Din punct de vedere clinic depresia se refer la un set de simptome referitoare la modificarea dispoziiei, a gndirii i a activitii zilnice suficient de intense pentru a afecta funcionarea persoanl i social optim. Aceste manifestri sunt vizibile la toate cele 4 nivele: nivelul cognitiv, comportamental, biologic i subiectiv (vezi figura 4).
Figura nr. 1: manifestarea depresiei la nivelul cognitiv, biologic, comportamental i subiectiv
Ce este psihoeducaia? Cunoaterea este esenial. Atunci cnd cineva se confrunt cu dificulti emoionale sau comportamentale el are nevoie de informaii specifice despre ceea ce se ntmpl cu el, cum se explic simptomele pe care le are, care sunt cauzele i cum i afecteaz Nivelul Cognitiv
Gnduri negative despre sine Gnduri negative despre ceilali Ateptri negative cu privire la viitor, gnduri despre moarte, lipsa speranei Nivelul Comportamental
Izolare Retragerea din activiti care anterior i fceau plcere Dificulti colare Conflicte frecvente cu prietenii i prinii
Nivelul Biologic
Dificulti de somn Scderea nivelului de serotonin Modificarea apetitului Stri de oboseal, epuizare
Nivelul subiectiv
Stri depresive Stare de disperare Pierderea bunei dispoziii
3 viaa. Avnd informaii adecvate persoana dobndete control asupra problemei, iar studiile arat c acestea vor aprea mai puin frecvent, sau la o intensitate i frecven mai mic, fenomen numit efectul Rumpelstiltskin, adic numirea necunoscutului. Modalitatea prin care copiii i adolescenii vin n contact cu astfel de informaii se numete psihoeducaie. Psihoeducaia are rolul de a ajuta oamenii s nvee despre dificultile emoionale sau comportamentale cu care se confrunt la un moment dat, cum le afecteaz acestea viaa i strategii de a le face fa. Ea poate fi realizat sub mai multe forme: Individual In grup Educaional (la clas) Prin materiale de self-help
Ce nu este psihoeducaia? Psihoeducaia nu este terapie; ea poate fi de sine stttoare sau poate nsoi psihoterapia in primele edine cnd se face educarea clientului privind problema cu care se confrunt.
De ce e important psihoeducaia? n 1989 Leventhal i colaboratorii si dezvolt modelul cognitiv al bolii care subliniaz
IDENTITATE: recunoaterea semnelor, simptomelor, a numelui problemei Ex. Cum mi-am dat seama c are copilul are o problem de natur psihologic?
CAUZALITATE: percepia posibililor factorilor care au declanat boala Ex. Cum cred c a aprut problema de comportament? Seamn cu tatl lui, etc.
EVOLUIE: percepia duratei problemei Ex. Ct cred c va dura aceast problem?
CONSECINE: percepia efectelor bolii n plan fizic, social, economic i emoional Ex. Din cauza problemei a copilului nu mai putem pleca n concediu
CURABILITATE: percepia gradului n care problema este vindecabil i controlabil Ex. Nu cred c se poate rezolva, aa este el
4 importana reprezentrii mentale pentru adaptarea la situaie, dar i n prevenirea acesteia. Convingerile despre boal pot fi organizate n cinci dimensiuni: Cu ct reprezentarea mental a persoanei este mai apropiat de prototip (imagine i informaii acurate despre boal, furnizate de specialiti) cu att adaptarea la boal este mai bun. Un rol important n formarea reprezentrilor l au influenele sociale i culturale, reprezentarea cognitiv a bolii fiind rezultatul interaciunii dintre om i mediul n care triete. Altfel spus, atunci cnd ne reprezentm cancerul, sau oricare alt boal, suntem puternic influenai de informaiile vehiculate de cultura i n mediul social n care trim. Reprezentarea bolii variaz de la o cultur la alta i este n continu schimbare. De exemplu, n cultura noastr depresia la copii i adolelesceni nu este vzut ca fiind o problem grav de sntate mintal i prin urmare simptomele ei sunt adesea ignorate.
Dac tiam c are depresie nici nu mai veneam. A, depresie? i de dac? i eu am depresie de 7 ani.
Cu astfel de convingeri n minte prinii nu se implic n intervervenia copilului sau chiar o ntrerup. Consecinele asupra copiilor ns sunt majore n timp n plan psihologic, socio-emoional, sau locul de munc (vezi Cap. Probleme asociate). Astfel, reprezentri diferite vor duce la reacii diferite n faa aceluiai pericol. De aceea, n perioada de evaluare se urmrete identificarea reprezentrii mentale asupra problemei cu care vine copilul i printele. Sursele de influen sunt fie experiena direct a bolii, experiena din familie, a prietenilor, din mass-media, sau experiena cu cadrele medicale. Cercetrile realizate n domeniu atest faptul c reprezentarea cognitiv a bolii este un predictor semnificativ al recuperrii din boal i al reintegrrii sociale. n scopul unei adaptri eficiente la boal profesionitii trebuie s fie contieni de modul n care copiii i adolescenii i reprezint boala, s restructureze informaiile greite despre boal i s ofere informaii adecvate nivelului de nelegere al copilului. Pentru a putea identifica convingerile prinilor referitoare la comportamentul copiilor ei vor primi o fi dup modelul cognitiv al bolii pe care o vor completa n edinele de evaluare urmnd ca apoi s fie discutate i reformulate dup ce ei vor primi informaii acurate despre comportamentul copiilor.
5 DE CE CRED C ARE COPILUL MEU O PROBLEM ? ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... .....................................................................
DIN CE CAUZ CRED C A APRUT PROBLEMA ? ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... .....................................................................
CT CONSIDER C VA DURA ACEAST PROBLEM? ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... .....................................................................
CUM CRED C NE-A AFECTAT PROBLEMA COPILULUI VIAA PERSONAL, DE CUPLU, FAMILIAL, PROFESIONAL? ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... .....................................................................
CREDEI C SE VA REZOLVA PROBLEMA DIN RELAIA CU COPILUL? ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... ...................................................................................................................... .....................................................................
6
Modul n care boala e perceput este relevant pentru nelegerea reaciilor i a formei de coping, adic de adaptare la boal. n ceea ce privete reprezentarea mental a depresiei cercetrile arat c exist o relaie bine stabilit ntre depresie i negarea simptomelor n faa celorlali lucru care nu se ntmpl de exemplu n problemele de anxietate. ns acest mecanism defensiv duce la amplificarea consecinelor sociale negative. Negarea const ntr-o serie de comportamente cum ar fi rigiditatea, nchiderea n sine, luarea atitudinii de a fi n permanen n gard, distant. De asemenea, s-a observat c persoanele defensive sunt percepute mult mai negativ i au tendina de a-i blama pe ceilali (Joiner Jr., 2001). n consecin, un obiectiv n psihoeducaie l reprezint discutarea cu copiii i adolescenii despre cauzele i efectele sociale ale comportamentelor defensive.
Care sunt etapele n psihoeducaie? Dup ce a fost realizat evaluarea psihologic i s-au identificat simptome de depresie se discut cu copilul i cu printele separat despre aspectele identificate. Punctele care trebuie atinse sunt: Prezentarea simptomelor depresiei, argumentarea lor Descrierea modului de funcionare al problemei i al consecinelor ei Prezentarea consecinelor pe termen lung dac ele nu sunt tratate Prezentarea factorilor de risc care au dus la apariia depresiei Prezentarea factorilor de meninere Prezentarea modalitilor de intervenie
7 2. Intervenia n depresie
Standardele stabilite de Asociaia Psihologilor Americani (APA, 2005) solicit folosirea de intervenii care sunt validate tiinific i i-au demonstrat eficiena clinic. O serie de iniiative i tehnologii n domeniul sntii mintale sunt ineficiente sau extrem de costisitoare n comparaie cu proceduri sau servicii alternative. Stabilirea unor standarde de calitate pentru serviciile de ngrijiri i asisten i importarea i adaptarea unor practici de organizare care i-au dovedit eficacitatea trebuie s reprezinte o prioritate. La ora actual exist forme de intervenie validate tiinific care i-au demonstrat eficacitatea. Pentru a putea evalua dac un program are suport tiinific sau nu este esenial s se parcurg urmtorii pai:
1.Intervenii a cror eficien a fost demonstrat (Best Support sau Well-Established Treatments )
I. Cel puin dou designuri experimentale de tipul between group design experiments s-au dovedit a fi eficiente n unul sau mai multe din urmtoarele moduri: a. superioare tratamentului medicamentos placebo, psihologic placebo, sau altui tip de tratament b. echivalent cu un tratament deja stabilit prin experimente care au o putere statistic adecvat (30 per group; cf. Kazdin & Bass, 1989). sau
II. Un numr mare de studii cu design cu un singur subiect (n >9) care s-au dovedit a fi eficiente. Aceste experiment trebuie s: a. aib un design experimental bun b. s aib rezultate mai bune n comparaie cu o intervenie de tipul celei prezentate la I.a. i
Alte criterii pentru categoriile I i II: III. Experimentele trebuie fcute pe baza unor manuale de intervenie. IV. Caracterisiticile clienilor trebuie s fie clar specificate V. Efectele interveniei trebuie s fie demonstrate de cel puin doi specialiti sau de cel puin dou echipe de specialiti
2. Intervenii care sunt probabil eficiente ( Probably Efficacious Treatments )
I. Dou experimente care arat faptul c eficacitatea interveniei este din punct de vedere statistic semnificativ superioar unui grup de control aflat pe lista de ateptare. Manualele de intervenie, caracteristicile lotului i investigatori independeni sunt absolut necesare.
sau
8 II. Un experiment de tipul between group design experiment avnd specificaii clare privind grupul, folosirea manualelor i a cror eficien s-a demonstrat a fi: a. superioar efectului placebo, psihologic sau medicamentos sau altei intervenii b. echivalentul unei intervenii a crei eficien a fost deja demonstrat prin experimente care au avut o putere statistic adecvat (30 per group; cf. Kazdin & Bass, 1989).
sau
III. A small series of single case design experiments (n >3) cu specificaii clare privind subieci, folosirea manualelor, calitatea designului experiemental i s compare intervenia cu efectul placebo, psihologic sau medicamentos sau alt intervenie
n cazul episodului depresiv major (MDD) la copii i adolesceni exist 3 forme de intervenii eficiente: terapia interpersonal, interveia cognitiv-comportamental i intervenia medicamentoas.
Terapia interpersonal i ajut pe adolesceni s neleag i s abordeze adecvat problemele cu care se confrunt n familie i cu prietenii. Ea se poate desfura individual sau n grup.
Terapia cognitiv-comportamental pentru copii i adolesceni este intervenia cea mai studiat pentru aceast problem. Ea are ca i scop modificarea gndurilor i comportamentelor negative; n cadrul edinelor participanii nva modul n care emoiile sunt influenate de gnduri i comportamente i i ajut s i dezvolte abiliti care constituie factori protectivi cu rol n amelioarea simptomelor depresive.
Studiile longitudinale arat c rata de recdere a deprepsiei este destul de mare n rndul copiilor i adolescenilor, ntre 20-60% n primii 2 ani dup tratament i merge pn la 70% dup 5 ani (AACAP, 1998). Conform modelelor explicative ale depresiei, stresul poate reactiva vulnerabilitile psihologice preexistente ducnd la apariia reaciei depresive.
9 O alt categorie de programe care au ca i scop amelioarea depresiei de refer la programele de prevenie. Horowitz i Garber (2006) au realizat o metaanaliz privind eficiena acestora i ei le mpart n 3 mari categorii: programe universale se adreseaz de obicei grupurilor mari (ex. clasa) i s-au axat pe dezvolare de abiliti comportamentale, restructurare cognitiv, rezolvare de probleme, coping focalizat pe emoie, anticiparea consecinelor i asertivitate; la cei de coal primar programul se baza pe dezvoltarea abitilor de nvare i implementarea managementului comportamentl la clas programe selective au ca i target copiii cu risc ridicat pentru depresie i se bazeaz pe intervenii cognitiv-comportamentale, desfurat n grupuri mai mici programe indicate sunt realizate cu copii care manifest deja simptome de depresie la nivel subclinic sau clinic; au ca i scop dezvoltarea abilitilor cognitive cum ar fi cea a unui stil de gndire mai flexibil i mai realist, atribuiri mai puin pesimiste, rezolvarea de probleme, stabilirea scopurilor nelegerea perspectivei celuilalt
Rezultatele metaanalizei arat c de-a lungul timpului programele de prevenie au un efect moderat, de scurt durat, ntre 6-12 luni; programul cu cele mai durabile rezultate a fost cel realizat de Gillham i colab. (Penn Prevention Progam, 1995) cu efecte de pn la 2 ani. Dintre cele 3 categorii de programe descrise eficiena cea mai mare au avut-o programele selective de prevenie. Supervizarea modului de implementare a programului de ctre echipa de specialiti este considerat un factor important care contribuie la validitatea extern a programului (Harnett i Dadds, 2004).
Rezultate slabe ale programelor se datoreaz faptului c depresia la copii i adolesceni are cauze multiple i de obicei un program nu cuprinde intervenii pe toate cauzele.De asemenea, copiii cu depresie au un mediu familial caracterizat de un pattern de interaciune disfuncional, lucru care este mai puin abordat n programe.
Studiile arat c pentru a atinge eficiena maxim e nevoie de implicarea prinilor care const n psihoducaie privind depresia la copii i adolesceni i ameliorarea conflictelor copil-printe deoarece acestea sunt un predictor pentru lipsa recuperrii, cronicitatea depresiei i recdere (Wells i Albano, 2005).
10 Cogniiile specifice i activarea comportamental redus sunt factori cheie de meninere a MDD. O prezen sczut a cogniiilor i implicare n activiti plcute sunt invers relaionate cu timpul de recuperare.
Factori care influeneaz recuperarea:
Cercetrile arat c o vrst mai mic este un predictor pentru o recuperare mai bun la copiii i adolescenii cu depresie deoarece simptomele sunt mai puin rigide i prin urmare mai uor de remis. Severitate i cronicitate ridicat sunt asociate cu rate mai sczute de recuperare. O vrst mic de apariie a simptomelor, recderea MDD, ideaii suicidare, severitatea sunt asociate cu o durat mai mare a MDD deoarece se dezvolt atunci cnd copilul are dezvoltate mai puine abiliti de a face fa i mai puini factori protectivi. Asocierea cu consumul de substane i un nivel de anxietate ridicat sunt asociate cu o recuperare mai slab. Un nivel sczut de conflict printe-adolescent i un nivel sczut al criticismului parental sunt asociate cu o recuperare mai bun i mai rapid ntr-un studiu privind factorii protectivi se arat c ideaia suicidar i cogniiile specifice sunt cel mai puternic predictor al persistenei MDD Lipsa speranei este un predictor pentru depresia cronic i poate mpiedica adoelscentul s se implice i s beneficieze de tratament Creterea optimismului, a motivaiei i reducerea ruminaiei Abiliti de coping adaptative sunt un predictor pentru recuperare
Rohde i colab. (2006)
11 Modaliti specifice de intervenie
Deoarece se cunosc tipurile de gnduri implicate n depresie este important s educm copiii cu privire la existena i influena acestora n meninerea simptomelor depresive.
a. Cum nvm copii despre relaia gnduri-emoii-comportament (G-E-C)?
Aceste tipuri de activiti se realizeaz aproximatix 3-4 edine pn cand se observ o nvare a relaiei; pe parcurs ea se va combina i cu alte tipuri de activiti. Se parcurg urmtoarele etape:
I. Clarificarea conceptelor: gnduri, emoii, comportament Deoarece sunt concepte destul de abstracte e nevoie s denumim si s exemplificm fiecare component. Cel mai uor de neles pentru copii sunt emoiile i de aceea se vor introduce cele 4 emoii de baz (bucurie, tristee, fric furie) i expresiile faciale aferente. Emoiile noastre se vd pe fa; hai s vedem cum arat faa noastr atunci cnd suntem bucuroi, triti, etc. Hai s reprezentm emoiile printr-un cerc.
Cea de a doua component include comportamentul adic tot ceea ce facem. n acest sens, specialistul va gsi mpreun cu copilul ct mai multe exemple de comportament.
Comportamentul nseamn tot ceea ce facem noi, cum ar fi faptul c mnnc, deseneze, m joc; hai s gsim mpreun comportamentele pe care le faci tu ntr-o zi. Super!! Ai identificat multe comportamente; acum hai s vedem cum ne comportm atunci cnd ne simim bucuroi, triti, furioi sau speriai.Hai s reprezentm comportamentul printr-un contur uman.
Cea de a treia component, gndul poate fi pus n eviden printr-o analogie cu personajele din desene animate care atunci cnd se gndesc la ceva sau le vine o idee apare un norior deasupra capului.
Gndurile se refer la tot cea ce ne trece prin cap la un moment dat. i aminteti c atunci cnd te uii la desene animate i cineva se gndee la ceva i apare un norior deasupra capului; aa c vom reprezenta gndurile noastre printr-un norior.
Acum i vom spune copilului c vom face un exerciiu n care el va trebui s extrag bileele dintr-un coule (pentru bileele vezi fia de mai jos) i s le pun n funcie de
12 ceea ce scrie pe bilet n cutiua corespunztoare. n cazul n care copilul nu tie sau se ncurc i dm sugestii pn i d seama din ce categorie face parte.
TRIST
SUNT FRUMOS SCRIU
NERVOS
NU FAC NIMIC BINE JOC FOTBAL
SPERIAT
CRED C SUNT PROST DORM
MULUMIT
CRED C M FAC DE RUINE RD
VESEL
M GNDESC CE CRED ALII DESPRE MINE LOVESC
FURIOS
NU FAC NIMIC BINE NJUR
EMOIONAT
CRED C CEILALI VOR RDE DE MINE MNGI
PLICTISIT
M GNDESC CE CRED CEILALI DSPRE MINE VORBESC
13 II. Educarea G-E-C prin citirea unor poveti Educarea G-E-C se poate face prin mai multe tipuri de activiti cum ar fi citirea unor poveti, discutarea unor situaii sociale discutarea lor din perspectiva identificrii celor 3 componente. Mai jos sunt prezentate cteva exemple de activiti.
Activitatea 1: Tu ce crezi? Li se prezint copiilor urmtoarea situaie i li se cere s rspund la urmtoarele ntrebri: de crezi c vine directorul i cum te simi.
Copiii au intrat n clas i ateapt nceperea noii ore; la un moment dat vine profesoara i le spune s stea n linite deaorece n cteva minute va intra la clas domnul director.
b. Distorsiunile cognitive
Oamenii au tendina s considere c ceea ce cred ei este adevrat realitatea obiectiv, starea actual a lucrurilor; dup cum arat cercetrile gndurile sunt doar interpretri ale realitii care uneori pot fi foarte eronate i iau forma unor distorsiuni cognitive sau erori n gndire. Distorsiunile cognitive sunt procesri eronate a informaiei cu coninut emoional care duc la apariia unor gnduri i comportamente dezadaptative. Acestea sunt: saltul la concluzii, suprageneralizarea, exagerarea sau minimalizarea semnificaiei unor evenimente, personalizarea i gndirea de tipul totul sau nimic.
1) Ghicirea viitorului sau Saltul la concluzii: se refer la extragerea negativ a unei concluzii fr a avea date obiective. Cercetrile au artat c oamenii tind s trag concluzii n funcie de starea pe care o au; dac sunt fericii totul pare mai uor, mai roz, iar dac sunt triti totul este parc mai negru. Persoanele se comport adesea ca i cum ar avea un glob de cristal n care ar putea citi viitorul i vd numai lucruri negative. Aceasta accentueaz simptomele de depresie i intensific sentimentul de lips a speranei.
14 Am luat un 4 i voi rmnea corigent. Nu neleg nimic din matematica asta! Toate mamele cred lucruri urte despre mine penru c sunt mai tnr.
O adolescent i-a sunat tote prietenele s ias n ora ns nici una nu a putut, atunci ea s-a gndit c nu vor s ias cu mine.
Atepi pe cineva care ntrzie i te gndeti c nu te respect.
2) Suprageneralizarea: generalizarea excesiv a concluziei Supageneralizarea se refer la gndirea de tipul c dac o dat i s-a ntmplat cuiva ceva negativ totdeauna i se va ntmpla ceea ce l face s se simt deprimat. Tot n aceast categorie intr i etichetrile (ex. Prost, obraznic) cnd pe baza unui comportament greit i se atribuie copilului o etichet general.
Sergiu este un biat de 12 ani care prezint simptome de depresie i crede despre el c este urt, idiot i neatractiv. n ultimul timp refuz s mai mearg la coal deoarece spune c toi copiii l vor bate, vor rde de el sau nu se va juca nici unul cu el. Tudor este un biat de 16 ani i cruia i place de o coleg de clas. Deoarece a invitat-o n ora, iar ea a spus c nu poate el se simte acum singur i crede despre sine c este nedorit i neatractiv pentru fete. O mam care i-a dat seama c l-a suprat pe unul din bieii si a spus Niciodat nu pot spune ceea ce trebuie.
3) Gndirea de tipul totul sau nimic sau alb/negru nseamn tendina unei persoane de a se evalua pe ea, ceilali sau evenimentele n categorii extreme ( ori-ori). De obicei ceilali sunt vzui ca fiind foarte buni, iar copilul sau adolescentul, foarte ru, neexistnd variante intermediare. Acest tip de gndire este nerealist deoarece oamenii sau situaiile sunt rareori doar ntr-un fel. De asemenea, duce la perfecionism.
Ori faci toate lucrurile bine ori mai bine nu faci
Un elev care urmeaz s dea admitere la facultate poate gndi: Dac nu iau examenul nseamn c nu sunt bun de nimic.
Ori eti o mam bun tot timpul ori nu eti.
15
4) Minimizarea aspectelor pozitive Exist cazuri cnd ponderea consecinelor negative ale unui eveniment este exagerat, iar cea a consecinelor pozitive este minimizat sau are loc transformare aspectelor pozitive n negative. Aceaast eroare vine dintr-un sentiment profund de indecvare.
O persoan care prezint acest tip de eroare n gndire poate spune c a luat o not mare la test deoarece profesoara a fost mai indulgent.
Cineva i face un compliment pentru o bluz i tu spui c de fapt e urt
5) Personalizarea se refer la supraresponsabilizarea propriei persoane pentru apariia unui eveniment neplcut, adic se fac atribuiri eronate asupra propriei persoane a cauzelor unor fenomene din realitate. Personalizarea d copilului un simt nerealist al responsabilitii ceea ce duce la apariia sentimentului de vinovie; el poart povara pentru tot ceea ce merge greit.
Mihai spune c nimnui nu i place mine; azi cnd treceam pe strad o persoan avea faa ncruntat, inclusiv oamenii de pe strad cred despre mine c sunt urt. Colegii nu se prea distrez la petrecere, e vina mea, nu tiu cum s i bine dispun Un printe care are a aflat c propriul copil are o problem de depresie poate spune c e vina mea c a fcut depresie. Am pierdut lucrurile de sub control i n csnicie i cu copiii.
6) Catastrofarea nseamn exagerarea consecinelor negative i minimizarea celor pozitive
Am fcut o greeal groaznic. Este groaznic ceea ce se ntmpl!
16 7) Afirmaiile de tipul trebuie apar frecvent n relaia copil-printe i se refer la impunerea unui standard unei persoane, standard care este subiectiv i vine din convingerea c un lucru se poate realiza doar ntr-un singur mod. Deoarece copilul nu primete o explicaie logic ci se ncerc impunerea ei adesea se obine efectul invers, de respingere.
Trebuie s te compori frumos.
Ce efect au erorile din gndire? Identificarea erorilor care apar la copiii i adolesceii i educarea acestora privind modul n care ele distorsioneaz informaia curent este esenial n procesul de intervenie. Pentru a putea s nelegem cum funcioneaz erorile n gndire putem folosi dou metafore prezentate mai jos:
Ai vzut vreodat ceva ce lucete pe jos i ai nceput s te bucuri creznd c este un ban sau ceva din aur, iar cnd te-ai apropiat i-ai dat seama c era doar o bucat dintr-o cutie de conserv?.
sau
Ai vzut vreodat TV-ul atunci cnd nu merge bine un program i se vede cu purici? Aa este i atunci cnd ai depresie, dar dac fixezi bine frecvena apoi se vede clar. La fel este i mintea noatr i o s nvm mpreun cum s fixm frecvena pe o gndire sntoas.
Erorile n gndire pot fi nelese dac se analizeaz gndurile automate ale clientului i consecinele emoionale i comportamentale negative ale acestora, urmate de identificarea unor alternative sntoase. Un astfel de exemplu care apare n depresie este prezentat mai jos.
Cum identificm erorile cognitive? Dup ce au fost identificate GA i se spune copilul c uneori aceste gnduri conin nite erori i ele vor fi discutate mpreun cu exemple ca s neleag mai bine, iar apoi vor identifica erorile pentru fiecare gnd verbalizat de copil.
Cum putem schimba gndurile automate? Dup identificare erorilor se discut cu copilul urmtoarele aspecte:
17 Alte interpretri posibile n situaie Dovezi Ce efect are acest tip de gndire asupra mea
18 ABC
Nume. Data.
A Situaia
B - Gndurile mele
Ce simt
Ce fac
19 1) ATITUDINE NEGATIV DESPRE SINE Cum se dezvolt imaginea de sine? Primele informaii despre propria persoan deriv din interaciunea cu persoanele de ataament; dac i se acord atenie copilului atunci cnd are nevoie i se va petrece timp calitativ cu el va extrage concluzia c este important i valoros. A doua surs de informaii o reprezint mesajele pe care prinii le transmit copiilor despre modul n care se comport. Copiii nva s se evalueze n funcie de informaiile pe care le primesc de la persoanele semnificative; dac feedback-ul pe care l primesc este n mod constant unul negativ (ex. Eti un copil ru, faci numai prostii) se va forma o prere negativ despre sine ceea ce crete probabilitatea pentru depresie.
Ce nva copilul atunci cnd este criticat? O form frecvent de comunicare este critica. Cercetrile arat faptul c acei copii care sunt criticai frecvent dezvolt n timp tendina de a face atribuiri interne, de autoblamare atunci cnd se ntmpl un eveniment negativ (ex. Eu sunt de vin, din cauza mea) i este asociat cu apariia anxietii sociale i a ngrijorrilor privind evaluarea negativ din partea celorlali (Antony i Swinson, 1998). De asemenea, ei nva un mod negativist de a citi realitatea, concentrndu-se n permanen pe aspectele negative.
Un alt aspect al valorii personale se refer la eficacitatea persoanl perceput (EPP). Eficacitatea perceput (EPP) este conceptul esenial al teoriei social-cognitive a lui Bandura (1997) i se refer la abilitatea perceput de a produce o aciune dorit; conform autorului ea joac un rol central n reglarea emoional. Bandura susine c sunt 3 modaliti importante prin care EPP poate influena apariia simptomelor de depresie: a) atunci cnd oamenii se ntlnesc cu o situaie n care ei trebuie s aib standarde ridicate un nivel sczut al EPP duce la apariia unei stri de depresie b) un nivel sczut al EPP poate impiedica formarea de relaii sociale care aduc satisfacie n viaa personal, apariia unor dificulti n gestionarea conflictelor ceea ce duce la apariia simptomelor de depresie c) o EPP sczut privind controlul asupra simptomelor de depresie Studiile arat c un nivel sczut de EPP al nivelului social i academic corelez cu un nivel ridicat al simptomelor de depresie i anxietate. Un nivel ridicat de EPP este asociat cu un stil de coping activ i negativ cu un stil de coping pasiv i stil atribuional negativ.
20 Cum dezvoltm o atitudine sntoas fa de propria persoan? Informaiile privind modul de formare a unei atitudini de acceptare necondiionat a propriei persoane trebuie transmise att copiilor ct i prinilor. Cel mai adesea prinii spun c ei critic deoarece vor s nvee copilul s se comporte mai bine, fr a ti ns c obin exact efectul opus. Principiile nvrii din psihologie ne spun c un comportament se nva dac este urmat de o ncurajare; n cazul n care copilul nu tie adultul trebuie s i arate cum se face fr a sublinia faptul c a greit; scopul nu este s evideniem greelile copilului pentru a-l face s se simt prost; scopul este s-l nvm. Tendina prinilor de a critica este de fapt o obinuin datorit faptului c ei au fost criticai la rndul lor. De asemenea, este important ca un printe s aib n minte faptul c din cnd n cnd este normal ca un copil sa fac greeli; acestea sunt momente eseniale n care i se dezvolt copilului atitudinea fa de eec: s i accepte, s mearg mai departe i s i asume consecinele sau s nu tolereze eecul i s dezvolte depresie. n cazurile n care severitatea simptomelor este mai mare la copii se lucreaz i individual cu ei; scopul este de a identifica gndurile negative nesntoase despre propria persoan i consecinele n viaa de zi cu zi i de a le nlocui cu o atitudine realist, care ne nva c oamenii nu sunt perfeci ceea ce nseamn c uneori fac lucrurile bine, alteori greesc.
Activitatea 1: Oamenii fac greeli Copiii vor scrie pe o foaie mpreun cu prinii numele membrilor familiei i vor identifica la fiecare 2 lucruri pe care le fac bine i dou comportamente pe care le fac greit. Scopul exerciiului este ca s observe copilul faptul c nimeni este perfect i toi fac greeli, chiar i adulii.
Activitatea 2: Lucruri bune Copilul va scrie scrie ntr-un carneel la finalul fiecrei zile 2 lucruri la care s-a descurcat bine n ziua respectiv. Apoi, pe o alt pagin vor completa i prinii 2 lucruri pe care cred c le-a fcut bine copilul n ziua respectiv.
21 2) STILUL ATRIBUIONAL NEGATIV Cum se formeaz stilul atribuional? Cnd Seligman a descris stilul atribuional el a realizat o serie de studii prin care a artat c acei copii care aveau simptome depresive aveau i un stil atribuional negativ, adic fceau atriburi interne, globale i stabile i acesta era similar cu stilul atribuional al prinilor ceea ce a dus la formularea unor ipoteze privind nvarea lui (McCauley, 1988). Prinii ofer copiilor un feedback valoros despre cauzele, consecinele i nelegearea evenimentului negativ care treptat este internalizat de ctre copil i devine stilul lui de gndire. Copilul interiorizeaz feedback-ul negativ de la ceilali ca pe o dovad a valorii personale ceea ce duce la amplificarea simptomelor depresiei. Stilul de gndire al copiilor mai este influenat de un feedback indirect de la prini cum ar fi un mediu familial ridicat n criticism, furie, ostilitate, care transmite copiilor un mesaj c ei ar putea fi vinovai de situaie. Restricile parentale exccesive, respingerea, afectivitatea sczut i ateptrile perfecioniste de la copil sunt asociate cu un stil cognitiv depresiv la adolesceni. (Koestner, Zuroff, & Powers, 1991; Randolph & Dykman, 1998; Rose et al., 1994).
Un stil atribuional sntos presupune evitarea erorii de a pretinde c tim exact ce se afl n mintea celuilalt sau c putem controla n totalitate situaia. n scopul flexibilizrii gndirii se pot realiza o serie de activiti mpreun cu copiii i prini, activiti n care identific posibile cauze ale unui eveniment.
Activitatea 1: Motivele pentru care iau o not mic Se identific mpreun cu copilul ct mai muli factori care pot influena acest comportament. Activitatea 2: Motivele pentru care iau o not mare Se identific mpreun cu copilul ct mai muli factori care pot influena acest comportament. O greeal frecvent pe care o fac persoanele cu depresie este supraestimarea probabilitii de apariie a evenimentului negativ ceea ce duce la formarea unor ateptri negative cu privire la viitor. Pentru a-i ajuta pe copii i adolesceni s identifice erorile de procesare a informaiei se pot realiza o serie de activiti cum este cea descris mai jos:
22
3) LIPSA SPERANEI Activitatea 1: Ce cred c va fi? Se identific mpreun cu copilul probabilitatea de apariie a evenimentului negativ ntr-o situaie specific; apoi acest procent se reevalueaz dup ce situaia a trecut. Adesea copiii vor observa c au exagerat att probabilitatea ct i importana evenimentului negativ.
4) PERFECIONISMUL
Cum apare perfecionismul?
Prinii au tendina de-l a critica pe copil ori de cte ori nu face ceva bine din dorina de a-i corecta comporamentul i de a-l nva. Este de fapt o fals impresie acesta fiind un simptom al perfecionismului printelui. Principiile nvrii din psihologie ne spun c un comportament se nva i se consolideaz prin recompensarea aproximrilor succesive ale acelui comportament, urmnd ca dup ce devine obinui copilul s nu mai aib nevoie de recompens. De exemplu, dac vreau ca un copil s nvee s scrie, i art, facem mpreun i i laud fiecare ncercare; deoarece el este n faza de nvare are nevoie de ncurajare. Dac printele l critc copilul se va simi dezamgit i treptat va evita sau va renuna s mai fac lucrul respectiv. Aa se explic comportamentul de evitare al copiilor, reaciile negative la scrierea leciilor i ascunderea notelor fa de prini. Copiii evit de fapt o emoie negativ n raport cu sine pe care o simt atunci cnd sunt criticai.
Sergiu este un bieel care are 10 ani i cruia i plac foarte multe vapaorele; nc de cnd era mic a nceput s le construiasc singur i s le deseneze. Mama lui s-a gndit s l dea la un club de construcii. La nceput i-a plcut foarte mult ns dup cteva ntlniri a nceput s gseasc motive pentru a nu mai merge. Avnd o discuie cu prinii Sergiu le-a mrturisit c profesorul era foarte sever, i critica n permanen. Segiu care nainte era ncntat de construciile sale a nceput s spun c defapt el nu se pricepe aa de bine, este prea greu pentru el. Astfel dintr-o activitate plcut s-a transformat totul ntr-o atmosfer tensionat de competiie. Treptat el a renunat la hobby-ul lui deoarece ori de cte ori vedea o barc se gndea c el nu tie s le construiasc la fel de bine ca i ceilalai copii.
23 Atunci cnd copilul face un comportament el i d seama imediat dac e la fel cu cel al adultului sau nu. Nevoia de a-i spune copilului c nu a fcut bine este dat de o eroare cognitiv a printelui care vine din convingerea c lucrurile sunt ori foarte bune ori foarte rele, convingere care i filtreaz realitatea i l las s vad doar lucrurile negative. Exemplul de mai jos ilustreaz foarte bine un astfel de comportament.
Ioana este n clasa a VI-a i ntr-o zi s-a gndit s i fac o supriz mamei ei care urma s vin obosit de la serviciu. Astfel ea a fcut curenie i a pregtit supa prefetat a mamei. Ioana era foarte mndr de ea i abia atepta s vin mama pentru a-i arta supriza. A venit seara i mama a intrat n cas: - Buna seara, ce bine c ai venit am o surpriz pentru tine, zise Ioana - Da? Despre ce este vorba? intreb mama - Am fcut cuenie n camer, spuse ea zmbind - Ce? Te-ai urcat pe dulapuri? Dac picai de acolo? Nu te-ai gndit deloc? Ioana s-a simit foarte dezamgit i nedumerit..nici nu prea tia ce s mai spun. - tii i-am fcut i sup, supa ta preferat.. - Tu tii s faci sup? Dac te ardeai? Ioana i-a pus n farfurie i au nceput s mnnce. - Supa asta nu are nici un gust, nu tiu ce ai pus n ea zise mama.
n situaia prezentat ceea ce conta era iniiativa copilului, chiar dac aceasta nu a fost perfect; Ioana s-a strduit i a avut o intenie bun, deci trebuie recompensat intenia i efortul i nu performana. Dac apreciez efortul i intenia, copilul se va simi mulumit, mndru de el i va avea tendinaa de a repeta comportamentul i de a-l repeta mai bine; mama a recompensat performana i a penaliazat astfel comportamentul copilului, determinnd-o asftel s nu mai fac pe viitor acele lucruri deoarece ea a obinut consecine negative: a fost certat i criticat. Dac mama vroia s o nvee cum s fac mai bine mncare i cum s fac curenie fr a fi n pericol, strategia era alta: o lua pe Ioana ntr-o zi la buctrie i i arat cum se face o sup, fr a fi nevoit s o critice pentru supa ei, iar ntr-o zi cnd fceau curenie i spunea ca data viitoare ea s tearg praful doar pe mese i mama sus pe dulapuri, adic s i mpart sarcinile. Faptul c i spun copilului c a greit este ca i cum am ine o eviden a greelilor i vrem s i demonstrm c nu face bine ceea ce l face s se simt trist i furios i duce la formarea unei scheme cognitive negative despre sine Sunt incompetent, Nu sunt bun de nimic. Dac vrem s nvee cum s fac mai bine trebuie s i artm fr a spune nimic despre cum a fcut. De exemplu, dac printele i corecteaz tema i
24 obeserv o greeal poate s i atrag copilului atenia fr ca acesta s se simt prost: mai uitt-te nc o dat la acest exerciiu.
Apariia comportamentelor perfecioniste apar din urmtoarele motive:
Recompensarea copilului atunci cnd face ceva perceput de printe ca fiind perfect Performanele foarte bune sunt desea recompensate de ctre societate; a avea performane colare bune duce la note bune, laude din parte prinilor profesorilor i apreciere din partea colegilor. Recompensarea comportamentului de tip perfecionist duce la formarea convingerii c dac cineva nu face tot timpul bine nu va fi apreciat i acceptat de ceilalai. Pedepsirea copilului atunci cnd nu se ridic la nivelul standardelor adulilor: Pedeaps nseamn o consecin negativ aplicat unui compotament nedorit. Un asftfel de comportament frecvent ntlnit este critica. Un copil care este n mod frecvent criticat pentru lucrurile pe care le face nva faptul c este foarte important s fac lucrurile tot timpul bine; o profesoar care critic un copil atunci cnd greete insufl copiilor doina de a face lucrurile perfect din dorina de a scpa de evaluarea negativ, ei devenind hipersensibili la orice remarc negativ. Dac un copil este n permaamen ciritcat pentu un anumit lucru va ncepe s evite s fac acel lucru sau s ascund adevrul atunci cnd ia o not mic. Modelare Un alt lucru care contribuie la apariia perfecionismului este nvarea prin observare; copiii iau ca i modele adulii din viaa lor ei observ perfecionismul i o serie de beneficii de care se bucur acea persoan dorindu-i s fie la fel.
Activitatea 1: Cum am ajuns s fiu perfect? Se discut cu copilul sau adolscentul modalitile prin care a dezvoltat un comportament de tip perfecionist i se gsesc exemple pentru fiecare completndu-se fia de mai jos:
Reacia prinilor atunci cnd fceam ceva bine i frecvena cu care m ludau ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................
Exemple de persoane perfecioniste la noi n familie ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. .............................................................................................................................................
26 Activitatea 2: Ce mi doresc mai mult? Se discut cu copilul gndurile i comportamentele perfecioniste identificate i se evalueaz din mai multe perspective. Aprecierea unui standard ca fiind realist sau nerealist se face n funcie de urmtorii factori: Realismul lui: poate fi acest standard mplinit? Acurateea convingerii: este adevrat c acest standard trebuie ndeplinit Costurile i beneficiile acestui standard: m ajut s am un astfel de standard Flexibilitatea lui: pot s mi adaptez standardul la schimbri atunci cnd e necesar?
27 Intervenii privind dificultile sociale
Activitatea 1: Se discut cu clientul aceste gnduri i se identific propriile gnduri care menin retragerea din activiti:
Mai jos sunt prezentate o serie de gnduri care trec frecvent prin mintea copiilor atunci cnd nu mai au chef s fac nimic. Le vom citi mpreun i vom vedea dac i-au trecut i ie prin minte sau dac ai alte gnduri i vom vedea ce efect au ele asupra comportamentului. Apoi vom nva despre modaliti de combtere a lor i de implicare n activiti.
Gnduri care te opresc s faci lucruri
Rspunsuri posibile Sunt prea multe de fcut. Nu le pot face pe toate Pot scrie pe o foaie tot ce am de fcut poate aa nu va mai prea copleitor. Nu tebuie s fac totul azi; pot s iau lucrurile pas cu pas.
Este prea greu! mi pare aa de greu pentru c sunt deprimat. Am mai fcut lucrurile astea de o mie de ori nainte
Am pierdut deja prea mult timp. Nu mai are nici un rost acum s m mai apuc de nimic. Doar m va face s m simt mai ru. Nefcnd nimic nu m va face s m simt mai bine. Pot ncepe i voi vedea pe parcurs cum va fi
Nu o s mi plac De unde tiu eu lucrul acesta? Iari ghicesc viitorul. Voi ncerca i voi vedea.
Voi atepta pn ce m voi simi mai bine Dac voi atepta pn mi va veni cheful s-ar putea s nu m puc niciodat. Dac fac acum s-ar putea s mi plac. Pofta vine mncnd!
Ce rost are? Oricum nu m va face s m simt mai bine Mcar dac voi face nu m voi mai ngrijora cu privire la el. De unde tiu c nu m voi simi mai bine? Cu siguran nu m pot simi mai ru de att.
28 Nu o s l fac la el de bine ca i pn acum. Poate c da, dar e posibil s m evaluez negativ pentru c sunt deprimat. Important e s fac lucrurile i nu s fac lucrurile perfect.
i, am fcut ieri curat n camera mea. i ce dac? n mod normal nu este mare lucru; dar acum este foarte dificil pentru mine i am fcut n ciuda acestui lucru. Este meritul meu!
O alt metod prin care se crete activarea comportamental a copiilor i adolescenilor este testarea proprilor predicii; aceast metod este util atunci cnd copii i adolescenii nu anticipeaz emoiile pozitive care rezult din implicarea n activiti plcute. Oamenii fac n viaa de zi cu zi o serie de predicii i acioneaz pe baza acestora: Dac semaforul este verde voi trece, Dac nu nv pentru matematic, rmn corigent. Aceste predicii se bazeaz pe experienele de via i sunt de obicei adevrate. Copiii i adolescenii cu depresie fac i ei predicii i acioneaz conform lor, ns nu deriv din realitate ci din stilul de gndire negativ (ex. Nu voi face fa, Toi se vor uita urt la mine, Nu voi reui).pentru a se convinge c nu sunt adevrate copiii i adolescenii trebuie s se se implice n experimete pentru a le testa.
Bianca are 13 ani i prezint simptome de depresie. Ea refuz s mai ias din cas i nu mai face lucruri care i fceau plcere. Specialistul i propune s se joace un joc de cri, iar ea spune c nu are nici un sens, este un joc stupid; Fiind ntrebat de specialist ct de mult crede c se va distra pe o scal de la 1-10 ea a spus 3. n timpul jocului ei se distreaz, iar dup joc fiind ntrebat din nou cum se simte ea spune 8. Apoi discut mpreun cu specialistul despre diferena de 5 puncte ntre cele 2 evaluri i la final ea hotte s o sune pe prietena ei s ias la un film pentru a descoperi cum se simte.
Activitatea 2: Planificarea activitilor Intensitatea emoiei se va evalua imediat dup realizarea activitii deoareace dac se realizeaz mai trziu evaluarea va fi influenat de intensitatea depresiei din acel moment. Dup completarea tabelului s-ar putea s observe c a fcut mult mai multe activiti dect i-a imaginat ceea ce va susine modificarea unor convingeri disfuncionale. Urmtorul pas este ca s planifice fiecare zi n avans cu precizarea s nu planifice prea multe activiti dificile. Atunci cnd se realizaez planificarea i copilul sau adolecentul dorete s se implice n acele activiti i se reamintete c este un orar
29 flexibil, un ghid care poate fi adaptat la schimbrile brute din mediu. De exemplu, dac l sun un prieten s mearg la fotbal el poate merge i va relua programul n funcie de activitatea planificat la ora la care se ntoarce.
Reducerea riscului suicidar
Activitatea 1: Dac simt c mi vine s mi fac ru pot face unul din urmtoarele lucruri Aceast activitate are rolul de a-i oferi copilului alternative atunci cnd vrea s se sinucid. Alternative vor fi notate pe o foaie de hrtie care va fi la ndemna copilului n caz de nevoie. Lista de mai jos poate fi completat cu orice sugestie din partea copilului sau a printelui:
Activitatea 2: Proiecia n timp Deoarece copii au un sim limitat al timpului, iar lipsa speranei i face s nu vad modul n care lucrurile se schimb n timp acest exerciiu i ajut pe copii s vad cum vor sta lucrurile n viitor, ce vor gndi, ce vor simi ntr-o zi, o sptmn, o lun, un an. Astfel ei au ocazia s vad c suicidul este o soluie permanent la o problem temporar i c deciziile impulsive pot fi amnate. Ce pot face?
S vorbesc cu un printe despre aceste sentimente S vorbesc cu un prieten S scriu n jurnal S mi amintesc c suicidul este o soluie permanent la o problem temporar S m ntreb ce altceva pot face
30
Diana este o fat de 14 ani care s-a desprit recent de prietenul ei i a fost spitalizat dup o ncercare de suicid. Ea crede c aceast suferin nu va disprea niciodat i de aceea a ales s se sinucid. Folosind metoda de proiecie n timp ea are ocazia s vad c sentimentele noastre se modific n timp. -Ai spus c acum crezi c poate sentimentele se vor atenua n 6 luni, 2 ani? Ct timp intenionezi s stai moart? Cum crezi c l va aduce napoi faptul c te sinucizi sau cum crezi c l vei pedepsi? Dac eti moart crezi c te mai poi bucura de asta? Exist i alt mod n care el poate vedea sinuciderea ta? De exemplu s spun, vai sraca, ce slab a fost, etc.
O alt variant este de a-i ajuta pe copii i adolesceni s identifice n mod obiectiv natura permanent vs. temporar a depresiei schimbnd distorsiunile de gndire (ex. Tot timpul mi doresc s mor, s nu mai exist).
n alte situaii ideaia suicidar poate aprea ca i o modalitate de a face fa furiei. n acest caz rolul specialistului este de a identifica abilitile care i lispsesc copilului i de a le dezvolta.
Tudor, un biat de 16 ani care prezint simptome de depresie folosete ideaia suicidar pentru a-i exprima furia fa de prini; Ori de cte ori avea un conflict cu ei le spunea prinilor c o s se sinucid ca sa scape de comarul sta! Specialistul a lucrat cu Tudor ca s l ajute s identifice strategii adecvate de comunicare asertiv i rezolvare de conflicte.