Abdomenul acut medical

1.1Definiție

Grup larg de afecțiuni care se manifestă clinic prin durere abdominala de regula apărută brusc

si însoțită̆ de semne locale și generale. Diagnosticul diferențial este extensiv si împărțirea

stricta intre abdomen acut medical si chirurgical este una didactica. Tratamentul se adresează

cauzei, frecvent pacientul cu abdomen acut necesitând un tratament chirurgical de urgenţ ă.(1)

1.2Diagnosticul diferențial

Se bazează pe semnele si simptomele clinice, care vor fi completate cu explorări bine alese

pentru a clarifica diagnosticul. Astfel un copil cu durere abdominala care se localizează in

fosa iliaca dreapta, cu semne de iritație peritoneala are probabil apendicita acuta dar boala

Crohn si limfadenita mezenterica trebuie luate in considerare. O durere abdominala

epigastrica la un pacient vârstnic aduce in discuție ulcerul peptic, pancreatita acuta, ischemia

intestinala sau un anevrism de aorta rupt(2).

Flerul medicului si capacitatea de a completa tabloul clinic folosind explorările adecvate sunt

foarte importante.

O lista cu diagnostice diferențiale bazate pe sediul durerii se regăsește in tabel 1(2)

Durere abdominala difuza: Pancreatita acuta

Cetoacidoza diabetic
Apendicita acuta la debut
Gastroenterita
Obstrucția intestinala
Ischemia mezenterica
Peritonita de orice cauza
Febra tifoida

Hipocondrul drept Colecistita

Colangita
 Ficat de staza
Ulcer perforat
Apendicita retrocecala
Hipocondrul stang Abces splenic
Ruptura de splina
Ulcer peptic
Gastrita acuta
Epigastru, hipocondrul drept si stâng Pancreatita acuta
Pneumonie lob inferior cu iritatie frenica
IM
Radiculite, zona
Fosa iliaca dreapta Apendicita acuta
Diverticulita cecala
Diverticulita Meckel
Adenita mezenterica
Fosa iliaca stânga, flanc stâng Diverticulita
Hipogastru Cistita
Boala inflamatorie pelvina
Endometrioza
Hernia încarcerate
Litiaza urinara
Sarcina ectopica
Anevrism de aorta

1.3 Tablou clinic

A. Istoricul este extrem de important. O patologie pre-existenta sau episoade anterioare

asemănătoare pot aduce indicii despre suferința actuala(de exemplu un ulcer peptic sau

pancreatita acuta recurenta).

Durerea abdominala este mereu prezenta la pacientul cu abdomen acut si se prezinta ca o

combinație intre cele trei tipuri clasice de durere:

Viscerala-produsa de distensia unui viscer abdominal sau inflamație, este difuza si prost

localizata, poate avea caracter de crampa, arsura sau înțepătura

Somatica-origine la nivelul peretelui abdominal, peritoneului parietal, mezenterului sau

diafragmei, fiind mai intensa si mai bine localizata

Referita-resimțită la distanta de zona de origine cu care împarte același metamer. De regula

ascuțită si localizata asemănător cu durerea somatica.

Vărsăturile-pot acompania durerea abdominala. Pot fi persistente sau fecaloide într-o

obstrucție intestinala, pot conține sânge in cazul unei hemoragii digestive.

B. Examen clinic

Tahicardia este frecventa. Tensiunea arteriala poate fi crescuta secundar durerii sau poate sa

scadă când apare socul. Febra sugerează sepsis cu punct de plecare abdominal de exemplu o

colangita sau o colecistita dar poate fi si un marker de SIRS in pancreatitele acute.

Abdomenul poate fi destins aeric într-o ocluzie intestinala sau prin prezenta ascitei.

Echimozele pe flancuri sau periombilicale (semne Cullen si Grey Turner) indica o pancreatita

hemoragica dar pot apare in orice drama abdominala (1,2).

Durerile colicative nu ii permit pacientului sa stea într-o singura poziție, in schimb într-o

peritonita acesta adopta o poziție antalgica cu genunchi flectați.

La auscultatie se poate constata o creștere a zgomotelor abdominale într-o obstrucție recenta

sau silentium in cazul unui ileus din peritonita, diselectrolitemii, obstrucție intestinala veche

sau colita ischemica fulminanta.

La percuție poate exista timpanism în ocluzia intestinală, absenta matității hepatice într-o

perforație.

La palpare exista durere abdominala; poate exista apărare si rigiditate abdominala in cazul

unei peritonite. La pacienții vârstnici sau in stare grava semnele clinice pot fi absente. Se pot

identifica organomegalii sau mase abdominale palpabile.

Tușeul rectal sau examenul ginecologic sunt obligatoriii si pot aduce informații prețioase

asupra cauzei durerii abdominale.

1.4 Evaluare

Un bilanț biologic extensiv este indicat si el poate clarifica diagnosticul(1,2,3)-vezi Tabel 2.

Explorari de laborator utile in abdomenul acut

Hemograma
Ionograma cu sodiu potasiu clor calciu magneziu bicarbonat
Biochimie completa cu GLI AST ALT FALC GGT BT SI BD LIPAZA U CREAT
CK CK MB troponina
Gaze sanguine

Sumar urina
EKG
Radiografie abdominala simpla
Ecografie abdominala
CT
HIDA
Paracenteza exploratorie

EKG este obligatorie pentru a exclude un sindrom coronarian acut. Pot exista modificări ale

electrocardiogramei in pancreatita acuta.

Examenele radiologice:

O radiografie abdominala simpla este obligatorie; poate arata aer liber in peritoneu într-o

perforație, niveluri hidroaerice sau distensie intestinala in ocluzie, pancreatita acuta sau

ischemie mezenterica.

O radiografie toracica ajuta la excluderea unei alte cauze de exemplu o pneumonie de lob

inferior cu iritație diafragmatica si care poate mima o colecistita acuta, poate arata lărgirea

mediastinului intr-un anevrism de aorta.

Ecografia abdominala, CT abdominal aduc informații prețioase asupra etiologiei durerii.

Paracenteza exploratorie poate avea un rol in prezenta ascitei pentru a exclude o peritonita

bacteriana spontana sau secundara. Lichidul hemoragic impune efectuarea hematocritului

comparativ cu cel sanguin, pentru a diagnostica o hemoragie intra-abdominala de ascita

hemoragica din ciroza, pancreatita acuta sau ischemie mezenterica.

1.5 Tratament

Tratamentul include masuri generale si specifice adresate cauzei. Una din cele mai importante

decizii se refera la necesitatea unui tratament chirurgical. Pacienții trebui îngrijiți in echipa

multidisciplinara si nu trebuie amânat momentul chirurgical, acest lucru putând fi fatal.

Pacienții rămân a jeun, se realizeaza un abord venos periferic cu linii largi sau abord central,

sunt perfuzați si in unele cazuri se montează sonda de aspirație nasogastrica(2).

Monitorizarea volumului urinar si a aportului de lichide este permanenta. Se fac teste seriate

care includ gazele sanguine, electroliții sau teste specifice in funcție de etiologie.

Tratamentul specific se adresează cauzei. Principalele etiologii sunt prezentate pe scurt.

Ischemia mezenterica

Secundara emboliei, trombozei in situ sau secundara in soc/hipotensiune cu scăderea perfuziei

mezenterice. De regula durerea abdominala este mult mai severa decât modificările la

examenul clinic. Ezita o faza de acalmie pana la reapariția durerii si agravarea stării

pacientului. Poate fi însoțita de greață, vărsături uneori rectoragii, ileus si sindrom ocluziv.

Diagnosticul este dificil si trebuie luat in calcul la pacienții vârstnici cu ateromatoza severa

sau FiA si la care apare o durere abdominala importanta(1,3).

Angiografia sau angio CT sunt utile in diagnostic. Pot sa apară creșteri ale PCR, leucocitoza,

creșterea lipazei serice(interpretata greșit ca pancreatita acuta). După reechilibrare, terapia de

urgenta se bazează pe embolectomie si chirurgie cu rezectia segmentelor intestinale afectate.

Perfuzia de papaverina pe cateter de revascularizare creste supraviețuirea si ameliorează

prognosticul pacienților. Mortalitatea este mare chiar si in centrele de expertiza.

Colita ischemica

Leziunile ischemice colonice secundare unei reduceri a fluxului sanguin. Uneori apare

necroza cel mai adesea limita la mucoasa si sub mucoasă, rar leziunile fiind trans murale cu

perforație si peritonita.

Apare la persoanele vârstnice frecvent având aceiași factori de risc ca ischemia mezenterica.

Mai sunt citate cazuri după administrarea anumitor medicamente in special anti-migrenoase.

Diagnosticul de certitudine este colonoscopic si tomografic.

Terapia include reechilibrare, antibiotice cu spectru larg uneori fiind nevoie de rezecții

chirurgicale (1,2).

Perforațiile intestinale

Durerea poate fi difuza sau localizata, poate apare febra, iritație peritoneala, abdomen rigid

sau tardiv un abdomen flasc meteorizat cu ileus paralitic asociat.

O radiografie abdominala simpla poate arata aer liber in peritoneu dar absenta acestuia nu

exclude diagnosticul (sensibilitate de 38%). In fata unei înalte suspiciuni un examen

tomografic poate fi mai util.

După consult chirurgical de urgenta pacientul este reechilibrat se încep antibioticele iv si

analgezice pre-operator. Abordul poate fi laparoscopic sau cu laparotomie exploratorie initiala

(3).
Apendicita acuta

Inflamația acuta a apendicelui vermiform însoțită de durere abdominala, anorexie, greață,

vărsături si semne de iritație peritoneala.

Diagnosticul este clinic. Durerea este inițial centrala sau epigastrica si ulterior migrează in

fosa iliaca dreapta. Apar ulterior semnele de iritație peritoneala. Leucocitoza este tipica dar

valorile normale nu exclude diagnosticul. In ultimii ani ecografia si CT abdominal joaca un

rol in diagnostic, mai ales in selecția pacienților cu apendicita necomplicata care pot beneficia

de tratament medical Examenul tomografic are o sensibilitate de 95-98% si o specificitate de

83-85% pentru apendicita (2,3).

Tratamentul este unul chirurgical, mortalitatea fiind sub 1% in chirurgia precoce. Un abces

localizat poate fi drenat sub ghidaj radiologic in anumite cazuri.

Anumite cazuri pot beneficia de tratament medical antibiotic cu evoluție buna si rata redusa

de recurenta.

Diverticulita acuta

Complicație a diverticulozei colonice cu apariția inflamației diverticulare, uneori cu flegmon

sau colecții peri-diverticulare, peritonita, abcese, perforații sau fistule (enterovezicale, entero

enterale, enterovaginale). Se pare ca administrarea de AINS creste riscul de pusee de

diverticulita.

Durerea este severa in flancul si fosa iliaca stânga, însoțită de semne de iritație peritoneală,

ileus pana la peritonita.

Diagnosticul se bazează pe examinarea tomografica si la 3 săptămâni de la puseu trebuie

completate cu o colonoscopie pentru a exclude un cancer colorectal.

După reechilibrare si terapiei antibiotic poate fi necesara chirurgia. Chirurgia de urgenta este

indicate la pacienții cu simptome severe care nu răspund la antibiotice, la cei cu peritonita

generalizată, perforații importante(2,3).

Pancreatita acuta

Cel mai adesea este secundara consumului de alcool sau litiazei biliare(80% din cauze) dar

poate apare si post traumatic, in hipercalcemie, hiperparatiroidism, post medicamentos, boli

infecțioase, autoimunitate si iatrogen după ERCP.

Pentru diagnostic sunt necesare doua din trei criterii-durere abdominala, imagistica sugestiva

si creșterea valorilor lipazei serice de peste 3 ori. Examinarea tomografica se face daca exista

dubii de diagnostic sau la 72 de ore de la debut pentru diagnosticul complicațiilor.

Terapia include antalgice, perfuzia agresiva cu soluție Ringer (creste supraviețuirea si

ameliorează prognosticul in comparație cu soluția salina prevenind necroza pancreatica), anti

emetice. Terapia antibiotica profilactica este contraindicata iar administrarea de antisecretorii

este lipsit de dovezi de eficacitate. Intr-o pancreatita biliara se face ERCP cu decompresia

cailor biliare si la 72 h pana la 3 săptămâni colecistectomie laparoscopica. In prevenția

pancreatitei post ERCP sunt utilizate hidratarea cu soluție Ringer si administrarea de

supozitoare cu indometacin (1,2,3).

Colecistita si colangita

Inflamația cailor si a vezicii biliare. Colecistita apare după impactia unui calcul si inițial este

vorba strict de un proces inflamator ulterior apărând infecția. Colangita poate complica 1%

din litiazele coledociene. Clinic se poate manifesta cu triada Charcot-durere, febra si icter sau

pentada Reynolds (se adaugă confuzia mentala si hipotensiunea). Mortalitatea la acești

pacienți depășește 70%. Complicații frecvente sunt socul septic, pancreatita, colecțiile intra-

abdominale si abcesele hepatice.

Evoluția poate fi fulminanta cu soc septic si exitus in absenta tratamentului. Trombocitopenia

este un semn de gravitate.

Colecistectomia laparoscopica si ERCP cu drenaj biliar trebuie realizate in servicii cu

experiență in cel mai scurt timp posibil după reechilibrare si tratament antibiotic (1).

Ruptura de anevrism de aorta abdominala

Pacienții au de regula un istoric vascular sunt fumători(creștere risc de 5 ori) au istoric in

familie(creste risc de 4 ori). Durere este epigastrica inițial, sfâșietoare, pulsatila, si devine

constanta după ruptura. Examenul clinic poate arata hipotensiune, semne de soc, o masa

pulsatila abdominala.

Anevrismele de peste 5,5 cm sau care au crescut cu peste 0,5 cm in ultimele șase luni au un

risc mai mare de ruptura. Ecografia si examenul tomografic pot confirma diagnosticul.

Tratamentul este chirurgical cu mortalitate care depășește 50%. Tratamentul suportiv include

hidratarea, corecția coagulopatiilor si administrarea de betablocante cu acțiune scurta iv la

pacienții hipertensivi. La pacienții normotensivi administrarea de rutină de betablocante nu a

adus beneficii de supraviețuire(1).

Sarcina ectopica

Durere abdominala si metroragii la o femeie de vârsta fertila după o perioada de ameoree

ridica suspiciunea sarcini cu localizare ectopică.

Factori predispozanți sunt istoric anterior de sarcina tubară, prezenta unui dispozitiv

intrauterin si boala inflamatorie pelvină.

Poate apare durere vie si iritație peritoneală după ruptura; la tușeul vaginal se poate palpa o

formațiune para uterină. Diagnosticul este confirmat de ecografia transvaginala si de valorile

beta HCG de peste 1500 ui/L. Tratamentul este chirurgical (1).

Cauze rare de abdomen acut (1,2)

Porfiria este o cauza de durere abdominala severa inclusiv cu manifestări de iritație

peritoneala. Durerea poate fi însoțită de greață, vărsături, constipație, mialgii si neuropatie

periferica precum si de alte manifestări neurologice.

Frecvent apare ileus cu distensie abdominala. Exacerbările pot apare după anumite

medicamente(estrogeni) sau in sarcina. Tratamentul este suportiv cu hidratare folosind soluții

de glucoza, tratament antalgic si Hemin (analog pentru substratul hemeoxigenazei). Se

recomanda evitarea factorilor precipitanți.

Intoxicația cu plumb este mai rara in zilele noastre; durerea este importanta cu localizare

difuza, pana la rigiditatea abdominala. Exista fenomene neurologice asociate, anemie

saturniana, nivelurile serice de plumb fiind foarte crescute. Tratamentul este suportiv si

folosește chelatorii de plumb.

Sindromul Budd Chiari este reprezentat de tromboza supra hepaticelor cu durere abdominala

intensa si ascita cu apariție brusca. Pacienții au hepatomegalie si insuficienta hepatica. De

regula apare la pacienții cu boli hematologice sau sindroame protrombogene. Angio CT si

angio IRM sunt utile in diagnostic daca ecografia Doppler nu a pus in evidenta tromboza.

Tratamentul include tromboliza, anti coagulare, șunturi porto sistemice pana la transplant

hepatic.

Bibliografie

1. Nilsson KR, Piccini JP. The Osler Medical Handbook, Elsevier 2006

2. Avunduk C Manual of gastroenterology 4th edition, Wolters Kluver 2008

3. Guardino J M. Primo gastro, Wolters Kluver 2008