03.06.

2021

PATOLOGIA OVARIANA:
DISTROFIILE OVARIENE
CHISTII FUNCTIONALI DE
OVAR,DISTROFIILE MICRO SI Distrofiile monochistice:
– Chisti foliculari: folicul persistent, folicul
MACROPOLICHISTICE, chistic, chist folicular mare
TUMORILE BENIGNE, – Chisti luteali: corp galben hemoragic, corp
galben chistizat. Corp galben gravidic: luteom
BORDERLINE MALIGNE DE Distrofiile polichistice:
OVAR – tipI: Stein Leuventhal
– Tip II: distrofia micropolichistica de tipII
– Distrofia macropolichistica

1 2

CHISTII FUNCTIONALI CHISTII FUNCTIONALI

Definitie: formatiuni pseudotumorale
formate prin evolutia anormala a unor
foliculi sau corpi galbeni care sufera o
transformare chistica, pentru a regresa
spontan pe parcursul catorva saptamani,
luni
Frecvent fara complicatii;
rareori: hemoragie intrachistica, torsiune,
ruptura cu hemoragie intraperitoneala
Etiopatogenie: -incomplet elucidata
– Tulburari trofice locale
– Stimulare ovariana neadecvata
Caracteristicile chistilor functionali:
– Apare frecvent la femeile in activitate sexuala(2/3 din chistii
acestei varste)
– Dimensiuni <6-7cm; neseptati, fara vegetatii, vascularizatie
normala la eco Doppler
– Polimorfism semiologic: asimptomatici/tulburari de ciclu
menstrual
– Remisie spontana dupa 2-3 luni de evolutie
– Rareori complicatii: hemoragie intrachistica, torsiune, ruptura cu
hemoragie intraperitoneala

3 4

CHISTII FUNCTIONALI CHISTII FUNCTIONALI

Complicatiile chistilor 1. Chisti foliculari:
functionali: – EP: nu are loc ruptura foliculului ajuns la
maturitate si ovulatia; in interiorul lui se
– Ruptura dupa torsiune acumuleaza lichid cu estrogeni iar
– Ruptura la palparea celulele granuloase si tecale se taseaza
progresiv
bimanuala – AP: diametru <5-6cm, pereti subtiri,
– Ruptura in timpul lichid serocitrin foliculinic
nasterii prin – Clinic: prin secretie ovariana exclusiv
incarcerare in pelvis Estrogenica-hiperplazie de endometru
cu :
– Ruptura spontana Menometroragii
Retentie hidrica /edeme
Tensiune mamara

5 6

1
 03.06.2021

CHISTII FUNCTIONALI CHISTII FUNCTIONALI

2.Chisti luteali:corp galben
hemoragic, corp galben
regresiv/persistent;corp galben de 3. Foliculi chistici luteinizati multipli
gestatie(luteom) – EP: hiperstimulare ovariana sub
– EP: provine din corp galben gonadotrofine exo/endogene
menstrual/corp galben gestational
dupa avort precoce/sarcina gemelara, – Raspuns ovarian inadecvat la actiunea
molara FSH/LH
– AP: diametru<3-5cm, lichid
intrachistic socolatiu Mola/coriocarcinom/sarcina multipla
– Clinic: secretie prelungita de E si P: Administrarea inductorilor de ovulatie in sterilitate
Hemoragii trenante, amenoree
Dureri abdominale, tensiune mamara/
– Clinic: simptomele bolii de baza; jena pelvina;
edem hemoragie /ruptura sau descoperire fortuita
Hemoragii intrachistice+ruptura chistului-
inundatie peritonelala

7 8

SINDROMUL OVARELOR
CHISTII FUNCTIONALI
MICROPOLICHISTICE
Tratament:medical Etiopatogenie:
– Estroprogestative normodozate
– Progestative macrodozate
– Blocarea dezvoltarii foliculare in portiunea sa
– Analogi GHRH terminala, dincolo de recrutarea ciclica FSH
– Danazol – dependenta, in stadiul de 8-9mm
Daca chistul nu cedeaza in 3 luni – Fenotipul este dublu:
Chist unic<6cm, fara aderente Ovarian:anovulatie--LH cu FSH ct-hiperplazie stromala si
Caracter de chist functional stimularea celulelor tecale-hiperandrogenie; anovulatie-
– Punctie ecoghidata cu ex. Citologic, hormonal, markeri tumorali hiperestrogenie relativa prin absenta progesteronului
Chist organic-coelioscopie cu rezectie chist Metabolic: insulinorezistenta-sindromX cu: status
Chist functional: urmarire inca 6-12 luni-nu dispare-coelioscopie cu prediabetic, hiperlipidemie, HTA, risc cardiovascular crescut
rezectie
– Laparotomie pentru :chist>8-10cm; chist<8-10cm dar
persistent>3 luni; chist depistat in postmenopauza; suspiciune
de malignitate

9 10

SINDROMUL OVARELOR SINDROMUL OVARELOR

MICROPOLICHISTICE MICROPOLICHISTICE-diagnostic
Clinic:
– Oligo-spaniomenoree 29%
– Hirsutism si acnee 36%
– Infertilitate 32%
– 50%obezitate
– Acantozis nigricans
Ecografic:
– Ovare marite de volum: Lungime>4mm;
Suprafata>6cm2; Vol>10cm3, nr
foliculi/sectiune >10; pe ovar>12, hipertrofie
stromala
Hormonal
– LH-, FSHnormal,Testosteron,Delta4-
androstenedion-
– DHEAS -, insulinemie-, TTGO-curba plata

11 12

2
 03.06.2021

SINDROMUL OVARELOR SINDROMUL OVARELOR

MICROPOLICHISTICE-tratament MICROPOLICHISTICE-tratament
1.¯G (tratament de prima intentie): 3.tratamentul tulburarilor de ciclu menstrual-
cicluri artificiale
– ¯insulinorezistentei
– Estro-progestative: antigonadotrop-neandrogen;
– Hiperinsulinism antiandrogen-ciproteron-acetat
– Hiperandrogenie – Progestative de sinteza 10-15zile/luna

– ¯ riscul de DZ, hiperlipidemie, boli CV 4. Tratamentul hirsutismului:

– Ciproteron acetat:
2Metformin 500mgx3 sau 850mgx2/zi,in Schema Hammerstein: 50µg EE 15-25 zi CM+100mg CPA 5-
25 ziCM
timpul meselor in caz de TTGO patologic Schema Kutten: 50mg CPA 5-25 zi CM+3mg estrogen
percutan 15-25
– Spironolactona 100-200mg/zi 5-25 zi CM

13 14

SINDROMUL OVARELOR
Tumorile de ovar-clasificare
MICROPOLICHISTICE-tratament
5. Tratamentul sterilitatii:-inductori de ovulatie Crt. Clinic:
– Clomifen 50mg/zi 5-9 zi CM; in caz de esec, se – T. Chistice
creste doza pe paliere cu 50mg/ciclu pana la – T. Solide
normalizarea ovulatiei sau pana la 250mg/zi
Crt. de evolutivitate:
– HMG sau FSH pur, 50-75ui/ml zi 8-14; E2>100pg/ml/
folicul matur sau folicul>18mm-declansarea ovulatiei – T. Benigne
cu Pregnyl (HCG5000 sau 10000ui/ml; – T.borderline
– Sau drilling ovarian /rezectie cuneiforma – T. Maligne
– Crt. de activitate secretorie: cu/fara activitate
secretorie
– Crt. de origine: cancere primitive/secundare

15 16

Tumorile de ovar-clasificarea OMS TUMORILE BENIGNE DE OVAR-

1973 chist seros benign
1. Tumori epiteliale comune:seroase, mucinoase,
endometrioide, mezonefroide, T Brenner
2.T de mezenchim si cordoane sexuale: t granuloase si
tecale, t Sertoli si Leidig, ginandroblastom
3.T cu celule lipidice
4. T cu celule germinale. Teratom, disgerminom, t
sinusului endodermic, coriocarcinom Lichid din chist organic- galben m ai
putin clar ca in chistul functional
Ligam ent uteroovarian alungit-
vascularizatie in “pieptene” la nivelul
5.Gonadoblastom hilului ovarian
Alungirea ligam entului uteroovarian Perete albicios corespunzator unui perete chistic gros
6.T secundare (metastatice) sau unei pozitii profunde a chistului

7.T neclasate
8.T ale tesuturilor moi nespecifice: fibrom, hemangiom,
leiomiom, lipom, limfom, sarcom
9. Leziuni pseudotumorale

17 18

3
 03.06.2021

Teratom Endometriom
20% din t.de ovar Endometrioza cu localizare
t.benigna, cu suprafata neteda, ovariana=endometriom
lucioasa, cu continut grasos, cu burjon
cu structura : ectodermica (par, dinti), Chist cu continut socolatiu,
mezodermica (os, carilaj, muschi,
contur neted, insotit sau nu
grasime), endodermica (t.digestiv, t
tiroidian) de leziuni de endometrioza
Complicatii : torsiune, ruptura cu pe alte structuri anatomice
peritonita chimica; tratament: pelvine, cu plan de clivaj
chistectomie sau ovariectomie cu dificil la laparotomie
verificarea ovarului controlateral)
Complicatii: torsiune,
ruptura cu abdmen acut,
infertilitate

19 20

TUMORA MALIGNA DE OVAR-

chist seros malign
Ecografie
chistadeno-
carcinom- vegetatii
intrachistice Aspectul
lichidului
tulbure brun-
mai fluid
decat in
endoemtriom,
tipic pentru
leziune
borderline
Aspect
celioscopic
al chistului Inspectie
endochistica
dupa
extractie-
evidentiere
vegetatii in
CANCERUL DE OVAR
chistadeno-
carcinom
seros

21 22

Clasificare OMS73, FIGO, UICC

Cancer de ovar-
Cls. histologica Serov, Scully,
epidemiologieEMC Sobin
incidenta: 7,3-10,9%000 femei 1) T epiteliale( benigne, borderline, maligne)
– seroase
4000 noi cazuri pe an
– mucinoase
3000 decese pe an- 5,8% decese prin – endometrioide
adenocarcinoame – cu celule clare
2/3 din decese >65 ani – Brenner
– carcinom nediferentiat
75% din tumori diagnosticate in stadiile 3,
– t. mixte
4 – t.epiteliale neclasificabile
supravietuirea la 5 ani-30%

23 24

4
 03.06.2021

Clasificare OMS73, FIGO, UICC Clasificare OMS73, FIGO, UICC

Cls. histologica Serov, Scully, Cls. histologica Serov, Scully,
Sobin Sobin
2)T derivate din stroma si cordoane 3)T cu celule lipidice
sexuale 4)T cu celule germinale
– feminine: de granuloasa, tecoame/fibroame – disgerminom
– masculine: androblastoame: cu cel. Sertoli; cu – t sinusului endodermic
cel. Leydig; mixte – carcinom embrionar
– mixte: feminine si masculine- – coriocarcinom
ginandroblastoame – teratoame:mature/imature; solide/chistice(
– neclasificate chist dermoid, struma ovarii, carcinoid
– forme mixte

25 26

Clasificare OMS73, FIGO, UICC Clasificare OMS73, FIGO, UICC

Cls. histologica Serov, Scully, Cls. histologica Serov, Scully,
Sobin Sobin
5)gonadoblastom 9)conditii pseudotumorale
– luteom de sarcina
6)t. ale tesuturilor moi nespecifice ovarului
– Hiperplazia stromei si hipertecoza
7)t. neclasificate – edem masiv
8) t.secundare (metastatice) – chist folicular sau luteal solitar/multipli
– endometrioza
– chisti de incluzie in suprafata epiteliului
– chisti simpli
– leziuni inflamatorii
– chisti paraovarieni

27 28

Chistadenocarcinom seros Cancer de ovar-factori de risc

hormonali:
– infertilitatea-
– inductorii de ovulatie-
– THS-
– CO¯
– lactatia¯
– ovariectomia profilactica (>40 ani)

29 30

5
 03.06.2021

Cancer de ovar-factori de risc Cancer de ovar- Patogenie:

nehormonali ovulatia fara pauze-traumatism minor, repetat al
epiteliului de suprafata
– varsta( 63 ani-platou la 50-55 ani)
– talc gonadotrofinele cresc riscul malignizarii printr-o
– iradiere pelvina accidentala crestere autonoma a tesutului ovarian
– consum grasimi animale contaminare pelvina-compusi exogeni ce
– tari dezvoltate parcurg tractul genital si vin in contact cu ovarul
genetici
– disgenezii gonadice x, y
– Lynch: familii cu c.ovar; c ovar si c san;
adenocarcinom (colon, ovar, san, endometru )
– BRCA1, BRCA2
– ovariectomia profilactica nu protejeaza de
carcinomatoza peritoneala)

31 32

Cancer de ovar-diseminare Cancer de ovar- screening

diseminare peritoneala:
– capacitatea celulelor tumorale de detasare- in absenta factorilor de risc familial
reimplantare
– circulatia fluidului peritoneal la menopauza sau nu
extensie directa:vezica, intestin, uter,
trompe depistajul sistematic prin:
hematogena: ficat, pulmon, os, splina, – tuseu vaginal
rinichi, piele, creier – ecografie endovaginala
limfatica: ganglioni pelvini, paraaortici
– CA125
nu este eficient!

33 34

Cancer ovarian-diagnostic
Cancer de ovar- screening
circumstante de descoperire
in absenta factorilor in formele familiale: t. de ovar nu au o simptomatologie
de risc familial – consult oncogenetic specifica, explicand orientarea spre alte
la menopauza sau nu – depistaj periodic tintit specialitati (gastroenterologie)
depistajul sistematic – ovariectomia
prin: profilactica nu prezinta o evolutie mult timp latenta in
– tuseu vaginal protejeaza de marea cavitate peritoneala-explicand
– ecografie carcinomatoza
diagnosticul in stadii tardive
endovaginala peritoneala
– CA125
nu este eficient!

35 36

6
 03.06.2021

Cancer ovarian-diagnostic Cancer ovarian-diagnostic in

circumstante de descoperire2 stadiul1
s de orientare digestiva (70%): dureri vagi
abdominale, apasare, tulb. digestive, constipatie, Tumora pelvina:
crestere de volum a abdomenului – dg pozitiv:
s. de orientare pelvina(35%): dureri pelvine, formatiune laterouterina
metroragii, polakiurie, jena vezicala, nevralgii, edeme sant de delimitare cu uterul
la membrele inferioare miscarile imprimate uterului nu se transmit tumorii si
invers
s. de orientare generala (15%): pt. t. avansate-
– diagnostic diferential:
alterarea starii generale, ¯G, anemie, tulb.
vezica plina
respiratorii, adenopatii supraclaviculare stangi
cec, sigmoid destins
sdr. paraneoplazice: tromboflebite, dermatomiozita, hematosalpinx
sdr. cerebelos chisti de paraovar
latenta: dg prin depistare sistematica :clinica uter gravid cu sarcina la debut
,ecografica fibrom pediculat
hematocolpos malformativ, uter dublu

37 38

Cancer ovarian-diagnostic in Cancer ovarian-diagnostic in

stadiul1 stadiul1
T abdominala: dg. pozitiv T. abdominala: dg. diferential
– t. depaseste capacitatea bazinului – ascita
– ascensiunea antreneaza uterul – chisti abdominali
– mobilitatea tumorala devine limitata – sarcina in trim2, 3
– percutia abdomenului: matitate cu – sarcina cu hidramnios
convexitatea in sus – fibrom uterin gigant
– Tuseu vaginal: palparea polului inferior
tumoral
– suprafata, consistenta, mobilitate redusa

39 40

Cancer ovarian-diagnostic in Cancer ovarian-diagnostic in

stadiul1 stadii avansate: 2, 3, 4
Semne de malignitate: diagnostic pozitiv:
– mobilitate redusa
– bloc pelvin fix ce inglobeaza organele pelvine
– suprafata neregulata
– consistenta inegala de organ sau chist – ascita
– sensibilitate redusa in raport cu volumul crescut – semne de impregnare neoplazica si semnele
– bilateralitate metastazelor
– masa tumorala epiploica
– t. periombilicala
diagnostic diferential:
– hepatomegalie nodulara – cancer uterin in stadiu avansat
– ascita – pelviperitonita fibroadeziva
– pleurezie

41 42

7
 03.06.2021

Cancer ovarian-diagnostic paraclinic in

Cancer ovarian-diagnostic paraclinic in
stadii avansate: 2, 3, 4 stadii avansate: 2, 3, 4
ecografia-scorul Sassone>9-suspect
criterii 1 2 3 4 5
ecografia:crt ecografice de suspiciune de
structura subtire<3m neregulat<3 papile>3mm neaplic
malignitate
peretelui m mm abil- – ecostructura: lichidiana, mixta, solida
intern pred.
solid
– t. solide: omogene, neomogene
grosimea fina grosime<3m pred. solid – t. chistice:grosimea peretelui, prezenta
peretelui m neaplicabil septurilor, prezenta vegetatiilor
septuri fara fine<3mm groase>3mm – epansament in Douglas, ascita, adenopatii,
efect pe arborele pielocaliceal renal
ecogenitate anecogena hipoecogena ecomixta ecomixta
– Doppler: vascularizatie centrala in
sept,vegetatii, componenta solida; IR, IP¯

43 44

Cancer ovarian-diagnostic paraclinic in

Ecografia stadii avansate: 2, 3, 4
TC, RMN: pentru masele de volum crescut
– TC pentru adenopatii
– RMN pentru studiul topografic
markeri tumorali:
– CA125 (n<35ui/ml): debut CHT, inainte de
chirurgie
– ACE, CA19-9 (cand CA125=n, t mucinoase)
– beta HCG, alfaFP (t germinale-la femeile
tinere)

45 46

Cancer ovarian- arbore de

CT: Invazie intestinala diagnostic in fata unei mase
ovariene

47 48

8
 03.06.2021

Cancer ovarian- bilant preoperator

Bilant local si locoregional Cancer
– anamneza
– examen clinic ovarian-
– ecografie abdomino-pelvina
– scanner abdominopelvin
clasificare
– in caz de ascita izolata-punctie si examen citologic TNM si
Bilant de extensie la distanta:
– Rx pulmonar FIGO
– epansament pleural-punctie cu citologie
Bilant biologic:
– ex de sange si urina
– explorarea functiei:cardiace, respiratorii, hepatice,
renale

49 50

51 52

Cancer ovarian-factori Cancer ovarian-tratament

prognostici chirurgical
stadiul FIGO Obiective:
– chirurgia formelor precoce: stadializare adecvata;
volumul reziduului tumoral dupa exereza conservarea fertilitatii- cand e posibila si dorita
initiala – chirurgia formelor avansate: chirurgie de reductie
tipul histologic tumorala maximala- dar justificata pentru a nu cadea
in extrema chirurgiei extra-radicale
grad de diferentiere – chirurgie de reevaluare- second look -dupa o
varsta interventie standard si dupa chimioterapia de prima
linie la o pacienta cu remisie completa (clinica,
stare generala imagistica, markeri, la 6 luni de la terminarea CHT)

53 54

9
 03.06.2021

Cancer ovarian-tratament Cancer ovarian-tratament

chirurgical chirurgical
Chirurgia standard: st 1a, 1b, grad1-2, fara celule clare, la
– laparotomie mediana+explorare abdominala + femeia tanara ce doreste sarcina:
prelevare de lichid sau lavaj pentru citologie – anexectomie unilaterala±biopsie de ovar
peritoneala controlaterala (1a) sau bilaterala
– T. limitata la ovar: st 1a, 1b: (1b)+stadializare+histeroscopie- chiuretaj
histerectomie totala +anexectomie bilaterala + stadializare: T cu extensie dincolo de ovare> T1c
– citologie peritoneala – histerectomie totala + anexectomie bilaterala +
– explorarea intregii cavitati abdominale – omentectomie infragastrica
– omentectomie infracolica
– apendicectomie
– apendicectomie ( maiales pt. tumorile mucinoase)
– explorari ggl- pelvine si para aortice – reductie tumorala maxima
– biopsii peritoneale sistematice – optiuni:-rezectie digestiva
– -limfadenectomie pelvina si lomboaortica

55 56

Cancer de ovar- tratament complementar

Cancer ovarian-tratament post chirurgical
complementar post chirurgical Stadiul Ia,Ib,Ic,IIa Reziduu nul=exereza completa
Reziduu minim=exereza optimala
Ia (G1) Ia (G2,3),IB,IC,IIa Reziduu important=exereza suboptimala

Reziduu nonoptimal>1cm
supraveghere CHT-saruri de platina, taxani
Stadiul IIb,IIc,III,IV
CHT (platina, taxani:3 cure
Reziduu optimal Evaluare:CT,ex clinic, Rx pulmonar,
CHT carboplatin-taxani 3-6 cure CA125
Evaluare :
-CT abdomino-pelvin regresie persistenta
-Ex clinic
-Rx pulmonar Chirurgie de reductie Reluarea
-CA125 tumorala intermediara chirurgiei pentru
Remisie completa Remisie partiala Reluare CHT Pt-Taxani 3 recidiva localizata
cure sau CHT in
Optiuni: Remisie completa
Supraveghere trialurile in curs
Discutie caz cu caz in da
Second look Supraveghere nu
Sau 3 cicluri comisia oncologica
Second look
CHT suplimentar Sau 3 cure CHT

57 58

Cancer ovarian-supraveghere Cancer ovarian-supravietuire la

dupa remisie completa 5 ani(% N. ovar)
Examene 1, 2 an ³3ani
stadiu grd grd grd total
histo1 histo2 histo3
ex clinic 1/4 luni 1/6 luni
1 77,9 73,5 58,4 68,6%

markeri:CA125; 1/4 luni 1/6 luni 2 64,5 59,8 39,3 55,9%

ACE, CA19-9
3 41,9 37,1 15,1 31,3%
ecografie sau daca cresc markerii
CT sau in caz de simptome 4 17,6 11,8 6,8 10,9%

59 60

10