articulația pumnului stâng și în degetele mâinii stângi),
cervicală anterioară (sub formă de strangulare) și în
INFARCTUL MIOCARDIC ACUT
Dr. Laurențiu Lucaci
Infarctul miocardic acut reprezintă necroza miocardului,
cauzată de întreruperea alimentării cu sânge oxigenat a
unei porțiuni a inimii.
DEFINIȚIA ACTUALĂ A INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT =
creșterea și descreșterea în timp scurt a unei troponine
cardiace, însoțită de cel puțin unul dintre următoarele
simptome / semne de ischemie miocardică: 1.simptome
de ischemie miocardică (de exemplu durere anginoasă),
2.modificări electrocardiografice ischemice noi (de
exemplu modificări ale segmentului ST, sau ale undei T),
3.unde Q patologice, 4.anomalie nouă de contracție a
unui perete ventricular, vizibilă imagistic, 5.trombus
intracoronarian descoperit angiografic (= prin
coronarografie), sau necroptic.
Troponinele sunt proteine aflate în interiorul celulelor
musculare miocardice și scheletice, având rolul de
reglare a contracției acestor celule. Există trei tipuri de
troponine: troponina T (TnT), troponina C (TnC) și
troponina I (TnI). Dacă concentrația plasmatică a
troponinelor este foarte mică (= normală), atunci
celulele musculare miocardice și scheletice sunt intacte.
Dacă concentrația plasmatică a troponinelor cardiace
este crescută, atunci cel puțin o parte dintre celulele
musculare miocardice sunt lezate și eliberează
troponine cardiace în sânge. Există multe cauze de
lezare a celulelor musculare miocardice, motiv pentru
care nu orice creștere a troponinelor cardiace înseamnă
infarct miocardic. Doar atunci când creșterea
troponinelor cardiace se asociază cu simptome și semne
de ischemie miocardică, ea înseamnă ischemie
miocardică ajunsă în stadiul de necroză, deci infarct
miocardic.
CAUZELE INFARCTULUI MIOCARDIC: tromboza plăcii
aterosclerotice coronariene rupte, spasmul coronarian,
embolia coronariană, inflamația arterială (=
periarterita), disecția arterei coronare, hipoxemia,
anemia, hipotensiunea arterială sistemică,
hipertensiunea arterială sistemică, bradiaritmii,
tahiaritmii.
SIMPTOME ȘI SEMNE CLINICE: A.SIMPTOME: 1.durerea
toracică având caracter de ”constricție” / ”strivire” /
”compresie” (semnul Levine) / ”arsură” / ”strangulare”,
topografie retrosternală, cu iradiere anterioară
bilaterală, în umeri (predominant pe stânga), pe fața
internă a brațului stâng (sub formă de parestezii în
mandibulă, interscapulo-vertebrală și epigastrică,
intensitate de obicei severă, împiedicând bolnavul să
stea liniștit și durată obișnuită peste 30 minute;
2.simptome asociate (opționale): greață, vărsături (de
obicei în infarctul miocardic inferior), dispnee de repaus
(până la ortopnee), slăbiciune extremă, anxietate;
B.SEMNE CLINICE (opționale): raluri pulmonare
subcrepitante la bazele ambelor hemitorace (indică
edemul pulmonar acut asociat), galop ventricular stâng
(=zgomot 3 patologic, pe fond de tahicardie, indică
insuficiența ventriculară stângă), suflu sistolic apical (de
insuficiență mitrală ischemică), sindrom de debit
cardiac scăzut (paloare facială, cu cianoza buzelor și a
patului ungheal, transpirații reci, cianoza marmorată a
extremităților), sincopă, tablou de accident vascular
cerebral (AVC) (fie prin debit cardiac scăzut la pacientul
cu ateroscleroză cerebrală, fie AVC veritabil,
concomitent cu infarctul miocardic), embolie periferică
sincronă cu tabloul clasic al infarctului miocardic acut,
dezorientare.
ELECTROCARDIOGRAMA în absența hipertrofiei
ventriculare stângi și a blocului de ramură stângă:
a)infarctul miocardic acut fără supradenivelare ST:
subdenivelarea segmentului ST orizontală /
descendentă cel puțin 0.5 mm și/sau inversiunea undei
T cu adâncime cel puțin 1 mm, în cel puțin două
derivații electrocardiografice adiacente; b)infarctul
miocardic acut cu supradenivelare ST: supradenivelarea
nou apărută a segmentului ST, având măcar 2 mm în
derivațiile V2-V3 și măcar 1 mm în oricare cel puțin alte
două derivații adiacente. Apariția undelor Q patologice
sugerează necroza miocardică constituită. Prezența
modificărilor electrocardiografice în derivațiile
precordiale (V1,…,V6) indică localizarea infarctului
miocardic în peretele anterior al ventriculului stâng, în
timp ce prezența modificărilor electrocardiografice în
derivațiile DII, DIII, aVF indică localizarea infarctului în
peretele inferior al ventriculului stâng.
Supradenivelarea segmentului ST observată în
derivațiile precordiale drepte (V3R, V4R, V5R) indică
infarctul miocardic acut al ventriculului drept (asociat
aproape întotdeauna infarctului miocardic al peretelui
inferior al ventriculului stâng).
1
ENZIMELE DE CITOLIZĂ MIOCARDICĂ: A)Troponinele
cardiace: concentrațiile plasmatice ale troponinelor
cardiace încep să crească la 3 ore de la debutul durerii
toracice din infarctul miocardic acut. Din cauza eliberării
continue din aparatul contractil deteriorat al miocitelor
necrozate, nivelul plasmatic al troponinelor se menține
ridicat timp de câteva zile: cTnI 7 – 10 zile, iar cTnT 10 –
14 zile. În cazul reperfuziei miocardice rapide și
eficiente (fie prin tromboliză, fie prin angioplastie
coronariană primară cu stent), nivelul plasmatic al
troponinelor după debutul durerii crește mai rapid,
decât în absența tratamentului de reperfuzie
mIocardică, realizând o ”curbă de spălare”. Din acest
motiv, nivelul precoce al troponinei cardiace nu poate fi
utilizat pentru estimarea dimensiunii infarctului
miocardic. Dimpotrivă, nivelul troponinei cardiace la
câteva zile după infarct poate fi utilizat în estimarea
mărimii infarctului, indiferent de tratamentul care a fost
aplicat. Recomandări de determinare a unei troponine
cardiace: 1)la internare; 2)la 3-6 ore după prima
determinare; B) creatinkinaza MB (CK-MB): doar dacă
nu este disponibilă nici o troponină cardiacă; c)TGO,
LDH (au creștere întârziată față de troponine și CK-MB).
ALTE ANALIZE DE LABORATOR NECESARE ÎN URGENȚĂ:
hemoleucograma, aPTT, INR, fibrinogen, Grup sanguin,
Rh, creatinină, Na+, K+, glicemie, TGP.
ANALIZE NECESARE ULTERIOR: colesterol total, HDL
colesterol, LDL colesterol, trigliceride, HbA1c.
COMPLICAȚII ALE INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT:
recurența durerii toracice, aritmii cardiace (fibrilația
ventriculară produce moarte subită, iar blocul
atrioventricular total generează sincopă), disfuncție
ventriculară stângă (produce edem pulmonar acut, sau
șoc cardiogen), ruptura unui mușchi papilar (produce
insuficiență mitrală acută și apoi șoc cardiogen), ruptura
septului interventricular (poduce șoc cardiogen),
ruptura peretelui liber al ventriculului stâng (produce
tamponada cardiacă), pericardita post-infarct (există o
formă precoce și una tardivă), tromboza intracardiacă,
anevrismul ventricular stâng.
TRATAMENTUL INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT
A.Monitorizarea tensiunii arteriale și a ritmului cardiac,
montarea unei linii venoase periferice, recoltarea
eșantionului de sânge pentru determinarea analizelor
urgente.
B.MIJLOACE DE TRATAMENT MEDICAMENTOS: 1)Primul
antiagregant plachetar = aspirina: doză de încărcare
150-300 mg aspirină obișnuită, apoi doză de întreținere
75-100 mg/zi aspirină gastrorezistentă (Aspenter,
Rompirin, Cardioaspirină), în asociere cu 2)Al doilea
antiagregant plachetar = a)Clopidogrel (Plavix): doză de
încărcare 600 mg (300 mg în caz de tratament de
reperfuzie prin tromboliză), apoi doză de întreținere 75
mg/zi SAU b)Ticagrelor (Brilique) (doar la pacientul care
este tratat prin angioplastie coronariană primară cu
stent) doză de încărcare 180 mg, apoi doză de
întreținere 90 mg de două ori pe zi, în asociere cu
3)Anticoagulant parenteral: heparină nefracționată
(dozată în funcție de aPTT / ACT) SAU heparină
fracționată (dozată în funcție de masa corporală a
pacientului), 4)Trombolitic (numai la pacientul cu infarct
miocardic acut cu supradenivelare ST, în primele 12 ore
după debutul durerii toracice anginoase) (de exemplu
streptokinază 1500000 Ui iv în 30-60 minute, SAU
alteplase (Actilyse) bolus 15 mg iv, urmat de 0.75 mg/kg
iv în 30 minute, apoi 0.5 mg/kg în 60 minute, SAU
reteplase (Rapilysin) bolus 10 UI iv, urmat după 30
minute de un al doilea bolus 10 UI iv) (contraindicațiile
absolute ale tromboliticelor sunt următoarele:
hemoragie intracraniană, sau AVC de cauză
necunoscută întâmplat oricând în viață, AVC ischemic în
ultimele luni, leziune a sistemului nervos central
(neoplasm / traumatism / malformație arteriovenoasă),
disecția aortei, diateză hemoragică, hemoragie digestivă
în ultima lună, traumatism major / intervenție
chirurgicală majoră în ultima lună, puncție
necompresibilă (de exemplu hepatică, lombară) în
ultimele 24 ore, re-administrarea streptokinazei la mai
puțin de 6 luni după o administrare anterioară);
5)Atorvastatina 80 mg/zi (indiferent de nivelul
colesterolului seric în momentul internării);
6)Betablocant (de exemplu metoprolol 50-200mg/zi,
sau bisoprolol 1.25-10 mg/zi, sau carvedilol 6.25-50
mg/zi, în scopul reducerii consumului miocardic de
oxigen; betablocantul este contraindicat în cazul
a)oricărui tablou de insuficiență cardiacă acută: edem
pulmonar acut, șoc cardiogen, b)bradicardiei sinusale,
blocurilor atrioventriculare, c)astm bronșic,
d)arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare formă
2
severă); 7)nitroglicerină (sublingual, apoi în perfuzie
endovenoasă 5-100 micrograme/minut, sub controlul
tensiunii arteriale, întrucât scade tensiunea arterială;
doza trebuie redusă, dacă tensiunea arterială sistolică
scade sub 100 mmHg; nitroglicerina este contraindicată
atât în infarctul miocardic ventricular drept acut,
întrucât poate produce hipotensiune arterială sistemică
marcată, cât și în hipotensiunea arterială sistemică de
orice cauză); 8)inhibitor al enzimei de conversie a
angiotensinei (în scopul prevenirii dilatării
(”remodelării”) cardiace, de exemplu ramipril 1.25 – 10
mg/zi, perindopril 2.5-10 mg/zi); 9)spironolactonă 25
mg/zi, pentru prevenirea dilatării și fibrozei cardiace;
10)furosemid (în cazul edemului pulmonar acut);
11)oxigen (indicat numai dacă SaO2 scade sub 90%);
12)analgetic: morfină 2-8 mg iv (riscuri: depresie
respiratorie, greață, cu riscul de a absorbi digestiv
insuficient și de a voma antiagregantele plachetare,
lăsând pacientul neprotejat împotriva trombozei
coronariene).
evoluție a durerii anginoase. Există două tipuri de
tratament de reperfuzie: 1)angioplastia coronariană
primară cu stent, respectiv 2)tromboliza.
1)coronarografia urgentă, urmată de angioplastie
coronariană primară cu stent, este indicată atunci când
timpul de acces estimat până la cel mai apropiat spital
dotat cu laborator de cateterism cardiac și gardă non-
stop este sub 120 minute, când tromboliza este
contraindicată, sau când infarctul miocardic acut nu are
supradenivelare ST, dar este instabil hemodinamic (șoc
cardiogen / edem pulmonar acut), sau electric (aritmii
amenințătoare de viață / stop cardiac resuscitat /
recurența supradenivelării ST), sau are durere
anginoasă refractară; 2)în absența contraindicațiilor
pentru medicamentul trombolitic, tromboliza este
indicată doar infarctului miocardic acut cu
supradenivelare ST în primele 12 ore de evoluție a
durerii anginoase, atunci când timpul de acces estimat
până la cel mai apropiat laborator de cateterism cardiac
disponibil depășește 120 minute.

C.MIJLOACE DE TRATAMENT INSTRUMENTAL: LOCUL INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT ÎN MULȚIMEA

angioplastia coronariană transluminală percutană SINDROAMELOR CORONARIENE ACUTE
primară cu stent a arterei coronare obstruate trombotic
(indicată pacientului cu infarct miocardic acut cu SINDROAME CORONARIENE ACUTE
ANGINA INFARCTUL INFARCTUL
supradenivelare a segmentului ST în primele 24 ore de PECTORALĂ MIOCARDIC ACUT MIOCARDIC ACUT
INSTABILĂ FĂRĂ CU
la debutul durerii anginoase; pacientul primește, cât SUPRADENIVELARE SUPRADENIVELARE
mai devreme posibil înainte de angioplastie, aspirină ST ST
DURERE
obișnuită 150-300 mg + al doilea antiagregant plachetar TORACICĂ DA DA DA
(Plavix 600 mg, SAU Brilique 180 mg) + atorvastatină 80 SUPRADENIVELARE
ELECTRO- SEGMENT ST SAU
mg; după angioplastie, pacientul continuă obligatoriu INVERSIUNE UNDĂ T,
CARDIO- BLOC DE RAM
SUBDENIVELARE SEGMENT ST
timp de un an aspirină 75-100 mg/zi + Plavix 75 mg/zi GRAMA STÂNG NOU
APĂRUT
(SAU Brilique 90 mg x 2/zi), iar după un an doar aspirină ENZIME DE
CITOLIZĂ
75-100 mg/zi, pe termen nedefinit. Administrarea MIOCARDICĂ NU DA DA
antiagregantelor plachetare se realizează în asociere cu CRESCUTE ÎN
DINAMICĂ
protecție gastrică (Controloc), din cauza riscului de
hemoragie digestivă superioară asociat aspirinei.
Medicamentelor de mai sus li se adaugă atorvastatina,
betablocantul, inhibitorul enzimei de conversie a
angiotensinei, spironolactona. Este necesară verificarea
periodică a creatininei, Na+, K+.

D.STRATEGIA TRATAMENTULUI URGENT AL

INFARCTULUI MIOCARDIC ACUT CU SUPRADENIVELARE
ST, ÎN PRIMELE 12 ORE DE EVOLUȚIE A DURERII
ANGINOASE: Infarctul miocardic acut cu
supradenivelare a segmentului ST are indicație de
tratament urgent de reperfuzie în primele 12 ore de
3