Săptămânal profesional, social
și cultural al personalului
Nr. 3 (1460), anul XXX, 19 ianuarie 2018 l 16 pagini – 4 lei
Viitorul sumbru
al sănătății românești
Un studiu recent arăta că sistemul
medical românesc este văduvit de 15.700
de medici și 15.000 de cercetători. De ani
de zile, emigrația medicilor este subiect
de primă pagină, fără să se întâmple altfel
nimic. Se constată, se semnalează și se
discută pro și contra pe Facebook. Opinii de
ziariști, de rezidenți, de medici de la stat și
de la privat, dar și de pacienți.
Se fac statistici, se marchează țările
unde tropismul este extrem de evident
(Germania, Marea Britanie, Franța). Am
văzut că Societatea Națională de Medicina
Familiei menționează un deficit de apro-
ximativ 600 de medici în prima treaptă de
asistență. Alte societăți profesionale nu
vorbesc la fel de evident despre lipsuri, dar
ele există și golurile neacoperite se reflectă
din plin în activitățile organizațiilor respec-
tive. Dacă e să privesc în ograda Societății
Române de Pneumologie, că aici am simțit
pulsul activităților zeci de ani, nu pot să
nu reconfirm că diaspora pneumologică
românească este substanțial reprezentată,
acoperă o multitudine de deficiențe din alte
rețele de țară, dar nu din cea românească,
aflată în suferință. În schimb, la congresul
anual al Societății franceze de pneumologie,
unde delegația românească din țară numără
doar cinci-șase reprezentanți, mă întâlnesc
și reîntâlnesc cu aproximativ 150–200 de
medici români naturalizați acolo, foști
colegi sau rezidenți de-ai mei. Ei lucrează în
spitale mici, uneori comunale, au contracte
Începând cu
1 februarie 2018,
pe timp limitat în multe centre din ambu-
latoriu și mai rar în spitalele mari. De ce?
Pentru că Franța are nevoie, în aceste mici
centre, de medici pneumologi deja formați,
pentru a acoperi la rândul ei goluri vizi-
bile în funcționarea sistemului. Adaptarea
acestor medici la condițiile de muncă vestice
– unde medicația modernă este la zi, fără
condiții de prescriere limitată, unde inves-
tigațiile nu sunt limitate și controlate la
sânge și unde primează grija reală și nu doar
afirmată pentru pacient – este rapidă, fapt
care dovedește că pregătirea lor este bună și
permite schimbarea în timp util a peisajului
medical profesional. Din păcate, în majo-
ritatea cazurilor sunt rezidenți dezghețați,
inteligenți, bine pregătiți, potențiale vârfuri
ale specialității de la noi, adică exact aceiași
oameni care ar fi putut face și cercetare
de calitate. Pe unii îi regăsesc robotind în
serviciile de cercetare din afară. Și atunci
de ce ne-am mira că avem, printre plecați și
vreo 15.000 de cercetători?
Pe lista problemelor din spitalele noastre
apar gărzile, care nu mai pot fi acoperite
pentru că nu mai există personal, medicii
care fac la gărzi cu nemiluita compensa-
toriu, servicii care în județe problematice
se închid, concursuri la care nu se prezintă
candidați. Deficitul de specialiști în 24 de
județe este de 4.700, ceea ce înseamnă că
în țară ar fi în jur de nouă-zece mii. Cred că
este chiar o subevaluare a necesarului, dacă
medical din România
ne aducem aminte că ani de zile nu s-au dat
examene pe posturile blocate după pensio-
narea sau decesul titularului.
Mă întreb însă și dacă deficitul este
similar pe județe. Mi se pare că situația
actuală seamănă cu epoca interbelică, când
județele din sudul Moldovei și din Dobrogea
erau văduvite de medici și statul făcea tot
felul de oferte atrăgătoare ca să ducă doctori
acolo. Nu cred însă că, acum, în condițiile
în care o pleiadă întreagă de miniștri ai
sănătății au încercat să afle doar la supra-
față care sunt cauzele plecărilor persona-
lului medical, oferind de la câteva sute în
plus la salariu până la facilități de cazare,
problema se rezolvă. Dialogul cu rezidenții
și încercarea de a găsi soluții pentru proble-
mele lor reale sunt interesante și apreciez
efortul actualului ministru în acest sens,
dar suferința financiară a tinerilor medici
rămâne, gradul lor de pregătire și interesul
pentru specialitatea aleasă șchioapătă.
În plus, cred că refuză să asimileze lecția
acomodării de mici cu lipsurile din spitale și
din sistem.
În privința cercetării, comparația
IT-iștilor cu medicii din cercetare nu cred că
este cea mai fericită idee a studiului amintit.
Veniturile sunt cu totul altele în cele două
profesii, chiar dacă cercetătorii în domeniu
sunt rudele sărace ale medicinii românești.
”Târgurile” de oameni, de oferte pentru
halate albe sunt mai dese acum decât cele de
„Viața medicală”
se mută
într-un nou sediu:
Green Gate,
bd. Tudor Vladimirescu
nr. 22, etaj 11,
sector 5, București
Foto: dr. Vlad Stroescu
mirese, iar curtarea rezidenților, a studen-
ților chiar a ajuns o practică curentă. S-a DOSAR
creat o adevărată industrie. Ce au în contra-
partidă acești viitori profesioniști: discuții
eterne în jurul majorărilor de salarii, lipsuri Terapia durerii acute
cronice în spitale, uneori medici formatori
dezinteresați și pacienți agresivi care nu știu postoperatorii în
să discearnă (pentru că nu au fost educați)
unde se termină responsabilitatea corpului
chirurgia digestivă pag. 2
medical și unde începe cea a sistemului.
Interesul electoral al autorităților a devenit
deja o marfă răsuflată, iar exodul persona- Rolul blocurilor
lului medical este declamat, reclamat, fără
a se căuta cauzele reale. Este exact aceeași
locoregionale în terapia
problemă pe care o au autoritățile care durerii cronice pag. 3
observă că urșii din România s-au mutat
la oraș, în suburbii, că vulpile vizitează
supermarketurile (la fel ca oamenii) și, în
loc să vadă de ce se întâmplă așa, au ales o
Terapia
variantă total necâștigătoare: să le non-farmacologică
împuțineze prin împușcare. Halatele albe
vor continua să emigreze până se hotărăsc a durerii pag. 4
guvernanții ce să facă și asistăm la o exter-
minare intelectuală succesivă, cronică, cu
ecou în anii următori, când generațiile de Tratamentul durerii acute
potențiali pensionari de acum vor lăsa doar
amintiri în serviciile singuratice, pustiite din în ambulatoriu pag. 5
multe localități. S-ar putea să se confirme
astfel ceea ce deja circulă pe internet și la
știri ca afiș de spital: „pupați moaștele, că Durerea în traumă pag. 6
doctori nu mai avem”.
Prof. dr. Florin MIHĂLȚAN EMCD pag. 14
2 VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 3 u 19 ianuarie 2018
VIAȚA MEDICALĂ
publicație săptămânală Terapia durerii acute postoperatorii
fondator
dr. MIHAIL MIHAILIDE
în chirurgia digestivă
EDITOR Tratamentul durerii acute postopera-
torii joacă un rol extrem de important în
managementul perioperator al unui pacient
ce urmează a fi supus unei intervenții
chirurgicale. Pe lângă faptul că intensitatea
durerii reprezintă principala temere a paci-
enților cu intervenții chirurgicale, indife-
rent de natura și complexitatea acestora, o
abordare corectă a acestui aspect se reflectă
REDACȚIA atât într-o îmbunătățire a calității vieții
pacientului, cât și într-o evoluție favorabilă
redactor șef
a actului chirurgical, cu un rezultat favo-
dr. AUREL F. MARIN rabil al statusului postoperator.
Durerea, conform Asociației interna-
secretar general de redacție
ționale pentru studiul durerii (IASP), este
DAN DUMITRU MIHALACHE definită drept o experiență senzorială și
redactori emoțională dezagreabilă, ce apare secundar
unei leziuni tisulare, reale sau posibile, sau
dr. ROXANA DUMITRIU,
o descriere ce utilizează termeni specifici ce
MONICA GEORGESCU, sugerează o astfel de leziune (1, 2). Bonica
DIANA E. MĂRCULESCU, descrie durerea acută drept o asociere
dr. OTILIA RADU complexă între experiențele senzitive și
emoționale, pe de o parte, și răspunsurile
colaboratori permanenți cognitive, emoționale și comportamentale,
dr. RALUCA BULEA, dr. MIHAI G. CĂLIN, pe de altă parte (3).
dr. MONICA-EMILIA CHIRILĂ, C. CIOSU, Noțiunea de durere este subiectivă,
prof. dr. ALEXANDRU VLAD CIUREA, fiecare individ având o percepție diferită
dr. RICHARD CONSTANTINESCU, asupra acesteia, cu un prag al intensității ce
dr. CAMELIA CRISTINA DIACONU, variază de la persoană la persoană. Trata-
dr. GABRIEL DIACONU, mentul corect al durerii acute postopera-
prof. dr. DAN L. DUMITRAȘCU, torii este de o importanță reală, deoarece
ADRIAN GHEORGHE, dr. RADU GOLOGAN, cascada de reacții ce se declanșează într-un
prof. dr. GABRIEL M. GURMAN, organism, secundar unui stimul dureros,
dr. NICOLAE-IORDACHE IORDACHE, declanșează un răspuns de stres, urmat de
dr. MARTIN S. MARTIN, ALEXANDRA MIHAI, o serie de efecte adverse la nivel organic
și sistemic, cu impact direct asupra recu-
prof. dr. FLORIN MIHĂLȚAN, IFTIMIE NESFÂNTU, perării pacientului. Astfel, dintre efectele
dr. CĂTĂLINA PANAITESCU, negative amintim: perturbări ale ritmului
dr. VIOREL PĂTRAȘCU, nictemeral, anxietatea, depresia, epui-
acad. CONSTANTIN POPA, zarea fizică și emoțională, riscul crescut
prof. dr. MIRCEA-IOAN POPA,
de ischemie cardiacă sau infarct, apariția
PAULA ROMANESCU, CANDID STOICA,
tromboembolismului pulmonar și a tulbu-
dr. VLAD STROESCU, DEMOSTENE ȘOFRON,
rărilor de coagulare, insuficiența respira-
dr. MARIUS I. UNGUREANU, torie prin evitarea mobilizării abdomenului,
dr. SORINA VASILE, dr. FLORINA VÎRNĂ, inhibarea tusei cu imposibilitatea elimi-
conf. dr. CORNELIU ZEANA nării secrețiilor traheale conducând astfel
la infecții pulmonare și hipoxemie, ileusul
tehnoredactare paralitic și retenția urinară (4–6).
GINA MANCIU În acest context, o abordare corespun-
zătoare a durerii acute postoperatorii are
corectură următoarele beneficii: crește rata de recupe-
CONSTANȚA MARINESCU rare, îmbunătățește confortul pacientului,
reduce stresul fizic și psihic, reduce stresul
cardiovascular, îmbunătățește funcția respi-
SECRETARIAT ratorie, scade riscul de apariție a complica-
țiilor (infecții pulmonare, trombo­embolism
DANIELA RADU,
pulmonar, tulburări gastrointestinale,
BERTA ALEXE
tulburări micționale, complicații septice,
imunologice etc.) și scade riscul de apariție
MARKETING-PUBLICITATE  a durerii cronice neuropate (2, 7, 8).
Din punct de vedere clinic, durerea
MARIANA MINEA, acută este însoțită de o activare a sistemului
MIRELA DUMITREAN simpato-adrenergic, cu apariția tahicardiei
reflexe, a hipertensiunii arteriale, a trans­
pirațiilor abundente, a hiperventilației și a
FINANCIAR-CONTABILITATE  linie, precum acetaminofenul și antiinfla-
anxietății.
ALINA PANAITE, Evaluarea intensității durerii acute este
MARIA STEMATE, esențială în aplicarea unui tratament corect.
În acest sens, există o serie de teste ce pot
TATIANA ICHIMESCU fi aplicate pentru cuantificarea ei. Cel mai
adresa: frecvent folosit este Scala vizuală analogă
(VAS). Aceasta presupune măsurarea unidi-
București, Calea Victoriei nr. 21-23,
mensională a intensității durerii, fiind
etaj 6, cam. 64-66, sector 3,
reprezentată de o linie numerotată de la 0 la
cod 030023
10, unde 0 reprezintă absența durerii, iar 10
este atribuit durerii insuportabile. Alături
telefon: 021.315.61.09; de aceasta, există și alte scoruri (1) – scorul
fax: 021.315.69.80; verbal simplu, unde pacientul este rugat să
publicitate: 021.315.60.60 definească durerea prin următoarele: fără
e-mail: redactia@viata-medicala.ro durere, durere minimă, durere medie, durere
website: www.viata-medicala.ro puternică, durere insuportabilă (scor 1–5);
scorul „fețele durerii”, utilizat în special în
pediatrie: pacientul primește un desen cu
ISSN 1220-5354 cinci expresii faciale și este rugat să o aleagă
Tiparul executat de RINGIER PRINT pe cea care îi definește cel mai bine starea
actuală.
Chitila Logistic Park; tel.: 0729.729.269
Un alt aspect important ce merită men­
țio­nat este faptul că terapia durerii trebuie
ABONAMENTE ghidată și după gradul de complexitate a
intervenției chirurgicale. Astfel, în funcție
În perioada 1–20 a fiecărei luni, la toate oficiile
de acest criteriu, intervențiile chirurgicale
poștale din țară, se pot încheia abo­na­mente la „Viața
se clasifică în: minore (intensitate mică a
medicală” până la sfârșitul anului 2018. În Catalogul de
durerii, scor VAS 1–3, intervenții de tipul
presă al Poștei Române, „Viața medicală” figurează la
nr. 19078. Abonamentele se pot încheia și direct în apendicectomie clasică, cura chirurgicală a
redacție, pe toată durata lunii, pentru o perioadă de 1, 3, herniei, cura varicelor membrelor inferioare
6 sau 12 luni. etc.), moderate (intensitate medie/mode-
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați rată a durerii, scor VAS 4–6, intervenții de
astfel: tipul ulcer gastric/duodenal, colecistec-
– membrii Colegiului Medicilor din România – tomie sau alte intervenții laparoscopice,
5 ore de EMC; mastectomie etc.) și majore (intensitate
– membrii Colegiului Medicilor Den­tiști din crescută a durerii, scor VAS ≥ 7, intervenții
România – 5 ore de EMC; de tipul colecistectomie clasică, chirurgie
– membrii Colegiului Farmaciștilor din oncologică gastrică, colo-rectală, pancrea-
România – 10 ore de EFC; tică, chirurgie recto-anală, chirurgie retro-
– membrii OBBCSSR – 7 credite FPC; peritoneală).
– membrii OAMGMAMR – 5 ore de EMC. Pregătirea preoperatorie a pacientului
Detalii la tel: 021.315.60.60, de luni până vineri, reprezintă, de asemenea, un alt pas impor-
orele 9–15, sau prin tant în managementul perioperator corect
e-mail: abonamente@viata-medicala.ro (9), cu tratarea anxietății și a durerii preo-
peratorii – administrarea unei premedi-
Conducerea săptămânalului cații înainte de intervenția chirurgicală, ca
„Viața medicală” respectă opiniile titularilor parte a analgeziei multimodale, precum și
de rubrică (persoane fizice sau juridice), educarea pacientului și a familiei acestuia
ale colaboratorilor ocazionali referitor la tehnicile de control comporta-
și ale redactorilor săi, mental al durerii.
chiar dacă nu întotdeauna și le însușește, Coroborând informațiile expuse mai
câtă vreme acestea sunt argumentate sus, analgezia postoperatorie ocupă un
și exprimate într-un limbaj decent. loc foarte important în managementul
postoperator al pacientului și în evoluția
postchirurgicală a acestuia. Efectuată
corect, aceasta reușește să îmbunătățească
semnificativ calitatea vieții pacientului,
evoluția postoperatorie, precum și compli-
anța terapeutică. În prezent, literatura de
specialitate încurajează utilizarea unuia
sau a mai multor medicamente ce aparțin
unor clase distincte și acționează prin căi
diferite asupra durerii, determinând anal-
gezie. Aceste medicamente pot fi adminis-
trate utilizând aceeași cale sau căi diferite
(s.c., i.m., i.v., peridural etc.), iar tehnica
poartă denumirea de analgezie multimo-
dală. Acest tip de terapie utilizează asocieri
de substanțe analgetice din clase diferite
care acționează sinergic și își potențează
reciproc efectele; fundamentarea teoretică
și experimentală a acestui tip de terapie se
bazează pe raționamentul conform căruia
terapia analgetică este mult mai eficientă în
cazul în care se acționează simultan asupra
mai multor etape ale procesului nociceptiv.
Avantajul rezultă nu doar dintr-o eficiența
netă terapeutică, ci și din scăderea inci-
denței efectelor secundare ale diferitelor
analgetice folosite, deoarece dozele fiecărui
analgetic sunt mai mici decât dacă acesta ar
fi folosit în monoterapie.
Există două categorii de tehnici analge-
zice utilizate: analgezia generală/sistemică
și analgezia loco-regională.
Analgezia generală presupune utilizarea
a două mari grupe de medicamente: opioide
și substanțele non-opioide, iar alegerea
acestora și combinarea lor se realizează
în funcție de pragul durerii pacientului și
de invazivitatea intervenției chirurgicale.
Cel mai frecvent, administrarea acestora
se realizează pe cale intravenoasă prin
bolus unic, administrare intermitentă,
perfuzie endovenoasă continuă sau admi-
nistrare controlată de pacient (PCA). Dintre
substanțele opioide, cel mai frecvent folo-
site sunt morfina, tramadolul, fentanilul,
sufentanilul și remifentanilul, însă, deși au
un puternic efect imediat analgezic, efec-
tele lor adverse sunt numeroase: amețeală,
sedare, disfuncții cognitive, venodilatație,
deprimare respiratorie, greață, vărsături,
ileus paralitic, prurit, eliberare de hista-
mine etc. (10). Cea de-a doua categorie
de substanțe utilizate în cadrul analge-
ziei sistemice este reprezentată de anti-
inflamatoarele non-steroidiene, agoniștii
α2-adrenergici și paracetamolul, cel mai
frecvent utilizate fiind: ketoprofenul,
ketorolacul, ibuprofenul, diclofenacul, indo-
metacina, clonidina, aspirina și piroxicamii,
precum și asocieri ale acestora.
În funcție de intensitatea durerii, admi-
nistrarea și asocierea lor se face astfel: în
cazul durerilor minime (VAS 1–3), sunt
recomandate analgezicele ușoare, de primă
matoarele non-steroidiene; durerea mode-
rat-severă (scor VAS 4–6) este tratată prin
administrarea de opioide ușoare (tramadol,
petidină și codeină), la care se pot asocia
sau nu medicamentele din treapta I; treapta
a treia de analgezie este indicată în cazul
durerilor severe/insuportabile (VAS ≥ 7)
și presupune utilizarea opioidelor majore
(morfină, fentanil și remifentanil) (9).
Demnă de luat în considerare este și
analgezia preemptivă sau analgezia reali-
zată înainte de începutul intervenției
chirurgicale, înainte de aplicarea stimulului
dureros. Aceasta presupune administrarea
unor substanțe cu efect atât analgezic, cât și
antihiperalgic (ketamina, nefopamul, gaba-
pentina, adenozina), cu rolul de a minimiza
riscul cronicizării durerii acute.
Diferite scale de apreciere a durerii
DOSAR: TERAPIA DURERII
Analgezia controlată de pacient (PCA)
este o metoda utilizată frecvent, cu beneficii
multiple, ce asigură o individualizare mult
mai ușoară a terapiei în funcție de cerin-
țele pacientului, însă pentru obținerea unor
rezultate favorabile este necesară o atenție
sporită față de pacient și evaluarea clinică
frecventă a acestuia în vederea ajustării
terapiei (11). Morfina reprezintă opioidul
de elecție utilizat în administrarea PCA,
iar din acest motiv evaluarea sistematică a
pacientului este necesară pentru evitarea
apariției efectelor adverse. Un review al lite-
raturii de specialitate publicat în anul 2010
în British Journal of Anaesthesia eviden-
țiază un aspect pozitiv al asocierii dintre
ketamină și morfină în administrarea PCA,
realizând astfel o potențare a analgeziei și
o diminuare a incidenței efectelor adverse
ale morfinei, cu scăderea necesarului de
opioid și creșterea satisfacției pacienților
(12). Analgezia epidurală controlată de
pacient (PCEA) este recomandată la un scor
de durere 6–8 și se realizează prin plasarea
unui cateter epidural la nivel toracic sau
lombar și administrarea de anestezic local
cu sau fără opioid; această tehnică oferă
analgezie excelentă și un grad ridicat de
satisfacție al pacientului, utilizând doze
mult mai mici decât în cazul administrării
i.v, fie în bolus, fie în sistem PCA. Cate-
terul poate fi păstrat pe o durată de 24–96
ore, în funcție de severitatea intervenției
chirurgicale și de confortul pacientului. La
nivel toracic, procedura este indicată pentru
chirurgia toracică și abdominală superioară,
în timp ce la nivel lombar – pentru proceduri
abdominale inferioare, pelvis și chirurgia
membrelor inferioare. Deoarece tehnica în
sine nu este degrevată de riscuri, în special
de cel de apariție a hematomului epidural în
condițiile în care pacientul primește profi-
laxie cu heparine cu greutate moleculară
mică, societățile internaționale și naționale
au elaborat ghiduri de folosire a anticoagu-
lantelor la pacienții la care se practică anal-
gezie nevraxială.
Analgezia loco-regională are ca prin-
cipal avantaj faptul că substanțele utilizate
la realizarea acestor tehnici nu afectează
pacientul din punct de vedere comporta-
mental sau senzorial, iar analgezia are în
general o durată mult mai mare. Din această
categorie fac parte: infiltrarea plăgii sau a
nervilor aferenți cu anestezic local, infiltrări
intercostale, blocuri ale plexurilor nervoase,
iar mai nou au fost introduse în practică
tehnicile de analgezie regională continuă
prin montarea unui cateter și injectarea
anestezicului local în mod continuu sau
intermitent.
Infiltrarea plăgii cu anestezic local a
cunoscut o popularitate destul de mare între
chirurgi în special, fiind o tehnică simplă ce
asigură o analgezie eficientă, însă de scurtă
durată. Infiltrarea plăgii cu anestezic local
a dus la diminuarea intensității durerii în
perioada imediat postoperatorie și scăderea
necesarului de opioid în chirurgia digestivă
(colecistectomii, cura chirurgicală a herniei
inghinale, chirurgia ano-rectală).
Blocurile nervilor periferici (intercos-
tali, ilioinghinali) ocupă un rol important
în realizarea analgeziei postoperatorii,
deoarece sunt minim invazive, iar durata
lor de acțiune este crescută, favorizând
astfel recuperarea cât mai rapidă a bolna-
vului. Dintre acestea, destul de utilizat a
devenit blocul transvers-abdominal, ce
presupune injectarea unui anestezic local la
nivelul planului neurofascial cuprins între
mușchiul oblic intern și mușchiul transvers
abdominal. Acesta poate fi efectuat atât
înaintea intervenției
chirurgicale, cât și
la sfârșitul acesteia,
asigurând o anal-
gezie foarte bună,
cu reducerea nece-
sarului de opioid și
favorizarea evoluției
postchirurgicale (13,
14). Mihaela Vartic este medic
Un loc aparte în primar ATI la Spitalul Clinic
planul de terapie de Urgență București și are
a durerii postope- peste 20 de ani de experiență
în domeniu.
ratorii îl are paci-
entul vârstnic din
chirurgia digestivă;
dozele și intervalele
de administrare ale
drogurilor analge-
zice trebuie modifi-
cate în concordanță
cu comorbiditățile
fiecărui pacient
și cu medicația Laura Georgiana
cronică. Alterarea Constantinescu este medic
farmacocineticii și rezident ATI la Spitalul Clinic
de Urgență București.
a farmacodinamicii
drogurilor la această
vârstă influențează
tehnica de adminis-
trare. Monitorizarea
statusului mental,
a riscului de sânge-
rare, a semnelor
vitale, a nivelului
de sedare și a scoru-
Mircea Beuran este profesor
rilor de durere se și președinte al senatului
face mult mai frec- universitar la UMF „Carol
vent și mai minu- Davila” București,
țios decât la adultul unde conduce Departamentul
sănătos. Vârsta de chirurgie generală. Este
șeful Clinicii chirurgie din
înaintată repre- Spitalul Clinic de Urgență
zintă un factor de București.
risc pentru apariția Este președintele Societății
Române de Chirurgie.
reacțiilor adverse la
opioide și, în cazul
în care aceste reacții apar, ele duc implicit
la prelungirea duratei de spitalizare prin
creșterea morbidității. La un vârstnic
cu status mental normal, folosirea unui
opioid în sistem PCA este de preferat deoa-
rece consumul total de opioid este redus,
analgezia este bună, iar riscul de apariție
a reacțiilor adverse este evident redus;
din nefericire, la un vârstnic cu demență
sau delir preexistente ori cu status mental
afectat postoperator, nu putem folosi
analge­zice în sistem PCA; la aceste cazuri,
este de preferat analgezia multimo-
dală, inclusiv anestezice locale folosite la
infiltrația plăgii sau în blocuri de nervi
periferici.
Managementul durerii acute postopera-
torii ocupă un loc central în planul general
de îngrijire postoperatorie după o inter-
venție chirurgicală. Pentru individualizarea
terapeutică trebuie să avem în vedere câteva
caracteristici ale fiecărui pacient: vârsta,
genul, factorii socioeconomici, comorbidi-
tățile (diabet zaharat, boli cardiovasculare,
obezitate, alergii etc.), toleranța anterioară
la opioide, folosirea anterioară de opioide,
tipul de personalitate a pacientului, caracte-
risticile anticipate ale durerii postoperatorii
etc. Asigurarea unei analgezii bune îmbu-
nătățește prognosticul și crește calitatea
vieții, având multiple efecte benefice asupra
fizicului și psihicului unui pacient. Abor-
darea multimodală este recomandată deoa-
rece scade frecvența apariției efectelor
secundare și asigură o analgezie eficientă
prin efecte de potențare și sinergism.
Dr. Mihaela VARTIC,
dr. Laura Georgiana
CONSTANTINESCU,
prof. dr. Mircea BEURAN
Bibliografie
1. Belîi A. Fiziologia nocicepției și managementul durerii
perioperatorii. www.ati.md, 2012
2. Ștefăneț I et al. Actualități în tratamentul durerii
postoperatorii. Arta Medica. 2006;17(2):32-6
3. Loeser JD. Bonica’s management of pain. Lippincott, Williams
& Wilkins, 2001
4. Jensen MP et al. The measurement of clinical pain intensity:
a comparison of six methods. Pain. 1986 Oct;27(1):117-26
5. Litarczek G. Sindroame dureroase prin patologia sistemului
nociceptor. Jurnalul Român de Anestezie și Terapie Intensivă.
1984 Mai;1(1)
6. Wall P, Melzack R. Textbook of Pain. Churchill Livingstone,
New York, 1989
7. Boström BM et al. Survey of post-operative patients’ pain
management. J Nurs Manag. 1997 Nov;5(6):341-9
8. Capdevila X et al. Effects of perioperative analgesic technique
on the surgical outcome and duration of rehabilitation after
major knee surgery. Anesthesiology. 1999 Jul;91(1):8-15
9. Recomandări de bună practică medicală ale Societății
Române de Anestezie și Terapie Intensivă și ale Asociației
Române pentru Studiul Durerii în domeniul analgeziei
postoperatorii. Asociația Română pentru Studiul Durerii,
2010
10. Barash PG et al. Handbook of Clinical Anesthesia. Lippincott,
Williams & Wilkins, 2013
11. Macintyre PE. Safety and efficacy of patient-controlled
analgesia. Br J Anaesth. 2001 Jul;87(1):36-46
12. Carstensen M, Møller AM. Adding ketamine to morphine
for intravenous patient-controlled analgesia for acute
postoperative pain: a qualitative review of randomized trials.
Br J Anaesth. 2010 Apr;104(4):401-6
13. Bharti N et al. The efficacy of a novel approach to transversus
abdominis plane block for postoperative analgesia after
colorectal surgery. Anesth Analg. 2011 Jun;112(6):1504-8
14. Bhattacharjee S et al. Analgesic efficacy of transversus
abdominis plane block in providing effective perioperative
analgesia in patients undergoing total abdominal
hysterectomy: A randomized controlled trial. J Anaesthesiol
Clin Pharmacol. 2014 Jul;30(3):391-6

DOSAR: TERAPIA DURERII
Majoritatea blocurilor nervoase au fost
descrise sub o formă sau alta încă de la
începutul secolului XX, dar popularitatea
acestora a crescut doar după introducerea
în practică a stimulatorului de nerv periferic
și, mai recent, a ghidajului ultrasonografic.
În prezent, probabil că puține domenii
medicale cunosc o dezvoltare la fel de
rapidă ca anestezia regională și există preo-
cupări ca tehnicile de anestezie regională să
fie folosite și adaptate și pentru tratamentul
durerii cronice.
Ce este un bloc
locoregional?
În general, un bloc locoregional constă
în injectarea unui anestezic local sau a unei
combinații de anestezic local și soluții adju-
vante în jurul unui nerv sau a unui grup
de nervi, cu scopul de a produce analgezie.
Lista substanțelor adjuvante este lungă, dar,
dacă ne referim la blocurile realizate pentru
tratamentul durerii cronice, aceasta va
include foarte frecvent o substanță antiinfla-
matoare de tip corticosteroid, în suspensie,
cu durată lungă de acțiune. Soluția poate
fi injectată în locul în care nervii pără-
sesc măduva – vorbim atunci de anestezie
neuraxială, în jurul componentelor unor
plexuri nervoase – anestezie de plex, izolat
în jurul nervilor – bloc de nerv periferic și
uneori chiar în anumite planuri fasciale care
conțin în structura lor traiecte nervoase –
blocuri de fascie, sau de „compartiment”.
Din păcate, deși pe termen scurt se obține
frecvent analgezie produsă de anestezicul
local, pe termen lung efectul nu poate fi
prezis și poate dura zile, săptămâni, luni sau
ani, fără a exista în momentul de față criterii
care să permită prezicerea duratei acestui
efect, individualizat pentru fiecare pacient
în parte. Din acest motiv, este nevoie uneori
de mai multe injectări seriate și este posibil
ca pentru efect de durată injectarea să se
facă cu soluții neurolitice cum sunt fenolul
sau alcoolul concentrat.
Blocurile locoregionale pot fi folosite
atât în scop terapeutic, cât și diagnostic
sau prognostic. Uneori, unul sau mai multe
blocuri seriate realizate în scop diagnostic
cu anestezic local, cu sau fără adjuvanți,
preced efectuarea unui bloc terapeutic în
care se pot injecta substanțe cu efect mai
prelungit. Blocurile prognostice sunt folo-
site pentru a prezice felul în care durerea va
răspunde pe termen lung la terapia inter-
vențională.
Cine poate efectua blocuri
locoregionale?
În unele țări există medici a căror
spe­cializare este „terapia durerii”. Este
vorba, de fapt, despre o echipă multidis-
ciplinară care include frecvent neurologi,
neurochirurgi, anesteziști, ortopezi, onco-
logi, psihiatri, psihologi, kinetoterapeuți,
fizioterapeuți care au preocupări în a trata
durerea. În general, aceste preocupări sunt
concretizate prin programe certificate de
formare, partea intervențională fiind doar
una din componentele managementului
complex al unui pacient cu durere cronică.
În România nu există o astfel de speciali-
tate, dar probabil că medicii anesteziști care
au preocupări pentru anestezia regională
sunt cei mai în măsură să preia responsa-
bilitatea managementului intervențional
al durerii cronice, tehnicile folosite fiind de
cele mai multe ori identice cu cele folosite
pentru anestezie. Orice specialitate ar avea
medicul care realizează blocuri locoregio-
nale pentru controlul durerii, este bine să
posede cunoștințe temeinice de anatomie,
fiziologie, farmacologie și să dobândească
aptitudini practice pentru manipularea
acului în siguranță pentru pacient, atât
bazat pe repere anatomice, cât și cu ajutorul
stimulatorului de nerv sau cu ghidaj
ecografic sau fluoroscopic. Multe dintre
aceste cunoștințe și aptitudini sunt incluse
în formarea de bază a unui anestezist din
țara noastră. Pentru celelalte există pe plan
internațional mai multe asociații profesio-
nale care oferă training și certificări în ceea
ce privește capacitatea de a trata interven-
țional durerea cronică. Recent înființată,
Asociația Română de Anestezie Regională și
Terapia Durerii (ARAR) oferă sprijin și încu-
rajează membrii să participe la programe
de formare, oferite atât de ARAR, cât și de
European Society of Regional Anesthesia
and Pain Therapy (ESRA), la care ARAR este
afiliată. ESRA oferă de asemenea și certifi-
cări ale competenței în anestezie regională
Rolul blocurilor locoregionale
în terapia durerii cronice
(diploma europeană de anestezie regio-
nală – EDRA) și în terapia durerii (diploma
europeană de terapie a durerii – EDPM).
Dacă este sau nu nevoie de o nouă specia-
litate sau noi competențe naționale este un
subiect care cu siguranță va naște contro-
verse și discuții aprinse între cei interesați.
Tipuri de blocuri folosite
pentru tratamentul durerii
cronice
Este dincolo de scopul și posibilitatea
acestui material de a realiza o prezentare
extensivă a tuturor blocurilor existente
pentru a diagnostica sau trata durerea
cronică. Ne-am propus în schimb o scurtă
trecere în revistă a celor mai frecvent folo-
site tipuri de blocuri subliniind câteva din
aspectele esențiale.
Blocurile extremității
cefalice
Blocul nervului occipital mare constă în
injectarea unei mici cantități de anestezic
local împreună cu un antiinflamator steroi-
dian în jurul nervului mare occipital pentru
a diagnostica și trata cefaleea produsă de
nevralgia occipitală (durere persistentă la
baza craniului cu perioade de acutizări brusc
instalate însoțite de parestezii). Se poate
realiza atât prin tehnică clasică, bazată pe
repere anatomice, cât și cu ghidaj ultraso-
nografic, crescând astfel șansele de succes.
Un bloc ineficient, mai ales dacă s-a realizat
ghidat ultrasonografic, semnifică cel mai
frecvent că cefaleea are o altă cauză decât
presupusa nevralgie occipitală.
Blocurile selective ale rădăcinilor nervilor
spinali cervicali sunt indicate pentru
diagnosticul și tratarea durerii radiculare
cervicale. Realizate clasic cu ghidaj fluoro-
scopic, în prezent se efectuează din ce în
ce mai frecvent cu ghidaj ultrasonografic.
Ambele abordări au avantaje și dezavantaje,
principala problemă fiind vecinătatea arterei
vertebrale și prezența unor artere radicu-
lare uneori imposibil de vizualizat indife-
rent de tehnica folosită. Injectarea antiin-
flamatoarelor sub formă de suspensie în
aceste vase poate produce complicații grave
pacienților, care se pot solda cu paralizii
și/sau deces. Ultrasonografia permite
vi­zualizarea arterei pe măsură ce acul
progresează și poate permite evitarea
acesteia în mâini experimentate, dar nu
este posibil întotdeauna să se identifice o
injectare accidentală intravasculară utili-
zând această tehnică. În același timp, fluo-
roscopia nu poate diagnostica injectarea
intravasculară decât după ce aceasta s-a
produs. Probabil că cel mai în siguranță
pentru pacient ar fi practicarea acestor
proceduri cu un ghidaj dublu, ecografic și
flouroscopic și evitarea soluțiilor de antiin-
flamator sub formă de suspensie.
Blocul plexului cervical superficial, folosit
pentru diagnosticul și tratamentul cefaleei
cervicogene, este un bloc extrem de ușor de
realizat atât prin repere anatomice clasice,
cât și prin ghidaj ultrasonografic. Ghidajul
ultrasonografic oferă avantajul că urmă-
rește distribuția substanței injectate și este
preferat atunci când este disponibil. Un bloc
reușit demonstrează implicarea acestui
plex în transmiterea durerii și poate asigura
analgezie cu durata de până la șase luni.
Blocul ganglionului stelat sau blocul
simpatic cervical este realizat pentru a
diagnostica și ameliora durerea produsă de
mai multe afecțiuni, cum ar fi sindromul
dureros complex regional și anumite pato-
logii vasculare periferice. Sunt descrise mai
multe tehnici: „oarbe” bazate pe repere
anatomice, ghidate fluoroscopic, ghidate
CT, ultrasonografice. Cu singurul deza-
vantaj al nevoii de training pentru cel care o
practică, ultrasonografia are multiple avan-
taje și este de preferat, permițând vizuali-
zarea țesuturilor moi învecinate și evitarea
puncției acestora, reducând cantitatea de
anestezic local și incidența complicațiilor.
Blocul ganglionului trigemen este un bloc
diagnostic și prognostic pentru nevralgia
trigeminală, care se poate realiza cu ghidaj
CT sau fluoroscopic. Un bloc reușit poate
indica realizarea unei neurolize pentru
controlul pe termen lung al durerii. Fiind
un bloc a cărui realizare implică riscuri
de complicații severe cum ar fi anestezia
spinală totală, injectare intracarotidiană
sau stop cardiorespirator, este recomandat
a se realiza în centrele cu experiență și doar
în prezența echipamentului de resuscitare
și a personalului medical calificat.
Blocurile neuraxiale
Blocurile se numesc neuraxiale dacă
sunt realizate în locul în care nervii părăsesc
măduva. Datorită topografiei lor aproape de
acest loc, am inclus în această secțiune și
blocurile plexurilor simpatice, deși majori-
tatea tratatelor și literatura de specialitate
le descriu separat.
Blocul de ram medial și al articulației
zigapofizare sunt blocuri diagnostice pentru
durerea coloanei vertebrale, care se pot
realiza la orice nivel. Clasic, sunt efectuate
cu ajutorul ghidajului fluoroscopic dar, în
prezent, ultrasonografia devine din ce în ce
mai populară, probabil și datorită disponibi-
lității și evitării riscurilor produse de expu-
nerea la radiații. Dacă efectuarea blocului
produce reducerea semnificativă a durerii,
atunci pacientul este candidat la o proce-
dură ulterioară, cu efect mai îndelungat, de
obicei ablația prin radiofrecvență a ramului
medial.
Blocul epidural transforaminal poate fi
realizat la orice nivel al coloanei pentru a
trata durerea radiculară. Clasic se realizează
cu ghidaj fluoroscopic, care permite identifi-
carea plasării corecte a acului și reduce inci-
dența complicațiilor. Eficacitatea acestor
injectări este un subiect generator de contro-
verse interminabile. Durata perioadelor fără
durere poate varia de la pacient la pacient.
Probabil că o componentă importantă a
succesului pe termen lung este complianța
pacientului la recomandarea de a continua
terapiile fizice, cei mai mulți pacienți
renunțând din păcate la ele odată ce durerea
dispare.
Blocul epidural interlaminar, spre deose-
bire de anestezie, unde este intens utilizat,
având beneficii certe, se folosește din ce în
ce mai puțin în tratamentul durerii cronice
din cauza lipsei de precizie în răspân-
direa substanței injectate spre structurile
țintă. Totuși, o atenție deosebită o merită
plasarea cateterelor epidurale cervicale și
ghidarea acestora cu ajutorul fluoroscopiei
spre regiunea dorită de injectare, ca alterna-
tivă a injectărilor transforaminale, care pot
produce complicațiile catastrofale descrise.
Blocul epidural caudal are rezultate
imprevizibile, fiind eficace la doar 40% din
pacienții la care se realizează. Utilizarea lui
este justificată în durerea care implică rădă-
cinile sacrate.
Blocul plexului celiac este un bloc
diagnostic realizat cu ghidaj fluoroscopic,
util în principal pentru controlul durerii
pacienților cu neoplazii pancreatice sau
pancreatită cronică. Un bloc cu anestezic
local care reduce durerea poate fi o indi-
cație de neuroliză, dar adăugarea de anti-
inflamator corticoid soluției de anestezic
local poate ameliora atât de mult durerea
pacientului și pe o durată destul de lungă
încât poate fi fezabilă realizarea de astfel de
blocuri seriate.
Blocul plexului lombar este realizat cu
ghidaj fluoroscopic pentru durerea cronică a
membrelor inferioare produsă de sindromul
complex dureros regional, dar poate vindeca
și durerea produsă de herpes zoster, distrofia
reflexă simpatică și neuropatii periferice. De
cele mai multe ori, este nevoie de mai mult
de o injectare și au fost descrise cazuri în
care au fost folosite și peste zece injectări
pentru un control de durată al durerii.
Blocul hipogastric superior este indicat ca
bloc diagnostic și prognostic pentru durerea
pelvină produsă de neoplazii, care nu
răspunde la analgezie sistemică sau la care
analgezia sistemică afectează major cali-
tatea vieții acestor pacienți aflați de obicei
în stadii terminale. În cazul unui bloc reușit
se indică neuroliza, dar, și în cazul acestui
bloc, asocierea medicației antiinflamatoare
la anestezicul local injectat poate ameliora
semnificativ simptomatologia dureroasă
pentru durată mai lungă. Uneori, dacă
durerea pacientului implică și perineul,
trebuie asociat pentru rezultate optime cu
un bloc al ganglionului impar.
Blocul articulației sacroiliace este un bloc
care se realizează în scop diagnostic și tera-
peutic pentru durerea de spate cu origine
în această articulație. Este ușor de realizat
și există tehnici descrise atât cu ghidaj
ecografic, cât și fluoroscopic. Uneori este
nevoie de mai mult de o injectare, iar unii
autori preferă realizarea unui bloc de ram
medial al acestei articulații și indică ablația
cu radiofrecvență în cazul unui bloc reușit.
Orice alegere este bună atâta timp cât paci-
entul nu are durere, dar este esențial ca
pacientul să înțeleagă, ca în cazul multor
altor intervenții analgezice, că doar conti-
nuarea terapiilor fizice va fi în măsură să îi
rezolve problemele pe termen lung.
Blocurile trunchiului
Blocul paravertebral poate fi folosit
pentru a reduce durerea cronică produsă
de o serie de afecțiuni care implică cutia
toracică. Descrierea recentă a ghidajului
ultrasonografic a redus rata complicațiilor,
dar cu toate acestea este un bloc dificil de
realizat și nu foarte popular. Există contro-
verse în ceea ce privește extinderea analge-
ziei la o singură injectare și se crede că sunt
necesare injectări etajate multiple când
regiunea dureroasă cuprinde mai multe
dermatoame.
Blocul intercostal este foarte ușor de
realizat, iar siguranța sa a crescut semni-
ficativ odată cu introducerea ghidajului
ultrasonografic. Este util în a diagnostica
și trata durerea produsă de o serie de afec-
țiuni care provoacă durere limitată la unul
sau câțiva nervi intercostali: traumatisme,
nevralgia postherpetică, durerea cronică
după intervenții chirurgicale (toracotomie,
mastectomie), durerea produsă de metas-
taze osoase. Este în general folosit pentru
durerea care nu cedează la tratament
conservator sistemic, date fiind îngrijorările
legate de complicații produse prin puncția
accidentală a pleurei. Realitatea este că
acest risc este extrem de redus prin folosirea
ultrasonografiei pentru ghidarea „in plane”
a acului de bloc de către un utilizator expe-
rimentat.
Blocul nervilor pectorali (PECs block), unul
dintre cele mai recente achiziții ale aneste-
ziei regionale, este un bloc de compartiment
ce constă în injectarea anestezicului local
între planurile mușchilor cutiei toracice cu
scopul de a bloca nervii pectorali, inter-
costobrahial și intercostalii de la 3 la 6. A
fost demonstrat a fi eficace în controlul
durerii acute postoperatorii la pacientele cu
mastectomie și se pare că previne instalarea
durerii cronice după această intervenție.
În prezent este studiată eficacitatea lui în
tratamentul durerii cronice postmastec-
tomie.
Blocul nervilor ilioinghinal și iliohipo-
gastric este util în diagnosticul și tratarea
durerii cronice apărute după cura chirur-
gicală a herniei inghinale. Este foarte ușor
de realizat cu ghidaj ecografic, cu rezerva
că este necesar un transductor de frecvență
mare care să producă imagini de înaltă cali-
tate pentru a identifica cu ușurință aceste
structuri superficiale.
Blocul planului mușchiului transvers
abdominal (TAP block) este un alt bloc
extrem de ușor de realizat, care se bazează
pe blocarea nervilor intercostali care iner-
vează senzitiv peretele abdominal. Aceștia
sunt prezenți între mușchiul transvers
abdominal și oblicul intern. Injectarea de
anestezic local în acest spațiu, combinat cu
antiinflamator steroidian pentru un efect
prelungit în durerea cronică, produce anal-
gezie. Uneori, analgezia obținută nu este de
durată, iar în acest caz, după un bloc reușit,
considerat a avea valoare diagnostică, unii
autori recomandă neuromodulare realizată
la acest nivel.
Blocurile membrului
superior
Blocurile plexului brahial, extrem de utile
în anestezie, au indicații limitate în trata-
mentul durerii cronice. Deși au fost rapor-
tate cazuri în care durerea cronică produsă
de anumite patologii a fost remisă prin
practicarea unor astfel de blocuri, trebuie
totuși avut în vedere faptul că invariabil se
produce și bloc motor, care afectează semni-
ficativ calitatea vieții pacienților. Efectul
blocului se bazează pe efectul anestezicului
local în mai mare măsură decât pe efectul
antiinflamatoarelor. Utilizarea lor ar trebui
rezervată pacienților care beneficiază de
îngrijiri paliative la care alte resurse au fost
epuizate. În aceste cazuri, plasarea de cate-
tere și infuzia continuă de anestezic local
poate fi benefică.
Blocul nervului suprascapular este o
resursă terapeutică valoroasă pentru a
controla durerea produsă de o serie de
afecțiuni degenerative și inflamatorii ale
umărului. Poate fi realizat pe baza repe-
relor anatomice, cu ajutorul stimulato-
rului de nerv cu ghidaj ultrasonografic sau
prin combinarea tehnicilor pentru a crește
șansele de reușită și a scădea rata compli-
cațiilor. Deși are în componență ramuri
motorii, beneficiile depășesc neplăcerea
unui bloc motor de scurtă durată limitat la
umăr. De cele mai multe ori, pacientul nu ar
fi folosit oricum membrul afectat din cauza
durerii.
VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 3 u 19 ianuarie 2018 3
Blocurile
membrului
inferior
Blocul nervului
cutanat lateral al
coapsei este folosit
pentru diagnos-
ticul și tratamentul Dan Sebastian Dîrzu este
asistent universitar la UMF
meralgiei pares- „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca
tezice, o afecțiune și medic primar ATI la Spitalul
produsă de prin- Clinic Județean de Urgență
Cluj-Napoca. Este secretar
derea acestui nerv al European Society of
între alte structuri Computing and Technology in
anatomice sau ca Anesthesia and Intensive Care
(ESCTAIC)
urmare a unor trau-
și președintele Asociației
matisme. Inclusiv Române de Anestezie
t r a u m a t i s m e l e Regională și Terapia Durerii
chirurgicale în (ARAR).
chirurgia șoldului
sau determinate de plasarea trocarelor
pentru cura laparoscopică a herniei inghi-
nale pot cauza afecțiunea. Blocul este ușor
de realizat și folosirea ghidajului ultrasono-
grafic crește șansele de succes.
Blocul de nerv safen poate fi folosit
pentru a produce analgezie în o serie de
afecțiuni care produc durere pe teritoriul de
distribuție a acestui nerv. Poate fi identificat
ecografic și blocat la orice nivel pe traiectul
său. Un bloc pozitiv are valoare diagnos-
tică și se poate indica, pentru un efect de
lungă durată, ablație cu radiofrecvență sau
chiar neurotomie în absența acesteia, fiind
un nerv senzitiv. A fost raportat a fi eficient
în producerea analgeziei de lungă durată la
pacienții cu boli degenerative ale genun-
chiului la care starea generală nu le permite
practicarea artroplastiei.
Blocul de nervi geniculați este un bloc
diagnostic și prognostic care se poate folosi
pentru durerea produsă de modificările
degenerative ale genunchiului. Un bloc
pozitiv indică folosirea ablației cu radiofrec-
vență. Necesitatea de a utiliza trei catetere
pentru ablație crește semnificativ costurile,
reducând astfel utilizarea clinică.
Blocul de nerv sciatic și de nerv femural –
deși utile în anestezie, au utilitate limitată în
tratamentul durerii cronice producând bloc
motor, cu limitarea semnificativă a mobili-
tății pacientului și afectare semnificativă a
calității vieții. Dacă totuși sunt indicate, la
pacienții care beneficiază de tratament pali-
ativ, este util a se lua în calcul plasarea de
catetere care să permită infuzia continuă și
scăderea concentrației anestezicului local
și a volumelor infuzate, în încercarea de a
limita efectele adverse.
Concluzii
Managementul intervențional în terapia
durerii cronice este o preocupare care se
dezvoltă din ce în ce mai mult în lume în
ultimii ani. Enumerarea de mai sus conține
doar o parte din procedurile care se pot
realiza pentru a alina suferința pacienților cu
durere cronică. În timp ce folosirea ultraso-
nografiei pentru ghidaj se pare că a dus la o
creștere a siguranței realizării unora dintre
proceduri și a crescut popularitatea acestor
intervenții, altele rămân în continuare a fi
efectuate cu ghidaj fluoroscopic. Majori-
tatea tehnicilor sunt identice cu tehnicile
folosite pentru realizarea anesteziei regio­
nale sau sunt derivate din acestea, ceea ce
permite anestezistului experimentat în
realizarea de rutină a blocurilor să se fami-
liarizeze cu ușurință cu acest domeniu atât
de necesar. Până la dezvoltarea și în țara
noastră a acestei ramuri aflate momentan
în stadiu preembrionar, putem doar presu-
pune, în absența unor înregistrări și rapor-
tări oficiale, că mulți pacienți cu durere
cronică care nu își permit costurile unor
consultații și intervenții peste hotare suferă
de durere sau de complicații ale medicației
morfinice ineficiente.
Dr. Dan Sebastian DÎRZU
Bibliografie
1. Arcila Lotero MA et al. Efficacy and safety of ultrasound-guided
saphenous nerve block in patients with chronic knee pain.
Colomb J Anesthesiol. 2014;42:166-71
2. Kim YC. Nerve blocks for chronic pain. Korean J Pain.
2004;17:S63
3. Aeschbach A, Mekhail NA. Common nerve blocks in chronic
pain management. Anesthesiol Clin North America. 2000
Jun;18(2):429-59
4. Hayek SM, Shah A. Nerve blocks for chronic pain. Neurosurg
Clin N Am. 2014 Oct;25(4):809-17
5. Bogduk N. Diagnostic nerve blocks in chronic pain. Best Pract
Res Clin Anaesthesiol. 2002 Dec;16(4):565-78
6. Kim JH et al. A comparison of femoral/sciatic nerve block with
lateral femoral cutaneous nerve block and combined spinal
epidural anesthesia for total knee replacement arthroplasty.
Korean J Anesthesiol. 2012 May;62(5):448-53
7. Barbosa FT et al. Neuraxial anaesthesia for lower-limb
revascularization. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan
20;(1):CD007083
8. Harshe R. Prolonged knee pain relief by saphenous block (new
technique). Indian J Pain. 2013;27:36
9. Düger C et al. Anesthetic and analgesic effects in patients
undergoing a lumbar laminectomy of spinal, epidural or a
combined spinal-epidural block with the addition of morphine.
J Clin Neurosci. 2012 Mar;19(3):406-10
4 VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 3 u 19 ianuarie 2018
Nu cred că se poate începe o discuție
despre abordarea non-farmacologică a
durerii altfel decât evocând articolul publicat
în 1965 în revista Science de Roland Melzack
și Patrick Wall (1). Articolul începe cu urmă-
toarele cuvinte: „A gate control system modu-
lates sensory input from the skin before it
evokes pain perception and response”. Rămâne
mereu o plăcere să citești acest articol, chiar
și după 50 de ani de la publicare.
Neuronii senzitivi aduc la măduva
spinării informații despre durere, despre
rece, despre cald ca și despre alte fenomene
senzoriale. Mesajul de durere este transmis
prin cel puțin două tipuri de fibre nervoase,
A-delta, mai rapide, și C, mai lente. Dacă ne
lovim, avem tendința aproape reflexă de a
pune mâna sau de a ne freca pe regiunea pe
care ne-am lovit și durerea loviturii pare să
diminueze. Gestul nostru activează transmi-
terea din periferie a unor informații despre
atingerea sau presiunea pe tegument prin
fibre nervoase chiar mai rapide decât cele
A-delta, informații care ajung la măduvă și
la creier mai repede decât cele provenite de
la locul injuriei și împiedică astfel percepția
durerii „închizând poarta”. Așa se explică de
ce aplicarea unui excitant termic rece sau
cald, masajul, diverse proceduri electrotera-
pice sau chiar acupunctura au adesea un bun
efect în calmarea durerii.
Să luăm un exemplu frecvent întâlnit în
practica medicală, cel al durerii lombare, care
poate avea drept cauză acțiunea unui factor
iritativ sau inflamator la nivelul mușchilor,
ligamentelor, articulațiilor sau discurilor
intervertebrale. Mesajul de durere transmis
de la aceste structuri anatomice către
măduva spinării și scoarța cerebrală poate
fi blocat prin aplicarea pe aceeași regiune
Fig. 1 – Impulsuri dreptunghiulare și impulsuri triunghiulare
lombară a uneia sau mai multora dintre
metodele enumerate mai sus.
Fenomenele care au loc în realitate sunt
mult mai complexe decât în succinta noastră
descriere. Modul în care funcționează teoria
porții este influențat de mulți factori, dintre
care probabil cel mai important este inten-
sitatea durerii. Chiar și creierul transmite
semnale către măduvă influențând modul
în care îi este permis semnalului dureros
venit din periferie să se propage din cornul
posterior medular prin căile spinotala-
mice către creier, unde să se transforme în
senzație de durere. „Poarta” din măduvă
poate să permită trecerea durerii direct către
creier, să diminueze semnalul dureros sau
Fig. 2 – TENS – stimulare fiziologică
să-l blocheze de tot. Nu trebuie să uităm că
percepția unui stimul dureros este modulată
în creier în funcție și de contextul personal
și social în care se află subiectul în acel
moment. Cantitatea de endorfine eliberate
este strâns legată de starea de moment și de
activitatea desfășurată de fiecare dintre noi.
Durerea provocată de un traumatism suferit
în timpul unui meci de fotbal va fi resimțită
de sportiv la adevărata ei intensitate abia
după ce meciul s-a terminat. Același lucru
este valabil și în privința unei dureri cronice,
care este percepută la un nivel mai mic dacă
subiectul desfășoară un program de exer-
ciții fizice zilnice care se știe că stimulează
producția endorfinelor.
Exceptând rarele situații când nu se poate
interveni cu niciun medicament împotriva
durerii din cauza unor contraindicații, abor-
darea non-farmacologică este utilă cel mai
des ca adjuvant al terapiei farmacologice,
fie adăugându-și efectul antialgic la cel al
medicației, fie permițând folosirea unor doze
mai mici de medicament, limitând astfel
efectele adverse pe care practic toate
antialgicele le au.
Trebuie precizat că managementul
non-farmacologic al durerii poate cuprinde
măsuri terapeutice non-invazive (electro-
terapie, masaj, hidroterapie, termoterapie,
terapia cognitiv-comportamentală, tehnici
Terapia non-farmacologică a durerii
de biofeedback etc.) sau invazive (dry needle,
acupunctură, stimularea electrică a măduvei
spinării etc.). În cele ce urmează ne vom
ocupa de câteva din măsurile non-farmaco-
logice non-invazive de terapie a durerii, care
fac obiectul activității de zi cu zi a medi-
cului de medicină fizică și de reabilitare și a
echipei sale.
Electroterapia
Stimularea electrică pentru ameliorarea
durerilor s-a practicat încă de la descope-
rirea electricității, dacă nu chiar cu mult mai
înainte, dacă amintim obiceiul de a pune un
pește care descarcă potențiale electrice pe
regiunea dureroasă. Există o descriere din
anul 47 în care o persoană suferind de gută
a resimțit o ameliorare importantă a durerii
după ce a călcat accidental pe un calcan elec-
tric. Găsim mențiuni similare în scrierile lui
Aristotel sau Plinius cel Bătrân.
Electroterapia urmează mereu în
decursul timpului descoperirile din domeniul
electricității, astfel că și metodele folosite se
suprapun cu cele la modă la un moment dat.
Trecem pe rând prin etapa franklinismului, a
galvanismului sau a faradismului după cum în
atenție se află câmpul electrostatic, curentul
continuu (galvanic) sau curentul alternativ
(de ex. faradic). La fel vor sta lucrurile până
în zilele noastre, aproape fiecare progres în
domeniul electricității adăugând și o apli-
cație în medicină. Acest lucru îl va face pe
Woolf să scrie în 1984: „Abilitatea clinicia-
nului de a ameliora durerea unui pacient folo-
sindu-se de propriile lui mecanisme neurofi-
ziologice reprezintă cu siguranță una din cele
mai mari realizări ale medicinei
contemporane” (2).
Odată cu renunțarea la electrozii sub
formă de ace introduse prin tegument și
la folosirea electrozilor de contact, elec-
troterapia devine o metodă de terapie
non-farmacologică non-invazivă cu largă
aplicabilitate.
Deși invocăm de foarte multe ori teoria
porții pentru a justifica efectul antialgic al
diferitelor forme de curenți terapeutici, elec-
troterapia se bazează și pe alte mecanisme la
fel de importante derivate din legi ale elec-
tricității (3). Curentul galvanic care folosește
doi electrozi (plus și minus) înveliți într-un
material hidrofil îmbibat în apă sau soluție
electrolitică își exercită efectul pornind de
Fig. 3 – Obținerea curentului interferențial din doi curenți de medie frecvență
la proprietatea sarcinilor electrice de același
semn de a se respinge și a celor de semn
contrar de a se atrage. La polul pozitiv plasat
pe tegument pe regiunea dureroasă, sarcinile
electrice pozitive (H+) apărute prin electro-
liză vor fi respinse de electrod spre tegument
pe care îl vor străbate și astfel se vor adăuga
sarcinilor pozitive de la exteriorul celu-
lelor în repaus. Va rezulta o hiperpolarizare
a membranei celulare și receptorii pentru
durere vor fi mai greu de excitat. Invers, la
polul negativ sarcinile electrice negative
(OH–) respinse de electrod spre tegument
vor scădea valoarea potențialului transmem-
branar de repaus făcând celula mai ușor exci-
tabilă. Efectul se produce indiferent de forma
de aplicare a curentului galvanic, care poate
fi galvanizare simplă, baie galvanică sau
ionogalvanizare. În cazul ionogalvanizării,
efectele sunt potențate și de soluțiile care
conțin substanțe farmacologic active în care
se îmbibă învelișul hidrofil al unuia dintre
electrozi. Se pot folosi soluții de calciu,
de cortizon, de xilină, toate având
efect antialgic.
Dacă aplicăm curentului galvanic o
succesiune anume de întreruperi ale circu-
itului electric putem obține curenți sau
impulsuri de joasă frecvență. În cazul menți-
nerii constante a intensității curentului
vor rezulta impulsuri dreptunghiulare, iar
în cazul modificării intensității vor rezulta
impulsuri triunghiulare sau impulsuri cu
pantă. Ele sunt caracterizate prin formă,
amplitudine, frecvență și modulație.
Impulsurile dreptunghiulare și cele
triunghiulare sunt folosite mai mult în elec-
trostimularea musculaturii normal inervate,
respectiv denervate. Derivați din aceste
impulsuri sunt curenții diadinamici, curentul
faradic și neofaradic. Dintre ei, curenții
diadinamici (CDD), descriși de Bernard în
1929, provin din redresarea curentului sinu-
soidal de rețea de 50 Hz și sunt foarte mult
folosiți de noi în terapia durerii. Efectul anti-
algic apare sub polul negativ și se exercită
prin teoria porții.
O altă formă de impulsuri de joasă frec-
vență cu largi aplicații în terapia durerii
este cea cunoscută sub numele de TENS
(stimularea nervoasă electrică transcuta-
nată) și folosește frecvențe ale impulsu-
rilor apropiate de frecvențele fiziologice.
Avantajul metodei constă în faptul că acest
tip de curenți poate fi produs cu aparate de
mică dimensiune, chiar alimentați cu baterii.
Portabilitatea face posibil autotratamentul
la domiciliul bolnavilor, mai ales că în unele
dureri cronice aplicațiile pot dura mai multe
ore pe zi. Este forma de electroterapie care
are indicații în durerile din cancer.
Crescând frecvența impulsurilor,
ajungem la curenții de medie frecvență
care în electroterapie folosesc frecvențele
între 3.000 și 10.000 Hz. Acești curenți pot
stimula fibrele nervoase mielinice pe baza
principiului „sumației temporale” descris de
Gildemeister. Principiul se referă la apariția
excitației după aplicarea unei succesiuni
de unde de medie frecvență care trebuie să
depășească un anumit prag de intensitate. Cu
cât intensitatea este mai mare, cu atât este
nevoie de un timp mai scurt pentru apariția
excitației. Dacă însă intensitatea curentului
este sub prag, prelungirea în timp a aplica-
ției de unde de medie frecvență nu duce la
apariția excitației.
Curenții de medie frecvență, fiind
curenți sinusoidali (alternativi), produc
așa-numita excitație apolară, adică exci-
tația apare la oricare dintre poli sau la
ambii dacă se aplică simetric. Rezistența
cutanată este mult mai mică la curenții
de medie frecvență, ceea ce face ca exci-
tația să fie nedureroasă chiar la intensități
destul de mari și permite pătrunderea undei
de excitație mult mai profund. Datorită
schimbării continue și rapide a polarității,
acești curenți sunt mai ușor de suportat
de copii sau persoane cu sensibilitate
tegumentară crescută, receptorii cutanați
nefiind excitați la trecerea curentului de
DOSAR: TERAPIA DURERII
medie frecvență. Cea mai folosită metodă de
aplicare a mediei frecvențe este prin inter-
mediul curenților interferențiali, obținuți
prin încrucișarea a doi curenți de frecvență
medie, cu frecvențe diferite, în general deca-
lați cu 100 Hz. La locul de întâlnire a lor se
produce un câmp de interferență sau un
câmp interferențial, în care direcția și inten-
sitatea curentului de interferență se modifică
repetitiv, cu creșterea și scăderea intensității
cu o frecvență între 0 și 100 Hz.
Mergând mai sus pe scara frecvenței
curenților terapeutici ajungem la terapiile
cu înaltă frecvență (peste 300.000 Hz) al
căror mod particular de acțiune antialgică
este producerea locală de căldură, motiv
pentru care ar putea fi foarte bine înca-
drate în capitolul termoterapiei. Preferăm
însă să îi încadrăm la electroterapie deoa-
rece producerea căldurii se realizează prin
intermediul acțiunii unor curenți electrici
sau a unor aparate care folosesc curentul
electric. Aici găsim undele scurte (lungime
de undă 11,06 m) și microundele
(lungime de undă 12,25 cm).
Curenții de înaltă frecvență au unele
proprietăți care îi deosebesc de alte forme
de tratament: nu au acțiune electrolitică și
electrochimică; nu provoacă excitație neuro-
musculară datorită frecvenței lor foarte
mari, valoarea limită a timpului necesar unui
curent pentru a produce excitația nervoasă
fiind de 0,01 ms; produc efecte calorice de
Fig. 4. Aplicație de ultrasunete paravertebral lombar
profunzime mult mai mari decât la joasa și
media frecvență; curenții de înaltă frecvență
de tipul undelor scurte pot străbate și mediile
izolante electric și astfel se pot transmite
organismului și printr-un strat de aer, fără a
mai fi necesar contactul direct al electrozilor
cu suprafața corpului; spre deosebire de alte
proceduri termoterapice care au acțiune de
suprafață, undele scurte au acțiune termică
de profunzime.
Ultrasonoterapia, care face parte tot
din gama înaltei frecvențe, reprezintă apli-
carea oscilațiilor mecanice din domeniul
ultrasunetelor în scop terapeutic. Prin acți-
unea ultrasunetului particulele de materie
ale mediului străbătut sunt antrenate în
mișcare și oscilează în jurul poziției lor
de repaus producând căldură prin frecare.
Această acțiune mecanică, acest efect de
vibrație este caracteristic ultrasunetului
deosebindu-l de celelalte forme terapeu-
tice de înaltă frecvență la care propagarea
undelor electrice, magnetice sau electro-
magnetice nu provoacă mișcarea particu-
lelor. Transformarea în căldură a energiei
ultrasunetului apare la limita de separație
a mediilor străbătute, care, având duritate
ultrasonică diferită, vor fi străbătute de ultra-
sunet cu viteze diferite. Încălzirea se produce
astfel la limita de separație dintre țesuturile
cu densități diferite, de exemplu dintre țesu-
turile moi și os. Absorbția energiei ultraso-
nice este invers proporțională cu lungimea
de undă și cu greutatea atomică. Țesuturile
apropiate de emițător, intrând în vibrație,
absorb o cantitate
de energie în funcție
de constanta lor de
înjumătățire, care
este pentru țesutu-
rile vii de 3–4 cm
la o frecvență de
800 kHz. Această
profunzime de pene-
trare este suficientă
pentru o acțiune Adrian Bighea este
terapeutică ce nu conferențiar la UMF din
vizează organele Craiova și medic primar
de reabilitare medicală.
interne (4). Pentru Este președintele Societății
a obține o acțiune Române de Reabilitare
mai de profunzime, Medicală.
de exemplu pentru
o articulație mare,
este necesar să se folosească puteri mai mari.
Puterea emisă de capul ultrasonic se măsoară
în W/cm2.
Radiațiile infraroșii produse de surse
artificiale care reproduc emisiile solare din
spectrul infraroșu intră și ele în categoria
formelor de electroterapie care își manifestă
efectul antialgic prin intermediul căldurii pe
care o produc. Și tot în spectrul solar găsim
și radiațiile ultraviolete a căror aplicare prin
intermediul unor surse artificiale repre-
zintă și cel mai bun exemplu de aplicare a
teoriei porții în scop antialgic. Producerea
cu ajutorul ultravioletelor a unui eritem bine
delimitat pe o zonă dureroasă face ca exci-
tațiile transmise de terminațiile nervoase
libere din tegument către măduvă să închidă
poarta pentru semnalul dureros venit din
profunzime prin fibre nervoase mai lente.
Exemplele de terapie antialgică bazată
pe legile electricității ar putea continua cu
formele noi, intrate în arsenalul fiziotera-
piei în ultimii ani și care se bucură de un
mare interes din partea specialiștilor dato-
rită efectelor pe care le produc. Amintim
aici de aparatele de tip TECAR care permit
administrarea de unde de diatermie într-un
regim dinamic, de-a lungul unui mușchi sau
de-a lungul unei căi nervoase concomitent
cu kinetoterapia, sau de aparatele care emit
impulsuri de câmp magnetic de mare inten-
sitate pe zone bine delimitate în care produc
depolarizarea celulelor din structurile neuro-
musculare cu diminuarea durerii atât acute,
cât și cronice.
Principalele afecțiuni în care procedurile
electroterapice pot contribui la ameliorarea
durerii sunt: afecțiuni reumatismale dege-
nerative, în special boala artrozică; afecțiuni
reumatismale inflamatorii ca artrita reuma-
toidă, spondilita anchilozantă; afecțiuni
abarticulare ca tendinite, bursite, periartrite,
epicondilite; stări posttraumatice și sechele
posttraumatice; afecțiuni ale aparatului
circulator ca boala Raynaud, acrocianoza,
arteriopatiile periferice; afecțiuni neurolo-
gice ca pareze și paralizii, nevralgii și nevrite;
lumbago cu și fără sciatică.
Crioterapia
Crioterapia constă în expuneri scurte
ale tegumentului la temperaturi de îngheț
sau aproape de temperatura de îngheț
și este folosită mai ales în scopul redu-
cerii unor simptome musculo­scheletice, în
primul rând a durerii, dar și pentru spasmele
musculare, pentru a reduce inflamațiile și a
încetini procesele metabolice locale (5).
Se folosesc în principal trei metode de
crioterapie, vectorii utilizați fiind aerul, apa,
gheața. Crioterapia prin convecție constă în
expunerea tegumentului la un flux de aer
rece. Crioterapia prin evaporare folosește
lichide volatile cum ar fi kelenul (clorura
de etil) ce se evaporă la suprafața corpului,
eliminând căldura din țesuturi. Crioterapia
prin conducție este metoda cea mai întâlnită
și utilizează gheață solidă, apă cu gheață sau
apă aproape de 0°C.
Efectele antialgice ale crioterapiei se
produc datorită următoarelor fenomene
care se produc la locul aplicării: modi-
ficări ale conductibilității nervoase cu
prelungirea perioadei de depolarizare,
a timpului de latență și scăderea vitezei
de transmitere a impulsurilor nervoase;
modificări de contractilitate musculară cu
creșterea timpului de contracție, a peri-
oadei de latență și a duratei de relaxare;
efect antiinflamator; efect antispastic și
decontracturant. 

DOSAR: TERAPIA DURERII
 Indicațiile crioterapiei: contracturi
musculare; perioada acută a suferințelor
abarticulare, mai ales la nivelul umărului;
edemul posttraumatic după luxații, entorse
și alte traumatisme; torticolis; alte algii prin
procese inflamatorii.
Termoterapia
Termoterapia grupează o serie de proce-
duri care utilizează ca agent terapeutic
factorul termic cald livrat organismului
prin aplicații generale sau locale prin inter-
mediul apei (hidrotermoterapie), aerului,
luminii solare, razelor infraroșii sau a unor
substanțe cu proprietăți termopexice cum
sunt parafina sau peloizii (nămolurile
terapeutice) (5).
O mențiune aparte merită aici hidrote-
rapia cu variantele ei, balneoterapia și spa
terapia. Folosirea apei ca mijloc terapeutic
este probabil veche de când lumea și este
pomenită de Esculap, Hipocrate sau Celsus
ca făcând parte din arsenalul lor terapeutic.
Izvoarele cu ape termale erau considerate de
romani ca fiind un dar de la zei. Balneoterapia
a fost foarte populară până la mijlocul seco-
lului trecut când tocmai progresele înregis-
trate de terapia medicamentoasă antialgică
au aruncat un con de umbră asupra acestei
metode terapeutice. Într-o țară ca România,
care deține o treime din resursele balneare
ale Europei, ajutorul pe care medicii de
medicină fizică și de reabilitare îl au pentru
bolnavii cu dureri de diverse etiologii este
unul care merită subliniat și merită sprijinit
prin inițiative mai coerente din partea facto-
rului politic.
Un alt motiv al interesului mai scăzut
al lumii științifice pentru hidroterapie și
balneoterapie vine și de la imposibilitatea
desfășurării de studii clinice randomizate ca
și de la lipsa de fonduri dedicate cercetării
acestui domeniu. De altfel, acest fapt este
valabil pentru toate procedurile, nu numai
pentru cele balneare. Este imposibil să faci
studii în care rezultatele să fie comparate
cu placebo atâta vreme cât orice procedură
fizicală produce o senzație aparte, imposibil
de reprodus în alt mod. Cineva remarca de la
tribuna Congresului societății europene de
medicină fizică și de reabilitare din 2014 că,
dacă nu firmele de medicamente, ci fabricile
de mașini pentru cuburi de gheață ar spon-
soriza studiile clinice, probabil am avea mai
multe și în domeniul hidroterapiei.
Fără doar și poate că în domeniul balne-
ologiei efectul placebo este unul de care
trebuie să ținem seama. Dar sunt destule
studii care avansează teoria că presiunea
și temperatura apei exercită un efect de
netăgăduit pe terminațiile nervoase libere
și iată astfel teoria porții din nou în plină
acțiune (6).
Mecanismele prin care aplicațiile de
căldură au efect antialgic ar putea fi sistema-
tizate astfel:
– efecte spasmolitice pe musculatura
striată prin acțiune directă, dar și reflexă
cu punct de plecare cutanat având indicații
în diferite contracturi musculare (la efort,
a frigore etc.) și pe musculatura netedă, pe
cale reflexă de la tegument (de exemplu o
compresă caldă pe abdomen normalizează
peristaltica);
PROMO
– efecte resorbtive, deoarece hiperemia
produsă de căldură determină resorbția
exsudatelor și infiltratelor patologice mai
ales din țesutul conjunctiv;
– efecte de creștere a elasticității țesu-
tului conjunctiv sau de asuplizare deoarece
căldura modifică structura macromoleculară
a colagenului, îi scade vâscozitatea și crește
elasticitatea;
– efecte analgezice prin scăderea exci-
tabilității receptorilor pentru durere,
hiperemie, efect spasmolitic, efect resorbtiv,
creșterea elasticității țesutului conjunctiv.
Afecțiunile însoțite de durere în care
este indicată termoterapia sunt: artroze,
spondiloze; reumatisme abarticulare; spon-
dilita anchilozantă; arteriopatii obliterante;
arteriopatii funcționale ca boala Raynaud;
afecțiunile coronariene pot beneficia de băi
ascendente Hauffe la membrele superioare
pentru efectele vasodilatatorii consensuale
asupra circulației coronariene (se recomandă
prudență deosebită, cu creșterea lentă a para-
metrilor de intensitate și durată); în gastrita
dureroasă se pot aplica pe zona epigastrică
comprese calde; în afecțiunile biliare, diski-
nezie, colecist iritabil se pot utiliza ca trata-
ment adjuvant compresele fierbinți, băile
de lumină; arteriopatiile diabetice; artri-
tele gutoase; nevralgii – în formele acute se
folosește căldura umedă blândă sau mode-
rată, iar în formele cronice poate fi indicată
și termoterapia profundă; radiculite – se
recomandă aplicațiile de căldură umedă
blândă, băi calde la 36–37°C, cataplasme
cu nămol, băi parțiale la nivelul extremită-
ților, comprese calde umede; în afecțiunile
neurologice însoțite de spasticitate este
utilă preîncălzirea pentru a putea efectua
mobilizări articulare și programele de kine-
toterapie; în pareze, unde se scontează pe
procesul de reinervare, aplicațiile de căldură
sunt utile pentru a menține troficitatea
musculaturii, a țesuturilor articulare și peri-
articulare și pentru că favorizează procesul
de regenerare.
Masajul
Masajul terapeutic constă într-o serie de
manevre manuale variate, aplicate sistematic
pe suprafața corpului, care relaxează muscu-
latura și cresc pragul la durere. Manevre ca
netezirea, frământatul, percuția sau fricți-
unea stimulează fiecare în felul său recep-
torii periferici iar semnalul transmis către
centrii corticali acționează pe calea aceleiași
teorii a porții calmând durerea și producând
o stare de relaxare generală. Masajul produce
o diminuare a nivelului stării de excitație
produse de stres cu scăderea tensiunii arte-
riale, scăderea pulsului, scăderea consumului
de oxigen, scăderea tonusului muscular. În
timpul masajului s-au detectat scăderi ale
nivelului de cortizol și noradrenalină.
Un studiu (7) desfășurat într-o unitate de
acuți din SUA raportează o scădere a nive-
lului mediu de durere (VAS) de la 5,18 la 2,33.
Mai mult de jumătate din pacienți (52,7%) au
simțit că au nevoie de mai puțină medicație
antialgică după masaj.
Unele studii, cum este cel al lui Melancon
și Miller (8), afirmă că, de exemplu în durerea
lombară, n-ar exista diferențe semnifica-
tive între terapia farmacologică și masajul
terapeutic.
Exercițiul fizic
Chiar dacă mecanismul exact rămâne
încă necunoscut, cea mai vehiculată teorie
despre efectul antialgic al exercițiului fizic
rămâne activarea sistemului opioid endogen.
Desfășurat la o intensitate și durată suficient
de mari, exercițiul fizic duce la eliberarea atât
la nivel central, cât și periferic de beta-en-
dorfine care au fost asociate cu modificarea
percepției durerii (9). Studii experimentale
pe animale au demonstrat și intervenția
sistemelor non-opioide, norepinefrinic sau
serotoninic în modularea durerii în timpul
exercițiului fizic.
Un alt mecanism care a fost luat în consi-
derare dar care încă nu este confirmat prin
studii consistente este cel al interacțiunii
între percepția durerii și sistemul cardio-
vascular. Să nu uităm că reglarea percepției
durerii și controlul tensiunii arteriale se
află în aceeași arie, implică aceeași neuro-
transmițători (monoamine) și neuropep-
tide (opioide). Tensiunea arterială și pulsul
cresc considerabil în timpul exercițiului fizic,
iar aceste creșteri se corelează cu alterarea
sensibilității la stimulii dureroși (10).
Studii făcute pe durere acută provo-
cată unor voluntari au arătat că exercițiul
aerob, exercițiul izotonic rezistiv și exercițiul
izometric rezistiv duc la o ameliorare semni-
ficativă a durerii, chiar dacă efectul este
tranzitoriu. Un efect similar a fost descris și
în cazul lombalgiei cronice. Mai multe studii
au arătat că exercițiul izometric submaximal
sau exercițiile aerobice intense au un efect
între moderat și mare asupra durerii din
fibromialgie.
Biofeedbackul
Biofeedbackul reprezintă o metodă din ce
în ce mai folosită în managementul dizabili-
tății. Folosește mijloace electronice de moni-
torizare care oferă pacientului un feedback
imediat asupra unor parametri care se modi-
fică în timpul unei acțiuni sau intervenții,
permițându-i să învețe cum să-și influențeze
răspunsul. Biofeedbackul electromiografic îl
poate învăța cum să-și relaxeze un anumit
mușchi sau cum să atingă o stare de relaxare
generală, constatând în același timp efectul
asupra durerii. S-a dovedit eficient în cefalee,
fibromialgie, artrita reumatoidă, maladia
Raynaud și altele (11).
Terapia cognitiv-
comportamentală
Terapia cognitiv-comportamentală s-a
dovedit eficientă ca parte a strategiei de
diminuare a durerii cronice. Ea se adre-
sează componentei psihosociale a durerii,
furnizând pacientului informații cu caracter
educativ și diminuând senzațiile de teamă
și neajutorare în fața suferinței cauzate de
boală.
Intervențiile prin terapie cognitiv-
comportamentală pornesc de la urmă­
toarele presupuneri primare cu privire la
pacient (12):
– Indivizii procesează activ informația cu
privire la stimulii interni și la evenimentele
din mediul înconjurător.
– Cogniția interacționează cu reacțiile
emoționale și psihologice, precum și cu
comportamentul.
– Apar interacțiuni reciproce între
comportamentul individual și răspunsurile
din mediul înconjurător.
– Intervențiile terapeutice eficiente
trebuie să se adreseze dimensiunilor cogni-
tive, emoționale și comportamentale ale
problemei în cauză.
– Este necesar ca indivizii să fie ajutați
să devină participanți activi în învățarea
de metode de adaptare care să corespundă
problemelor lor.
Terapia cognitiv-comportamentală se
bazează pe antrenament pentru diverse
metode de relaxare care pot ajuta la scăderea
nivelului de stres, scăderea tensiunii muscu-
lare, controlul asupra bolii, ameliorarea
durerii, a depresiei și a dizabilității. Sunt studii
care dovedesc aportul terapiei cognitiv-com-
portamentale în episoadele de migrenă, în
cefaleea cronică zilnică, în durerea cronică
musculoscheletică, în durerea din cancer,
din artrita reumatoidă și artroză, din fibro-
mialgie, lombalgia cronică, sindromul de
tunel carpian.
Conf. dr. Adrian BIGHEA
Bibliografie
1. Melzack R, Wall PD. Pain mechanisms: a new theory. Science.
1965 Nov 19;150(3699):971-9
2. Woolf C. Transcutaneous and implanted nerve stimulation.
In: Textbook of Pain, Wall PD, Melzack R (eds.). Churchill
Livingstone, Edinburgh, 1989
3. Bighea AC. Terapia fizicală și reabilitarea în practica medicală.
Ed. Medicală Universitară, Craiova, 2006
4. Bighea AC. Electroterapia. In: Medicină Fizică,
Balneoclimatologie și Recuperare, Popescu R (ed.). Ed.
Medicală Universitară, Craiova, 2005
5. Popescu R, Patru S. Hidrotermoterapie și Balneologie. Editura
Medicală Universitară, Craiova, 2014
6. Bender T et al. Hydrotherapy, balneotherapy, and spa
treatment in pain management. Rheumatol Int. 2005
Apr;25(3):220-4
7. Adams R et al. The effects of massage therapy on pain
management in the acute care setting. Int J Ther Massage
Bodywork. 2010 Mar 17;3(1):4-11
8. Melancon B, Miller LH. Massage therapy versus traditional
therapy for low back pain relief: implications for holistic
nursing practice. Holist Nurs Pract. 2005 May-Jun;19(3):116-21
9. Goldfarb AH, Jamurtas AZ. Beta-endorphin response to
exercise. An update. Sports Med. 1997 Jul;24(1):8-16
10. N augle KM et al. A meta-analytic review of the hypoalgesic
effects of exercise. J Pain. 2012 Dec;13(12):1139-50
11. D ureja GP. Chronic pain management: non pharmacological
methods. Indian J. Anaesth. 2006;50(5)
12. B raddom RL et al. Medicină Fizică și de Reabilitare. Ediția a
patra. Elsevier, 2015
Tratamentul durerii acute
în ambulatoriu
Durerea acută este durerea cu debut recent
și durată scurtă/limitată pentru care, de obicei,
se identifică o relație temporală de cauzalitate
cu o leziune și/sau boală. Dacă variabila timp
diferenția durerea acută de durerea cronică
în anii ʼ90, descoperiri recente din domeniul
mecanismelor patofiziologice de tranziție de la
starea acută la cronică a durerii (cronicizarea
durerii) au modificat conceptul și au impus noi
atitudini terapeutice. Tratamentul actual al
durerii acute țintește procese patofiziologice
asociate cu sindroamele dureroase specifice.
Sindroamele dureroase tratabile ambu-
latoriu sunt: durerile lombare (lumbago
acut), sindroamele musculoscheletice
(reumatismele abarticulare), sindroamele
algice postoperatorii (durerea neuropatică,
durerea apărută postamputație – membrul
fantomă, algia după operații spinale, post-
craniotomie etc.), sindroamele algice, dure-
rile abdominale acute, herpesul zoster, cefa-
leea, angina pectorală, neuropatiile din
HIV/SIDA, durerea acutizată din neoplazii și
algiile dentare.
Durerea lombară este cea mai frecventă
patologie întâlnită în ambulatoriile speciali-
zate în terapia durerii. Conform recomandărilor
diferitelor societăți de profil, tratamentul aces-
teia depinde de o serie de factori. Este prioritară
examinarea pacientului (anamneza, examenul
clinic) cu stabilirea diagnosticului și evaluarea
riscurilor, cu scopul de a iniția tratamentul.
Cauzele considerate „urgente/atenționări”
sau așa-numitele „steaguri roșii” în evaluarea
unui pacient cu lumbago acut sunt sindromul
de coadă de cal (incontinență/retenție urinară/
intestinală, pierdere progresivă a sensibilității,
anestezie în șa, deficit major motor și senzo-
rial), fractura (posttraumatic, vârsta fiind prin-
cipala variabilă), utilizarea cronică de steroizi,
mobilitatea redusă, dureroasă a coloanei
lombare; infecțiile (istoric de operație spinală
lombară în ultimul an), consumator de droguri
i.v., cancer (metastaze osoase, istoric de cancer,
scădere ponderală, febră), vârsta peste 50 de
ani, caracterul inflamator al durerii (augmen-
tarea durerii nocturn și în repaus). Evaluarea
coexistenței unor bariere psihosociale repre-
zentate de „steagurile galbene” este nece-
sară în monitorizarea evoluției posttratament
antalgic. Prezența acestora este un indicator
de cronicizare a durerii. „Steagurile galbene”
sunt credința că activitatea este contraindicată
în perioadele dureroase, dependența de „pat”,
depresia, sindromul burnout, lipsa de suport
din partea familiei sau, din contră, aparținătorii
superprotectori, problemele administrative,
lipsa satisfacțiilor la locul de muncă, stresul.
Obiectivele evaluării inițiale sunt excluderea
„steagurilor roșii”, identificarea oricărui deficit
neurologic, evaluarea limitărilor funcționale
cauzate de durere și determinarea opțiunilor
terapeutice adecvate.
Abordarea terapeutică este multimodală,
fizicală și medicamentoasă. Terapia non-me-
dicamentoasă sau fiziokinetoterapia aplică
principiul de a rămâne activ, este contraindicat
repausul. Kinetoterapia este principala metodă
fizicală utilizată. În condițiile în care cauza
lombalgiei nu aparține „urgențelor” enunțate
anterior, kinetoterapiei i se asociază metodele
care utilizează căldura (parafina), TENS (stimu-
larea nervoasă electrică transcutanată), terapia
ocupațională, educația pacientului (posturarea
coloanei). Evaluarea factorilor psihosociali și
educaționali este importantă, aceștia reprezen-
tând principalii jucători în procesul de cronici-
zare a unei dureri acute. Managementul non-fi-
zical se axează pe utilizarea aceta­minofenului
în monoterapie sau în combinație cu antiin-
flamatoarele nesteroidiene. Dacă durerea nu
se ameliorează sau capătă valențe cronice,
se asociază α2/beta-liganzii (gabapentină,
pregabalină) și/sau opiozi.
Sindroamele
musculoscheletice
(reumatismele abarticulare)
Inițial se recomandă un antialgic (acetami-
nofen), dacă durerea persistă se asociază și un
antiinflamator nesteroidian. La pacienții care
nu reacționează la combinația de antalgic și
AINS se preferă opiozii cu timp de înjumătățire
scurt, în durerile acute de intensitate crescută.
Este necesară reevaluarea ulterioară, deoarece
inițial doza se prescrie pe o perioadă limitată
(cinci-șapte zile). Terapiile adjuvante (anti-
convulsionante, antidepresive, miorelaxante)
nu sunt recomandate de rutină în tratamentul
acut al sindroamelor musculoscheletice.
În umărul dureros, terapia topică și AINS
și-au demonstrat eficiența. Durerea este cupată
la debut și de administrarea corticosteroizilor
intraarticular (subacromial). În cadrul tera-
piilor adjuvante, kinetoterapia primează în
recuperarea unui umăr dureros secundar afec-
tării calotei rotatorilor. La aceasta, în cazul
existenței unei tendinite calcifiante, studiile
au demonstrat rolul benefic al ultrasunetelor
și al laserterapiei. În durerea localizată pate-
lofemural, indicațiile se mențin cu o singură
excepție – laserterapia, care nu a adus dovezi
suficiente.
Reevaluările periodice sunt recomandate.
Sindroamele algice
postoperatorii
În terapia durerii acute postoperatorii,
standardul de aur este abordul multimodal
care vizează utilizarea combinațiilor medica-
mentoase cu căi de acțiune diferite. În felul
VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 3 u 19 ianuarie 2018 5
acesta se scurtează
timpul de adminis-
trare a opioidelor,
doza lor și se amelio-
rează răspunsul tera-
peutic. S-a constatat
în urma aplicării tera-
piei multimodale o
scădere a numărului
de zile de spitalizare
sau prezența în ambu- Monica Copotoiu este șef de
latoriul de speciali- lucrări la UMF Târgu Mureș
tate. Particularitatea și medic primar reumatologie
tratării durerii acute la Spitalul Clinic Județean de
postoperatorii e Urgențe Mureș. Este licențiată
și în științe juridice.
dată de faptul că un
analgezic are efica-
citate diferită în funcție de tipul procedurii
chirurgicale.
Durerea neuropatică postoperatorie acută
are recomandări terapeutice identice cu cea
cronică. Ketamina, opioizii (tramadolul și în
special tapentadolul), α2/delta-liganzii (gaba-
pentină, pregabalină) oferă un răspuns terape-
utic mai rapid decât alte combinații.
Morfina, gabapentina, ketamina si dextro-
metorfanul scad durerea în membrul fantomă
comparativ cu placebo. Calcitonina se poate
folosi în primele șapte zile postoperator, dar
nu și-a dovedit eficiența în durerea cronică. La
acestea se pot asocia metode de reorganizare
corticală: terapia oglinzii, antrenamentul de
discriminare senzorială și imagistica vizând
centrii motori. Morfina este mai eficientă decât
codeina sau tramadolul în cuparea durerii post-
craniotomie. Utilizarea preoperatorie a gaba-
pentinei și pregabalinei ameliorează analgezia
și reduce necesarul de opioide după chirurgia
spinală.
În chirurgia de o zi, dexametazona asociată
anestezicului local sau administrată sistemic în
blocurile de nervi periferici prelungește durata
analgeziei.
Durerea abdominală acută
În colica renală, combinația de AINS, opioizi
și metamizol și-a dovedit eficiența. Adminis-
trarea i.v. de AINS reduce rapid durerea și scade
utilizarea opioizilor. Paracetamolul adminis-
trat i.v. nu este inferior morfinei administrate
i.v. și este superior piroxicamului i.m., în colica
renală.
În litiaza ureterală, alfa-blocanții scad
puseurile dureroase și astfel cantitatea consu-
mată de analgezice.
Spasmoliticele împreună cu antidepre-
sivele triciclice sunt utilizate cu succes în
sindromul de colon iritabil.
În colica biliară, AINS și-au dovedit superi-
oritatea vs. placebo și spasmolitice, fiind simi-
lare ca efect cu opioizii.
Utilizarea preoperatorie a indometacinului
intrarectal pentru efectuarea colangiopancre-
atografiei retrograde scade riscul de apariție a
pancreatitei.
Herpesul zoster
Imunizarea persoanelor cu vârsta peste
60 de ani prin vaccinare VZV reduce incidența
herpesului zoster și a nevralgiei postherpetice.
Managementul antalgic (antivirale asociate cu
topice locale – aspirină, lidocaină, oxicodon)
inițiat precoce reduce riscul apariției nevral-
giei postherpetice și reduce durerea. În schimb,
antiviralele nu reduc severitatea și durata
nevralgiei postherpetice.
Cefaleea
În cefaleea de tensiune, combinațiile
câștigă teren în fața monoterapiei. Cele
mai uzitate combinații sunt: analgezice
(acetaminofen) și AINS, cafeină împreună cu
aspirină și paracetamol, iar parenteral – meto-
clopramid, metamizol și clorpromazină.
Administrarea subcutanată a sumatripta-
nului și-a dovedit superioritatea față de AINS
(ibuprofen, diclofenac), aspirină, analgezice
(paracetamol) în tratamentul migrenei. Terapia
hiperbară este eficientă în controlul durerii
din cadrul migrenei, dar nu și a altor simp-
tome și/sau evoluției. Triptanii și acidul mefe-
namic sunt utilizați în managementul migrenei
asociate menstrelor. Derivații de ergotamină și
nu triptanii cresc riscul de infarct miocardic.
Utilizarea unei strategii antalgice „în trepte”
este recomandată în tratamentul durerii. În
unitățile de urgențe, utilizarea parenterală a
proclorperazinei, clorpromazinei sau drope-
ridolului este benefică în cura terapeutică din
migrenă.
Provocatoare și deseori necontrolată tera-
peutic, durerea acută continuă să dizabiliteze
persoane active, riscând să se cronicizeze.
Deși subiectivă și cu componente emoționale
importante, durerea poate fi obiectivizată, așa
încât chiar și eficiența terapeutică poate fi
monitorizată.
Dr. Monica COPOTOIU
Bibliografie
1. Ready LB, Edwards WT. Management of acute pain: a practical
guide. IASP, Seattle, 1992
2. Flor H. Psychological pain interventions and neurophysiology:
implications for a mechanism-based approach. Am Psychol.
2014 Feb-Mar;69(2):188-96
3. Denk F et al. Pain vulnerability: a neurobiological perspective.
Nat Neurosci. 2014 Feb;17(2):192-200
4. von Hehn CA et al. Deconstructing the neuropathic pain
phenotype to reveal neural mechanisms. Neuron. 2012 Feb
23;73(4):638-52
5. Schug SA et al. Acute pain management: science evidence. 4th
ed. ANZCA & FPM, Melbourne, 2015
6 VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 3 u 19 ianuarie 2018
Trauma reprezintă principala cauză
de deces în rândul populației tinere
(15–44 de ani) și a treia cauză de deces și
invaliditate, la toate vârstele, conform esti-
mării Organizației mondiale a sănătății
(OMS). Cea mai frecventă cauză de trauma-
tism este accidentul rutier, responsabil de
peste 50 de milioane de decese anual la nivel
mondial. Numărul pacienților cu traumă
admiși în unitatea de primire urgențe s-a
dublat în ultimii 20 de ani (1995–2015) și
se estimează a fi în continuă creștere (1).
Durerea acută posttraumatică este princi-
pala acuză la pacienții admiși în unitatea
de primire urgențe. Din punctul de vedere
al severității, în aproximativ 45% din cazuri,
durerea este moderată sau severă (2).
Durerea a fost descrisă în diverse moduri:
o stare emoțională neplăcută, o experi-
ență fizică, o asumare/enigmă spirituală,
un set complex de semnale intracelulare
interconectate (3). Asociația internațională
pentru studiul durerii definește durerea ca
„o experiență senzorială și emoțională
neplăcută, asociată cu leziuni reale sau
potențiale ale țesuturilor” (4).
Durerea acută posttraumatică este un
bun indicator al severității leziunilor tisu-
lare. În același timp însă, durerea poate
determina complicații severe, agravând
starea pacientului. Prin urmare, identi-
ficarea, evaluarea și tratarea eficientă a
durerii la pacienții cu traumă reprezintă o
etapă importantă a abordării sistematice
a pacientului traumatizat (1). Pacienții cu
traumă aparțin unui larg spectru popu­
lațional, cu rezervă funcțională variabilă,
de la tineri sănătoși, sportivi, la copii vulne-
rabili sau bătrâni fragili. O mare provocare
o reprezintă pacienții cu multiple leziuni,
cei la care tratamentul optim este aplicat
tardiv, precum și pacienții cu probleme
psihice și emoționale. Gestionarea rapidă
și eficientă a durerii la pacientul cu traumă
nu este doar un drept legal al pacientului, ci
și o strategie de management cu un impor-
tant rol în vindecarea precoce, în reducerea
sindromului de răspuns inflamator sistemic
declanșat de traumă, scurtarea duratei de
spitalizare, diminuarea costurilor, precum
și reducerea incidenței durerii cronice post­
traumatice, efecte cu impact major asupra
ratei de morbiditate și mortalitate (1).
Fiziopatologia durerii acute
posttraumatice
Senzația de durere este un proces
biochimic complex inițiat la nivel tisular și
recunoscut de structuri nervoase speciali-
zate numite nociceptori. Stimulul dureros
poate fi de natură mecanică, termică,
chimică, sau orice stimul cu un anumit
potențial de acțiune. După recunoașterea
stimulului, receptorii transmit mesajul
primit, sub forma unui semnal electric, prin
tractul spino-talamic în coarnele dorsale
din măduva spinării și apoi la nivel cere-
bral. În funcție de gradul de mielinizare,
diametru și viteza de conducere, termina-
țiile axonale sunt de două tipuri – fibre Aδ
și fibre C. Fibrele Aδ, mielinizate, asigură
o viteză de propagare a impulsului foarte
rapidă (20 m/s) către sistemul nervos
central și sunt responsabile de perceperea
durerii intense, bine localizate. Exemplul
clasic este „durerea ascuțită, de scurtă
durată”. Fibrele C, nemielinizate, transportă
semnalul mai lent (2 m/s) și sunt respon-
sabile pentru „a doua durere” sau „durerea
întârziată”. Aceasta este descrisă ca o arsură
difuză, adesea prelungită, care se poate
agrava progresiv. Semnalul electric, condus
prin tractul spinotalamic, este transmis prin
intermediul neuronilor din nucleii tala-
mici către diferite arii somatosenzitive din
cortex, responsabile de percepția durerii.
Căile descendente coboară către mezencefal.
La nivelul trunchiului cerebral și mezence-
falului are loc modularea durerii – proces de
prelucrare electrică și/sau farmacologică cu
efect de supresie a stimulului nociv. Studiile
au demonstrat că la acest nivel se eliberează
substanțe endogene cu efect analgezic
(encefalină, noradrenalină, acid gama-ami-
nobutiric) care activează receptori opioizi
și alfa-adrenergici care fie inhibă eliberarea
de glutamat, fie diminuează răspunsurile
postsinaptice ale deutoneuronilor (4).
Tranziția de la durerea acută
la durerea persistentă/
cronică
Injuria tisulară secundară traumei
determină eliberarea în jurul terminațiilor
nervoase a unor mediatori inflamatori –
leukotriene, bradikinină, serotonină, hista-
mină, tromboxani. Ulterior, aceștia sensi-
bilizează suplimentar nociceptorul, induc
exacerbarea răspunsului inflamator local,
recrutează noi receptori învecinați și deter-
mină senzitizarea nociceptorilor inițiali,
fenomen cunoscut sub denumirea de hiper­
algezie periferică sau primară (3).
Durerea în traumă (1)
Senzitizarea centrală determină o ampli-
ficare a sensibilității la durere și se mani-
festă prin hiperalgezie centrală sau secun­
dară (amplificarea răspunsului la stimulul
dureros), alodinie (perceperea senzației de
durere în absența stimulului dureros) și
expansiunea durerii (perceperea durerii în
afara regiunii lezate inițial), toate acestea
fiind caracteristice durerii cronice.
Alterarea percepției durerii specifică
hiperalgeziei primare și secundare este
explicată prin neuroplasticitate. Acest
fenomen constă în capacitatea neuronilor
de a-și modifica funcția, profilul chimic sau
structura, și în mod fiziologic, stă la baza
proceselor de învățare și memorare.
Înțelegerea procesului fiziopatologic
complex al durerii permite aplicarea unei
terapii analgezice multimodale cu acțiune
la diferite niveluri ale căilor de transmisie a
impulsului dureros.
Tipuri de durere în traumă.
Clasificarea durerii
Durerea poate fi clasificată în funcție
de durată, etiologie și procesul fiziologic.
În funcție de durată, durerea poate fi acută
și cronică. În traumă predomină durerea
acută, ca simptom ce adesea domină tabloul
clinic, dar și durerea cronică, rezultatul cel
mai frecvent al tratării tardive sau subopti-
male a durerii acute.
Durerea acută apare în urma unui trau-
matism tisular, este declanșată de stimuli cu
localizare și intensitate variată, are durată
limitată și se asociază cu reducerea în timp
a intensității (6). „Durerea inițială”, intensă
și bine localizată, este modulată prin fibre
nervoase de tip Aδ. A doua componentă
a durerii, sau faza lentă, este condusă
prin intermediul fibrelor de tip C și se
caracterizează prin durere surdă și difuz
localizată (7).
În absența unei terapii analgetice
optime, durerea acută poate evolua către
durere cronică, persistentă, în ciuda rezo-
luției evenimentului declanșator. Meca-
nismele fiziologice implicate în apariția
durerii cronice sunt creșterea excitabilității,
scăderea pragului de inhibiție și reorgani-
zarea unor tracturi spinale (8). Intervalul de
timp pentru definirea durerii cronice este
de peste trei-șase luni de durere continuă,
persistentă. Unii autori definesc durerea
cronică orice durere care persistă peste
timpul de vindecare necesar pentru țesu-
turile implicate. Important este și faptul că
percepția senzației dureroase poate fi influ-
ențată de nivelul de cultură, experiențele
dureroase anterioare, credințe, starea de
spirit și capacitatea de a suporta durerea.
Clasificarea etiologică a durerii ține cont
de contextul clinic în care apare percepția
durerii. Identificarea etiologiei durerii este
extrem de importantă pentru prognosticul
și personalizarea strategiei terapeutice (3).
Durerea nociceptivă apare în urma
unor leziuni tisulare reale, traumatice,
chirurgicale sau asociate altor boli. Durerea
nociceptivă implică inflamația periferică
și eliberarea de mediatori inflamatori,
care joacă un rol important în inițierea și
dezvoltarea sa. Durerea nociceptivă poate
fi subclasificată în durere somatică și visce-
rală. Durerea nociceptivă somatică este
bine localizată, intensă, cu caracter de
strivire sau sfâșiere, respectă de obicei un
dermatom și apare cel mai frecvent după
traumatisme mecanice. Durerea somatică
este condusă în cea mai mare parte prin
fibre A și este localizată cutanat și în țesuturi
profunde, cum ar fi fascii, tendoane sau os.
Această durere este descrisă ca fiind intensă
inițial, ulterior este percepută ca arsură
sau ca o senzație pulsatilă. În contrast,
durerea nociceptivă viscerală este difuză,
greu de localizat, asociată cu senzații de
crampe/dureri colicative și poate deter-
mina iritație peritoneală (3). Este inițiată
de ischemie, distensie, spasm sau stimulare
chimică și este mediată în principal prin
fibre tip C (4, 7).
Durerea neuropatică este consecința
unei leziuni pe traiectul de transmitere al
durerii de la nociceptori, nervi periferici,
măduva spinării și până la creier. Durerea
poate respecta teritoriul unui nerv sau a
unei rădăcini nervoase, nu este clar loca-
lizată și este caracterizată ca senzație de
arsură sau înțepătură. Acest tip de durere,
frecvent cronică, are un răspuns redus la
medicația analgetică convențională și nece-
sită frecvent asocieri terapeutice.
Este important de reținut că atunci când
ne confruntăm cu dureri, mai ales în formele
cronice, poate fi necesară o reevaluare și,
eventual, tratament adresat problemelor
psihologice sau emoționale asociate.
Durerea fantomă, descrisă inițial la
pacienții cu politraumă, este o formă de
durere cronică neuropatică generată de
semnale nociceptive aferente aberante de
la nivelul bontului de amputație. În acest
proces, senzația de durere este generată la
nivel central, în absența stimulilor periferici
(9). Persistența durerii se datorează senzi-
tivizării centrale continue. Durerea poate
fi percepută în orice zonă a corpului, dar
cel mai frecvent la nivelul extremităților,
nas, limbă, sâni, vezică urinară, uter, penis,
dinți și rect. Factorii de risc incriminați în
apariția acestui tip de durere sunt: durerea
severă anterioară amputației, amputația de
membre inferioare, amputațiile bilaterale,
utilizarea protezelor (10).
Importanța tratării durerii
acute
Durerea este simptomul care domină
tabloul clinic al pacientului cu traumă.
Durerea acută determină suferință, dar și
modificări fiziologice, care accentuează sau
agravează tulburările homeostatice: tran-
spirații, tahipnee, tahicardie, hipertensiune
arterială, vasoconstricție în diverse paturi
vasculare și altele. Toate aceste conside-
rente fac din tratamentul durerii acute
posttraumatice o prioritate absolută, atât
din punctul de vedere al pacientului (ameli-
orarea suferinței), cât și din cel al echipei
medicale (ameliorarea consecințelor
fiziologice) (2).
Principala așteptare a pacientului cu
traumă este tratamentul precoce și eficient
al durerii. Un studiu din 2004 a demonstrat
că pacienții cu diferite tipuri de traumă
și severitate variabilă a durerii, admiși în
serviciul de urgențe, își doresc ca durerea
să fie tratată în sub jumătate de oră, însă
timpul real mediu este de cel puțin 78 de
minute (11). Recunoașterea și tratarea
precoce a durerii consolidează relația
medic–pacient, acesta căpătând mai multă
încredere în medicul curant, fiind deschis la
a discuta despre problemele și îngrijorările
legate de starea lui de sănătate (12).
S-au identificat numeroase motive
pentru care durerea este tratată suboptimal:
comunicare deficitară clinician–pacient,
lipsa evaluării/reevaluării și documentării
durerii, teama de a provoca dependență
medicamentoasă, teama de mascare a unor
simptome importante, mai ales în cazul
utilizării opioidelor, experiență limitată
în utilizarea unor tehnici analgezice, lipsa
cunoștințelor despre indicațiile și efectele
secundare ale unor medicamente. Pentru
a veni în ajutorul clinicienilor, au fost
efectuate numeroase studii care combat
teoriile legate de mascarea simptomato-
logiei prin folosirea analgezicelor. Astfel,
un studiu randomizat din 2002 și-a propus
evaluarea și tratarea durerii din apendi-
cita acută, apreciind modul în care anal-
gezicele sistemice folosite influențează
simptomatologia. Studiul a demonstrat că,
deși durerea a fost tratată corespunzător,
pacienții au continuat să prezinte semne
de iritație peritoneală la examinarea abdo-
menului (13). În 2010, Young și colab. au
demonstrat prezența semnelor clinice de
apendicită după administrarea sistemică de
morfină (14).
Limitarea utilizării analgeziei și trata-
mentul suboptimal al durerii provine și din
teoria conform căreia drogurile analgezice
pot masca progresia bolii spre o complicație
majoră, pe care clinicianul nu o poate iden-
tifica precoce. O revizuire sistematică a șase
studii care au urmărit siguranța adminis-
trării de opioide la copii cu dureri abdomi-
nale acute a demonstrat că nu există nicio
diferență semnificativă între rata de compli-
cații și administrarea de opioide (15).
Teama de a provoca dependențe medica-
mentoase joacă un rol important în practi-
carea analgeziei suboptimale la pacientul cu
traumă, în ciuda faptului că analgezicele de
diverse categorii sunt larg utilizate. În 2012,
în SUA, furnizorii de servicii medicale au
prescris 259 de milioane de rețete cu analge-
zice, estimându-se că fiecare adult american
deține un tip de analgezic acasă. Mai mult,
în fiecare zi, 46 de oameni mor din cauza
unei supradoze de analgezice prescrise (16).
Strategia de management a pacientului
cu traumă trebuie să includă două elemente
esențiale și de prioritate absolută: identifi-
carea și tratarea sursei (leziunilor trauma-
tice) și a simptomatologiei (durerea) (4).
Durerea acută netratată duce la compli-
cații pe termen scurt și lung. Dacă efectele
imediate ale durerii netratate sunt cunos-
cute de mult timp, cercetări recente iden-
tifică efectele pe termen lung ale durerii
persistente (17). Durerea limitează mobi-
lizarea, crește riscul de tromboză venoasă
profundă, tromboembolism pulmonar și
atelectazie pulmonară.
O regiune anatomică a corpului, la
nivelul căreia apar dureri severe și persis-
tente, va deveni rapid „decondiționată”.
Decondiționarea reprezintă o pierdere a
tonusului și forței musculare în urma inca-
pacității de a menține un nivel optim de acti-
vitate fizică. Acest fenomen apare ca urmare
a faptului că, în aria afectată, mișcările coor-
donate și simetrice nu se mai produc, motiv
pentru care zona va fi imobilizată, angre-
nând o serie de complicații locale: atrofie
musculară, neuropatii și contracturi muscu-
lare, care apar tardiv. Clinic, pacientul va
DOSAR: TERAPIA DURERII
acuza slăbiciune musculară, instabilitate
articulară, parestezii și în final contracturi
musculare permanente.
Mai mult, durerea persistentă netra-
tată poate duce la complicații hormo-
nale, dereglări care pot afecta orice sistem
endocrin (18–21). Se acceptă că durerea
acută este însoțită de hipertensiune arte-
rială și tahicardie, iar acum este dovedit că
durerea persistentă poate fi trigger pentru
hipertensiunea refractară și tahicardia
persistentă (22). Excesul de catecolamine
și sinteza de glucocorticoizi contribuie
la aceste complicații, dar poate exista, de
asemenea, o etiologie neurologică declan-
șatoare, determinată de durerea necontro-
lată. Impactul durerii persistente asupra
axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale este
complex și extrem de important pentru
înțelegerea complicațiilor durerii persis-
tente (23–27). Durerea severă reprezintă
un factor de stres important, probabil cel
mai puternic care stimulează acest sistem
(27). Durerea persistentă determină inițial
sinteză în exces și concentrații serice mari
de catecolamine și glucocorticoizi, în
timp ce organismul încearcă să controleze
durerea și să prevină deteriorarea (22, 27).
Dacă durerea severă, persistentă, nu este
controlată, poate apărea epuizarea concen-
trațiilor de adrenalină și scăderea nive-
lului seric de glucocorticoizi, inclusiv de
cortizol si pregnenolonă (22, 26, 27). Chiar
dacă efectele adverse ale durerii persis-
tente asupra glandei pituitare, tiroidei,
pancreasului, glandei pineale, testiculelor,
ovarului sunt mai puțin evidente, toate sunt
probabil afectate (18). Deși corelația durerii
persistente cu sistemele endocrine necesită
mai multe studii, este clar că pacientul cu
durere severă persistentă poate prezenta
toate tipurile de exces și/sau de deficit de
glucocorticoizi (28). Nivelul seric scăzut
de testosteron este acum recunoscut ca o
complicație frecventă la pacienții cu dureri
persistente, atât la bărbați, cât și la femei.
Tratamentul cu opioide accentuează defici-
ența de testosteron. Deoarece testosteronul
este androgenul principal în organism,
având capacitate de reconstrucție tisulară
și de vindecare, nivelurile serice adecvate
sunt esențiale. Testosteronul, de asemenea,
interacționează cu opioidele endogene
pentru a ameliora durerea (29).
Imunosupresia este prezentă și la paci-
entul cu dureri persistente (30, 31). Aceasta
se manifestă clinic prin rezistență scăzută
la infecții și vindecarea lentă a rănilor sau
a leziunilor. Disfuncțiile hormonale sunt
cauza cea mai probabilă. În prezent, nu se
cunoaște efectul durerii asupra hormonilor
precum glucagonul, hormonii tiroidieni,
insulina, hormonul de creștere, estrogenul,
progesteronul și endorfine, dar disfuncția
oricăruia dintre acești hormoni – alături
de cortizol, pregnenolonă și testosteron –
poate influența negativ sistemul imunitar.
Testarea serică a pacienților care prezintă
dureri persistente relevă frecvent o varietate
de anomalii imune. Infecțiile oportuniste
reprezintă un alt semn distinctiv specific
unui sistem imunitar deprimat. Pacienții
cu dureri cronice persistente, în special cei
cu o afecțiune autoimună, cum ar fi fibro-
mialgia sau lupusul eritematos sistemic, pot
dezvolta infecții cu Chlamydia, citomegalo-
virus și virusuri herpetice.
Complicațiile neuropsihice sunt o altă
consecință a durerii persistente. Durerea
persistentă incorect tratată generează acti-
vitate electrică în exces la nivelul nervilor
periferici, în măduva spinării și la nivel
cerebral. Acest efect de stimulare electrică
permanentă pare să fie responsabil de dege-
nerarea structurilor nervoase localizate în
special la nivel cornului dorsal medular (32).
Un studiu din 2003 a demonstrat că paci-
enții cu dureri lombare minore persistente
au dezvoltat în timp atrofie cerebrală, inci-
dență crescută a demenței și alte sindroame
cerebrale organice (33). La pacienții cu
dureri persistente manageriate deficitar
se întâlnesc extrem de frecvent tulburări
precum insomnie, depresie, suicid, deficit
de atenție, pierderea memoriei și deficiențe
cognitive (34). Mecanismele fiziopatologice
ale acestor complicații neuropsihice nu sunt
complet cunoscute, însă la pacienții cu astfel
de tulburări au fost identificate modificări
morfofuncționale: depleții neurochimice la
nivelul jocțiunii intersinaptice, degenerarea
neuroanatomică, anomalii hormonale.
O complicație pe termen lung, adesea
neglijată, a decondiționării și imobilizării
este obezitatea. Aceasta poate suprasolicita
suplimentar o zonă anatomică dureroasă,
decondiționată. Pacienții cu durere cronică
pot dezvolta uneori un situs secundar
mai dureros decât regiunea principală.
Hipertrofia mușchilor paravertebrali sau
a musculaturii gâtului poate cauza cefalee
persistentă și formarea de calus plantar la
pacientul cu dureri lombare, de șold, sau
membre inferioare.
Managementul durerii
Având în vedere faptul că durerea este
principalul simptom al pacientului cu
traumă și având în
vedere consecințele
pe termen scurt și
lung ale durerii,
managementul
durerii trebuie să
fie un obiectiv tera-
peutic prioritar la
pacientul cu traumă,
pe același grad de Ioana Grigoraș este profesor
importanță cu iden- de ATI și președinta senatului
tificarea și tratarea la UMF „Gr. T. Popa” Iași.
leziunilor trauma- Conduce clinica ATI de
la Institutul Regional de
tice. Oncologie Iași.
Managementul
adecvat al durerii
în traumă cuprinde:
evaluarea și docu-
mentarea durerii,
adm ­ inistrarea
precoce de anal-
gezice, ajustarea
corectă, specifică
vârstei, a medicației
analgezice, utili- Irina Ristescu este șef de
lucrări ATI la UMF „Gr. T.
zarea analgezicelor Popa” Iași și medic primar
adecvate pentru ATI la Institutul Regional de
tratarea durerii Oncologie Iași.
moderate/severe,
cunoașterea efec-
telor adverse grave
asociate drogurilor
analgezice și moni-
torizarea pacien-
tului, aprecierea
corectă a rapor-
tului beneficiu/risc
Emilia Pătrășcanu este
asociat analgezi- asistent la UMF „Gr. T. Popa”
celor din diverse Iași și medic specialist ATI
clase, evaluarea și la Institutul Regional de
reevaluarea calității Oncologie Iași.
analgeziei cu ajus-
tarea continuă a planului terapeutic pentru
obținerea unei analgezii adecvate pe toată
durata de evoluție și tratament a leziunilor
traumatice.
Numeroși factori influențează manage-
mentul adecvat al durerii. Sunt factori ce țin
de pacient: tipul și complexitatea leziunilor,
vârsta, istoricul medical, experiențe anteri-
oare de durere, prezența durerii cronice și
altele. Există, de asemenea, factori ce țin
de sistemul de asistență medicală: personal
medical adecvat numeric și instruit, exis-
tența și aplicarea de rutină a protocolului
de evaluare și tratament a durerii, disponi-
bilitatea analgezicelor din diverse clase în
cantități suficiente, familiarizarea persona-
lului medical cu diferitele opțiuni terape-
utice, cu indicațiile și contraindicațiile, cu
efectele secundare și monitorizarea efec-
telor analgezice și secundare (4).
Recunoașterea importanței tratamen-
tului adecvat al durerii privind evoluția
pacientului și rapiditatea recuperării a dus
la elaborarea de protocoale și proceduri de
abord standardizat al pacientului cu durere,
în general, cu durere posttraumatică în
mod particular. Cu toate că studiile demon-
strează precocitatea și calitatea net superi-
oară a analgeziei livrate urmând algoritmul
procedural, în practica clinică aplicarea este
inconstantă, parcelară și inadecvată din
varii motive.
Importanța tratamentului durerii este
subliniată și de faptul că existența proto-
coalelor/procedurilor interne de tratament
al durerii pentru pacienții spitalizați este
considerată un indicator de calitate a îngri-
jirilor medicale și utilizată în acreditarea
spitalelor.
Obiectivele managementului durerii
acute sunt: recunoașterea durerii și apre-
cierea/măsurarea intensității dureroase;
aplicarea unui tratament adaptat la pato-
logia declanșatoare, specificul pacientului
și nivelul durerii; reevaluarea sistematică
și periodică a durerii, adică aprecierea efici-
enței tratamentului instituit; anticiparea
durerii provocate de procedurile medicale
(puncții, suturi ale plăgilor, reduceri luxații,
mobilizarea etc.) și tratamentul preventiv
adecvat (anestezie locală, locoregională,
generală sau suplimentarea preventivă a
analgeziei sistemice) (35).
Tratamentul trebuie aplicat precoce
(în primele 30 de minute de la preluarea
pacientului), adaptat intensității dureroase,
adaptat pacientului și patologiei traumatice
și cronice și, element esențial, tratamentul
trebuie să fie eficient, analgezie optimală
pe toată durata de evoluție și tratament a
leziunilor.
Evaluarea durerii
Evaluarea atentă, înțelegerea comple-
xității și naturii multifactoriale a durerii,
determină raționamentul fundamental
pentru prescrierea medicației analgezice
și elaborarea unui plan de management al
acesteia (36).
Evaluarea durerii la pacientul cu traumă
este frecvent dificilă din cauza alterării
statusului mental al pacientului (traumă
craniană, facială, abuz medicamentos 

DOSAR: TERAPIA DURERII
 sau alcoolic), a incapacității de a comu-
nica, a diferențelor culturale/lingvistice
(37–39). Alături de suferința psihosomatică,
mulți pacienți manifestă frică și anxietate,
elemente comportamentale care îngreu-
nează și mai mult evaluarea și interpretarea
durerii.
În practică, sunt puține metode obiec-
tive fiabile de cuantificare a durerii, semnele
vitale de multe ori rămânând normale, în
pofida unui grad ridicat de durere (36).
Numeroase studii au evidențiat că metodele
de evaluare nu sunt suficient utilizate și că
în practică managementul inițial al durerii
este suboptimal, acțiunea medicală axân-
du-se pe diagnosticul și tratamentul lezi-
unilor și mai puțin pe tratamentul durerii
(37, 38). Evaluarea durerii în traumă trebuie
să se facă sistematic și pe baza protocoa-
lelor. Existența și aplicarea protocolului
de evaluare și management a durerii în
traumă duce la scurtarea intervalului de
administrare a analgezicelor și optimizarea
analgeziei. S-a demonstrat că absența
protocolului de evaluare și management în
durerea posttraumatică duce la analgezie
tardivă și suboptimală (39).
Au fost elaborate numeroase scale
standardizate de evaluare a durerii acute.
Pacientul cu durere acută posttraumatică
trebuie evaluat urmărind etapele OPQRST:
debutul durerii (onset), elemente de declan-
șare/ameliorare a durerii (provocation/palli-
ation), tipul de durere (quality of the pain),
localizarea și iradierea durerii (region and
radiation), severitatea durerii (severity),
durata durerii (time) (40). Acestea sunt
elementele care trebuie urmărite în evalu-
area durerii.
Având în vedere că durerea este o
percepție, evaluarea durerii cu toate
elementele descrise mai sus se bazează
pe verbalizare la un pacient conștient. În
traumă pot exista numeroase circumstanțe
care să facă dificilă și imprecisă evaluarea
durerii: alterarea acută sau cronică a statu-
sului de conștiență, copiii mici, care nu pot
verbaliza, pacientul sedat și intubat.
La pacientul adult (de peste 12 ani)
conștient și cu capacitate de verbalizare, se
pot folosi scale bazate pe autoraportare.
Scala numerică a durerii (Nume-
rical Rating Scale – NRS) – durerea este
asociată unei cifre de la 0 la 10 (0 semni-
fică starea fără durere, 10 traduce cea mai
intensă durere experimentată). Această
metodă presupune ca pacientul să înțeleagă
valoarea numerică și să aibă capacitatea
de a oferi un răspuns corelat cu severitatea
durerii (41–44). Este metoda cea mai utili-
zată în practică, mai ales pentru durerea
postoperatorie. Rezultatele cele mai bune
sunt condiționate de instruirea pacientului
preoperator, neaplicabil pacientului cu
traumă.
Scala analog vizuală a durerii (Visual
Analogue Scale – VAS) – pacientul marchează
severitatea durerii pe o linie. Această
metodă este utilizată cel mai frecvent în
studiile clinice privind durerea, pentru că
nu necesită instruire anterioară (45–48).
Scala de evaluare verbală a durerii
(Verbal Rating Scale – VRS) – pacientul
evaluează verbal severitatea durerii, de
exemplu absența durerii, durere ușoară,
durere moderată, durere severă sau durere
insuportabilă (49). Se poate utiliza și la
pacienții adulți o scală Likert de evaluare a
durerii după grimase.
La copii există dificultăți în evaluarea
durerii, din cauza limbajului insuficient
dezvoltat sau a imposibilității de a dife-
renția anxietatea de durere. Astfel, apre-
cierea durerii la copiii cu vârsta sub 4 ani
poate fi făcută prin utilizarea unei scale
observaționale de tipul FLACC (Face, Legs,
Bibliografie
1. Ahmadi A et al. Pain management in trauma: A review
study. J Inj Violence Res. 2016 Jul;8(2):89–98.
2. Samcam I et al. Acute Pain Management in the
Emergency Department. 2016 [cited 2017 May 1];
Available from: http://www.intechopen.com/books/
pain-management/acute-pain-management-in-the-
emergency-department
3. Vadivelu N et al. Essentials of Pain Management, Ed.
Springer-Verlag New York, 2011
4. Tainter CR. An evidence-based approach to traumatic
pain management in the
emergency department. Emerg Med Pract. 2012
Aug;14(8):1-26.
5. American Society of Anesthesiologists Task Force
on Acute Pain Management. Practice guidelines
for acute pain management in the perioperative
setting: an updated report by the American Society
of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain
Management. Anesthesiology. 2012 Feb;116(2):248–73.
6. Miner JR et al. Pain Management. In Marx JA et al.
Rosen’s Emergency Medicine. 8th ed. Elsevier Saunders,
2013.
7. Rosenquist RW et al. Chronic Pain Management in:
Butterworth JF et al. Morgan and Mikhail’s Clinical
Anesthesiology. 1st ed. NY: McGraw-Hill Companies,
2013.
8. Woolf CJ et al. The pathophysiology of chronic pain-
-increased sensitivity to low threshold A beta-fibre
inputs. Curr Opin Neurobiol. 1994 Aug;4(4):525–34.
9. Gupta R. CRPS in: Pain Management. Springer Berlin
Heidelberg, 2014
10. Leskowitz E. Phantom Limb Pain: An Energy/Trauma
Model. Explore J Sci Heal. 2014 Nov 1;10(6):389–97.
11. Fosnocht DE et al. Patient expectations for pain relief in
the ED. Am J Emerg Med. 2004 Jul;22(4):286–8.
12. Downey LVA, et al. Pain management in the emergency
department and its relationship to patient satisfaction.
J Emerg Trauma Shock. 2010 Oct;3(4):326–30.
13. Kim MK et al. A randomized clinical trial of analgesia in
children with acute abdominal pain. Acad Emerg Med
Off J Soc Acad Emerg Med. 2002 Apr;9(4):281–7.
14. Yuan Y et al. Relief of abdominal pain by morphine
without altering physical signs in acute appendicitis.
Chin Med J (Engl). 2010 Jan 20;123(2):142–5.
15. Poonai N et al. Opioid Analgesia for Acute Abdominal
Pain in Children: A Systematic Review and Meta-
analysis. Acad Emerg Med. 2014 Nov 1;21(11):1183–92.
16. CDC VitalSigns - Opioid Painkiller Prescribing
[Internet]. Centers for Disease Control and Prevention.
2014 [cited 2017 May 1]. Available from: http://www.
cdc.gov/vitalsigns/opioid-prescribing/index.html
Arms, Cry, Consolability). Fiecare domeniu
este încadrat în segmentul 0–2, iar prin
sumarea tuturor componentelor se va obține
un scor între 0 și 10: 0 indică pacientul
relaxat, 1–3 sugerează disconfort minor,
4–6 este sugestiv pentru durerea moderată,
iar intervalul 7–10 traduce un grad sever al
durerii (50). Pentru același interval de vârstă
(0–4 ani) se poate folosi Children’s
Hospital of Eastern Ontario Pain Scale
(CHEOPS), scală care include șase categorii,
cu un scor maxim de 13 atribuit durerii
severe (51).
Pentru intervalul de vârstă 4–12 ani,
scala Faces Pain (scală cu expresii faciale
desenate – extremele scalei fiind fața feri-
cită și fața tristă) permite copilului să-și
arate gradul de durere resimțit prin indi-
carea unei fețe sugestive stării lui. Sunt
folosite scoruri de la 0 la 6. Pentru aceeași
categorie de vârstă se mai poate folosi scala
Wong-Baker FACESTM.
Pacienții critici și cei intubați prezintă
dificultăți suplimentare privind evaluarea
durerii din cauza capacității limitate de
comunicare. Modificările semnelor vitale
(de exemplu, tahicardie sau hipertensiune)
sunt uneori folosite pentru a aproxima
disconfortul, dar utilitatea acestor elemente
clinice este controversată (36). Instru-
mentul de observare critică a durerii
(CCPOT) a apărut ca un mijloc pentru a
estima senzația de durere, folosind modi-
ficările fiziologice (tensiunea arterială,
frecvența cardiacă, frecvența respiratorie
și saturația oxigenului) precum și de auto-
raportare, atunci când este posibil. Această
metodă a fost validată la 55 de pacienți din
unitatea de terapie intensivă și demon-
strează o fiabilitate bună (52).
Pacienții cu demență prezintă, de
asemenea, dificultăți de evaluare a durerii,
motiv pentru care a fost implementată o
scală de evaluare a durerii în demența
avansată (PAINAD), care se bazează pe
măsuri obiective ale disconfortului, inclusiv
confortul de respirație, vocalizarea, expresia
facială, limbajul corpului și eficiența de
consolare (53). Similar CCPOT, această
scală este utilă și pentru pacienții care nu
sunt capabili să comunice sau să exprime
disconfortul în mod eficient. Și-a demon-
strat eficiența similară la 100 de pacienți
critici non-verbali din unitatea de terapie
intensivă (54).
Modalități de management
al durerii în traumă
Managementul durerii în traumă
dispune de un arsenal terapeutic extrem de
variat: numeroase medicamente analgezice
grupate în două clase principale (opioide
și non-opioide), cu căi de administrare
variate (parenteral, oral, transmucos, trans­
dermic, inhalator), anestezice locale cu căi
de administrare variate (topic, infiltrații,
anestezii de nerv, de plex, de conducere) în
administrare unică, repetată sau continuu
pe cateter, medicație adjuvantă, modalități
de administrare variate (analgezia condusă
de personalul medical, analgezia controlată
de pacient), metode non-farmacologice de
tratament al durerii (acupunctură, psihote-
rapie și altele) (4).
La pacientul cu traumă, care poate
prezenta unul sau mai multe tipuri de durere
cu localizări și intensități variate, alegerea
strategiei de analgezie depinde de mai mulți
factori: tipul și intensitatea durerii, locali-
zarea și tipul de leziune, afecțiunile coexis-
tente, disfuncțiile acute de organ, prezența
contraindicațiilor pentru anumite medica-
mente sau tehnici etc. (4).
Implementarea analgeziei se bazează
pe două faze: inducție (obiectivul acestei
17. Tennant F, MD, DrPH. Complications of Uncontrolled,
Persistent Pain [Internet]. Practical Pain Management.
[cited 2017 May 1]. Available from: https://www.
practicalpainmanagement.com/pain/other/
co-morbidities/complications-uncontrolled-persistent-
pain
18. Tennant F, MD, DrPH. Hormone Abnormalities in
Uncontrolled Chronic Pain Patients: Use of Hormone
Profiles [Internet]. Practical Pain Management.
[cited 2017 May 1]. Available from: https://www.
practicalpainmanagement.com/resources/diagnostic-
tests/hormone-abnormalities-uncontrolled-chronic-
pain-patients-use-hormone
19. Evans RJ. Acid-base changes in patients with intractable
pain and malignancy. Can J Surg J Can Chir. 1972
Jan;15(1):37–42.
20. Shenkin HA. The Effect Of Pain On The Diurnal
Pattern Of Plasma Corticoid Levels. Neurology. 1964
Dec;14:1112–7.
21. Dons RF et al. Changes in triiodothyronine mark
severe pain syndrome: a case report. Mil Med. 1994
Jun;159(6):465–6.
22. Greisen J et al. Acute non-traumatic pain increases the
hepatic amino- to urea-N conversion in normal man. J
Hepatol. 1999 Oct;31(4):647–55.
23. Chapman CR et al. Suffering: the contributions
of persistent pain. Lancet Lond Engl. 1999 Jun
26;353(9171):2233–7.
24. Long JB et al. Blood-brain barrier: endogenous
modulation by adrenal-cortical function. Science. 1985
Mar 29;227(4694):1580–3.
25. Holaday JW et al. Adrenal steroids indirectly modulate
morphine and beta-endorphin effects. J Pharmacol Exp
Ther.
1979 Feb;208(2):176–83.
26. Tennant F et al. Intractable or chronic pain. West J Med.
2000 Nov;173(5):306.
27. Tennant F et al. Normalization of serum cortisol
concentration with opioid treatment of severe chronic
pain. Pain Med Malden Mass. 2002 Jun;3(2):132–4.
28. Stewart P. The adrenal cortex. In Williams Textbook of
Endocrinology. 10th Ed. Saunders Phil, 2003.
29. Binder EF et al. Effects of hormone replacement therapy
on cognitive performance in elderly women. Maturitas.
2001 Apr 20;38(2):137–46.
30. McCarthy L et al. Opioids, opioid receptors, and the
immune response. Drug Alcohol Depend. 2001 Apr
1;62(2):111–23.
31. Greisen J et al. Acute pain induces an instant increase
in natural killer cell cytotoxicity in humans and this
etape este de a obține calmarea durerii cât
mai repede posibil; se continuă adminis-
trarea titrată/asociată a analgezicelor până
la momentul în care se obține analgezia
adecvată) și menținere (după ameliorarea
durerii, se continuă tratamentul analgezic
instituit pentru a menține analgezia optimă
pe toată durata de evoluție și tratament a
leziunilor).
Durerea acută posttraumatică trebuie
abordată printr-o strategie de analgezie
multimodală. Acesta este un concept
modern de management al durerii, apli-
cabil oricărui pacient, ce presupune admi-
nistrarea concomitentă a două sau mai
multe droguri/tehnici de analgezie, care
pot acționa prin mecanisme diferite, la
diferite niveluri ale sistemului nervos –
nociceptori, căi de transmitere (55). Acest
concept permite atingerea unui efect
analgezic aditiv și sinergic (56), conco-
mitent cu reducerea incidenței reacțiilor
adverse. Analgezia multimodală implică
asocierea medicației de tipul acetaminofen,
antiinflamatorii nesteroidiene (AINS), deri-
vați opioizi, anestezice locale și ketamină,
poate utiliza blocul neural sau stimularea
nervoasă electrică transcutanată (TENS) și
adjuvanți analgezici de tipul antidepresi-
velor sau anticonvulsivantelor. Utilizarea
judicioasă a acestui mod de analgezie
implică o cunoaștere detaliată a interacți-
unilor medicamentoase, precum și a meca-
nismelor de acțiune și a efectelor adverse
ale drogurilor folosite (3, 57–59).
Tratamentul medicamentos
al durerii
Intensitatea dureroasă este factorul
determinant în alegerea medicației
analgetice. OMS a clasificat analgezicele
după trei niveluri de acțiune, în funcție de
intensitatea durerii: nivelul 1 – paracetamol,
nefopam și AINS; nivelul 2 – tramadol,
codeină și protoxid de azot; nivelul 3 –
opioide.
În practică, pentru tratamentul
durerii ușoare sau moderate (VAS > 30 sau
NRS < 3), pot fi utilizate paracetamol, AINS
sau nefopam. Dozele acestor medicamente
trebuie adaptate în funcție de vârstă și de
greutatea corporală.
Pentru durerea intensă (VAS 30–60 sau
NRS 3–6), se poate folosi o combinație de
droguri din nivelul 1 și 2 (frecvent se utili-
zează combinația tramadol, codeină și
paracetamol). Dacă această combinație nu
este eficientă, pentru diminuarea intensi-
tății dureroase se poate utiliza un opioid
puternic.
Durerea severă (VAS > 60 sau
NRS > 6) reprezintă indicație pentru utili-
zarea opioidelor din nivelul 3, ca linie de
elecție. Aceste medicamente se asociază cu
medicamente din nivelul 1. Efectele analge-
zice ale morfinei trebuie să aibă prioritate,
în pofida efectelor asupra sistemului respi-
rator și digestiv. Toate efectele morfinei sunt
dependente de doză, dar primează controlul
durerii severe și obținerea unei analgezii de
calitate, motiv pentru care nu există doză
maximă. De aceea, administrarea morfinei
se face titrat, cu monitorizare atentă atât
a efectelor analgezice, cât și a efectelor
secundare.
Unele stări fiziologice și/sau patologice
determină alegerea strategiei de analgezie,
a clasei de medicamente, a asocierilor și/
sau a modalităților de utilizare a acestora
(contraindicații, căi de administrare, adap-
tarea posologiei etc.).
Pacienții vârstnici necesită o atenție
deosebită având în vedere rezervele funcți-
onale reduse, comorbiditățile, tratamentele
cronice multiple, alterarea statusului nutri-
response is abolished by local anaesthesia. Br J Anaesth.
1999 Aug;83(2):235–40.
32. Behbehani MM et al. Partial sciatic nerve ligation
results in an enlargement of the receptive field and
enhancement of the response of dorsal horn neurons
to noxious stimulation by an adenosine agonist. Pain.
1994 Sep;58(3):421–8.
33. Rodriguez-Raecke R et al. Brain Gray Matter Decrease
in Chronic Pain Is the Consequence and Not the Cause
of Pain. J Neurosci. 2009 Nov 4;29(44):13746–50.
34. Bair MJ et al. Depression and pain comorbidity:
a literature review. Arch Intern Med. 2003 Nov
10;163(20):2433–45.
35. Galinski M et al. Management of severe acute pain
in emergency settings: ketamine reduces morphine
consumption. Am J Emerg Med. 2007 May;25(4):385–90.
36. Tousignant-Laflamme Y et al. Establishing a Link
Between Heart Rate and Pain in Healthy Subjects: A
Gender Effect. J Pain. 2005 Jun 1;6(6):341–7.
37. Ducharme J et al. A prospective blinded study on
emergency pain assessment and therapy. J Emerg Med.
1995 Aug;13(4):571–5.
38. Berben SAA et al. Pain prevalence and pain relief
in trauma patients in the Accident & Emergency
department. Injury. 2008 May;39(5):578–85.
39. Vazirani J et al. Mandatory pain scoring at triage
reduces time to analgesia. Ann Emerg Med. 2012
Feb;59(2):134–138.e2.
40. Nair V et al. Preserving Narratives in Electronic Health
Records. In: 2011 IEEE International Conference on
Bioinformatics and Biomedicine. 2011. p. 418–21.
41. Berthier F et al. Comparative study of methods of
measuring acute pain intensity in an ED. Am J Emerg
Med. 1998 Mar;16(2):132–6.
42. Kendrick DB et al. The minimum clinically significant
difference in patient-assigned numeric scores for pain.
Am J Emerg Med. 2005 Nov;23(7):828–32.
43. Silka PA et al. Pain scores improve analgesic
administration patterns for trauma patients in the
emergency department. Acad Emerg Med Off J Soc Acad
Emerg Med. 2004 Mar;11(3):264–70.
44. Bijur PE et al. Validation of a verbally administered
numerical rating scale of acute pain for use in the
emergency department. Acad Emerg Med Off J Soc Acad
Emerg Med. 2003 Apr;10(4):390–2.
45. Thomas SH et al. Ongoing visual analog score display
improves Emergency Department pain care. J Emerg
Med. 2004 May;26(4):389–94.
46. Bijur PE et al. Reliability of the visual analog scale for
measurement of acute pain. Acad Emerg Med Off J Soc
Acad Emerg Med. 2001 Dec;8(12):1153–7.
țional și altele (60). Acestea pot determina
modificarea semnificativă a farmacocine-
ticii medicamentelor și implicit a efectelor
secundare. Un alt element de dificultate
în evaluarea durerii la vârstnic este legat
de deficitele senzoriale (de exemplu, auz),
cognitive (alterarea statusului mintal) sau
de verbalizare. În practică, când suspici-
onăm durere intensă/severă la un pacient
vârstnic cu deficit de comunicare, se reco-
mandă administrarea titrată de 1–1,5 mg
morfină intravenos cu reevaluarea durerii și
monitorizare atentă a funcțiilor vitale.
O situație particulară o reprezintă paci-
entele gravide, la care numeroase analgezice
sunt contraindicate. Aceste contraindicații
sunt variabile în funcție de vârsta gestați-
onală. De exemplu, AINS (inhibitorii COX-2
și aspirina > 500 mg) sunt contraindicate
de la 24 de săptămâni de amenoree (61).
De asemenea, aspirina este contraindicată
pe toată durata alăptării. Paracetamolul
este analgezicul de elecție pentru femeile
gravide sau care alăptează. Derivații opioizi
se pot folosi în anumite situații bine contro-
late, utilizare ce presupune o atentă moni-
torizare atât a mamei, cât și a fătului.
Unele patologii trebuie să beneficieze
de un tratament specific independent de
intensitatea durerii. Pentru entorse, trata-
mentul specific este reprezentat de asoci-
erea AINS și paracetamol, precum și trata-
ment nemedicamentos – odihnă, gheață,
contenție și ridicarea membrului afectat.
Pentru pacienții cu traumatisme și frac-
turi ale oaselor lungi, strategia terapeutică
constă în analgezie sistemică combinată cu
anestezie locoregională, dacă este posibil și
imobilizarea cu atelă.
Durerea procedurală afectează mai mult
de 45% din pacienții cu traumă din unitățile
de primire urgențe (62) și trebuie să fie anti-
cipată. Există două tipuri de dureri proce-
durale: acte frecvente cu durere moderată
(diferite puncții, inserții ale unui tub nazo-
gastric, a unui cateter vezical etc.), respectiv
manevre mai puțin frecvente, dar foarte
dureroase (reducerea fracturii, cardioversie
electrică). Anticiparea durerii și metodele
specifice de prevenire a acesteia (diverse
tipuri de anestezie) trebuie utilizate
constant în toate procedurile ce presupun
durere și/sau disconfort.
Alegerea medicației analgezice trebuie
să țină cont și de particularitățile locale
(de dotare cu personal instruit, de dotare
cu sisteme de monitorizare, organizato-
rice etc.). De exemplu, administrarea de
morfină intravenos presupune monitorizare
continuă timp de câteva ore. Aceasta trebuie
să includă evaluarea intensității durerii, dar
și a frecvenței respiratorii și a nivelului de
sedare, ca și orice alte efecte secundare.
Parametrii clinici trebuie înregistrați la
fiecare cinci minute de-a lungul titrării
intravenoase, iar atunci când se obține o
analgezie corespunzătoare, la fiecare 15
minute, timp de una-două ore. Pe parcursul
perioadei de întreținere, variabilele trebuie
Căi de administrare Avantaje
Orală facilă, nedureroasă, ieftină acțiune cu debut tardiv, absorbție variabilă
Intravenoasă rapidă, titrabilă
Intramusculară/subcutanată ușoară
Transmucoasă (rectal, bucal,
intraanal)
ușoară, nedureroasă
Transdermică ușoară, nedureroasă
Inhalatorie debut rapid
înregistrate la fiecare patru ore. În conse-
cință, acest tip de monitorizare este posibilă
numai în cazul în care personalul medical
este disponibil și instruit.
Căile de administrare a analgezicelor pot
fi variate: orală, parenterală (intravenoasă,
intramusculară, subcutanată), transmu-
47. Gallagher EJ et al. Reliability and validity of a visual
analog scale for acute abdominal pain in the ED. Am J
Emerg Med.
2002 Jul;20(4):287–90.
48. Kelly AM. Does the clinically significant difference in
visual analog scale pain scores vary with gender, age, or
cause of pain? Acad Emerg Med Off J Soc Acad Emerg
Med. 1998 Nov;5(11):1086–90.
49. Tanabe P et al. A prospective study of ED pain
management practices and the patient’s perspective. J
Emerg Nurs JEN Off Publ Emerg Dep Nurses Assoc. 1999
Jun;25(3):171–7.
50. Merkel SI et al. The FLACC: a behavioral scale for
scoring postoperative pain in young children. Pediatr
Nurs. 1997 Jun;23(3):293–7.
51. Suraseranivongse S et al. Cross-validation of a
composite pain scale for preschool children within
24 hours of surgery. BJA Br J Anaesth. 2001 Sep
1;87(3):400–5.
52. Gélinas C et al. Pain assessment in the critically ill
ventilated adult: validation of the Critical-Care Pain
Observation Tool and physiologic indicators. Clin J
Pain. 2007 Aug;23(6):497–505.
53. Warden V et al. Development and psychometric
evaluation of the Pain Assessment in Advanced
Dementia (PAINAD) scale. J Am Med Dir Assoc. 2003
Feb;4(1):9–15.
54. Paulson-Conger M et al. Comparison of two pain
assessment tools in nonverbal critical care patients.
Pain Manag Nurs Off J Am Soc Pain Manag Nurses. 2011
Dec;12(4):218–24.
55. Kehlet H et al. The value of “multimodal” or “balanced
analgesia” in postoperative pain treatment. Anesth
Analg. 1993 Nov;77(5):1048–56.
56. Delage N et al. Median effective dose (ED50) of
nefopam and ketoprofen in postoperative patients:
a study of interaction using sequential analysis
and isobolographic analysis. Anesthesiology. 2005
Jun;102(6):1211–6.
57. Reuben SS et al. Preventing the development of
chronic pain after orthopaedic surgery with preventive
multimodal analgesic techniques. J Bone Joint Surg Am.
2007 Jun;89(6):1343–58.
58. Elia N et al. Does multimodal analgesia with
acetaminophen, nonsteroidal antiinflammatory drugs,
or selective cyclooxygenase-2 inhibitors and patient-
controlled analgesia morphine offer advantages over
morphine alone? Meta-analyses of randomized trials.
Anesthesiology. 2005 Dec;103(6):1296–304.
59. Kehlet H et al. Multimodal strategies to improve
surgical outcome. Am J Surg. 2002 Jun;183(6):630–41.
VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 3 u 19 ianuarie 2018 7
coasă (sublingual, intrarectal), transdermică
sau inhalatorie (63).
Frecvența de administrare a dozelor de
medicamente și reevaluarea durerii este
un aspect ce ține cont de farmacocinetica
analgezicelor prescrise și de calea de admi-
nistrare. Anumiți agenți și anumite căi de
administrare pot avea un timp mai scurt de
debut al acțiunii, dar pot necesita o reeva-
luare mai frecventă a intensității dureroase
sau readministrare.
Arsenalul farmacologic
pentru tratamentul durerii
acute posttraumatice
Controlul durerii posttraumatice presu-
pune utilizarea unei game largi și variate
de medicamente ce acționează pe diferite
segmente ale căii de transmisie dureroasă.
Aceste medicamente sunt clasificate în
două mari clase: opioide și non-opioide.
Analgezicele non-opioide
Sunt reprezentate de acetaminofen
(paracetamol), AINS non-selective și selec-
tive, nefopam, ketamină (4).
Acetaminofenul (paracetamol) este un
analgezic de nivelul 1 conform clasificării
OMS. Mecanismul de acțiune al acestui
medicament este incomplet elucidat, însă
inhibarea izoformelor COX joacă un rol
important în analgezie. Prezintă efect anti-
piretic determinat de scăderea producției de
PGE-2. La nivel periferic are implicații anti-
inflamatorii limitate și nu previne agregarea
plachetară, motiv pentru care nu este inclus
în grupa medicamentelor AINS. Acetami-
nofenul acționează și asupra sistemului
canabinoid endogen, cu efecte antinocicep-
tive importante (6, 64). Studiile au demon-
strat că acetaminofenul reduce semnifi-
cativ durerea, într-un mod mult mai limitat
comparativ cu AINS (65–67). Pentru dure-
rile ușoare și moderate poate fi folosit ca
terapie unică, însă pentru durerile intense
și severe se recomandă asocierea cu medi-
cația opioidă (68, 69). S-a studiat eficiența
administrării intravenoase de paracetamol
în tratamentul durerii acute la pacientul cu
traumă a membrelor inferioare (70), fracturi
costale (71) sau controlul durerii acute în
perioada postoperatorie imediată (72, 73),
rezultatele fiind satisfăcătoare. În mana-
gementul durerii acute posttraumatice, se
preferă administrarea intravenoasă și orală,
debutul acțiunii fiind în 15 minute pentru
forma intravenoasă și aproximativ 30 de
minute pentru administrarea orală, durata
totală de acțiune fiind între patru și șase
ore. Se metabolizează la nivel hepatic și se
elimină urinar. Există câteva contraindi-
cații esențiale de utilizare a acestui medica-
ment: disfuncția hepatica acută și hepato-
patia cronică decompensată. Se recomandă
administrarea în doze de 1 g la adulți și
15 mg/kg la copii, la fiecare șase ore, la
Dezavantaje
necesită acces venos, scumpă
absorbție variabilă, dureroasă
absorbție variabilă, necesită cooperarea
pacientului
debut lent, absorbție variabilă, durată de
acțiune prelungită
necesită echipament special
depășirea dozelor de 100–150 mg/kg deve-
nind toxic hepatic.
Prof. dr. Ioana GRIGORAȘ,
dr. Irina RISTESCU,
dr. Emilia PĂTRĂȘCANU
60. Hwang U, Jagoda A. Geriatric emergency analgesia.
In Emergency Department Analgesia, ed Thomas S,
Cambridge University Press, 2008
61. CRAT - Centre de référence sur les agents tératogènes
chez la femme enceinte [Internet]. [cited 2017 May 1].
Available from:
https://lecrat.fr/
62. Tcherny-Lessenot S, et al. Management and relief
of pain in an emergency department from the adult
patients’ perspective. J Pain Symptom Manage. 2003
Jun;25(6):539–46.
63. Abou-Setta AM et al. Comparative effectiveness of
pain management interventions for hip fracture:
a systematic review. Ann Intern Med. 2011 Aug
16;155(4):234–45.
64. Schwab JM et al. COX-3: just another COX or the
solitary elusive target of paracetamol? Lancet Lond
Engl. 2003 Mar 22;361(9362):981–2.
65. Towheed TE et al. Acetaminophen for osteoarthritis.
Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD004257.
66. Bannuru RR et al. Comparative effectiveness of
pharmacologic interventions for knee osteoarthritis:
a systematic review and network meta-analysis. Ann
Intern Med. 2015 Jan 6;162(1):46–54.
67. Shen H et al. Analgesic action of acetaminophen in
symptomatic osteoarthritis of the knee. Rheumatol Oxf
Engl. 2006 Jun;45(6):765–70.
68. Macario A et al. A literature review of randomized
clinical trials of intravenous acetaminophen
(paracetamol) for acute postoperative pain. Pain Pract
Off J World Inst Pain. 2011 Jun;11(3):290–6.
69. Memis D et al.Intravenous paracetamol reduced the use
of opioids, extubation time, and opioid-related adverse
effects after major surgery in intensive care unit. J Crit
Care. 2010 Sep;25(3):458–62.
70. Craig M et al. Randomised comparison of intravenous
paracetamol and intravenous morphine for acute
traumatic limb pain in the emergency department.
Emerg Med J EMJ. 2012 Jan;29(1):37–9.
71. Esmailian M et al. Comparison of the Analgesic Effect
of Intravenous Acetaminophen and Morphine Sulfate in
Rib Fracture; a Randomized Double-Blind Clinical Trial.
Emerg Tehran Iran. 2015;3(3):99–102.
72. Sinatra RS et al. Intravenous acetaminophen for pain
after major orthopedic surgery: an expanded analysis.
Pain Pract Off J World Inst Pain. 2012 Jun;12(5):357–65.
73. Wininger SJ et al. A randomized, double-blind, placebo-
controlled, multicenter, repeat-dose study of two
intravenous acetaminophen dosing regimens for the
treatment of pain after abdominal laparoscopic surgery.
Clin Ther. 2010 Dec;32(14):2348–69.
8 VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 3 u 19 ianuarie 2018
COLEGI CU HIPOCRATE
Personalități și învățături
din trecut
„Fiule, priimește învățătura tătâne-tău
și ascultă sfatul mâne-ta, ca să trăești în
veci. Dreptu aceia, feții miei, și eu vă învăț,
mai nainte de toate, de acestea: să aveți frica
lui Dumnezeu în inimile voastre și să vă fie
sufletele curate, dinpreună cu trupurile, și să
iubiți săracii și mișăii și să le faceți milos-
tenie și să vă rugați lui Dumnezeu și Preacu-
ratei lui Maici cu tot de-adinsul. Și nu numai
din gură, ci cu toată inima și cu tot sufletul și
cu tot cugetul.”
La 15 septembrie 1521, domnitorul Țării
Românești, Neagoe Basarab (1512–1521),
lăsa posterității două opere monumentale:
Catedrala Episcopală de la Curtea de Argeș și
Învățăturile lui Neagoe Basarab către fiul său
Theodosie, una dintre cele mai vechi capodo-
pere ale literaturii române vechi. „Și această
să nu le gândești că le grăiesc eu din capul
meu, ci toate le-am aflat în Sfintele Scrip-
turi și ți le grăiesc ca să-ți fie de certare și de
învățătură și de toată trezvia și chibzuiala și
bucuria ce va să fie.”
„Deaciia împăratul Constandin căzu în
boala care să cheamă mișălie, iar dohtorii
câți era, toți să nevoia. Și munciră câtăva
vreme cu meșteșugurile lor și nu putură
folosi nimic. Deacii ziseră să strângă coco-
nași mititei, mulți, vrând să-i junghie pre
toți și să le sprijinească sângele într-un
vas mare și să să scalde împăratul, și să va
curăți de mișălie. Iar împăratul venea de la
vânat și văzu atâtea mumâni plângându și
văetându-se pentru coconașii lor, și întrebă
ce poate să fie acea gâlceavă și vaete mari, ce
fac acele fămei acolo. Iar slugile îi spuseră:
«Poruncit-au dohtorii să adunăm coconi
mitutei mulți și să-i junghie, și să spriji-
nească sângele într-un vas mare, și să te
scalzi măria-ta într-acel vas mare și te vei
curăți». Iar împăratul, deaca auzi așa, dede
pre toți coconii în brațele mumânelor lor, și
zise: «Mai bine să pătimescu eu tot așa rău cu
această boală, decât să moară atâțea coconi
și să să topească mumânele lor, de jale și de
dor, și să fiu eu vinovat a atâta moarte».”
La acea vreme, „mișălie” era numele
pentru lepră, iar lepra era încă incurabilă.
Cei care doresc să știe ce s-a întâmplat mai
departe cu împăratul Constantin cel Mare
pot să afle din mărturiile și datele istorice
rânduite a ajunge până la noi. Cartea ctito-
rului Catedralei de la Curtea de Argeș merită
să fie citită. Astăzi, la fel ca multe alte docu-
mente de o inestimabilă valoare, se află la
doar un click distanță de noi.
Vineri, o mică parte din colegii de la
Institut au participat la slujba și pomenirea
Profesorului Cantacuzino și a celorlalți
înaintași. Sâmbăta care a trecut s-a săvârșit
Parastasul pentru Regele nostru. Iar luni
s-a comemorat Ziua Culturii Naționale și
ziua nașterii marelui poet național, Mihai
Eminescu. „Trăiască nația! Sus cu dânsa!”
După izvoarele vremii, Mănăstirea de la
Curtea de Argeș a fost construită pe funda-
țiile sediului primei Mitropolii a Țării Româ-
nești. Domnitorul Neagoe Basarab, găsind-o
„dărâmată și neîntărită... a zidit-o și înăl-
țat-o din temelii”. Cu trecerea timpului,
este regăsită în texte sub numele de Bise-
rica Episcopală; devine din 1793 reședința
Episcopiei Argeșului. Începând cu anul
1914, mănăstirea este și necropolă regală,
aici fiind înmormântați regii și reginele
României: Carol I și Elisabeta, Ferdinand
și Maria, Carol al II-lea, precum și Regele
Mihai I și Regina Ana. În pronaosul bise-
ricii se află mormintele primilor ctitori:
Neagoe Basarab și Despina Doamna (soția
lui Neagoe Basarab), Doamna Stana (fiica lui
Neagoe Basarab și soția lui Ștefăniță Vodă
al Moldovei). Tot aici se află și piatra de
mormânt a voievodului Radu de la Afumați,
soțul Doamnei Ruxandra, fiica lui Neagoe
Basarab, în timpul domniei căruia a fost
pictată biserica Mănăstirii Curtea de Argeș.
Viitorul rege Carol I (1866–1914) ajunge
la București la 10 mai 1866, intră pe la podul
Mogoșoaiei și primește cheile orașului. Este
aclamat și escortat spre Dealul Mitropoliei,
unde se oficiază Tedeumul. După ședința
extraordinară a celor două camere reunite –
a Guvernului și a Locotenenței Domnești și a
Înaltului Cler –, este condus la tronul prin-
ciar ridicat pe tribună și se citește formula
de jurământ: „Jur de a fi credincios legilor
țării, de a păzi religiunea românilor, precum
și integritatea teritoriului ei și a domni
ca domn constituțional”. Cu acest prilej,
principele rostește primul cuvânt în limba
română – „Jur!”. Următoarea sa frază este:
„Punând picioarele pe acest pământ, am și
devenit român!”.
Medicul român de origine franceză Carol
Davila, în colaborare cu Nicolae Kretzulescu,
a pus bazele învățământului medical din
țara noastră prin înființarea Școlii națio-
nale de medicină și farmacie, în 1857. Iar la
12 noiembrie 1869 se înființează Facultatea
de medicină din București, care își deschide
porțile câteva zile mai târziu, la 22 noiem-
brie – a fost prima facultate de medicină din
România.
Noua lege fundamentală și prima
Constituție a României a fost promulgată
de Carol I la 1 iulie 1866. În timpul domniei
sale, rețeaua de cale ferată a ajuns la 3.800
de kilometri, pornind de la zero. Au fost
create Academia Română și Banca Națională
a României. S-a creat moneda națională,
leul. De numele său se leagă și constru-
irea celui mai lung pod din Europa – podul
de la Cernavodă. Tot în timpul domniei lui
Carol I, la 10 mai 1877 a fost proclamată
independența României, iar Declarația de
Independență a fost promulgată și publicată
în Monitorul Oficial.
Încă din 1901, când a fost numit profesor
la Facultatea de Medicină din București,
Profesorul Ioan Cantacuzino (1863–1934)
a creat și condus „Laboratorul de Medi-
cină Experimentală” care, pe lângă activi-
tățile sale didactice și științifice, a început
să prepare, din 1904, serul antistreptococic
și apoi serul antidizenteric. Acestea au fost
doar primele dintr-o lungă serie de produse
biologice de uz uman pe care le va produce
Institutul Cantacuzino.
Pentru a nota realizările Profesorului nu
sunt suficiente sute sau mii de pagini. Legat
de perioada despre care vorbim, vom aminti
doar intervenția magistrală din timpul
epidemiilor de holeră, din 1913 și apoi 1916.
Observațiile merită citite și citate. Rezulta-
tele strălucitoare au intrat ulterior într-un
raport publicat în 1920 – La pathogenie du
cholera et la vaccination anti-cholerique.
Realizările sale au continuat și pe timpul
domniei Regelui Ferdinand (1914–1927).
Anul acesta celebrăm 100 de ani de la
1 Decembrie 1918. Tratatul de Pace de la
Trianon a fost semnat la 4 iunie 1920 de
Franța, Marea Britanie, Italia, Statele Unite,
Japonia, România, Regatul Sârbilor, Croa-
ților și Slovenilor, Cehoslovacia și alte nouă
state – pe de o parte – și de Ungaria, pe de
altă parte. Din partea României, Tratatul
a fost semnat de Profesorul Cantacuzino
ca ministru de stat și de Nicolae Titulescu,
fost ministru. Documentul a fost ratificat de
Marea Britanie în mai 1921 și de Franța în
iunie 1921.
Tot în 2018 vom împlini 90 de ani de
când profesorul Cantacuzino a lansat revista
Institutului, înființat la rândul său prin
Decret Regal în anul 1921.
În ceea ce privește ultima Domnie,
privim înapoi cu durere. Curmarea acesteia
la 30 decembrie 1947 a fost urmată de mari
chinuri pentru neam și țară. Lumea încă se
mai întreabă (tâmp) „unde ne sunt elitele?”,
de parcă nu s-ar cunoaște cum acestea au
fost decimate în lagăre și pușcării. Istoria
încă nu a fost relevată în toată amploarea
ei. Ce ar fi putut face Regele Mihai I (1921–
2017) dacă România rămânea Regat sau
redevenea Regat în 1990, nu putem spune.
Dumnezeu știe.
Duminică s-a citit dintr-o pildă încărcată
de înțelesuri. „Dar, pe când ei se duceau,
s-au curățit. Iar unul dintre ei, văzând că s-a
vindecat, s-a întors cu glas mare slăvind pe
Dumnezeu. Și a căzut cu fața la pământ la
picioarele lui Iisus, mulțumindu-I. Și acela
era samarinean. Și răspunzând, Iisus a zis:
Au nu zece s-au curățit? Dar cei nouă unde
sunt? Nu s-a găsit să se întoarcă să dea
slavă lui Dumnezeu decât numai acesta,
care este de alt neam? Și i-a zis: Scoală-te și
du-te; credința ta te-a mântuit.” Este vorba
despre lepră, a trupului și a sufletului. Dar
este vorba și despre recunoștință, o calitate
care într-un fel definește firea omenească.
În activitatea noastră, cu colegialitate, nu
trebuie să-i uităm pe cei de la care am primit
ajutor direct sau indirect. Modul de mani-
festare a mulțumirii sau recunoștinței este
diferit, dar nu trebuie să lipsească niciodată.
Prof. dr. Mircea-Ioan POPA,
UMF „Carol Davila“ București
Odontologie legală,
dezastre în masă și drepturile omului
Recent, a avut loc, la București, Confe-
rința de odontologie legală, dezastre în
masă și drepturile omului (Forensic Odon-
tology, Mass Disaster and Human Rights
– FOMDAHR), organizată la inițiativa
dr. Cezar Căpităneanu (Irlanda), consultant
în odontologie legală, antropologie dentară
și dezastre în masă. În deschiderea eveni-
mentului a fost prezentat mesajul video al
prof. dr. Hrvoje Brkić, președintele Orga-
nizației internaționale de odonto-stoma-
tologie legală (IOFOS) și decan al Facultății
de medicină dentară din cadrul Universității
din Zagreb, Croația. Acesta a salutat iniția-
tiva și a încurajat alinierea României la acest
sistem. La conferință au participat medici și
cadre universitare din întreaga țară, specia-
liști în medicină legală și intervenții în situ-
ații de urgență.
Au fost invitați ca speakeri principalii
susținători ai proiectului: acad. Ioanel
Sinescu – rectorul UMF „Carol Davila”
București, prof. dr. George Curcă – director
al Institutului Național de Medicină Legală
ÎN PRIMA LINIE
A avea grijă de pacienți
începe cu a avea grijă de noi
„Recunoaștem că sistemul de sănătate
funcționează irațional. Sunteți afectați de
o multitudine de cerințe: documentări și
raportări de tot felul,
impuse cu o intensi-
tate care vă împinge
spre epuizare profe-
sională. Sistemul
are tendința de
a vă blama, dar
noi afirmăm că
sindromul de epui-
zare profesională
este o problemă a
sistemului de sănătate, nu a individului.
Muncim acum să rezolvăm problemele de
ansamblu, dar între timp vrem să vă ajutăm
nu doar să supraviețuiți în acest sistem nebu-
nesc, ci să existați!”. Am citat din memorie
cuvintele dr. Clifton Knight, vicepreședinte
al Departamentului de educație al Academiei
americane a medicilor de familie (AAFP),
rostite într-un context despre care voi vorbi
ceva mai încolo.
Ar fi contat enorm ca un mesaj asemă-
nător să vină și dinspre cei care ocupă funcții
de decizie în sistemul de sănătate românesc,
ca răspuns la nenumăratele semnale adre-
sate lor de organizațiile medicilor de familie.
În absența lui, disperarea ne-a împins în
stradă și mai apoi, spre protestul ce a marcat
începutul acestui an. Adresez rândurile care
urmează colegilor mei, atât celor care s-au
raliat deschis acestui protest, cât și celor-
lalți, despre care știu că nu se simt confor-
tabil cu decizia pe care au luat-o. Și dacă se
vor nimeri printre cititori și reprezentanți ai
forurilor de decizie din sistemul medical, îi
rog să aibă în vedere că nu scriu cu reavo-
ință, ci cu dorința sinceră ca și unii și alții
să învățăm din cele întâmplate, astfel încât
momentul să însemne începutul unui efort
comun de rezolvare a problemelor acumu-
late la nivelul asistenței medicale primare.
Un prim pas ar fi analiza cinstită a ceea ce
s-a întâmplat, cu identificarea motivațiilor
și asumarea comportamentelor, dincolo de
orgoliile individuale și instituționale. Pentru
că, în final, toată lumea a avut de pierdut,
chiar dacă e posibil ca unii să fi gândit că
Capacități încă insuficient explorate
Dinamica și problematica îngrijirilor de
sănătate impun abordări noi ale sistemului
de îngrijire, iar asistenții medicali sunt o
parte a soluțiilor. Este nevoie ca această
profesie să fie privită dincolo de
mentalitatea încă prezentă, uneori
chiar la nivel înalt, că asistentul
medical este un simplu executant al
unor decizii, cu aceea că asistentul
medical este profesionistul care
inițiază și participă, el însuși, la luarea
deciziilor în procesul de îngrijire, potrivit
competențelor deținute.
Contextul globalizării determină impe-
rios transformări, inclusiv în profesia de
asistent medical atât la nivel național, cât
și european. La o radiografie sumară a siste-
mului de îngrijire putem evidenția creșterea
costurilor de îngrijire, deficitul semnificativ
de personal, creșterea cererii de îngrijire,
finanțarea redusă, dinamica nevoilor de
îngrijire.
Cum putem noi, asistenții medicali, să
răspundem acestor realități? Trei meca-
nisme-cheie ar deschide noi perspective:
educație, competențe și practică avansate cu
rol în managementul îngrijirilor de sănătate.
Asistenții medicali au astăzi competențe și
potențial nevalorificat de sistemul de sănă-
tate. Ei pot fi implicați în procese de mana-
gement al sistemului de îngrijire, actuali-
Acad. Ioanel Sinescu și dr. Cezar Căpităneanu
„Mina Minovici” București, dr. Raed Arafat
– secretar de stat în Ministerul Afacerilor
Interne și șeful Departamentului pentru
Situații de Urgență, dr. Mihai-Liviu Dănilă
– șef al Centrului Operativ pentru Situ-
au câștigat. În cele ce urmează vreau să mă
refer la una din posibilele urmări și, deoa-
rece sunt medic de familie, mă voi raporta
doar la specialitatea mea. Invit însă să scrie
în edițiile viitoare ale rubricii, pe oricine are
ceva relevant de spus în legătură cu tema
enunțată mai sus.
Starea de sănătate a românilor este
precară și acest lucru se vede în statisti-
cile care ne plasează în partea superioară a
clasamentelor de morbiditate și mortalitate
prin diverse patologii. Deși există numeroși
determinanți socio-economici cu rol impor-
tant în generarea acestei situații, ei sunt, de
regulă, eludați, în favoarea unui continuum
de acuze adresate sectorului medical. Dome-
niul asistenței medicale primare nu face
excepție și, deși este un sector subfinanțat
în mod cronic și cu competențe amputate
prin prevederi administrative, el este în
permanență acuzat că nu oferă calitate și
performanță. În realitate, medicii de familie
luptă de aproape două decenii pentru a-și
putea face meseria la standardele de cali-
tate garantate de curricula de specialitate
din rezidențiat și orele de pregătire din
cadrul programelor de educație medicală
continuă. Mulți sunt membri în organizații
internaționale și au avut ocazia să vadă cum
se lucrează în sisteme de sănătate perfor-
mante, dorindu-și să folosească acasă expe-
riența dobândită acolo. Lipsa de satisfacție
vizavi de posibilitatea de a asigura îngrijiri
medicale la un înalt standard de calitate se
asociază cu o frecvență mai mare a sindro-
mului de epuizare profesională, iar acest
lucru a fost dovedit prin studii.
Sistemele de acreditare ineficiente, de
genul celui prezentat la finele anului trecut
de Autoritatea de Management al Calității în
Sănătate pentru cabinetele de medicină de
familie, au și ele un rol în instalarea sindro-
mului de epuizare profesională. Datele
cercetărilor de până acum demonstrează
că, în cazul în care un astfel de sistem este
eficient și are impact asupra stării de sănă-
tate a pacienților, sunt șanse mari ca medicii
să le perceapă ca pe un atu în creșterea cali-
tății actului medical. În cazul contrar, al
unor criterii fără rost, făcute doar pentru a fi
zându-și permanent cunoștințele științifice.
Prevenția, educația, terapia, monito-
rizarea bolilor cronice sunt doar câteva
componente ale îngrijirilor în care asistenții
medicali pot să-și aducă, predominant,
contribuția. Avem nevoie însă de
un cadru legislativ care să permită
aceasta, avem nevoie de practică
independentă în acțiune, de auto-
nomie profesională autentică, spe­ci-
alizări clinice și, nu în ultimul rând, de
implementarea dosarului de îngrijire.
În mod constant, trebuie să explicăm
într-o manieră corectă și competentă auto-
nomia și independența profesională. Dacă
vom reuși să facem cunoscut înțelesul
acestor concepte publicului, pacienților,
comunităților, decidenților, toți aceștia ne
vor putea susține. Desigur, autonomia și
independența profesională sunt provocă-
rile viitorului profesiei noastre, care deschid
orizonturi și perspective valoroase.
Schimbările produse în sistemele de
sănătate impun reproiectarea modelelor
de practică ale asistenților medicali. Din
perspectivă organizațională, este esen-
țial ca dinamismul profesiei de asistent
medical să fie susținut de reglementări
profesionale inovatoare care să influențeze
îmbunătățirea sistemului de sănătate prin
extinderea rolului acestor profesioniști, ca
ații de Urgență și Criză al Minis-
terului Afacerilor Externe și
col. (r). Gheorghe Dan – specialist
în domeniul situațiilor de urgență
și președintele Crucii Roșii – filiala
Satu Mare. În prezentările și discu-
țiile din cadrul evenimentului
au fost subliniate necesitatea și
importanța pregătirii de specialiști
în medicina legală odonto-stoma-
tologică, precum și necesitatea
alinierii României la normativele
europene în acest domeniu.
În condițiile în care în România
sunt necesare, în continuare, efor-
turi în ceea ce privește pregătirea
intervențiilor în caz de dezastru
major, lipsa medicilor stoma-
tologi calificați în odontologie
legală adăugându-se deficitului de
medici legiști, Cezar Căpităneanu a lansat
programul cu titlul „Generic FOMDAHR
– Forensic Odontology, Mass Disaster and
Human Rights”. În cadrul acestuia, pune la
OPINII
bifate pe hârtie și raportate de dragul rapor-
tării, activitatea va fi privită doar ca un (alt)
obstacol în desfășurarea activității medicale.
Lipsa de respect, sentimentul că suntem
ignorați, faptul că nu putem aplica prin-
cipiile care ne-au făcut să alegem această
specialitate, sunt tot atâtea elemente care
contribuie la instalarea sindromului de epui-
zare profesională și înlocuirea vocației care
ne-a determinat să alegem această profesie,
cu sentimentul că ceea ce facem acum este o
slujbă și atât.
O altă cauză este deteriorarea legăturii
cu pacienții din cauza poverii birocratice și
a disfuncționalității cvasicronice a compo-
nentei informatice, în contextul ignorării de
către administratorii sistemului a atributelor
specialității noastre: accesibilitate, compre-
hensibilitate și continuitate în relația cu
pacienții.
Sunt sceptică în ceea ce privește șansele
generației mele de a beneficia, pe parcursul
vieții noastre profesionale, de o amelio-
rare semnificativă a sistemului, dar ceea ce
știu cu certitudine este că nu trebuie să ne
lăsăm îmbolnăviți de viciile acestuia. Ajung
astfel, la contextul în care am întâlnit frag-
mentul de discurs citat la început și care
mi-a inspirat aceste rânduri: anunțul primei
conferințe având ca temă „Sănătatea și
starea de bine a medicului de familie”, ce
urmează să se desfășoare sub egida AAFP în
luna aprilie a acestui an. Ideea organizării
ei pleacă de la constatarea că un medic de
familie mulțumit înseamnă o comunitate
mulțumită, iar în termeni de cost-eficiență
pragmatismul american nu se dezice și alege
să susțină veriga cea mai ieftină de creștere
a indicatorilor de sănătate a unei populații:
asistența medicală primară.
Dr. Cătălina PANAITESCU,
medic de familie, București
Medicii de familie, dar și cei de alte specialități,
interesați să publice la această rubrică
sunt invitați să ne scrie la adresa
inprimalinie@viata-medicala.ro
fiind cel mai eficient răspuns la nevoile de
îngrijiri de sănătate ale populației, aflate în
schimbare.
Din perspectivă individuală, fiecare asis-
tent medical joacă un rol-cheie în succesul
serviciilor de îngrijire. În munca de zi cu zi,
acțiunea fiecărui asistent medical contribuie
la asigurarea calității asistenței medicale,
coparticiparea și parteneriatul profesional
garantând sănătatea sistemului de sănătate.
Suntem parteneri ai schimbării sistemului
de sănătate. Vom continua deci construirea
edificiilor pentru un viitor al profesiei așa
cum ni-l dorim.
Nimic nu e mai puternic decât o etapă
căreia i-a venit vremea. A sosit momentul
ca asistenții medicali să facă un mare salt
înainte în ceea ce privește performanțele lor,
profesia lor. Să facă o schimbare sănătoasă a
funcțiilor și rolurilor în sistemul de sănătate.
Dacă vrem să îmbunătățim radical, revolu-
ționar, transformator lucrurile, trebuie să
ne schimbăm noi înșine modul în care ne
raportăm la profesie, pentru a fi suficient de
convingători cu privire la potențialul nostru
major în realizarea schimbărilor necesare în
secolul XXI. „Nu putem deveni ceea ce vrem
să fim, rămânând ceea ce suntem!”, spunea
Max DePree.
Estera STĂMOIU,
președinta filialei OAMGMAMR Argeș
dispoziție expertiza sa în acest domeniu,
precum și a principalilor săi colaboratori
din țară și din străinătate, cu scopul de a
contribui la înființarea unei echipe DVI
– Disaster Victim Identification în cadrul
Departamentului pentru Situații de Urgență
din Ministerul Afacerilor Interne. Un alt
scop al programului este introducerea
specialității de Medicină Legală Odon-
to-Stomatologică drept disciplină de studiu
la nivelul facultăților de medicină dentară și
recunoașterea acesteia ulterior ca speciali-
tate distinctă.
La finalul evenimentului, a avut loc
ședința de constituire a Societății Române
de Medicină Legală Odonto-Stomatologică,
organizație non-profit dedicată formării
de specialiști și pregătirii acestora pentru
intervenții specializate în caz de dezastru,
în domeniul odontologiei legale.
Dr. Doru EFTIMIE,
vicepreședinte
al Colegiul Medicilor Dentiști Brăila

OPINII
EXAMENUL ORAL
Dacă Disney ar administra
spitalul în care lucrezi
Îți imaginezi probabil că ar sabota dera-
tizarea ca să nu moară Mickey și Minnie.
Câinii de prin curtea spitalului ar semăna
mult cu Pluto și
Pongo. Probabil că
Somnorosul nu ar
face gărzi. Rezi-
denții ar semăna mai
mult cu Rușinosul.
Director finan-
ciar ar fi Morocă-
nosul. Șef de secție
la infecțioase ar fi
Hap-Ciu. Epidemiolog ar rămâne, nu-i așa,
Mutulică, pentru că tot nu-l bagă în seamă
nimeni. Asistenta șefă ar fi Albă-ca-ză-
pada. La poartă ar sta Căpitanul Hook ca să
sperie pacienții, aparținătorii
și reprezentanții. La dermato-
logie ar lucra Cenușăreasa, în
cea mai dărăpănată secție. Șef
la ORL ar fi Dumbo. La gine-
cologie ar fi Făt-Frumos. La
ATI ar lucra Zâna Bună, iar la
farmacie Spiridușul din lampa
lui Aladin.
Ei bine, dacă ar fi însă să te
gândești mai degrabă la parcu-
rile de distracții Disney și nu
la personajele din filme și ai
face o paralelă cu spitalul în
care lucrezi, poate că ai vedea
lucrurile diferit. Probabil că
Disney ar începe să compare
serviciile oferite din spital cu
serviciile oferite de alte entități. Cel mai
probabil, de organizații care oferă servicii de
excepție și nu cu cele oferite de alte spitale.
Pentru că pacienții au capacitate limitată de
a compara serviciile dintr-un spital cu altul,
dar le vor compara cu alte locuri care i-au
făcut să se simtă importanți și apreciați.
Câtă lume se internează de patru-cinci ori
într-un interval scurt ca să facă astfel de
comparații?
Probabil că ar face curtoazia mai impor-
tantă decât eficiența. OK, nu o va pune să
concureze cu ineficiența. Probabil că ar
căuta activ părerea pacienților despre expe-
riența din spital. Cu siguranță ar include
întrebări relevante despre compasiunea,
grija, confortul și empatia întâlnite în spital,
despre cât de atent a fost personalul în a
anticipa nevoile lor.
Probabil că ar măsura performanța spita-
lului cu scopul de a îmbunătăți activitatea și
nu de a impresiona. 0% infecții nosocomiale
declarate într-un spital cu secții chirurgi-
cale poate fi un indiciu destul de edificator
pentru care ar face una ca asta. Ar ține cont
mult de poveștile care se țes în jurul perfor-
manței sau lipsei acesteia în fiecare secție.
Probabil că ar împuternici angajații să
spună da solicitărilor rezonabile, să facă
lucruri care stau în puterea lor și să ia decizii
care pentru oricine cu o minimă înțelegere
și discernământ ar avea sens.
Probabil ca te-ar vedea mai degrabă ca
actor destoinic într-o piesă de succes, pe o
scenă de teatru, decât ca simplu furnizor de
servicii. Asta ar face loc emoției, înțelegerii
și empatiei, iar asta cu premeditare.
Probabil că te-ar încuraja să îți dai
drumul imaginației din dorința de a fi mai
bun și mai util celor din jurul tău, fie ei
colegi sau pacienți. Cum ai putea să te porți
într-un anume fel? Ce ai face dacă persoana
din fața ta ar fi propria mamă? Cum te-ai
simți dacă ți s-ar întâmpla ție asta? Te-ar
inspira să lucrezi măcar o zi și în alte depar-
tamente, ca să înțelegi mai bine provocă-
rile lor, să poți comunica mai bine cu ei și
să îmbrățișezi viziunea de a servi pacientul
mai bine, indiferent unde ai lucra.
Probabil că ar crea un climat de nemul-
țumire față de starea de fapt. Fără să
însemne că nu îți apreciezi reușitele. Atâta
doar că ele vin din atitudinea critică față de
ceea ce se întâmplă în prezent. Ar ajuta să
depășești inerția organizațională de tipul:
noi așa facem lucrurile pe aici de când
le-am găsit eu. Ar crea o cultură în care ai fi
motivat, arareori satisfăcut de starea de fapt
și întotdeauna bucuros să îmbunătățești
ceva în organizație.
Probabil că te-ar convinge că un jucător
care este capabil să facă o echipă grozavă
este mai valoros decât un jucător grozav.
200 de lei
pentru abonamentul pe 12 luni
(100 de lei – 6 luni; 50 de lei– 3 luni)
Prețul include TVA și taxele poștale de expediere
a ziarului.
Pentru informații suplimentare:
E-mail: abonamente@viata-medicala.ro,
Tel.: 021.315.60.60
(L-V între 9.00 și 16.00)
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați
astfel:
l membrii CMR – 5 ore de EMC
l membrii CMDR – 5 ore de EMC
l membrii CFR – 10 ore de EFC
l membrii OBBCSSR – 7 puncte FPC
l membrii OAMGMAMR – 5  ore de EMC.
Probabil că te-ar convinge că tot ceea
ce știi este ceea ce faci. Că știi sau nu, dacă
nu faci, e tot aia. Că răspunsul la întrebarea
cum? este da. Pentru că, dacă vrei, vei afla și
cum.
Probabil că te gândești că am o criză
de ideație acum, la început de an. În reali-
tate, am avut doar o criză de lectură la
final de an. Una dintre cărți: If Disney Run
Your Hospital – 9 ½ Things You Would Do
Differently, a lui Fred Lee. Acesta a lucrat
deopotrivă pentru Disney și ca vicepreșe-
dinte într-unul din cele mai mari spitale
americane. Cartea este antrenantă, plină de
exemple reale și convingătoare din spita-
lele americane și din exemplele de succes
ale companiilor furnizoare de servicii. Deși
experiența lui are loc într-un
sistem de îngrijirea sănătății
mult diferit de al nostru, sunt
nebănuit de multe idei care
își pot găsi locul în peisajul
mioritic, așa cum e el. Nevoile
și disponibilitățile oamenilor
nu sunt chiar atât de diferite
de-o parte și de alta a Atlan-
ticului sau, cum ar spune alții,
a lumii. Sunt lucruri care pot fi
făcute de fiecare om la locul lui
de muncă, șef sau executant,
care ar putea ajuta mult paci-
enții și, în cele din urmă, chiar
pe cel care acordă îngrijirile de
sănătate.
Curiozitatea și decizia de a citi îți
aparțin. Asta ține de a ști. Mai urmează și să
faci. Succes!
Dr. Nicolae-Iordache IORDACHE
www.cetd.ro
PS: Nu te îngrijora, Disney nu va veni.
Avem și noi distracțiile noastre, suntem
figuranți în ultima dramă a României!
Simptomul deficiențelor din sistemul medical
Anemia este una dintre cele mai frecvente
afecțiuni, dar este considerată una banală.
Conform definiției de pe Wikipedia, ea este o
afecțiune a sistemului
hematopoietic și este
încadrată la secțiunea
hematologie. Practica
clinică însă schimbă
această viziune simp-
listă asupra anemiei,
ceea ce înseamnă că
personalul medical
n-ar trebui să consulte
Wikipedia, ci doar
tratatele de specialitate. Anemia este, de altfel,
un sindrom, iar abordarea ei este una complexă.
De ce mi-am pus problema anemiei în acest
moment? Pentru că m-am confruntat din nou
cu o veche problemă de spital, și anume: cine
internează un pacient cu anemie? Simplist
vorbind, pentru că este o boală de sânge, putem
spune că se internează la hematologie. Dar nu
este așa. Și asta nu pentru că eu, ca hematolog,
TERAPIA PRIN MIȘCARE
Rolul kinetoterapiei în hernia de disc operată
Din ce în ce mai mulți oameni sunt
diagnosticați cu hernie de disc, în cea mai mare
parte din cauza degenerării discului interver-
tebral (DIV), în urma
unui efort prea mare
sau mobilizării exage-
rate. Studiile arată
că majoritatea paci-
enților afectați sunt
tineri. Ei fac exces de
zel privind activitățile
zilnice, fără să țină
cont de recomandă-
rile privind mișcarea
și ridicarea diferitelor obiecte grele. Sunt
implicate atât femeile, cât și bărbații, în egală
măsură.
La vârsta a treia, femeile fac mai frecvent
hernie de disc decât bărbații (raport 2:1).
Cea mai frecventă localizare este la nivelul
ABONAMENTE PENTRU ANUL 2018 LA „VIAȚA MEDICALĂ“
Nume ...................................................... Prenume .............................................................. CNP*.................................................
Ocupația/Specialitatea .................................................................................... E-mail .........................................................................
Adresa de expediție: Str. ...................................................................... Nr. ........., Bloc ....................., Sc. ........., Et. ......, Ap. .........,
Localitatea ............................................................................Județul/Sector ....................................... Telefon ....................................
Am achitat suma de ................... de lei, cu ordinul de plată/mandatul poștal nr. ...................................... din data de ......../......../2018
în contul Viața Medicală Românească nr. RO09INGB0000999906229895, deschis la ING Bank N.V. Amsterdam - sucursala Victoriei,
CIF RO4197070, reprezentând contravaloarea unui abonament la „Viața medicală“ pe ................ luni. Abonamentul va începe din
luna ........................... 2018.
Agresivitatea polimorfă: oglinda
României la începutul mileniului III
În lumea noastră, ceva s-a schimbat irever-
sibil. Iar această complexă modificare a para-
metrilor cu care eram obișnuiți în mod direct
(în cadrul existenței de
fiecare zi) sau indirect
(prin intermediul cana-
lelor informaționale
mereu mai penetrante,
împingând mereu
mai departe limitele
cunoașterii) pare a nu
fi un capăt de linie, un
punct terminus al unui
formidabil traseu al lui
Homo sapiens. Modul în care decurg lucrurile
dă naștere bănuielii că ar fi vorba mai degrabă
despre un prag către altceva, către o altă reali-
tate despre care nu știm deocamdată nimic.
Tributari unor nostalgii adânc înrădăcinate în
structurile de gândire, românii observă doar la
nivel superficial aceste realități. Se poate spune
că, în fond, refuză să admită (de exemplu) că
fascinanta lume occidentală își arată mereu
mai evident slăbiciunile. Că neliniștitoare
dezechilibre subminează perspectiva unei
fericiri sociale în țări a căror invidiată bunăs-
tare este întreținută în special prin speculație,
prin manipularea rafinată și lipsită de scrupule
a unor imense (și imens de bogate) teritorii
coloniale.
Dornic a se confunda cu lumea visului său,
românul ultimelor decenii se autoexilează cu
ușurință și fără remușcări. Studii statistice
recente arată că principalul motiv invocat drept
cauză a acestui periculos demers este nevoia
de venituri mai mari pe care țara noastră nu
le-ar putea oferi. Aceleași studii indică însă o
realitate tulburătoare, anume că peste 70% din
cei intervievați lăsau în urmă situații econo-
mice pe care mulți dintre cetățenii țărilor care
îi primeau le-ar fi invidiat. Setea de parvenire
i-a făcut pe mulți dintre conaționalii noștri
să abdice de la rigorile morale, de la respectul
sincer față de valorile tradiționale, compor-
tându-se mereu mai mult precum copacii fără
rădăcini, uneori fără să conștientizeze și spre
consternarea populației autohtone. Confrun-
tarea noului personaj cu societatea în care este
silit să viețuiască se manifestă însă nu doar
undeva peste hotare, ci și acasă.
nu vreau să încarc secțiile de hematologie și așa
supraaglomerate.
Discutând cu mulți colegi hematologi, șefi
de departamente din Europa și America, am
constatat că, în general, pacientul cu anemie nu
este internat direct în secția de hematologie, ci
doar dacă investigațiile prealabile duc
spre necesitatea de a fi îngrijit ulterior
în aceste secții. De altfel, și numărul de
paturi pentru o secție de hematologie
nu este excesiv, secțiile cu peste 50 de
paturi de hematologie, fără transplant,
sunt rare.
În ceea ce privește pacienții cu
anemie, majoritatea sunt îngrijiți în ambula-
toriu, iar cei care chiar trebuie internați, sunt
internați de regulă în secțiile de boli interne,
unde beneficiază de îngrijire multidiscipli-
nară de cele mai multe ori. Statisticile arată că
anemia este întâlnită în multe boli cronice, cum
ar fi: artrita reumatoidă 30–60%, insuficiența
cardiacă 30–50%, bolile intestinale inflama-
L4-L5 sau L5-S1. Simptomatologic, pacientul
prezintă dureri în zona lombară, evoluând în
crize de durere din ce în ce mai lungi. În funcție
de stadiu, apar și parestezii cu traiect radicular.
În anumite situații, nevralgia sciatică apare ca
agravare a stării de sănătate a pacientului.
În îngrijirea pacientului cu hernie de
disc se oferă tratament farmacologic, dar și
non-farmacologic. Pe lângă alte terapii care
vin în sprijinul pacientului, un rol important
îl are kinetoterapia. Programele de kinetote-
rapie trebuie adaptate în funcție de stadiul
bolii: în perioada acută, de început (atunci
când pacientul prezintă dureri intense, nu își
poate calma durerile sau prezintă contractură
lombară destul de puternică), programele de
kinetoterapie ar trebui să conțină exerciții
de decontracturare a musculaturii în zona
lombară, exerciții pentru creșterea mobilității
până la limita suportabilității durerii. În peri-
În afara granițelor, dificultățile de adaptare
majore afectează în special grupurile cu pregă-
tire intelectuală medie sau superioară, alimen-
tate de conștiința apartenenței la o veche
cultură insuficient recunoscută/apreciată, de
parametrii pregătirii profesionale și de cultură
generală etc., în timp ce apartenenții grupu-
rilor de proveniență rurală/suburbană și cu un
nivel profesional mediu sau scăzut se inserează
foarte rapid și reușesc să atingă repede țintele
economice propuse.
În țară, lucrurile stau oarecum invers. Agre-
sivitatea celor aparținând acestui din urmă
grup se manifestă flagrant, dar infinit mai puțin
frecvent, prin acte de violență fizică, ponderea
majoră aparținând violenței verbale, gestuale,
vestimentare și ambiental-comportamentale.
Violența verbală, departe de fi tradusă doar prin
practicarea injuriilor explicite, se manifestă și
prin adoptarea unor intonații aparținând voit
periferiei orașelor și mediilor sociale, a unor
căutate dezacorduri gramaticale („Să mănâncă
și gura mea”) în virtutea unui oarecare efect
comic, a extraordinarei frecvențe a erorilor
gramaticale în limbajul scris, fie că este vorba
de cărți/reviste, fie despre texte publicate în
mass-media televizată (lipsa unor litere, inver-
sarea literelor ș.a. care ridiculizează mesajul),
fie, în sfârșit, prin realizarea unor construcții
lexicale cu totul neadecvate (temperaturi din
termometre, undeva în veacul al..., confuzia
dintre deceniu și decadă sau cea dintre compe-
tență și expertiză etc.). Într-un excelent articol
publicat în revista „22” (2005), Ruxandra Cese-
reanu spunea: „Nicio cenzură nu stăvilește
trivialitatea unor texte din presă, imaginile
deocheate, limbajul de mahala”. Toate acestea
au condus – treptat, dar suficient de rapid – la
situația pe care Adrian Marino (2010) o definea
astfel: „Imbecilizarea poporului a atins cote
alarmante“. Emisiuni mai mult sau mai puțin
savuroase, prezente atât în programele tele-
vizate, cât și în cele radiofonice, încearcă din
răsputeri să ridiculizeze aceste tendințe, pe
principiul ridendo castigat mores, dar situația
pare a se agrava cu fiecare zi.
Violența gestuală nu se limitează la arătarea
unui anumit deget ridicat, ci înaintează până
la îmbrânceala din mijloacele de transport în
comun, până la hiperutilizarea claxonului, până
torii cronice 30–80%, diabetul zaharat 20–40%,
insuficiența renală cronică 40–60%.
Studii multicentrice din SUA au arătat că la
pacienții internați în secțiile de terapie inten-
sivă anemia este frecventă, iar incidența este în
relație directă cu perioada internării, pacienții
rămânând anemici pe parcursul inter-
nării chiar după ce au fost transfuzați.
De altfel, cea mai frecventă anemie
este cea microcitară, feriprivă sau
cronică simplă, care în niciun caz nu
face obiectul primar al investigațiilor
hematologice, ca să nu mai vorbim de
puncția medulară, care necesită inves-
tigarea pierderilor, sau chiar al absorbției defi-
citare, investigate de alte specialități medicale.
Pe măsură ce specialitățile medicale
s-au concentrat pe supraspecializare, devine
tot mai greu să internezi un caz care nece-
sită abordare multidisciplinară, așa cum e și
cazul pacienților cu sindrom anemic, ceea
ce creează o anumită presiune asupra secți-
ilor de hematologie. Aceasta, chiar dacă, în
oada subacută, pacientul se mobilizează cu
ajutor, durerile în diferite poziții sau la anumite
mobilizări dispar, deplasarea prin cameră se
face cu ajutor, mobilizarea pe scaun se poate
face pe durată scurtă de timp. În acestă peri-
oadă se are în vedere tonifierea musculaturii
abdominale și a spatelui și mușchilor fesieri,
creșterea mobilității articulare și se propun
exerciții cu rezistență minimă. Atunci când
apare durerea, se opresc exercițiile. În perioada
cronică, pacientul realizează un efort de lungă
durată, mobilitatea articulară se menține la un
nivel optim, forța musculară este foarte bună.
Durerile apar după un efort de lungă durată.
În acest stadiu, exercițiile trebuie adaptate în
funcție de activitățile din viața de zi cu zi a
pacientului.
Programele de kinetoterapie trebuie să
conțină exerciții pentru menținerea mobilității
articulare, tonifierea musculaturii abdomi-
TALON DE ABONAMENT
VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 3 u 19 ianuarie 2018 9
la semnalele luminoase de pe autostradă, care
cer evacuarea benzii de către șoferii corecți,
până la traversarea străzilor intens trafi-
cate prin locuri nepermise (măcar că aflate în
imediata apropiere a pasajelor pietonale), cu
mișcări bovin-lente și mișcând buzele în ritmul
unor nemeritate invective care se pierd în aerul
poluat. Tot în perimetrul violenței în România
zilelor noastre se încadrează și comportamen-
tele demonstrative: utilizarea pentru nevoi
curente a automobilelor de mare putere și cu
caracteristici care le-ar recomanda mai degrabă
pentru raliuri africane, preocuparea pentru
afișarea în public alături de câini uriași (even-
tual feroce) sau de „dive” modelate intens prin
intervenții de chirurgie plastică. Este la originea
acestor comportamente o nevoie teribilă de a
se face remarcate a unor personaje lipsite de o
lume interioară, la urma urmelor de conștiința
propriei identități.
Ei bine, cu această complexă situație este
chemat să se confrunte în existența sa de fiecare
zi și medicul român al zilelor noastre, clamând
și el necesitatea restructurării urgente a întreg
sistemului de factori care acționează puternic
și permanent asupra psihicului compatrioților
noștri. Oricare ar fi însă strategia propusă
și oricât ar fi ea de coerent aplicată în prac-
tică, dificultățile vor fi cu atât mai mari cu cât
interlocutorul nu este altcineva decât vestitul
„om nou”, doborât acum de atâtea influențe
străine și devenit „omul-kitsch” (definiție prin
extensie aparținând lui Gavril Mate, 1985),
personaj agitat, dezorientat, lipsit de personali-
tate autentică, subordonat nevoii imperioase de
acumulare (Mariana Flaișer, „Identitatea cultu-
rală românească sub spectrul manelizării”).
Dar, oare, n-am putea identifica pe mulți
dintre colegii noștri de breaslă în aceeași cate-
gorie? Oare profesionistul domeniului sanitar –
fie el infirmier, asistent sau medic – n-ar putea
fi expus riscului de „contaminare” în contextul
îngrijirii patologiilor ce derivă tocmai din
această complexă realitate? Și atunci lucrurile
devin încă și mai complicate.
Dr. Mihai Cezar POPESCU
mod evident, hematologia este în prezent o
specialitate în care majoritatea pacienților au
afecțiuni hematooncologice, imunodepresive,
care impun internarea, în anumite condiții, a
pacienților.
Lipsurile din asistența medicală primară
și mai ales din sistemul social de îngrijiri la
domiciliu fac ca pacienții cu boli cronice să
ajungă în stadii decompensate, care puteau
fi evitate prin îngrijirea medicală periodică.
Acești pacienți supraaglomerează unită-
țile de urgență și implicit, secțiile aferente.
Anemia reprezintă, de fapt, un simptom al
deficiențelor din sistem, care, de multe ori,
afectează grav actul medical și pun medicii
să accepte compromisul, inclusiv acela de a
interna un pacient fără indicație de internare
în secția respectivă, sub presiunea socială pe
de o parte, dar și a colegilor, la rândul lor,
supraaglomerați.
Conf. dr. Horia BUMBEA,
vicepreședinte CMMB
nale și a spatelui. Exercițiile efectuate pentru
aceste două zone musculare și articulare au
un rol foarte important în menținerea stării
de sănătate a pacientului. Un alt aspect impor-
tant este faptul că în îngrijirea pacientului
trebuie să intervină și familia acestuia, care
are un rol major în momentele în care specia-
listul în kinetoterapie nu este prezent. Fiecare
program trebuie adaptat în funcție de nevoile
pacientului, de aceea, familia trebuie educată
și informată cu privire la mișcările elementare
(mers la bucătărie, ridicare din pat, mers la
toaletă, așezare pe scaun. Echipa interdiscipli-
nară din îngrijirea pacientului cu hernie de disc
operată este alcătuită din mai mulți specialiști,
iar specialistul în kinetoterapie nu trebuie să
lipsească.
Bogdan RACOVIȚĂ,
kinetoterapeut
Achitați contravaloarea abonamentului:
 prin mandat poștal  prin Ordin de plată
 direct la sediul redacției.
Completați talonul alăturat și trimiteți-l, însoțit
de dovada plății (copie după ordinul de plată sau
mandatul poștal, chitanță e-banking) și, după caz,
copia carnetului de student/adeverinței de rezi-
dent:  prin poștă, la adresa redacției, Viața Medi-
cală Românească, Calea Victoriei nr. 21–23, etaj 6,
sector 3, cod poștal 030023, București, cu
mențiunea pe plic Abonament   prin e-mail:
abonamente@viata-medicala.ro (se vor tri­mite
documentele scanate). Viața Medicală Românească
își declină responsabi­litatea pentru eventualele erori
de completare a taloanelor.
*CNP-ul este necesar pentru emiterea facturii și
pentru a beneficia de punctele EMC/EFC/FPC.
10 VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 3 u 19 ianuarie 2018
Rolul expertului și evaluarea
capacității de muncă
Introducerea clasificărilor, stadializă-
rilor, identificarea factorilor de risc, posibi-
litatea cuantificării prognosticului și evolu-
ției bolnavilor au făcut posibilă înființarea
asigurărilor medicale. În Nomenclatorul de
specialități medicale și farmaceutice a fost
introdusă expertiza medicală ca speciali-
tate care se ocupă cu evaluarea pacienților
pentru obținerea unor drepturi, prin inter-
Ioana Soare, Expertiza medicală, Medicină de asigurări,
Manual pentru Facultatea de medicină generală,
Editura Etna, București, 2017.
mediul asigurărilor. În cartea Expertiza
medicală, Medicină de asigurări, Manual
pentru Facultatea de medicină generală,
apărută anul acesta și scrisă de dr. Ioana
Soare (medic primar expertiză medicală a
capacității de muncă), sunt descrise noțiu-
nile folosite în asigurări, evaluarea pacien-
tului, circumstanțele acordării concediului
medical, a pensiilor de boală, recuperarea
capacității de muncă, expertiza judiciară și
multe altele. Manualul este dedicat studen-
ților Facultății de medicină generală, dar și
celor care își doresc să profeseze în acest
domeniu.
În România, termenul de medicină de
asigurări nu există, existând doar cel de
expertiză medicală, după cum precizează și
autoarea în prefața manualului. În capitolul
patru, „Evaluarea pacientului”, dr. Ioana
Soare ne arată cât de importantă este efec-
Mozaic balcanic
Numerele 3 și 4 (vol. 52) din 2017 ale
revistei Archives of the Balkan Medical
Union continuă tradiția publicării unei
diversități de studii originale, recenzii și
prezentări de cazuri cu caracter multidis-
ciplinar. Editorialul ediției din septembrie,
semnat de Michel Huguier, președintele
diviziei medicale a Academiei naționale de
medicină a Franței, deși nu are legătură cu
temele abordate în cuprins, aduce în discuție
chirurgia robotică. Avantajelor tehnice
de necontestat – capacitatea de rotație a
brațului robotului superioară celui uman,
eliminarea riscului
de mișcări tremu-
rate și viziunea în
trei dimensiuni de
înaltă rezoluție a
câmpului operator
– li se opun o
serie de probleme
practice: faptul că
medicul este privat
de posibilitatea de
a „simți” țesutul
prin intermediul
instrumentelor
(ceea ce conduce,
frecvent, la acci-
dente vasculare)
și, deloc neglijabil,
costurile mai mari
comparativ cu chirurgia video-asistată,
în condițiile în care studiile existente nu
susțin superioritatea semnificativă a chirur-
giei robotice.
Temele articolelor originale care
urmează variază de la domeniul mai larg,
al celor cu relevanță pentru practica clinică
(cum ar fi: „Markerii prognostici în pancre-
atita acută”, „Necesitatea autoîngrijirii
pacienților cu cancer colorectal după trata-
ment” sau „Manifestări dermatologice în
infecția cu HIV/AIDS”), la domenii mai
înguste, precum: „Influența administrării
intraoperatorii a fluidelor asupra complica-
țiilor pulmonare la pacienții cu transplant
hepatic”, „Efectul benefic al triplei terapii
antihipertensive, cu amlodipină, valsartan
și hidroclorotiazidă asupra deficitului de
cupru într-un trial de pacienți geriatrici
din sud-vestul României”. De menționat
lucrarea semnată de un colectiv de autori
de la Universitatea Transilvania (Brașov),
despre „Evoluția frecvenței nașterilor
premature în funcție de factorii socio-eco-
nomici, în districtul Brașov”, deoarece este
un exemplu despre cum ar trebui abordate
majoritatea temelor privind sănătatea unei
populații, prin analiza ansamblului facto-
rilor determinanți, nu numai ai celor strict
medicali.
tuarea unui examen clinic riguros și deta-
liat. Acesta reprezintă o parte importantă
din diagnosticul eventualelor afecțiuni care
limitează capacitatea de muncă. Se utili-
zează CIF – clasificarea internațională a
funcționalității –, cu scopuri multiple, utili-
zată în diferite domenii.
Un capitol interesant este cel dedicat
pensiei de invaliditate. În cadrul lui aflăm
diferitele circumstanțe în care se poate
acorda aceasta. În România, spre deosebire
de Franța, Suedia, Norvegia, există criterii
diferite pentru obținerea pensiei de boală.
Rolul medicului expert de asigurări este de
a evalua pacientul. De exemplu, un pacient
cu insuficiență cardiacă are dreptul la certi-
ficat de handicap și pensie de invaliditate,
în funcție de anumite criterii. În funcție de
cât de sever este deficitul funcțional, capa-
citatea de muncă, în cazul acestor bolnavi,
poate fi păstrată, pierdută cel puțin jumă-
tate, pierdută în totalitate sau capacitatea
de muncă și autoservire pot fi pierdute în
totalitate.
Alte categorii sunt reprezentate de
bolile profesionale care trebuie identifi-
cate. Există o categorie vastă de neoplazii
(neoplasm nazofaringian, laringian,
bronhopulmonar etc.) care pot apărea la
persoanele care lucrează într-un mediu
cu noxe (azbest, arsen, cobalt, formal-
dehidă etc). De asemenea, din categoria
acestor boli fac parte și unele neurologice
(afecțiuni extrapiramidale, mononeuro-
patia membrelor superioare, sindrom de
compresie a nervului sciatic, encefalopatia
toxică etc.), boli ale aparatului cardiovas-
cular (tromboflebita de efort a membrelor
superioare, de exemplu) sau boli ale apara-
tului respirator (silicoza, fibroza pulmonară,
berilioza). Aceste boli trebuie semnalate și
declarate. Pacientul are dreptul la îndemni-
zație pentru trecerea temporară într-un alt
loc de muncă și indemnizație pentru redu-
cerea timpului de muncă cu 25%.
Acest manual este un instrument extrem
de util atât pentru studenții la medicină, cât
și pentru tinerii specialiști care își doresc să
profeseze în acest domeniu.
Dr. Roxana DUMITRIU
Prezentările de caz sunt de interes, indi-
ferent de specialitatea medicală a citito-
rului, deoarece aduc în discuție probleme de
diagnostic diferențial („Hemiplegie dreaptă
și dispnee: care este legătura?”, „Dificul-
tăți în diagnosticul diferențial al patologiei
colonului”) sau ale rolului echipei medicale
(„Abordarea multidisciplinară a ischemiei
mezenterice acute”). Recenziile sunt bine
structurate și prilejuiesc o readucere aminte
utilă a principalelor date din literatură
legate de o anumită patologie: „Etmoidec-
tomia – proceduri și complicații”, „Aspecte
diagnostice particulare în patologia infla-
matorie a tiroidei”.
Numărul din decembrie 2017 păstrează
aceeași structură: editorialul, semnat de
această dată de dr. Camelia Diaconu, redac-
torul șef al revistei, cu o succintă trecere în
revistă a conținutului, apoi articolele origi-
nale, recenziile și prezentările de caz. Iată
câteva din subiectele abordate: impactul
anticorpilor anti HLA de novo asupra rini-
chiului transplantat, influența polimor-
fismului genei CTLA-4 asupra gradului de
hipertrofie tiroidiană la pacienții cu tiroi-
dită autoimună și gușă nodulară operați,
influența tratamentului pentru sindromul
de apnee obstructivă în somn asupra valo-
rilor tensiunii arteriale, abordarea bioetică
a sedării cu scop paliativ la pacienții onco-
logici cu simptome refractare la tratament,
considerații generale despre tulburările de
echilibru la pacienții cu diabet zaharat, un
caz rar de diverticulită cecală, pancreatita
acută în sarcină. Cititorii interesați mai pot
afla informații despre ceea ce s-a întâmplat
la cea de-a 21-a sesiune a Zilelor medicale
balcanice, desfășurată în octombrie anul
trecut, la Sofia.
Dr. Cătălina PANAITESCU
Excesul
de diagnostic
Accidentul vascular cerebral ischemic
(AVCI) este o cauză importantă de mortali-
tate și morbiditate
neurologică pe
plan mondial, fiind
responsabil pentru
aproximativ 6,7
milioane de decese
pe an. În numărul
din decembrie 2017
al revistei BMJ –
varianta tradusă
în limba română –,
dr. Lucian Mărgi-
nean spune că, în
România, acci-
dentul vascular
cerebral este a doua cauză de mortalitate,
responsabilă pentru 45.400 de decese anual.
Hipertensiunea arterială și fumatul sunt doi
dintre cei mai importanți factori de risc modi-
ficabili la nivel populațional.
La internarea în spital, pacienții ar trebui
să aibă dreptul să-și ia cu ei dispozitivele
ajutătoare, consideră dr. David Oliver. Adesea
pacienții au nevoie de dispozitivele de mișcare
sau de mânuire cu care sunt obișnuiți, însă
politicile rigide împiedică aducerea lor în
spital pe durata internării, cât și achiziționarea
ori împrumutarea unor dispozitive similare de
către respectiva unitate medicală. Mai mult,
instruirea personalului spitalicesc în dome-
niul asistenței elementare este de multe ori
precară.
În cadrul aceleiași reviste a fost publicată
și o analiză care arată faptul că o cauză frec-
ventă a excesului de diagnostic este extinderea
definițiilor bolilor. Acest lucru duce la înca-
drarea în categoria „bolnavi” a unui număr
mare de persoane considerate anterior sănă-
toase. Totodată este posibil ca indicatorii folo-
siți în prezent în sistemele sanitare să nu pună
accentul pe prevenirea excesului de tratament,
ci din contră, să-l promoveze. (D. E. M.)
Terapii moleculare
țintite în CCR
În cel mai recent număr al revistei UMF
„Iuliu Hațieganu”, Clujul medical, citim
despre influența pe care o exercită flora
gastrică asupra afecțiunilor situate la același
nivel al tubului digestiv. Deși până recent s-a
crezut că stomacul conține un mediu steril,
după descoperirea H. pylori au mai fost găsite
și alte bacterii stomacale (lactobacili, strep-
tococi, stafilococi, enterococi, clostridium și
pseudomonas), care ar putea avea un rol în
patologia gastrică, de la ulcerul peptic până la
cancerul gastric. Dovezile științifice nu sunt
însă suficiente, iar teoria este mai mult sau
mai puțin acceptată.
Ultimele noutăți în privința cancerului
colorectal (CCR) sunt reprezentate de terapiile
moleculare țintite, constituite din receptori
antifactor angiogenetic și antifactor de creș-
tere epidermală. Acestea au o specificitate mai
mare pentru celula canceroasă și o toxicitate
mai mică pentru țesuturile normale, compa-
rativ cu chimioterapia. Toxicitatea lor crește
însă pe țesutul cardiac, fiind necesare mai
multe studii în acest
sens.
Într-un articol
semnat Andrei Mihai
Malutan putem citi
despre endome-
trioza extragenitală,
apărută pe vechile
cicatrici chirurgicale.
Această patologie
este rară, reprezen-
tând 2% din cazurile
de endometrioză. Din
cele 14 cazuri prezentate în articol, 78,57% au
suferit o cezariană în antecedente și 57,14% au
avut diagnosticul stabilit corect preoperator.
Alte articole interesante din revistă discută
despre un caz de asociere între sindromul
X fragil, translocarea robertsoniană (13, 22)
și autism la un copil sau despre debutul
tardiv al unei tumori neuroectodermale
pulmonare. (O. R.)
Metformin,
tratament adjuvant
în cancer?
La începutul anilor 2000, specialiștii au
început să observe o rată extrem de scăzută
a cancerelor în rândul pacienților tratați cu
metformin. Una din teoriile avansate susținea
că efectul acestui medicament ar acționa la
nivelul mai multor procese celulare cheie
(creștere, proliferare). În cel mai recent număr
al revistei Cancer world, Anna Wagstaff a
încercat să reunească în articolul său părerile
specialiștilor cu privire la acest subiect. Se
pare că metforminul ar avea un efect benefic
în general, scăzând nivelurile de insulină. De
asemenea, alte studii recente, efectuate în
Japonia, sugerează că există un posibil meca-
nism imunologic al acestui medicament, cu
efecte benefice în oncologie.
Tratamentul limfomului Hodgkin repre-
zintă un real succes pentru hemato-oncologie.
În ciuda progresului înregistrat, 25–35% din
CARTEA ȘI REVISTA MEDICALĂ
SEMNAL
pacienți recad. În
articolul scris de
Astrid Pavlovsky
nazală și prurit nazal. În numărul din decem-
brie 2017 al revistei Maramureșul medical,
dr. Gabriela Hirian a explicat că prevalența
sunt prezentate
noi opțiuni tera-
acestei boli este de aproximativ 30% în
rândul popu­lației, severitatea ei variind de la
peutice (utilizarea formele ușoare până la cele moderat-severe.
inhibitorilor punc- Tratamentul medicamentos în cazul rinitelor
telor de control sau non-alergice se va face cu cortizonice adminis-
inhibitorilor PD-1/
trate nazal/oral și/sau antihistaminice anti-H1
PD-L1) și soluții administrate nazal/
pentru tratamentul oral.
recăderilor. Starea de anxi-
Alte subiecte etate a fost corelată
de real interes, rezultate ale celor mai noi cu niveluri scăzute
studii realizate în domeniul oncologiei, pot de GABA. Gaba-
fi lecturate în numărul curent al aceleiași pentina, analog de
reviste. Printre acestea: beneficiile tratamen- GABA, este bene-
tului combinat – radioterapia și imunoterapia fică în atacurile de
– implementarea rețelelor naționale de boli panică. Dr. Anca
rare, beneficiile tehnicilor chirurgicale inova- Pop și dr. Coriolan
tive și multe altele. (R. D.) Pop au amintit în
cadrul aceleiași
reviste despre un
Rețelele studiu-pilot, în
cadrul căruia s-a observat că 60 de minute de
de socializare yoga au crescut semnificativ nivelurile GABA,
în comparație cu o sesiune de lectură.
și strategiile Muncile grele ale câmpului, ridicarea unor
greutăți, frigul, dar și schimbul de temperatură
de comunicare frig-cald sau invers produc în primă instanță
o contracție susținută a mușchilor paraverte-
brali care devine dureroasă și persistentă. Dr.
Planul de acțiune al științei referitor la Marius Dan Pop și kinetoterapeutul Andrada
problemele societății legate de epidemii și Pop spun că acea contracție dureroasă a
pandemii – ASSET – este un proiect euro- mușchilor piriform și pătratul lombelor unila-
pean care emite periodic un newsletter ce își teral sau chiar bilateral face ca pacienții să
propune să aducă se prezinte adesea la cabinetul medicului cu
la cunoștința așa-numitele „dureri de șale”. (D. E. M.)
cercetătorilor cele
mai recente știri
din cercetarea în
domeniul vacci-
Parodontoza
nurilor și substan-
țelor antivirale. și convulsiile la copii
În editorialul ulti-
Suprafața rugoasă a tartrului facilitează
mului newsletter
se vorbește despre aderarea și dezvoltarea plăcii bacteriene. În
conferința ASSET numărul din decembrie al revistei Viață+sănă-
desfășurată în luna tate, dr. Andreea Ianoși explică cum contractul
octombrie a anului permanent al tartrului și al plăcii bacteriene
cu gingia are ca
trecut. Tema confe-
rezultat o infla-
rinței a urmărit
planul de acțiune al proiectului privitor la mație continuă
acțiuni responsabile de cercetare și inovare. a gingiei, ceea ce
S-a discutat despre programele de vaccinare, se va traduce pe
termen lung și
probleme etice din domeniul cercetării și
educația în știință. mediu în sângerări
În continuare, newsletterul dezbate gingivale, retracție
probleme legate de pandemia H1N1 din anul gingivală și osoasă
2009. Pe teritoriul Europei, s-au observat rezul- deopotrivă, sensi-
tate heterogene în ceea ce privește livrarea
vaccinurilor, administrarea lor și măsurile de
control infecțios pentru virusul H1N1. S-a
bilitate dentară,
mobilitate dentară,
având ca finalitate
descoperit și o lipsă a transparenței autorită- pierderea dinților.
ților în transmiterea mesajelor legate de H1N1 Pe scurt, așa se
și de vaccinarea împotriva virusului, ceea ce a explică boala parodontală, cunoscută adesea și
șubrezit încrederea populației în actul vacci- ca parodontoză.
nării. Aceasta trebuie recâștigată, iar rețelele Convulsiile pot fi accidentale sau epilep-
tice. Convulsiile accidentale pot apărea în
sociale și internetul nu trebuie subestimate în
cazul unor infecții (meningite, encefalite),
strategiile de comunicare.
în context de febră, în anomalii metabolice
Buletinul informativ mai descrie iniția-
tivele locale ale ASSET pentru promovarea tranzitorii sau în urma unor intoxicații medi-
transferabilității practicilor și politicilor pe camentoase. Dr. Cristina Sbiera-Zavarache
teritoriul Europei. (O. R.) spune că atunci când astfel de simptome apar
la copii, prima întrebare pe care medicul ar
trebui să și-o pună este dacă manifestările
Prevenția diabetului descrise de aparținător sau chiar de copil sunt
cu adevărat simptomele unei crize convulsive.
și insuficiența În numărul aceleiași reviste, dr. Loredana
Catrinescu afirmă că fiecare oră petrecută în
cardiacă fața televizorului a fost asociată cu scăderea
vitalității și a stării mintale de bine. Mai
mult, cercetători ai Universității din Harvard
Diabetul zaharat (DZ) este una dintre
au observat faptul că în cazul persoanelor
problemele majore de sănătate publică ale
care făceau mai puțin de zece minute de
secolului XXI, cu un risc ridicat de morbiditate
activitate fizică pe zi și care petreceau mai
și mortalitate prematură, afirmă prof. dr. Maria
mult de 21 de ore săptămânal la televizor,
Moța în numărul 82
riscul de a dezvolta depresie este cu 13% mai
al revistei Medica
crescut. (D. E. M.)
Academica. Prevenția
dia­betului zaharat
este impusă
numai de creșterea
nu
Hepatita C –
epidemică a acestei
afecțiuni, dar și de boala sistemului
gravitatea complica-
țiilor. În România, la Pacienții cu hepatita C din România se
acest moment, sunt confruntă adesea cu accesul deficitar la trata-
aproape două mili- ment. Mulți dintre ei sunt convinși că au fost
oane de persoane cu infectați cu virusurile hepatitice tocmai din
DZ și un număr și mai mare de persoane cu spitalele de stat,
prediabet. altfel nu-și găsesc
Insuficiența cardiacă are cel mai mare grad răspuns la sursa
de mortalitate în rândul populației din întreaga infecției, arată un
lume, afirmă prof. dr. Lucian Petrescu și prof. articol publicat
în numărul 33 al
dr. Simina Crișan. Mortalitatea în primul an
de la diagnosticare este de aproximativ 20%,
iar după cinci ani ajunge la 40–50%, ceea ce
revistei Optimism.
În ultimii ani, în
în multe sisteme de sănătate înseamnă o cifră
mai ridicată decât în patologia oncologică.
mod regulat, auto-
ritățile au anunțat
inițierea unor
Activarea imunității celulare și umorale
campanii de testare
în sclerodermia sistemică (ScS) și sinteza de
pentru diagnosti-
autoanticorpi sunt considerate a fi consecința
carea persoanelor cu
perturbărilor microvascularizației și a anoma-
hepatita C. De cele mai multe ori campaniile nu
liilor imunologice apărute în cadrul neoplazi-
se transformă în programe coerente și transpa-
ilor, afirmă dr. Iulia Szabo, în paginile aceleiași
rente, care să urmărească depistarea acestei boli
reviste. Conceptul de anticorpi funcționali este
și să ofere tratament, monitorizare sau chiar
o realizare majoră a ultimilor ani, dezvoltată în
posttratament.
încercarea de a înțelege patogeneza complexă
Dr. Rodica Mătușa vorbește în cadrul
a ScS. (D. E. M)
aceleiași reviste despre importanța aderenței
la tratament și menținerea unui nivel viral
Rinita cronică nedetectabil, în cazul persoanelor care suferă
de HIV. Majoritatea copiilor infectați cu HIV
în anii 1987–1990 au devenit acum adulți și
și durerile de spate își doresc familii și totodată urmași sănătoși.
Vindecarea acestei boli este preconizată de
Rinita cronică este definită adesea ca infla- specialiști după anul 2030, lucru care ar duce
mația simptomatică a mucoasei nazale, carac- la rezolvarea unei mari probleme cu care soci-
terizată clinic prin rinoree, strănut, obstrucție etatea se confruntă. (D. E. M.)

REUNIUNI MEDICALE
Robotica și inteligența artificială în tehnicile chirurgicale
Conform statisticilor, în România, în
anul 2016, din totalul apendicectomiilor,
10,8% au fost efectuate laparoscopic, față
de anul 2008 când doar 2,2% din cazuri au
fost abordate prin acest tip de intervenție.
Metoda laparoscopică este standardul de
aur și pentru colecistectomii. În perioada
23–25 noiembrie a avut loc, la București,
al nouălea Congres național al Asocieției
Române pentru Chirurgie Endoscopică
(ARCE) în paralel cu al nouălea Simpozion
național de chirurgie bariatrică și metabo-
lică. Tema de anul acesta a fost „Chirurgia
video-asistată – tehnologii noi și terapii
mai eficiente”, care a vizat atât extinderea
chirurgiei minim invazive ca standard tera-
peutic, cât și dezvoltarea acestor tehnici.
Au fost trei zile pline, cu sesiuni ce s-au
axat în special pe tehnicile minim inva-
zive, alegerea celor mai bune soluții pentru
managementul cazurilor complicate sau
noutățile științifice. Au fost prezenți experți
români și internaționali, în frunte cu prof.
dr. Cătălin Copăescu, președintele congre-
sului, și echipa sa. Congresul a fost precedat
de un workshop – Tehnici minim invazive
adresate defectelor parietale, coordonat de
președintele congresului.
Ghidajul ecografic
și tehnicile chirurgicale
Sesiunea specială iSMIT (The inter-
national Society for Medical Innovation
and Technology) a avut ca invitați lectori
internaționali de renume. Dintre aceștia,
prof. dr. Andreas Melzer (Dundee, Marea
Britanie) a prezentat noile metode de
chirurgie non-invazivă prin intermediul
ghidajului ecografic și viitoarele perspec-
tive ale acestei metode. Melzer este șeful
Departamentului de tehnologie medicală și
membru al comisiei Centrului de cercetare
clinică la Spitalul Ninewells și la Facultatea
de medicină Dundee. MrgFUS (magnetic
resonance-guided focused ultrasound)
este o tehnică care utilizează rezonanța
magnetică pentru a măsura schimbările
de temperatură în interiorul organismului.
Este o tehnică terapeutică nouă, utilizată
pentru fibroamele uterine. Tratamentul
ameliorează durerea și stopează sângerările
vaginale. Potențialul acestei tehnici pentru
tratarea chirurgicală a diferitelor patologii
este enorm. Se poate utiliza pentru fibroa-
mele uterine, adenomioză, cancerul de sân,
afecțiunile prostatei, sarcoamele țesutu-
rilor moi, tumori hepatice sau renale etc.
În cadrul prezentării sale, prof. dr. Andreas
Melzer a descris tehnica și a adus în discuție
și utilizarea ei pentru tratamentul durerii în
cazul metastazelor osoase. Pentru această
circumstanță patologică, FDA (Food and
Drug Administration) a aprobat tehnica în
anul 2014. Ilustrarea beneficiului acestui
tratament a fost realizată prin prezentarea
unui studiu în care au fost analizați 41 de
pacienți la care s-au administrat 50 de astfel
de tratamente pentru 43 de leziuni metas-
tatice. Au fost tratate metastaze primare
ale cancerelor renale, pulmonare, de sân,
de prostată etc. Leziunile au avut localizări
variate: osul iliac, sacru, femur, humerus
claviculă etc. Din punctul de vedere al
tipului leziunii, acestea erau de tip osteo-
litic sau osteoblastic. 36% dintre pacienți au
răspuns complet la acest tip de tratament,
la fel ca proporția celor care au răspuns
parțial. Durerea a fost ameliorată în 4% din
cazuri, iar 24% nu au răspuns deloc la trata-
ment. Criteriul răspunsului parțial, luat în
calcul în cadrul acestui studiu, a fost redu-
cerea durerii cu două puncte sau mai mult
la nivelul locului tratat, pe o scală de la 0
la 10. Un răspuns complet a fost reprezentat
de un scor al durerii de 0 la nivelul locului în
care s-a aplicat tratamentul, fără o creștere
a ingestiei de analgezice.
FUS (focused ultrasound surgery) poate
fi utilizată și în cazul tumorilor cerebrale,
bolilor funcționale cerebrale, acciden-
tului vascular hemoragic sau ischemic etc.
Prin acest sistem se poate realiza o terapie
țintită. În cadrul Universității Dundee
există un proiect european care are drept
obiectiv instituirea acestor dispozitive.
Prin livrarea țintită a chimioterapicului
este afectată doar celula canceroasă. Nu se
livrează substanța medicamentoasă în afara
câmpului ecografic.
Fluorescența și explorările
endoscopice
Dr. Michele Diana (Strasbourg, Franța) a
vorbit în continuare despre fluorescența în
ghidarea intervenției chirurgicale. Evoluția
tehnicii chirurgicale ne îndreaptă spre o
nouă eră în privința tehnicilor minim inva-
zive. Este vorba de o adevărată chirurgie
„cibernetică”, iar din această categorie face
parte și chirurgia ghidată prin fluorescență.
Medicul a prezentat modul de aplicare
al acestei tehnici. Prin intermediul unor
camere performante, a laserului și a injec-
tării substanței de contrast fluorescente
crește acuitatea depistării formațiunilor
patologice. În afara îmbunătățirii diagnos-
ticului, prin această tehnică pot fi preve-
nite complicațiile (leziuni intraoperatorii la
nivelul ductelor biliare, leziuni vasculo-ner-
voase etc.), se pot stadializa mult mai bine
procesele tumorale și tratamentul poate fi
personalizat, în funcție de particularitățile
fiecărui pacient.
Un alt trasor fluorescent utilizat în
cadrul explorărilor endoscopice este bevaci-
zumab-IRDye 800CW. Deși colonoscopia
este considerată standardul de aur pentru
detecția polipilor sau formațiunilor tumo-
rale colonice, există un procent de 35% din
formațiuni care nu sunt depistate. Leziunile
de mici dimensiuni sau cele plate sunt dificil
de detectat. Acest trasor poate fi utilizat și
pentru evaluarea postoperatorie a pacien-
ților, de exemplu ablația completă în cazul
unui esofag Barrett. O altă aplicație a fluo-
rescenței este colangiografia.
Utilizarea tehnicii este extrem de utilă
în oncologie. Rezecția radicală este esen-
țială pentru cura chirurgicală în cazul
tumorilor maligne. Fluorescența îmbunătă-
țește supraviețuirea și scade rata recurenței.
Anticorpii monoclonali specifici tumo-
rali cuplați cu moleculele fluorescente pot
îmbunătăți precizia exciziei. Deși nu există
date statistice clare cu privire la aceste
molecule, potențialul acestei tehnici este
cert, înlesnind detecția precoce și o rezecție
tumorală precisă.
Noi tehnici de endoscopie
intervențională
Cancerul colorectal este o problemă
de sănătate publică. Este al treilea cel mai
frecvent cancer în cazul bărbaților și este
pe locul doi ca frecvență în cazul popula-
ției de sex feminin. Aproximativ 55% din
cazuri apar în țările dezvoltate. O problemă
importantă este aderența la screening, deși
colonoscopia reprezintă o metodă destul
de ușor accesibilă. O statistică prezentată
de prof. dr. Alberto Arezzo (Italia) arată că
noile tehnici robotice ce utilizează o capsulă
exploratorie sunt superioare colonoscopiei
standard. În prezent, noile tehnici endosco-
pice au devenit din ce în ce mai flexibile.
Profesorul Arezzo a trecut în revistă toate
tehnicile apărute în ultima perioadă. Noi
platforme endoscopice sunt în plină dezvol-
tare, iar compatibilitatea cu echipamentele
deja existente este crucială, având în vedere
costul acestora. Noile sisteme sunt din ce
în ce mai fine, având dimensiuni de ordinul
milimetrilor. O tehnică interesantă prezen-
tată de profesorul italian este bypass-ul
endoscopic utilizat pentru tratamentul
curativ al diabetului zaharat de tip 2.
Avansarea tehnicilor este benefică,
dar odată cu apariția noilor instrumente,
specialiștii trebuie să fie instruiți pentru
a le utiliza. Curba de învățare a manipu-
lării noilor instrumente variază, dar este
obligatorie învățarea și apoi aplicarea
acestor tehnici.
Instrumente în chirurgia
robotică
Despre cele mai noi instrumente și
tehnologii utilizate în chirurgia minim inva-
zivă și cât de eficiente sunt acestea a vorbit
dr. Francisco Miguel Sánchez Margallo,
directorul științific al Centrului de chirurgie
minim invazivă Jesús Usón din Cáceres,
Spania. Acesta a trecut în revistă instru-
mentele laparoscopice ce trebuie mânuite
de chirurg. Instrumentele au mecanisme
„wrist-like”, care se pot manipula doar prin
mișcarea încheieturii. Finețea mișcărilor
instrumentelor depinde de dexteritatea
chirurgului, fiind manipulate în special
prin intermediul mișcării tendoanelor și
rotații axiale ale mușchilor efectori. O altă
categorie de instrumente sunt cele mixte,
care au o rotație mai puțin intuitivă decât
cea robotică. Curba învățării este scăzută și
nu se reduce timpul efectiv al intervenției
chirurgicale.
Noile instrumente existente pe piață la
momentul actual sunt utilizate în cadrul
sistemelor Da Vinci. Ele au o mișcare intu-
itivă și scad tremorul mișcării. De exemplu,
sistemul Kymerax (Terumo) a fost testat în
cazul unei histerectomii laparoscopice și
ooforectomii bilaterale. Timpul operator
a fost de 80 de minute (o laparoscopie
clasică durând în medie 75 plus/minus 21 de
minute), mult mai puțin decât o intervenție
de chirurgie robotică (106 minunte cu o
marjă de 29 de minute în plus sau în minus).
Acuratețea mișcărilor a fost de asemenea
superioară. Au fost înregistrare rezultate
superioare unei intervenții chirurgicale
clasice, complexe. Acest sistem a facilitat
sutura intracorporală.
Concluzionând, instrumentele chirur-
gicale manevrate manual sunt mult mai
ergonomice, fiind benefice pentru postura
chirurgului comparativ cu trocarele lapa-
roscopice clasice. Nu există o diferență
în ceea ce privește activitatea musculară.
Instrumentele de chirurgie robotică sunt
fezabile, sigure și sunt superioare celor
utilizate în cazul laparoscopiilor clasice. Se
pot utiliza mult mai bine în cazul abordului
dificil ale anumitor structuri anatomice, sau
în cazul suturilor complexe. Aceste instru-
mente necesită un timp operator mult
mai îndelungat.
Inteligența artificială
și chirurgia
Prof. dr. Young-Woo Kim (Goyang,
Coreea de Sud) a abordat un subiect nou, care
a captivat atenția celor prezenți: robotica
și inteligența artificială în chirurgia viito-
rului. Profesorul a exemplificat printr-un
scurt film avantajele gastrectomiei distale
prin intermediul roboticii. Există, conform
unor studii, o morbiditate scăzută în cazul
gastrectomiei robotice. De asemenea, acesta
a prezentat consensul Asociației europene
de chirurgie endoscopică în ceea ce privește
utilizarea roboticii în cadrul chirurgiei
generale. În acest consens se stipulează
faptul că deși este încă la început, robotica
are un potențial important pentru efectu-
area unor intervenții chirurgicale complexe.
În privința rezultatelor clinice, consensul
evidențiază că nu există un beneficiu în
utilizarea roboticii și ar trebui investi-
gați anumiți parametri speciali, pentru
o evaluare cât mai corectă. Datele preli-
minare ale studiilor arată că sistemele de
chirurgie robotică au un beneficiu clinic în
cazul intervențiilor complexe, în special în
cazul în care se dorește accesul la nivelul
unor localizări anatomice nefavorabile. Deși
lipsesc anumite date statistice cu privire la
chirurgia robotică, există o necesitate acută
pentru studii clinice controlate, riguroase.
Prof. dr. Young-Woo Kim a atras atenția
asupra faptului că nu se utilizează la
maximum tehnologia existentă în prezent.
Trebuie utilizate ghidajul fluoroscopic,
telemedicina, simulatorul, instrumentele
noi pentru sutură. În mod cert, experien-
țele clinice demonstrează rolul pozitiv al
chirurgiei robotice.
Evaluarea eficienței
și calității
OCHRA (Objective Clinical Human Reli-
ability Assessment) este un concept care
identifică și selectează erorile, identifică
zonele de hazard, evaluează validitatea și
performanța tehnică. Dr. Nader Francis a
prezentat elementele utilizate în evaluarea
chirurgiei colorectale. OCHRA se poate
utiliza și în cadrul studiilor clinice, putând fi
utilă în determinarea momentului oportun
pentru intervenția chirurgicală după o cură
prelungită de chimioterapie sau radiote-
rapie în cazul unui cancer rectal avansat.
Studiul care a utilizat această tehnică
pentru a analiza acest aspect a primit denu-
mirea de STARRCAT. Este un studiu multi-
centric, randomizat, controlat care a evaluat
corelația dintre timpul scurs între cura
de chimioterapie (șase versus 12 luni) și
complexitatea intervenției chirurgicale. Au
fost înrolați 31 de pacienți, dintre care 15
au fost randomizați către o perioadă de șase
săptămâni între cele două intervenții tera-
peutice și 16 către 12 săptămâni. OCHRA
a fost setat ca „end-point” primar pentru
a cuantifica erorile tehnice vizualizate
în cadrul înregistrărilor video ale opera-
țiilor. Au fost efectuate multe alte studii
pe aceeași temă. O analiză sistematică a
datelor existente în literatură cu privire la
această temă a urmărit evaluarea metodelor
de asigurare a calității în studii multicen-
trice în chirurgia laparoscopică colorectală.
S-a demonstrat că multe din rezultatele
studiilor au fost influențate de anumiți
factori. Unul dintre aceștia a fost asigurarea
calității intervențiilor prin intermediul
anumitor tehnici, datorită monitorizării
sau auditului, sau anumitor chirurgi, care
au dorit ca rezultatele studiilor să fie într-o
anume direcție. Concluzia este că asigurarea
calității tehnicilor operatorii este esen-
țială, iar aplicarea OCHRA poate cuantifica
obiectiv performanța tehnică sau dacă
tehnica este fezabilă.
Microchirurgia endoscopică
transanală
Chirurgia endoscopică transanală a
înregistrat progrese importante în ultimele
decenii. Acum 15 ani a început dezvoltarea
tehnicii endoscopice de disecție la nivelul
submucoasei. La acel moment, endoscopia
flexibilă încerca să ofere o soluție asemănă-
toare chirurgiei pentru leziunile superficiale
ale tractului digestiv. Depistarea adenoa-
melor colorectale într-un stadiu incipient
poate preveni apariția cancerului colorectal.
Profesorul italian Alberto Arezzo a punctat
un aspect puțin evidențiat: în ciuda avan-
tajelor multiple, chirurgia minim invazivă
poate avea anumite dezavantaje impor-
tante. În primul rând, în ceea ce privește
efectele sistemice datorate anesteziei gene-
rale. Apoi, durerea este prezentă într-o
măsură importantă, fiind necesară terapia
specifică. Nu în ultimul rând, timpul de
recuperare prezintă variații individuale, dar
în mod cert acesta este mult mai scurt decât
în cazul chirurgiei clasice.
Un studiu multicentric prospectiv
european a urmărit rolul microchirurgiei
endoscopice transanale efectuată după
8–10 săptămâni, după cure prelungite de
chimioterapie, în cazurile diagnosticate
cu cancer rectal (CARTS). Studiul poartă
denumirea de STAR-TREC (TREC – micro-
chirurgie endoscopică transanală și radio-
terapie în cancerul rectal incipient) și se
află în prezent în cea de-a doua fază. Au
fost comparate cele două grupuri, CARTS
și TREC, combinând cele două protocoale
de studiu în vederea constituirii celei de-a
treia faze. În cadrul acesteia, pacienții vor fi
randomizați în trei grupuri.
Endoscopia flexibilă
Limitele endoscopiei flexibile au fost
subliniate prin prezentarea dr. Adrian
Săftoiu (Craiova). Există noi tehnici utili-
zate pentru colonoscopie și noi instru-
mente care măresc imaginile captate, cres-
când acuratețea diagnosticului. Rezecția
polipilor se poate realiza printr-o tehnică
standard (electrocauterizare) sau rezecția
endoscopică a mucoasei piece-meal, disecția
endoscopică a submucoasei sau rezecția
transmurală însoțită sau nu de controlul
laparoscopic.
Rezecția polipilor în timpul colonosco-
piei are fără doar și poate multiple avantaje:
este o procedură atât diagnostică, cât și
terapeutică, iar polipii sesili necesită întot-
deauna utilizarea unor tehnici speciale. De
asemenea, prin intermediul acestor tehnici
endoscopice se pot realiza rezecții complete
transmurale, putându-se închide defectul
gastric. Endoscopia intervențională prezintă
un spectru larg de utilizări, iar unele tehnici
sunt în plină dezvoltare. Impactul clinic este
favorabil: rata spitalizărilor scade, scade
VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 3 u 19 ianuarie 2018 11
necesarul efectuării transfuziilor, scade
mortalitatea și morbiditatea și este îmbu-
nătățit raportul cost-eficiență.
Chirurgia colorectală:
morbiditate, complicații
Dr. Victor Tomulescu (București) a
prezentat rezultatele centrului de exce-
lență în chirurgia colorectală după un an
de activitate. Acest centru a fost înființat
sub coordonarea prof. dr. Cătălin Copăescu.
Un studiu prospectiv a fost efectuat în peri-
oada septembrie 2016 – octombrie 2017.
Au fost incluse 128 de cazuri. La 7% din
acestea au fost efectuate intervenții chirur-
gicale clasice, deschise – indicația pentru
această metodă terapeutică a fost fie dato-
rită stadiului avansat al bolii, fie de urgență.
119 cazuri au fost supuse unei intervenții
minim invazive. Rata de conversie a inter-
vențiilor minim invazive a fost de 2,38%,
în general fiind legate de explorările lapa-
roscopice efectuate în urgență. Timpul
median al intervențiilor a fost de 181 de
minute, cu un maximum de 365 de minute.
Durata medie de spitalizare a fost de patru
zile. Morbiditatea totală înregistrată a fost
de 5,46%, fie hemoragii în regiunile sutu-
rate, fie legate de ileostome, fie retenție
urinară. De asemenea, rata mortalității la 30
de zile a fost scăzută, de aproximativ 2,38%.
Concluziile sunt clare: o abordare multi-
disciplinară este obligatorie, iar manage-
mentul pacienților trebuie realizat după un
protocol bine stabilit. Protocolul trebuie să
cuprindă o tehnică standardizată, chirurgul
trebuie să fie foarte atent la tehnica anasto-
mozelor și verificarea acestora prin metode
intraoperatorii.
Utilizarea opioidelor
în chirurgia bariatrică
Ultima zi a manifestării științifice a fost
dedicată Simpozionului de chirurgie bari-
atrică și metabolică. În cadrul acestuia, dr.
Daniela Godoroja a vorbit despre recupe-
rarea postchirurgie bariatrică și anestezia
cu doze scăzute de opioizi. În chirurgia
bariatrică există anumite tipuri specifice
de durere: profundă viscerală, durere la
nivelul omoplatului, iritația diafragmului,
durere cronică prezentă frecvent la paci-
enții obezi (durere lombară, fibromialgie
etc.) sau durere asemănătoare cu cea neuro-
pată. Care sunt soluțiile terapeutice? În
funcție de severitatea durerii, se pot aplica
anumite tratamente. Dacă durerea este
ușoară-moderată, atunci medicul poate
recomanda administrarea unor medica-
mente non-opioide, aspirină sau antiinfla-
matoarele non-steroidiene. În cazul în care
durerea este moderată-severă, atunci se pot
administra opioide în doză mică. În ultimul
caz, dacă durerea este severă, atunci se pot
administra opioide puternice. Se recomandă
analgezie multimodală și aplicarea terapi-
ilor adjuvante, precum și depistarea durerii
neuropate în cazul pacienților ce acuză
durere moderat-severă.
Complicațiile embolice
și obezitatea
Riscul de embolie pulmonară după
chirurgia bariatrică a fost subiectul
prezentat de dr. Gabriela Pampu (București).
Obezitatea este un factor de risc pentru
evenimentele embolice din cauza seden-
tarismului, presiunii crescute la nivel abdo-
minal și compresiei efectuate pe vena cavă
inferioară. De asemenea, influențează atât
calea externă, cât și cea internă a coagu-
lării, iar agregarea plachetară este susținută
de către leptină. Trombembolismul venos
este o posibilă complicație în chirurgia
bariatrică. În statisticile din SUA, frecvența
acestuia este de 1%, în ciuda metodelor de
prevenție. Există deci factori de risc ce țin de
pacienți și factori de risc ce țin de procedura
în sine. Sexul masculin și un indice de masă
corporală preoperator crescut, fumatul, isto-
ricul de trombembolism venos sau prezența
markerilor de hipercoagulabilitate sunt cei
care țin de pacient. Factorii de risc legați de
procedura în sine sunt: timpul operator –
riscul este de 86% pentru o durată de peste
trei ore; tipul procedurii – bypass-ul gastric
prezintă cel mai mare risc; tipul interven-
ției, clasică deschisă sau laparoscopică;
complicațiile postoperatorii. Protocolul
preoperator de prevenție cuprinde: mobi-
lizarea precoce postoperatorie pentru a
preveni staza venoasă, compresia extremi-
tăților inferioare, profilaxie farmacologică.
Cel mai eficient tratament farmacologic
este reprezentat de administrarea de hepa-
rină cu greutate moleculară mică.
În cadrul ședinței ARCE, prof. dr. Ciprian
Duță, președintele Societății Române de
Coloproctologie, a fost ales noul preșe-
dinte al Asociației Române pentru Chirurgie
Endoscopică pentru perioada 2019–2021.
Dr. Roxana DUMITRIU
12 VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 3 u 19 ianuarie 2018
INSTITUTUL NAȚIONAL
DE BOLI INFECȚIOASE
„PROF. DR. MATEI BALȘ”
BUCUREȘTI
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulte-
rioare, un post de medic specialist confirmat în
specialitatea Boli infecțioase la Secția clinică IV
Boli infecțioase adulți – temporar vacant până la
15.05.2019.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul pentru
care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de medic și
adeverință/certificat de confirmare în gradul
profesional;
 copie a certificatului de membru al orga-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că nu
i-a fost aplicată una din sancțiunile prevăzute la
art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin. (1)
lit. d) ori e), respectiv la art. 628 alin. (1) lit. d)
sau e) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în
domeniul sănătății, republicată, cu modificările
ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că este
apt din punct de vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul pentru care
candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de
valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Tematica de concurs va fi cea pentru
examenul de medic specialist.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
în termen de 10 zile calendaristice de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează în
maximum 30 de zile lucrătoare de la publicarea
în „Viața medicală”, dar nu mai devreme de 6 zile
lucrătoare de la încheierea înscrierilor.
Relații suplimentare se pot obține la sediul
institutului, str. Dr. Grozovici nr. 1, sector 2,
Serviciul RUNOS, tel.: 021.201.09.80, int. 3953.
INSTITUTUL NAȚIONAL
DE BOLI INFECȚIOASE
„PROF. DR. MATEI BALȘ”
BUCUREȘTI
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulteri-
oare, următoarele posturi:
 un post de medic rezident ultimul an
confirmat în specialitatea Boli infecțioase la
Secția clinică IX Boli infecțioase copii;
 un post de biolog specialist specialitatea
Biologie pentru Laboratorul de Analize medicale
– Biochimie.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul pentru
care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de medic/biolog
și adeverință/certificat de confirmare în gradul
profesional;
 copie a certificatului de membru al orga-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că nu
i-a fost aplicată una din sancțiunile prevăzute la
art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin. (1) lit.
d) ori e), respectiv la art. 628 alin. (1) lit. d) sau e)
din Legea nr. 95/2006 privind reforma în dome-
niul sănătății, republicată, cu modificările ulteri-
oare, ori cele de la art. 39 alin. (1) lit. c) sau d) din
PUBLICITATE
Centrul medical Vademecum
din București, sector 2,
angajează
medici specialiști în contract cu CASMB, pentru specialitățile: Reumatologie,
Neurologie, Cardiologie.
Relații la telefon: 0720.717.009 sau pe e-mail: cmvademecum11@yahoo.com
CENTRUL MEDICAL SANART
cu sediul în București, str. Dreptății nr. 2, sector 6,
angajează medic specialist/primar în specialitatea Psihiatrie.
Informații suplimentare la tel. 0723.597.190
sau pe email: crenguta.gogu@yahoo.com
CENTRUL MEDICAL FOCUS
www.centrulmedicalfocus.ro
angajează medici cu următoarele specialități:
Diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, Alergologie, Otorinolaringologie,
Pediatrie, Reumatologie, Oftalmologie, Medicină de familie, Urologie, Medicină
internă, Obstetrică-Ginecologie, Oncologie, Ortopedie-traumatologie, Cardiologie,
Dermatologie-Venerologie, Endocrinologie, Medicină de Laborator.
Vă rugăm să trimiteți CV-ul dumneavoastră împreună cu un număr de contact
la adresa de e-mail: andrei.tolescu@centrulmedicalfocus.ro
SC EUROMEDICA HOSPITAL SA BAIA MARE,
județul Maramureș, str. George Coșbuc nr. 48, tel./fax: 0262.27.51.88,
angajează medici specialiști, cu normă întreagă,
în următoarele specialități:
l Pediatrie – 1 post l Neonatologie – 1 post l Medicină internă – 1 post
l Endocrinologie – 1 post l Urologie – 1 post
CV-ul se va depune la sediul societății sau prin fax la numărul: 0262.27.51.88.
Ofer spre închiriere cabinet medical în orașul Azuga,
județul Prahova, str. Victoriei nr. 39 (situat pe DN1).
Relații la tel. 0724.000.086, 0724.716.044.
Pierdut legitimație de student pe numele Cațan George, o declar nulă.
Legea nr. 460/2003 privind exercitarea profesiu-
nilor de biochimist, biolog și chimist, înființarea,
organizarea și funcționarea OBBCSSR;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că este
apt din punct de vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul pentru care
candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de
valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Tematica de concurs este cea pentru
examenul de medic/biolog specialist.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
în termen de 15 zile calendaristice de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează în
perioada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la
publicarea în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la sediul
institutului, str. Dr. Grozovici nr. 1, sector 2,
Serviciul RUNOS, tel.: 021.201.09.80, int. 3953.
ADMINISTRAȚIA
SPITALELOR ȘI
SERVICIILOR MEDICALE
BUCUREȘTI
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulteri-
oare, următoarele posturi:
 un post de medic Medicină generală cu
drept de liberă practică la următoarele cabinete
medicale: Școala gimnazială nr. 6; Grădinița Școlii
nr. 6 (sediul din Dobrogeanu Gherea); Grădinița
Școlii nr. 6 (sediul din Sisești); Colegiul Tehnic
Media; Liceul „D. Paciurea”; Colegiul Agricol
„V. Harnaj”;
 un post de medic Medicină generală cu
drept de liberă practică la următoarele cabinete
medicale: Școala „Pia Brătianu”; Grădinița nr. 52
(sediul B din Petofi Sandor);
 un post de medic Medicină generală cu
drept de liberă practică la următoarele cabinete
medicale: Liceul „A. Vlaicu”; Colegiul „Mircea
cel Bătrân”; Grădinița nr. 43 (sediul din Inculeț);
Grădinița nr. 43 (sediul din Pavlov); Grădinița
Steaua;
 un post de medic specialist confirmat în
specialitatea Medicină de familie la următoa-
rele cabinete medicale: Școala nr. 47; Școala nr.
67; Școala nr. 78; Școala nr. 187 (corp A+B+C);
Grădinița Școlii nr. 86 (corp A+B);
 un post de medic primar confirmat în
specialitatea Medicină de familie la următoarele
cabinete medicale: Școala Superioară Comercială
„N. Kretzulescu”; Școala nr. 54; Grădinița
nr. 239 corp A; Grădinița nr. 255 corp A+B;
 un post de medic specialist confirmat în
specialitatea Medicină de familie la următoarele
cabinete medicale: Școala nr. 99; Școala „Șerban
Vodă”; Grădinița „Albă ca Zăpada și piticii”;
Grădinița Școlii gimnaziale nr. 96;
 un post de medic specialist confirmat în
specialitatea Medicină de familie la următoa-
rele cabinete medicale: Școala nr. 119; Colegiul
Tehnic „Miron Nicolescu”; Grădinița „Înșir-te
Mărgărite”; Grădinița „Panseluța” la sediul din
str. Panselelor nr. 38-40 și sediul din str. Drumul
Crețeștilor nr. 29-30;
 un post de medic specialist confirmat în
specialitatea Medicină de familie la următoa-
rele cabinete medicale: Școala nr. 156; Grădinița
nr. 250; Școala nr. 163; Grădinița nr. 221 integrată
Școlii nr. 163;
 un post de medic specialist confirmat în
specialitatea Medicină de familie la următoa-
rele cabinete medicale: Grădinița „Princhindel”;
Colegiul Tehnic „Iuliu Maniu”; Școala nr. 279;
 un post de medic Medicină generală cu
drept de liberă practică la următoarele cabinete
medicale: Liceul „Marin Preda”; Școala nr. 161;
Școala nr. 168; Grădinița nr. 83 (integrată Școlii
nr. 168);
 un post de medic Medicină generală cu drept de
liberă practică la următoarele cabinete medicale:
Liceul „E. Lovinescu”; Școala nr. 167; Grădinița
„Fulg de Nea”; Grădinița nr. 208;
 un post de medic primar confirmat în speci-
alitatea Medicină de familie la cabinetul medical
al Școlii gimnaziale nr. 97;
 un post de medic primar confirmat în
specialitatea Medicină de familie la următoarele
cabinete medicale: Școala nr. 197; Școala nr. 176
(Constantin și Elena); Grădinița nr. 229;
 un post de medic primar confirmat în speci-
alitatea Medicină de familie la următoarele cabi-
nete medicale: Școala gimnazială nr. 178; Liceul
„T. Cipariu”; Liceul „C. Brâncoveanu”;
 un post de medic Medicină generală cu
drept de liberă practică la următoarele cabinete
medicale: Școala gimnazială nr. 183; Școala „Al.
Costescu”; Grădinița nr. 46; Grădinița nr. 97
(sediul Minervei); Grădinița nr. 97 (sediul Islaz);
 un post de medic specialist confirmat în
specialitatea Medicină de familie la următoa-
rele cabinete medicale: Liceul „Lucian Blaga”;
Grădinița nr. 189;
 un post de medic specialist confirmat în
specialitatea Medicină de familie la următoarele
cabinete medicale: Școala nr. 77; Școala nr. 66.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul pentru
care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de medic și
adeverință/certificat de confirmare în gradul
profesional;
 copie a certificatului de membru al orga-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că nu
i-a fost aplicată una din sancțiunile prevăzute la
art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin. (1)
lit. d) ori e), respectiv la art. 628 alin. (1) lit. d)
sau e) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în
domeniul sănătății, republicată, cu modificările
ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că este
apt din punct de vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul pentru care
candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de
valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei și se achită
la casieria instituției.
La înscriere se vor prezenta și documentele
originale sau copii legalizate, în vederea verifi-
cării conformității copiilor cu acestea.
Bibliografia și tematica de concurs sunt cele
pentru examenul de medic specialist speciali-
tatea Medicină de familie, postate pe site-ul MS.
Înscrierile la concurs se fac la Serviciul
Resurse Umane, în termen de 15 zile calendaris-
tice de la apariția acestui anunț, iar concursul se
organizează în perioada cuprinsă între 31 și 90 de
zile de la publicarea în „Viața medicală”.
INSTITUTUL DE
URGENȚĂ PENTRU BOLI
CARDIOVASCULARE ȘI
TRANSPLANT TG. MUREȘ
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulte-
rioare, un post de farmacist cu drept de liberă
practică la Farmacia cu circuit închis.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul pentru
care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de farmacist
și adeverință/certificat de confirmare în gradul
profesional;
 copie a certificatului de membru al orga-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că nu
i-a fost aplicată una din sancțiunile prevăzute la
art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin. (1)
lit. d) ori e), respectiv la art. 628 alin. (1) lit. d)
sau e) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în
domeniul sănătății, republicată, cu modificările
ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că este
apt din punct de vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul pentru care
candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de
valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Tematica de concurs va fi afișată la sediul
institutului.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
în termen de 15 zile calendaristice de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează în
perioada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la
publicarea în „Viața medicală”.
REPUBLICARE
SPITALUL CLINIC
DE URGENȚĂ PENTRU
COPII „GRIGORE
ALEXANDRESCU”
BUCUREȘTI
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulteri-
oare, un post de medic în specialitatea Pediatrie
la UPU.
La concurs se pot prezenta medici cu drept
de liberă practică, specialiști sau primari confir-
mați în specialitatea respectivă, rezidenți aflați în
ultimul an de pregătire în specialitatea în care se
publică postul.
POSTURI SCOASE LA CONCURS
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul pentru
care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de medic și
adeverință/certificat de confirmare în gradul
profesional;
 copie a certificatului de membru al orga-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că nu
i-a fost aplicată una din sancțiunile prevăzute la
art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin. (1)
lit. d) ori e), respectiv la art. 628 alin. (1) lit. d)
sau e) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în
domeniul sănătății, republicată, cu modificările
ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că este
apt din punct de vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul pentru care
candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de
valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Unitatea oferă 20 de tichete de masă lunar.
Tematica de concurs este cea pentru
examenul de medic specialist.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
în termen de 15 zile calendaristice de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează în
perioada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la
publicarea în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la Serviciul
RUNOS, tel.: 021.316.93.66, int. 137.
SPITALUL CLINIC
DE URGENȚĂ PENTRU
COPII „GRIGORE
ALEXANDRESCU”
BUCUREȘTI
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulte-
rioare, un post de medic specialist confirmat în
specialitatea Pediatrie la UPU.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul pentru
care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de medic și
adeverință/certificat de confirmare în gradul
profesional;
 copie a certificatului de membru al orga-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că nu
i-a fost aplicată una din sancțiunile prevăzute la
art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin. (1)
lit. d) ori e), respectiv la art. 628 alin. (1) lit. d)
sau e) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în
domeniul sănătății, republicată, cu modificările
ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că este
apt din punct de vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul pentru care
candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de
valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Unitatea oferă 20 de tichete de masă lunar.
Tematica de concurs este cea pentru
examenul de medic specialist.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
în termen de 15 zile calendaristice de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează în
perioada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la
publicarea în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la Serviciul
RUNOS, tel.: 021.316.93.66, int. 137.
REPUBLICARE
SPITALUL JUDEȚEAN
DE URGENȚĂ TG. JIU
(JUDEȚUL GORJ)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulteri-
oare, un post de medic în specialitatea Medi-
cină internă pentru Laboratorul de Explorări
funcționale.
La concurs se pot prezenta medici cu drept
de liberă practică, specialiști sau primari confir-
mați în specialitatea respectivă, rezidenți aflați în
ultimul an de pregătire în specialitatea în care se
publică postul.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul pentru
care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de medic și
adeverință/certificat de confirmare în gradul
profesional;
 copie a certificatului de membru al orga-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că nu
i-a fost aplicată una din sancțiunile prevăzute la
art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin. (1)
lit. d) ori e), respectiv la art. 628 alin. (1) lit. d)
sau e) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în
domeniul sănătății, republicată, cu modificările
ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că este
apt din punct de vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul pentru care
candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de
valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Unitatea oferă toate drepturile prevăzute
în Contractul colectiv de muncă, Regulamentul
intern și legislația în vigoare.
Tematica de concurs este cea pentru
examenul de medic specialist.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
str. Progresului nr. 18, Serviciul RUONS în termen
de 15 zile calendaristice de la apariția acestui
anunț, iar concursul se organizează în perioada
cuprinsă între 31 și 90 de zile de la publicarea în
„Viața medicală”.
Tematica de concurs, bibliografia și alte relații
suplimentare se pot obține la tel.: 0253.23.72.33,
int. 307 sau la Serviciul RUONS.
SPITALUL CLINIC
JUDEȚEAN DE URGENȚĂ
„PIUS BRÎNZEU”
TIMIȘOARA
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulteri-
oare, următoarele posturi:
 un post de medic specialist confirmat în
specialitatea ATI la Secția clinică ATI;
 un post de medic primar confirmat în speci-
alitatea Medicină sportivă la Ambulatoriul de
specialitate pentru sportivi;
 un post cu jumătate de normă de medic
specialist confirmat în specialitatea Chirurgie
plastică-microchirurgie reconstructivă la Secția
clinică Chirurgie plastică, microchirurgie recon-
structivă;
 un post de medic specialist confirmat în
specialitatea Neurologie la Secția clinică Neuro-
logie I;
 un post de medic specialist confirmat
în specialitatea Diabet zaharat, nutriție și boli
metabolice la Cabinetul de Diabet zaharat,
nutriție și boli metabolice;
 un post de farmacist Farmacie generală cu
drept de liberă practică la Farmacia spitalului.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul pentru
care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de medic/
farmacist și adeverință/certificat de confirmare în
gradul profesional;
 copie a certificatului de membru al orga-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că nu
i-a fost aplicată una din sancțiunile prevăzute la
art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin. (1)
lit. d) ori e), respectiv la art. 628 alin. (1) lit. d)
sau e) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în
domeniul sănătății, republicată, cu modificările
ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că este
apt din punct de vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul pentru care
candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de
valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Tematica de concurs se găsește la sediul
spitalului.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
în termen de 15 zile calendaristice de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează în
perioada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la
publicarea în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la sediul
spitalului, bd. Liviu Rebreanu nr. 156, sau la tel.:
0356.43.31.29.
REPUBLICARE
SPITALUL GENERAL CF
PLOIEȘTI
(JUDEȚUL PRAHOVA)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările
ulterioare, un post de medic în specialitatea
Epidemiologie la Compartimentul Supraveghere,
prevenire și limitare a infecțiilor asociate
asistenței medicale.
La concurs se pot prezenta medici cu drept
de liberă practică, specialiști sau primari confir-
mați în specialitatea respectivă, rezidenți aflați în
ultimul an de pregătire în specialitatea în care se
publică postul.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul pentru
care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de medic și
adeverință/certificat de confirmare în gradul
profesional;
 copie a certificatului de membru al orga-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că nu
i-a fost aplicată una din sancțiunile prevăzute la
art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin. (1)
lit. d) ori e), respectiv la art. 628 alin. (1) lit. d)
sau e) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în
domeniul sănătății, republicată, cu modificările
ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că este
apt din punct de vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul pentru care
candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de
valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Tematica de concurs este cea pentru
examenul de medic specialist, postată pe site-ul
MS și afișată la sediul spitalului.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
în termen de 15 zile calendaristice de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează în
perioada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la
publicarea în „Viața medicală”.
 VIAȚA MEDICALĂ
REUNIUNI MEDICALE Nr. 3 u 19 ianuarie 2018 13

138 de ani de învățământ medical superior la Iași

Universitatea de Medicină și Farmacie
„Grigore T. Popa” din Iași a sărbătorit recent
138 de ani de existență. Au fost organizate
două zile de manifestări, care au stat sub
semnul culturii și rememorării. La fel cum
și Majestatea Sa Regele Mihai I al României
afirma, „lumea de mâine nu poate exista
fără morală, credință și memorie”.
Ceremonia de deschidere a avut loc joi,
7 decembrie, în aula „George Emil Palade”
și a debutat cu un moment de reculegere în
memoria regelui Mihai. A urmat cuvântul
rectorului universității, prof. dr. Viorel
Scripcariu, ce a evocat imaginea personali-
tăților care au scris istoria învățământului
Prof. dr. Viorel Scripcariu – cuvântul de deschidere
medical ieșean – de la Leon Sculy, Ernest
Juvara, Grigore T. Popa, Eugen Mironescu,
Nicolae Hortolomei, Vladimir Buțureanu,
Gheorghe Chipail, Jules Nițulescu, Leon
Ballif, Ioan Enescu, până la modelele gene-
rației sale – profesorii Constantin Negoiță,
Gheorghe Scripcaru, Victor Strat și mulți
alții. Rectorul i-a îndemnat pe cei prezenți
să cunoască istoria înaintașilor, susținând
că „fără acești oameni – medici cu har, care
s-au dedicat întru totul profesiei și pacien-
ților și care aveau la ei în permanență ceea
ce astăzi lipsește multora – o busolă morală,
nu am sărbători acum 138 de ani de învăță-
mânt medical superior de excelență la Iași”.
Aniversarea din acest an a stat sub
semnul centenarului Războiului pentru
Reîntregirea Neamului, iar istoricul
Cătălin Turliuc a ales să încânte audiența
cu o conferință intitulată „Iașiul în Marele
Război”. „Din cele 58 de spitale care au
funcționat în cursul războiului, vreo 30
erau aici, împrejurul Iașiului. Toate colegiile
naționale de astăzi au funcționat ca spitale.
(…) Iașiul a găzduit toate instituțiile funda-
mentale ale statului român, le-a făcut să
trăiască, le-a dat substanță. Pentru că aici,
la Iași, au fost votate modificări ale Consti-
tuției. Aici, la Iași, România, care-și propu-
sese încă înainte de război modernizare și
democratizare, a ajuns să le înfăptuiască”,
a afirmat universitarul ieșean, subliniind
importanța corpului medical ce a dat cel
mai mare tribut morții, după cum se scria
în presa vremii. A punctat și saltul uriaș
pentru medicină care a avut loc în Primul
Război Mondial. Dr. Richard Constantinescu
a prezentat proiectul multianual al Univer-
sității de Medicină și Farmacie „Grigore. T.
Popa”, al cărui coordonator este. Acesta face
parte din programul Centenar al Primă-
riei Municipiului Iași. Medicul a evocat
una din personalitățile uitate astăzi, Mihai
Ștefănescu-Galați (1874–1945), fost decan
al Facultății de Medicină din Iași, profesor
și publicist. A fost unul din întemeietorii
urologiei românești, care în timpul Marelui
Război a fost șef de ambulanță și de spital
mobil. S-au publicat la editura „Grigore
T. Popa” două volume: „Răniți și ranițe.
Chirurgia Marelui Război” și „Amintiri din
Marele Război” – editate și prefațate de dr.
Richard Constantinescu, autor și iatroistori-
ograf, de la disciplina de Istorie a Medicinei
din cadrul UMF Iași. Doctorul Constanti-
nescu a vorbit despre bucuria descoperirii
unui model și a unui scriitor apreciat de
însuși Garabet Ibrăileanu.
Cătălin Botoșineanu, cercetător la Arhi-
vele Naționale ale României, Filiala Iași,
a remarcat importanța editării acestor
volume, declarând că „«Răniți și ranițe» este
o carte scrisă cu entuziasm, care prefigu-
rează și anticipează Primul Război Mondial.
«Amintiri din Marele Război» este o carte a
deznădejdii, a amintirilor”. Istoricul ieșean
a apreciat și inițiativa dr. R. Constantinescu
de a realiza colecția „Etica memoriei”, în
cadrul editurii universității, unde au apărut
cele două volume.
Invitații au avut ocazia să îl „cunoască”
pe medicul-erou Jean Clunet (1878–1917),
prin intermediul unei expoziții foto reali-
zată de dr. Richard Constantinescu. Aceasta
a fost realizată în parteneriat cu Institutul
Francez din Iași și a fost dedicată centena-
rului morții doctorului Clunet și Misiunii
Militare Franceze. Dr. J. Clunet era membru
al Misiunii Militare Franceze în România,
condusă de generalul Berthelot. Medicul
a condus un spital, în vila „Greierul”, din
Bucium (Iași). A murit de tifos exantematic
în 1917, fiind înmormântat sionalismul, dar și abilitățile înființată în 1936 de Grigore T. Popa, alături
ca un adevărat erou, alături de comunicare și empatie. de Mihail Sadoveanu și George Topîrceanu.
de alți membri ai Misi- Un rezultat neașteptat a Publicația este în prezent coordonată de
unii Franceze. „A fost o fost cel legat de percepția dr. Richard Constantinescu – iatroistorio-
lovitură grea. Speram din asupra pregătirii medicilor, graf, de la disciplina Istoria Medicinei, prof.
toată inima să-și revină, 48% dintre ei spunând că dr. Eugen Târcoveanu – directorul editurii
el, care se ocupase de tot ar alege România dacă ar „Grigore T. Popa” și de prof. dr. Viorel Scrip-
spitalul, care cu o energie trebui să se opereze sau să cariu – rectorul Universității de Medicină și
neobosită și un curaj admi- se trateze pentru o maladie Farmacie. Primul număr al acestei noi serii
rabil rânduise totul bine gravă, asta chiar dacă ar este dedicat Centenarului Marelui Război.
și luptase împotriva unor avea posibilitatea financiară Profesorul Eugen Târcoveanu a prezentat
greutăți înfricoșătoare. Iar pentru a merge la un spital revista ca fiind „copilul” lui Grigore T. Popa,
acum a murit și el, victimă în străinătate. În privința precizând că „în urmă cu aproape un an am
a propriului devotament, principalelor probleme ale promis, având acordul rectorului, că o să
a propriei abnegații“, scria sistemului sanitar, 20% reînviem această revistă. Este o publicație
regina Maria în celebrul ei dintre respondenți au plasat care a apărut în 1936 și a fost editată până
jurnal. În memoria eroilor pe primul loc corupția în 1940. Însemnări ieșene a rămas puternic
francezi, căzuți la datorie pe la nivelul administrației în mintea și inima ieșenilor”.
tărâm românesc, dr. Richard Revista „Însemnări ieșene”, serie nouă centrale. Referitor la condi- Sărbătoarea s-a bucurat și de lansarea a
Constantinescu a realizat ționarea actului medical, patru cărți medicale: „Genetica medicală”
un film, pe care l-a proiectat cu acest prilej 87% au precizat că au dat bani sau bunuri (ediția a III-a revăzută integral și actu-
în aula universității. personalului medical din proprie inițiativă, alizată), sub coordonarea: Mircea Covic,
Inspirată de cele două volume semnate în timp ce 11% dintre ei au spus că acestea Dragoș Ștefănescu, Ionel Sandovici, Eusebiu
de Mihai Ștefănescu Galați, artista au fost solicitate. Șase din zece intervievați Vlad Gorduza (editura Polirom, Iași, 2017);
Alexandra-Cecilia Ruja, studentă la Univer- spuneau că se tem că, dacă nu oferă bani sau „Nutriția și cancerul”, sub coordonarea lui
sitatea Națională de Arte „George Enescu” alte bunuri medicilor, aceștia îi vor trata cu Lucian Miron; „Electrocardiografia. De la
din Iași, a realizat expoziția „Culorile mai puțin interes. studenți și pentru studenți”, coordonată de
Marelui Război”. Au fost expuse zece picturi Privitor la imaginea medicului în soci- Maria Floria și Teodor Șerban; „Ophthal-
impresionante, în acuarelă, la Muzeul de etate, sociologul a vorbit despre lipsa unei mology for students” (Oftalmologia pentru
Istorie a Medicinei. strategii de construcție a imaginii publice studenți), editor: Camelia-Margareta
Rectorul universității, profesorul Viorel pentru medici: „Toate profesiile și-au făcut Bogdănici. Cele trei volume au fost publi-
Scripcariu a inițiat la începutul anului astfel de strategii, în diverse forme. Nici- cate de editura „Grigore T. Popa”.
universitar proiectul „Conferințele «Grigore odată medicii nu au avut această idee, de Conducerea universității a oferit cole-
T. Popa»”, din dorința de a deschide comu- sănătate a imaginii, încât să-și proiecteze gilor, la finalul evenimentelor, un concert
nitatea academică medicală ieșeană înspre
spațiul socio-cultural. Astfel că, în a doua
zi a sărbătorii universității, la 8 decembrie,
a avut loc prelegerea sociologului Vasile
Dîncu – „Imaginea medicului în societatea
contemporană. Reprezentări sociale și mari
provocări actuale”. Profesor, scriitor și poli-
tician, acesta a prezentat – în premieră –
rezultatele unei cercetări sociologice, susți-
nând că „astăzi este nevoie de organizarea
comunității medicale, de solidaritate și de
răspuns la cerințele societății”. Vasile Dîncu
a precizat că rezultatele studiului său neagă
anumite prejudecăți. La întrebarea legată de
încrederea în medic, două treimi din respon-
denți au afirmat că au multă sau foarte
multă încredere în aceștia. „Într-o societate
a neîncrederii, faptul că două treimi din
populație spune că are încrede în medicii de
aici, este un lucru foarte important”, a subli- Dr. Richard Constantinescu vorbind despre profesorul Grigore T. Popa
niat sociologul clujean. La întrebarea despre
ce calități ar trebui să aibă un medic, inter- propria imagine, să se gândească la propria de operă. Pe scena Teatrului Național din
vievații au răspuns că este important profe- imagine. Cred că este foarte important Iași, sub bagheta dirijorului Emil-Octav
să vedem modul în care se proiectează în Ambrosă, orchestra și soliști ai Operei Nați-
conștiința publică importanța medicului și onale Române din Iași au interpretat uver-
relația medicului cu sistemul”. turi, arii și preludii din opere clasice. În
După această conferință-dezbatere, deschidrea galei su fost decernate premii.
prof. dr. Victor Scripcariu a dezvelit un Rectorul universității, prof. dr. Viorel Scrip-
basorelief vechi descoperit de profesorul cariu și președintele Senatului universității,
Eugen Carasevici în subsolul Institutului prof. dr. Ioana Grigoraș au oferit distincții
Regional de Oncologie. Basorelieful îl înfă- câtorva universitari pensionari – onorați cu
țișează pe marele chirurg Eugen Lucinescu titlul de profesor emerit sau onorific.
(1900–1939). Acesta a murit la vârsta de Activitățile inițiate în ultimul an dove-
39 de ani, într-un accident de mașină. Dr. desc, încă o dată, că Universitatea de Medi-
Richard Constantinescu, care a studiat cină și Farmacie „Grigore T. Popa” din Iași
acest subiect, a precizat că „Eugen Luci- promovează atât știința, cât și cultura. În
nescu a fost unul dintre colaboratorii cei perioadele dificile, „singurul remediu este
mai dragi profesorului Grigore T. Popa”. să se intensifice cultura” (Grigore T. Popa,
De asemenea, profesorul fusese și secretar „Pericolul neisprăviților”).
al revistei „Însemnări ieșene”. Un moment
important a fost lansarea noii serii a aces-
teia, una din revistele simbol ale Iașiului, Dr. Florina VÎRNĂ

Deschidere internațională pentru congresul studenților mediciniști

Congresul național pentru studenți și
tineri medici (CNSTM), organizat cu succes
în ultimii ani de Societatea Studenților în
Medicină din București (SSMB), a trecut
anul acesta printr-o tranziție importantă,
transformându-se în Congresul medical
internațional pentru studenți din București
(IMSCB).
Preluat din 2004 de către SSMB,
congresul a crescut în amploare de-a lungul
anilor, ajungând în decembrie 2016 la cea
de-a douăzecea ediție. Aceasta a adunat
aproximativ o mie de participanți, care au
avut acces la peste 25 de conferințe și 50
de workshopuri. Comitetul de organizare a
decis în acel moment deschiderea porților
acestei manifestări științifice și pentru
studenții din străinătate. Astfel, în decem-
brie 2017 a fost organizată prima ediție
a IMSCB în locul ediției cu numărul XXI a
CNSTM.
Astfel, în perioada 6–10 decembrie 2017,
SSMB a organizat la București un congres
bazat pe tradiția CNSTM, care a adus laolaltă
nume sonore din lumea medicală româ-
nească, dar și din cea internațională. Organi-
zatorii au propus conferințe care au susținut
abordarea multidisciplinară a medicinei, din
mai multe perspective, oferindu-le studen-
ților posibilitatea de a înțelege în profun-
zime subiectele abordate. Evenimentul s-a
adresat studenților mediciniști, dar și tine-
rilor medici, aducând laolaltă participanți
din Marea Britanie, Ucraina, Turcia, Tunisia,
Suedia, Sudan, Spania, Rusia, Portugalia,
Polonia, Norvegia, Republica Moldova,
Macedonia, Letonia, Iordania, Italia, Israel,
Grecia, Germania și Bulgaria.
Evenimentul și-a propus să faciliteze
comunicarea dintre viitorii medici și să
creeze mediul propice schimbului de infor-
mații. Studenții pasionați și doritori de a se
remarca în domeniul cercetării medicale au
avut ocazia să își prezinte lucrările științi-
fice. Lucrările s-au încadrat în cinci secțiuni:
științe medicale, științe chirurgicale, științe
fundamentale, pediatrie, neonatologie și
postere.
Manifestarea științifică s-a bucurat de
prezența unor personalități de renume
din domeniul cercetării științifice medi-
cale, precum: prof. dr. Fabio Santanelli di
Pompeo (șeful departamentului de chirurgie
plastică al Spitalului Sant’Andrea din Roma
și secretar general al Asociației europene
de chirurgie plastică), conf. dr. Junjie Xiao
(departamentul de cardiologie al Univer-
sității de Medicină Nanjing din China),
prof. dr. Dusko Kozic (departamentul de
neuroradiologie, Facultatea de Medicină,
Universitatea din Novi Sad, Serbia), prof. dr.
Thereza Christina Monteiro de Lima (depar-
tamentul de farmacologie, Universitatea din
Santa Catarina, Brazilia), acad. Maya Simi-
onescu (vicepreședinta Academiei Române),
acad. Ioanel Sinescu (rectorul UMF „Carol
Davila” București), dr. Igor Tudorache (șef al
departamentului de transplant cardio-pul-
monar, Facultatea de Medicină din Hanover,
Germania), prof. dr. Daniel Coriu (vicepreșe-
dintele Societății Române de Hematologie),
prof. dr. Bogdan-Ovidiu Popescu (președin-
tele Societății Române de Neurologie), prof.
dr. Cătălina Poiană (președinta Colegiului
Medicilor din Municipiul București), prof.
dr. Simona Ruță (prodecan al UMF „Carol
Davila” București), prof. dr. Cătălin Cîrstoiu
(decanul Facultății de Medicină a UMF
„Carol Davila” București).
Unul dintre cei mai așteptați lectori a
fost conf. dr. Junjie Xiao, membru al depar-
tamentului de cardiologie al Universității
de Medicină Nanjing din China, un nume
sonor în cercetarea medicală. Conferenți-
arul din China își axează studiile pe evoluția
medicinii regenerative și a îmbătrânirii,
fiind specializat pe descoperirea de noi căi
de a folosi sportul ca metodă de regenerare.
De această dată, a adus în discuție rolul
ARN-ului non-codant în hipertrofia cardiacă
fiziologică, un subiect nou și foarte intere-
sant, ce a deschis pasionaților de cardiologie
apetitul pentru studiu și cercetare.
Prof. dr. Dusko Kozic este șeful depar-
tamentul de neuroradiologie de la Facul-
tatea de Medicină a Universității din Novi
Sad (Serbia), un lector foarte apreciat de
studenții din România și un adevărat pionier
al domeniului. Acesta a aprins curiozitatea
mediciniștilor pentru abordarea imagistică a
bolilor neurodegenerative, subliniind faptul
că atenția medicului este esențială și că
tendința spre perfecționism în medicină nu
poate fi niciodată supraevaluată.
Chirurgia plastică și reconstructivă este
una dintre cele mai căutate specialități
ale momentului în rândul mediciniștilor,
astfel încât subiectul discutat de prof. dr.
Fabio Santanelli di Pompeo a fost așteptat
cu interes. El a vorbit despre abordarea
multidisciplinară în cazul reconstrucțiilor
mamare ulterioare mastectomiilor de cauză
malignă, precum și despre importanța opor-
tunităților academice și de pregătire a medi-
cilor rezidenți. S-a evidențiat din nou nece-
sitatea formării de echipe operatorii care să
aducă împreună medici din diferite specia-
lități, pentru acoperirea tuturor aspectelor
tratării unui pacient, aceasta fiind vitală,
mai ales în cazul pacientului chirurgical.
În prezent, medicația neurologică se
află pe locul al doilea ca frecvență a admi-
nistrării, după medicația cardiovasculară.
Din acest motiv, prezentarea făcută de prof.
dr. Thereza Christina Monteiro de Lima
(Brazilia), având ca subiect farmacobiologia
stresului, a avut un real succes în rândul
studenților. Aceștia au avut ocazia să înțe-
leagă perspectiva farmacologului asupra
studiilor de neurofarmacologie făcute pe
șoareci – animale cu care împărțim mai
mult de 90% din gene. Realizarea de studii în
domeniul neurobiologiei este foarte impor-
tantă, 20% din rozătoarele utilizate în expe-
rimente fiind folosite la studii ce implică
sistemul nervos central.
Prezentarea a atins trei puncte de
interes, respectiv anxietatea, depresia și
sindromul șocului posttraumatic. Anxie-
tatea este întâlnită la 9% din toți adulții,
la 32% din pacienți (indiferent de pato-
logie), la 52% din pacienții cardiaci și 71%
din cei psihiatrici, fiind una dintre cele mai
întâlnite afecțiuni în populația generală.
Studiind biologia acestei patologii s-au
descoperit niveluri ridicate de serotonină
și noradrenalină, dar și o scădere a nivelului
de GABA.
Depresia, definită ca o incapacitate
asociată cu pierderi sociale, emoționale sau
ocupaționale este, din păcate, o altă pato-
logie frecvent întâlnită și care se dorește
a fi combătută. Aceasta este responsabilă
de 20 până la 30% din cazurile de suicid.
Patogenia depresiei este explicată prin trei
teorii: monoaminergică, neurogenă și cea
a factorilor epigenetici. Aceasta din urmă a
fost dovedită și în cazul supraviețuitorilor
tragicului eveniment din Statele Unite ale
Americii din 11 septembrie 2001, ai căror
copii s-au născut ulterior cu afectări neuro-
gene de tipul depresiei sau sindromului
șocului posttraumatic. Pacienții suferinzi de
depresie prezintă niveluri scăzute de sero-
tonină, dopamină și GABA, scăderea volu-
mului hipocampului și a densității neuro-
logice, precum și creșterea amigdalei și a
ventriculilor.
Sindromul șocului posttraumatic este
un cumul de anxietate și depresie, asociind
și alte afecțiuni neurologice de acest tip. El
afectează 2,2% din populație, respectiv 7,7
milioane de persoane. Printre evenimen-
tele declanșatoare ale acestei afecțiuni se
numără cel mai adesea atacurile, acciden-
tele grave, dezastrele naturale, decesul în
familie și războiul. În viața embrionară,
neurotransmițătorii din sindromul șocului
posttraumatic iau naștere la nivel digestiv,
ulterior migrând la nivel cerebral. Din acest
motiv, medicația recomandată în sindromul
șocului posttraumatic ia în calcul influen-
țarea fiziologiei tubului digestiv. Toate cele
trei afecțiuni prezentate au o importanță
actuală deosebită, iar studiul medicației
acestora continuă să fie o provocare.
IMSCB este încă o dovadă a faptului
că inițiativa, curiozitatea științifică și
dorința de evoluție a studentului medicinist
reprezintă garanții ale abnegației și dăru-
irii profesionale ale medicului de mâine.
Această manifestare științifică continuă
astfel seria evenimentelor internaționale de
succes organizate de societăți ale studen-
ților. Merită menționat, în acest context,
Simpozionul studențesc chirurgical inter-
național din vara anului 2017, organizat
de Societatea Studențească de Chirurgie
din România. Anul acesta este așteptată cu
interes conferința MEDICS, din luna aprilie,
găzduită de Organizația științifică a studen-
ților mediciniști (SOMS).
Stud. Emma-Ilinca SBÂRNEA,
UMF „Carol Davila” București
14 VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 3 u 19 ianuarie 2018
SPITALUL ORĂȘENESC
RUPEA
(JUDEȚUL BRAȘOV)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulte-
rioare, un post de farmacist cu drept de liberă
practică la Farmacia cu circuit închis.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul
pentru care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de farmacist
și adeverință/certificat de confirmare în gradul
profesional;
 copie a certificatului de membru al orga-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că
nu i-a fost aplicată una din sancțiunile prevă-
zute la art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541
alin. (1) lit. d) ori e), respectiv la art. 628 alin.
(1) lit. d) sau e) din Legea nr. 95/2006 privind
reforma în domeniul sănătății, republicată, cu
modificările ulterioare;
 un post de medic primar confirmat în
specialitatea Recuperare, medicină fizică și
balneologie – temporar vacant pe o perioadă
determinată de 6 luni;
 un post de medic specialist confirmat în
specialitatea Pneumologie – temporar vacant
pe o perioadă determinată de un an.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul
pentru care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de medic și
adeverință/certificat de confirmare în gradul
profesional;
 copie a certificatului de membru al orga-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că
nu i-a fost aplicată una din sancțiunile prevă-
zute laart. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541
alin. (1) lit. d) ori e), respectiv la art. 628 alin.
(1) lit. d) sau e) din Legea nr. 95/2006 privind
reforma în domeniul sănătății, republicată, cu
modificările ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea
punctajului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
sihic pentru exercitarea activității pentru
postul pentru care candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de
valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Copiile actelor prevăzute mai sus vor fi
însoțite de documentele originale, care se vor
certifica în conformitate cu originalul, sau în
copii legalizate.
Tematica de concurs este cea pentru
examenul de medic specialist, postată pe
site-ul MS.
Înscrierile la concurs se fac la sediul
unității, str. Oituz nr. 54 în termen de 15 zile
calendaristice de la apariția acestui anunț, iar
concursul se organizează în perioada cuprinsă
între 31 și 90 de zile de la publicarea în „Viața
medicală”.
Bibliografia de concurs și alte relații supli-
mentare se pot obține la sediul instituției sau
la tel.: 0368.00.53.56.
SPITALUL CLINIC
„DR. C. I. PARHON” IAȘI
POSTURI SCOASE LA CONCURS
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
(1) lit. d) sau e) din Legea nr. 95/2006 privind
reforma în domeniul sănătății, republicată, cu
 cerere în care se menționează postul modificările ulterioare;
pentru care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de chimist și
 acte doveditoare pentru calcularea
punctajului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
adeverință/certificat de confirmare în gradul  cazierul judiciar;
profesional;
 certificat medical din care să rezulte că
 copie a certificatului de membru al orga- este apt din punct de vedere fizic și neurop-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
sihic pentru exercitarea activității pentru
 dovada/înscrisul din care să rezulte că
postul pentru care candidează;
nu i-a fost aplicată una din sancțiunile prevă-
 chitanță de plată a taxei de concurs;
zute la art. 39 alin. (1) lit. c) sau d) din Legea nr.
 copia actului de identitate în termen de
460/2003 privind exercitarea profesiunilor de
valabilitate.
biochimist, biolog și chimist, înființarea, orga-
Taxa de concurs este de 150 de lei.
nizarea și funcționarea OBBCSSR;
 acte doveditoare pentru calcularea Înscrierile la concurs se fac la sediul
punctajului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin; unității, în termen de 15 zile calendaristice de
 cazierul judiciar; la apariția acestui anunț, iar concursul se orga-
 certificat medical din care să rezulte că nizează în perioada cuprinsă între 31 și 90 de
este apt din punct de vedere fizic și neurop- zile de la publicarea în „Viața medicală”.
sihic pentru exercitarea activității pentru Tematica, bibliografia de concurs și alte
postul pentru care candidează; relații suplimentare se pot obține la Biroul
 chitanță de plată a taxei de concurs; RUNOS, tel.: 0248.67.35.50.
 copia actului de identitate în termen de
valabilitate.
SPITALUL CLINIC DE
Taxa de concurs este de 150 de lei și se

 acte doveditoare pentru calcularea

punctajului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că
este apt din punct de vedere fizic și neurop-
sihic pentru exercitarea activității pentru
postul pentru care candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de
valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Tematica de concurs se va afișa la sediul
spitalului.
Înscrierile la concurs se fac la sediul
unității, str. Republicii nr. 128, în termen de 15
zile calendaristice de la apariția acestui anunț,
iar concursul se organizează în perioada
cuprinsă între 31 și 90 de zile de la publicarea
în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la
Compartimentul RUNOS, tel.: 0268.26.08.91
sau 0733.919.586.
SPITALUL ORĂȘENESC
BAIA DE ARAMĂ
(JUDEȚUL MEHEDINȚI)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările
ulterioare, următoarele posturi:
 un post de medic specialist confirmat
în specialitatea Pediatrie la Secția Pediatrie –
temporar vacant pe o perioadă determinată de
3 ani;
 un post de medic specialist confirmat în
specialitatea Pediatrie la Cabinetul din Ambu-
latoriul integrat – temporar vacant pe o peri-
oadă determinată de 3 ani;
 un post de medic primar confirmat în
specialitatea Obstetrică-ginecologie la Cabi-
netul din Ambulatoriul integrat – temporar
vacant pe o perioadă determinată de 3 ani;
 un post de medic primar confirmat
în specialitatea Obstetrică-ginecologie la
Compartimentul Obstetrică-ginecologie –
temporar vacant pe o perioadă determinată de
3 ani;
 un post de medic specialist confirmat
în specialitatea ATI la Compartimentul ATI –
temporar vacant pe o perioadă determinată de
3 ani;
 certificat medical din care să rezulte că
este apt din punct de vedere fizic și neurop-
sihic pentru exercitarea activității pentru
postul pentru care candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de
valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Tematica de concurs va fi cea pentru
examenul de medic specialist/primar.
Înscrierile la concurs se fac la sediul
unității, în termen de 10 zile calendaristice de
la apariția acestui anunț, iar concursul se orga-
nizează în maximum 30 de zile lucrătoare de
la publicarea în „Viața medicală”, dar nu mai
devreme de 6 zile lucrătoare de la încheierea
înscrierilor.
Relații suplimentare se pot obține la tel.:
0252.38.15.94 sau 0785.236.052.
SPITALUL MUNICIPAL
SĂCELE
(JUDEȚUL BRAȘOV)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările
ulterioare, următoarele posturi:
 un post de medic specialist confirmat în
specialitatea Obstetrică-ginecologie;
 un post de medic specialist confirmat în
specialitatea Pediatrie.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul
pentru care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de medic și
adeverință/certificat de confirmare în gradul
profesional;
 copie a certificatului de membru al orga-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că
nu i-a fost aplicată una din sancțiunile prevă-
zute la art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541
alin. (1) lit. d) ori e), respectiv la art. 628 alin.
(1) lit. d) sau e) din Legea nr. 95/2006 privind
reforma în domeniul sănătății, republicată, cu
modificările ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea
punctajului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că
este apt din punct de vedere fizic și neurop-
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulte-
rioare, un post de medic specialist confirmat
în specialitatea Urologie la Secția clinică
Urologie.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul
pentru care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de medic și
adeverință/certificat de confirmare în gradul
profesional;
 copie a certificatului de membru al orga-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că
nu i-a fost aplicată una din sancțiunile prevă-
zute la art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541
alin. (1) lit. d) ori e), respectiv la art. 628 alin.
(1) lit. d) sau e) din Legea nr. 95/2006 privind
reforma în domeniul sănătății, republicată, cu
modificările ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea
punctajului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că
este apt din punct de vedere fizic și neurop-
sihic pentru exercitarea activității pentru
postul pentru care candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de
valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Tematica de concurs va fi afișată la sediul
spitalului și pe site-ul acestuia.
Înscrierile la concurs se fac la sediul
unității, bd. Carol I nr. 50, Serviciul RUNOS, în
termen de 15 zile calendaristice de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează în
perioada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la
publicarea în „Viața medicală”.
SPITALUL MUNICIPAL
MEDIAȘ
(JUDEȚUL SIBIU)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările
ulterioare, un post de chimist principal pentru
Laboratorul de Analize medicale.
achită la sediul spitalului sau în contul aces-
tuia: RO73TREZ57721F332100XXXX deschis
la Trezoreria Mediaș.
Tematica de concurs este cea pentru
examenul de chimist principal.
Înscrierile la concurs se fac la sediul
unității, str. Cloșca nr. 2, în termen de 15 zile
calendaristice de la apariția acestui anunț, iar
concursul se organizează în perioada cuprinsă
între 31 și 90 de zile de la publicarea în „Viața
medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la tel.:
0269.84.25.50, int. 151.
REPUBLICARE
SPITALUL ORĂȘENESC
„REGELE CAROL I”
COSTEȘTI
(JUDEȚUL ARGEȘ)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările
ulterioare, următoarele posturi:
 un post de medic în specialitatea Obste-
trică-ginecologie la Secția Obstetrică-gineco-
logie;
 un post de medic în specialitatea
Urologie la Compartimentul Urologie;
 un post de medic în specialitatea Medi-
cină generală/Medicină de familie, cu atestat
în Asistență medicală de urgență prespitali-
cească, la Compartimentul Primiri Urgențe.
La concurs se pot prezenta medici cu
drept de liberă practică, specialiști sau primari
confirmați în specialitatea respectivă, rezi-
denți aflați în ultimul an de pregătire în speci-
alitatea în care se publică postul.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul
pentru care dorește să c
oncureze;
 copie xerox de pe diploma de medic și
adeverință/certificat de confirmare în gradul
profesional;
 copie a certificatului de membru al orga-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că
nu i-a fost aplicată una din sancțiunile prevă-
zute la art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541
alin. (1) lit. d) ori e), respectiv la art. 628 alin.
URGENȚĂ PENTRU COPII
CLUJ-NAPOCA
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările
ulterioare, următoarele posturi:
 un post de medic specialist confirmat în
specialitatea Medicină de urgență la UPU;
 un post de medic specialist confirmat în
specialitatea Pediatrie la UPU;
 un post de medic specialist confirmat
în specialitatea Medicină de laborator pentru
Laboratorul de Analize medicale.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul
pentru care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de medic și
adeverință/certificat de confirmare în gradul
profesional;
 copie a certificatului de membru al orga-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că
nu i-a fost aplicată una din sancțiunile prevă-
zute la art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541
alin. (1) lit. d) ori e), respectiv la art. 628 alin.
(1) lit. d) sau e) din Legea nr. 95/2006 privind
reforma în domeniul sănătății, republicată, cu
modificările ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea
punctajului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că
este apt din punct de vedere fizic și neurop-
sihic pentru exercitarea activității pentru
postul pentru care candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de
valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei și se
achită la sediul spitalului.
Tematica de concurs este cea pentru
examenul de medic specialist, postată pe
site-ul MS.
Înscrierile la concurs se fac la sediul
unității, str. Moților nr. 68, în termen de 15 zile
calendaristice de la apariția acestui anunț, iar
concursul se organizează în perioada cuprinsă
între 31 și 90 de zile de la publicarea în „Viața
medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la Servi-
ciul RUNOS, tel.: 0264.59.77.06, int. 117, 110.

EDUCAȚIE MEDICALĂ CONTINUĂ LA DISTANȚĂ: „PRACTICA MEDICALĂ – ACTUALITĂȚI”

Săptămânalul „Viața medicală“ vă invită să participați la programul de educație medicală continuă la distanță  (EMCD) „Practica Întrebări EMCD nr. 3/2018
medicală – actualități”, organizat în parte­neriat cu Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila“ București, creditat de Colegiul
Medi­cilor din România cu 10 credite EMC. Programul EMCD se adresează membrilor CMR. Coordonatorul programului este
acad. Constantin Popa. Anestezie-terapie intensivă 26. Alodinia reprezintă:
Regulament a. amplificarea răspunsului la un stimul
21. Secundar unui stimul dureros pot apărea dureros;
La programul EMCD poate participa orice medic membru al Colegiului Medicilor din România. Săptămânalul „Viața medicală“ va publica, în
numerele 1–10/2018, câte un chestionar cu zece întrebări, numerotate de la 1 la 100 (câte zece pe număr). Întrebările, formulate pe baza articolelor următoarele efecte negative, mai puțin: b. perceperea durerii în afara regiunii
științifice publicate în numerele respective, vor avea un singur răspuns corect (complement simplu). Participanții sunt obligați să răspundă la toate lezate inițial;
a. perturbări ale ritmului nictemeral;
întrebările, pentru a fi incluși în calculul final al punctajului. Vor fi declarați promovați participanții care răspund corect la cel puțin 75 de întrebări c. p
 erceperea durerii la nivelul regiunii
(75% din total). Aceștia vor primi, la finalul programului, un certificat eliberat de organizatori, care va face dovada promovării programului EMCD b. tusea emetizantă; lezate inițial;
„Practica medicală – actualități” și a obținerii celor 10 credite EMC acordate de CMR. c. anxietatea; d. perceperea senzației de durere în
Obligațiile participanților. Medicii participanți la programul EMCD „Practica medicală – actualități” vor trimite redacției răspunsurile la d. epuizarea fizică și emoțională.
întrebările publicate în săptămânalul „Viața medicală“, precum și talonul de participare cu toate câmpurile completate, printr-una din următoarele absența stimulului dureros.
modalități:
l prin e-mail, săptămânal, la adresa: emc@viata-medicala.ro, pentru fiecare număr în parte; răspunsurile vor fi trimise sub forma unei liste 22. Din punct de vedere clinic, durerea acută 27. O complicație pe termen lung, adesea
cuprinzând numărul întrebării și litera corespunzătoare răspunsului corect, pentru fiecare întrebare; toate datele cerute în talonul de participare este însoțită de: neglijată, a decondiționării și imobilizării
vor fi introduse în corpul mesajului; mesajelor primite la adresa de mai sus li se răspunde automat cu o confirmare de primire. a. hipotensiune arterială; este:
l prin poștă, lunar, la adresa: „Viața medicală“, Calea Victoriei nr. 21–23, etaj 6, cam. 64–66, sector 3, București, specificând pe a. insomnia;
plic: „Pentru Programul EMCD Practica medicală – actualități”; în același plic vor fi introduse toate taloanele de participare publicate în b. bradicardie reflexă;
luna respectivă, cu toate câmpurile completate; taloanele publicate în numerele din luna februarie vor fi trimise împreună cu taloanele din c. activarea sistemului simpato- b. deficitul de atenție;
2 și 9 martie 2018. adrenergic; c. obezitatea;
Certificatele de participare vor fi trimise de redacția noastră, către participanții declarați promovați, la adresa indicată de aceștia în talon. d. pierderea memoriei.
Expedierea certificatelor de absolvire se va face după data de 15 aprilie 2018. d. hipoventilație.
Organizatorii nu vor fi responsabili pentru taloanele de participare incomplete sau ilizibile. Pentru întrebări și detalii suplimentare,
contactați-ne la adresa: emc@viata-medicala.ro sau la tel.: 021.315.60.60. 23. Sunt considerate a fi intervenții chirurgi- Farmacologie clinică
cale minore, următoarele, cu o excepție:
28. În cazul administrării orale, debutul acți-
a. mastectomia;
EMCD „Practica medicală – actualități”, nr. 3/2018 unii acetaminofenului apare în aproximativ:
TALON DE PARTICIPARE b. apendicectomia clasică;
a. 15 minute;
c. cura chirurgicală a herniei; b. 30 de minute;
Dr. ………………………………………… ……………………………………………………………………….……………………................................... d. cura varicelor membrelor inferioare. c. o secundă;
(nume) (prenume) d. o zi.
24. Utilizarea blocului epidural caudal este
Medic ……………………………………… ……………………………………………………..……………………………………................................... justificată doar în durerea care implică una
(gradul profesional) (specialitatea) Reabilitare medicală
din următoarele structuri:
a. rădăcinile sacrate; 29. Indicațiile crioterapiei sunt considerate a
Date de contact: tel. …………………………………… e-mail ………………………………………………………….............................................. b. rădăcinile nervilor spinali cervicali; fi următoarele, cu o excepție:
Cod numeric personal: c c c c c c c c c c c c c c. nervul safen; a. fracturi;
d. nervii intercostali. b. contracturi musculare;
Certificatul de participare va fi expediat la adresa: Nume………………………………………………………………………………………..... c. edem posttraumatic după luxații;
localitatea ................................................., strada ...................................................................nr. ......, bl. ........, sc. … et...., 25. Blocul nervilor pectorali are drept scop d. torticolis.
blocarea următoarelor structuri nervoase, cu
ap.  ....., sector/județ ............................, cod poștal .........………………. 30. Termoterapia este indicată în următoarele
o excepție: cazuri, cu o excepție:
Răspunsuri: a. nervii pectorali; a. artroze;
21. c 23. c 25. c 27. c 29. c b. nervul intercostobrahial; b. spondiloze;
22. c 24. c 26. c 28. c 30. c c. nervul occipital; c. glaucom;
d. nervii intercostali 3–6. d. gastrită dureroasă.
 VIAȚA MEDICALĂ
MEDIC-MEDICINĂ-CULTURĂ Nr. 3 u 19 ianuarie 2018 15
SCENA CA O LUME
Muzeele medicilor colecționari
Zilele frumoase ale acestei pseudoierni Aniversare
cu muzică de calitate
bucureștene ne îndeamnă, pe cei rămași, să
ieșim la plimbare prin orașul în care condusul
și mersul pe jos au redevenit, temporar, o
reală plăcere. Aceste preumblări pot fi un
prilej excelent pentru a descoperi câteva din În fiecare an, la 5 ianuarie, Teatrul de moment care s-a terminat cu prezentarea
bijuteriile culturale și istorice ale Capitalei, iar Comedie își sărbătorește împreună cu prie- tinerilor actori ai teatrului: Ilona Brezo-
la două dintre acestea, redeschise de curând tenii, vârsta. Acum a împlinit 57 de ani. Mai ianu, Anghel Damian, Ana Maria Turcu,
pentru public, vom face împreună popas în pe scurt, la 5 ianuarie publicul a putut vedea Andreea Alexandrescu, Alexandru Cono-
rândurile ce urmează. o piesă neobișnuită, Celebrul 702, scrisă de varu, Liviu Pintileasa, Silviu Debu, Anca
Aflate, geografic, la distanță – unul în plin dramaturgul Alex Mirodan, regizată de Moni Dumitru. Trecerea către al doilea moment
centru, aproape de Piața Romană, și celălalt în Ghelerter și jucată de-a lungul timpului al serii, concertul Orchestrei Medicilor din
nord, lângă fântâna „Miorița” și gara Băneasa de actori excepționali, în frunte cu Radu România „Dr. Ermil Nichifor” a fost făcut
–, cele două instituții de cultură au în comun, Beligan. Au urmat treptat marile sale spec- de Mihai Bisericanu. Apoi a preluat bagheta
pe de o parte, apartenența administrativă la tacole care au schimbat într-un fel imaginea managerul teatrului, George Mihăiță, care i-a
Muzeul Municipiului București și Primăria teatrului românesc spre încântarea publi- invitat atât pe muzicieni, cât și pe invitați să
Capitalei, și pe de altă parte faptul că, deși
tematicile abordate sunt complet diferite, G. Severeanu, bust de Cornel Medrea Vila Severeanu
ambele sunt rodul pasiunii de colecționar, pe tarul a achiziționat ceea ce i-a atras atenția ne veghează de undeva de sus. Tot aici sunt
care au manifestat-o întreaga lor viață. expuse și obiectele de ceramică grecească
din zonele care i-au fost accesibile. Un alt
Cunoscut și cu numele de „Vila cu clopoței” antică.
spațiu privilegiat este capela, care se remarcă
(numele provine de la clopoțeii din sticlă aflați Din această încăpere sobră, cu mobilier
atât prin elementele decorative incluse în
în foișorul din turn), Muzeul de Artă Populară masiv și pereți lambrisați, trecem în camera
arhitectură, cât și prin icoane și
alte obiecte de cult. Ca un element de zi și salonul doamnei, cu ferestre generoase
de contrast, dormitorul vilei, folosit și oglinzi ample, unde descoperim tezaure
de proprietar mai mult ca birou, monetare grecești, geto-dacice, bizantine,
înfățișează o parte din mobilierul lămpi grecești și romane, statuete, bijuterii,
original, dar și colecția de tablouri despre care putem afla toate amănuntele
a dr. N. Minovici. cu ajutorul tabletelor electronice alăturate.
Modalitatea modernă de expunere și prezen-
Întorcându-ne în centrul
tare, menită să apropie publicul de istoria și
orașului, la intersecția str. Henri
rostul obiectelor, se reflectă și în ingenioasa
Coandă cu str. N. Iorga întâlnim
soluție de a folosi sertarele ca vitrine supra-
o construcție tipică pentru
puse, care ne dezvăluie noi și noi comori de
Bucureștiul celei de-a doua
istorie. Fostul salon de muzică al reședinței,
jumătăți a veacului al XIX-lea, cului care le-a vizionat: „Švejk în al Doilea se ridice în picioare pentru a cânta împreună
care păstrează vitraliile originale, dar și soba
păstrătoare a colecției „Maria și Război Mondial” de Bertold Brecht, „Umbra” „La mulți ani!”.
cu cahle frumos ornamentate și fotoliile
dr. George Severeanu”. Construcția cu piele de Cordoba, este și locul de expu- de Ev. Șvarț, „Rinocerii” de E. Ionescu și Programul oferit de orchestră a fost o
a fost redeschisă la finalul lunii nere al unor piese datând din epoca medie- „Troilus și Cresida” de W. Shakespeare. An de încântare de melodii clasice cunoscute și
noiembrie, cu subtitlul an, Teatrul de Comedie și-a bucurat specta- arhicunoscute, începând cu „Divertisment
Vila cu clopoței „Pe urmele trecutului”. torii cu excepționalele și incisivele sale spec- în Re Major” și „Mica serenadă” de Mozart,
Aspectul elegant, dar tacole, punctul culminant fiind în 1980 când interpretată atât în varianta ei originală, cât
„Dr. Nicolae Minovici”, aflat la începuturile destul de auster al exteriorului, spectacolul cu piesa „Concurs de frumusețe” și într-o variantă umoristică, cu inserturi din
sale pe teritoriul comunei Băneasa, atrage aproape că nu ne lasă să între- de Tudor Popescu, regizat de Alex Tocilescu, Beethoven, Franz Liszt și Johannes Brahms,
atenția trecătorilor prin arhitectura sa deose- zărim fascinanta lume pe care a fost declarat de comisiile de vizionare „un la final cucerind aplauze la scenă deschisă.
bită, rod al conlucrării proprietarului cu arhi- o găsim înăuntru. După gustu- atac împotriva șefului statului”. La cea de-a 57-a aniversare au fost
tectul Cristofi Cerchez. Aceștia au îmbinat, în rile și interesul fiecărui vizi- Ca fiecare instituție de cultură, teatrul prezenți, printre alții, regizorul Lucian Giur-
1905, elemente de stil neoromânesc cu cele tator, popasul în muzeu poate a trecut prin mai multe perioade de creație. chescu, actorii Valentin Teodosiu, Luminița
aparținând culelor oltenești și cu trăsături de dura câteva zeci de minute sau Deși a fost condus de directori cu formații și Erga, Marius Florea Vizante, Delia Nartea,
castel medieval, iar construcția are particu- câteva ore. înzestrări diferite, acesta a reușit în perma-
Dan Tudor, Delia Seceleanu, Aurora Leonte,
laritatea de a fi fost încă din etapa de proiect Dr. George Severeanu a cultivat nență, în ciuda tuturor vicisitudinilor,
Radu Gheorghe, Ion Chelaru, Eugen Racoți,
concepută pentru a adăposti colecția etnogra- de foarte tânăr și pasiunea pentru să păstreze sus steagul calității artistice.
Marius Bodochi, Ana Ciontea, Paul Chiri-
fică adunată de-a lungul vieții de dr. Nicolae obiectele foarte vechi, pentru Dincolo de multele și marile succese de
Minovici (1868–1941). În anul 1937, medicul monedele și vestigiile antice,
buță, Virginica Mirea, Lamia Beligan, Antoa-
astăzi, când sintagma „rezistență prin
colecționar donează Comunei Bucureștilor, reușind ca într-o viață să adune, neta Cojocaru, Adrian Ciobanu, Violeta
cultură“ este la ordinea zilei, Teatrul de
cum se numea în epocă, atât patrimoniul, cât cu ajutorul indispensabil (moral, Berbiuc, Anca Pandrea, marionetista Sonia
Comedie se poate lăuda cu piese de excepție
și clădirea și lotul de teren înconjurător, astăzi dar și material) al soției sale Maria, Biroul doctorului Severeanu Neagu, ziarista Ioana Mandache, regizoarea
precum: „Revizorul”, „Poker”, „Casa Zoikăi”,
o grădină încântătoare. Închis și redeschis de un număr remarcabil de obiecte: Andreea Vulpe, Aura Corbeanu, vicepreșe-
vală, monede din țările române, documente „Suflete moarte”, „Breaking News”, dar și
mai multe ori în perioada comunistă, dar și peste 3.000 de piese arheologice și 9.000 de altele.
dinta UNITER, și subsemnatul, care s-au
și obiecte de podoabă. Înainte de a părăsi
neglijat, muzeul a beneficiat recent de reabi- monede. Mai mult decât bucuria de a le desco- Actuala aniversare a încercat să descre-
întreținut în jurul unui bufet bine asortat,
peri și de a le strânge, muzeul, merită să mai poposim și în curte,
țească frunțile celor prezenți cu un moment apetisant și diversificat povestindu-și fiecare
pentru a admira bustul dr. George Severeanu,
doctorul Severeanu a realizările trecute și viitoare.
realizat de sculptorul Cornel Medrea. ironic, amuzant în interpretarea actorilor
folosit și în cazul pasi-
unii sale de timp liber
Dan Rădulescu, Dorina Chiriac, Bogdan
aceeași rigoare știin- Dr. Raluca BULEA Cotleț, Andreea Samson, Lucian Ionescu, Candid STOICA
țifică pe care o avea
în profesia medicală.
Aceasta l-a deter-
minat să studieze cu
minuțiozitate piesele
Fidelitatea penelului
colecționate și chiar să Își dedică timpul pacienților, studi- Nu poți să nu te gândești, atunci, la cele Artiștii medici sunt fideli penelului,
publice articole despre ilor, cercetărilor, diseminării noutăților scrise de Paracelsus: „Pentru a fi desăvâr- sunt fideli culorii. Compozițiile, echilibrate
ele în revistele de din și pentru fiecare specialitate medicală șite, arta și meșteșugul medicinei trebuie să cromatic, sunt expresia echilibrului interior.
istorie și numismatică. în parte. Găsesc însă timp și pentru ei. Nu izvorască din dragoste”. Și chiar izvorăsc din Nu în ultimul rând, sunt creatori de atmo-
N. Minovici și istoria Vilei cu clopoței
A fost chiar implicat în mult, dar găsesc. Atunci când o fac, timpul dragoste, afirmație susținută de reușitele la sferă, una în care te regăsești, care liniștește
organizarea Societății patul celui suferind, dar și de reușitele artis- și place. Dialogul bazat pe pictură și fotografie
litare și restaurare a patrimoniului. Clădirea Numismatice Române și în editarea buleti- tice. A dovedit-o și a 47-a ediție a Salonului de te poartă prin spații dintre cele mai diverse:
a fost redeschisă pentru public în vara anului nului acesteia. Din 1931 acceptă să fie direc- iarnă al medicilor, găzduit din nou, în perioada Cipru, Apuseni, Veneția, Königsee, Valea Ierii,
2016, cu o expoziție dedicată fraților Minovici torul Muzeului Municipiului și ulterior, din 13 decembrie – 4 ianuarie, de saloanele primi- Ascard, Rio, Vama Veche. Fiecare tablou este o
(Mina, celebrul legist, Ștefan, profesor univer- 1933, al Pinacotecii orașului. În 1939, anul toare ale Muzeului de Artă din Cluj-Napoca. poveste care trebuie citită cu atenție. Numai
sitar de chimie și Nicolae, întemeietorul socie- morții sale, își donează municipalității casa și Au fost patru saloane în care au expus așa codurile și semnele sunt decodate, inter-
tății de salvare și al serviciului de urgență din colecția. 34 de medici-pictori din areale transilvane pretările sunt corecte, împlinirea spirituală
București), intitulată „Pionierat medical și Deschis din nou pentru marele public după diferite (Cluj-Napoca, Alba Iulia, Baia Mare, este deplină.
univers spiritual”. În octombrie 2017, a fost mai bine de un sfert de secol în care prețioasele Bistrița, Oradea, Satu Mare). Au fost, practic, Și-au prezentat lucrările multe nume
revernisată colecția sa permanentă, cea de exponate au fost păstrate în depozit, Muzeul 54 de lucrări, în marea lor majoritate noi, cunoscute ale practicii medicale și ale picturii:
artă populară, sub inspiratul generic „Resti- „Maria și dr. George Severeanu” ne introduce, reprezentative pentru artiști și stilul cultivat, Laura Poantă, Silviu Sfrângeu, Iolanda Blum,
tutio”. Reabilitarea a inclus și o reamenajare pe de o parte, în universul vieții unui medic Mariana Cassian (Oradea), Olga Pavel, Tatiana
a grădinii, precum și construirea unei săli colecționar din prima parte a secolului XX, Cibișescu, Onisifor Craiovan (Satu Mare),
multifuncționale în care au loc deja concerte și, în același timp, ne poartă mai departe în Valentina Bâlc, Vladimir Dobre (Baia Mare),
și conferințe, și care de asemenea este gazda trecut, în apusele vremuri în care au fost Laura Potop, Cristian Abrudan, Gabriela
unor interesante expoziții temporare. create obiectele adunate de acesta. În holul Abrudan și alții.
Parterul Vilei cu clopoței prezintă colecția casei ne întâmpină fotografia amfitrionilor, Din cele 54 de lucrări, am remarcat trei
de costume populare și obiecte de podoabă, precum și colierul din aur al Mariei, montat din ciclul „Cipru” (Laura Poantă), respectiv
ale căror modele se regăsesc și pe vasele cera- la Paris în 1922, care reunește patru geme și „Pregătire de furtună” și „Mirifica zăpadă”
mice, care sunt omniprezente. La etaj desco- camee, având o vechime cuprinsă între 1.600 (Silviu Sfrângeu), „Catedrala din Sevilla”
perim ceramica albastră săsească, datând din și 2.400 de ani. Alături de acestea sunt prezen- Lucrări de Aurelia Chișu (Mariana Cassian), „Dinamism – Veneția”
1789, apoi pătrundem în sufragerie, unde sunt tate cele mai vechi obiecte, artefacte preisto- (Valentina Bâlc; fotografie), „Calea Lactee”
expuse obiecte de ceramică, din lemn, ouă rice din paleolitic și epoca fierului, precum și lor înseamnă aplecarea spre frumos și peren. (Cristina Olosutean), „Diptic – Iriși în asfințit”
încondeiate, icoane pe sticlă, scoarțe olte- câteva obiecte antice egiptene. Trecem apoi în Găsesc timp pentru că sunt promotori ai (Aurelia Chișu), „Pe val” (Diana Orza; foto-
nești, dar și piese de mobilier: blidare, dula- biroul doctorului Severeanu, spațiu masculin, științei și, în egală măsură, promotori ai grafie pe carton), „Ayani Cello” (Maya Rotaru),
puri, scaune cu tapițerie cusută manual, lăzi în culori închise, cu mobilierul original, unde culturii prin variatele ei forme. Vorbim prin „Her Gift to the World” (Ioan Alexandru
de zestre. Fiind vorba de un muzeu de colec- parcă este prezent spiritul acestuia, pe care urmare despre medici-scriitori, medici-mu- Florian), „Împăratul Qin” (Angela Rotariu),
ționar, zonele etnografice ale țării nu sunt parcă îl putem întrezări la birou. Ne ajută în zicieni, medici-pictori, medici-sculptori, „Barca verde” (Cristina Pușcaș), „Blind”
reprezentate proporțional, întrucât proprie- acest exercițiu de imaginație și portretul ce medici-graficieni, medici-ceramiști. (Benedek Orsolya).
A surprins, în această ediție, absența
sculpturii și a graficii. A surprins și numărul
ȘI EI SUNT PACIENȚII NOȘTRI mic de lucrări de artă fotografică – doar două.
Totul într-un raport defavorabil edițiilor ante-

Baba, „Suielen” și Olguța rioare. Vreau să cred că ediția 2018 va aduce

„Domʼdoctor, m-am rugat de un vecin
să mă aducă și pe mine la oraș cu mașina
mică. L-am plătit cu bani din pensia mea de
ceapistă care n-am avut alt serviciu decât
munca la câmp. Statuʼ îmi dă cinci milioane,
dar niște babe din vecini zice că a promis
Olguța că se mărește, ori din primăvară, ori
din anuʼ celălalt. Vecinului i-am mai dat și
o damigeană goală din aia de cinci vedre
că io n-am ce să mai fac cu ea după ce a
murit al meu, care făcea toamna căpșunică
din vița de pe boltă. Am aproape 80 de ani
și vin dintr-o comună care e împărțită în
două: partea de sus și partea de jos. Io stau
în partea de la șoseaua asfaltată.
În tinerețe am fost vrednică și iute ca
albina. Aș mai fi și acum, da nu mai poci. De
rematism mă doare toate alea, răsuflu greu
și obosesc atunci când e drumuʼ în pantă.
Din cauză că după ce m-am pensionat
am stat ani de zile să pască vaca pe câmp
sau pe marginea drumului, mi s-a rablagit
tot corpuʼ. Șalele mai treacă-meargă, daʼ
genunchii mă omoară! Parcă s-a blocat,
parcă mi i-a pus cineva în ghips și nu se mai
îndoaie ca o balama.
Am avut mai multe vaci, dar cel mai
mult am iubit-o pe Suielen, că așa i-am pus
io numele, ca o artistă frumoasă pe care o
vedeam la un film dat de americani.
Pentru că pastilele nu mă ajuta, o femeie
din sat care se pricepe la multe mi-a spus
că-mi dă ea leacuʼ: un amestec din miere,
aloi și încă un secret de-al ei. A zis să mă
frec bine zilnic în locuʼ cu pricina că aș
avea închegat sângele în articulații. După
o săptămână durerea e la fel, cheagurile nu
s-au dus, am o mâncărime de-mi dă lăcri-
mile și la disperare m-am pus, hai și hai, să
mă frec cu un cocean”…
Dr. Viorel PĂTRAȘCU
mai multe lucrări din ramurile plastice care
au lipsit. Cu cinci, șase ediții în urmă, după
pictură și grafică de exemplu, arta fotografică
avea o reprezentare excelentă.
Salonul de iarnă al medicilor m-a dus cu
gândul și la cele scrise de Laura Poantă în
2012. „Să fii medic și pictor în același timp
înseamnă să încerci un echilibru, să ocolești
perspectiva monotonă și monocordă, să exer-
sezi diversitatea”, rânduri și gânduri valabile și
Gabriela Abrudan – „Bujori”
la ora actuală. Valabile pentru că sunt expresia
unor oameni cu suflet frumos și armonios.
dovezi ale stăpânirii artei. Cunoașterea și
Și nu trebuie să uităm un lucru: „Culoarea
stăpânirea desenului sunt garanția reușitei
vorbește și oglindește sufletul” (Iuliana Fulas,
artistice, indiferent de tema tratată sau de
psiholog). Pentru toți deopotrivă.
tehnicile și materialele folosite (ulei pe pânză/
carton/placaj, tempera pe pânză, acuarelă pe
hârtie, fotografie, tehnici mixte). Demostene ȘOFRON
16 VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 3 u 19 ianuarie 2018
Tematică medicală în filmele anului 2017
Fără a exagera cu ceva, trebuie subli-
niat faptul că anul 2017 a fost bun pentru
filmul de autor, temele abordate fiind de
actualitate în marea lor majoritate. Temele
istorice sunt în continuare valabile – așa
se explică succesul producției „Dunkirk” –,
problemele rasiale la fel (sunt de menționat
producțiile „Get Out” sau „The Promise”),
filmul biografic este și el bine reprezentat
(„Mollyʼs Game”), politicul continuă să
genereze surprize chiar și după 35–40 de
ani („The Post”). Acesta este contextul
general în care câțiva regizori și produ-
cători s-au aplecat cu îndrăzneală asupra
tematicii medicale, cinci producții fiind de
interes major. Acestea au fost axate pe pato-
logii care fac în continuare să curgă multă
cerneală.
The Institute (Institutul), în regia lui
James Franco și a lui Pamela Romanowsky,
este un film îndrăzneț, ce propune o abor-
dare deschisă, fără perdea, a ceea ce a fost
cândva centrul medical Rosewood. Fondat
Allie Gallerani și James Franco în „Institutul”
în 1888 pe strada Rosewood din Maryland,
acesta era un centru de îngrijiri pentru
persoane cu nevoi speciale, neurologice și
psihiatrice în special. Ni se dezvăluie secre-
tele unui spațiu închis, unei zone inter-
zise publicului – uneori și pacienților –, un
univers deloc propice însănătoșirii.
Secvență din filmul „Viața nemuritoare a Henriettei Lacks”
Nu-mi place să scriu despre mine însumi.
Nu că n-aș avea ce scrie, cred eu, doar au
trecut peste mine niște ani și niște eveni-
mente de o însemnătate suficient de impor-
tant[ pentru a fi, cel puțin, menționate din
când în când, pentru a nu fi date uitării. Sau
aici vorbește iminenta lipsă de modestie?
De fapt, nu-mi place să scriu despre mine
pentru că niciodată nu voi găsi curajul
necesar pentru a mă dezvălui în întregime,
iar jumătățile de adevăr sunt mai periculoase
decât minciunile. Și nu cred că sunt singurul
care se abține de la a-și deschide sufletul și
a face public ceea ce, de fapt, îi aparține lui și
numai lui.
De data aceasta, simt nevoia de a scrie
o poveste personală cu un substrat intere-
sant din punct de vedere psihologic. Timp
de zece zile am fost bolnav – o afecțiune
acută intercurentă, aparent banală, dar se
pare că la vârsta mea nimic nu e banal și că
nu tot ce începe banal se termină invariabil
cu bine. M-am trezit, într-o bună dimineață,
inapt pentru orice activitate fizică sau inte-
lectuală, un fel de inerție caracteristică vieții
de tip vegetativ, adică o simplă supraviețuire,
fără niciun impact personal. Eram în străi-
nătate, în acea zi, și trebuia să prind avionul
spre casă, ceea ce am reușit. Mi-am luat locul
prescris pe biletul de bord și am adormit...
M-am trezit la aterizare. Mi-am dat
imediat seama că nimic normal nu se întâmplă
cu mine, așa că a doua zi eram deja la spital
pentru investigații și tratament. Poate după
foarte mulți ani am ajuns la o asemenea
instituție medicală nu în calitate de doctor, ci
de pacient.
Una din glumele mele preferate (și am
îndeajuns de multe!) sună așa: un medic
tânăr se crede adjunctul lui Dumnezeu, un
specialist ajunge imediat să se creadă însuși
Dumnezeu, iar profesorul posedă toate datele
necesare nu numai pentru a se considera
Dumnezeu, dar ele dovedesc în mod clar că
Acesta e de fapt adjunctul său!
Eu nu m-am simțit niciodată aproape de
funcția cerească – și nu numai pentru că nu
cred în existența ei. Ba, mai mult, alegând
o specialitate medicală în care pacienții au
mari șanse de a se întâlni cu plaiurile înalte,
am fost conștient toată viața de limitele mele
profesionale. Prea mulți pacienți ai mei au
Centrul medical Rosewood a generat
numeroase scandaluri în presă și în opinia
publică, majoritatea fiind legate de trata-
mentele aplicate. Terapia în cadrul centrului
avea urmări dintre cele mai neplăcute
pentru pacienți, precum alterarea persona-
lității, spălarea creierului, controlul minții.
Suntem într-un hățiș al manipulării și al
terorii, cu mici șanse de scăpare. Regizorii
James Franco (un nume tot mai des vehi-
culat în lumea cinematografică) și Pamela
Romanowsky și actorii James Franco, Allie
Gallerani, Tim Nelson, Lori Singer – reușesc
să construiască, pe baza faptelor reale, un
film credibil. Este povestea reală a unui
centru psihiatric în care s-au practicat expe-
rimente ciudate, violente, greu de digerat.
Faptele petrecute în centrul Rosewood, deși
închis în 2009, continuă să suscite interes.
Flatliners (Linia morții), în regia lui Niels
Arden Oplev, este fără exagerare un film
înspăimântător. Cinci studenți mediciniști
încearcă un experiment periculos, la granița
Diego Luna, Ellen Page, James Norton și Kiersey Clemons în „Linia morții”
dintre viață și moarte. Ei își opresc inima
preț de câteva secunde, în încercarea de a
vedea ce ne așteaptă după moarte. Filmul
este o călătorie terifiantă în necunoscut,
care îți taie respirația. Este o peliculă pentru
care ai nevoie, în primul rând, de nervi. Nici
măcar de răbdare, de nervi, pentru că adre-
nalina este la cote maxime.
The Immortal Life of
Henrietta Lacks (Viața nemu-
ritoare a Henriettei Lacks),
un film în regia lui George C.
Wolfe, este istoria reală a primei
linii celulare nemuritoare de
origine umană. Povestea a fost
spusă pentru prima dată în
cartea cu același titlu, scrisă
de Rebecca Skloot și apărută în
2010. Cartea – care stă la baza
ecranizării semnate de Wolfe
– este minuțios documentată,
incluzând interviuri cu familia
și prietenii Henriettei Lacks,
discuții cu avocați, medici de
diferite specialități, documente
științifice medicale și istorice,
chiar și fragmente din jurnalul
Piedestalul pierdut
plecat pe lumea cealaltă ca eu să pot crede că
posed puteri pe care alții nu le au.
Dar – și aici vine prima mărturisire –
fără discuție că, în spital, mai ales în sala de
operații, am acționat zeci de ani cu o anumită
senzație de superioritate, produsă printre
altele de simplul fapt că eram posesorul a
o mulțime de deznodăminte personale de
succes (ale pacienților mei), dar, în același
timp, nimeni nu știa nimic despre mine și
problemele mele. Cu alte cuvinte, mă aflam,
din acest punct de vedere, într-o situație cu
totul privilegiată. În ciuda limitelor impuse
de ceea ce poate face medicina, nu de puține
ori aveam senzația că eu sunt cel care am
dat viață și că nimeni nu putea ști ce s-ar fi
întâmplat cu pacientul meu dacă eu nu eram
acolo pentru a-l ajuta. Și, deodată, în acea
dimineață ce se voia aparținând iernii isra-
eliene dar de fapt era o dimineață mai mult
tomnatică, fără vânt și fără ploaie, am ajuns
la spital ca pacient.
Am toată certitudinea că cele ce urmează
vor dezamăgi pe mulți dintre cei care citesc
aceste rânduri. Dragii mei, dacă vă așteptați
la o descriere amănunțită a șocului prin care
am trecut, fiind supus tuturor intemperiilor
birocratice ale sistemului medical israelian,
vă înșelați amarnic! Nimic din ce vă închipuiți
n-a stat în calea pe care eu, ca pacient, trebuia
s-o urmez pentru a ajunge cât mai repede la
diagnosticul exact și la tratamentul adecvat.
Am fost preluat imediat de colegii mei, trecut
prin toate etapele necesare și după numai
câteva ore eram deja sub tratament, instalat
în departamentul de terapie ambulatorie al
spitalului.
Și atunci, unde-i baiul? Eram acolo ca
pacient, nu ca medic. Eu nu trebuia să iau
vreo hotărâre, ci alții se ocupau de soarta
mea, iar doar politețea colegială îi făcea
să-mi aducă la cunoștință deciziile cuvenite
– bineînțeles, fără să fiu implicat în luarea
lor. Realitatea devenise complet alta: soarta
mea era în mâinile altora. Eu nu aveam
nimic de spus, nu că nu aș fi avut dreptul,
dar ar fi fost complet inopinat să-mi exprim
părerea într-un subiect care din punct de
vedere profesional nu-mi aparținea. Așa că
am stat în banca mea, disciplinat și pregătit
pentru orice.
Secvență din filmul „Minunea”
Keanu Reeves și Lily Collins în filmul „To the Bone”
intim al fiicei Henriettei, Deborah Lacks.
Totul a început în anul 1950, când George
Gey, cercetător la Johns Hopkins Baltimore,
primea o probă provenind dintr-o tumoră
canceroasă recoltată de la Henrietta Lacks.
Gey obține pentru prima dată o linie celu-
lară nemuritoare de origine umană, numită
HeLa (acronim de la numele pacientei),
întemeind astfel laboratorul de culturi și
țesuturi din celebra universitate.
Distribuția filmului nu este alcătuită din
nume de top – singurul nume de referință
este cel al lui Oprah Winfrey –, însă toți
actorii sunt bine aleși și distribuiți.
To the Bone (Până la os), un film în
regia lui Marti Noxon, pune în discuție o
temă interesantă și în continuare actuală
– anorexia. Filmul are în distribuție două
nume bine alese – Keanu Reeves și Lily
Collins –, un montaj exact, imagini la fel,
toate aducând filmului o nominalizare la
Marele premiu al juriului la Festivalul de
film Sundance.
Ultimul titlu asupra căruia mă opresc
este Wonder (Minunea), în regia lui Stephen
Chbosky, cu Julia Roberts și Owen Wilson în
rolul responsabililor părinți, în rolul prin-
cipal – al micului August Pullman – fiind
Și aici intervine situația cu numărul doi în
care m-am trezit deodată: treptat-treptat, am
început să-mi pun întrebări legate de boala
mea. Mi-am dat seama că, de fapt, știam
îndeajuns de multe despre situația în care
mă aflam și, mai ales, devenisem conștient
de capcanele ei. Mai exact, cum poți fi sigur
că diagnosticul „lor” e corect? Ce intră în
diagnosticul diferențial? Și dacă poate fi
vorba de altceva, de ce nu văd vreun semn că
gândește și altcineva ca mine, că pregătește
un program de înlăturare a semnelor de între-
bare? Și de unde pot fi eu sigur că tratamentul
Gabriel Ben Meron
este pseudonimul literar al
profesorului Gabriel M. Gurman,
medic ATI israelian, scriitor și
publicist. A publicat, printre altele,
romane, culegeri de schițe și volume
de interviuri, toate în limba română.
E unul din colaboratorii permanenți
ai „Vieții medicale” și ai revistei
literare electronice „Baabel”.
propus și aplicat are șanse de reușită 100%?
Pentru că, fără discuție, mai puțin de 100% nu
intră în socotelile mele și nu pot accepta un
procentaj mai scăzut, că de unde știu eu în ce
parte a statisticii voi cădea?
Pe când stăteam așezat aparent lejer în
fotoliul de tratament, mi-am adus aminte
că medicamentul pe care-l primeam în acele
momente în circulația mea sanguină are o
mulțime de efecte secundare. Gândul ăsta
m-a trezit din letargie. Accesul la Dr. Google
fiind asigurat, am deschis telefonul mobil.
Mi-a luat mai puțin de un sfert de oră pentru
a-mi completa știința de carte, părăsită pe
undeva printre neuronii care de mult dădeau
dovadă de o crasă problemă de memorie.
Deci se poate muri din efectele secun-
dare ale drogului administrat, uite-așa, pe
nepusă masă. În ce proporție? Dă-l dracului
de procent, depinde ce ți se întâmplă ție, că,
dacă ți se întâmplă ce e descris în literatură,
tu devii mort 100%!
Știu, aceste rânduri nu au nimic original.
S-a mai scris despre medicul devenit peste
distribuit tânărul Jacob Tremblay.
August Pullman este un copil cu o inimă
uriașă, de un altruism ieșit din comun. Dar
este și copilul care s-a născut cu sindromul
Treacher Collins, o boală congenitală
caracterizată prin malformații craniofa-
ciale (absența pomeților, blocarea căilor
respiratorii, anomalii ale urechii stângi,
absența genelor, dezvoltarea incompletă a
oaselor zigomatice). Emotiv și sfios, August
Pullman este în același timp creativ, inge-
nios, inteligent, ambițios, dornic să-și depă-
șească handicapul. Faptul că este acceptat
la școala elementară Beecher este pentru
el și familia sa dovada reușitei, a integrării
sociale, reprezentând depășirea tuturor
obstacolelor, în special a fricii de respingere.
Călătoria existențială a lui August
Pullman este exemplară și din ea putem
învăța foarte multe. În primul rând, că visul
poate prinde viață, că nu trebuie abandonat
indiferent de oameni sau împrejurări, că
lupta trebuie dusă până la capăt într-o soci-
etate dominată de reacții dintre cele mai
diverse, de la acceptare la respingere.
Demostene ȘOFRON
noapte pacient. Un neurochirurg (cred)
maghiar a scris o carte intitulată cam așa:
„În jurul propriului meu cap”, descriin-
du-și gândurile ca pacient diagnosticat cu o
tumoră cerebrală. Iar americanii au produs în
urmă cu mai bine de douăzeci de ani un film,
„Medicul”, în care eroul principal se trezește
la un moment dat bolnav de o maladie gravă,
necesitând spitalizare imediată. Scena dezo-
lantă e cea în care distinsul medic e plimbat
prin spital așezat într-un scaun pe rotile.
Și acum vine surpriza poveștii. Nu mi-a
luat mult timp ca să realizez faptul că aici nu
e vorba de o simplă metamorfoză, un medic
transformat în pacient. E drept, acel medic
(adică eu) a devenit peste noapte pacient, dar
nu a încetat o clipă să fie doctor. Oricum ar
fi, oricare ar fi diagnosticul, el – adică eu –
rămâne (atât timp cât poate) lucid, conștient
de ce i se întâmplă și timorat de ceea ce i se
poate întâmpla. Această teamă nu e numai
naturală, caracteristică oricărui pacient
îngrijorat de propria soartă. Ea aparține unui
individ care știe mult mai mult decât un
pacient obișnuit ar trebui să știe.
Și toate astea-ți trec prin minte, dar
n-ai cu cine discuta. De ce? În primul rând
pentru că toată lumea din jurul tău e ocupată.
Medicii forfotesc de la un capăt la altul al
secției, discută între ei, verifică date pe
calculator și beau cafea. Asistenta medicală,
foarte grijulie, ajunge la mine pentru cam 15
secunde, controlează dacă totul e în ordine și
fuge (realmente) spre alt pacient. Alt pacient!
Altul decât mine. Că și eu sunt, până la urmă,
un pacient. Ca toți cei din jurul meu. Și,
obiectiv vorbind, nu cred că mi se cuvine un
MEDICINA ALTFEL
ÎNTRE GHILIMELE
O nouă echipă guvernamentală este în proces
de facere. Prima pe anul acesta. Rămâne de
văzut cât va dura. Dacă tot se plânge Liviu
Dragnea că nu a avut mână bună, mă întreb
pe a cui o fi folosit-o acum. Nu că ar mai conta,
dar tare curios sunt de numele pe care
ni-l pregătește pentru sănătate.
Vreun alt Dorel? (D. D. M.)
Ministrul învățământului a anulat
obligativitatea purtării uniformei în școli.
Probabil în semn de solidaritate cu lipsa
manualelor din școli, și ele la fel de
obligatorii. (D. E. M.)
CASMB a anunțat o sesiune specială
de contractare pentru 19 norme noi în
specialitatea medicină de familie, alegând să
ignore că numărul actual de medici de familie
în București excede necesarul calculat conform
reglementărilor CNAS. Dat fiind protestul
recent al acestora, bănuim că se dorește
asigurarea unui lot pentru banca de
rezerve. (C. P.)
Fiind la curent, probabil, cu principiile fizicii
moderne, după care obiectele se schimbă în
funcție de modul în care sunt contemplate,
doctorul SMURD a intervenit, la început de an,
mai supărat ca de obicei, criticând niște afișe
absurde și o aplicație de alertare banală. Adică
nicidecum ca să deplângă revoltătorii timpi
de așteptare din UPU, sălbaticul măcel produs
de accidentele de trafic ori altele și mai și. Să
schimbe locul sau perspectiva. (M. G. C.)
O știre recent apărută ne dezvăluie secretele
care te fac mai productiv la locul de muncă,
imediat după concediu. Unul dintre sfaturi
pare mai mult o glumă, având în vedere că
„descoperitorul” remediului spune să începi
munca mai devreme. Eventual încă din
concediu, că vorba aia, nu trebuie să te înveți
cu relaxarea. (D. E. M.)
Duminica trecută, când a fost evocată pilda
celor zece leproși (Luca XVII), s-a brodit
perfect pe istoria încâlcită a celui care a
devenit, din motive judiciare, cel mai notoriu
urolog al momentului. Având o specializare
care nu îl pune la adăpost de critici,
venerabilul practician este tratat, totuși, cu
o asemenea lipsă de sportivitate încât nici
măcar unul dintre miile de bolnavi operați și
vindecați nu s-a pronunțat public în favoarea
sa – în afară de un actor de cuplete răsuflate
care a afirmat că regretă că „nu poate spune
nimic rău de dânsul“. Îl credem. (M. G. C.)
tratament special, ceilalți pacienți par mult
mai gravi decât mine: eu am sosit pe picioa-
rele mele și e de așteptat să părăsesc secția
tot pe picioarele mele și să mă întorc a doua
zi, folosind propriile mele puteri, pentru relu-
area tratamentului.
Deci nu am murit. Dovada? Faptul că scriu
aceste rânduri în plină perioadă de convales-
cență, în timp ce acumulez treptat energii noi
și încerc să mă întorc la ceea ce am fost. Oare
acest episod dureros mi-a schimbat felul de
a gândi despre medicină, boală și relația
medic-pacient? N-am idee. Cred că voi ști
răspunsul ceva mai târziu. Însă, fără discuție,
„episodul” mi-a oferit șansa (sper unică!) de a
privi lucrurile de pe cealaltă parte, de a avea
mult mai mult timp de gândire din poziția de
pacient, de individ care necesită în mod acut
ajutorul celor din jur.
Cam asta e povestea mea. Banală, inte-
resantă? Depinde pe cine întrebi. Am simțit
nevoia s-o pun pe hârtie și rog foarte mult să
nu fiu întrebat de ce.
Ah, poate că un mic amănunt scăpat din
vedere îl va ajuta pe cititor să înțeleagă mai
bine ce fel de „buldozer psihologic” a trecut
peste mine în acele câteva zile de tratament
ambulatoriu. Greu de crezut, dar complet
veridic, acțiunea s-a petrecut în fosta mea
secție, construită de mine în urmă cu mai bine
de douăzeci de ani și pe care am condus-o până
în momentul retragerii la pensie. Să vezi și să
nu crezi! Secția „mea”, transformată în exact
opusul ei: dintr-un departament pentru cazu-
rile cele mai grave, într-unul în care pacienții
vin și pleacă pe picioarele lor. Iar eu privesc
cu ochii minții la ceea ce făceam între acești
pereți, pe vremea când eram doar doctor și
nu pacient. Aceleași încăperi, aceeași sală de
ședințe pentru personal, aceleași chiuvete și
toalete. Iar eu, de data aceasta, într-o postură
la fel de diferită precum cea pe care a luat-o
această secție după atâția ani de „conviețuire
pașnică” cu mine și cu personalul meu.
Gabriel BEN MERON
O variantă a acestui text a apărut online
în revista „Baabel”.