ANOMALIILE ORGANELOR GENITALE LA BĂIEŢI

FIMOZA

Definiţie şi diagnostic

Fimoza reprezintă o îngustare (stenozare) congenitală sau dobândită a inelului prepuţial

care face imposibilă decalotarea glandului penian. La sugar şi copilul sub 2-3 ani orificiul
prepuţial este îngustat fiziologic; după această vârstă orificiul se dilată progresiv permiţînd
decalotarea.
Există două tipuri de fimoză : (1) fimoza congenitală, care este mai rară şi adesea asociată
cu exces prepuţial, asemuit cu botul de tapir (hiperplazia de prepuţ) şi (2) fimoza dobândită,
secundară decalotărilor forţate sau balanopostitelor repetate. În fimoza reală orificiul
prepuţial este foarte mic, punctiform, iar jetul de urină filiform, decalotarea fiind imposibilă.

Complicaţii

Acestea pot fi:

- locale: (a) balanopostite acute şi cronice (care formează un cerc vicios) complicate cu
fibroză locală, având ca rezultat final balanita xetorică obliterantă;
(b) parafimoza
- la distanţă: reflux, respectiv infecţii urinare.

Tratament şi prognostic

Există un tratament conservator al balanitelor sau balanopostitelor, precum şi reducerea în

cazul parafimozei accidentale.
Tratamentul chirurgical constă fie în debridarea dorsală Duhamel, fie în circumcizie, şi se
aplică şi în cazul parafimozei nereductibile.
Sunt posibile recidive, infecţii sau parafimoză după procedeul Duhamel. Prognosticul este
însă foarte bun după circumcizie, operaţie care îndepărtează tot ţesutul cicatricial prezent de
obicei la nivelul prepuţului fimotic, prevenind orice complicaţie sau neplăcere ulterioare.

PARAFIMOZA

Parafimoza reprezintă o complicaţie a fimozei, survenită în urma decalotărilor intempestive

ale glandului penian fără recalotare imediată.
Consecinţele anatomo-patologice constau în:
- comprimarea glandului,
- stază circulatorie,
- edem masiv al glandului şi prepuţului,
- uneori necroza şi sfacelarea prepuţului.

188
 Clinic se constată aspectul caracteristic cu glandul decalotat, congestionat, turgescent şi
prepuţul la baza acestuia, edemaţiat. La acest aspect se adaugă dureri locale violente şi
tulburări de micţiune (mergând până la retenţie acută de urină).
Tratamentul trebuie aplicat de urgenţă şi poate fi :
- conservator, prin reducerea blândă a edemului prepuţului concomitent cu presiunea
exercitată cu policele asupra glandului, încercând recalotarea sa;
- chirurgical, în caz de eşec al reducerii, prin secţiunea dorsală a inelului de
strangulare, apoi circumcizie peste 3-4 săptămâni.

STENOZA MEATALĂ

Este definită ca îngustare a meatului uretral, care devine un obstacol în calea evacuării
urinii.
Din punct de vedere etiologic stenoza meatală poate fi:
- primară: rar izolată, de obicei fiind asociată hipospadiasului;
- secundară:
- după circumcizie (cicatrice stenozantă, iritaţie meatală),
- consecutivă unor infecţii locale (meatite, balanopostite),
- datorată iritaţiei chimice a urinii
- posttraumatică,
- după manevre instrumentare (sondaje).
Clinic apare durere, agitaţie, jenă la micţiune, jet urinar filiform şi înterupt, uneori o
picătură de sînge la sfîrşitul micţiunii; infecţia urinară este aproape întotdeauna prezentă.
Evoluţia spontană este, în timp, gravă, ducând până la ureterohidronefroză bilaterală.
Măsurile terapeutice constă în:
- tratamentul medical, cu igienă locală şi a scutecelor riguroasă (fierberea, clătirea în
bicarbonat de sodiu pentru îndepărtarea microorganismele ureolitice şi pentru
inactivarea radicalilor de amoniu);
- tratamentul chirurgical este obligatoriu şi constă în meatotomie sau meatoplastie.

HIPOSPADIASUL

Definiţie

Hipospadiasul (H) reprezintă o malformaţie caracterizată de obicei ca o deschidere

anormală a uretrei pe faţa ventrală a penisului, proximal de locul normal de deschidere
(vârful glandului), situată întotdeauna pe linia mediană. Incidenţa este de 1 la 350 nou-născuţi
băieţi cu grade diferite de severitate în funcţie de distanţa care desparte meatul hipospad de
locul normal de deschidere.

Etiopatogenie

Factorii de risc pentru apariţia hipospadiasului includ: tulburari endocrine (foarte puţine
cazuri), mame în vârstă sau foarte tinere, nou-născuţi dismaturi, gemelaritate.

189
 Incidenţa hipospadiasului crescută foarte mult în ultimii 20 de ani a determinat suspectarea
rolului jucat de factorii de mediu (factori ce afecteaza secreţiile hormonale şi pesticidele).

Caracteristici anatomo-clinice

Patru elemente caracterizează hipospadiasul, fără a fi în mod obligatoriu toate prezente la

acelaşi pacient:
- deschiderea anormală a uretrei pe faţa ventrală a penisului pe linia mediană,
- gland flectat ventral (încurbat) datorită unor corzi fibroase între meat şi gland
(încurbarea este mult mai evidentă în erecţie),
- dezvoltarea anormală a prepuţului în sensul absenţei sale pe semicircumferinţa
ventrală şi prezenţa în exces pe faţa dorsală a penisului (şorţ dorsal),
- stenoza meatală, mai frecventă în hipospadiasul balanic sau glandular (30% din
cazuri)

Fig. 122 Caracteristicile în

hipospadias: a) şorţ prepuţial
dorsal, b) flectarea glandului,
c) meat hipospad, cu stenoză
meatală.

În funcţie de locul de deschidere al meatului, se descriu mai multe forme clinice:

- hipospadias anterior (distal) : glandular, balanic, penian, penoscrotal;
- hipospadias posterior (proximal) : scrotal, perineal
- pseudohipospadias (hipospadiasul fără hipospadias) cu uretră scurtă congenitală, care
produce flectarea glandului, deşi meatul uretral se deschide normal.

Tablou clinic

Afecţiunea este caracterizată prin: penis mic flectat pe scrot, cu gland flectat pe corpul
penian, prepuţ hipertrofic dorsal şi absent ventral, meat uretral stenozat sau nu, respectiv jet
urinar filiform, deviat în jos şi împroşcat (în cazul stenozei de meat).
Diagnosticul trebuie stabilit la naştere, cu excepţia variantei megameat cu prepuţ intact.
Examen local va evalua: poziţia, forma şi lăţimea meatului uretral, prezenţa unei uretre
atretice şi diviziunea corpului spongios, aspectul sorţului prepuţial şi a scrotului, dimensiunea
penisului, precum şi prezenţa flectării acestuia.
Este obligatorie evaluarea anomaliilor asociate:
- criptorhidia (prezentă până la 10% din cazuri), asocierea acesteia cu hipospadiasul
scrotal sau perineal determinând dificultăţi în stabilirea clinică a sexului;
- persistenţa canalului peritoneo-vaginal / hernie inghinala (în 9-15% din cazuri)
- anomalii ale tractului urinar: agenezie renală, magaureter, hidronefroză.

Investigaţii paraclinice

În unele situaţii (hipospadias sever, anomalii asociate) sunt recomandate investigaţii

imagistice: pentru anomalii ale aparatului urinar - ecografie, UIV, cistouretrografie

190
micţională, iar în cazul suspiciunilor de intersexualitate - investigaţii genetice,
endocrinologice, imagistice (uretrografie), endoscopice (uretro-cistoscopie), precum şi
laparoscopie exploratorie.

Consecinţe ale hipospadiasului

- micţiuni dificile cu jet urinar deviat în jos, împroşcat, cei cu hipospadias posterior
urinând ca fetiţele, din şezând;
- erecţii dificile, act sexual dificil, chiar imposibil;
- jetul de spermă nu ajunge în fundul de sac vaginal;
- efecte psihologice.

Tratament

Obiectivele tratamentului hipospadiasului sunt:

- realizarea unei uretre adecvate ca lungime şi calibru, care să se deschidă cât mai
aproape de vârful glandului,
- realizarea unui penis rectiliniu, fără curburi, care să permită o viaţă sexuală normală,
- rezolvarea afecţiunii până la vârsta şcolară pentru a preveni problemele psihologice.
Tratamentul este chirurgical şi se desfăşoară într-un singur timp sau în mai multe etape, în
funcţie de tipul de hipospadias şi de preferintele chirurgului. Clasic se descriu urmatoarele
etape de tratament:
- lărgirea meatului uretral prin meatotonie clasică în amonte sau prin
meatoplastie (incizie longitudinală şi sutură transversală),
- deflectarea, care constă în extirparea ţesutului fibros care flectează glandul,
- uretroplastia, care presupune realizarea unei noi uretre pe porţiunea pe care
aceasta lipseşte, cu scopul de a o deschide în vîrful glandului şi a asigura atât
funcţia urinară, cît şi pe cea sexuală a penisului.
Vârsta optimă pentru tratament este între 6 luni şi 2 ani, malformaţia trebuind complet
corectată până la vârsta şcolară, pentru a preveni problemele psihologice.
Tehnica chirurgicală de adoptat ridică numeroase discuţii, procedeele moderne încercând să
combine cele trei etape clasice şi să realizeze intervenţia într-un singur timp. Pentru
hipospadiasul glandular şi balanic se foloseşte procedeul MAGPI (avansare meatală cu
glanduloplasatie încorporată), pentru cel mediu (penian) procedeul Mathieu-Pellerin, iar
pentru cele distale (peno-scrotal, scrotal, perineal) procedeele Duplay-Fevre, Byars, Duckett,
Denis-Browne. Rezultatele postoperatorii sunt de regulă bune.
Tratamentul modern are două metode de abordare a hipospadiasului, urmărind obiective
funcţionale, respectiv estetice: metode într-un singur timp (Mathieu modificat, Snodgrass,
TIP, tehnici ce utilizează un lambou prepuţial translatat sau tubularizat) şi metode în doi
timpi (un prim timp pentru corecţia curburii penisului şi indepartarea cordeelor, cu acoperirea
defectului ventral cu tegument din prepuţ translatat sau grefă liberă, în al doilea timp
practicându-se uretroplastia: Byars modificat, Braka).
Complicaţia postoperatorie care apare cel mai frecvent este fistula, care se închide rar
spontan, de cele mai multe ori indicaţia fiind chirurgicală. Alte complicatii posibile sunt:
infecţia, hemoragia, dehiscenţa plagii, strictura uretrală sau a meatului.

191