CURS 8

TRAUMATISME ALE OCHIULUI SI

CORPI STRAINI INTRAOCULARI
• 1. CORPII STRAINI.
• Corpii straini unici sau multiplii, localizati conjunctival sau corneean,
sunt de obicei rezultatul unor accidente minore, ocupationale (casnice,
sudura, taierea lemnelor etc.), insa se pot asocia si cu traumatisme
mai severe, cum sunt cele din accidentele rutiere sau explozii.
• Corpii straini pot fi de natura diferita:
• -fragmente metalice;
• -sticla;
• -particule de praf;
• -nisip;
• -insecte;
• -fragmente vegetale etc.
• Corpii straini superficiali nu au in sine o semnificatie clinica deosebita,
cu exceptia consecintelor iritative pe care le pot produce. Insa, prezenta
lor indica posibilitatea existentei unor corpi straini intraoculari, pentru
evaluare luandu-se in calcul atat circumstantele, cat si natura
accidentului. De accea se recomanda o examinare atenta insotita de
examene complementare, care sa confirme sau sa infirme prezenta
unor corpi straini mai profunzi.
• Cei superficiali, nefixati, se indeparteaza spontan prin clipit si lacrimi.
Cei fixati se indeparteaza numai dupa efectuarea anesteziei locale,
utilizand un tampon de vata, o pensa sau un magnet, in functie de
localizarea si natura corpului strain.
• Dupa extractie, se aplica lacrimi artificiale si unguent cu antibiotice,
pentru profilaxia infectiilor, dar si pentru lubrefierea suprafetei oculare.
 CORP STRAIN
INTRAOCULAR
• Corpii straini intraoculari. Cei mai multi sunt magnetici si doar putine
cazuri sunt fragmente de sticla, lemn etc.
• Deoarece majoritatea sunt de natura metalica, corpii straini intraoculari
au potetial toxic important: cei care contin fier determina sideroza, iar
cei din cupru produc calcoza.
• In cadrul fragmentelor vegetale, se recomanda indepartarea de urgenta
a acestora, din cauza continutului de microorganisme, cu risc major de
aparitie a endoftalmitei.
• Cel mai adesea, corpii straini de sticla sau plastic sunt destul de bine
tolerati astfel incat pot fi lasati pe loc pe termen nedefinit.
• Dupa efectuarea anamnezei si a examenului clinic local, se recomanda
o serie de examene complementare: oftalmoscopie, radiografie,
ecografie, CT, utile in identificarea si localizarea corpului/corpilor straini.
• A. Corpii straini conjunctivali si corneeni.
• De obicei, atunci cand un pacient se plange ca „are ceva in ochi” si
prezinta un istoric, concordant, este, intradevar, prezent un corp strain pe
cornee sau pleoapa superioara, chiar daca acesta nu este evident. Inainte
de instituirea tratamentului, se va testa acuitatea vizuala, ca nivel de
referinta pentru comparatie in eventualitatea aparitiei unor complicatii.
• Dupa intilarea unui anestezic local (proparacaina 0,5%), se examineaza
ochiul cu ajutorul unei lanterne manuale, utilizand iluminarea oblica si o
lupa. Corpii straini pot fi mai usor vizualizati daca se instileaza
fluoresceina sterila. Apoi sunt indepartati cu ajutorul unui betisor cu vata
sterila umeda. Se va instila unguent oftalmic cu polimixina-bacitracina. Nu
se va pansa ochiul, dar va fi examinat dupa 24 ore, pentru evaluarea
dezvoltarii unei infectii secundare la nivelul craterului. Daca un corp strain
nu poate fi indepartat in acest mod, pacientul va fi trimis la oftalmolog.
• Corpii straini metalici lasa, de obicei, o pata difuza de rugina. Aceasta necesita
excizarea tesutului afectat, care se face cel mai bine sub anestezie locala. Atentie:
picaturile cu anestezic nu trebuie date pacientului pentru autoadministrare.
• In absenta suprainfectarii, un strat de celule epiteliale corneene va acoperi craterul
in decurs de 24 ore. De subliniat faptul ca epiteliul corneean intact formeza o
bariera eficienta in calea infectiei, dar daca acesta a fost lezat, corneea devine
extrem de vulnerabila la infectie. In stadiile precoce, infectia se manifesta printr-o
arie alba de necroza in jurul craterului si un exudat cenusiu in canitate mica. Acesti
pacienti vor fi trimisi de urgenta la oftalmolog, deoarece o infectie corneeana
netratata poate duce la ulceratii corneene severe, panoftalmita si chiar pierderea
ochiului.
• In cazul prezentei unui corp strain sub pleoapa superioara, se instileaza un
anestezic local, iar pleoapa se intoarce catre exterior tragand cu delicatete de gene
si extercitand o presiune asupra portiunii mijlocii a suprafetei exterioare a
pleoapei, cu ajutorul unui tampon. Daca este prezent un corp strain, acesta poate
fi usor indepartat, trecand un betisor cu vata sterila umezita pe suprafata
conjunctivala.
• B. Corpii straini intraoculari.
• Impun tratamentul de urgenta, efectuat de oftalmolog. Pacientii care
relateaza ca „ceva le-a lovit ochiul” – in special daca acest fapt s-a
petrecut in timp ce prelucrau metale cu ciocanul sau utilizau
dispozitive ascheietoare – trebuie atent evaluati pentru depistarea
unui posibil corp strain intraocular, mai ales atunci cand nu se observa
nici un corp strain corneean, cand este evidenta o plaga corneeana
sau sclerala, cand este prezenta o diminuare marcata a vederii sau
opacifieri ale mediilor transparente. Acesti pacienti trebuie tratati ca
pentru plaga corneeana lacerata (vezi mai jos) si trimisi de urgenta la
oftalmolog. Prezenta corpilor straini creste semnificativ riscul de
infectie intraoculara.
• 2. TRAUMATISMELE OCULARE.
• Ocupa un loc important in patologia oftalmologica, constituind
principalul motiv de prezentare in aproximativ 20% din numarul total al
consultatiilor. De asemenea, reprezinta o cauza importanta de cecitate
la nivel mondial, datele OMS relevand etiologia traumatica in peste un
milion de cazuri de orbire.
• Principalele cauze ale traumatismelor:
• -accidente rutiere
• -accidente domestice
• -accidente de munca
• -agresiuni fizice
• -jocurile – mai ales la copii.
• Traumatismele oculare reunesc contuzii, plagi intepate sau taiate,
precum si arsuri cu agenti fizici, chimici etc.
• Contuziile oculare se produc prin lovire – pietre, dopuri de sampanie.
pumn, bete etc., dar si prin zdrobirea globului ocular pe un plan dur
(accidente de circulatie, cazaturi).
• Traumatismele perforante produc o intrerupere a integritatii
structurilor oculare sau perioculare prin plagi palpebrale, plagi
conjunctivale, corneene, adesea de corpi straini intraoculari. Riscul de
infectie in traumatismele perforante este foarte ridicat.
• Arsurile oculare pot fi produse prin agenti chimici (var, amoniac, soda
caustica, acid acetic, acid sulfuric, diverse substante folosite in
agricultura), fizici (vapori si lichide fierbinti, flacari), actinici (radiatii
infrarosii, ultraviolete), electrici.
• Arsurile oculare prin agenti chimici pot determina scadere importante
ale vederii, uni- sau bilaterale, cu caracter permanent.
• Arsurile produse de substantele alcaline sunt mai severe decat cele
date de acizi, datorita unei mai bune penetrabilitati la nivelul corneei.
Efectele arsurilor atat prin substante alcaline, cat si prin acizi, depind
de suprafata si timpul de expunere.
• De obicei, arsurile chimice survin la locul de munca, pe de-o parte din
cauza manevrarii necorespunzatoare a materialelor, pe de alta parte
din cauza lipsei echipamentelor de protectie.
• Tratament. Se indeparteaza orice urma de agent chimic prin spalarea
cu ser fiziologic, se aplica lacrimi artificiale pentru lubrifierea
suprafetei oculare, lentile de contact terapeutice, unguente cu
antibiotice in scop profilactic, cicloplegice (pentru reducerea
fotofobiei si imbunatatirea confortului ocular), corticosteroizi in
administrare topica (pentru reducerea inflamatiei).
• Arsurile electrice si arsurile prin actinea razelor ultraviolete. Radiatiile
ultraviolete (UV) determina durere, senzatie de corp strain si fotofobie, de
obicei la cinci pana la zece ore post-expunere. Tratamentul consta in
cicloplegice si aplicarea unguentelor cu antibiotice; se aplica un pansament
ocluziv si, posibil, se administreaza sistemic analgetice. Expunerea pe termen
lung la radiatii infrarosii duce la instalarea cataractei. De asemenea, arsurile
electrice produse de fulgere, electrocutare, duc la aparitia cataractei.
• Consecintele traumatismelor oculare sunt diverse si importante atat sub
aspect clinic, cat si prin evolutie si prognostic pe termen lung.
• Principalele aspecte clinice ale traumatismelor oculare: hemoragie
subconjunctivala, corpi straini, hematom palpebral, plagi palpebrale, plagi
ale conjunctivei, contuzii corneene, leziuni iriene, luxatia cristalinului,
cataracta traumatica, hemoragii in vitros, leziuni retineine ascociate cu
hemoragii, rupturi, edem, lezarea nervului optic, rupturi ale globului ocular,
fracturi orbitare.
• Simptomatologia este diversa si cuprinde durere, senzatie de usturime, lacrimare,
diplopie, ptoza palpebrala, hemoragie, senzatie de corp strain, fotofobie si scaderea
acuitatii vizuale care poate merge la orbire.
• Principii de tratament. Pacientii trebuie sa se prezinte la camera de garda cat mai curand
dupa producerea traumatismului din cauza riscului crescut de dezvoltare a infectiilor.
• In cazul arsurilor oculare, primele masuri de tratament se vor aplica imediat, prin spalarea
ochiului cu apa sau ser fiziologic pentru indepartarea urmelor de agent chimic si limitarea
efectelor acestuia.
• Orice traumatism va fi evaluat clinic si apoi tratat, atat prin administrare locala de
antiinflamatoare, antibiotice, hemostatice, hipotensoare oculare, epitelizante, cat si
chirurgical acolo unde este cazul. Tratamentul chirurgical implica extragerea eventualilor
corpi straini si sutura plagilor cu refacerea integritatii structurilor anatomice.
• Evolutia si prognosticul sunt favorabile in traumatismele minore, in care vindecarea se
realizeaza rapid, fara sechele. In traumatismele severe, evolutia este grava, insotita de
multiple complicatii, iar prognosticul este rezervat. In cazurile grave, se poate ajunge pana
la evisceratie.
SPALAREA OCHILUI CU APA
• A. Escoriatia corneeana pacientul acuza durere severa si fotobofie.
Adeseori, exista un istoric de traumatism ocular, implicand, de obicei,
unghia unui deget, o bucata de hartie sau lentile de contact. Se
investigeaza acuitatea vizuala, iar corneea si conjunctiva sunt
examinate cu lupa si cu lanterna, pentru a depista un eventual corp
strain. Daca este suspicionata o escoriatie, dar nu poate fi vizualizata,
se instileza in sacul conjunctival fluoresceina sterila: escoriatia
corneeana va fi marcata printr-un verde mai intens dacat corneea
inconjuratoare.
• Tratamentul presupune instilarea de unguent oftalmic cu polimixina-
bacitracina si aplicarea unui bandaj ferm, capabil sa previna miscarile
pleoapei. Pacientului i se va recomanda repaus la domiciliu, cu ochiul
pereche inchis si va fi examinat in ziua urmatoare, pentru a fi siguri de
vindecare. Escoriatiile corneene pot fi urmate de eroziuni recurente.
• B. Contuzii ale ochiului si ale structurilor inconjuratoare pot produce
echimoze („ochi vanat”), hemoragii subconjunctivale, edem sau ruptura de
cornee, hemoragie in interiorul camerei anterioare, ruptura radacinii
irisului, paralizia sfincterului pupilar, paralizia musculaturii implicate in
procesul de acomodare, cataracta, dislocarea cristalinului, hemoragie
vitroasa, hemoragie retiniana si edem, dezlipire de retina, ruptura coroidei,
fractura planselui orbital, lezarea nervului optic. Multe din aceste leziuni
sunt evidente imediat, altele pot sa nu fie observate timp de zile sau
saptamani. Pacientii cu contuzii moderate sau severe trebuie indrumati
catre oftalmolog.
• Orice leziune care presupune pericolul de hemoragii secundare pot produce
un glaucom refractar la tratament, cu pierdrea definitiva a vederii. Orice
pacient cu hemoragie in camera anterioara a ochiului va fi sfatuit sa stea in
repaus la pat pana cand se produce recuperarea completa. Evaluarea
oftalmologica zilnica este esentiala. Aspirina si substantele inrudite cresc
riscul de hemoragie secundara, de aceea trebuie evitate.
CONTUZIE A OCHIULUI
• C. Plagi anfractuoase.
• Pleoape: daca marginea pleoapei este lacerat, pacientul este trimis la oftlamolog,
deoarece poate rezulta o incizura definitiva. Laceratiile pleoapei inferioare situate in
apropierea unghiului intern al ochiului sectioneaza, deseori, canaliculele inferioare.
Laceratiile care nu implica marginile pot fi suturate ca orice plaga cutanata.
• Conjunctiva: in laceratiile superficiale nu sunt necesare suturile. Pentru a preveni
infectia, se instileaza in ochi sulfonamide sau alte antibiotice, pana laceratia se
vindeca.
• Cornee si sclera: pacientii trebuie examinati de oftalmolog cat mai curand posibil.
Este recomandata reducerea la minim a manipularilor efectuate asupra ochiului,
incrucat presiunea exercitata poate conduce la extruziunea continutului intraocular.
Ochiul se va bandaja usor si va fi acoperit cu un scut metalic, sprijinit in partea
superioara si inferioara pe osul orbital. Pacientul va fi instruit sa nu inchida ochiul si
sa ramana linistit. Identificarea si localizarea corpului metalic intraocular, se
efectueaza, radiologic si prin scanare TC. RMN este contraindicat datorita riscului de
a misca corpul strain in campul magnetic.
• D. Keratita actinica (post expunere la ultraviolete).
• Arsurile corneene cu ultraviolete sunt cauzate, de obicei, de
expunerea la lampa cu UV fara protejarea adecvata a ochilor, de
expunere la soare in timpul schiatului („orbirea de zapada”) sau de
expunerea la flama de sudura. Simptomele nu apar imediat dupa
expunere, dar dupa 6-12 ore pacientul acuza durere intensa si
fotofobie severa. Examinarea cu ajutorul lampii cu fanta, dupa
instilarea de fluoresceina sterila, evidentiaza o coloratie punctiforma
difuza a ambelor cornee.
• Tratamentul consta in acoperirea ambilor ochi si instilarea de 1-2
picaturi de ciclopentolat 1% (pentru amelioarea disconfortului produs
de spasmul ciliar). Toti pacientii isi revin in interval de 24-48 ore, fara
complicatii. Nu se vor prescrie anestezice locale.
• E. Conjunctivita si keratita chimica.
• Arsurile chimice se trateaza prin spalarea ochilor cu solutii saline sau cu
apa simpla, cat mai precoce dupa expunere. Neutralizarea unei substante
acide cu una alcalina sau invers genereza caldura locala si poate produce
leziuni suplimentare. Tulburarile produse de substantele alcaline sunt mai
grave si necesita spalare prelungita, deoarece bazele nu sunt precipitate
de proteinele ochiului, asa cum se intampla cu acizii. Este important sa se
indeparteze toate particulele ramase in ochi, cum este cazul tipic al
leziunilor produse de cimet sau mortar. In astfel de situatii, indepartarea
particulelor poate necesita dubla intoarcere a pleoapei superioare. Se vor
dilata pupilele cu scopalamina 0,2% sau atropina 2%, o picatura de doua
ori/zi, pentru a reduce disconfortul si se va institui profilaxia cu antibiotice
topice. In leziunile moderate si severe, este necesar administrarea
suplimentara de corticosteroizi topici si vitamina C topica si sistemica.
Complicatii: deficit de mucus, formarea de cicatrici la nivelul corneei si al
conjunctivei, obstructia canalului lacrimal si infectia secundara.
 ARSURA CHIMICA A
OCHIULUI