MD IV Curs 13:.

Abordarea psihologic a pacientului copil.

Succesul abordrii clinice se datoreaz n primul rnd capaitii clinicianului de a stabili o
relaie de ncredere cu copilul i prinii acestuia nc de la prima ntlnire.
n abordarea psihologic a copilului va trebui s de-a dovad de o atitudine deosebit de
binevoitoare:

primire clduroas
afeciune
siguran

Prima ntlnire va fi o consultaie, explicaii i sfaturi pentru a stabili o atmosfer relaxat, o

atmosfera de ncredere i sigurana. Atitudinea practicianului trebuie s ia n considerare
comportamentul copilului i al prinilor si precum i vrsta copilului.
FRICA I ANXIETATEA DENTAR
1.1. DEFINIIE
Frica dentar este o emoie inevitabil care apare ca rspuns la diferite proceduri
stomatologice i care este frecvent ntlnit la copiii mici de sub 3 ani, are un maximum al
frecvenei n jurul vrstei de 11 ani i descrete spre adolescen. Frica dentar variaz ca
intensitate de la un pacient la altul mergnd de la o simpl nervozitate, la anxietate i pn la
fobie.
1.2. FORMELE CLINICE ALE FRICII DENTARE
Nervozitatea dentar este cea mai uoar manifestarea a fricii care se exprim printr-o
uoar agitaie, nelinite fa de procedura stomatologic.
Anxietatea dentar este un sentiment accentuat de fric, spaim, team sau nencredere
exagerat, ades nejustificat de situaii reale fiind frecvent provocat de lipsa de informare.
Este nsoit de manifestri psihologice ca: griji, nelinite, gnduri catastrofale; se manifest
pe termen lung (anxietate cronic) neavnd deobicei la baz un motiv precis (copilul nu tie
care este cauza spaimei). Anxietatea dentar are tendina s dispar spontan sau s se
transforme n fobie.
Fobia dentar este o form special de fric care este disproporionat fa de situaia
real, nu poate fi explicat, nu poate fi supus controlului voluntar, este persistent n timp i
conduce la evitarea complet a situaiilor provocatoare. Dac persist peste doi ani, fobia
trebuie s fie tratat deoarece poate cpta o intensitate care poate afecta viaa pacientului.
1.3. CAUZELE FRICII DENTARE

Durerea este un simptom, un disconfort emoional acut, o senzaie util care semnaleaz
prezena unei lezri tisulare reale, pe care fiecare individ ncearc s o evite. De multe ori
frica dentar apare ca urmare a anticiprii apariiei durerii, ce reprezint principala cauz a
acesteia.
Alte cauze ce pot provoca frica dentar sunt:

frica de a fi pclit
frica de a-i pierde controlul
frica de necunoscut (explicat prin lipsa informrii/a comunicrii)
frica de manopere invazive
frica de agresiune n plan psihic
frica de a se repeta experiene negative anterioare
frica de cabinete stomatologice neprimitoare
frica de un personal medical neprietenos
frica de zgomotul/aspectul instrumentelor stomatologice
frica de a sngera sau frica de a se umfla
frica fa de mirosul neplcut al medicamentelor
frica de a fi nchis n spaii mici etc.

1.4. CLASIFICAREA COMPORTAMENTULUI PACIENILOR

Clasificarea lui Frankl - 4 clase comportamentale:
Frankl 1 (F1) - tipar comportamental total necooperant (- -)
Frankl 2 (F2) - tipar comportamental parial necooperant (-)
Frankl 3 (F3) - tipar comportamental parial cooperant (+)
Frankl 4 (F4) - tipar comportamental total cooperant (++).
Pacienii cu comportament necooperant (total/parial)
Tiparele comportamentale negative ale acestor pacieni pot fi: imatur, sfidtor, incontrolabil.
Comportamentul total necooperant se manifest n special la copiii necomunicativi care se
opun prin orice mijloc realizrii procedurii stomatologice. Ei manifest un comportament
imatur deoarece capacitatea lor de comunicare este absent sau mult diminuat.
Copiii necomunicativi sunt:
copiii cu dizabilitile mentale (retard mental) sau senzoriale (surzii, muii), de orice
vrst. Aceti pacieni, indiferent de metoda de comunicare folosit, rmn
necooperani.
copiii mici de sub 3 ani (pacieni precooperani)
Tratamentul comportamental al pacienilor din aceast categorie este axat n special pe
metodele de constrngere nemedicamentoase (imobilizarea fizic/mecanic) i
medicamentoase (sedarea contient, sedarea profund sau anestezia general)
pacienii potenial cooperani sunt copii care au n prezent un comportament
necooperant (frecvent parial necooperant dar i total necooperant n special la copiii
cu tipar comportamental rsfat) dar la care se poate prevedea pentru viitor c ar

putea deveni cooperani prin dezvoltarea abilitilor lor de comunicare dup aplicarea
unui tratament comportamental adecvat.
Din aceast categorie pot face parte:
copiii rsfai de orice vrst (supraprotejai) care manifest un comportament
sfidtor opunndu-se prin orice mijloc actului terapeutic
copiii de 3-6 ani cu fric exagerat de dentist care manifest un comportament
incontrolabil (distrug diferite obiecte, agreseaz persoanele din jurul lor verbal sau
fizic, plng n hohote, muc, fug de pe fotoliul dentar opunndu-se astfel prin toate
mijloacele tratamentului)
copii timizi, ezitani, nehotri, influenabili care se feresc de tratament i pot trece
uor n categoria pacienilor incontrolabili)
copii nencreztori de orice vrst
copii ncordai (copii mai mari care i trosnesc ncheieturile minilor ca semn de
tensiune nervoas)
copii plngcioi (plng de pe strad, scncesc permanent, fr lacrimi, nu pot fi
stpnii ntr-o edin).
Tratamentul comportamental bazat pe comunicare, aplicat n mai multe edine, aduce reale
beneficii n cazul acestor copii. Un tratament comportamental prost condus poate ns s
conduc la trecerea acestor pacieni la un comportament total necooperant.
Pacieni cu comportament cooperant
Pacienii cooperani accept fr reineri tratamentul stomatologic fiind veseli i comunicativi
(pacieni total cooperani). Unii copii pot avea ns unele reineri fa de actul terapeutic
(timid, reinut, tensionat, irascibil, plngre) dei n general respect indicaiile date de medic
(pacienii parial cooperani).
1.5. TRATAMENTUL COMPORTAMENTAL
Premizele obinerii unui comportament cooperant sunt:
echip medical binevoitoare, calm
cabinet medical cu un aspect atrgtor
edinele de tratament scurte
edine de tratament programate cnd copilul este odihnit
POZIIILE DE EXAMINARE ALE PACIENTULUI COPILUL

copii cu vrsta mai mic de 2 ani

Practicianul i mama stau pe scaun fa n fa, iar copilul este culcat pe genunchii
practicianului iar picioarele sunt plasate de-o parte i de alta oldurilor de mamei sale, mama
ar trebui s in minile copilului n timpul examinrii.

copii cu vrst ntre 2 i 4 ani

Mama se aeaz pe fotoliul dentar i ine copilul n brae. Picioarele copilului sunt cuprinse de
picioarele mamei iar minile sunt inute n timpul examinrii.

copii mai mari de 4 ani

Copilul sta singur pe fotoliul dentar iar prezena prinilor nu este de dorit, dar poate fi
tolerat n funcie de gradul su de maturitate i n funcie de situaie. n acest caz, mama
poate sta n spatele practicianului.
METODE DE TRATAMENT DE BAZ
1. Comunicarea
a. tell-show-do: TSD (spune-arat-efectueaz)
b. consolidarea comportamentului pozitiv
c. modelarea comportamentului
d. desensibilizarea sistematic
e. flexibilitatea autoritii din partea medicului
f. comunicarea non-verbal
g. controlul cu ajutorul vocii
h. distragerea ateniei
i. prezena prinilor la tratament
j. recompensarea pacientului
2. Anestezia local
3. Sedarea contient
METODE DE TRATAMENT DE NECESITATE
1. Constrngerea de protecie
2. Consolidarea negativ
3. Sedarea profund
4. Anestezia general
5. Hipnoz, psihoterapie.

A. METODE DE TRATAMENT DE BAZ

1. Comunicarea
Comunicarea este cea mai important metod de tratament comportamental care are ca
obiectiv modificarea atitudinii copilului fa de tratamentul stomatologic.
Ea este o form de tratament psihologic care se realizeaz prin intermediul procesului
educaional i care ofer reale avantaje n comparaie cu metodele farmacologice sau de
constrngere.
Comunicarea cuprinde mai multe tehnici de tratament dintre care cele mai utilizate sunt:
a. Metoda Spune - Arat Execut (Tell-Show-Do, Addelston in 1959)
Metod universal ce const n a explica, arta i executa o manoper terapeutic.
Metoda trebuie s fie adaptat la personalitatea copilului, n funcie de vrsta i de gradul de
nelegere al acestuia.
Procedura este descris mai nti n cuvinte i expresii adecvate pentru nelegerea
copilului (Kreinces, 1975), apoi demonstrat ntr-un mod care implic simurile
corespunztoare i n cele din urm se efectueaz imediat, fr orice ntrziere.
Cnd a fost obinut acceptul, comportamentul copilului poate fi recompensat, iar tehnica
devine astfel parte din modelarea comportamentului acestuia fa de medicul dentist.
Procedura trebuie s fie aplicat n mod consecvent la fiecare edin de de tratament.
Obiective

Pentru a permite copilului s nvee i s neleag procedurile stomatologice ntr-un

mod care reduce la minim anxietatea.
pentru a modela progresiv comportamentul copilului pentru acceptarea unor proceduri
mai invazive prin utilizarea recompenselor.
Indicatii.
Poate fi folosit pentru toi pacienii.
Poate fi utilizat pentru a nvinge anxietatea i temerile pre-existente ale pacienilor
care sunt la prima vizit la medicul dentist.
Spune
Practicianul trebuie s-i explice ceea ce urmeaz s realizeze i instrumentele pe care
le va utiliza
Practicianul trebuie s vorbeasc lent i s utilizeze cuvinte simple pe nelesul
copilului.
Este de preferat s foloseasc cuvintele vieii de zi cu zi pentru a desemna
instrumentele i produsele ce urmeaz a fi folosite.
Copilul nu trebuie s minit niciodat pentru a nu-i fi trdat ncrederea.
Arat
Practicianul va arta toate instrumentele ce urmeaz a fi utilizatei va explica modul n
care acestea funcioneaz (utiliznd cuvinte ce sunt uor de neles pentru copil).

Astfel:
Excavatorul este utilizat precum o lingur ce permite curarea dintelui
Aspiratorul de saliv este un pai magic ce permite golirea apei i a salivei
Diga/rulourile sunt un baraj ce protejeaz dintele de saliv/ap
Execut
Practicianul trebuie s fac aciunile sale rapid, cu micri precise i ferme. Aceasta nu
ar trebui s fac micri brute i trebuie s aibe ntotdeauna puncte sigure de sprijin.
Pe durata tratamentului, medicul trebuie sa discute cu copilul cu grij, s explice ceea
ce face i arte folosind o oglind.
La finalul manoperei copilul trebuie felicitat pentru a-l ncuraja i consolida ncrederea
copilului.
La copiii de 2 ani la care capacitatea de a nelege limbajul altora (limbajul receptiv)
este de departe mai dezvoltat dect capacitatea de a se face neles de alii (limbaj expresiv)
explicaiile legate de actul stomatologic trebuie s fie scurte folosindu-se cuvinte simple sau
eufemisme.
Se folosesc propoziii afirmative mai degrab dect cele interogative (ex. Hai s te plimb cu
scaunul cu lift! este mai bine dect s se spun Ai vrea s te plimb cu scaunul cu lift?
pentru c la o ntrebare copilul va rspunde mai degrab Nu dect Da dac i este fric).
La copiii de 3 ani limbajul expresiv este mai variat, unii copii pot purta o discuie
simpl iar alii se limiteaz la fraze scurte. Limbajul lor receptiv se dezvolt n continuare
astfel nct la aceast vrst se pot da explicaii mai n detaliu legate de manopera
stomatologic.
La copiii de 4 ani limbajul receptiv este bine dezvoltat i limbajul expresiv este destul
de dezvoltat i de aceea copilul nu ar trebui s fie tratat ca i cum nu ar fi prezent sau nu ar
nelege ci va trebui s fie antrenat n discuie folosindu-se cuvinte adecvate vrstei.
La vrste mici (3-4 ani) copiii au atenie de scurt durat, se plictisesc repede i de
aceea se recomand ca edinele de tratament comportamental, profilactic i curativ s fie ct
mai scurte.
Copiii de 5 ani i mai mari neleg limbajul altora i se face neles prin limbaj de ctre
alii i de aceea poate din ce n ce mai mult s fie implicat n conversaia adulilor; capacitatea
de socializare i nelegerea importanei regulilor sunt n cretere, abilitate care este de mare
folos la tratamentul stomatologic; totui este necesar meninerea edinelor de tratament ct
mai scurte

b. Consolidarea comportamentului pozitiv

Aceast tehnic se bazeaz pe recompensarea comportamentelor favorabile actului terapeutic
prin stimuli pozitivi (materiali - ex. baloane, creion sau nemateriali - laude) care ntresc
necesitatea repetrii acestor comportamente cooperante. Poate fi aplicat peste vrsta de 3 ani.

c. Modelarea comportamentului
Implic modificarea comportamentului copilului fricos prin exemplul personal al unui alt
copil care este cooperant (copiii sunt foarte receptivi la semenii lor de aceiai vrst i sex).
d. Desensibilizarea sistematic
Tehnica implic introducerea gradual a unor stimuli sau proceduri terapeutice (de la cele mai
simple i nedureroase pn la cele mai complexe i cu un grad mai mare de disconfort) ce ar
putea induce frica, timp n care se lucreaz pentru a nlocui anxietatea cu un comportament
mai relaxat. Tehnica este ns mare consumatoare de timp. Se ncepe cu proceduri ca: sigilri,
fluorizri, obturaii mici, tehnica ART i se continu cu restul metodelor de tratament.
e. Creterea controlului pacientului asupra medicului
Tehnica permite ca pacientul s dein un oarecare control asupra tratamentului (de ex. s
ridice mna ca semn c dorete ntreruperea tranzitorie a tratamentului, s aleag fotoliul
dentar sau instrumentul cu care se va lucra etc).
f. Comunicarea non-verbal
Acest tip de comunicare se manifest continuu i poate accentua sau contrazice comenzile
verbale. Astfel: mediul prietenos, o echip medical zmbitoare, mimica mulumit a
medicului, strngerile de mn prietenoase sau btile pe umr ncurajatoare reduc tensiunea
mult mai bine dect linitirea verbal.
g. Controlul tonului vocii
Tehnica mplic folosirea combinat de sunete acute, comenzi ferme cu micri brute i ali
stimuli menii s ntrerup comportamentul negativ (ex. Medicul bate din palme sau cu un
instrument bate n mas i spune cu o voce ferm gata este cazul acum s te liniteti, ajunge
ct ai plns.
h. Distragerea ateniei
Tehnica este folosit pentru a abate atenia pacientului de la tratament i dirijarea ateniei
ctre ceva mai plcut. Distragerea poate fi: verbal (conversaie permanent eventual
glumea), vizual (postere, desene pe perei, TV) sau auditive (muzic). Distragerea ateniei
este util la copiii de 2-4 ani.
i. Prezena prinilor
Este permis doar prezena acelor prini dispui s coopereze cu medicul pentru a
modifica favorabil comportamentul copilului. Este indicat ca pacientul s fie nsoit la
tratament de persoana care are cea mai mare autoritate asupra sa (ex. tatl).
Printele trebuie s fie n prealabil informat (n absena copilului) ce dorim de la el, cum
trebuie s se comporte n timpul edinei de tratament.
Nu sunt acceptai prinii anxioi, foarte emoionai, vicrii, cei ce dau indicaii de
tratament, cei care ntrerup tratamentul sau cei foarte suspicioi etc. Dac copilul este prea
rsfat nu este permis accesul persoanelor care-l rsfa mai mult (ex bunici).
Copiii de 2 ani sunt foarte dependeni de mam sau de persoana care-i ngrijete i de aceea
nu trebuie s fie separai de acestea mai ales cu ocazia tratamentului stomatologic.
Copiii de 3 ani au o independena n cretere ceea ce i face pe unii s manifeste o
oarecare rezisten n faa adulilor (nu mai sunt asculttori) n timp ce la alii este n
continuare util prezenta adultului la tratament.
k. Recompensarea pacientului

Metoda se bazeaz pe recompensare copilului pentru o atitudine pozitiv. Copiii de peste 3

ani doresc s fie pe placul adulilor i s primeasc laude sau premii pentru un comportament
cooperant (ex. baloane, desene, mici jucrii, diplome de copii cumini etc).
2. Anestezia local (AL)
Anestezia local/loco-regional este un instrument important pentru controlul durerii
din timpul tratamentului stomatologic care se bazeaz pe suprimarea percepiei sau
transmiterii influxurilor dureroase prin fibrele nervoase periferice. n timpul AL copiii rmn
contieni.
Eliminarea durerii este esenial, n special la copii, deoarece disconfortul face ca
pacientul s devin necooperant i s nu mai accepte tratamentul. Pe de alt parte linitea
operatorie produs de AL ofer medicului posibilitatea s obin maximum de eficien. AL
este metoda de control a durerii cea mai larg utilizat n practica pedodontic curent, dup
comunicare. Ea poate fi practicat cu succes la copil cu condiia ca acesta s o accepte iar
starea sa general s nu o contraindice.
De asemenea este foarte important s se obin acordul prinilor n ceea ce privete
practicarea AL.
Tratamentul psihologic al comportamentului n vederea efecturii unei AL
Pregtirea psihologic n vederea practicrii unei anestezii prin infiltraie se realizeaz
folosind metoda comunicrii, tehnica TSD. I se explic copilului, n termeni pe nelesul su,
de ce se afl n cabinet, ce trebuie s i se fac i cum i se va face. Nivelul limbajului folosit
trebuie s fie potrivit cu puterea de nelegere a copilului deci n concordan cu vrsta sa.
Spune-i copilului ce o s-i faci n termeni pe care el s-i poat nelege folosind
diferite eufemisme i evitnd cuvintele care i-ar putea provoca fric (ex. durere, neptur,
injecie).
Pentru pacienii foarte anxioi, este uneori util s le vorbeti de alte lucruri, care s le
distrag atenia de la procedur. Vorbete continuu cu copilul i pstreaz pe chip un surs
binevoitor. Pe faa ta s nu se observe ngrijorare, suprare pentru c pacientul te observ
continuu i poate deveni i el nelinitit.
Trebuie s inspiri ncredere, s ai o atitudine pozitiv dar i ferm pentru a preveni ca
pacientul s devin agitat.
Dup efectuarea injeciei este de ajutor ca pacientul s se priveasc n oglind pentru a
vedea c faa sa nu este umflat sau distorsionat, aa cum uneori se poate simi dup
instalarea anesteziei.
Dup efectuarea anesteziei ntreab copilul dac apar "semne" de amoreal.
Muli copii semnaleaz aceast senzaie i spun "Am amorit" alii nu cunosc senzaia
sau nu tiu cum s o exprime. Le spunem "spune-mi cnd te simi ciudat".
3. Sedarea contient (inhalosedarea)
Sedarea este o metod farmacologic de tratament comportamental care se aplic cu
succes la copii i care are ca scop controlul atitudinii pacientului n timpul tratamentului
stomatologic.

Sedarea contient prin metoda de inhalare de amestec de protoxid de azot este

frecvent folosit la copii. Copilul este treaz, are contiina uor diminuat, reflexele de
protecie, respiraia i rspunsul la stimulii fizici i la comenzile verbale sunt pstrate, i
revine uor i prezint o analgezie limitat.
Ea poate fi practicat folosind un echipament corespunztor doar de ctre persoane
calificate n acest sens i numai dup ce s-a cerut i obinut acordul informat (n scris) al
prinilor/aparintorilor.
B. METODE DE TRATAMENT DE NECESITATE
1. Constrngerea de protecie
Constrngerea este o metod de necesitate eficient dar care este recomandat doar dup ce
s-au epuizat toate metodele de comunicare. Folosirea constrngerii active necesit acordul
prealabil, n scris, al prinilor.
Tipuri de constrngere:
a. Constrngerea fizic: total/parial (imobilizarea copilului mic)
- printele st pe fotoliul dentar
- copilul st n braele printelui
- palma stng a printelui este plasat pe fruntea copilului pentru a fixa capul
- mna dreapt a printelui nconjoar i fixeaz braele copilului
- picioarele copilului sunt fixate ntre picioarele printelui.
Imobilizarea poate fi efectuat de medic, personal, prini, cu/fr dispozitive de imobilizare.
Este preferabil imobilizarea realizat de prini/aparintori.
b. Constrngere mecanic (dispozitive de deschis gura).
- dispozitivul de meninut gura deschis (ex. degetar metalic) este introdus n gura pacientului
profitnd de un moment de neatenie din partea sa sau cu fora
- dispozitivul este plasat n partea opus locului unde se lucreaz
- tratamentul se face rapid
- pe tot parcursul tratamentului se vorbete i se ncurajeaz copilul.
Scop:
- reducerea sau eliminarea micrilor copilului n timpul interveniei
- protecia pacientului i a practicianului de traumatisme fizice (cu instrumentarul, mucare
etc)
- uurarea actului stomatologic i mbuntirea calitii lui.
2. Consolidarea negativ (metoda mn peste gur)
Este o metod eficace care se face n completarea metodelor de comunicare. Este
folosit pentru ca pacientul s revin la un comportament anterior adecvat. Este necesar
acordul informat n scris al prinilor/aparintorilor.
Se realizeaz prin aplicarea unui stimul negativ (neplcut) cnd pacientul manifest un
comportament nedorit i ndeprtarea acestui stimul de ndat ce copilul revine la un
comportament adecvat. Stimulul este aplicat n toate situaiile n care comportamentul devine

nefavorabil i astfel se realizeaz consolidarea comportamentului favorabil prin ndeprtarea

stimulilor negativi. Aceast tehnic nu trebuie s fie confundat cu pedepsirea.
Metoda mn peste gur este metoda de consolidare negativ cea mai frecvent
utilizat.
Gura copilului este acoperit de mna operatorului cnd acesta devine necooperant,
avnd grij s nu-i fie acoperite i nrile copilului.. Sunt explicate calm dorinele legate de
comportamentul adecvat la care operatorul dorete ca pacientul s revin. Se spune c mna
va fi luat cnd se valiniti i va fi pus la loc dac va deveni din nou necooperant.
Indicaii:
Aceasta tehnica este folosit atunci cnd toate celelalte mijloace de comunicare au
euat.
Este indicat la copii cu reacii violente, zgomotoase i ai cror prini dau curs la
oricrui capriciu al copilului.
Acesta ofer rezultate bune la copii cu vrsta ntre 3 i 6 ani.
Acesta nu trebuie utilizat la copii sub 3 ani.
Aceast tehnic elimin copilului posibilitatea s strige i, astfel, o cheme pe mam n
ajutor.
De obicei, copilul se va calma n cteva minute. Practicianul ndeprteaz apoi mna.
n cazul n care copilului ncepe s ipe din nou, tehnica se repet. Copilul se va calma cu
siguran.
3. Sedarea profund
Copilul este semicontient/incontient, nu rspunde la stimulii fizici i la comenzile verbale,
i revine mai greu, are reflexe protective diminuate. Ea se practic ca i anestezia general
doar n spitale, n servicii special dotate i autorizate n acest scop. Are aceleai indicaii cu
anestezia general.
4. Anestezia general
Copilul este incontient, nu rspunde la stimulii fizici i la comenzile verbale, i revine greu
din anestezie, are reflexe protective abolite. Starea general a pacientului trebuie s fie atent
controlat naintea efecturii AG pentru evitarea oricror complicaii.
Indicaii:
copiii foarte mici la care este foarte mult de lucru i care nu colaboreaz
copiii cu dizabiliti fizice, mentale care sunt necooperani
copiii cu fobii extreme fa de tratamentul stomatologic
n ciuda tuturor celor menionate anterior, nu trebuie neglijat faptul c copilul este o continu
schimbare i este foarte capricios, ceea ce va determina o continu adaptare la situaie din
partea medicului.
Soluiile miraculoase nu exist, fiecare medic fiind condus de propria-i sensibilitate, fr a
avea reineri n abordarea i tratarea copilului.
Bibliografie:
Addleston HK. Child patient training. Fort Rev Chicago Dent Soc 1959; 38:7-9, 27-29
Kreinces GH. Ginott psychology applied to pedodontics. J Dent Child 1975; 42:119-122