jocul celorlali copii". - copilul hiperkinetic poate prezenta sau nu tulburri de limbaj, de nvare i/sau ntrziere mintal; - prezint sau nu Epilepsie i/sau tulburri neurologice minore; - uneori anamnez poate arta c hiperkinezia observat la 3-5 ani s-a agravat i s-a complicat prin asocierea treptat a comportamentului opoziionist/sfidtor a refuzului colar, a actelor delictuale; furt, minciun, comportament agresiv, consum de alcool i droguri; - copilul cu THDA poate avea asociat uneori i tulburri anxioase, frici, tulburri de somn sau apetit. Nelinitea motorie este adesea dublat de team, de ntrebri anxioase repetate; nu are stare, se agit nelinitit ateptnd evenimentul pe care-l consider neplcut, dei mama ncearc s-l liniteasc. Hiperkinezia i lipsa de atenie se accentueaz n condiii de stres emoional; anxietatea anticipatorie este adesea dublat de TH.

Formele clinice menionate de DSM IV sunt: 1. tipul combinat: Deficit de atenie i Hiperactivitate; 2. tipul predominant: cu Hiperactivitate i Impulsivitate; 3. tipul predominant: cu Inatenie. Clasificarea ICD 10, care denumete simptomatologia ca fiind tulburare hiperkinetic, comenteaz: - se va considera Deficit de atenie, atunci cnd copilul nu ntrunete criteriile pentru hiperactivitate/impulsivitate"; - se va considera Tulburare de activitate atunci cnd nu sunt ntrunite condiiile pentru inatenie"; - se va considera tulburare n principal la coal sau n principal acas"; ICD 10 menioneaz patru categorii dar acestea nu par a fi foarte bine delimitate -comorbiditatea cu tulburarea de conduit este luat n considerare, aprnd astfel urmtoarele categorii: - perturbarea activitii i ateniei - criterii pentru tulburarea hiperkinetic fr criterii de tulburare de conduit; -tulburare hiperkinetic i de conduit; - alte tulburri hiperkinetice. Interaciune i comorbiditate n THDA Copilul cu hiperactivitate i cu trsturi de temperament caracteristice, inter acioneaz nu numai cu prinii si sau cu cei de o vrsta ci i cu propriile lui probleme determinate de lipsa controlului. Patternul de interaciune poate fi complex, spre exemplu experienele nefericite, pot produce att disfuncie neurofiziologica dar i probleme n modelarea pulsiunilor i monitorizarea experienei. Copilul poate avea tulburri de nvare, acestea accentund i agravnd dificultatea lui de a respecta normele colii, el va fi mereu elevul problem al clasei". Este uor de anticipat de cte experiene negative i eecuri va avea parte un copil cu aceast tulburare i este uor de neles de ce scade stima de sine i apar tulburrile de conduit. Comportamentul hiperkinetic coexist adesea i cu alte tendine deviante i cnd toate acestea au i un substrat genetic evident modificat, se poate vorbi de forma pur" de THDA. Studiile epidemiologice i clinice asupra copiilor cu THDA au gsit o frecven mare i a altor simptome, chiar a altor diagnostice: o rat mare o au tulburrile afective anxioase ct i tulburrile disruptive. Este important a cunoate aceste condiii asociate cu THDA pentru a putea efectua o evaluare i o abordare terapeutic corect, ct i o apreciere a evoluiei i prognosticului . Termenul de comorbiditate, att de folosit n ultimii ani n literatura de specialitate, nu este acceptat n totalitate, unii autori prefer s discute despre interaciune i efectele interaciunii, de simultaneitate diagnostic sau continuum psihopatologic. Trebuie s spunem c exist i forme pure de THDA n care comorbiditatea nu exist. Aceti copii pot avea, de cele mai multe ori, o evoluie favorabil; existena tulburrilor asociate modific cursul bolii agravndu-l de cele mai multe ori. Existena psihopatologiei asociate cu THDA reflect gradul mare de eterogenitate a acestei tulburri. Cele mai frecvente tulburri care se asociaz cu THDA sunt: 1. tulburarea opoziional - sfidtoare; 2. tulburarea de conduit; Rata comorbiditii cu THDA este de 50-60%. ntr-adevr, n practica clinic, un copil cu tulburare de conduit prezint frecvent i tulburare de opoziie i tulburare hiperkinetic. Asocierea acestor trei tulburri este foarte frecvent ntlnit, iar prognosticul este defavorabil mai ales cnd exist i factori socio-familiali perturbatori. 3. tulburrile de nvare se asociaz frecvent cu THDA, comparativ cu alte tulburri psihice la copil. Rata comorbiditii este de 15-30% n principal pentru tulburrile de citit fa de cele de calcul matematic; i n cazul acestei comorbiditi prognosticul devine nefavorabil iar de cele mai

multe ori n timp se asociaz i alte tulburri precum tulburrile disruptive. 4. Rata comorbiditii cu tulburrile afective i tulburrile anxioase este destul de mare: 15-75%. Tulburrile distimice i tulburrile depresive majore sunt considerate ca fiind n principal asociate. n familiile copiilor cu THDA exist frecvent rude de gradul I cu tulburri afective. Se consider c att tulburrile hiperkinetice ct i tulburrile afective se reunesc n aceleai familii. Studii mai recente menioneaz legtura THDA cu tulburrile afective bipolare (forma prepuberal) . 5. Un alt tip de comorbiditate ntlnit la copiii cu THDA este tulburarea Tourette, rata crescnd de la 30-50%. 6. Copiii cu ntrziere mintal pot prezenta adesea hiperactivitate impulsivitate i deficit de atenie, dar nu ntotdeauna ntrunesc criteriile de cercetare pentru THDA. Comorbiditatea cu ntrzierea mintal este prezent la 50% din copiii cu THDA. 7. Abuzul de alcool sau droguri este de asemenea o tulburare comorbid la adolescenii sau ia adulii cu THDA . Diagnosticul diferenial Pentru a delimita aceast entitate diagnostic, att de eterogen i cu cea mai mare rat de comorbiditate, diagnosticul diferenial va cuprinde mai multe etape: A. O prim etap de diagnostic diferenial va fi aceea cu toate tulburrile organice somatice, senzoriale sau neurologice care pot mbrca aspectul hiperkineziei sau ai inateniei i care sunt determinate de factorii toxici, infecioi, traumatici, tumorali,alergici; 1. Intoxicaiile acute pot avea un aspect de tulburare hiperkinetic cu deficit de atenie, datorat unor substane ca: alcoolui, drogurile, medicaia psihostimulent, 2. Tulburri ale sistemului nervos central provocate de traumatisme craniene, infecii acute de tip meningoencefalit bacterian sau viral ct i procesele expansive intracraniene, n principal cele cu localizare frontal, care pot determina agitaie psihomotorie cu hiperactivitate, impulsivitate cu sau fr deficit de atenie; 3. Tulburri senzoriale cu deficit de auz sau vz care determin inatenie i nelinite motorie; 4. Lipsa de atenie datorat unor scurte manifestri paroxistice de tip absen.Copilul cu Epilepsie i crize tip absen este considerat adesea ca fiind neatent la ore"; 5. Afeciuni somatice pediatrice acute sau cronice precum: parazitoze intestinale, malnutriie, debutul unor afeciuni hematologice, afeciunile alergice acute sau cronice pot modifica comportamentul copilului, lund aspectul hiperkineziei cu impulsivitate. B. O alt categorie de diagnostice care trebuie difereniate de THDA sunt acele entiti psihopatologice care pot interfera cu atenia i/sau activitatea i care sunt considerate comorbide de ctre unii autori. Efortul diagnosticului diferenial va fi acela de a aduce argumente pentru primordialitatea etiopatogenic i clinic a THDA. Astfel, se vor elimina din diagnostic: 1. ntrzierile mintale i tulburrile de nvare n care apare comportamentul hiperkinetic i tulburarea de atenie, ca urmare a deficitului cognitiv. Unii dintre copiii cu handicap intelectual pot dezvolta inatenie i impulsivitate, ca urmare a contientizrii acestui defect sau n contextul afectrii substanei cerebrale prin factori intrauterini sau perinatali. 2. Tulburrile de comportament (a copilul mai mare i adolescent pot apare pe fundalul unor trsturi de temperament de tip coleric sau sangvin i care se caracterizeaz uneori printr-un exces de activitate i un nivel sczut al controlului pulsiunilor. Alteori, copiii cu sindrom hiperkinetic observat din primii ani de via pot evolua spre tulburri opoziionai-sfidtoare, tulburri disruptive sau tulburri de conduit i atunci acestea pot fi considerate comorbide; 3. Tulburrile de ataament pot lua uneori aspectul hiperkineziei. Abuzul i neglijarea copilului mic pot determina apariia ulterioar a deficitului de atenie; 4. Tulburarea ticurilor- Maladia Gilles de la Tourette este citat de muli autori ca fiind comorbid cu THDA (BIEDERMAN). De fapt, este greu de spus ct sunt de intricate simptomele la unii copii. Prezena frecvent a micrilor involuntare, att de polimorfe uneori, determin un mare disconfort cu accentuarea hiperkineziei i a tulburrii de atenie. Preocupat de a-i controla aceste micri, copilul devine i mai nelinitit dar i mai neatent, cu crize de mnie i impulsivitate. Este

greu de precizat ct este Sindromul hiperkinetic tulburare comorbid cu tulburarea ticurilor sau ct este un complex de simptome. Mare parte din studiile etiopatogenice pentru THDA a fost fcut i pe copiii cu maladia Tourette, tocmai dat fiind extrem de marea apropiere i intricare a simptomatologiei; 5. Tulburrile afective - este necesar a face diagnostic diferenial i cu tulburarea afectiv bipolar, care ia pubertate poate debuta cu episod maniacal, dificil de difereniat ia debut. La pubertate, episodul maniacal sau hipomaniacal se manifest de cele mai multe ori prin hiperactivitate, pn la agitaie psihomotorie, vorbire excesiv, afectarea ateniei voluntare, acte impulsive, dezinhibiie sexual cu note particulare la pubertate. Debutul relativ brusc al simtomatologiei la un copil anterior normal ajut la efectuarea diferenierii de THDA. 6. Tulburrile anxioase - i n principal tulburrile obsesiv compulsive la copil necesit diagnosticul diferenial cu THDA. Anxietatea copilului fobic ia aspectul hiperkineziei i neateniei iar actele compulsive sunt adesea confundate cu lipsa de control a pulsiunilor. De altfel, muli dintre autori consider c TOC la copil este comorbid cu THDA n proporie de 47% din cazuri . Atacul de panic la copil se poate manifesta zgomotos copilul este nelinitit, se agit prin cas, nui gsete locul, trece de la o activitate la alta, vorbete mult, precipitat, repetnd ntrebrile, opie pe loc privind ngrijorat n jur, nici o activitate nu-i poate atrage atenia mai mult de cteva secunde/minute"; dar aspectul paroxistic l difereniaz rapid de THDA, n care nelinitea este continu. Evoluie i prognostic Studiile longitudinale n THDA sunt destul de puine, dar observaiile clinice ct i existena acestei tulburri i la adult aduc argumente privind prognosticul rezervat chiar dac copiii au fost tratai. n ultimii ani se vorbete din ce n ce mai des de THDA a adultului Dei hiperactivitatea se atenueaz cu trecerea anilor, ea se poate transforma ntr-un sentiment de nelinite, problemele atenionale i de control al impulsurilor continu, scderea performanelor este destul de frecvent iar agravarea modificrilor comportamentale se asociaz adesea. ntr-un studiu longitudinal pe 10 ani, efectuat asupra unor copii cu THDA, a considerat c n stadiul de adult acetia prezentau o prevalent crescut fa de lotul de control pentru: tulburarea de personalitate de tip antisocial (12%) i consum de substane (12%). Alte studii efectuate pe adulii cu THDA, la care debutul este n copilrie, arat la acetia nivele nalte ale: impulsivitii, consumului de substane, acte antisociale. Ali autori arat c aproximativ 1/2 din copiii cu diagnostic THDA continu ca adult s aib probleme psihice de alt tip: tulburri anxioase, tulburri depresive, chiar schizofrenie . Studiul factorilor predictivi n evoluia THDA arat c existena tulburrilor comorbide (de tip tulburri de conduit sau tulburare opoziional), nivelul socio-economic, dezorganizarea familial pot fi considerai ca factori de prognostic nefavorabil. Comorbiditatea cu deficitul cognitiv crete rata tulburrilor emoionale i de conduit ce pot apare n adolescen .