TRATAMENTUL DIETETIC

Locul dietoterapiei n tratamentul diabetului . Dieta este elementul terapeutic cel mai constant al DZ. Ea este indispensabil tuturor formelor de boal i reprezint, cel puin la unii pacieni, singurul element terapeutic. Mai mult de 1/3 din diabeticii insulino-independeni nou descoperii, pot fi echilibrai iniial numai prin diet. n prezent s-a ajuns la un relativ consens privind dieta pacientului diabetic, care trebuie s se apropie ct mai mult de recomandrile nutriionale pentru persoanele nediabetice. Dieta trebuie individualizat n funcie de vrst, sex, activitate fizic, preferine alimentare, disponibiliti financiare, precum i de caracteristicile biologice ale diabetului (prezena sau nu a obezitii, dislipidemiei, hipertensiunii arteriale, afectrii renale sau a altor tulburri ce necesit o ajustare dieto-terapeutic precis). Bazele fiziologice ale dietoterapiei n DZ. Recomandrile nutriionale generale pentru pacientul diabetic sunt rezumate n tabelul LIV. Pentru alctuirea unui regim alimentar care s ndeplineasc aceste condiii trebuie cunoscute o serie de noiuni precise, respectnd urmtoarele etape: (1) precizarea caracteristicilor generale ale dietei (de exemplu, diet hipocaloric, normoglucidic, hiperproteic i hipolipidic, cu restricie moderat de sodiu 6 g NaCl/zi). (2) calculul aportului caloric necesar, care trebuie s realizeze scderea n greutate la hiperponderali sau creterea n greutate la subponderali. La normoponderali dieta va fi normocaloric. Calculul numrului de calorii se face innd seama de vrst, sex i grad de activitate fizic. Activitatea sedentar necesit o cheltuial energetic ntre 25-30 kcal/kg corp/zi. Diferitele tipuri de activitate profesional reclam o cheltuial energetic care poate depi 45 kcal/kg corp/zi. - Recomandrile nutriionale pentru pacienii diabetici 1. Calorii: dieta normocaloric la normoponderali; hipocaloric la hiperponderali i hipercaloric la subponderali 2. Glucidele: 50-55% din aportul caloric, evitndu-se glucidele simple cu absorbie rapid i produsele rafinate (zahrul i derivatele), care pot fi permise ntre 5-10% din aportul energetic (10-20 g/zi) numai n tipul 1 de DZ bine echilibrat. 3. Fibrele alimentare: predominena n diet a glucidelor complexe (legume, leguminoase, cereale i fructe) care trebuie s asigure 30-35 g fibre. 4. Lipide: circa 30% din calorii, incluznd mai puin de 10% grsimi saturate, 10% grsimi mononesaturate i10% grsimi poli-nesaturate. Aportul de colesterol < 300 mg/zi. 5. Proteine: 12-15% din calorii*; n caz de afectare renal nu se va depi 0,8 g/kg corp. 6. Aportul de sodiu: < 7g NaCl/zi; la hipertensivi < 3g NaCl/zi. 7. Alcoolul: nu este necesar, dar nici interzis n cantiti mici; trebuie evitat sistematic la pacienii cu hipertrigliceridemie, obezitate sau hipertensiune. 8. Edulcorantele: cele necalorice (zaharin, aspartam, ciclamat) sunt permise cu moderaie; cele calorice (sorbitol, fructoz) trebuie incluse n calculul energetic. * aportul recomandat pentru aduli = 0,9 g/kg corp /zi (0,8-1,0 g/kg corp/zi)

Principalele tipuri de activiti profesionale mprite n patru grupe de cheltuial energetic

152

1. 2. 3. 4.

Activiti fizice uoare (31-35 kcal/kg corp/zi): funcionari, avocai, medici, profesori, informaticieni, arhiteci. Activiti fizice medii (36-40 kcal/kg corp/zi): muncitori din industria uoar, studeni, munci agricolemecanizate, comerciani, militari. Activiti fizice mari* (41-45 kcal/kg corp/zi):munci agricole nemecanizate, forestieri, mineri, oelari, turntori, dansatori, militari n campanie, unele sporturi de performan. Activiti fizice excepionale (> 45 kcal/kg corp/zi): tietori de lemne, pietrari, unele sporturi de performan (maraton, box, canotaj).

*Activitile fizice mari sau excepionale nu sunt recomandate pacientului diabetic Cunoscnd activitatea fizic efectuat i durata acestei activiti se poate calcula uor cheltuiala energetic pe 24 ore . Calculul unui bilan energetic aproximativ al unui individ adult normoponderal cu activitate fizic medie Cheltuiala energetic Kcal/min Total Somn* 8 1,1 525 Activitate profesional 8 1,9 930 Activitate extraprofesional 8 2,1 1050 Total n 24 de ore 2505 Aport energetic calculat n diet 2500 *Cheltuiala energetic n cursul somnului face parte din consumul bazal, care este de circa 1kcal/kg corp/or. Felul activitii Perioada n ore (3) Distribuia caloriilor pe cele trei principii energetice trebuie s fie: 50-55% glucide; 2530% lipide (1/3 animale, 2/3 vegetale) i 12-15% proteine (1/2 animale, 1/2 vegetale). Principala recomandare referitoare la aportul de glucide este aceea a evitrii glucidelor simple n favoarea glucidelor complexe. n tabelul LVII sunt redate principalele categorii de alimente conform coninutului lor n glucide, menionnd pe cele interzise sau permise n mod limitat pacientului diabetic. -

Clasificarea unor alimente prelucrate culinar n funcie

153

de coninutul glucidic 1. Alimente cu coninut glucidic mare, interzise diabeticului Zahr Miere, mal Biscuii, prjituri de cofetrie Smochine, stafide, curmale uscate, dulceuri Prune uscate, gem de prune, marmelad Lapte condensat, ndulcit 2. Alimente cu coninut glucidic mediu, permise limitat diabeticului Pine alb Pine graham Cartofi, orez*, paste finoase, fasole boabe*, mazre boabe* Fructe proaspete, sucurile de fructe 3. Alimente permise pacientului diabetic Morcovi, elin, sfecl, ceap uscat, usturoi Legume verzi, roii, salat, ardei, varz, vinete, praz etc. Bere Lapte i derivate Carne, pete i derivatele lor * n stare uscat aceste alimente conin glucide ntre 75-90%. 100% 80% 75% 70% 65% 55% 50% 45% 20% 10-20% 10% 5% 5% 4% 2%

Alimentele cu coninut glucidic >50%, trebuie evitate, cu excepia unor mici cantiti (de exemplu miere, mal sau biscuii) care sunt permise la pacienii insulino-tratai cu un bun echilibru metabolic. Alimentele cu coninut glucidic ntre 10-50% vor fi permise n cantiti limitate. Dimpotriv, cele cu coninut glucidic sub 10% vor fi permise fr restricii. n general, cu ct concentraia glucidic dintr-un aliment este mai mic, cu att coninutul n fibre alimentare este mai mare. Fibrele alimentare, att cele solubile (gume, pectine, mucilagii) ct i cele insolubile (celuloz, hemiceluloz, lignin) au proprietatea ntrzierii golirii gastrice, a digestiei i absorbiei glucidelor, evitnd n acest fel creterile glicemice postprandiale mari. Dietele de tip occidental (dezechilibrate prin bogia mare n lipide, proteine i glucide simple) conin mai puin de 15 g fibre/zi. Dietele recomandate pacienilor diabetici, ca de altfel i persoanelor normale, trebuie s conin cel puin 30g fibre alimentare/zi. Acestea provin exclusiv din alimentele vegetale (leguminoase, cereale, legume i fructe). Singurele efecte secundare ale unui aport excesiv de fibre (> 40g/zi) sunt reprezentate de pierderea de calciu i accentuarea tendinei la osteoporoz. Ca urmare a efectului hiperglicemiant diferit al alimentelor, s-a introdus n unele ri noiunea de echivalen glucidic (de 12,5g = 50 kcal sau de 10g = 40 kcal) reprezentnd cantitatea din diferite alimente care conin 12,5 i respectiv 10g glucide. Un mr creesc de 100g conine circa 10,5 glucide; acelai coninut glucidic poate fi obinut din numai 20g pine sau din 200g varz. Noiunea de index glicemic exprim aceeai diferen de efect hiperglicemiant, raportat la creterea glicemic (suprafa sub curb) indus de zahr i considerat 100%. Indexul insulinemic se calculeaz la fel ca i indexul glicemic. Alimentele bogate n glucide complexe au un index glicemic < 1 putnd fi uneori < 0,5 (fasole, mazre, morcov, elin). Acest lucru reiese din fig. 41, fr a mai fi nevoie de calcule complicate care pentru muli pacieni pot fi derutante. (4) Urmtoarea etap const n alegerea alimentelor ce urmeaz a fi folosite ntr-o zi. Evident, ele trebuie s fie ct mai variate, pentru a evita monotonia regimurilor i a compensa variaiile n gradul de efort fizic. Alimentele trebuie alese astfel nct din ele s fie alctuit meniul zilnic cu trei mese principale i dou sau trei gustri mici. (5) Etapa a cincea const n distribuirea glucidelor pe numrul de mese precizat. La un pacient insulino-dependent tratat convenional (insulin uman regular), acesta poate fi de exemplu: 20% - 10% -25% - 10% - 20% - 15% la orele 7, 11, 13, 17, 19 i 22. Acest orar poate suferi modificri, n funcie de programul de via. (6) Ultima etap const n modul de pregtire al alimentelor, respectnd regulile de gastrotehnie care s vizeze meninerea integral a principiilor nutritive din alimente, precum i o prelucrare mecanic sau termic prin care procesul de digestie s fie uurat, fr a produce compui iritani pentru mucoasa gastro-duodenal.

154

Individualizarea dietei pacientului diabetic. (a) Regimul alimentar al copilului i adolescentului diabetic. La aceti pacieni dieta trebuie s se suprapun peste recomandrile copilului normal, singura ajustare trebuind s fie fcut n interiorul aportului glucidic n sensul evitrii zahrului i produselor derivate, crescnd n schimb aportul de glucide naturale din fructe, legume, cereale. La copil, raia caloric zilnic poate fi calculat dup formulele: - Calorii/zi = 1000 + 100 x vrsta (ani) sau - Calorii/kg corp/zi = 90 3 x vrsta (ani) sau, innd seama i de greutatea corpului (anexa 3) - ntre 1 10 kg: 10 kcal/kg corp - ntre 11 20 kg: 1000 kcal + 50 kcal/kg corp - ntre 21 70 kg: 1500 kcal + 20 kcal/kg corp ntruct copilul diabetic este insulino-dependent, mesele vor fi fracionate n 6 prize: 3 mese principale i 3 gustri n care aportul glucidic poate fi repartizat astfel: 20% - 10% - 30% - 10% - 20% - 10%. Procentele sunt numai orientative, putnd fi schimbate n raport cu tipul insulinei folosite, repartizarea dozelor n zi i orele de activitate fizic. n plus, n condiiile unui tratament modern de tip bazal-bolus folosind analogi de insulin, numrul de mese poate fi redus la 3-4/zi prin eliminarea gustrilor. n perioada copilriei i adolescenei, indicatorul unui tratament insulinic i dietoterapeutic normal este reprezentat de creterea i dezvoltarea corespunztoare a acestor pacieni. (b) Dieta adolescentului i tnrului diabetic insulinodependent. n aceast form trebuie ndeplinite urmtoarele obiective: evitarea variaiilor glicemice mari; evitarea hipoglicemiilor; obinerea sau meninerea unui profil lipidic normal; acoperirea tuturor nevoilor n principii nutritive i meninerea unei greuti corporale optime. (c) Dieta adultului diabetic de tip 2 cu exces ponderal. Principalul obiectiv al dietei n aceast form este scderea n greutate. Dieta va fi deci hipocaloric, n funcie de gradul excesului ponderal; numrul de calorii indicat va fi < 25 kcal/kg corp/zi greutate ideal. O diet ntre 1400 i 1600 kcal este compatibil cu o activitate profesional obinuit i permite o scdere n greutate de 0,5 kg/sptmn. n aceast form de diabet, glucidele simple vor fi evitate cu mai mare strictee dect n tipul 1, fiind ncurajat aportul de glucide complexe (d) Dieta diabeticilor aduli de tip 2 fr exces ponderal. n aceast form, dieta va fi normocaloric, iar distribuia principiilor energetice cea indicat persoanelor normale (55% glucide, 15% proteine i 30% lipide). i la aceti pacieni, 90% din glucide vor fi din categoria glucidelor complexe.

ETAPELE NTOCMIRII UNEI DIETE FIZIOLOGICE

ntocmirea unui regim alimentar, att pentru persoanele cu diverse afeciuni, dar i pentru persoanele sntoase, trebuie s respecte o serie de etape comune care se bazeaz pe cunoaterea unor date antropometrice, fiziologice (activitate profesional i extraprofesiona- l)

155

i fiziopatologice (caracteristicile afeciunii prezente), fr de care calculul pentru ntocmirea meniului ntr-o zi anume este imposibil. Etapele ntocmirii dietei sunt urmtoarele: Prima etap: Stabilirea necesarului caloric Necesarul caloric trebuie exprimat n kcal/kg corp, calculul fiind realizat pentru greutatea ideal. La persoanele sntoase, numrul de calorii se stabilete n funcie de vrst, de sex i n special de gradul de activitate fizic. Fiecare nivel de activitate fizic presupune o cheltuial energetic dat de travaliul muscular care se adaug la metabolismul bazal n funcie de numrul de ore n care se efectueaz. Greutatea ideala Formula Metropolitan Life Insurance (MLI) : Pentru brbai: G(Kg)= 50+0,75(I(cm)-150)+(V(ani)-20)/4 Pentru femei: valoarea formulei pentru brbai se nmulete cu 0,9. Indicele masei corporale (body mass index = BMI, IMC) are avantajul c este o metod simpl pentru aprecierea att a obezitii ct i a malnutriiei. BMI = greutatea (kg) / nlimea (m) Definirea greutii corporale n funcie de IMC IMC (kg/m2) < 16 kg/m2 16,0 18,4 kg/m2 18,5 24,9 kg/m2 25,0 29,9 kg/m2 30,0 34,9 kg/m2 35,0 39,9 kg/m2 > 40 kg/m2 Greutatea corporal Malnutriie sever Malnutriie moderat Normal Supragreutate Obezitate gradul I Obezitate gradul II Obezitate gradul III

Calculul aportului caloric: - activitate sedentar 25 30 kcal/kgc/zi; - activiti fizice uoare (30 35 kcal/kgc/zi): funcionari, avocai, medici, profesori, informaticieni, arhiteci; - activiti fizice medii (36 40 kcal/kgc/zi): muncitori din industria uoar, studeni, munci agricole mecanizate, comerciani, militari; - activiti fizice mari (41 45 kcal/kgc/zi): munci agricole nemecanizate, forestieri, mineri, turntori, dansatori, unele sporturi de performan;

156

- activiti fizice excepionale ( > 45 kcal/kgc/zi): tietori de lemne, pietrari, maraton, box, canotaj. A doua etap: Caracterizarea general a dietei i distribuirea necesarului caloric pe cele 3 principii energetice: glucide, proteine i lipide. Valoarea energetic a nutrienilor folosit n practica clinic este de: glucide = 4 Kcal/gram sau 16,7 J proteine = 4 Kcal/gram sau 16,7 J lipide = 9 Kcal/gram sau 37,7 J alcool = 7 Kcal/gram sau 29,3 J

Distribuirea necesarului caloric pe principii nutritive Glucide Proteine Lipide 55% = kcal g 12% = kcal g 28% = kcal g 2000 kcal = = =

Total kcal

Tot n aceast etap, n funcie de caracterisiticile dietei ce decurg din diagnostic clinic al afeciunilor prezente se vor face i recomandrile privind proveniena (animal sau vegetal) a proteinelor i lipidelor, preciznd ponderea celor de origine animal i a celor vegetale. Se poate, de asemenea, meniona distribuia acizilor grai polinesaturai, mononesaturai sau saturai. A treia etap: Precizarea cantitilor de principii nutritive n grame (pentru proteine, glucide, lipide) sau miligrame (pentru minerale) sau micrograme (pentru vitamine sau oligominerale). A patra etap: Exprimarea principiilor nutritive n cantitile de alimente necesare ntocmirii dietei ce se are n vedere. Aceast etap se realizeaz consultnd tabelul de compoziie al alimentelor rezultnd n final un tabel dup modelul de mai jos.

Tabel

157

Alime nt

Cantitat e (g)

Proteine (g) animal e vegeta le

Lipide (g) animal e veget ale

Glucid e (g)

Na (mg )

Coles t. (mg)

Calori i

A cincea etap: Realizarea meniului zilnic, repartizat pe mese: A asea etap: Menionarea elementelor de gastrotehnie.

1. Ionescu-Trgovite C. - Tratat de Diabet Paulescu; editura Academiei Romne, Bucureti, 2005 2. American Diabetes Association. Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care, 2010; 33 (Suppl 1): S11-S61.