BRADIARITMIE = aritmie cardiacă cu frecvența
ventriculară sub 60/minut.
ARITMII CARDIACE
Dr. Laurențiu Lucaci
RITMUL SINUSAL = șir de bătăi cardiace de
origine sinusală, cu frecvența în repaus
cuprinsă între 60 și 100 bătăi/minut.
Reprezintă ritmul cardiac normal. Ritmul
sinusal se adaptează permanent nevoii
organismului: scade sub 60 bătăi/minut în
timpul somnului (bradicardie sinusală
nocturnă fiziologică) și crește peste 100
bătăi/minut în timpul efortului fizic (tahicardie
sinusală de efort fiziologică).
ARITMIE CARDIACĂ = orice ritm cardiac în
afara ritmului sinusal. Bradicardia sinusală și
tahicardia sinusală nu sunt aritmii cardiace în
adevăratul sens al cuvântului. Bradicardia
sinusală nocturnă și tahicardia sinusală de
efort reprezintă adaptări normale și necesare
ale ritmului sinusal la nevoia în continuă
schimbare a organismului și ele nu necesită
nici o intervenție medicală. Dacă bradicardia
sinusală, sau tahicardia sinusală sunt produse
de alte cauze decât situațiile fiziologice de mai
sus (somnul, respectiv efortul fizic), acele
cauze (patologice) trebuie identificate și
corectate (iar bradicardia sinusală, sau
tahicardia sinusală asociate lor se vor corecta
de multe ori, prin înlăturarea cauzei
patologice): a)cauze patologice de bradicardie
sinusală: medicamente bradicardizante,
infarct miocardic acut inferior, boala nodului
sinusal, hipotiroidia, hipotermia,
hipertensiunea intracraniană, icterul
obstructiv; b)cauze patologice de tahicardie
sinusală: medicamente tahicardizante, febră,
anemie, hipovolemie (inclusiv hemoragie),
insuficiență cardiacă, embolie pulmonară,
hipertiroidie, feocromocitom.
TAHIARITMIE = aritmie cardiacă cu frecvența
ventriculară peste 100/minut.
TAHIARITMIE / BRADIARITMIE REGULATĂ =
aritmie cardiacă cu ritm ventricular regulat
(intervale egale între oricare două bătăi
cardiace consecutive).
TAHIARITMIE / BRADIARITMIE NEREGULATĂ =
aritmie cardiacă cu ritm ventricular neregulat
(există cel puțin două intervale inegale între
bătăi cardiace consecutive).
CONSECINȚELE FIZIOPATOLOGICE GENERALE
ALE ARITMIILOR CARDIACE:
1.Scăderea debitului cardiac și a tensiunii
arteriale;
2.Creșterea presiunii venoase în amonte de
ventriculi;
3.Consum miocardic de oxigen crescut;
4.Tromboză intraatrială stângă (valabilă
pentru fibrilația atrială și flutter-ul atrial).
SIMPTOMELE GENERALE ALE ARITMIILOR
CARDIACE (se aplică atât tahiaritmiilor, cât și
bradiaritmiilor): a)consecințe ale scăderii
debitului sanguin cerebral: amețeală, sincopă,
moarte subită; b)consecințe ale creșterii
consumului de oxigen miocardic (în
tahiaritmii), sau (mult mai rar) scăderii ofertei
de oxigen miocardic, pe fondul scăderii
debitului sanguin coronarian (în bradiaritmii):
angină pectorală; c)consecințe ale umplerii
cardiace deficitare: dispnee (până la edem
pulmonar acut) (prin stază pulmonară),
slăbiciune (prin scăderea debitului cardiac).
Palpitațiile sunt definite drept percepția
propriilor bătăi cardiace. Atunci când sunt
prezente, palpitațiile prezintă avantajul de a
sugera anamnestic diagnosticul de aritmie
cardiacă dar, spre deosebire de celelalte
simptome, palpitațiile nu prezintă nici un
pericol.
1
IMPORTANȚA EVENTUALELOR LEZIUNI
CARDIACE STRUCTURALE: O aritmie cardiacă
poate apare fie la o persoană cu inimă aparent
sănătoasă, fie la altă persoană cu cel puțin o
leziune cardiacă structurală (de exemplu
dilatare și disfuncție cardiacă, infarct
miocardic, valvulopatie, cardiopatie
congenitală, boală pericardică). Pe de o parte,
o inimă cu leziune cardiacă structurală
dezvoltă mult mai frecvent o aritmie cardiacă,
decât o inimă aparent normală din punct de
vedere anatomic iar, pe de altă parte,
consecințele (simptomele) aritmiei cardiace
sunt mai grave dacă aritmia apare la persoana
cu leziune cardiacă structurală, decât dacă
apare la persoana cu inimă aparent normală
din punct de vedere anatomic. Prin urmare,
tratamentul global al unei aritmii nu trebuie să
se limiteze doar la terminarea aritmiei, ci
trebuie să includă tratamentul eventualei
leziuni cardiace asociate.
FIBRILAȚIA ATRIALĂ – DIAGNOSTIC
ELECTROCARDIOGRAFIC: 1.nu există unde P;
2.există unde ”f” atriale (unde de fibrilație
atrială) cu forme, amplitudini și ritm
neregulate și cu frecvența medie cuprinsă
între 400 și 600/minut; 3.complexe QRS cu
morfologie obișnuită, dar cu ritm neregulat și
cu frecvența medie mai mică decât cea a
undelor ”f” (frecvența QRS este de obicei între
100/minut și 180/minut).
SIMPTOME: palpitații neregulate, dispnee,
simptome de embolie sistemică, în particular
atac ischemic cerebral tranzitoriu / accident
vascular cerebral, sau nimic (asimptomatică).
Prezența unei leziuni cardiace structurale
favorizează apariția fibrilației atriale și îi
agravează simptomele (de exemplu, fibrilația
atrială poate provoca a)angină pectorală, în
cazul asocierii cu sindromul coronarian
b)sincopă și edem pulmonar acut, în cazul
asocierii cu stenoza aortică valvulară, c)edem
pulmonar acut, în cazul asocierii cu stenoza
mitrală, d)sincopă, în cazul asocierii cu blocul
atrioventricular total, e)sincopă, în cazul
asocierii cu sindromul de preexcitație
ventriculară (sindromul WPW)).
SEMNE CLINICE: ritm cardiac neregulat, cu
numărul undelor de puls arterial
periferic/minut (numărate prin palparea unei
artere periferice) mai mic decât numărul
bătăilor cardiace/minut (numărate prin
ascultarea inimii cu stetoscopul) (”deficitul de
puls”).
CATEGORII DE FIBRILAȚIE ATRIALĂ: 1.PRIM
DIAGNOSTIC = fA la prima descoperire,
indiferent de istoricul real; 2.PAROXISTICĂ = fA
terminat spontan/activ la mai puțin de 7 zile
de la debutul episodului; 3.PERSISTENTĂ = fA
terminată spontan/activ la cel puțin 7 zile de
la debutul episodului; 4.PERSISTENTĂ DE
LUNGĂ DURATĂ = fA persistentă cel puțin un
an; 5.PERMANENTĂ = fA la care se renunță la
tentativa de conversie la ritm sinusal.
TRATAMENT: A.ANTICOAGULANT ORAL (în
absența contraindicațiilor absolute pentru
tratamentul anticoagulant: a)hemoragia
actuală semnificativă; b)hemoragia
intracraniană recentă; c)trombocitopenia 
50000/mmc, anemia severă): A1.Oricare (doar
unul) dintre următoarele anticoagulante orale,
în absența stenozei mitrale reumatismale
moderate/severe și în absența protezei
valvulare mecanice: ACENOCUMAROL
(Sintrom 1 cp = 4 mg, sau Trombostop 1 cp = 2
mg) obligatoriu sub controlul periodic al INR
(care trebuie menținut între 2 și 3) sau
2.DABIGATRAN (=PRADAXA) (1 cp = 110 mg,
sau 150 mg): 1 cp x 2/zi sau 3.APIXABAN
(=ELIQUIS) (1 cp = 5 mg): 1 cp x 2/zi sau
4.RIVAROXABAN (=XARELTO) (1 cp = 20 mg): 1
cp/zi (dabigatranul, apixabanul și
rivaroxabanul se administrează în doze fixe,
iar tratamentul lor nu se urmărește prin teste
de coagulare); A2.Singurul anticoagulant oral
permis în fibrilația atrială la pacientul cu
stenoză mitrală reumatismală
2
moderată/severă, sau purtător de proteză
valvulară mecanică este ACENOCUMAROLUL
(Sintrom 1 cp = 4 mg, sau Trombostop 1 cp = 2
mg) obligatoriu sub controlul periodic al INR
(care trebuie menținut între 2 și 3).
Dabigatranul, apixabanul și rivaroxabanul sunt
INTERZISE în caz de stenoză mitrală
reumatismală, sau în caz de proteză valvulară
mecanică !!
B.Controlul frecvenței cardiace = controlul
frecvenței ventriculare (dacă este prea rapidă)
(pacientul rămâne în fibrilație atrială, dar cu
frecvență cardiacă mai mică, în principiu mai
bine tolerată): 1.Betablocant (de elecție)
(metoprolol / bisoprolol / carvedilol), sau
2.Diltiazem, sau 3.Verapamil (ținta= fc 
80/min în repaus și fc  110/minut în efort),
SAU
C.Controlul ritmului cardiac: Conversia la ritm
sinusal: a.electrică (cardioversie electrică)
”ajutată” cu medicamente antiaritmice;
b.farmacologică (cardioversie farmacologică)
folosind numai antiaritmice; c.ablația prin
cateter. Atât controlul frecvenței ventriculare,
cât și controlul ritmului cardiac se aplică
fibrilației atriale cu ritm ventricular rapid,
respectiv persoanei al cărei ritm sinusal are
frecvență normală (peste 60/minut).
Administrarea de medicamente
bradicardizante (inclusiv antiaritmice) și
conversia electrică sunt interzise în cazul
fibrilației atriale cu ritm ventricular lent în
mod natural (prin asocierea întâmplătoare cu
un bloc atrioventricular total) și în cazul
fibrilației atriale din boala nodului sinusal
(unde după conversie rezultă bradicardie
sinusală și pauze sinusale). Tratamentul
acestor două situații (1.fibrilația atrială
asociată cu bloc atrioventricular total și
2.fibrilația atrială din boala nodului sinusal)
este reprezentat de implantarea unui
stimulator cardiac permanent (pentru
creșterea frecvenței ventriculare naturale,
care este prea lentă) și anticoagulare orală.
CARDIOVERSIA ELECTRICĂ ELECTIVĂ:
1.Verificarea din nou a contraindicațiilor
cardioversiei;
2.Informarea pacientului și consimțământul
acestuia;
+
3.Analize: HLG, INR, K (dacă INR este non-
+
terapeutic, iar K anormal, cardioversia se amână
până la corectarea lor);
4.Este interzis consumul de alimente și lichide cu
cel puțin 6 ore înaintea procedurii (cu excepția
unui mic volum de apă necesar înghițirii
medicamentelor la prima oră a dimineții);
5.Medicamente: a)dacă în tratament există
digoxin, el trebuie întrerupt cu 48 ore înaintea
cardioversiei electrice; b)anticoagulantul oral
prescris și început cu cel puțin trei săptămâni
înaintea cardioversiei trebuie luat obligatoriu și
neîntrerupt; în cazul în care anticoagulantul este
acenocumarolul (Sintrom / Trombostop), se
verifică INR, care trebuie să fie menținut între 2 și
3; c)se continuă antiaritmicul prescris anterior, în
scopul menținerii ritmului sinusal după
cardioversie ; d)eventualul diuretic se amână;
6.Eventualul stimulator cardiac permanent prezent
trebuie verificat și trecut temporar în modul de
lucru VOO sau AOO, cu voltaj de stimulare mai
înalt, iar eventualul defibrilator automat prezent
trebuie dezactivat temporar;
7.Verificarea echipamentului de resuscitare
cardiorespiratorie;
5.Pacient în decubit dorsal (pentru dispunerea
bază-vârf a padelelor), sau în decubit lateral stâng
(dispunerea postero-anterioară a padelelor);
6.Cale de abord venos periferic funcțională
(preferabil pe antebrațul stâng);
7.Pregătire seringi cu: sedativ/anestezic, atropină 1
mg, xilină 100 mg;
8.Electrocardiograma în 12 derivații;
9.Oxigen pe canulă nazală (început cu 5-15 minute
înainte de conversie), monitorizarea TA, a SaO2;
3
10.Monitorizarea ecg prin cuplarea cablului
electrocardiografic al defibrilatorului la pacient și
selectarea derivației cu complexele QRS cele mai
înalte (și undele T cele mai mici);
11.Sedare / anestezie: midazolam 0.01-0.05 mg/kg,
SAU diazepam 0.05-0.1 mg/kg, SAU propofol 1-2
mg/kg, SAU ketamină 1-2 mg/kg; urmărirea
respirațiilor și a SaO2;
12.Aplicarea gelului electroconductor pe padele și
întinderea acestuia în strat subțire și omogen;
13.Selectarea energiei prezumtiv necesare;
14.Apăsarea obligatorie a butonului ”SINCRON”;
15.Verificarea vizuală a markerelor afișate de
defibrilator pe complexele QRS; în cazul absenței
markerelor QRS, schimbarea derivației și/sau
amplificarea complexelor (buton GAIN) până când
fiecare complex QRS este marcat (=recunoscut) de
către defibrilator;
16.Plasarea fermă a padelelor în poziția aleasă pe
torace (de exemplu baza inimii – vârful inimii);
17.În cazul pacientului purtător de stimulator
cardiac / defibrilator automat, padelele se aplică la
o distanță de cel puțin 15 cm de generator (cel mai
bine în poziția posterior-anterior);
18.Verificarea contactului corect cu pielea
pacientului (confirmat de culoarea verde a
indicatorul de contact cu pielea situat pe padele);
19.Anunțarea cu voce tare: ”Depărtați-vă de pat,
încarc defibrilatorul !”;
20.Încărcarea cu energie prin apăsarea butonului
de încărcare de pe padela dreaptă;
21.Descărcarea șocului, prin apăsarea simultană a
celor două butoane de descărcare (ideal în cursul
expirului pacientului);
22.Urmărirea ritmului cardiac după șocul electric
(inclusiv verificarea pulsului arterial, nu doar a
prezenței complexelor QRS pe ecranul
monitorului), a TA, respirațiilor și a SaO2;
23.În caz de lipsă de răspuns, șocul poate fi repetat
de 1-2 ori (eventual cu energie superioară);
24.Atropină 1 mg bolus iv în caz de bradicardie
severă / persistentă (+/- stimulare cardiacă
temporară);
25.Xilină 50-100 mg bolus iv în caz de aritmii
ventriculare susținute;
26.Stimularea verbală a respirațiilor prin trezirea
pacientului, în caz de pauze respiratorii (+/-
intubație orotraheală și ventilație mecanică
temporare);
27.Electrocardiograma în 12 derivații;
28.Monitorizarea ecg, TA, SaO2 și a respirațiilor
până la trezirea pacientului;
29.Ingestia de alimente solide și de lichide este
interzisă până la reluarea completă a conștienței.
CAUZELE FIBRILAȚIEI ATRIALE: 1.Sindromul
coronarian acut / cronic; 2.Hipertensiunea
arterială; 3.Valvulopatiile inimii stângi;
4.Cardiomiopatiile; 5.Tireotoxicoza;
6.Sindromul nodului sinusal bolnav;
7.Chirurgia cardiacă; 8.BPOC; 9.Alcoolul;
10.Sindromul de apnee în somn; 11.Boala
renală cronică; 12.Diabetul zaharat.
MESAJE ESENȚIALE PRIVIND FIBRILAȚIA
ATRIALĂ: 1.ANTICOAGULAREA (în absența
contraindicațiilor absolute ale tratamentului
anticoagulant); 2.APĂSAREA BUTONULUI
”SINCRON” ÎN CAZUL CARDIOVERSIEI
ELECTRICE.
FLUTTER-UL ATRIAL – DIAGNOSTIC
ELECTROCARDIOGRAFIC: 1.nu există unde P și
nici unde ”f”; 2.există unde ”F” atriale regulate
(unde de flutter atrial), cu aspect de ”dinți de
fierăstrău” și frecvența între 250 și 350/minut;
3.complexele QRS au morfologia obișnuită, cu
ritm de obicei regulat și cu frecvența medie ½,
sau 1/3, sau ¼ din frecvența undelor ”F” (de
exemplu, dacă frecvența undelor atriale F este
300/minut și frecvența ventriculară este ½ din
frecvența atrială, atunci ea este 300/2 = 150
bătăi/minut).
4
SIMPTOME: palpitații, dispnee, simptome de 140 și 220/minut) și regulat (”ca tic-tac-ul
embolie sistemică (în particular atac ischemic ceasului)”, cu debut și sfârșit bruște al
cerebral tranzitoriu, sau accident vascular complexelor QRS înguste; 2.unde P
cerebral); simptomele pot fi agravate de retrograde, ascunse sub complexele QRS.
eventuala coexistență cu o leziune cardiacă
Observație: atributul ”paroxistică” al TPSV
structurală (vezi fibrilația atrială).
înseamnă asocierea următoarelor trei
SEMNE CLINICE: ritm cardiac de obicei regulat, caractere: 1.debut și sfârșit bruște, 2.ritm
neinfluențat de respirație, cu scădere ”în regulat (”ca bătăile ceasului”) și 3.frecvență
trepte” și tranzitorie la masajul sinusului cardiacă mare ale TPSV. Nu are legătură cu
carotidian (manevră vagală, care blochează atributul ”paroxistică” al fibrilației atriale
trecător nodul atrioventricular). (unde înseamnă episod de fibrilație atrială cu
durata cel mult 7 zile).
TRATAMENT: A.ANTICOAGULANT (vezi
fibrilația atrială); B.TRATAMENTUL SIMPTOME: palpitații rapide și regulate (”ca
EPISODULUI ACTUAL: B1.TERMINARE: tic-tac-ul ceasului”), resimțite uneori și în
1.HEMODINAMIC INSTABIL: Șoc electric venele gâtului, cu început brusc și terminare
SINCRON urgent; 2.HEMODINAMIC STABIL: bruscă (spontană, sau prin manevre vagale).
șoc electric SINCRON electiv (vezi cardioversia
electrică electivă a fibrilației atriale), sau SEMNE CLINICE: ritm cardiac rapid și regulat
cardioversie farmacologică (ibutilidă iv/ ”ca ceasul” +/- distensia venelor jugulare,
dofetilidă iv/po / amiodaronă iv, sau stimulare oprit brusc fie spontan, fie terapeutic (prin
manevre vagale (masajul sinusului carotidian,
atrială internă rapidă (dacă pacientul este deja
purtător de stimulator cardiac permanent, sau manevra Valsalva), sau cu medicamente care
de defibrilator cardiac automat); blochează nodul atrioventricular.
B2.CONTROLUL FRECVENȚEI VENTRICULARE TRATAMENT: A.TERMINARE: A1.INSTABIL
RAPIDE: betablocant / diltiazem / verapamil; HEMODINAMIC: Șoc electric SINCRON urgent;
C.PREVENIREA RECIDIVEI: C1.episoade A2.STABIL HEMODINAMIC: 1.manevre vagale:
frecvente și înalt simptomatice, sau tratament a)Valsalva în poziție semișezând, apoi imediat
farmacologic nedorit / ineficient: ablația prin culcat cu picioarele ridicate; b)suflarea într-o
cateter; C2.episoade rare și slab seringă de 10 mL cu forța necesară împingerii
simptomatice: betablocant / diltiazem / pistonului; c)masajul sinusului carotidian
verapamil / amiodaronă. (masajul sinusului carotidian este INTERZIS
CAUZELE FLUTTER-ULUI ATRIAL: valvulopatii în caz de antecedente AVC, sau SUFLU
mitrale, valvulopatii tricuspidiene, embolia CAROTIDIAN, sau tratament anterior cu
pulmonară, defectul septal atrial, pericardita, digoxin în doze mari); 2.adenozină 6-18 mg
insuficiența cardiacă, boala nodului sinusal, bolus iv; dacă eșec, atunci 3.verapamil 5-10
intervenții chirurgicale cardiace, hipertiroidia, mg bolus iv / diltiazem 0,3 mg iv/kg; dacă
alcoolul. eșec, atunci 4.metoprolol 1-5 mg iv / esmolol
50-200 g iv/kg×min; dacă eșec, atunci 5.șoc
TAHICARDIA PAROXISTICĂ electric SINCRON.
SUPRAVENTRICULARĂ (TPSV) (forma
obișnuită – prin reintrare în nodul B.PREVENIREA RECIDIVEI: B1.episoade
atrioventricular) – DIAGNOSTIC frecvente și înalt simptomatice, sau tratament
ELECTROCARDIOGRAFIC: 1.ritm rapid (între farmacologic nedorit / ineficient: ablația prin
cateter; B2.episoade rare și slab

5
simptomatice: diltiazem po / verapamil po / undele P ectopice ale tahicardiei atriale),
betablocant (contraindicate în insuficiența c)tahicardia sinusală se încetinește progresiv în
cardiacă cu contractilitate ventriculară cursul MSC și se accelerează din nou la terminarea
MSC; 2.terminarea TPSV; 3.diagnosticul
redusă); manevra vagală dovedită eficientă.
sindromului de sinus carotidian (afecțiune
MASAJUL SINUSULUI CAROTIDIAN (MSC) este o caracterizată prin bradicardie, bloc atrioventricular
manevră de stimulare temporară a activității și hipotensiune arterială exagerate, produse prin
sistemului nervos vegetativ parasimpatic (vagal), stimulări ale sinusului carotidian (de exemplu
care la nivelul aparatului cardiovascular produce rotația capului, bărbieritul apăsat) și simptomatice
bradicardie sinusală, bloc atrioventricular și prin amețeală, sau sincopă).
hipotensiune arterială, toate tranzitorii (aceleași
REALIZAREA MASAJULUI SINUSULUI CAROTIDIAN
fenomene pot avea loc în mod fiziologic noaptea în
Pacientul este așezat în decubit dorsal, cu capul în
timpul somnului, prin creșterea normală a
ușoară extensie și rotit ușor în sens contrar
tonusului vagal). Sinusul carotidian este o regiune
carotidei masate, este monitorizat
cu multe terminații ale nervului glosofaringian,
electrocardiografic, are manșeta tensiometrului
care funcționează drept receptori mecanici,
montată pe un braț (preferabil tensiometrul clasic
regiune aflată în peretele porțiunii inițiale ușor
= aneroid cu stetoscop) și un acces venos periferic
dilatate (sinusul carotidian) a arterei carotide
funcțional pe antebrațul contralateral. O a doua
interne, imediat după bifurcația arterei carotide
persoană este pregătită să înregistreze
comune. Întrucât masajul sinusului carotidian
electrocardiograma în momentul masajului și
poate avea două complicații: 1.dislocarea unei
începe să umfle manșeta tensiometrului în avans,
eventuale plăci de aterom carotidiene cu
cu câteva secunde înaintea masajului. Sinusul
producerea unui accident vascular cerebral
carotidian se află în dreptul intersecției liniei
embolic și 2.pauză cardiacă prelungită (prin
orizontale care trece prin marginea superioară a
activitate vagală exagerată, simptomatică prin
cartilajului tiroid cu linia oblică ce reprezintă
sincopă), înainte de efectuarea MSC este
marginea anterioară a mușchiului sternocleido-
obligatorie verificarea următoarelor trei probleme
mastoidian. Masajul se realizează cu indexul și
(contraindicații ale MSC): 1.întrebarea despre
degetul mijlociu alipite între ele, apăsând ferm și
eventualele antecedente personale de accident
cu presiune constantă regiunea carotidiană
vascular cerebral, 2.ascultarea cu stetoscopul a
pulsatilă (dar fără a ajunge la obliterarea carotidei),
unui eventual suflu al arterelor carotide și
între 5 și 10 secunde, anunțând cu voce tare
3.întrebarea despre eventualul tratament cu
începerea manevrei, moment în care a doua
digoxin urmat la domiciliu. Dacă răspunsul la
persoană începe înregistrarea electrocardiogramei
oricare dintre cele trei de mai sus este afirmativ,
și dezumflarea manșetei tensiometrului. După un
atunci masajul sinusului carotidian este
scurt interval liber, masajul se repetă la sinusul
contraindicat, întrucât prezintă risc de accident
carotidian contralateral. Masajul sinusului
vascular cerebral, sau risc de pauză cardiacă
carotidian este interzis: a)în caz de accident
prelungită. Dacă nu are contraindicații, MSC poate
vascular cerebral în antecedente, b)suflu
fi realizat. Indicațiile MSC sunt: 1.diagnosticul
carotidian, c)tratament anterior cu digoxin,
diferențial al tahicardiei cu complexe QRS înguste
d)simultan pe ambele părți.
și ritm regulat (a)tahicardiile realizate prin rotirea
impulsului electric pe un circuit care include nodul
TAHICARDIA VENTRICULARĂ – DIAGNOSTIC
atrioventricular (NAV) (de exemplu TPSV) se
ELECTROCARDIOGRAFIC: 1.ritm rapid cu
încetinesc pentru scurt timp și apoi se termină
complexe QRS largi, 2.unde P de obicei fără
brusc (prin blocarea NAV), b)flutter-ul atrial și
tahicardia atrială își încetinesc tranzitoriu legătură cu complexele QRS (=disociate de
conducerea prin NAV către ventriculi, rărind ritmul complexele QRS). O formă particulară de
complexelor QRS și permițând astfel observarea tahicardie ventriculară este torsada vârfurilor,
undelor atriale (undele F ale flutter-ului, respectiv caracterizată prin complexe QRS largi, cu

6
amplitudini și orientare schimbătoare în mod
progresiv de la o bătaie la alta, creând
impresia că ”se învârt” în jurul liniei
isoelectrice. Torsada vârfurilor apare pe
fondul intervalului QT lung în ritm sinusal (fie
de origine congenitală, fie dobândită (cel mai
adesea de cauză medicamentoasă)).
Tahicardia ventriculară este nesusținută dacă
durează sub 30 secunde și dimpotrivă,
susținută dacă durează peste 10 secunde.
SIMPTOME: palpitații, dispnee, sincopă,
moarte subită.
SEMNE CLINICE: 1.ritm cardiac rapid, de obicei
regulat, cu unele zgomote cardiace mai
intense decât altele, 2.unele pulsații ale
venelor jugulare mai ample decât altele,
3.hipotensiune arterială. Hipotensiunea
arterială, dispneea, sincopa sunt semne
amenințătoare vital și impun tratamentul
urgent al tahicardiei ventriculare. În caz
contrar, tahicardia ventriculară netratată se
poate degrada rapid în fibrilație ventriculară,
determinând moartea subită !
TRATAMENT: 1.terminare: șocul electric
extern sincron urgent este singurul tratament
eficient în cazul tahicardiei ventriculare cu
deteriorare hemodinamică (de exemplu
sincopă sau dispnee); tahicardia ventriculară
fără deteriorare hemodinamică se poate opri
tot cu șoc electric, sau poate fi terminată cu
medicamente antiaritmice (amiodaronă,
xilină) +/- sulfat de magneziu. Tahicardia
ventriculară nu răspunde la masajul sinusului
carotidian. 2.prevenirea recidivei: tratament
a)antiaritmic (amiodaronă +/- betablocant),
b)defibrilator automat implantat, c)ablație,
d)corecția hipopotasemiei, e)tratamentul
cauzei (inclusiv oprirea medicamentelor
alungitoare ale intervalului QT).
CAUZE ALE TAHICARDIEI VENTRICULARE:
sindromul coronarian acut / cronic,
cardiomiopatii, insuficiența cardiacă,
sindromul QT lung, sindromul Brugada.
RESUSCITAREA CARDIORESPIRATORIE –
SUPORTUL VITAL BAZAL ȘI DEFIBRILAREA LA
PACIENTUL ADULT
1.Descoperi o persoană inconștientă, nemișcată,
întinsă pe jos, cu respirație anormală (de exemplu,
cu respirații rare și neregulate, sau nu respiră
deloc). Scutură-l de umeri și strigă la el: ”Sunteți
bine ?” Dacă nu reacționează la întrebare /
scuturare și continuă să respire anormal / să nu
respire, consideră-l în stop cardiorespirator.
2.Verificarea căilor aeriene (”AIRWAYS”): Întoarce-l
cu fața în sus (în decubit dorsal). Aplică una dintre
palmele tale pe fruntea lui și înclină-i capul pe
spate (”head tilt”), iar cu vârfurile degetelor
celeilalte mâini, inserate sub arcul mandibulei,
ridică-i bărbia (”chin lift”). Extensia capului și
ridicarea simultană a bărbiei favorizează
deschiderea căilor aeriene superioare.
3.Verificarea respirației (”BREATHING”): Timp de
maximum 10 secunde, privește dacă își mișcă
toracele și, în același timp, apropie-ți urechea de
gura lui și ascultă și simte dacă el respiră. În
primele minute ale stopului cardiorespirator, sunt
încă posibile respirații rare, lente și zgomotoase.
Acestea sunt respirații anormale, care nu trebuie
să întârzie începerea resuscitării cardiorespiratorii.
Dacă are asemenea respirații anormale (sau nu
respiră deloc) și nu reacționează la întrebări /
scuturare, strigă după ajutor (nu uita să ceri
imperativ DEFIBRILATOR !!), sau sună la 112
(preferabil cu activarea difuzorului telefonului tău).
4.Suportul circulator bazal (”CIRCULATION”):
Absența perceperii pulsului arterial nu mai este
considerată criteriu infailibil de stop
cardiorespirator. Până la sosirea ajutoarelor,
începe imediat suportul vital bazal. Este de dorit
așezarea pacientului în decubit dorsal, pe o
suprafață rigidă. Așează-te în genunchi, lateral de
pacient. Aplică podul unei palme pe centrul
toracelui pacientului (= în jumătatea inferioară a
sternului), iar podul celeilalte palme deasupra
primeia, cu degetele mâinii de deasupra, trecute
printre degetele răsfirate și aflate în extensie, ale
mâinii aflate dedesubt. Nu apăsa coastele
pacientului. Începe masajul cardiac extern, prin
compresii repetate ale sternului, fiecare având
amplitudinea între 5 și 6 centimetri, alternând cu
decompresii complete (nu te sprijini pe toracele
pacientului, între două compresii, pentru că
împiedici întoarcerea venoasă, dar ai grijă să nu
pierzi contactul palmelor tale cu sternul lui), cu
7
frecvența masajului cardiac între 100 și 120
compresii/minut. Opțional, realizează două
respirații gură la gură, după fiecare 30 compresii
toracice: deschide din nou gura pacientului, prin
manevra extensiei capului plus ridicarea bărbiei; în
plus, pensează-i nasul cu policele și indexul mâinii
cu care îi apeși fruntea pe spate. Inspiră adânc,
apoi ”sigilează” gura pacientului cu buzele tale (de
preferat prin intermediul unei măști, pentru a evita
contactul direct al mucoaselor bucale) și suflă cu
viteză constantă, timp de o secundă, aerul din
plămânii tăi în gura pacientului, observându-i
expansiunea toracelui. (Se recomandă insuflarea
unui volum de aer de aproximativ 500 mL. Un
volum de aer mai mare poate fi inutil întrucât,
suflat cu forță, intră parțial în stomacul
pacientului.) Menține-i capul extins și bărbia
ridicată, permițând ieșirea pasivă a aerului din
torace. Repetă această insuflare de aer, apoi reia
masajul cardiac extern. Durata ambelor insuflări de
aer nu trebuie să depășească 10 secunde. Continuă
suportul vital bazal, cu serii de câte 30 compresii
toracice, alternând cu serii de câte 2 respirații gură
la gură. Respirația gură la gură nu este esențială,
cel puțin la adult, imediat după debutul opririi
cardiace. (La copilul mic, suportul vital bazal
trebuie să înceapă cu 5 insuflări de aer, înaintea
începerii masajului cardiac extern.) Deși riscul
transmisiei unor boli este redus, respirația gură la
gură trebuie realizată obligatoriu cu mască, în cazul
suspiciunii existenței unei boli a pacientului,
transmisibile pe cale respiratorie (tuberculoză), sau
prin contact al mucoaselor bucale (hepatită B, HIV).
5.Tratamentul electric urgent al aritmiei care a
produs stopul cardiorespirator: imediat după
obținerea unui defibrilator, are loc analiza ritmului
cardiac, urmată de șoc electric extern, pentru orice
ritm cardiac tratabil prin șoc electric (de exemplu
fibrilația ventriculară). Nimeni nu atinge pacientul
în momentul eliberării șocului electric. Reia
masajul cardiac extern +/- respirațiile gură la gură
(acestea din urmă devin necesare pacientului,
atunci când resuscitarea se prelungește, întrucât
sângele arterial este golit de oxigen, la 2 – 4 minute
de la instalarea stopului cardiac, dar în mediu
spitalicesc ele sunt înlocuite, de obicei, prin
ventilația mecanică, realizată în urma intubației
oro-traheale). Continuarea suportului vital bazal
după o defibrilare reușită este necesară, mai ales
dacă defibrilarea a fost întârziată, deoarece
contracțiile cardiace au nevoie de mai multe
minute, pentru a redeveni eficiente. Pentru
evitarea oboselii fizice, în cazul prezenței a cel
puțin doi resuscitatori, aceștia se vor roti la
realizarea masajul cardiac extern, la fiecare două
minute. Suportul vital bazal, alternând cu șocuri
electrice pentru ritmurile tratabile prin șoc electric,
este continuat până la: a)restabilirea semnelor
vitale (ritm cardiac stabil, tensiune arterială
normală, mișcări spontane, deschiderea ochilor),
sau b)epuizarea fizică a resuscitatorului, sau
c)decizia medicului de oprire a manevrelor de
resuscitare. Dacă pacientul își reia respirația
normală, dar rămâne inconștient, va fi așezat în
poziția laterală de securitate.
BLOCURILE ATRIOVENTRICULARE reprezintă
creșterea măcar ocazională a timpului de
conducere a impulsului electric de la atrii la
ventriculi peste limita superioară a normalului.
DIAGNOSTIC ELECTROCARDIOGRAFIC ȘI
CLASIFICARE: 1)blocul atrioventricular de
gradul I = nici o undă P nu este blocată, toate
undele P sunt conduse la ventriculi, dar cu
interval PR lung (> 0.20 secunde) și constant
(același de la o bătaie la alta); 2)blocul
atrioventricular de gradul II = câte o undă P
blocată (=necondusă la ventriculi), precedată
și urmată de unde P conduse; blocul
atrioventricular de gradul II în care o undă P
condusă alternează cu o undă P blocată se
numește bloc atrioventricular de gradul II 2/1
și are frecvența ventriculară jumătate din
frecvența atrială; 3)blocul atrioventricular de
gradul III (=total) = toate undele P sunt
blocate, nici una nu este condusă la ventriculi
(există disociație atrioventriculară), iar ritmul
cardiac nu este asigurat de impulsul electric
atrial, ci de complexe QRS care au originea sub
nivelul blocului, cu frecvență mai joasă decât
frecvența atrială. Orice bloc atrioventricular
poate fi tranzitoriu, sau permanent, în funcție
de cauza care îl produce (reversibilă, respectiv
ireversibilă).
SIMPTOME: amețeală, sincopă, moarte subită
în cazul oricărui bloc atrioventricular care
realizează frecvență ventriculară joasă (sub
60/minut): a)blocul atrioventricular de gradul
II 2/1 și b)blocul atrioventricular de gradul III
(total). Simptomele sunt cu atât mai severe, cu
cât frecvența ventriculară este mai joasă.
Sincopa din blocul atrioventricular de gradul III
se numește sincopă Adams-Stokes.
SEMNE CLINICE: a)blocul atrioventricular de
gradul II: zgomote cardiace cu pauze
intermitente; b)blocul atrioventricular de
8
gradul III: ritm cardiac regulat și cu frecvență
joasă (bradicardic), cu unele zgomote cardiace
mai intense decât altele (zgomote cardiace
”de tun” intermitente), unele pulsații ale
venelor jugulare mai ample decât altele (unde
jugulare ”de tun” intermitente),
c)hipertensiune arterială sistolică în blocul
atrioventricular de gradul III. Pentru
măsurarea corectă a tensiunii arteriale la
pacientul cu bloc atrioventricular total,
manșeta tensiometrului trebuie umflată la o
presiune la care dispare pulsul radial și trebuie
dezumflată lent (dezumflarea rapidă
subestimează tensiunea arterială).
Hipertensiunea arterială din blocul
atrioventricular de gradul III nu trebuie tratată
automat cu medicamente antihipertensive,
întrucât ea scade în mod natural prin tratarea
blocului (prin creșterea frecvenței cardiace).

CAUZE: a)reversibile (ale blocurilor

atrioventriculare tranzitorii): hiperpotasemia,
medicamente bradicardizante (digoxin,
betablocante, verapamil, diltiazem,
propafenonă, amiodaronă, litiu), infecția
(miocardita), ischemia miocardică
b)ireversibile (ale blocurilor atrioventriculare
permanente): fibroza sistemului de
conducere, ischemia miocardică (din nou),
blocul atrioventricular congenital.

TRATAMENT: a)căutarea și îndepărtarea unei

eventuale cauze reversibile; b)stimulator
cardiac, fie b1)temporar, pentru blocurile de
cauză reversibilă cu simptome severe, până la
înlăturarea cauzei, fie b2)permanent, pentru
unele blocuri atrioventriculare de gradul II de
cauză ireversibilă și pentru blocurile de gradul
III de cauză ireversibilă. În caz de urgență
(sincope repetitive), se pot administra perfuzii
cu adrenalină / dobutamină, în scopul creșterii
frecvenței ventriculare, până ajunge la spital.

MULȚIMEA ARITMIILOR CARDIACE

AMENINȚĂTOARE DE VIAȚĂ:

1.fibrilația atrială / flutter-ul atrial (prin riscul

tromboembolic);

2.tahicardia ventriculară / fibrilația

ventriculară;

3.blocul atrioventricular de gradul III.