ELEMENTE DE

DIAGNOSTIC DE LABORATOR
IN EVALUAREA ANEMIILOR
REFERAT
Dr. Catalin Lata, medic rezident
anul III de studiu,
Hematologie

Introducere
Cele mai raspandite pe glob anemii sunt :
1. anemia prin carenta de Fe1
2. anemia cronica simpla
3. talasemiile
Semnalul clinic principal in aprecierea anemiilor este paloarea tegumentelor si a
mucoaselor, care insa nu e un semn fidel deoarece e prezenta si in starile insotite de
hipervolemie (sarcina, splenomegalie, hiperhidratare, macroglobulinemie) – cand sunt
numite anemii relative sau pseudoanemii.
Laboratorul, in schimb, furnizeaza informatiile care permit elucidarea
diagnosticului si urmarirea terapeuticii anemiilor.
Parametrii eritrocitari ofera informatii despre:
1. cantitatea (numarul si volumul eritrocitelor, cantitatea de hemoglobina
dintr-un decilitru de sange)
2. marimea eritrocitelor
3. incarcarea cu hemoglobina
4. producerea de reticulocite de catre maduva spinarii (MO)
5. variatia dimensiunilor hematiilor (RDW)

1. Hemoglobina
Hemoglobina este un parametru doar orientativ. Organismul se adapteaza prin:
 ajustarea curbei disocierii Hgb. In anemii creste cantitatea de 2, 3 –
difosfoglicerat eritrocitar si aceasta mediaza o eliberare mai
lesnicioasa a O2 de catre oxihemoglobina ce poate spori oxigenarea
tisulara cu pana la 30%.
 cresterea travaliului cardiac, fenomen favorizat de reducerea
vascozitatii sangelui si limitat de capacitatea de performanta a
1
Abervieri folosite in text: Fe – fier, Hg – hemoglobina, Vem – volum eritrocitar mediu, HEM – hemoglobina eritrocitara
medie, CHEM – concentratia hemoglobinei eritrocitare medie, MMM – metaplazia mieloida cu mielofibroza, CID –
coagularea intravasculara diseminata, IDEr – indicele distributiei eritrocitare (RDW – red distribution width), MO – maduva
osoasa, Bi – bilirubina, LDH – lactat dehidrogenaza, Ig – imunoglobuline, AHAI – anemia hemolitica autoimuna
1
 cordului. Semnele ce exprima limita performantelor cardiace:
palpitatii, dispnee de efort si suferinta cerebrala secundara anoxiei
(ameteli, cefalee, acufene)
2. Indici eritrocitari
Principalii indici eritrocitari sunt:
1. volumul eritrocitar mediu – VEM (80-94 fl)
2. hemoglobina eritrocitara medie – HEM (25-33 pg/celula)
3. concentratia hemoglobinei eritrocitare medie – CHEM (32-36 gr/dl)

Tabelul de mai jos sugereaza o cauza a anemiilor functie de indicii eritrocitari:

VEM CHEM Sugestii etiopatogenice

Normocitara Normocroma Insuficienta medulara
(80-93 fl) (32-36 g/dl) Sangerare acuta
Hemoliza
Leucemii
Neoplasme solide
Insuficienta renala cronica
(IRA)
Macrocitara Normocroma Anemii megaloblastice
(peste 94 fl) (32-36 g/dl) carentiale si noncarentiale
Anemii macrocitare
nonmegaloblastice
 Boala cronica de ficat
 Mielodisplazie
 Mixedem
Microcitara Hipocroma Carenta de fier
(sub 80 fl) (sub 30 g/dl) Anemia cronica simpla
 Inflamatii cornice
 Infectii cronice
 Neoplasme
Talasemii
Anemii sideroblastice
Unele hemoglobinopatii

3. Morfologia eritrocitara
Prin modificari ale morfologiei eritrocitara apar pe frotiu eritrocite cu infatisari
particulare care reveleaza un mecanism sau o boala:
1. eritrocite in semn de tras la tinta
 cu precadere in talasemii si
 in carenta martiala (lipsa Fe in organism)
 dar si in hemoglobinozele C si S
2
  icter obstructiv
 deficienta enzimatica (lecitincolesterol acid transferaza)
2. eliptocite (ovalocite)
 anemii carentiale (acid folic si vit B12)
 unele anemii hemolitice ereditare (eliptocitoza, talasemii)
3. sferocite, intr-o varietate larga de situatii cu alterari ale membranei
sau agresiuni asupra membranei eritrocitare
 sferocitoza ereditara
 anemii hemolitice imune
 anemii hemolitice cu corpi Heinz
 unele hemolize provocate de medicamente
 dupa arsuri intinse
 hipersplenism
 hipofosfatemie severa
4. stomatocite
 in etilism cronic
 boala cronica de ficat
 dupa antihistaminice, fenotiazide, propranolol
5. echinocite (hematii crenelate)
 uremie
 carcinom gastric
 deficienta de piruvat kinaza
6. acantocite (anemii spiculate)
 ciroza alcoolica
 abetalipoproteinemia ereditara
7. dacriocite (eritrocite in picatura)
 in MMM (metaplazia mieloida cu mielofibroza)
 talasemii
 anemii mieloftizice
8. schizocite (fragmentate), semnaleaza o mutilare mecanica a
eritrocitelor :
 anemii hemolitice microangiopatice (in CID, purpura
trombotica trombocitopenica, forme de vasculita si
glomerulonefrita)
 la protezatii vasculari
 hemoglobinuria de mars
 dupa arsuri intinse
9. drepanocite (in secera sau drepanocite)
 caracteristice in siclemie
10.eritrocite cu corpi Jolly
 diseritropoieze
 asplenie (in cursul autosplenectomiei din cursul evolutiei
siclemiei sau dupa splenectomie)
11.eritricite cu punctatii bazofile
3
  diseritropoieze
 saturnism
 talasemie
4. Hipocromia
In cadrul modificarilor de coloratie eritrocitara hipocromia e semn al scaderii
productiei de hemoglobina prin :
1. incorporarea scazuta a Fe in inelul protoporfirinei (defect in formarea
hemului)
a. prin lipsa Fe in organism (carenta martiala)
b. proasta aprovizionare cu Fe a eritroblastilor
c. stocarea Fe in macrofagele medulara (anemia cronica
simpla)
d. blocarea Fe in peretele mitocondriilor (anemii
sideroblastice)
2. scaderea sintezei unor specii de globina
a. e tulburarea centrala in talasemii

5. Reticulocite
Reticulocitele (VN = 0.5-2%) sunt eritrocite tinere care mai pastreaza in
citoplasma ribozomi si ARNm, pe baza carora sintetizeaza in continuare hemoglobina.
Asocierea reticulocitozei la anemie arata ca mecanismul anemiei e periferic (sangerare
sau hemoliza). Reticulopenia arata cauza centrala a anemiei (defect medular).
Reticulopenia este semnal pentru:
1. defect de productie
 se estimeaza prin raportul precursorilor granulocitari/eritroizi
(raport G/E) – normal 3/1 sau 4/1
 frecvent e expresia unei insuficiente medulare: anemie aplastica
si dislocarea tesutului hematopoetic:
1. celule neoplazice
2. fibroza
3. necroza
 unele dintre situatiile pomenite (infectiile, invaziile neoplazice)
pot coexista cu un raspuns leucoeritroblastic al sangelui
2. ineficienta productiei de eritrocite
2.1. se poate asocia cu transformare megaloblastica (in carenta de
vitamina B12 sau ac folic)
2.2. cu aspecte de diseritropoieza, cu multiple anomalii
morfologice:
 multinuclearitate
 kariorhexis (fragmentare nucleara)
 polilobulare nucleara (eventual cu lobi uniti prin punti
filamentoase)
4
  mitoze atipice, citoplasma cu vacuole sau cu punctatii
bazofile
 sideroblasti inelari
In caz de hiperreticulocitoza, se pune problema diagnosticului diferential intre
hemoliza si alte procese de regenerare active (starea posthemoragie acuta sau refacerea
anemiilor carentiale dupa administrarea tratamentului adecvat).

6. Indicele distributiei eritrocitare IDEr (RDW)

Indicele distributiei eritrocitare IDEr (RDW) e determinat de masinile electronice
de efectuat hemograme. Se caracterizeaza prin 2 parametrii statistici:
1. Media aritmetica a volumelor globulare (pe 75.000 de celule)
2. Deviatia standard fata de aceasta medie – permite cunoasterea numerica a
etalarii distributiei eritrocitelor de o parte si de alta a axei curbei
Un indice anormal traduce heterogenitatea volumelor eritrocitare (anizocitoza).
Variatia IDEr se face numai in sensul cresterii.
1. crestere izolata fie in anemia carentiala la debut (feripriva, prin
catalizatori), fie in sdr mielodisplazic la debut.
2. curba bimodala dublata de crestere IDEr in faza de reparatie a anemiilor
carentiale (semnaleaza reticulocitoza)
3. Compararea IDEr si VEM deosebeste anemia feripriva de talasemie:
3.1. anemia feripriva (IDEr ↑, VEM ↓)
3.2. talasemia heterozigota necomplicata (IDEr normal, VEM↓)
4. In carenta dubla (Fe + catalizatori) apare o despartire importanta intre
VEM ↓ si IDEr ↑.

7. Examenul maduvei osoase

Examenul MO este obligatoriu in:
1. reactia leucoeritroblastica (sugestie pentru invazie neo)
2. dispunerea eritrocitelor in rulouri (sugestie pentru gamapatie
monoclonala)
3. reticulopenie cu pancitopenie (sugestie pentru aplazie, ineficienta de
productie sau leucemie acuta aleucemica)
4. hipocromia impune analiza ferului medular (repartitia dintre sector de
livrare si utilizare) si depistarea sideroblastilor inelari
5. prezenta unui numar mic de mieloblasti (pentru diagnosticul diferential
dintre leucemia ac aleucemica si afeciune mielodisplazica)

8. Markeri de hemoliza
Hemoliza se identifica prin doua grupe de markeri:
5
 1. Biochimici, semnaleaza hiperdistructia eritrocitelor
1.1. Hiperbilirubinemie (markerul degradarii protoporfirinei). Nu
se coreleaza perfect cu intensitatea hemolizei, ficatul indemn
avand o mare capacitate de conjugare a bilirubinei (titrul Bi la
ficat sanatos nu depaseste 3 mg/dl)
1.2. Descarcarea crescuta de urobilinogen in urina
1.3. alti markeri: LDH (izoenzima 2) si consumarea haptoglobinei
libere din plasma
2. Morfologici, semnaleaza hiperregenerarea compensator
2.1. Hiperplazie eritroida medulara
2.2. Hiperreticulocitoza
Didactic sunt 2 tipuri de hemoliza:
1. extravasculara (intratisulara), mediata de ingerarea si digestia eritrocitelor
de catre macrofagele tisulare (splenice sau hepatice – cel Kupffer)
2. intravasculara, in care avem indicatori specifici:
 hemoglobinemia, semnalata de culoarea roz a plasmei din
tubul de hematocrit, confirmata prin ex spectroscopic
 hemosiderinuria, excelent test de apreciere, mai ales in
formele cronice.
 hemoglobinuria, colorarea rubinie a urinii, semnal de
hemoliza intensa si recenta
Din punct de vedere al mecanismului fundamental:
1. Anemii hemolitice corpusculare (defecte structurale ale eritrocitelor)
2. Anemii hemolitice extracorpusculare (agresivitatea mediului de viata al
eritrocitelor):
2.1. in plasma (anticorpi, medicamente, agenti patogeni)
2.2. sistemul vascular (vasculite, proteze)
2.3. splenomegalii importante
In anemiile hemolitice autoimune (AHAI) avem:
1. teste primare:
 Test Coombs
 Test de aglutinare la rece
 Test de autohemoliza
 Rezistenta osmotica
 Electroforeza Hgb
2. teste specifice:
 Determinarea enzimelor eritrocitare
 Determinarea structurii lanturilor de globina
 Testul hemolizinelor bifazice
 Test Ham (hemoglobinuria paroxistica nocturna)

9. Teste imunologice

6
 In anemiile induse prin mecanisme imune, testele imunologice evidentiaza
anticorpii (Atc) fixati pe eritrocite. Ca regula generala, Atc aglutinanti sunt Ig M, iar Atc
neaglutinanti sunt Ig G!
 Atc aglutinanti sunt Atc care aglutineaza eritrocitele (Er) in ser
fiziologic.
 Atc neaglutinanti pot fi detectati prin tehnici de aglutinare artificiala:
o testul Coombs
o tratare enzimatica a Er
o adaugare de solutii macromoleculare.
Testul Coombs are la baza antigenitatea moleculelor de Ig care fixate pe eritrocite
prin fragmentul Fab, expun situsurile antigenice ale fragmentului lor Fc. Adaugarea de
reactiv antiglobulina umana la eritrocitele acoperite cu Atc neaglutinanti permite
declansarea aglutinarii eritrocitelor. Testul Coombs are doua versiuni:
1. testul Coombs direct (TCD). Ca principiu, TCD evidentiaza prezenta Ig
si/sau fractiuni ale complementului (Er ‘sensibilizate’) fixate in vivo la
suprafata Er (debarasate prin spalare de proteinele plasmatice) cu ajutorul
reactivului antiglobulina umana care serveste de legatura intre Atc fixati
specific, provocand aglutinarea Er. In fata unui TCD pozitiv cu reactive
specific, se folosesc seruri monospecifice: anti-IgG, anti-IgA, anti-IgM, anti-C3,
anti-C4. Trei tipuri de pozitivitate sunt observate :
a. Ig G. Masurarea cantitativa a Ig G fixat la suprafata Er a aratat ca nu
exista totdeauna o corelatie intre numarul moleculelor Ig G si severitatea
hemolizei.
b. Ig G + C3
c. C3. Auto Atc Ig M sunt detectati mai greu la suprafat Er prin TCD pentru
ca sunt detasati mai usor prin spalare de pe Er. Dar Ig M fixeaza
intotdeauna C3 la suprafata Er de aceea depistarea prin TCD este mai usor
realizabila prin intermediul potentialului anti-C3 al antiglobulinei.
Semnificatia diagnostica a TCD :
 Anemie hemolitica autoimuna cu anticorpi la cald (si
medicamentoasa) unde TCD este tip Ig G si/sau C3d, C4
 Anemia hemolitica autoimuna cu anticorpi la rece, unde TCD
este tip C3d si/sau C4
 Transfuzia de sange incompatibil unde TCD este tip Ig G si/sau
C3d, C4
 Sensibilizarea Er prin medicamente : penicilina (Ig G),
rifampicina (C3)
 Boala hemolitica a nou-nascutului unde TCD este tip Ig G (rar,
C3d, C4)
 Diferite alte boli
2. testul Coombs indirect

In anemiile hemolitice, triajul incepe cu testul Coombs direct deoarece anemiile

hemolitice autoimune (AHAI) sunt cele mai frecvente.

7
 1. AHAI cu autoanticorpi active la cald care sunt Ig G, neactivatoare de
complement, care raman pe antigenele Rh si la 37oC. pot fi evidentiate prin
test Coombs direct cu ser monospecific antiIg G.
2. AHAI cu autoanticorpi active la rece sunt Ig M sau specii Ig G care la
temperatura de 4oC se leaga de antigene eritrocitare specifice cu aviditate,
impreuna cu complementul. La un anumit prag termic, anticorpii se
desprind, ramane doar complementul care e depistat prin test Coombs
direct cu ser anticomplement. Diagnosticul bolii cu aglutinine la rece :
a. Demonstrarea aglutinarii (uneori aglutinarea eritrocitelor pe
frotiul de sange)
b. Test Coomb direct pozitiv cu ser anticomplement
c. Test Coombs indirect pozitiv cu ser anti Ig M
3. AHAI cu anticorpi bifazici
4. Numai dupa eliminarea AHAI cu anticorpi la cald si la rece si a AHAI
secundare poate fi formulat dgn de AHAI idiopatice.
Un test Coombs direct anticomplement pozitiv, in absenta demonstrarii
aglutinarii sau a hemolizei nu are semnificatie dgn pentru AHAI (traduce, cel mai
probabil, o atasare pasiva de complexe imune circulante pe eritrocite)!
In AH induse medicamentos, testul Coombs e pozitiv numai in prezenta
medicamentului cauzal.

10. Metabolismul fierului

Parametri ce apreciaza metabolismul fierului sunt:
1. concentratia fierului circulant sau sideremie (concentratia plasmatica a
transferina este de 250 μg/dl din care doar 100 μg/dl fixeaza 100 μg fier/dl =
sideremie). Fierul seric este
1. crescut in:
 anemiile hemolitice
 hemocromatoza si
2. scazut in:
 anemiile feriprive,
 in eritropoeza regenerative,
 dupa hemoragii acute
 in faza de regenerare dupa vit B12, in anemia Biermer
 si in inflamatii acute si cronice.
2. capacitatea totala a transferinei de fixare a fierului este de 300 μg/dl.
Singura afectiune in care creste capacitatea totala de fixare a fierului este
anemia feripriva, iar in conditii fiziologice in sarcina. In celelalte anemii
hipocrome capacitatea totala e normala, moderat sau semnificativ redusa.
3. Saturatia transferinei este in mod normal doar de 30% (coeficient de
saturatie). In anemia hipocroma saturatia transferinei este <16%.
4. Restul pana la 100% se numeste coeficient latent de saturatie (are valoarea
de 200 μg/dl)
8
 5. Feritina serica (forma fiziologica de depozitare a fierului) este cam 69 μg/l
la barbat si 35 μg/l la femeie si se coroleaza fidel cu situatia depozitelor de
fier, fiind un indicator deosebit in diagnosticul anemiilor hipocrome, cand
feritina serica e mult scazuta (<10μg/l caracteristic pentru deficitul de Fe).
Ea creste si in:
 in boli inflamatorii
 boala Gaucher (lipidoza)
 boala cronica de rinichi
 tumori maligne. Asocierea anemiei cu una din aceste boli face
greu interpretabila concentratia feritinei serice. In asemenea
cazuri scaderea feritinei serice < 60μg/l e caracteristica pentru un
deficit de fier concomitent.
 si in hepatita acuta.
6. Hemosiderina este insolubila in apa si se coloreaza usor cu albastru de
Prusia (feritina se coloreaza mai greu fiind solubila). Se afla in macrofagele
din splina, ficat si maduva.
6.1. In anemia hipocroma feripriva in MO e scazuta sau absenta
hemosiderina –criteriu de sensibil de apreciere a depozitelor de fier.
Reducerea hemosiderinei apare si in LGC si in metaplazia mieloida
cu mielofibroza fara ca in aceste boli sa existe boli sa existe o
carenta de Fe. Aspectul general al MO e normo sau hiperplazic cu
hiperplazie evidenta eritroblastica ce depaseste 30% din celulele
medulare si cu predominanta formele imature. Eritroblastii
sunt mici, bazofili, cu citoplasma franjurata («zdrentuita») aspect
considerat caracteristic si denumit «eritroblast feripriv». Numarul
sideroblastilor mult diminuat.
6.2. In anemia sideroblastica (anemie hipocroma prin deficit in sinteza
protoporfirinei, a. Sideroacrestice, a. Hipocrome hipersideremice).
Sunt un grup de afectiuni caracterizat prin prezenta de “sideroblasti
inelari” (depunere de Fe micelial in mitocondrii care fiind dispuse
perinuclear, la coloratia cu albastru de Prusia apar ca un inel in jurul
nucleului) pe MO, hipersideremie, saturatie crescuta a transferinei,
microcitoza si hipocromie. Excesul de Fier e consecinta blocarii
sintezei hemului la diferite nivele.

11. Anamneza si examenul fizic

Anamneza si examenul fizic pot sugera etiopatogenia anumitor forme de anemii:
1. Glosita, esofagita, maldigestia sugereaza anemie carentiala
 Asociata cu friabilitate capilara si ungheala si koilonikie –
sugereaza carenta de Fier
 Asociata cu parestezii – carenta de B12
2. Boala renala, modificarea culorii urinii cu subicter – hemoliza
3. Depapilarea linguala – anemie carentiala
9
 4. Percutia oaselor superficiale – leucemii acute
5. Splenomegalie in
 Anemii hemolitice
 Boli limfoproliferative daca se asociaza cu poliadenopatie si
hepatomegalie

12. Determinari cu caracter specific

1. Concentratia serica a vit B12 (VN = 200-900 pg/ml ) si a acidului folic(VN =
6-21μg/ml). Valorile sub 100 pg/ml coincid cu transformarea megaloblastica a
maduvei. In anemia megaloblastica prin deficit de vit B12 scade vit B12 in ser. In
anemia megaloblastica prin deficit de acid folic scade folatul seric.
2. In sferocitoza, rezistenta osmotica e pronuntat scazuta: hemoliza incepe la
valori apropiate de ale serului fiziologic (0,8%) si se termina la aprox 0,4%. La
evaluare cu ochiul liber hemoliza incepe, la normali, la o concentratie de NaCl
de 0,45% si e totala la 0,35% 
3. In hemoglobinopatii exista tehnici simple ce pot fi executate in laboratorul
clinic cu dotare tehnica obisnuita si anume :
 Testul de siclizare (diagnosticheaza siclemia)
 Determinarea Hg alcalinorezistente
 Coloratia pentru corpi Heinz si testul de stabilitate termica, in
bolile cu hemoglobine instabile – “anemii hemolitice cu corpi
Heinz”.
4. Electroforeza de Hb este testul de baza in diagnosticul hemoglobinopatiilor cu
toate limitele ei (Hb anormale cu migrare asemanatoare Hb A, cazuri de β si α
talasemie cu electroforeza normala). Tehnica de «fingerprint» si analiza de
aminoacizi, care permit precizarea anomaliei structurale, se executa in
laboratoare specializate. Electroforeza Hb e tehnica de baza in precizarea dgn
de β-talasemie, cand avem valori foarte crescute pentru Hb F (VN < 2%, dupa
varsta de 1 an) obisnuit intre 20-90% din Hb.

Concluzie
Frecventa anemiilor in patologia hematologica impune cunoasterea acestor
elemente de diagnostic care intr-o mare masura sunt la indemana laboratoarelor cu dotare
obisnuita.
Referatul furnizeaza indicii cu privire la investigatia ce trebuie efectuata asupra
pacientului anemic pentru cresterea acuratetii diagnosticului etiopatogenetic si stabilirea
unui tratament corespunzator.

10
Cuprins

Introducere
1. Hemoglobina
2. Indicii eritrocitari
3. Morfologia eritrocitara
4. Hipocromia
5. Reticulocitele
6. Indicele distributiei eritrocitare IDEr (RDW)
7. Examenul maduvei osoase
8. Markeri de hemoliza
9. Teste imunologice
10. Parametri ce apreciaza metabolismul fierului
11. Anamneza si examenul fizic
12. Determinari cu caracter specific
Concluzie

11
Bibliografie

1. Tratat de medicina interna – Hematologie, sub redactia prof.

Radu Paun, partea I, coordonator : prof. Dan Colita, Editura
medicala, Bucuresti, 1997
2. Hematologie clinica, Dr. Delia Mut Popescu, Editura
Medicala, Bucuresti, 1994
3. Mariana Patiu
4. The morphology of Human Blood Cells, Sabah Sallah and Ann
Bell, by Abbott Laboratories, Sixth Edition, 2003
5. Atlas of Clinical Hematology, Springer, Helmut Löffler, Johann
Rastetter, Torsten Haferlach, Fifth Edition, Springer-Verlag
Berlin Heidelberg, 2005
6. Clinical Hematology Atlas, Jacqueline Carr
7. Williams Hematology, McCraw-Hill Medical, Seventh Edition,
2007
8. Hematology in clinical practice, Robert S. Hillman, Kenneth A.
Ault, Henry M. Rinder, Fourth Edition, McCraw-Hill,2005
9. Evidence-based Hematology, edited by Mark A. Crowther, A
John Wiley and Sons, Ltd., Publication, First edition, 2008
10. Wintrobe's Atlas of Clinical Hematology, Tkachuk, Douglas C.,
Hirschmann Jan V., Lippincott Williams and Wilkins, 1st Ed,
2007

12