Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

”Nicolae Testemiţanu ”
Departamentul Pediatrie

Conducătorul grupei: Porosencov Egor

DOSARUL MEDICAL A COPILULUI

Schema pentru studenţi

Copilul (N P) Stefaniuc Dumitru Andrei

Diagnosticul clinic: Abces cutanat, furuncul si furuncul antacoid al fetei.

Diagnosticul principal: Abces cutanat, furuncul si furuncul antacoid al fetei.

Diagnostice secundare (complicaţii):

Boli concomitente: nu prezinta

Începutul curaţiei ( data )

Finisarea curaţiei (data)

Curator: Russu Stelian, grupa S1604, Anul V

 FOAIE DE OBSERVAŢIE PEDIATRIE
Numele, Prenumele copilului
Data naşteri: zi luna anul
Vârsta (ani, luni) Stefaniuc Dumitru Andrei,
10.11.2019, 11 luni.
Domiciliul legal Oraş/mun./raion/localitatea
Ocupaţia
Data şi ora spitalizării
Anenii noi, Merenii noi , 15.10.2020 ora 10:48
Data externării (nu se indică în cazul în care la momentul finisării curaţiei copilul se află
spitalizat)
Zile pat spitalizate (nu se indică în cazul în care la momentul finisării curaţiei copilul se află
spitalizat)
Trimis de (se indică instituţia de trimitere)
Diagnosticul de trimitere
Diagnostic la internare_ IMSP ‘Centrul de sanatate Mereni’, Abces cutanat, furuncul si
furuncul antacoid al fetei.
Diagnosticul clinic la externare:Furunculi abcedanti in regiunea fetei.
Diagnosticul Principal: Furunculi abcedanti in regiunea fetei.
Complicaţii -
Boli concomitente: nu prezinta

I. ANAMNEZA BOLII.
MOTIVELE INTERNĂRII
Pacientul a fost internat de urgenta, parintii acuzind eruptii cutanate in regiunea fetei copilului
(pustule), edem pronuntat si hiperemie.

1. ISTORICUL BOLII ACTUALE. (debutul bolii, manifestările clinice, evoluţia bolii până la
momentul curaţiei, tratamentul administrat şi eficacitatea lui).
Copilul de 2 zile prezinta la inspectie niste eruptii pe fata(pustule) , in regiunea obrajilor, cu
edem pronuntat, hiperemie si palpator se evidentiaza fluctuenta.
Se indica interventia chirurgicala : “Deschiderea abcesurilor” sub protectie de anestezie
generala cu scop de evacuare a exudatului purulent.

II. ANAMNEZA VIEŢII. Antecedente personale, fiziologice şi patologice.

1. Date despre perioada perinatală:
Copil născut de la sarcina a 3-a , naşterea a 3-a ;
Evoluţia naşterii: la termen
Perioada neonatală:
Masa 3300g lungimea corpului 47,
Perimetrul cranian 35cm, Perimetrul toracic 32cm;
A ţipat deodată, scorul Apgar 8
Icterul neonatal –fiziologic
Fara traume perinatale suportate
S-a externat la a 3-a zi din maternitate cu masa 3400 ,
vaccinoprofilaxia efectuata.
 Cordonul ombilical a cazut la 12 zi, cicatrizarea ombilicală
primara fara supuratii.
A fost expus la sin imediat dupa nastere
2. Dezvoltarea fizică şi neuro-psihică a copilului:
Copilul a adăugat în greutate: luna 1-a: 500 gr.; luna 2-a: 1200 gr.; luna 3-a: 700 gr.
Concluzii despre dezvolatrea fizică, neuro-psihică a copilului
Pana la moment copilul s-a dezvoltat corespunzator virstei, fiind eutrof conform tuturor
parametrilor.
-la 1 lună: tonusul muscular era maimare, mai accentuat, generalizat, reactiona global la
excitanti (tresarea daca auzea un zgomot puternic in jurul sau);
-la 2 luni: zmbea, gingurea, privea pentru citeva secunde o jucarie;
-la 3 luni: isi sustinea capul;
-la 4 luni: intindea miina după obiecte, sta sprijinit în sezut pentru scurt timp;
-la 5 luni: deosebea persoanele straine de mediul familial;
-la 6 luni: se intoarcea de pe spate pe abdomen, sta mult timp sprijinit in sezut, repeta silabe
(lalaliza);
-la 7 luni: sta in sezut nesprijinit pentru scurt timp, se temea de straini;
-la 8 luni: se intoarcea de pe spate pe abdomen si invers, sta în picioare, sprijinindu-se de
obiectele din jur;
-la 9 luni: se ridica singur in picioare si facea pasi laterali in patut;
-la 10 luni: mergea "in patru labe" si cu premergatorul; -la 11 luni: mergea sustinut de
ambele miini, intelegea ordinea simpla verbala (raspundea la salut, batea din palme etc.);

3. Alimentaţia copilului.
Alimentaţie naturală,
4. Vaccinoprofilaxia. Ultimul vaccin.
Hep B3 ( la 6 luni) pentru hepatita virala B
VPO 3 –VPI (la 6 luni) pentru poliomielita
Hib 3- pentru infectia Hib (Haemophilus
influenzae) de tip b
DTP 3 (la 6 luni) Difterie, tetanos, tusa convulsiva

5. Vitamina D: de la 7 zile pina in prezent , in doze de 400 UI/ zi

6. Patologii suportate: nu a avut,cu exeptia virozelor sezoniere, e durau mai putin de o saptamina,
fara tratament medicamentos.

7. Antecedentele heredo-colaterale. Anamneza alergologică.

Alergii nu prezinta.

8. Condiţiile de trai: satisfăcătoare, .

9. Anamneza epidemiologică (cu concluzii).

Din anamneza se poate trage concluzia ca copilul se dezvolta satisfacator din punct de vedere fizic,
dezvoltarea neuropsihică este satisfacatoare. Conditiile de trai ale familiei, indica faptul ca acest
copil poate fi asigurat pe deplin cu toate cele necesare.
III. EXAMENUL OBIECTIV DUPĂ ORGANE ȘI SISTEME AL
BOLNAVULUI (Status praesens objectivus) (la momentul curaţiei)
Starea generală a copilului (satisfăcătoare, gravitate medie, gravă, extrem de gravă - argumentată).
În continuare se descriu:
 Atitudinea pacientului, contactul cu cei din jur;
Poziţia pacientului: activă, pasivă, forţată;
Conştiinţa: clară, confuză, absentă;
Dispoziţia: bună, suprimată, euforică
Somnul: dereglat din cauza
durerilor.
Pofta de mâncare afectata

Date antropometrice:
Greutatea, talia, perimetrul cranian, perimetrul toracic. Constituţia.
Aprecierea dezvoltării fizice conform tabelelor cu percentile, inclusiv concluzii.
Atenţie!!! Următoarele sisteme de organe vor fi descrise doar în ordinea:
✓ Date obiective-inspecţia;
✓ Palpaţie;
✓ Percuţie:
✓ Auscultaţie.

Tegumentele: Pielea de culoare roz –pala. Cianoză peri-orală, semne erupţii pe pielea obrajilor,
sclerele şi mucoasele vizibile curate, unghiile la capătul falangelor, puls capilar -absente. Pielea
cu elasticitatea şi turgorul păstrate. Eruptii cutanate sub forma de pustule la nivelul obrajilor.
Mucoasele: culoare roz-pala.
Ţesutul adipos subcutanat: repartizat uniform, induraţii şi edeme absente.
Sistemul muscular: dezvoltarea musculară satisfăcătoare (corespunde vârstei de 11 luni),
Sistemul osteo-articular:
Fara devieri, satisfacator conform varstei.

Sistemul ganglionar limfatic: ( mastoidieni, cervicali, supraclaviculari, subclaviculari, toracici,

axilari, inghinali ) palpator nu se determină.
Aparatul respirator:
Inspecţia:
Frecventa respiratiei/minut= 28
Ritmul respiraţie ritmică,
Tipul respiraţiei: ,abdominală
Respiraţia nazală: libera
Palpaţia: Cutia toracică simetrică, de conformaţie normostenică, fără deformări globale
sau locale, elasticitatea cutiei toracice păstrată
Percuţia comparativă: sunet pulmonar pe întreaga arie pulmonară; auscultativ –
respiraţie aspră, murmurul vezicular usor diminuat pe stinga,raluri buloase mici.
Frotaţie pleurală nu se determină.

Aparatul cardiovascular:
Aparatul cardiovascular: pulsaţia şi turgescenţa venelor nu se determină. Pulsaţie precordială
şi epigastrală nu se determină. Şocul apexian vizual şi palpator nu se determină. Pulsul pe
ambele artere radiale egal, , FCC = 160 bătăi/min. Auscultativ pe cord – zgomotele cardiace
ritmice,clare. Frotaţie pleuropericardiacă nu se auscultă.

Aparatul digestiv:
mucoasa bucală cu usoare depuneri albicoase, fără adipozităţi. Istmul faringian usor
hiperemiat .Abdomenul suplu, indolor. Abdomenul de conformaţie obişnuită, perimetrul
abdominal – 46 cm. Dilatarea venelor peretelui abdominal nu se determină, inelul ombilical
dispus la mijlocul distanţei dintre apendicele xifoid şi simfiza pubiană. Percutor lichid liber
sau incapsulat în cavitatea abdominală nu se determină. Palpator hernii ( ombilicale,
inghinale, ale liniei albe ), nu se determină. Palpaţia profundă fără particularităţi. Ficatul
sub rebordul costal, moale, suprafaţa netedă. Splina palpator nu se determină. Auscultativ
– garguiment intestinal. Frotaţie peritoneală nu se auscultă. Scaunul este cu o frecvenţă
normală, de consistenţă obişnuită, culoarea fără modificări, defecaţia indoloră
Aparatul reno-urinar:
Edeme pe faţă şi periorbital lipsesc. La inspecţia regiunii
lombare edem, eritem nu se determină. Palpator - la palparea
bimanuală a rinichilor se palpează polii inferiori. Percutor –
simptomul de tapotament (Jordani ) negativ bilateral.
Auscultativ sufluri pe rinichi nu se determină. Micţiuni libere,
nedureroase. Organele genitale externe în normă. ţiuni libere,
nedureroase. Organele genitale externe în normă.

Sistemul nervos:
Dezvoltat satisfacator in corespundere cu varsta sa.
Sistemul endocrin: Dereglări de creştere ( gigantism ) nu se determină. Ţesutul adipos
dispus uniform. Glanda tiroidă vizual şi palpator nu se determină.
Concluzie. Starea generala satisfacatoarea ce corespunde grupei I dupa ASA.

IV. EXAMENUL LOCAL AL MALADIEI PREZENTE. Examenul maxilofacial și statutul

dentarbucal.
Examen extraoral
La inspectie faciala se determina asimetrie ca rezultat al edemului in regiunea obrazului, culoarea
tegumentelor fiind roz-pala cu prezenta unor eruptii cutanate sub forma de pustule, plica nazo-
labiala stearsa si deplasarea comisurii labiale pe partea afectata.
Palparea
Palpator se determina fluctuenta in regiunea geniana , cu dureri pronuntate la palpare.
Examen intraoral. Inspecția părților moi ale cavității bucale. include inspecție organelor cavității
bucale (mucoasa limba, planșeul bucal, plicile de tranziție, mucoasa apofiziei alveolare, faringele),
prezența asimetriei, localizarea, extinderea, modificări de culoare a tegumentelor, papilele, depuneri pe
limbă. Mobilitatea limbii (simetrică). Prezența hemoragiei.
Palparea atenționează consistența părților moi ale ariei modificate (elastică, dură, păstoasă, reductibilă
sau nereductibilă), localizarea(părțile superficiale sau profunde, aria sau spațiile) sau în părțile osoase,
prezeța durerii (spontană sau provocată), limitată sau difuză, aderentă la părțile moi sau mobilă sau
fluctuientă, Palparea bimanuală Proieminența în cavitate bucală și localizarea în cavitatea bucală (părțile
moi sau osoase).
Examenul articulației temporo mandibulare Mișcările mandibulare fara dureri , cracmente în
articulație nu prezinta, trismus absent.
Examenul statutului dentar. Ocluzia, dentiția, formula dentară. Inspecția, percuția și sondarea dinților
prezenți și în special cei afectați
Examenul radiografic.
V. Diagnosticul prezumtiv (cu argumentare).
VI. Planul de investigaţii suplimentare ale bolnavului - investigaţii de laborator,
imagistice, etc., consultul specialiştilor, care consideraţi că sunt necesare de efectuat pentru
confirmarea diagnosticului clinic.
VII. Rezultatele investigaţiilor paraclinice - din datele cartelei de spitalizare, interpretarea
clinică a lor.
VIII. Consultaţiile specialiştilor - din datele cartelei de spitalizare.

IX. Diagnosticul diferenţial- se vor compara rezultatele obţinute la examinare a pacientului cu

tabloul clinic al altor afecţiuni care au manifestări clinico-paraclinice asemănătoare maladiei de
bază. De menţionat aceste afecţiuni, de specificat trăsăturile comune cu boala suspectă, dar şi
deosebirile. De argumentat excluderea afecţiunilor care au manifestări clinice asemănătoare cu boala
suspectă la pacientul în cauză.
 Diagnosticul clinic definitiv (conform clasificaţiilor curente, CIM X):
Diagnosticul principal:
Complicaţii ale patologiei de bază:
Boli concomitente:

X. Etiologia şi patogenia bolii- sunt utilizate datele din literatură, curs de pediatrie, manuale,
monografii.

XI. Tratamentul pacientului - se descriu concret dieta, regimul, preparatele, grupa din care face
parte, scopul şi mecanismul de acţiune, dozele, durata.

XII. Zilnicul de evidenţă a bolnavului- descrierea pe scurt a stării pacientului, zilnice, pe parcursul
perioadei de curaţie (4-5 zilnice).

XIII. Se recomandă anexarea foii de monitorizare a termometriei, în care se indică

dinamica temperaturii corpului dimineaţa şi seara din prima până în ultima zi a curaţiei.

XIV. Prognosticul.

XV. Epicriza.
Planul de scriere a unei epicrize:
NP, vârsta pacientului;
Data internării;
Diagnosticul de trimitere;
Diagnosticul la internare;
Datele clinico-paraclinice (includ rezultatele investigaţiilor efectuate pe parcursul spitalizării);
Diagnosticul clinic;
Tratamentul urmat;
Dinamica stării generale a copilului;
Particularităţile evoluţiei bolii;
La a câta zi de spitalizare este externat copilul, starea generală la externare;
Recomadări.

XVI. Bibliografie

Semnătura studentului curant.