An I Master Biotehnologii medicale

avansate. Grupa I
Farmacogenetica medicamentelor
antiastmatice
Masterand: Lungu Andrei


Introducere .................................................................................................................................................... 3
Capitol 1. Aspecte Teoretice i Practice ale Medicamentelor Antiastmatice ............................................... 5
Capitolul 2. Caracterele Genelor n Studierea Astmului Bronic ................................................................. 8
Capitolul 3. Polimorfismul Receptorilor i Transportatorilor ................................................................... 11
Concluzii ..................................................................................................................................................... 17



















Introducere

Farmacogenetica medicamentelor antiastmatice reprezint un subiect intes dezbtut la
nivel global. Una dintre cele mai importante probleme ale medicinii moderne este legat de
eecurile n terapia medicamentoas.
Chiar i atunci cnd sunt eficiente, substanele medicamentoase sunt frecvent asociate cu
reacii adverse importante, care reprezint o surs major de morbiditate i mortalitate Dei
specia uman este omogen, exist diferene ntre indivizi, inclusiv n ceea ce privete modul n
care rspund la medicamente.
Aceste diferene au substrat genetic, variabilitate determinat de boal, de vrst sau de
sex sau de alte medicamente.
Farmacogenetica este o tiin relativ nou, dar primele observaii legate de rspunsul
diferit al indivizilor la agenii terapeutici dateaz de la nceputul secolului trecut. n 1910,
Fleismann a artat c serul unor iepuri are proprietatea de a activa atropina; ulterior s-a
demonstrat c fenomenul se datoreaz prezenei unei enzime, atropinesteraza, prezent n
anumite seruri, dar nu n toate. n 1943, Sawin i Glick au demonstrat c prezena sau absena
acestei enzime este determinat genetic.
La nceputul deceniului al aptelea al secolului XX s-a subliniat faptul c sensibilitatea
individual la droguri face parte integrant din fenotipul, uman putnd fi considerat caracter
ereditar.
Biotransformrile i procesele de biotransformare a drogurilor sunt mediate n cea mai
mare parte de enzime i pentru c sinteza i activitatea enzimelor este controlat genetic, orice
variaie n activitatea genetic de transmitere a informaiei ereditare poate sta la baza unui
rspuns diferit la medicamente.
Farmacogenetica este tiina care examineaz bazele genetice a variaiilor
interindividuale ale rspunsului la medicamente. Polimorfismele genetice moduleaz reaciile
farmacologice i toxicologice ale indivizilor expui la substane medicamentoase. Variaiile
farmacocinetice n absorbia, distribuia, metabolismul i excreia agenilor terapeutici sunt
relativ bine cunoscute i au fost studiate intens n ultimile dou decenii. Mai recent s-a
demonstrat c variaiile n rspunsul la medicamente se pot datora i variaiilor farmacodinamice
care includ polimorfismele receptorilor i ale transportatorilor (Shi et al, 2001).
Studii recente au artat c se utilizeaz patru clase terapeutice majore n astmul bronic:
agoniti 2, pe cale inhalatorie pentru ameliorarea obstruciei aeriene (alburerol, salmeterol,
fenoterol); gluticocorticosteroizi, pe cale inhalatorie si sistemic (beclometazone, prednisone,
triamcinolon); teofilina i derivai (metilxantine), pentru amendarea bronhospasmlor i controlul
inflamaiilor; inhibitori aii cailor cisteinil-leukotrienei (Montelukast, Pranlukast, Zafirlukast,
Zileuton). (G.Tauer, 2005).














Capitol 1. Aspecte Teoretice i Practice ale Medicamentelor Antiastmatice

Practica a demonstrat c administrarea unui medicament n doze egale la diferii indivizi,
chiar n condiii asemntoare nu provoac ntotdeauna efecte similare. Acest fapt se datoreaz
reactivitii deosebite a organismului uman fa de aciunea medicamentelor.
Cu toate c trialuri clinice largi au dovedit eficacitatea medie a celor patru clase
farmacodimamice de medicamente antiastmatice, multe studii indic variaii interindividuale
semnificative n rspunsul la un anumit tip de medicaie, precum i o heterogenitate substanial
a reactivitii pacienilor la fiecare medicament.
Cauzele aceste variabiliti ar fi: tipul i severitatea afeciunii, compliana la tratament,
mbolnviri intercurente, medicaie asocit (interaciuni medicament-medicament), factori de
mediu, vrst . Componenta ereditar deine o pondere nsemnat (pn la 80% n populaia
caucazian) a variabilitii inter- intra-pacient a rspunsului la terapia antiastmatica. (G. Tauer
2005).
Cea mai studiat cale farmacogenomic in astmul bronic este cea a 2-agonitilor si a
2-adrenoreceptorilor (2AR), receptori de suprafat cuplai cu protein G. Explicaia diferenelor
interindividuale n rspunsul la tratamentul cu 2-agoniti u a cazurior sporadic de tahifilaxie
s-a focalizat asupra genei 2-adrenoreceptori, gen lipsit de introni, localizat pe cromozomul
5q31-32, ca urmare a interaciunii sale directe cu mecanismul de aciune al 2-agonitilor.
Cele mai commune variante ale genei 2AR cu inportan in vitro s-sau dovedit 16 i
27. Prin expunere la agoniti in vitro receptorii Gly16 sufer down-reglare mai accentut, spre
deosebire de receptorii Arg16 care sunt mult mai rezisteni la acest fenomen.Datorit unui
dezechilibru de nlnuire marcat ntre aceste dou gene, persoanele caracterizate prin prezena
Arg/Arg in poziia 16 au o probabilitate mare de a avea Glu/Glu in poziia 27; indivizii Gly/Gly
n poziia 16 vor prezenta cu probabilitate mare Glu/Glu in poziia 27; indivizii Gly/Gly n
poziia 16 vor prezenta cu probabilitate mare Gln/Gln n poziia 27.Genotipul poziiei 27
reduce, fr s anuleze complet, efectul polimorfismului poziiei 16 cu privire la down-reglarea
receptorilor in vitro. (G. Tauer, 2005).
G. Tauer afirm de asemenea faptul c toi copiii astmatici cu allele ARg16 2-AR
rspund la Albuterol printr-o bronhodilataie superioar celei nregistrate la copii cu alela Gly16,
fapt care se coreleaz cu intensitatea mult mai mic a fenimenului de don-reglare consecutive
expunerii prealabile la beta-agonist ori la catecolamine comparative cu cea observat n cazul
alelei Gly16.
Cel mai mare studiu clinic multi-centric, place-controlat, dublu orb, a fost efectuat pe
255 de bolnavi cu forme moderate de astm, care au fost tratai fie regulat cu Albuterol, 2 pufuri
de 4 ori pe zi, fie la nevoie, existnd o diferen medie de 6 pufuri pe zi ntre cele dou grupuride
pacieni. Acest trial a stratificat bolnavii n funcie de polimorfismul genetic 16 i 27
demonstrnd la pacienii homozigoi Arg/Arg pentru poziia 16 i carora li s-a administrat regulat
Albuterol, o diminuare matinal a fluxului expiratpr maxim (PEK, peak expiratory flow) cu
30.510.1 Lmin
-1
comprativ cu bolnavii Arg/Arg care utilizau Albuterol la nevoie, respective cu
20Lmin
-1
la cei cu genotip Gly/Gly tratai cu -agonist pe toata durata trialului.
Datele in vitro i clinice, reunite in modelul dinamic al cineticii receptorului 2AR
elaborat de Liggett, dovedesc c indivizii homozigoi Gly/Gly sunt deja down-reglai ca rezultat
al expunerii la catecolamine endogene. Astfel, expunerea recurent exogen la medicamentul
-agonist va conduce la tahifilaxie, mai aparent la pacienii cu genotip Arg/Arg ntruct
receptorii acestora nu au suferit down-reglare prealabil. Genotipul 2AR ar putea fi un factor de
predictibilitate a rspunsului la terapia cu -agoniti.
Leukotrienele sunt o familie de acizi eicosatetraenoici lipoxigenai polinesaturati derivai
de la acidul arahodonic, n a cror biosintez intevin: 5-lipooxigenaza, (ALOX5 sau 5-LO),
LTC4 sintetaza i LTA4 epoxid hidrolaza.5-LO catalizeaz biosinteza cisteinil leukotrienelor
(LTC4, LTD4, LTE4) i a LTB4. Activitatea ALOX5 controleaz parial nivelul leukotrienelor
bronhoconstrictoare din cile aeriene, iar inhibarea farmacologic a aciunii ALOX5 sau
antagonizarea la nivel de receptor a activitii cisteinil leukotrienelor sunt asociate cu
ameliorarea simptomatologiei astmului bronic.
Activitatea enzimatic a ALOX5 este dependent parial de legarea factorilor de
transcripie la o secven specific Sp-1 (-GGGCGG-) localizat la aproximativ 100 bp de
codonul start ATG, acest element cis fiind extrem de polimorfic. Mutaiile VNTR (3-6 tandem
repeats,dintre care cinci sunt foarte frecvente la caucazieni si afro-americani) au consecine
funcionale importante, n sensul c pacienii care prezint VNTR diferite de cele wild type
(de exemplu cinci copii ale secvenei GGGCGG- n mijlocul regiunii promotor) au nivele de
transcripie ale genei ALOX5 diminuate, prim urmare vor sintetiza concentraii mai reduse de
leukotriene. Astfel,pacienii cu genotip mitant ALOX5 nu vor rspunde la tratamentul cu
antagoniti ai receptorulor leucotrienelor sau inhibitori ai biosintezei LT, deoarece mecanismul
patogetic la aceste cazuri este mediat pe alte ci. (G. Tauer, 2005).
Aceast ipotez s-a verificat prin analiza retrospectiv a responsivitii la un inhibitor
ALOX5, ABT-761, clinic similar cu Zileuton, a unui lot de 221 de pacieni astmatici, dintre care
6% aveau allele mutante diferite de secvenele repetitive GGGCGG- wild-type pentru
regiunea promotor a genei ALOX5. Polimorfismul VNTR al regiunii promotor a genei ALOX5
moific rspunsul la tratamentul cu antagonistul cisteinil leukotrienelor Zafirlukast ori ABT-761
9300 mg/zi): bolnavii astmatici lipsii de alele wild-type la acest locus din regiunea promotor
prezint o scdere a FEV, n timp ce pacienii cu cel puin o copie a alelei slbatice au cunoscut o
mbuntire a FEV.
LTC4-sintetaza catalizeaz adiia glutationului n poziia C-6 a cheletului acidului
arahidonic. Este descris un SNP n regiunea promotor a LTC4-sintetazei A-444C, cu o frecven
a alelei C de 20% la subiecii normali i de 30% la pacient cu astm sever. Varianta polimorf
-444C este asociat cu stimularea sintezei cisteinil leukotrienelor. Pacienii tratai cu zafirlukast
(20mg x 2/zi) care sunt homozigoi pentru alela A la locusul -444 nregistreaz un rspuns
diminuat FEV comparativ cu cei avnd genotip C/C sau C/A. Aceste observaii relev un alt
locus cu semnificaie farmacogenomic al cii ALOX5. Se consider c orice variant
polimorfic a secvenei de ADN asociat cu scderea biosintezei cisteinil leukotrienelor ar fi
implicit cuplat cu diminuarea responsivitii la terapia cu antagoniti ai leukotrienelor.



Capitolul 2. Caracterele Genelor n Studierea Astmului Bronic

Astmul bronic este o entitate clinic cunoscut cu aproximativ 1000 deani .e.n. Numele
vine de la grecescul astmos a gfi. n jurul anului 1500 a fost separat o form de astm
pulmonar bronic i o form de astm cronic.
n ultimii 15 ani sau fcut progrese mari n cunoterea etiologiilor astmului bronic, n
fiziopatologie, imunologie, clinica i tratamentul acestuia. Exist o serie de aspecte de
fond care definesc astmul bronic.
Acesta este uneori o boal, n sensul c are o etiologie bine conturat, de asemeni o
patologie clar. n alte cazuri nu este dect unsindrom aa ca sub aceast etichet diagnostic se
grupeaz diverse entiticlinice.
Astmul bronic este un sindrom clinic caracterizat prin reducerea
generalizat, variabial i reversibil a clibrului bronhiilor, cu crize paroxistice cu dispnee expira
torie i raluri sibilante.
Dispneea paroxistic este consecina a trei factori care induc bronhostenoza, edemul
mucoasei bronice, hipersecreia i spasmul. Primele dou componente sunt fixe, ultima la bil.
Astmul bronic este considerat cea mai sever afeciune atopic, avnd o prevalen de
5% i o mortalitate de 2-4% din populaia genetal, necesitnd cheltuieli pentru tratament de
peste 3000 de miliarde de dolari n SUA. Eficacitatea modest a terapiilor antiastmatice n
ansamblu se datoreaz unei variabiliti individuale extreme de largi n rspunsul la medicaie. n
present, nu exist metode eficiente de predicie a eficacitii terapeutice a unui medicament
administrat unui anumit bolnav asthmatic i nici de identificare a unei medicaii individualizate.
Recunoaterea predispoziiei genetice a astmului bronic permite ameliorarea strategiilor
profilactice i terapeutice, precum i a mijloacelor de diagnostic.
Investigarea farmacogenomicii afeciunilor umane complexe, cum este cazult astmului
bronic, apeleaza la analize de ascociere genetic pe baza SNP i a VNTR, ns se confrunt cu
problema stabilirii relaiei genotip-fenotip n contextual interaciunilor multiple dintre factorii
genetici i cei de mediu. Fiecare cale patogenic este modulat de interferena complex a
multiple cotokine, chemokine, factori de cretere, cofactori, care alturi de componentele
semnalelor de trasducie i factorii transcripionali pentru genele efectoare, se pot considera
condidai farmacogenomici. Studiu polimorfismului genetic reprezentat de SNPs are avantajele:
frecvenei n genomul uman superioare altor tipuri (secvene repetitive polimorfisme prin
inserii/deleii);
localizrii SNPs n exoni, introni, regiuni promoter, amplificatory i intergenice,
permiand utilizarea acestora drept markeri;
utilizrii modelelor de dezechilibru de nlnuire i de haplotip ale unor grupe adiacente
de SNPs n scopul facilitrii mapping-ului genic i al identificrii hot-spots de
recombinare;
stabilitii superioare fa de alte tipuri de polimorfosm, care permite estimarea mai
consistent a asocierilor genotip-fenotip.
Un alt tip de polimorfism genetic este cel al microsateliilor VNTR (variable number of
tandem repeat VNTR). VNTR este un grup de baze AND (variind de la dinucleotid la
heptanucleotid sau mai mare), care se repet la un locus particular. VNTR are un numr mare de
alele diferite (lungimi repetitive) la un anumit locus genetic, iar rata mutaiilor este n general
mai mare dect cea gsit la SNPs. Dac VNTR este funcional, adic un triplet repetat conduce
la inseria sau deleia unui aminoacid repetat ntr-o protein, ar putea avea efecte
farmacogenomice. Att SNPs, ct i VNTR care au efecte farmagenomice n astmul bronic au
fost identificate.
Genele i complexele genice candidate ale susceptibilitii la astm cuprin: ADAM, care
este exprimat n celulele musculaturii netede bronice, iar proteina codificat intervine n
miogenez i in hiper-resoinsivitatea brinica o component a procesului inflamator al cilor
aeriene; complexul genic PHFT i SETDB, care codific factori de transcripie nucleari cu
numeroase variante de matisare n celulele T i B; DPP, care specific o peptidaz cu rol n
procesarea lanului polipeptidic al chemokinelor; GPRA, care specific un receptor cuplat cu
proteina G (metabotrop) a crui expresie este up-reglat n celulele epiteliale ale cilor
respiratorii imflamate; SPINK, care codific p serin-proteaza cu specificitate larg de substrat;
genele care codific receptorii pentru interleukine IL-4 si IL-13 de pe suprafaa mastocitelor,
precum i receptorii implicai n recunoaterea microorganismelor CD14, TLR-2, TNF TIM1;
gena receptorului metabotrop pentru prostaglandina D2 (PTGDR), care este localizat pe
cromozomul 14q22.1
Investigarea rolului de gen candidat a genei receptoruui prostaglandinei D2 (PTGDR) n
predispoziia la astm a adultului tnr a avut drept premise implicarea acestui eicosanoid n
medierea chemotaxiei limfocitelor T declanat de degranularea mastocitar, precum i
identificarea sa n fenotipul de oarece atopic, sensibil la alergeni. Prostaglandina D2 este cea
mai abundent n cile aeriene ale pacienilor astmatici, dup contactul cu alergenul, iar
receptorul specific este exprimat n mastocite i eostofile generatoare ale moleculelor efectoare
caracteristice terenului astmatic.
Combinaii specifice ale polimorfismelor mononucleotidice ale PTGDR din regiunea
promotor diminueaz afinitatea de fixare a factorulor de transcripie (C/EBP, familia factorilor
Sp si GATA) i drept consecina altereaz nivelul transcripiei genice, iar subiecii respectivi
devin slab-responsivi la proalergeni. Spre exemplu, pacienii cu cel puin o copie a haplotipului
TCT cy eficien transcripional redus au un risc mult mai mic de a dezvolta astm dect cei cu
haplotip CCC asociat unei nalte eficiene transcripionale a receptorului prostanoidic DR. Gena
PTGDR este una dintre genele susceptibilitii la astm i o int terapeutic n desgn-ul
medicamentelor antiastmatice.
Severitatea astmului bronic este corelat cu polimorfismul genetic al GST. Dei 30-50%
din populaie este atopic, numai 5-7% dezvolt astm bronic, fapt explicat prin diferenele
interindividuale n detoxifierea alergenilor respiratori care ofer o baz de rezoluie sau de
progresie a inflamaiei bronice la indivizii atopici. Astfel, genotipul GSTP1 este asociat cu
hiper-reactivitatea bronic la alergeni: corelaie pozitiv a variantei GSTP1 Ile
105
/Ile
105
,
respectiv a GSTP1 Val
105
/Val
105
cu spasmul bronic; aceste corelaii s-au semnalat indiferent de
vrst, sex, teren atopic. Indivizii cu genotip Val
105
/Val
105
se caracterizeaz prin eficien
catalitic crescut a GST n detoxifierea hidroperoxizilor lipidici, reducnd substanial
capacitatea acestor peroxizi de a mobiliza cascada acidui arahidonic i de a diminua biosinteza
eicosanoidelor pro-inflamatorii.


Capitolul 3. Polimorfismul Receptorilor i Transportatorilor
Receptorii adrenergici 1B Polimorfismul genetic al receptorilor medicamentelor poate
contribui la diferenele interindividuale ale rspunsului la medicamente. Polimorfismul
receptorului adrenergic 1B a fost relevat n urma administrrii fenilefrinei pacienilor cu
hipertensiune. Rspunsul la medicament variaz n funcie de interaciunea lui cu receptorul
adrenergic 1B.
Variantele genetice ale receptorului condiioneaz aceast interaciune. Un mare numr
de studii a examinat posibilitatea ca rspunsul la tratament al pacienilor cu astm s fie
determinat i de factori genetici. Cele mai importante descoperiri n aceast direcie se refer la
polimorfismele adrenoreceptorilor 2.
Astmul, ca de altfel alergia n general are un determinism multifactorial, poligenic, dei
prezint o component ereditar, analiza segregrii nu demonstreaz un odel de transmitere
mendelian. O alt caracteristic a astmului i a tuturor bolilor cu determinism poligenic este
prezena heterogenitii genetice: diferite combinaii ale alelelor contribuie la apariia unor
fenotipuri variate n familii diferite.
Polimorfismele receptorului adrenergic 2 uman sunt un factor determinant al
funcionrii receptorului i apar relativ frecvent n populaia uman (frecvena alelelor minore
fiind de 0,4 0,5 (Taylor et al.,2000). Receptorul 2 adrenergic este un receptor de tip7-
transmembranar (receptor metabotropic) a crui structur i funcie a fost studiat foarte
bine.Gena receptorului 2 adrenergic uman este situat pe cromozomul 5q ntr-o regiune care a
fost asociat cu fenotipurile alergice.
Cele mai frecvente variante ale receptorului sunt caracterizate prin substituia argininei cu
glicina n poziia 16(Gly-16) i a glutaminei cu acid glutamic n poziia 27 (Glu-27) n domeniul
extracelular a proteinei receptorului. Celulele care sunt homozigote pentru mutanta Gly-16
demonstreaz o reglare descendent intens n timpul expunerii la agoniti beta, n timp ce
celulele homozigote Glu-27 sunt relativ rezistente (Evans et al, 2001). Aproximativ 35% din
populaia caucazian prezint genotipul Gly-16. Cteva studii au demonstrat c exist diferene
rasiale marcate n ceea ce privete prevalena polimorfismelor (Hall 1998). De exemplu
polimorfismul Glu-27 este mult mai rar la japonezi i n populaiile de culoare africane dect la
caucazieni; aceasta implic n primul rnd faptul c populaii diferite pot avea rspunsuri diferite
la medicaia antiasmatic. n al doilea rnd, frecvena diferit a polimorfismelor n diverse
populaii arat c studiile farmacologice de faza II sau III efectuate pe populaii mici pot exagera
sau subestima efectul unui medicament dat deoarece lotul de studiu poate conine un procent
exagerat de mare de indivizi cu un anumit genotip.
Gena receptorului 2 adrenergic uman este situat pe cromozomul 5q ntr-o regiune care
a fost asociat cu fenotipurile alergice. Cele mai frecvente variante ale receptorului sunt
caracterizate prin substituia argininei cu glicina n poziia 16(Gly-16) i a glutaminei cu acid
glutamic n poziia 27 (Glu-27) n domeniul extracelular a proteinei receptorului. Celulele care
sunt homozigote pentru mutanta Gly-16 demonstreaz o reglare descendent intens n timpul
expunerii la agoniti beta, n timp ce celulele homozigote Glu-27 sunt relativ rezistente (Evans et
al, 2001).
Aproximativ 35% din populaia caucazian prezint genotipul Gly-16. Cteva studii au
demonstrat c exist diferene rasiale marcate n ceea ce privete prevalena polimorfismelor
(Hall 1998). De exemplu polimorfismul Glu-27 este mult mai rar la japonezi i n populaiile de
culoare africane dect la caucazieni; aceasta implic n primul rnd faptul c populaii diferite
pot avea rspunsuri diferite la medicaia antiasmatic. n al doilea rnd, frecvena diferit a
polimorfismelor n diverse populaii arat c studiile farmacologice de faza II sau III efectuate pe
populaii mici pot exagera sau subestima efectul unui medicament dat deoarece lotul de studiu
poate conine un procent exagerat de mare de indivizi cu un anumit genotip.
Relaiile dintre aceste descoperiri in vitro i fenotipurile astmului au fost investigate i in
vivo, dar rezultatele au fost puin concludente. Cu mai mult importan pentru managementul
astmului este observaia c tolerana la beta agonitii administrai pe cale inhalatorie poate fi
determinat de polimorfismul receptorilor beta adrenergici. S-a demonstrat c efecte
fenoterolului au fost n mod semnificativ mai importante n cazul administrrii cronice la
pacienii homozigoi pentru mutaia Gly-16. Totui n contrast cu aceste descoperiri, Martinez et
al au raportat c magnitudinea rspunsului bronhodilatator la doze inhalatorii unice de beta
agoniti a fost determinat de prezena alelei Arg-16 att la copiii astmatici, ct i la cei sntoi.
Acest lucru a fost confirmat i de Lima et al. care au demonstrat c rspunsurile maxime la
salbutamol administrat per os au fost mai mari la subiecii homozigoi Arg-Arg dect cei care
posed unul din celelalte 16 genotipuri.
Observaiile de mai sus indic posibilitatea ca efectele pe termen lung ale
medicamentelor beta agoniste inhalatorii utilizate n astm pot fi determinate, cel puin parial, de
genotipuri specifice ale receptorului beta 2.
Un alt studiu a demonstrat c efectele tratamentului cu beta agoniti inhalatorii sunt
stratificate n funcie de genotip, de exemplu rspunsul bronhodilatator al pacienilor tratai cu
fenoterol a fost intensificat la indivizii homozigoi pentru alela Arg-16. Un alt studiu contra
placebo (Taylor et al.,2000) a examinat managementul astmului prin tratamentul cu agonitii
beta 2 salbutamol i salmeterol, stratificnd rezultatele n funcie de principalele polimorfisme
ale adrenoreceptorului 2.
Principala concluzie a studiului a fost c printre pacienii homozigoi pentru
polimorfismul Arg-16, frecvena exacerbrilor majore s-a dublat n timpul tratamentului cu
salbutamol, spre deosebire de pacienii cu alte genotipuri n poziia 16 la care nu s-au observat
exacerbri specifice.
Polimorfismul n poziia 16 nu este singurul polimorfism funcional implicat n
exacerbarea rspunsului la agoniti 2, cci la om este imposibil de demonstrat implicarea unui
singur locus n cazul bolilor comune cu determinism poligenic. Din acest punct de vedere pot
exista numeroi factori genetici i ecologici care pot crete susceptibilitatea la exacerbri ale
astmului n timpul tratamentului 2. Spre deosebire de tratamentul cu salbutamol pacienii
homozigoi pentru genotipul din poziia 16 nu au prezentat exacerbri n timpul tratamentului cu
salmeterol (Ecvans et al, 2001).
Afirmaiile de mai sus referitoare la reglarea descendent a receptorului adrenergic beta
sunt valabile att pentru agonitii beta cu aciune lung ct i pentru cei cu aciune scurt, dac
sunt administrai pentru o lung perioad de timp. Studii recente (Wang et al 2001) demonstreaz
c exist o asociaie puternic ntre polimorfismele receptorului adrenergic 2 i aciunea
fumului de igar n geneza astmului bronic. Aceasta confirm supoziiile clinice anterioare
privind existena unei susceptibiliti genetice la componentele chimice ale fumului de igar
care ar favoriza apariia astmului la copiii fumtori pasivi. Dei polimorfismele receptorilor 2
adrenergici sunt cele mai importante din punct de vedere farmacogenetic n astm, exist date
preliminare care arat i implicarea polimorfismelor altor gene cum ar fi: polimorfismele regiunii
promotor a genei 5-lipooxogenazei sau ale genei receptorilor pentru glicocorticoizi.
Genetica astmului a evoluat puternic n ultimii ani, fiind un domeniu de cercetare al crui
potenial poate duce la nivele superioare de nelelgere a acestei boli. Ali receptori al cror
polimorfism este asociat cu astmul bronic i cu rspunsul la drogurile antiasmatice
Receptorul CD 14 este codificat de o gen candidat localizat pe cromozomul 5q - gena
CD14; rolul su este de a media rspunsul celular la endotoxine. A fost identificat un
polimorfism al receptorului CD14, care este asociat cu nivele crescute ale IgE (Sandford i Pare,
2000).
A fost sugerat c legtura ntre gena receptorului CD14 i nivelele IgE se face prin
intermediul modulrii de ctre fenotipul Th1/Th2 (celule T helper tip1/tip2) legarea
endotoxinelor de receptorul CD14 n timpul infeciilor din copilrie ar stimula expresia
citokinelor Th1, schimbnd predominana Th2 a sistemului imun din perioada neonatal.
Existena unui polimorfism CD14 atenueaz aceast modulaie a sistemului imun i
stimuleaz persistena fenotipului Th2 mai ales n societile n care prevalena infeciilor
bacteriene este sczut (exemplul familiilor mici din societatea vestic), ceea ce creaz o
susceptibilitate la astm. Receptorul IgE cu nalt afinitate (Fc Ri) - Receptorul este codificat de
o gen candidat localizat pe cromosomul 11q13 - gena Fc Ri.
Mutaiile n aceast gen pot duce la o transducie crescut a semnalului dup legarea
alergenului de IgE i n consecin la creterea secreiei de IL-4. O astfel de mutaie (Leu-181)
este asociat cu atopia i cu astmul n unele populaii; o alt mutaie a acestei gene (substituia
Glu237Gly) care codific coada citoplasmatic a proteinei a fost asociat cu astmul la
copii(Sandford i Pare, 2000).
Receptorul al IL-4 (IL-4R) - Gena receptorului IL-4R este pe cromosomul 16q. O
variant a sa (Gln576Arg) a fost asociat cu creterea transduciei semnalului i cu creterea
nivelului de IgE, o alt variant (Ile50Val) a fost asociat cu astmul la japonezi. Dei nu codific
receptori, implicate n geneza astmului bronic i n rspunsul la antiasmatice mai sunt i
urmtoarele gene candidate:
- Gena interleukinei 4 (IL-4) este localizat pe cromozomul 5q i contribuie prin
produsul su la creterea nivelului plasmatic al IgE caracteristic pentru alergie i
astm. IL-4 C 589T este un polimorfism care a fost identificat ntr-o regiune a genei de
care se cupleaz factorii de transcripie i care determin o cretere important a
activitii genei care predispune la astm(Sandford i Pare,.2000)
- Gena TNF- este localizat pe cromozomul 6p n cadrul complexului major de
histocompatibilitate i determin sinteza factorului de necroz tumoral care este o
citokin proinflamatorie puternic. O tranziie A-G n poziia 308 a promotorului
genei (TNF A 308G) este asociat cu creterea secreiei citokinei i pare a fi asociat
cu astmul (Albuquercue,1998).
Exist studii (Katz,1976) care asociaz polimorfismele genei 1-antripsinei localizate pe
cromozomul 14q32 cu astmul, dar datele necesit o confirmare mai larg. n finalul acestui
subcapitol legat de farmacogenentica astmului trebuie s menionm faptul c s-au cheltuit sume
imense de ctre companiile farmaceutice pentru studierea genelor implicate n determinismul
astmului n vederea unor rezultate terapeutice inovative.
Dei cteva companii farmaceutice majore vor elucida n viitorul apropiat mecanismele
de producere a acestei boli i probabil vor produce noi ageni terapeutici mai eficieni, exist o
mare nesiguran dac investiiile enorme n descoperirea polimorfismelor genice vor putea fi
amortizate.
Receptorii pentru sulfoniluree (SUR 1 sulphonylureea receptor 1). Gena care codific
receptorul SUR1 este localizat n cromozomul 11(11p15.1). s-a constatat c dou variante
alelice sunt asociate cu diabetus mellitus tip II (Hart et al., 1999). Gena SUR1 se gsete n
linkage cu gena canalului de potasiu din celulele pancreatice. Unele variante determinate de
mutaii n ambele gene sunt asociate cu hiperinsulinismul familial (HI) cauzat de o represie
insuficient a celulelor pancreatice n ciuda unei hipoglicemii pronunate i durabile. Ambele
gene prezint polimorfism generat de diferite tipuri de mutaii.
Polimorfismul receptorilor histaminei 1 (HRH1) n 1999, Alexander et al. arat c
plolimorfismul receptorului HRH1 este atractiv din punct de vedere al implicaiilor clinice.
Pentru aceast gen situat pe cromosomul3p25 (DeBacker et al., 1998) s-a descris i
polimorfismul C314T care afecteaz N-metil transferaza implicat n biotransformarea
histaminei; alela T314 este mai frecvent la astmatici.
Se pare c polimorfismele citate ar fi implicate n generarea unui efect advers foarte
important al antihistaminicelor somnolena; aceasta ar explica de ce unii oameni sunt mult mai
somnoleni dect alii la administrarea de doze identice de anti histaminice pe cale oral (Evans
et al, 2001).















Concluzii
Diversitatea farmacogenetic ilustrez n mod fericit principiile darwiniste; ea poate
constitui salvarea evolutiv a unei populaii prin crearea de supravieuitori la diferite tipuri de
agresiuni xenobiotice(toxice).
Dac o populaie este expus unui agent toxic care i distruge majoritatea membrilor
supravieuitorii capabili s reziste efectelor toxice vor devein indivizi adaptai noilor
circumstane iar urmaii lor vor nlocui populaia original. Totui diversitatea nu poate genera
direcia evoluionist pe care o confer procesul de selecie natural.
Diversitatea unei populaii i selecia natural darwinian sunt fenomene diferite: prima o
face imposibil pe a doua (Kallow, 1998). Diversitatea unei populaii este avantajoas pentru
aprarea sa nu numai mpotriva unei agresiuni chimice sau microbiologice ci i mpotriva
oricror agresiuni a mediului.
Creterea numrului de programe de cercetare ca urmare a realizrii proiectului Genomul
Uman care include screeningul genomului pentru a identifica polimorfismele punctiforme
(diferenele dintre indivizi bazate pe o singur pereche de nucleotide) a dus la identificarea unor
gene specifice asociate cu diverse boli comune cum ar fi: diabetul, obezitatea, cancerul i artrita.
Multe din proteinele codificate de aceste gene se preconizeaz a deveni inte pentru noi
medicamente. Faptul c aceste gene au fost identificate prin analiza polimorfismelor ne poate
duce la concluzia c medicamentele direcionate asupra acestor inte ar putea avea efecte
diferite la pacienti diferii i c unele droguri ar putea fi mai eficiente la pacienii cu anumite
variante genice.
Aceste concluzii au dus la apariia conceptului de stratificare medicamentoas sau de
tratament farmacologic individualizat n care alegerea medicamentului este influenat de
statusul genetic al pacientului (Evans, 2003).