RESTAURAREA CORONARA PRIN INCRUSTAII METALICE TIP INLAY.

Incrustaia = corp rigid ,confecionat din materale fizionomice sau metalice ,prin metoda direct sau indirect ,de forma i dimensiunile adecvate pentru a restaura o preparaie efectuat anterior pe dinte i n care va fi ulteror fixat prin cimentare . Incrustaiile au drept scop refacerea pierderilor de substan dur dentar dar pot servi i ca mijloc de imobilizare sau de sprijin sau chiar ca element de agregare n puni puin extinse (1-2 dini) . Clasificarea incrustaiilor. Clasificarea incrustaiilor se poate face dup mai multe criterii : -Dup raportul cu esuturile dure dentare ; intratisulare inlay ,care sunt integrate n profunzimea esuturilor dure dentare fiind nconjurate de acestea ; extratisulare onlay ,care acoper n suprafa 3 sau 4 fee ale coroanei dentare .Sunt onlay-uri cnd sunt acoperite 3 fee coronare (coroane pe dinii frontali) i 3/4 cnd sunt acoperite 4 fee coronare ( la dinii premolari sau molari) ; combinaie ntre cele doua inlay-onlay ; pinlay incrustaie ancorat n canalul radicular cu ajutorul unor pivoturi (tifturi ) ce fac parte comun cu inlay-ul ; combinaie inlay-pinlay. Dup materialul din care sunt confecionate : metalice ,din aur coeyiv pur de 24 K,aur 833% platinat pentru incrustaii mici sau onlay-iuri ce forlosesc ca elemente de agregare ale unei lucrri protetice fixe ,aur 916% ,materiale seminobile paliag,palidor ,aliaje paladiu argint; nemetalice :- materiale compozite ; - ceramice mixte :-metalo-ceramice sau metalo-compozite. Dup refacerea funciei fizionomice : fizionomice ; nefizionomice ; mixte. Dup numrul feelor dentare pe care e aplicat :cu 1,2,3 sau mai multe fee ( sau 4/5 ); Dup topografie : pe suprafeele vestibulare sau orale ; pe suprafeele meziale sau distale ; pe mai multe suprafete dentare :-mezio-ocluzo-distale (MOD); -mezio-ocluzo-vestibulare (MOV);

-disto-ocluzo-vestibulare (DOV) ; -mezio-ocluzo-disto-vestibulare ; Dup modul de construcie : simple ; compuse :-cu pivot ; -cu crampoane (1,2,3); -cu urub ; -cu clavete; -cu glisier,etc. Dup scop: pentru restaurarea morfologic a coroanei dentare : -caviti de cls.I-a pe dinii laterali ; -caviti de cls. a II-a pe dinii laterali ; -caviti de cls. a III-a sau a IV-a pe dini frontali ; -caviti de cls. a V-a la nivelul tuturor dinilor; ca element de agregare a unei puni dentare puin extinse (1-2 dini) ; ca element de sprijin pentru proteze pariale ; ca element de fixare pentru aparate de imobilizare a dinilor ; pentru echilibrarea ocluziei. Avantajele incrustaiilor metalice tip inlay. ofer o rezisten mecanic i chimic foarte bun n mediul bucal ; au o durat n timp foarte bun,uneori toat viaa ; permit realizarea unei nchideri marginale foarte bune ,dat de precizia confecionrii piesei ct i a finisrii i lefuirii ulterioare a marginilor ; permit reconstrucia diferitelor pierderi de substan de etiologii diferite i cu localizri diferite ; permit o refacere foarte corect a punctului de contact i a pragului gingival greu de realizat cu alte restaurri ; permit o restaurare fizionomic prin posibilitatea de asociere a metalelor nobile sau seminobile cu materiale fizionomice ; pot fi utilizate ca mijloace de agregare sau de sprijin n alte construcii protetice fixe sau mobile ; folosesc ca mijloc de fixare pentru imobilizarea dinilor parodontotici sau pentru nlarea ocluziei. Dezavantajele incrustaiilor metalice tip inlay.. necesit tehnic riguroas de lucru pentru realizare ,att n faza clinic ct i n cele de laborator , necesit instrumentar de lucru adecvat,de bun calitate ; necesit laborator specializat ,cu instalaii speciale ; cer respectarea contactelor ocluzale ale dinilor restaurai att n intercuspidare maxim ct i n dinamica mandibular ; cer timp de lucru mai mare i mai multe edine de tratament ; sunt mai costisitoare dect restaurrile simple ,avnd n vedere materialele din care sunt confecionate ;

 necesit precauii la dini cu volum redus la care incrustaia poate determina fracturi coronare ale dinilor dac nu se recurge la o protecie corespunztoare a cuspizilor,restaurarea n acest caz acionnd ca o pan ; incrustaiile imperfecte pot determina dereglri funcionale mai mari dect cele ale restaurrilor nereuite. Indicaiile inlay-urilor metalice.. atunci cnd este nevoie de o rezisten mai mare a materialului de restaurare i contur mai exact, cu puncte interdentare de contact precise; pentru pierderi obinuite de substan dur dentar ( carii ,fracturi , eroziuni abrayiui,etc.) ; n rezolvarea unor leziuni distrofice evolutive ; pentru imobilizarea dinilor parodontotici ; ca elemente de agregare pentru puni puin extinse (1,2 dini ); ca elemente de sprijin pentru proteze pariale mobilizabile ; ca elemente de echilibrare a ocluziei (nlare de ocluzie n abraziuni dentare,etc.) ; la pacieni cu posibiliti materiale . Contraindicaii.. pacieni ce prezint o igien bucal deficitar ; pacieni cu predispoziie la carie ; procese carioase extinse pe mai multe suprafeele dentare ,cu prezena unei cantiti minime de tesuturi dure dentare, cu rezisten sczut la presiunile masticatorii ; n nlocuirea unor restaurri vechi incorecte,extinse ; pacieni cu probleme majore de sntate ,cu care colaborarea este deficitar ; la dinii temporari sau la dinii permaneni n perioada de formare ; la dini cu morfologie dentar i rapoarte ocluzale neprielnice ; ca elemente de agregare pentru puni extinse . Principii privind prepararea cavitilor pentru incrustaii metalice tip inlay. n momentul adoptrii incrustaiei ca metod ideal de restaurare morfofuncional a unui dinte, exist 2 elemente importante de care trebuie s se in seama: -starea de sntate a organului pulpar ; -calitatea esuturilor dure dentare restante. Examenul clinic al dintelui de tratat va include testarea vitalitii pulpei dentare,starea parodoniului marginal.,rapoartele de ocluzie articulare i se va efectua un control radiologic Decizia definitiv de efectuare a reconstituirii prin inlay metalic se va face dup ndeprtarea n totalitate a dentinei alterate i aprecierea esuturilor dure restante precum i a profunzimii cavitii rezultate .Acum se va definitiva i profilul viitoarei restaurri precum i materialul indicat pentru acesta. n prepararea cavitilor pentru incrustaii metalice tip inlay trebuie s se respecte urmatoarele principii (dupa Black):

 - Se va ine seama de urmtoarele elemente : - de reperele morfologice i funcionale ale dintelui pe care urmeaz a se prepara cavitatea, - de volumul camerei pulpare, - de grosimea smaltului si a dentinei. -S se ndeprteze esuturile alterate n totalitate,fr concesii.Dentina ramas trebuie s fie sanatoas,de aspect normal,culoare i duritate optime,n strat suficient de gros pentru a asigura protectia pulpar ; -Pentru realizarea reteniei preparatiei se urmaresc urmatoarele obiective: -posibilitatea inseriei i desinseriei incrustaiei.Pentru aceasta va trebui realizat o preparaie care s fie retentivo-neretentiv, neretentiv n sensul axului de inserie ,a direciei ce permite introducerea i ndeprtarea sa din cavitate , care trebuie s coincid cu directia n care se exercit forele de masticaie i retentiv n toate celelalte sensuri.Aceasta presupune : realizarea unor perei laterali ai preparaiei relativ paraleli ntre ei,verticali i perpendiculari pe planseul cavitii ; unghiuri de ntlnire dintre pereii verticali i peretele pulpar uor rotunjite ; pentru ndeprtarea incrustaiei se accept o uoar convergen a pereilor verticali spre peretele pulpar , n unghi de 2-5 ; pentru stabilitatea restaurarii se pot realiza , pe lng conturul primar al cavitii i elemente suplimentare de retenie ,care s se opun dezinseriei piesei din preparatie .Astfel de elemente pot fi : caviti de retenie n coad de rndunic,de dimensiuni mai mici decit pentru restauratiile cu amalgam ; anuri,puuri parapulpare,cavitii accesorii, perete parapulpar convex(cavitate de cls.a V-a) -Pentru realizarea formei de rezisten a preparaiei trebuie ca aceasta s aib: - o rezisten bun la presiunile ocluzale; - s fie protejat la marginea cavitii de perei de smal susinui de dentin sntoas, - s nu rmn cuspizi nesusinui de dentin sntoas care se pot fractura n timpul actului masticator.Pentru cuspizii nelucrtori e necesar o protecie minim, marginile incrustaiei putnd fi plasate chiar lng vrful cuspidului .Pentru cuspizii lucrtori ,acetia trebuie acoperii cam 1,5 mm.de incrustaie (sistem inlayonlay) ; -marginea incrustaiei trebuie s se extind pn n zonele unde se face uor autocurirea i curirea artificial,ndeprtarea plcii bacteriene,s ndeprteze fisuri,anuri,gropie retentive. -e necesar s se reduc din substana dur dentar suficient pentru a realiza un minimum de grosime a incrustaiei pentru a putea rezista forelor de masticaie ,n raport cu zona dentar pe care se realizeaz piesa (mai groas n zonele cuspidiene) si de scopul sau(cind serveste ca element de agregare este mai groas) ; -finisarea final a cavitii se realizeaz bizotnd marginile de smal ale cavitii n unghi de 30-40 ,pentru a permite brunisarea marginilor incrustaiilor n timpul micrilor de masticaie ;

 -restaurarea se cimenteaz n cavitate pentru prevenirea microinfiltraiilor marginale i pentru prevenirea ndeprtrii ei din preparaie de ctre alimentele lipicioase i de fora de gravitaie ; -e necesar protecie pulpar n funcie de profunzimea cavitii,de caracterele plgii pulpo-dentinare.Aceasta se efectueaz naintea cimentrii piesei n interiorul preparaiei. Fazele de lucru. n realizarea unei inlay metalic avem urmatoarele faze de lucru: -amprentarea antagonitilor ; -nregistrarea ocluziei ; -izolare cu rulouri de vat i aspirator ; -realizarea preparaiei i ndeprtarea restaurrilor vechi (dac e cazul) ; -tratamentul medicamentos al plgii pulpo-dentinare ; -amprentarea preparaiei sau modelarea incrustaiei n cear de ctre medic i trimiterea ei n laboratorul de tehnic dentar ,cu toate indicaiile necesare ; -restaurarea provizorie a preparaiei ; -confecionarea piesei n laborator, -controlul piesei finite de catre medic exobucal si proba acesteia n interiorul preparaiei dup ndeprtarea obturaiei provizorii ; -izolarea cu diga ; -adaptarea incrustaiei n interiorul preparaiei ; -cimentarea piesei i adaptarea sa perfect n ocluzie. Prepararea cavitatilor. Cavitatea de cls.I-a. Forma de contur a cavitii. Aceasta depinde de : - gradul de afectare a smalului n suprafa i profunzime ; - adncimea procesului carios . Se va urmri ca : - smalul s fie n totalitate sprijinit pe dentin sntoas ; - deschiderea procesului carios s se fac n raport cu extinderea acestuia avndu-se n vedere ndeprtarea n totalitate a prismelor de smal nesusinute ; - exereza dentinei alterate s se fac n totalitate ; - extensia preventiv va include toate anurile i fosetele care reprezint zone de maxim retenie i unde este posibil apariia cariei secundare marginale. Marginile cavitii preparate vor fi extinse n zonele autocuribile i accesibile curirii artificiale. Rezistena cavitii se realizeaz prin: - pstrarea de perei suficient de groi ,cuspizi vestibulari i orali integri,pentru a rezista presiunilor masticatorii .Smalul trebuie s fie sprijinit pe un strat de dentin sntoas de cel putin 2 mm. Retenia cavitii depinde de: - nltimea pereilor verticali ; - paralelismul a cel puin 2 perei verticali ; - divergena de 2-5 spre ocluzal a pereilor laterali ai cavitaii ;

- peretele pulpar s fie orientat astfel nct s primeasc perpendicular fortele exercitate asupra sa ,s fie plan sau n trepte ; - prezena unor elemente suplimentare de retenie(anuri,puuri,tunele,etc.) Finisarea pereilor preparaiei trebuie s fie fcut cu mult atenie astfel: - unghiurile interne ale cavitii vor fi uor rotunjite pentru a permite ndeprtarea amprentei i pentru a putea permite efectuarea probei incrustaiei precum i cimentarea sa ; - bizotarea marginilor externe ale cavitii se face n funcie de distana acestor margini ale cavitii fa de mijlocul cavitii n sensul c ,cu ct acestea sunt mai departe cu att bizoul e mai mare (30-40). Daca bizoul ar fi mai mic de 30 ar rezulta incrustaii cu margini metalice ascuite, susceptibile de fracturare i dac ele ar fi mai mari de 40,marginile metalice nu ar mai putea fi brunisate. Limea bizoului trebuie s fie 0,25-0,50 mm. ( din grosimea smalului). Toaleta cavitii i tratamentul plgii pulpo-dentinare se face n funcie de profunzimea acesteia i de caracteristicile sale. Cavitatea de cls.a II-a. Inlay-ul metalic realizat pentru acest tip de caviti ofer avantajul c prin turnare,punctul de contact interdentar precum i conturul incrustaiei sunt foarte exacte si zona pragului gingival poate fi refcut foarte corect. Cavitatea ocluzal a acestei preparaii se realizeaz ca i cavitatea de cls.I-a dar mai puin extins dect pentru restaurrile de amalgam. Exereza dentinei alterate trebuie fcut n totalitate. Extensia preventiv pentru cavitatea orizontal e identic cu cea a unei caviti de cls.I-a,se extinde pe toat suprafaa ocluzal a dintelui,n anuri i fosete , excepie fcnd molarul 1 superior la care ne vom opri cu preparaia la nivelul crestei transversale ocluzale ; pentru cavitatea vertical se respect divergena pereilor n toate sensurile,pereii verticali vor fi scoi nafara punctului de contact cu dintele vecin i vor fi evazai spre acesta, podeaua cavitii i peretele axial trebuie s aib baza n dentin,cu adncimea suficient ; pragul gingival se va afla sub punctul de contact cel puin 0,5 mm.; Rezistenta cavitii necesit perei suficient de groi ,cuspizi vestibulari i orali integri. Retenia cavitii presupune : - perei vestibulari si orali evazai spre dintele vecin ,paraleli sau uor divergeni spre ocluzal (2 ) ; - continuitatea axului cavitii verticale cu cel al cavitii orizontale ; - podeaua cavitii s fie n dentin ,la 0,5mm. de jonciunea amelodentinar ; pragul gingival s aib minimum 2 mm. ,s fie plasat n zona cu gingie sntoas i unghiul de ntlnire al acestuia cu peretele axial s fie bine exprimat.Atunci cnd procesul carios este mai ntins ,pentru a se opune alunecrii spre spaiul proximal a incrustaiei se realizeaz la nivelul pragului gingival un jgheab de blocare a acestei alunecari. Finisarea cavitii de clasa a II-a presupune finisarea cavitii orizontale care se realizeaz la fel cu cea de la o cavitate de clasa I-a i finisarea

cavitii verticale .La aceasta din urm se procedeaz la bizotarea pereilor proximali spre ambrazuri ,pentru a se putea realiza margini metalice de 40 ,care s permit brunisarea i prin bizotare va rmne o zon mai puternic de smal.Se bizoteaz i unghiul axio-pulpar. Pragul gingival e totdeauna bizotat n unghi de 30 pentru ndeprtarea smalului subminat i bizoul are o laime de 0,5-1 mm.,marginile metalice putnd fi astfel brunisate. Uneori,cnd n antul sau gropia de pe fata vestibular sau oral exist un proces carios,se extinde cavitatea ,cu includerea acesteia la o adncime de 1,752mm. ,sub forma unui ant ce trebuie si el bizotat .Adncimea peretelui axial e de aproximativ 1mm. Se bizoteaz peretele mezial i distal continund bizoul ocluzal de 40 i peretele gingival n unghi de 30 . n prepararea acestei caviti de clasa a II-a pentru inlay-uri metalice ,se poate folosi metoda slice cut(tiere n felie) care uureaz mult prepararea. Pentru cavitile mezio-ocluzo-distale se vor prepara fie 2 caviti distincte fie o cavitate transversal care va permite unirea celor 2 caviti verticale ce asigur mai bine rigiditatea,contenia i retenia incrustatiei n interiorul preparaiei. Cavitatea de clasa a III-a,a IV-a,a V-a. Inlay-ul metalic pentru aceste tipuri de caviti nu mai este astzi folosit din cauza efectului lor total inestetic.Se prefer incrustaiile din materiale compozite sau ceramice al caror efect estetic este optim. S nu uitm c respectarea precauiilor privind calitile trofico-biologice pe care trebuie s le aib smalul i dentina din structura pereilor restani ,ne poate scuti de neplcerea complicaiilor dup cimentarea incrustaiilor. Amprentarea preparaiei. Dup prepararea cavitii urmeaz amprentarea sa care se face prin metoda direct sau indirect. Metoda direct . Cavitatea se va izola printr-un strat subire de vaselin,saliv,glicerin.O cear special se introduce n cavitate prin picurare sau ndesare cu pulpa degetului Cu instrumente nclzite se prelucreaz aceast cear pn se reface exact forma anatomic a dintelui (puncte de contact,relief ocluzal,bombeuri vestibulare i orale etc.) Se modeleaz funcional faa ocluzal i se netezete apoi cu aceton. n partea cea mai voluminoas a amprentei se introduc unul sau mai multe tifturi metalice nclzite care,dup rcire vor servi la scoaterea amprentei iar n laborator ca tije de turnare. Metoda indirect. Este cea mai folosit ,datorit mbuntirii proprietilor materialelor de amprentare.Aceast metod uureaz mult munca medicului, mai ales cnd este vorba de mai multe restaurri alturate, dar conine mai multe posibiliti de eroare dect metoda direct.Aceast metod presupune amprentarea preparaiei i obinerea relaiilor asupra rapoartelor lor cu dinii vecini i antagonoti. Amprenta este trimis n laborator nsoit de toate datele necesare pentru realizarea incrustaiei de ctre tehnician. Restaurarea provizorie a preparaiei.

Restaurarea provizorie a preparaiei ntre edinele de lucru are drept scop protecia acesteia i evitarea apariiei durerii dentinare ,n aceli timp ofer comfort pacientului care va putea utiliza dintele , n mod normal, n procesul de masticaie. Pentru restaurarea provizorie a cavitii preparate pentru inlay metalic se folosesc :ciment ZOE,ciment glassionomer,cimenturi policarboxilice.,ciment fosfat de zinc. Verificarea incrustaiei i fixarea sa in interiorul preparaieie. Prelucrarea i finisarea primar a piesei se face n laborator. n cabinet se va face proba incrustaiei i eventualele surplusuri de turnare se ndeprteaz cu ajutorul unor freze i pietre de carborundum.Se va avea grij s nu se ating marginile piesei pentru c s-ar putea compromite astfel adaptarea sa i n timp ar putea duce la apariia de carii secundare. Se va aplica piesa n cavitate i se aeaz corect n interiorul su folosind n acest scop un rulou de vat fie un beior de lemn de portocal pe care pacientul este pus s nchid gura n scopul concentrrii forelor la nivelul suprafeei ocluzale a lucrrii.Dup aceste manopere se verific adaptarea marginal,se ndeprteaz eventualele surplusuri de pe suprafaa ocluzal cu ajutorul hrtiei de articulaie (static i dinamic ) cu ajutorul unei pietre fine.pn se obine o corect adaptare ocluzal .. Se face toaleta cavitii ,izolare,degresare ,n vederea cimentrii . Se prepar cimentul ales pentru fixarea piesei n cavitate ,dup tratamentul corect al plgii pulpo- dentinare i se aplic pe suprafaa tisular a lucrrii Se preseaz cu degetul n interiorul cavitii i cu ajutorul acelorai mijloace folosite pentru proba piesei n ocluzie,respectiv rulou de vat sau lemn de portocal ,se fixeaz piesa n poziia dorit i se menine n aceast poziie pn la priza final a cimentului. Dup ndeprtarea mijloacelor de izolare se va realiza netezirea i aplicarea intim a marginilor incrustaiei folosind instrumentar rotativ special ,cu care se lucreaz de la centru spre periferia marginilor. Incrustaiile metalice se lustruesc cu cauciucuri moi,perii i filuri speciale ,la care se pot aduga i past de lustruit. Eecuri i defeciuni ale incrustaiilor metalice. n realizarea incrustaiilor metalice n timp,pot s apar o serie de defeciuni si eecuri .Acestea sunt : -caria secundar ce poate s apar n anumite situaii : -cnd avem margini fragile ale incrustaiei (bizou mai mic de 30) ; -cnd a fost pstrat o punte de smal nesusinut de dentina sntoas sau prea ngust ,ntre 2 caviti vecine situate ocluzal ; -cnd ramn perei de smal nesustinui de dentin sntoas ; -cnd se execut o bizotare incorect a marginilor cavitii ; -n lipsa brunisrii marginilor incrustaiei care las cimentul liber n cavitatea bucal i duce la dizolvarea acestuia ; -lipsa adaptrii perfecte incrustaie/preparaie, -cnd nu s-a fcut extensia preventiv pn n zonele autocuribile. -descimentarea incrustaiei datorit: -reteniei insuficiente n profunzime i suprafaa a preparaiei,necorespunztoare cu forma i mrimea incrustaiei ; -lipsa de paralelism a pereilor verticali ai cavitii, -suprafee ocluzale neechilibrate funcional,

-un contur al cavitii prea complex,ce nu permite extensie preventiv corect i bizotare corespunztoare, -lipsa mijloacelor suplimentare de retenie, -cimentare defectuoas, -o amprent incorect,ce nu reproduce exact forma preparaiei. -fracturarea dintelui determinat de: - perei de smal nesusinui de dentin sntoas ,ce nu prezint rezisten n raport cu forele ocluzale ; -cuspizi subminai,fr rezisten la forele ocluzale exercitate asupra lor n procesul de masticaie. -nerezolvarea tulburrilor de ocluzie existente . -mortificarea pulpei dentare atunci cnd: -nu au fost luate msuri de protecie a pulpei dentare, -datorit unor tehnici incorecte de preparare a cavitii ,fr rcire,cu manopere intempestive ; -retenii realizate prea aproape de camera pulpar. -nu a fost testat anterior vitalitate pulpei dentare.