ÎN FAȚA SORȚII SUNTEM TOȚI VULNERABILI
TRIMITE PRIN SMS LA 8844 CUVÂNTUL SOARTA (2 € pe lună)
Și ajută un bolnav lăsat în afara sistemului să meargă la doctor
Nr. 25 (1533), anul XXXI, 21 iunie 2019 l 16 pagini + 4 pagini anunţuri – 4 lei
Radiologia
în patologia
hepatică
TIPS, TACE, drenajul
percutan sunt câteva
dintre procedurile
radiologice intervenţio-
nale cu multiple avantaje
în tratamentul tumorilor
hepatice. Angiografia
hepatică permite
evidenţierea leziunilor,
iar prin IRM cu contrast
specific pot fi
monitorizate efectele
tratamentului aplicat
PAGINILE 12-13
Salt în timp:
radioterapia
FLASH
Visul de aur al specia-
liștilor în radioterapie
este de a eradica tumora,
indiferent de profunzimea
ei, fără efecte secundare
imediate sau la distanţă
și, implicit, fără
afectarea ţesuturilor
sănătoase. Iradierile cu
doze mult mai înalte
și într-un interval de
timp mai scurt decât în
radioterapia standard ne
aduc mai aproape de acest
deziderat. PAGINILE 8-9
între
bine
și rău
Aspirina este un medicament cu beneficii antiagregante
dovedite, fiind recomandată pentru prevenţia primară
a evenimentelor trombotice cardiace și cerebrale la pacienţii
cu factori de risc. Studii recente reamintesc însă
că administrarea sa timp îndelungat, în absenţa unor
indicaţii clare, dublează riscul de sângerare
gastrointestinală.
O campanie
VIAŢA MEDICALĂ
Coordonator știinţific:
conf. dr.
MIHAI CRAIU
Un subiect mereu de actuali-
tate, pe fondul diseminării
unor jumătăţi de adevăruri
și al amplificării unor emoţii,
până la un punct, de înţeles:
vaccinarea. În scopul unei
informări corecte și eficiente,
care să ajute comunicarea cu
părinţii, reluăm și în 2019 cam-
pania pe această temă. Vorbim
cu specialiști direct implicaţi
despre zonele clare și zonele
gri ale domeniului.
Veţi afla care sunt lucrurile
care trebuie evitate, cum trebu-
ie și, mai ales, cum nu trebuie
comunicat despre vaccinare
în cele mai frecvente situaţii
întâlnite de medici în activita-
tea curentă.
De exemplu, cum comunicăm
cu părinţii care se opun vio-
lent? Cum ar trebui reglemen-
tat domeniul? Este vaccinarea
un subiect care ţine doar de
cadrele medicale?
www.viata-medicala.ro
PAGINA 7
Vaccinarea
salvează vieţi
Timp de mai multe numere la
rând, veţi găsi articole semnate
de specialiști, pentru o mai
bună înţelegere și conștienti-
zare a importanţei acestui de-
mers pentru individ și pentru
www.fundatiareginamaria.ro
ABONAMENTE
Abonează-te la
Viaţa Medicală!
Poţi alege varianta:
- ziar tipărit - abonament pe
12/6/3 luni (200/100/50 de lei)
sau
- ziar pdf, via medichub.ro -
abonament pe 12 luni
(129 de lei).
abonamente@viata-medicala.ro
021.315.60.60
ACTUALITATE
Program
revoluţionar
de prim ajutor
Din toamnă, românii vor
putea beneficia de echipa-
mente performante de prim
ajutor, conectate la sistemul
112. Acestea vor fi instalate în
locuri publice și spaţii comer-
ciale. PAGINA 3
OPINII
Arbitraj
de specialitate
În contextul în care cazuri-
le de conflicte medicale nu
sunt specific reglementate, o
comisie de arbitraj instituită
prin lege reprezintă o rezol-
vare a multor neajunsuri.
PAGINA 6
INTERVIU
Profesor doctor
Cătălina Poiană
În exclusivitate, despre
Congresul Naţional de
Endocrinologie, care are loc
în perioada 19-22 iunie la
București. PAGINA 11
Medic în
România
societate. Și, așa cum spune
doctorul Mihai Craiu, să nu
uităm că în această (de)zbatere
ne dorim cu toţii, medici și pă-
rinţi, același lucru: binele celor
dragi. PAGINILE 4-5
”
Geriatria
românească
este o poveste
de succes care
continuă.
Populaţia planetei și-a
schimbat conformaţia
geriatrică, dar tainele
frumuseţii plămădite în
vremurile trecute au rămas
aceleași, este de părere
dr. Ana Oleniuc. PAGINA 15
2 Actualitate
Sorina Pintea: „Vreau să discut cu
reprezentantul asociaţiei spitalelor”
Î n România este nevoie de o aso-
ciaţie a spitalelor, a declarat So-
rina Pintea, ministrul Sănătăţii, la
prima ediţie a Forumului Naţional
al Spitalelor, desfășurată la Bucu-
rești în perioada 18-19 iunie.
„Este nevoie de o asociaţie a
spitalelor în România. Acesta ar
VIAŢA MEDICALĂ
publicaţie săptămânală
Fondator
dr. MIHAIL MIHAILIDE
Redactor șef
DAN DUMITRU MIHALACHE
Consultant editorial
DORIN CHIOŢEA
Redactori
dr. MĂDĂLINA EUGENIA BADEA,
dr. ROXANA DUMITRIU,
CRISTINA GHIOCA,
BIANCA PÂNZARU,
dr. ALINA SIMACHE
Colaboratori permanenţi
dr. RALUCA BULEA, dr. MIHAI G. CĂLIN,
prof. dr. RADU-SEPTIMIU CÂMPIAN,
dr. MONICA-EMILIA CHIRILĂ, C. CIOSU,
prof. dr. ALEXANDRU VLAD CIUREA,
dr. RICHARD CONSTANTINESCU,
dr. CAMELIA CRISTINA DIACONU,
dr. GABRIEL DIACONU,
prof. dr. DAN L. DUMITRAȘCU,
dr. RADU GOLOGAN,
prof. dr. GABRIEL M. GURMAN,
dr. ALEXANDRA GUŢĂ,
dr. NICOLAE-IORDACHE IORDACHE,
ALEXANDRA MIHAI, dr. GABRIELA
MIHĂILESCU, prof. dr. FLORIN
MIHĂLŢAN, dr. CORNELIA PARASCHIV,
dr. VIOREL PĂTRAȘCU,
acad. CONSTANTIN POPA,
prof. dr. MIRCEA-IOAN POPA,
PAULA ROMANESCU, dr. BOGDAN
SOCEA, CANDID STOICA,
dr. VLAD STROESCU, DEMOSTENE
ȘOFRON, dr. MARIUS I. UNGUREANU,
dr. FLORINA VÎRNĂ,
conf. dr. CORNELIU ZEANA
Consultant ArtDirector
GINA CHIOVEANU
Tehnoredactare
GINA MANCIU
Corectură
PAULA ROTARU
EDITOR
Director general
SIMONA MELNIC
Director vânzări
GEORGE PAVEL
Marketing și Publicitate  rural, unde era de 7,9 pentru anul
MARIANA MINEA
Financiar-contabilitate
ALINA PANAITE, MARIA STEMATE
Secretariat
DANIELA RADU
Difuzare:
TATIANA ICHIMESCU,
BERTA ALEXE
Adresa: Green Gate,
bd. Tudor Vladimirescu Nr. 23,
etaj 11, sector 5, București
Telefon: 021.315.61.09;
Fax: 021.315.69.80;
Publicitate: 0729.729.737
E-mail: redactia@viata-medicala.ro
Website: www.viata-medicala.ro
ISSN 1220-5354
Tiparul executat de Deasign Print
ABONAMENTE
În perioada 1–20 a fiecărei luni, la toate
oficiile poștale din ţară, se pot încheia
abo­na­mente la „Viaţa medicală” până la
sfârșitul anului 2019. În Catalogul de presă
al Poștei Române, „Viaţa medicală”
figurează la Nr. 23078.
Abonamentele se pot încheia și direct
în redacţie, pe toată durata lunii, pentru o
perioadă de 1, 3, 6 sau 12 luni.
Titularii abonamentelor pe 12 luni
sunt creditaţi astfel:
– membrii Colegiului Medicilor
Den­tiști din România – 5 ore de EMC;
– membrii Colegiului Farmaciștilor din
România – 10 ore de EFC;
– membrii OBBCSSR – 7 credite FPC;
– membrii OAMGMAMR – 5 ore de EMC.
Detalii la tel.: 021.315.60.60, de luni
până vineri, orele 9–15, sau prin e-mail:
abonamente@viata-medicala.ro.
Conducerea săptămânalului
„Viaţa medicală” respectă opiniile titularilor
de rubrică (persoane fizice sau juridice),
ale colaboratorilor ocazionali și ale
redactorilor săi, chiar dacă nu întotdeauna
și le însușește, câtă vreme acestea sunt
argumentate și exprimate într-un limbaj
decent.
VIA�A MEDICALĂ
21 iunie 2019 l Nr. 25
trebui să fie unul dintre scopurile
acestui Forum. Vreau să discut cu
reprezentantul acestei asociaţii.
Vreau să îl pun la masă pe acest
reprezentant, să negocieze inclu-
siv cu ministrul Finanţelor”, a afir-
mat Sorina Pintea. La rândul său,
Beatrice Mahler-Boca, managerul
Discrepanţe
în rata
mortalităţii
la nivelul
ţării
Cel mai recent comunicat de presă al organizaţiei nonguvernamentale Salvaţi Copiii
conţine o analiză care arată faptul că 13% dintre maternităţile de nivel I nu au niciun
incubator standard pentru nou-născuţii prematuri, 56% dintre maternităţile de nivel II
nu au un ventilator pentru suport respirator și 14% dintre maternităţile de nivel III au o
singură masă de reanimare pentru copii.
Î
n România, rata mortalităţii
infantile în anumite judeţe
este mai mare decât dublul
mediei pe ţară. Spre exem-
plu, Tulcea este judeţul care are o
rată a mortalităţii de aproape cinci
ori mai mare decât în Capitală – de
15,5 la 1.000 de născuţi vii –, fiind
urmată de Botoșani, Sălaj, Călărași
și Caraș-Severin. Acest indicator
cunoaște diferenţe semnificative
între mediul urban, de 5,3, și cel
2018, în scădere totuși faţă de
cifrele din 2012.
Mortalitatea infantilă are o
dinamică descendentă în ceea ce
privește media pe ţară. Accesul la
servicii medicale și dotarea ma-
ternităţilor cu aparatură medica-
lă sunt cele care au contribuit la
acest declin, însă sunt și factorii
din cauza cărora în anumite judeţe
această situaţie s-a agravat. Potri-
vit datelor furnizate de Institutul
Naţional de Statistică, în judeţul
Tulcea există o creștere a morta-
Ablaţie radicală de tumoră gigant la SUUB
O
echipă de medici de la Spi-
talul Universitar de Urgenţă
București (SUUB) a efectuat o
ablaţie radicală de tumoră cervi-
co-parotidiană stângă gigant, care
înregistrase o creștere accelera-
tă în ultimele șase luni, anunţă
reprezentanţii instituţei pe reţe-
lele de socializare. La internare,
pacientul în vârstă de 84 de ani
le-a spus medicilor că prezenta
o mică formaţiune tumorală în
zona unghiului mandibulei încă
„din perioada armatei”, adică
de aproximativ 60 de ani. Inter-
venţia chirurgicală a durat circa
trei ore, pe parcursul ei echipa
de medici întâmpinând și două
Institutului „Marius Nasta”, a sub-
liniat că, indiferent de numele pe
care îl va purta, viitoarea asociaţie
a spitalelor trebuie formată din
persoane fizice.
Pe de altă parte, Sorina Pin-
tea a declarat că a lansat o pro-
vocare partidelor politice, dar și
lităţii infantile de la 6,5 în 2017 la
15,5 în 2018.
Nou-născuţii României
sunt îngrijiţi la jumătatea
capacităţii faţă de necesar
Discrepanţa accesului la ser-
vicii medicale este remarcată prin
distribuţia unităţilor medicale. În
ţara noastră există 22 de materni-
tăţi de nivel III, dintre care nouă
sunt în București.
Starea de sănătate a copii-
lor născuţi prematur depinde de
maternităţi. Pentru îngrijirea
acestora este nevoie de echipa-
ment și personal medical adec-
vat. România funcţionează la
jumătatea capacităţii de a îngriji
nou-născuţii prematuri faţă de
necesar.
„Un ventilator cu suport res-
pirator poate să pară o banalitate.
Însă el nu este. Este pur și simplu
criteriu pentru viaţă sau moarte.
Sunt judeţe unde rata mortalită-
ţii infantile rămâne de peste două
elemente de dificultate. „Unul a
constat în protecţia vaselor mari
ale gâtului (vena jugulară internă
și artera carotidă cu ramurile ei,
care erau intim lipite de tumoră);
al doilea element dificil a constat
președintelui, pentru a semna un
Pact pentru Sănătate, întrucât „în
acest domeniu nu trebuie să existe
culoare politică”, deoarece „sănăta-
tea este a noastră, a tuturor”.
Totodată, ministrul Sănătăţii
a anunţat că managerii de spitale
pot scoate posturile disponibile la
concurs. Sorina Pintea a adăugat
că anul trecut a fost anul investiţi-
ilor în oameni în sistemul sanitar,
anul acesta este al investiţiilor în
echipamente, iar anul viitor – al
ori mai mare decât cea a marilor
orașe, unde există maternităţi de
gradul III dotate cu aparatură me-
dicală performantă”, spune Gabrie-
la Alexandrescu, președintele
executiv Salvaţi Copiii România.
Organizaţia nonguvernamen-
tală Salvaţi Copiii luptă pentru
protecţia drepturilor copiilor din
1990. De câţiva ani contribuie la
scăderea mortalităţii infantile
printr-un program naţional. Pre­
ședintele executiv a mai afirmat
că: „Salvaţi Copiii România a intrat
în cel de-al optulea an al progra-
mului de combatere a mortalităţii
infantile, un capitol încă dramatic
pentru România. Când am dema-
rat acest program, nu știam încă
dimensiunile fenomenului și am
aflat că cel mai dur criteriu de de-
partajare între o maternitate unde
prematurii și nou-născuţii cu pa-
tologii severe trăiesc și cea în care
șansele lor la viaţă sunt reduse este
aparatura medicală”.
Dr. Alexandra Guţă
în identificarea și conservarea ra-
mului marginal al mandibulei din
nervul facial, precum și trunchiul
nervului facial, astfel încât paci-
entul să nu rămână cu o asimetrie
a feţei (paralizie facială post-ope-
extinderii programelor naţionale.
În acest context, ministrul Sănă-
tăţii a subliniat că în medicina pre-
ventivă este nevoie de programe
sustenabile și a amintit Planul Na-
ţional al Hepatitelor, un program
lansat anul acesta, bugetat și care
funcţionează.
De asemenea, potrivit aces-
teia, Planul Naţional pentru Can-
cer a fost regândit și va fi primi
finanţare.
Cristina Ghioca
Grupa de sânge tip A
ar putea deveni
donator universal
C
ercetătorii de la Universi-
tatea British Columbia din
Vancouver au descoperit că prin
intermediul unor bacterii aparţi-
nând microbiomului intestinal pot
converti grupa de sânge tip A în
donator universal. Articolul a fost
recent publicat în Sciencemag.
Donatorii universali sunt per-
soane a căror grupă de sânge este
cea tip 0. Sângele persoanelor cu
celelalte grupe (A, B sau AB) con-
ţine antigene care fac imposibilă
donarea. Donarea sângelui este o
problemă în toată lumea, iar cer-
cetătorii încearcă să transforme
grupa sangvină tip A (a doua cea
mai frecventă) într-un donator
universal pentru a suplini această
criză.
Oamenii de știinţă doresc să
îndepărteze antigenele de supra-
faţă cu ajutorul unor enzime care
să fie capabile să distrugă anumite
mucine, adică antigenele specifi-
ce grupei de sânge tip A. Pentru
aceasta s-a izolat ADN dintr-o pro-
bă de scaun. Procedura a fost efec-
tuată astfel deoarece cercetătorii
cred că acest ADN ar conţine și
gene care codifică enzime bacteri-
ene ce pot liza mucinele. Enzime-
le au provenit din Flavonifractor
plaautii, o bacterie aparţinând
tractului gastrointestinal. Au fost
folosite tehnici genetice de „tăie-
re” a ADN-ului, care ulterior s-au
inserat în Escherichia coli. Rezul-
tatele preliminare sunt încuraja-
toare, însă va mai trece timp până
când această tehnică de laborator
ar putea fi folosită pe scară largă.
Dr. Alexandra Guţă
ratorie)”, după cum a afirmat
dr. Daniela Vrînceanu, medic
coordonator Compartiment ORL.
Echipa operatorie a fost for-
mată din: dr. Daniela Vrînceanu;
dr. Bogdan Bănică, medic primar
chirurgie oro-maxilo-facială; dr.
Adrian Ștefan, medic specialist
ORL; dr. Anca Pascal, medic spe-
cialist ATI. Evoluţia postinterven-
ţională a fost favorabilă, pacientul
fiind externat după șapte zile de la
operaţie. Reprezentanţii spitalu-
lui au menţionat că în localizările
la nivelul regiunii cervicale ori-
ce tumoră cu diametrul de peste
10 cm se numește tumoră gigant.
Cristina Ghioca

NOI ȘANSE LA VIAŢĂ
PUNCTE DE PRIM AJUTOR
CONECTATE LA 112
Începând cu toamna acestui an, 370 de echipamente performante de acordare a primului ajutor vor fi amplasate
în locuri publice și comerciale din întreaga ţară, în cadrul unui proiect de peste 5 milioane de lei, lansat
D
săptămâna trecută la București.
epartamentul pentru Situaţii de
Urgenţă (DSU), cu sprijinul unui
mare retailer din România și al
Fundaţiei pentru SMURD, a lansat
programul naţional „Punct de prim ajutor. Fii
salvator!”. Scopul acestuia este de educare a
populaţiei în acordarea primului ajutor, dar
și de dotare a unor spaţii publice intens tran-
zitate cu un echipament performant de acor-
dare a primelor manevre salvatoare de viaţă.
Programul a fost lansat joi, 13 iunie, printr-o
conferinţă de presă organizată la București.
Prin tehnica avansată folosită, echipamentul
devine un punct de prim ajutor, menit să sal-
veze vieţi până la sosirea echipajelor medica-
le de urgenţă, a explicat dr. Raed Arafat, șeful
DSU. Echipamentul are încorporate un defi-
brilator automatic, pulsoximetru, electrocar-
diograf și o sursă de oxigen. Odată ce a fost
mutat din locul în care este în mod normal
amplasat, aparatul apelează automat numă-
rul de urgenţă 112, pentru a semnala folosirea
lui și pentru a pune în legătură persoana care
acordă îngrijiri la faţa locului cu un medic
care o poate ghida. Acest tip de echipament
poate fi utilizat cu minimă pregătire sau pe
baza indi­ caţiilor oferite de aparat sau de
dispecerat.
La toamnă vor fi instalate primele 40
de echipamente
Programul „Punct de prim ajutor.
Fii salvator!” presupune, așa cum a fost el
Ecografia cardiacă 4D,
disponibilă și în România
M edicii din Craiova dispun de primul
aparat din România care face ecogra-
fii cardiace 4D noninvazive, dispozitivul
ajutându-i să depisteze bolile cardiovascu-
lare în stadiul preclinic. Până acum, peste
200 de cazuri au fost evaluate prin această
metodă, disponibilă de la începutul anului
într-o clinică privată din acest oraș.
Ecografia 4D poate fi efectuată ori de
câte ori este necesar, inclusiv de către feme-
ile însărcinate și copiii mici, fără a fi afec-
prezentat, dotarea cu echipamente medica-
le a 370 de puncte la nivel naţional, în spaţii
publice și comerciale. Dintre acestea, 105 vor
fi instalate în locuri publice din București
(27), Iași (12), Timișoara (12), Cluj-Napoca
(12), Constanţa (12), Oradea (10), Sibiu (10)
și Târgu Mureș (10), restul fiind amplasate în
toate magazinele Lidl din România, partener
în program.
Potrivit doctorului Arafat, prima eta-
pă în acest demers va începe în noiembrie
2019, prin instalarea a 40 de echipamente
în București. Dintre ele, 27 vor fi distribuite
în cele mai aglomerate spaţii publice, staţii
de metrou, gări, dar și în alte spaţii, care vor
fi selectate în funcţie de numărul de inter-
venţii medicale din ultimii ani. Restul echi-
pamentelor vor fi instalate în două tranșe a
câte 165, în lunile februarie și martie 2020.
„Prin dotarea locurilor publice, dar și a spa-
ţiilor comerciale cu echipamente avansate
de asistenţă medicală de urgenţă, cetăţenii
pot sprijini sistemul de urgenţe în locurile
foarte aglomerate din oraș, clădiri publice
sau unele spaţii comerciale”, a declarat Raed
Arafat.
Reamintim că în urmă cu cinci-șase ani a
mai existat un proiect de acest gen, prin care
s-au amplasat defibrilatoare semiautomate în
diferite spaţii, dar într-un număr mic și fără
ca ele să fie conectate la 112. Mai mult, potri-
vit șefului DSU, nu a fost nimeni însărcinat cu
mentenanţa lor, mai ales a celor din locuri pu-
VIA�A MEDICALĂ
21 iunie 2019 l Nr. 25
tată sănătatea, fiind exclus riscul iradierii.
„Am avut deja multe cazuri în care aceasta
și-a dovedit eficacitatea. De exemplu, un
pacient care a fost informat de un alt medic
că nu mai poate suporta o intervenţie, pen-
tru că fracţia de ejecţie era redusă, a aflat
cu ajutorul ecocardiografiei 4D că se află
la momentul optim pentru o intervenţie
chirurgicală. În cazul unor pacienţi tineri
care fumau și păreau a nu avea afectată ini-
ma am observat modificări la ecografia 4D
Demonstraţie live de utilizare a aparatului
blice, iar unele echipamente, care încă nu au
fost retrase, au rămas ca piese de mobilier pe
pereţi: „Lumea trece pe lângă ele, nu știe des-
pre ce este vorba (...), au electrozii expiraţi,
bateriile expirate...”.
De data aceasta, implicarea este
„serioasă”, completează medicul Arafat: „Pe
de-o parte este implicarea partenerilor care
au finanţat acest proiect, iar pe de altă parte
este implicarea departamentului (n.n.: DSU),
care va urmări proiectul, va stabili modul
de implementare și mai ales de instruire a
celor care vor fi în preajma acestor aparate,
precum și monitorizarea activităţii care se
desfășoară utilizând aceste aparate. Colegii
de la STS vor asigura conexiunea cu 112 – apa-
ratul conţine un SIM, ca orice telefon mobil,
pe care îl folosește pentru transmiterea date-
lor și apelarea 112. Apelul, odată intrat prin
112, va fi direcţionat către dispecerul din
zona care va fi alocată pentru defibrilatorul
respectiv.
Comunicarea între dispecer și salvatorul
de la faţa locului este extrem de importan-
tă și poate ușura utilizarea acestui aparat”.
Potrivit medicului, echipamentul poate fi fo-
losit pentru acordarea primului ajutor atât în
cazul unui pacient inconștient, cât și a unuia
conștient.
Cu această ocazie, șeful DSU lansează
și altor companii invitaţia de a se alătura
demersului, care va fi unul de lungă durată.
Dan Dumitru Mihalache
Actualitate 3
care impuneau schimbarea stilului de viaţă,
renunţarea la fumat și chiar folosirea unor
metode invazive, aceștia prezentând risc
de infarct”, a declarat dr. Radu Popa, medic
cardiolog la Centrul Medical Speranţa.
Această procedură simplă oferă infor-
maţii complexe asupra funcţiei cardiace,
fiind folosită și pentru urmărirea pacien-
ţilor cu tratament oncologic care suferă de
diverse afecţiuni cardiace.
Bianca Pânzaru
Editorial
Miza banilor
și toleranţa la
umilinţe
Viaţa m-a adus, în ultima vreme,
aproape de câţiva medici la răscruce
de carieră. Sunt oameni din generaţia
mea, doctori maturi, cu zece ani buni de
practică în spate, care au ceva în comun:
instituţional sau
organizaţional,
cineva și-a bă-
tut joc de ei. Nu
vorbim, de-aceas-
tă dată, de autori-
tăţi, administra-
ţie, minister etc.,
ci de alţi medici,
superiorii lor Dr. Gabriel
ierarhici, colegi Diaconu
mai în vârstă ori colegi mai coioși.
Ce m-a surprins, discutând cu fieca-
re, e cât de puţin își cunosc drepturile. Și,
dacă le cunosc, cât de puţină încredere
au în mecanismele de protecţie oferite
de lege. Colegiul Medicilor? Așa și, de ce
m-aș duce acolo? Comisie? Și cu ce mă
ajută pe mine Comisia mâine dimineaţă
când am să mă duc la raport? Manager?
Păi cine stă la ușa managerului toată ziua
și-i linge pantofii? Basme, colega, basme,
trăiești în bula ta virtuală.
Am stat să mă gândesc dacă nu cum-
va m-am tâmpit eu de tot sau nihilismul
confraţilor mei nu e decât o prelungire
a culturii noastre de români. Așteptăm,
tânjim după o Apocalipsă, o Judecată de
apoi care să restabilească polii valorilor.
Așteptarea e pasivă, dacă se poate
să se salveze lumea, preferabil să fie cu
mâna altuia. Nimeni nu vrea să fie erou.
Acum, că banii au devenit o miză, cu atât
mai puţin nu vrei să riști. După zeci de
ani de insecuritate financiară, medicii au
depus armele. Nu că i-ar fi interesat foar-
te mult comunitatea înainte, dar cu atât
mai mult acum, când cuţitul nu mai e la
os, participarea e în vertiginoasă scădere.
Și ceea ce ar trebui să fie teme de inten-
să dezbatere – persecuţia și hărţuirea la
locul de muncă, epuizarea, riscul de vio-
lenţă, violarea unor drepturi fundamen-
tale de muncă, relaţii și viaţă – pică în
penumbră.
Niciuna dintre persoanele cu care
am vorbit nu venise pentru o conversa-
ţie amicală. Sănătatea lor mintală fusese
amprentată de experienţe recent avute,
traumatic. Dincolo de narativă, aveau ne-
voie de îngrijiri. Odată săvârșite îngriji-
rile, aceste persoane cel mai probabil vor
pleca din sistemul românesc de sănătate.
Pentru că, odată cu creșterea salariilor,
unele vulnerabilităţi s-au adâncit. Între-
barea pe buzele lor este: acum, că suntem
plătiţi mai bine, a devenit mai tolerabil să
fim umiliţi sau dimpotrivă?
4 Campanie
Contextul actual
este definit de o
intensă emoţie
și de o presiune
socială ridicată.
Vaccinarea este unul
dintre subiectele ce
contribuie puternic la
starea de emoţie și la
numeroasele polemici
din societatea
românească. În
scopul unei informări
corecte și eficiente,
reluăm campania
pe tema vaccinării,
pentru o mai bună
conștientizare a
importanţei acestui
demers pentru
individ și pentru
societate.
Redacţia
Dialogul trebuie adresat părinţilor ezitanţi
V
accinarea, una dintre
cele mai eficace meto-
de de profilaxie, este
principalul motiv pen-
tru care, în societatea modernă,
apariţia epidemiilor ţine de istorie.
Datorită eficacităţii campaniilor
de vaccinare a fost eradicată va-
riola. Multe alte boli infecto-con-
tagioase sunt controlate atât de
bine, încât omul modern a început
să uite ameninţarea unor mala-
dii care făceau ravagii în trecutul
relativ recent.
Vaccinarea previne apariţia
unor boli grave, precum unele for-
me de meningită, rujeola, tetano-
sul, poliomielita, difteria, tusea
convulsivă ș.a. Persoanele nevac-
cinate care se îmbolnăvesc de o
boală prevenibilă prin vaccinare
ar putea să moară sau să dezvolte
rate mai mari ale complicaţiilor
decât persoanele vaccinate. Aces-
te îmbolnăviri au costuri foarte
mari, atât asociate spitalizării, cât
și investigaţiilor complexe. Unele
dintre bolile prevenibile prin vac-
cin nu au tratament specific, astfel
încât singura opţiune rezonabilă
rămâne vaccinarea.
VIA�A MEDICALĂ
21 iunie 2019 l Nr. 25
Vaccinarea, cea mai si
Rata de vaccinare este scăzută
în România pentru anumite boli
(sub ţinta de 95% ce ar asigura
imunitatea de comunitate – „herd
immunity”), iar pentru altele nu se
cunoaște cu siguranţă. În faţa unui
pacient ce necesită vaccinare, se
observă trei ipostaze: cei care sunt
de acord cu vaccinarea (cea mai
mare proporţie a părinţilor din
ţara noastră), ezitanţii și opozanţii
vaccinării.
Părinţii – de la simpli
sceptici până la opozanţi
violenţi
Relaţia medic-pacient are ne-
voie de implementarea unor stra-
tegii de comunicare, astfel încât să
se obţină o comunicare construc-
tivă, în beneficiul pacientului și al
comunităţii.
Sunt descrise greșeli „clasi-
ce”, care pot cauza o comunicare
defectuoasă, și strategii pentru
depășirea acestora.
În cadrul campaniei desfășu-
rate în paginile ziarului „Viaţa me-
dicală” veţi afla care sunt lucrurile
care trebuie evitate, cum trebuie
și, mai ales, cum nu trebuie comu-
nicat în faţa celor mai frecvente si-
tuaţii legate de vaccinare întâlnite
de medici în activitatea curentă.
De exemplu, în faţa unui opozant
al vaccinării, nu trebuie pierdut
timpul; cu siguranţă, el nu va dori
să accepte vaccinarea. Încercând
să îl convingeţi, veţi risipi timpul
celor care așteaptă la rând pentru
vaccinare sau pentru o clarificare
legată de actul vaccinării. Dialo-
gul trebuie adresat acelor părinţi
ezitanţi, care poate că nu vor să
facă toate vaccinurile sau poate că
nu vor astăzi vaccinarea, dar care
nu sunt ferm împotriva acesteia.
Până la urmă, orice vaccin făcut
este o luptă câștigată.
De aceea, comunicarea în ve-
derea vaccinării beneficiază de
o ediţie separată în cadrul cam-
paniei. Aceasta va ajuta medicul
să depășească piedicile frecvent
întâlnite.
În cadrul Spitalului Virtual
pentru Copii, pagina de Facebook
prin care comunicăm cu părinţii,
93–95% dintre mesaje sunt favo-
rabile vaccinării; 5–7% dintre me-
saje sunt antivaccinare, de la sim-
pla opoziţie până la respingerea
violentă a acesteia.
Mulţi dintre oponenţi au încre-
dere oarbă în diverse strategii al-
ternative, nevalidate de medicina
bazată pe dovezi.
Frecvent, persoanele fără pre-
gătire medicală care fac parte din
curentul antivaccinare aderă la
ideile vehiculate deoarece percep
că sunt primiţi într-un grup re-
strâns, „deţinător al secretului”,
astfel încât se creează un context
emoţional special, de apartenenţă
la un anume tip de elită.
Vaccinarea este un proces
destinat întregii durate a vieţii
și presupune mai multe rapeluri,
deoarece imunitatea generată de
vaccinare nu este „pe viaţă”. În
unele dintre bolile prevenibile
prin vaccinare, dobândirea imu-
nităţii prin îmbolnăvire nu garan-
tează, nici ea, absenţa unor infecţii
ulterioare. Chiar dacă o persoană
a avut pneumonie cu pneumococ,
dovedită prin investigaţii, nu este
protejată de următoarea infecţie
pneumococică, aceasta putând
genera pneumonie, meningită sau
chiar sepsis.
Teama de reacţii adverse
Teama de reacţii adverse este
argumentul frecvent invocat de
persoanele care se opun vaccină-
rii. Însă cazurile de pacienţi care
au fost lezaţi de vaccinuri sunt
foarte rare. De ce ar putea fi lezaţi
unii copii? Pentru că vaccinurile,
la fel ca medicamentele, nu sunt
„apă chioară”, au niște principii
active în compoziţie. Ar trebui să
avem așteptări rezonabile de la ac-
tul vaccinării.
Dacă se administrează un
vaccin la o persoană care are un
anumit genotip, având o anumită
susceptibilitate înnăscută, este
posibil ca reacţiile adverse să
apară la o scară mai mare decât
uzual. Este necesară o comunica-
re permanentă și transparentă
pe acest subiect. Efectele adverse
pot și trebuie raportate, astfel în-
cât să existe semnale despre ten-
dinţa de repetare a fenomenelor,
tendinţă ce nu a fost depistată în
etapa studiilor clinice. La fel ca în
cazul medicamentelor, reacţiile
adverse obișnuite asociate vacci-
nurilor sunt reacţii a căror seve-
ritate și durată par acceptabile,
comparativ cu trecerea prin boala
prevenită de respectiva vaccinare.
Reglementarea vaccinării
Referitor la reglementări, con-
siderăm că vaccinarea nu va avea
mare succes dacă ar urma să fie
impusă prin mijloace extrem de
punitive. Însă, dacă s-ar vaccina
toţi copiii din medii defavorizate
sau care nu au medic de familie, ar
rămâne nevaccinată aproximativ
5% din populaţia pediatrică. Adi-
că doar aceia care au părinţi ce se
opun ferm vaccinării! Astfel s-ar
putea atinge pragul de vaccinare
ce ar asigura protecţia comunită-
ţii.
O măsură posibilă: dacă tu, ca
părinte, nu vrei să îţi vaccinezi
copilul, este alegerea ta, dar în mo-
mentul în care a apărut în comu-
nitate un caz de boală prevenibilă
prin vaccinare, nu trimiţi copilul
la școală, copilul rămâne acasă! Iar
dacă tu sau copilul tău vă îmbolnă-
viţi, statul nu îţi plătește spitaliza-
rea, o plătești singur.
De asemenea, dacă îmbolnă-
vești pe altcineva, îi plătești spita-
lizarea. Să nu uităm că la Brașov,
o asistentă medicală cu o condiţie
medicală preexistentă, condiţie ce
nu permitea vaccinarea, a murit
de rujeolă, fiind îmbolnăvită de
virusul achiziţionat de la doi co-
pii nevaccinaţi. În astfel de cazuri
ar trebui să fii judecat (tu, părinte
opozant) ca la un omor din culpă,
ca atunci când lovești un cetăţean
cu mașina pe trecerea de pietoni.
Tu ai greșit și nu ai respectat cu-
loarea semaforului, deci urmează
să fii pedepsit.
Statul garantează drepturile
constituţionale, atât dreptul de a
decide al fiecărui om, cât și dreptul
la viaţă al celorlalţi. De aceea, actul
vaccinării necesită, în România
actuală, o clarificare a reglementă-
rilor. Însă o reglementare provac-
cinare mult prea incisivă ar putea
cauza opoziţia unora dintre cei
care ezită în prezent.
Conf. dr. Mihai Craiu,
dr. Alexandra Guţă,
INSMC „Alessandrescu-
Rusescu” București
 VIA�A MEDICALĂ
21 iunie 2019 l Nr. 25 Campanie 5

igură metodă de imunizare

PROFILAXIA DIN TRECUT,

CU UN VIITOR INCERT
În România se face vaccinare dinainte de anul 1900. Există documente medicale care
certifică vaccinarea în acea perioadă în vechiul regat. Se pare că în Transilvania se vaccina
chiar mai demult. Pe atunci, vaccinarea era o activitate a autorităţilor locale.
Conf. dr. Alin Stănescu este medic primar pediatru, cadru didatic la Facultatea de Sociologie
și Asistenţă Socială a Universităţii București, membru fondator al Fundaţiei Internaţionale
pentru Copil și Familie „Dr. Alexandra Zugrăvescu” și al Asociaţiei de Pediatrie Socială.
A acordat un interviu pentru „Viaţa medicală”, pornind de la un certificat de vaccinare
aparţinând unui membru al familiei, ce datează din 1905.

Cum era sistemul de sănătate de atunci?
La ora respectivă nu exista sistem de sănă-
tate public. Erau medici privaţi care consul-
tau. Exista însă și un medic al orașului care
se ocupa cu toate activităţile de prevenţie,
de igienă, de epidemiologie, printre care și
vaccinarea.
Cum era acoperirea vaccinală atunci?
Probabil că nu era o acoperire vaccinală
completă la acel moment, din raţiuni socia-
le, dar putem estima o rată mulţumitoare a
vaccinării pentru cei cu acces la medic. Do-
vada stă faptul că lumea a fost ferită de vari-
Certificatul care atestă vaccinarea antivariolică.
olă („vărsatul negru”), maladia fiind eradi-
cată. Controlul vaccinării antivariolice era
facil, pentru că se putea vedea sus pe braţ
cicatricea postvaccinală, care avea dimen-
siuni apreciabile, mult mai mari decât ale
cicatricii BCG de la vaccinarea actuală. În
ce măsură era acoperită populaţia cu vaccin
este greu de spus, mai ales în mediul rural.
Ce poate fi afirmat indubitabil este faptul
că atunci exista un sistem de vaccinare.
Cum este astăzi?
Ce se întâmplă în zilele noastre este cu
totul particular și cred că ar trebui fă-
cută o cercetare sociologică pentru a
afla care sunt resorturile pentru refuzul
sau pentru scăderea ratei de vaccinare.
În diminuarea acesteia nu putem să in-
criminăm doar refuzul părinţilor. Au fost
și multe probleme de ordin organiza-
toric, lipsa unor vaccinuri, o distribuţie
mai greoaie a acestora... Lucrurile sunt
complexe și o cercetare ar putea să iden-
tifice mai în profunzime problema astfel
încât să poată să fie elaborate programe
specifice.
De unde credeţi că a apărut această idee a
opoziţiei faţă de actul vaccinării?
Odată cu eradicarea unor boli prin vacci-
nare, oamenii nu mai au percepţia corectă
asupra severităţii bolii. Părinţii copiilor de
astăzi nu au văzut poliomielită. În tinereţea
mea am văzut epidemii de poliomielită, am
văzut pacienţi sechelari din cauza acestei
boli. Boala avea o mortalitate extrem de
mare; chiar dacă supravieţuia, persoana
respectivă rămânea cu sechele extrem de
severe, pentru toată viaţa. Percepţia actua-
lă este că vaccinarea nu este necesară, dato-
rită dispariţiei sau frecvenţei foarte reduse
a bolilor prevenibile prin actul vaccinării.
Teama de reacţii adverse ar putea constitui
un alt motiv. Orice medicament adminis-
trat poate să aibă efecte secundare. În cazul
vaccinării, rata și gravitatea acestor efecte
sunt foarte reduse în comparaţie cu severi-
tatea bolilor prevenibile prin vaccinare.
Ce credeţi că a determinat o propagare
atât de rapidă a ideii parentale de a se
opune vaccinării?
Poate că este o problemă a mentalităţii
populaţiei. Mesajele antivaccinare au fost
ușor recepţionate, în comparaţie cu mesa-
jele care promovează vaccinarea. Cred că
ideea de refuz a fost foarte bine construită
și promovată și astfel a prins. Promovarea
vaccinării și consilierea persoanelor pentru
vaccinare au fost mai slabe.
Cine ar trebui să se implice pentru a creș-
te rata de vaccinare?
În ceea ce privește serviciile medicale și
serviciile de asistenţă socială ale comuni-
tăţii, acestea au resurse umane, dar nu sunt
folosite în suficientă măsură în promovarea
vaccinării. Medicii de familie își fac datoria
și consiliază. O parte importantă este re-
prezentată și de asistentele medicale comu-
nitare, care sunt angajatele primăriei, acti-
vează în comunitate, au contact direct cu
populaţia, inclusiv cu grupurile vulnerabile
și pot face și ele această activitate (consilie-
rea în vaccinare), pentru că au capacitatea
și cunoștinţele medicale necesare. Consili-
erea nu ar trebui făcută doar în mediul spi-
talicesc, trebuie făcută și pe teren, la domi-
ciliu. De asemenea, ar trebui să participe și
comunitatea locală, prin liderii săi: preotul,
profesorii, asistenţa socială, personalul din
primărie. Din păcate, asistentele fac din ce
în ce mai multă activitate birocratică. Tre-
buie să folosim resursele mult mai eficient.
Este necesară o lege care să impună obli-
gativitatea vaccinării?
Acoperirea vaccinală nu este o problemă
doar a individului, ci și a comunităţii loca-
le. În momentul în care apare o epidemie,
se îmbolnăvește atât individul care nu a
vrut să se vaccineze, cât și cei care nu s-au
putut vaccina din motive medicale sau care
nu au apucat să se vaccineze – copii care nu
au atins vârsta recomandată pentru respec-
tivul vaccin. Este necesară o lege care să
impună vaccinarea ca fiind obligatorie sau
care să impună anumite restricţii de circu-
laţie ori de intrare în colectivitate pentru
nevaccinaţi. Scăderea acoperirii vaccinale
nu este o problemă doar a ţării noastre, ea
există în toată Europa. În alte ţări, cum ar fi
Germania, deja au fost luate măsuri.
Cum poate fi privit acest lucru din per-
spectiva părintelui?
Sigur că părintele este responsabil pentru
copil, însă ar trebui să fie responsabil și faţă
de ce i se întâmplă copilului dacă nu a fost
vaccinat. Nu am un răspuns detaliat, acest
aspect ar trebui și el studiat.
S-a schimbat relaţia medic-pacient?
Relaţia personal medical-pacient s-a schim-
bat. Revenind, ce aș dori să mai subliniez
este că de reglementările cu privire la obli-
gaţia vaccinării nu este responsabil doar Mi-
nisterul Sănătăţii. Și alte sectoare trebuie să
se implice: sociologii, asistenţa socială, spe-
cialiștii în comunicare și autorităţile locale.
Toţi trebuie să găsească mesajele adecvate.
Pasarea responsabilităţii doar la Ministerul
Sănătăţii nu cred că este benefică. Nu este o
problemă doar a serviciilor de sănătate, este
o problemă „globală”, a societăţii în general.
Dr. Alexandra Guţă
6 Opinii
CMSR
Comisie de arbitraj în medicina dentară
S
tomatologia este aproape
exclusiv privată – medicii
stomatologi sunt medici
titulari sau administra-
tori la cabinetele lor. Acest aspect
are importanţă în modul de de-
clanșare și de procesare a recla-
maţiilor și sesizărilor pacienţilor.
Este o diferenţă notabilă între
premisele unei reclamaţii făcute
împotriva unui medic dintr-un
cabinet privat și una făcută îm-
potriva unui medic care lucrează
într-un spital. Evident, poate fi
vorba despre acuzaţii de încălcare
a normelor deontologice specifice
medicinei dentare sau despre acu-
zaţii de malpraxis privind unele
prejudicii cauzate de actul medi-
cal. În medicina dentară, malpra-
xisul instituţional este o implicare
totală a medicului titular al cabi-
netului dentar.
În legislaţia actuală, astfel de
conflicte au multiple căi de atac
și de soluţionare, începând cu
Cine vrea
cu adevărat să scrie
o altă istorie?
Î n secolul XXI s-au schimbat
multe în relaţia medic-pacient.
Pacienţii cu drepturile și așteptă-
rile lor s-au schimbat. Raportarea
la finanţare și dreptul de a trăi
sănătos au suferit și ele reinter-
pretări. Tehnologia a intervenit
simţitor în practica medicală,
schimbând practici sau inven-
tând noi specialităţi inexistente
cu câteva decade sau chiar ani în
urmă. Suntem în curs de a deveni
tot mai litigioși. Mulţi medici se
găsesc în situaţia de a constata că
ceea ce funcţiona până în prezent
nu prea mai ţine acum.
Sunt concepte noi care pă-
trund anevoios în rutina medi-
cului contemporan: explicarea
diagnosticului pe înţelesul paci-
entului, prezentarea opţiunilor
de tratament cu riscuri și benefi-
cii, acceptarea nevoii pacientului
pentru o a doua opinie, pregătirea
pacientului cu instrumentele și
abilităţile necesare pentru a-și
putea îngriji singur suferinţa și
altele. Cum să-și însușească me-
dicii comportamente și abilităţi
noi care să satisfacă noile reali-
tăţi din societate și de la locul de
muncă?
Nu voi vorbi aici de responsa-
bilitatea școlilor de medicină de
a se ocupa îndeaproape de acest
aspect. Și nici de responsabilita-
tea diferitelor societăţi medicale
care, chiar dacă în anumite cazuri
au făcut ceva pași timizi la rândul
lor, ar putea face mult mai mult.
Nu am să vorbesc nici de respon-
sabilitatea spitalelor care ar avea
de câștigat, nu doar imagine, din
reînvăţarea relaţiei medic-paci-
ent. Am să vorbesc de leadership.
Nimic nu se va schimba până
când cineva, fie suficient de in-
fluent, fie suficient de „nebun”, nu
va pune asta cap de listă ca prio-
VIA�A MEDICALĂ
21 iunie 2019 l Nr. 25
Comisiile de disciplină din cadrul
Colegiului Medicilor Stomatologi
din România (CMSR), comisiile
de monitorizare și competenţă
profesională pentru cazurile de
malpraxis și instanţele de judeca-
tă. Limitele de competenţă sunt
diferite.
O iniţiativă legislativă salutară
a avut loc în 2013, când a fost ela-
borat la Ministerul Sănătăţii, prin
consultări și consens, un act nor-
mativ de reglementare juridică a
cazurilor de malpraxis. Dar, după
dezbaterea publică, legea nu a fost
publicată. În acest context, foarte
multe cazuri din acest domeniu
tergiversează sau nu își găsesc o
soluţionare optimă.
Care ar putea fi soluţia? Comi-
siile de arbitraj pot fi rezolvarea
acestei probleme. O comisie de ar-
bitraj instituită prin lege lucrează
pe o procedură de tipul procedurii
arbitrare asemănătoare celei ci-
vile și poate primi autoritatea de
ritate de dezvoltare a sa și a celor
ce constituie mediul profesional.
Cred că nimic nu poate sta în ca-
lea creativităţii și hotărârii unor
medici care spun „Stop! Până
aici, întoarcem foaia și facem lu-
crurile diferit”. La fel cum cred
că doar politicienii pot fi mai pri­
cepuţi în a zădărnici orice iniţiati-
vă care nu este fix pe gustul lor. Și
Dr. Nicolae-
Iordache Iordache
că medicii pot învăţa orice și de la
oricine, dar preferă să înveţe de la
alţii ca ei.
Rămâne să aflăm cine sufe-
ră cu adevărat pentru starea de
fapt și este suficient de răzvrătit
ca să nu o accepte. Cine vrea cu
adevărat să scrie o altă istorie?
Apoi aceștia trebuie încurajaţi
și împuterniciţi cu orice resurse
ar fi necesare pentru o astfel de
schimbare culturală.
Pare bizar? Nu tocmai. Am
văzut, chiar la noi, în România, în
sistemul public, în spitale mari,
că atunci când cineva cu autori-
tate își asumă tema reînvăţării
relaţiei cu pacienţii și aparţină-
torii rezultatele se văd repede.
Ba chiar, asumarea a depășit con-
textul local. Iar liderii și-au făcut
blazonul și îl plimbă cu onoare și
mândrie peste tot.
judecare a unor categorii de cauze
care în prezent nu au o soluţiona-
re optimă. În faţa unei astfel de
comisii, părţile aflate în judecată
vor fi egale în arbitrare, spre de-
osebire de actualele comisii ale
CMSR, care trebuie să soluţioneze
cauze între două părţi, reclamant
și pârât, dar au o autoritate mult
limitată asupra membrilor săi me-
dici stomatologi și nicio autoritate
asupra pacienţilor.
CMSR a elaborat un regula-
ment pentru comisiile de discipli-
nă, ceea ce a ameliorat foarte mult
eficienţa lor, dar actul normativ
intern este în limitele impuse de
lege. Ord. m.s. nr. 1.343/2006 re-
glementează funcţionarea respec-
tivelor comisii interdisciplinare,
dar competenţa acestora este
exclusiv de aplicare a unei pro-
ceduri prin care poate fi validată
o expertiză care să confirme sau
să infirme o posibilă culpă
medicală.
Dr. Sever Cristian
Oană
R ecent, DSP București ne-a rea-
mintit că suntem în plin sezon
de boli diareice acute, iar eventua-
lele inundaţii nu vor face decât
să înrăutăţească situaţia. Atenţi-
onarea este bine-venită, pentru
că avem tendinţa să uităm acest
pericol, prinși între suferinţele
curente ale pacienţilor și paralizia
periodică flască a SIUI. Obosiţi
și un pic dezabuzaţi, mulţi dintre
noi, practicienii, ne vom întreba:
„La ce le mai trebuie aceste date,
doar ca să-și facă ei statisticile?”.
Desigur, nimeni nu crede serios
acest lucru, dar o frustrare există
și este generată de faptul că bazele
de date ale instituţiilor statului nu
comunică între ele.
Strângerea de date privind ori-
ce boală infecţioasă nu reprezintă
decât primul pas în lupta cu epide-
miile. Toţi pașii următori depind
de acurateţea datelor colectate.
Dacă aceste date sunt insuficiente
sau false (puse din pix), acţiunea
de combatere se înscrie pe un curs
greșit și bătălia e pierdută.
În 2014, a izbucnit o epidemie
de Ebola în Africa de Vest. Toată
Nici medierea în cazurile de
conflicte medicale nu este speci-
fic reglementată. În acest context
legislativ, înfiinţarea prin lege a
comisiilor de arbitraj medical este
o soluţie care poate rezolva nea-
junsurile amintite mai sus. Pentru
eficienţa acestor comisii, trebuie
să funcţioneze o Comisie de sto-
matologie și o Comisie medicală.
Rata înaltă de privatizare a ser-
viciilor de medicină dentară este
o premisă care pledează pentru o
comisie dedicată stomatologiei.
Trebuie să existe comisii speciali-
zate pe cele două domenii de ser-
vicii medicale și pentru că specifi-
cul lor medical necesită arbitri de
specialitate.
Aceștia pot fi medici cu nivel
de calificare și experienţă adecva-
te, dar trebuie să aibă experienţă
personală sau o minimă pregătire
în domeniul juridic. Un precedent
concludent în sensul contribuţi-
ei salutare aduse la soluţionarea
Ebola și SIUI
lumea se aștepta ca în câteva zile
epidemia să fie îngrădită. Din pă-
cate, și-a urmat cursul, iar cercetă-
torii, folosind datele existente, au
estimat că fiecare bolnav va infec-
ta cel puţin alţi doi oameni înainte
de a muri.
Răspândirea epidemiei nu avea
un curs linear, ci unul logaritmic
– numărul de cazuri se dubla la
fiecare trei săptămâni. Ameninţa-
rea devenea globală! Organizaţiile
internaţionale specializate s-au
mobilizat imediat, pentru că era
evident că nicio ţară din lume nu
putea stăvili de una singură epide-
mia. Curbele de creștere calculate
de OMS și CDC se bazau totuși pe
cifre incerte privind cazurile sus-
pecte. Pe măsură ce teama de Ebo-
la creștea, creștea și numărul de
cazuri suspecte raportate. Practic,
orice deces din acea perioadă și re-
giune era atribuit virusului Ebola.
De aceea, experţii au simţit nevoia
să-și culeagă direct din teren da-
tele și să se limiteze pe cât posibil
doar la cazurile confirmate. Exper-
tul suedez Hans Rosling a observat
că existau patru laboratoare care
analizau probele și că fiecare labo-
rator își făcea propria raportare,
care amesteca de-a valma cazurile
confirmate cu cele suspecte. A ob-
ţinut permisiunea să trimită da-
tele de la cele patru laboratoare la
Stokholm pentru a fi analizate și
integrate.
În 24 de ore, sortând și combi-
nând datele manual, suedezii au
descoperit că deja de două săptă-
Prof. dr. Radu
Septimiu Câmpian,
UMF „Iuliu Haţieganu”
Cluj-Napoca, vicepreședinte
CMSR
cauzelor deschise între furnizorii
de servicii medicale și casele de
asigurări de sănătate este Comisia
centrală de arbitraj de pe lângă
CNAS, care funcţionează în baza
H.G. nr. 650/2014.
Așteptările părţilor aflate în li-
tigiu pe cauze medicale sunt urmă-
toarele: competenţă a comisiilor
de judecată, eficienţă și transpa-
renţă a activităţii lor, obiectivitate
și celeritate rezonabilă. Printr-o
reglementare legislativă adaptată
acestor cerinţe se pot rezolva pro-
blemele prezentate mai sus.
mâni cazurile confirmate începu-
seră să scadă și că, deci, epidemia
intrase în declin. Liberienii, mo-
bilizaţi de liderii lor, făcuseră un
efort enorm să-și schimbe com-
portamentul: igienă strictă în lo-
curile publice, magazine, spitale,
cimitire, schimbarea ritualurilor
de înmormântare, evitarea strân-
gerilor de mână și a îmbrăţișărilor
între cunoscuţi. Strategia lor avea
succes, dar până atunci nimeni nu
observase asta.
Eroii au fost miile de voluntari
localnici care au mers din casă în
casă și au anchetat fiecare caz sus-
pect în parte. Datele culese de ei au
scos la iveală faptul că epidemia a
intrat în declin datorită măsurilor
luate. Solidaritatea și spiritul de
sacrificiu al acelor oameni au fur-
nizat datele exacte care au permis
luarea celor mai potrivite decizii.
Deci, acurateţea datelor culese din
teren și prompta lor integrare sunt
vitale în orice epidemie. Dar să nu
uităm de accesul la date! Dacă au-
torităţile blocau accesul specialiș-
tilor din organizaţiile internaţio-
nale la date, astăzi probabil nu mai
apucam să scriu acest articol.
În final, vă propun un exerciţiu
de imaginaţie: cum ar putea evolua
o astfel de epidemie în România?
Ca detaliu ajutător, vă reamintesc
declaraţia unui înalt funcţionar,
cum că în România schimbul de
date între instituţiile statului se
face pe CD-uri plimbate cu sacoșa.
Despre paralizia periodică flască a
SIUI niciun cuvânt!
 VIA�A MEDICALĂ
21 iunie 2019 l Nr. 25 Documentar 7

Aspirina și trombozele
arteriale cardiace
și cerebrale la
vârstnicii sănătoși
Studii recente concluzionează că beneficiul administrării de aspirină
pentru prevenirea apariţiei infarctului miocardic și accidentului
vascular cerebral la pacienţii sănătoși este depășit de riscul de
sângerare.
Dr. Radu Gologan

A
spirina este conside-
rată astăzi unul dintre
cele mai folosite me-
dicamente în întrea-
ga lume, una dintre cele mai mari
reușite din istoria farmaciei și un
exemplu de succes al cercetării
translaţionale.
În ultimele luni, numeroase
publicaţii medicale cu circulaţie in-
ternaţională, printre care și presti-
gioasa New England Journal of Me-
dicine, au publicat concluziile unor
studii care nu susţin beneficiul
folosirii aspirinei, raportat la ris-
cul sângerărilor, îndeosebi pentru
prevenirea apariţiei trombozelor
arteriale cardiace și cerebrale la in-
divizi sănătoși (prevenţie primară).
În acest context, rememorăm unele
date din istoricul său, fără a intra în
detaliile întregului „parcurs”.
Calea COX
Aspirina a fost cunoscută și
apreciată încă din Antichitate de
medicii egipteni și asirieni, inclusiv
de Hipocrate și Galen. Sub forma
preparatelor de scoarţă de salcie
(salix, în latină), ea reducea dure-
rea, febra și inflamaţia. Denumirea
de aspirină a apărut la scurt timp
după ce chimistul german Felix
Hoffman, lucrând în cadrul com-
paniei Frederick Beyer, a sintetizat
în 1897 acidul acetilsalicic în stare
pură. Devenită deja cel mai folosit
medicament în lumea întreagă, da-
torită efectului său benefic antiin-
flamator, aspirina s-a situat, o dată
în plus, în centrul interesului lumii
medico-știinţifice și al publicului
larg după descoperirea efectului
său antitrombotic.
Începând cu 1971, o serie de des-
coperiri au dus la elucidarea meca-
nismului de acţiune al aspirinei,
unele răsplătite cu Premiul Nobel
pentru Fiziologie și Medicină în
1982 (Bengt Samuelsson, Sune Ber-
gstrom, John Vane). S-a stabilit, în
esenţă, că aspirina acţionează prin
inhibarea prin acetilare a activităţii
ciclooxigenazice a prostaglandinei
(PG) H2 – inhibarea sintetazelor 1
și 2 (de unde și abrevierea COX-1
și COX-2). Enzimele COX, care se
află în trombocite și în celulele en-
doteliale vasculare, catalizează con-
versia acidului arahidonic în PGH2,
din care sunt generaţi doi compuși
prostanoizi cu rol important în me-
canismul trombozelor, tromboxan
A2 (TXA2) și prostaciclina (PGI2).
TXA2 induce agregarea ireversibilă
a trombocitelor, amplificând răs-
punsul acestora la diverși agoniști,
fiind un puternic vasoconstrictor
și un proaterogen, iar PGI2 acţio-
nează exact contrar. Dacă TXA2
este sintetizat de COX-1 și sinteza
lui este puternic inhibată de aspi-
rină, PGI2 este sintetizat predomi-
nant de COX-2, care este mai puţin
influenţată de aceasta.
Efect dependent de doză
Dată fiind diferenţa de sen-
sibilitate la aspirină a celor două
enzime COX, s-a putut disocia în
practica terapeutică efectul anti-
inflamator al acesteia, care nece-
sită doze mai mari de aspirină, de
efectul antitrombotic, manifest la
doze mici, echivalente cu 30 mg/ Studii care au evaluat
zi. Deoarece efectul asupra trom- eficacitatea și siguranţa
bocitelor circulante este total și Eficacitatea și siguranţa aspiri-
ireversibil pe toată durata de viaţă nei în doze mici au fost evaluate în
a acestora, administrarea o dată pe mai multe studii, iniţiate în urmă
zi este suficientă, chiar dacă clea- cu circa 40 de ani, incluzând atât
rance-ul circulator al aspirinei este pacienţi cu boală ocluzivă arterială
rapid. În acest fel s-a ajuns la intro- manifestă – infarct miocardic și ac-
ducerea dozelor mici de aspirină cident vascular trombotic cerebral
(75-100 mg/zi, pentru acoperirea (stroke) în antecedente –, cât și pa-
diferenţelor individuale), adminis- cienţi aparent sănătoși, cu risc mic
trate o dată pe zi, pentru prevenirea de boală.
trombozelor vasculare, indicaţie La prima categorie, aspirina în
care a depășit-o pe cea a afecţi- doze mici, administrată continuu,
unilor inflamatorii, unde aspi- o dată/zi, pentru perioade lungi, a
rina a pierdut teren în favoarea redus riscul infarctului miocardic
multitudinii de antiinflamatorii acut fatal cu 30%, al stroke-ului cu
nesteroidiene apărute ulterior. 25% și al deceselor de cauză vas-
În paralel cu efectul antitrom­ culară cu 1/6, prevenind anual cel
botic al aspirinei, s-a constatat însă puţin 10-20 de evenimente vascu-
și o creștere a riscului de sângerare, lare la 1.000 de pacienţi trataţi.
îndeosebi gastrointestinale, care Deși s-a înregistrat o creștere a
crește odată cu vârsta. El a fost riscului de sângerare, evaluat la
explicat atât prin inhibarea agre- unul-două evenimente hemoragi-
gării plachetare mediate de TXA2, ce majore (predominant gastroin-
cât și prin afectarea citoprotecţiei testinale)/1.000 de pacienţi tra-
mucoasei digestive mediate de taţi, respectiv unul-două cazuri de
PGE2 și PGI2. stroke hemoragic/10.000 de pa-
Felix Hoffman,
lucrând în cadrul
companiei Bayer,
este cel care a obţinut
acidul acetilsalicilic
în formă pură, el
căpătând denumirea
comercială de
„aspirină”(1899).
Reprodus din Fuster
V., Sweeny J. M., 2011
cienţi trataţi, s-a considerat că
beneficiul depășește considerabil
riscul hemoragic, iar terapia a fost
aprobată de FDA și EMA.
Prevenţia evenimentelor
trombotice
La cea de-a doua categorie, re-
comandarea s-a bazat pe rezulta-
tele unor trialuri iniţiate încă din
1988, care au recrutat până în anul
2012 cel puţin 100.000 de partici-
panţi din această categorie de risc.
Ele au arătat utilitatea prevenţiei
primare prin reducerea riscului de
infarct miocardic, dar cu creșterea
riscului de sângerare majoră și cu
un efect favorabil minim asupra
mortalităţii.
Recomandarea unor foruri naţi-
onale de prevenţie din SUA, reunite
în 2002 și 2009, indicau utilitatea
prevenţiei primare cu aspirină, în-
deosebi pentru infarctul miocardic
neletal, la persoane cu cel puţin un
factor de risc, cu vârste cuprinse
între 45 și 79 de ani la bărbaţi și de
55-79 de ani la femei, dar lăsau la
latitudinea medicilor curanţi uti-
lizarea acesteia, după evaluarea,
la fiecare pacient în parte, a rapor-
tului beneficiu/risc de sângerare.
Totuși, alte trialuri mai recente,
dintre cele 14 iniţiate până în pre-
zent pe această temă, nu au putut
demonstra vreun efect preventiv
semnificativ, însă toate au rele-
vat existenţa unui risc crescut de
sângerare. Mai mult, Societatea
Europeană de Cardiologie nu mai
recomandă din 2016 administrarea
aspirinei în prevenţia primară.

RISC DE SUPRAUTILIZARE
peste 65 de ani (~20% din popula-
ţia adultă) iau aspirină zilnic sau
la două zile.
Numeroase limitări ale stu-
diilor anterioare, absenţa unor
trialuri ample cuprinzând numai
populaţia vârstnică, persistenţa
controverselor privind eficacita-
tea prevenţiei primare cu aspirină
a bolilor vasculare trombotice la
vârstnicii sănătoși și schimbarea,
în ultimii ani, a obiceiurilor de via-
ţă (respectiv reducerea fumatului,
te, dublu-orb și placebo-controlate
– trialul ASPREE, de exemplu, ale
cărui concluzii au fost publicate
recent.
Cumulând aproximativ
20.000 de participanţi din SUA
și Australia cu vârste peste 70 de
ani și cu speranţa de viaţă de cel
puţin cinci ani, fără o suferinţă
cardiovasculară sau neurologi-
că manifestă, fără anemie și fără
contraindicaţii ale tratamentului
cu aspirină, fără consum asociat
dublând, riscul unei hemoragii
majore.
Autorii articolelor consideră
că rezultatele acestor trialuri vor
influenţa ghidurile clinice, ofe-
rind totodată medicilor genera-
liști din întreaga lume informaţii
pertinente, care să-i ajute în abor-
darea dificilei întrebări: „Cum
să-mi sfătuiesc mai bine pacienţii
pentru prelungirea duratei unei
vieţi fără dizabilităţi?”.
Oricum, până la soluţionarea

D atorită „faimei” deja create, a

simplităţii administrării ei și
a costului redus, precum și a îmbă-
trânirii continue a populaţiei, uti-
lizarea aspirinei de către persoane
peste 65 de ani aparent sănătoase
din punct de vedere vascular a
continuat și chiar s-a extins, ajun-
gând să fie prescrisă sau autoad-
ministrată aproape automat. Se
estimează, de exemplu, că numai
pentru prevenirea bolilor cardio-
vasculare, circa 40.000 de tone
de aspirină sunt produse în fieca-
re an în lume și 50 de milioane de
persoane iau în mod regulat 10-20
de miliarde de tablete numai în
SUA, unde circa 50% dintre adulţii
menţinerea unui control mai bun
al colesterolului prin dietă și prin
utilizarea pe scară largă a statine-
lor, creșterea activităţii fizice, mai
buna corectare a hipertensiunii
arteriale și a diabetului, diminu-
area obezităţii) au fost premise-
le pentru iniţierea, începând cu
2010, a unor noi studii randomiza-
de antiinflamatorii nesteroidie-
ne, studiul a concluzionat că as-
pirina în doze mici administrată
zilnic timp de cinci ani a redus
nesemnificativ, comparativ cu
placebo, atât riscul apariţiei unei
boli cardiovasculare, cât și pe cel al
unei dizabilităţi neurologice, însă
a crescut semnificativ, practic
controverselor, aspirina rămâne
în prezent un medicament impor-
tant în abordarea evenimentelor
vasculare acute, după diverse pro-
ceduri intervenţionale, în preven-
ţia secundară și, după o selecţie
atentă a pacienţilor, în prevenţia
primară.
Bibliografia - disponibilă la cerere
8 Special
VIA�A MEDICALĂ

Promiţătoare
21 iunie 2019 l Nr. 25

Visul de aur al specialiștilor în radioterapie este de a eradica

tumora, indiferent de profunzimea ei, fără efecte secundare
imediate sau la distanţă și, implicit, fără afectarea ţesuturilor
sănătoase. Descoperirile recente ne aduc cu un pas mai
aproape de acest deziderat.
Prof. dr. Christian Chiricuţă,
Centrul de Radioterapie Amethyst Otopeni

D
escoperirea făcută de cazul pacienţilor de vârstă mică, 30 Gy, era aplicată în milisecun-
W. K. Roentgen, în urmare a sensibilităţii structu- de. Aceasta este iradierea de tip
1895, a razelor care-i rilor normale la radioterapie, a „FLASH”. Studiul privind efectele
poartă numele, desco- consecinţelor în timp pe care le au secundare induse în ţesuturile să-
perire răsplătită cu primul Premiu efectele secundare ale tratamen- nătoase, realizat cu ajutorul exa-
Nobel pentru Fizică, în anul 1901, tului asupra ţesuturilor normale, minărilor histologice, a permis
a fost urmată imediat și de aplica- precum și din cauza inducerii de observaţia că efectele secundare
rea acestor radiaţii în tratamentul tumori secundare radioterapiei produse de acest tip de iradiere la
cancerului. Este un drum lung de aplicate. Radioterapia cu protoni nivelul ţesuturilor normale sunt
la pictura doctorului Georges Chi- face posibilă atingerea acestor mai puţin semnificative decât
cotot din Paris, care a imortalizat ţinte, și anume controlul tumoral cele induse atunci când iradierea
iradierea realizată de el asupra maximal, efecte secundare reduse are loc în fracţionare standard și
unei paciente cu cancer mamar și scăderea incidenţei tumorilor într-un timp mai lung.
în anul 1907, până la iradierea cu radioinduse. În cazul iradierii tumorilor
protoni (fig. 1 și 2). pulmonare, radioterapia „FLASH”
Utilizarea în radioterapie a Iradierea convenţională permite eradicarea tumorii, dar
diferitelor radiaţii a fost bazată (CDR) și iradierea „FLASH” fără să producă efecte secunda-
pe caracteristicile fizice ale dife- În rutina clinică a fost intro- re, ca pneumonita radică, ce se
ritelor surse de iradiere, și anume dusă utilizarea diferitelor tehnici transformă în timp în fibroză
pe modul în care cedează energia de iradiere, precum fracţionarea pulmonară. La nivel tisular, fibro-
în corpul uman și pe efectele bio- standard (doze zilnice de 2 Gy), blastul nu este stimulat în urma
logice pe care le produc la nivelul
ţesuturilor normale și tumorale. Celulă epitelială
normală

Istoric
Acţiunea radiaţiilor ionizan-
te depinde și de profunzimea în
ţesutul corpului uman la care are
loc cedarea lor maximă de energie,
proporţională cu efectul biologic
maxim. În fig. 3a sunt reprezenta-
te curbele prezenţei în profunzime
a radiaţiilor provenind din prime-
le aparate utilizate în radioterapia
externă, și anume sursele de radi-
aţii Roentgen, cu energii în dome-
niul kV (Dermopanul și Chaoul),
comparativ cu Co60 și cu radiaţiile
X ale acceleratorilor liniari, în do-
meniul energiilor de peste 6 MeV.
Ca urmare a efectelor secun-
dare nedorite produse la nivelul
tegumentelor de sursele de iradie-
re cu energii de până la 1 MeV, au
fost realizate aparate de iradiere ce
produceau radiaţii de energie mai
mare, de ordinul 4/6/10 MeV, ce
aveau randament în profunzimea
corpului, astfel că efectele secun-
dare la nivelul tegumentului erau
mult reduse. În ultimii ani apar
aceste noi surse de iradiere de înal-
tă energie (ioni grei și protoni), cu
caracteristici fizice care permit
aplicarea unei radioterapii ce asi-
gură maximă protecţie ţesuturilor
normale din jurul tumorilor aflate
în profunzimea corpului și oferă
posibilitatea aplicării unor doze
mari la nivelul tumorii, astfel încât
controlul tumoral și vindecarea să
nu fie însoţite de efecte secundare
cu relevanţă clinică (fig. 3a și 3b).
Scop: control tumoral și
protejarea ţesutului sănătos
Progresele realizate în radiote-
rapie în ultimele decenii și în spe-
cial în ultimii ani au fost posibile
și datorită progreselor realizate în
Fig. 1 și 2 - Doctorul Chicotot la iradierea unui cancer mamar în
anul 1907 și iradierea în acest an a unui pacient cu protoni utilizând
tehnica FLASH.
diagnosticul tumorilor cu proce-
dee imagistice precum tomografia
computerizată, rezonanţa mag-
netică și PET/CT cu F18 marcat
și cu Ga 68. De asemenea, un rol
important l-au avut introducerea
noţiunii de volum-ţintă în radiote-
rapie și definirea organelor cu risc
crescut pentru apariţia efectelor
secundare, de către grupul condus
de profesorii W. Bohndorf și E. Ri-
chter de la Universitatea din Wu-
erzburg, în anul 1986, precum și
apariţia technicilor de iradiere cu
iradiere conformaţională, la ace-
eași universitate, de către grupul
condus de profesorii J. Richter și
K. Bratengeier. Ulterior a fost po-
sibilă și apariţia radioterapiei cu
modularea intensităţii IMRT (In-
tensity-modulated radiotherapy)
de tipul VMAT (Volumetric Arc
Therapy), RapidArc sau Tomo-
terapia. Toate aceste progrese au
permis apariţia și implementarea
în clinică a unor procedee de iradi-
ere ce permit aplicarea unor doze
totale mari doar la nivelul ţesutu-
lui tumoral, deci un control tumo-
ral cu efecte secundare mai reduse
la nivelul ţesuturilor normale din
jurul tumorilor iradiate.
Efectele secundare
în oncopediatrie
Tratamentul tumorilor malig-
ne la copii cu ajutorul radiotera-
piei este azi o procedură standard
în oncopediatrie. Este recunoscută
cerinţa pentru o radioterapie mai
ţintită și pentru o protecţie mai
mare a structurilor funcţionale în
Celulă
tumorală
Celulă
endotelială
Pericit
Limfocit
Celulă
tumorală
Fibroblast
invazivă
Fig. 4 - Complexitatea ţesutului tumoral
hipofracţionarea – cu doze <2 Gy,
de două ori pe zi, la un interval de
cel puţin șase ore între proceduri
– sau hiperfracţionarea – cu doze
>2 Gy (3-6 Gy). Toate aceste proce-
duri au încercat să îmbunătăţească
efectul iradierii la nivelul tumorii,
dar nu au reușit să reducă satisfă-
cător și efectele secundare, care
devin factorul limitant al aplicării
unor doze totale mai mari.
Grupul condus de profesorul
Vincent Favaudon de la Institutul
Curie din Paris a publicat rezulta-
tul unor experimente realizate pe
animale de laborator. Mai exact, a
aplicat iradieri cu doze mult cres-
cute, dar în fracţiuni de timp mult
mai reduse faţă de cele folosite în
radioterapia clinică. Astfel, a apli-
cat doze de ordinul 10-30 Gy, în
timpi de ordinul milisecundelor.
În clinică, iradierea convenţională
(CDR) constă în aplicarea de ira-
dieri zilnice, cu fracţiuni de 2 Gy,
timp de 1-2 minute, în timp ce în
experimentele doctorului Favou-
don, doza ultraînaltă, de până la
Membrană
bazală
Matrice
extracelulară
Neutrofil
Macrofag
Celulă
limfatică
Celulă
mastocitară
iradierii „FLASH”, asa cum este
stimulat în cazul iradierii stan-
dard. Iradierea „FLASH” a prote-
jat și efectele secundare la nivelul
celulelor epiteliale, precum și la
nivelul mușchilor netezi.
Efectele asupra ţesutului
normal înconjurător
În fig. 4 este redată schematic
complexitatea ţesutului tumoral
și a ţesutului normal înconjurător.
Acţiunea radiaţiei aplicate la nive-
lul tumorii și a ţesutului normal
peritumoral activează multiple fe-
nomene care duc în final la distru-
gerea tumorală. Procesul de liză a
celulelor tumorale este indus prin
apoptoză și prin activarea multi-
plelor celule constitutive ale ţesu-
tului normal, începând cu macro-
fagul, acesta ajutând la eliminarea
celulelor tumorale iradiate. De
asemenea, iradierea produce acti-
varea fibroblaștilor și promovarea
fibrozei în zona iradiată, precum și
efecte la nivelul endoteliului vas-
cular, cu reacţiile sale secundare,

Fig. 3 - a) Primele surse de iradiere utilizate în radioterapia externă:

Dermopanul, utilizat pentru tratamentul tumorilor de piele
localizate superficial (10-120 kV), Chaoulul
(250 kV cu filtru de Cu de 4 mm), Co 60 (1,25 MeV) și acceleratorul
linear, cu energii începând de la 4 MeV și până la 25 MeV.
b) Radiaţii de înaltă energie (electroni și fotoni, 21 MeV), ioni de
Carbon (270 MeV/u) și protoni cu energii de până la 250 MeV. La
electroni și fotoni, efectul în profunzime apare la distanţe de ordinul
centimetrilor, comparativ cu efectul protonilor sau ionilor, care
apare la profunzimi mai mari, fără efecte biologice semnificative în
ţesutul situat înaintea volumul tumoral iradiat și fără o iradiere a
ţesutului aflat după volumul tumoral iradiat. Efectul Bragg este cel
care face posibilă această iradiere a unei tumori, fără iradierea cu
doze semnificative a ţesutului normal aflat înainte și după volumul
tumoral iradiat.
a b

Anunţuri
SPITALUL MUNICIPAL DEJ
(JUDEȚUL CLUJ)
scoate la CONCURS
în conformitate cu prevederile
Ord. m.s. nr. 869/2015, cu com-
pletările și modificările ulterioare,
următoarele posturi:
 două posturi cu normă în-
treagă de medic specialist confir-
mat în specialitatea Medicină de
urgență la Compartimentul Primiri
Urgențe;
 un post cu normă întrea-
gă de medic specialist confirmat
în specialitatea Epidemiologie la
Compartimentul Prevenire a infec-
țiilor asociate asistenței medicale;
 un post cu normă întreagă
de medic specialist confirmat în
specialitatea Cardiologie la Com-
partimentul Cardiologie.
Dosarul de înscriere la concurs
va cuprinde următoarele acte:
a) cerere în care se menționea-
ză postul pentru care dorește să
concureze;
b) copie xerox de pe diploma
de licență și certificatul de specia-
list sau primar pentru medici, me-
dici dentiști, farmaciști, respectiv
adeverință de confirmare în gradul
profesional pentru biologi, biochi-
miști sau chimiști;
c) copie a certificatului de
membru al organizației profesio-
nale cu viza pe anul în curs;
d) dovada/înscrisul din care
să rezulte că nu i-a fost aplicată
una din sancțiunile prevăzute la
art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art.
541 alin. (1) lit. d) ori e), respectiv
la art. 628 alin. (1) lit. d) sau e) din
Legea nr. 95/2006 privind reforma
în domeniul sănătății, republicată,
cu modificările ulterioare;
e) acte doveditoare pentru
calcularea punctajului prevăzut în
Anexa nr. 3 la ordin;
f) cazierul judiciar;
g) certificat medical din care
să rezulte că este apt din punct de
vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul
pentru care candidează;
h) chitanță de plată a taxei de
concurs;
i) copia actului de identitate în
termen de valabilitate.
Taxa de concurs este de 150
de lei.
Documentele prevăzute la lit.
d), f) și g) sunt valabile trei luni și
se depun la dosar în termen de va-
labilitate.
PUBLICITATE
POSTURI SCOASE LA CONCURS PUBLICITATE
Tematica de concurs este cea
pentru examenul de medic speci-
alist în specialitatea postului.
Înscrierile la concurs se fac la
sediul unității, în termen de 15 zile
calendaristice de la apariția aces-
tui anunț, iar concursul se organi-
zează în perioada cuprinsă între
31 și 90 de zile de la publicarea în
„Viața medicală”.
SPITALUL JUDEȚEAN
DE URGENȚĂ „DR.
CONSTANTIN OPRIȘ”
BAIA MARE
(JUDEȚUL MARAMUREȘ)
scoate la CONCURS
în conformitate cu prevederile
Ord. m.s. nr. 869/2015, cu com-
pletările și modificările ulterioare,
următoarele posturi:
 un post cu normă întreagă
de biolog principal în specialitatea
Biochimie medicală pentru Labo-
ratorul de Analize medicale;
 un post cu normă întreagă
de biolog specialist în specialita-
tea Parazitologie pentru Laborato-
rul de Analize medicale;
 un post cu normă întreagă
de biolog pentru Laboratorul de
Analize medicale.
Dosarul de înscriere la concurs
va cuprinde următoarele acte:
a) cerere în care se menționea-
ză postul pentru care dorește să
concureze;
b) copie xerox de pe diploma
de licență și certificatul de specia-
list sau primar pentru medici, me-
dici dentiști, farmaciști, respectiv
adeverință de confirmare în gradul
profesional pentru biologi, biochi-
miști sau chimiști;
c) copie a certificatului de
membru al organizației profesio-
nale cu viza pe anul în curs;
d) dovada/înscrisul din care să
rezulte că nu i-a fost aplicată una
din sancțiunile prevăzute la art. 39
alin. (1) lit. c) sau d) din Legea nr.
460/2003 privind exercitarea pro-
fesiunilor de biochimist, biolog și
chimist, înființarea, organizarea și
funcționarea OBBCSSR;
e) acte doveditoare pentru
calcularea punctajului prevăzut în
Anexa nr. 3 la ordin;
f) cazierul judiciar;
g) certificat medical din care
să rezulte că este apt din punct de
vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul
pentru care candidează;
Nr. 25/21 iunie 2019
h) chitanță de plată a taxei de
concurs;
i) copia actului de identitate în
termen de valabilitate.
Taxa de concurs este de 150
de lei.
Documentele prevăzute la lit.
d), f) și g) sunt valabile trei luni și
se depun la dosar în termen de va-
labilitate.
Tematica de concurs va fi afi-
șată la sediul spitalului.
Înscrierile la concurs se fac la
sediul unității, în termen de 15 zile
calendaristice de la apariția aces-
tui anunț, iar concursul se organi-
zează în perioada cuprinsă între
31 și 90 de zile de la publicarea în
„Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot
obține la Serviciul RUNOS tel.:
0262.218.712.
SPITALUL JUDEȚEAN DE
URGENȚĂ TÂRGOVIȘTE
(JUDEȚUL DÂMBOVIȚA)
scoate la CONCURS
în conformitate cu prevederile
Ord. m.s. nr. 869/2015, cu com-
pletările și modificările ulterioare,
următoarele posturi:
 un post cu normă întreagă
de medic specialist confirmat în
specialitatea Obstetrică-ginecolo-
gie la Secția Obstetrică-ginecolo-
gie I;
 un post cu normă întreagă
de medic specialist confirmat în
specialitatea Nefrologie la Secția
Medicină internă I - Compartimen-
tul Nefrologie;
 un post cu normă întreagă
de medic specialist confirmat în
specialitatea Oncologie medicală
la Secția Oncologie medicală;
 un post cu normă întreagă
de medic rezident ultimul an con-
firmat în specialitatea Chirurgie
generală la Secția Chirurgie gene-
rală;
 un post cu normă întreagă
de farmacist specialist confirmat
în specialitatea Farmacie clinică la
Farmacia nr. 2.
Dosarul de înscriere la concurs
va cuprinde următoarele acte:
a) cerere în care se menționea-
ză postul pentru care dorește să
concureze;
b) copie xerox de pe diploma
de licență și certificatul de specia-
list sau primar pentru medici, me-
dici dentiști, farmaciști, respectiv
adeverință de confirmare în gradul
profesional pentru biologi, biochi-
miști sau chimiști;
c) copie a certificatului de
membru al organizației profesio-
nale cu viza pe anul în curs;
d) dovada/înscrisul din care
să rezulte că nu i-a fost aplicată
una din sancțiunile prevăzute la
art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art.
541 alin. (1) lit. d) ori e), respectiv
la art. 628 alin. (1) lit. d) sau e) din
Legea nr. 95/2006 privind reforma
în domeniul sănătății, republicată,
cu modificările ulterioare;
e) acte doveditoare pentru
calcularea punctajului prevăzut în
Anexa nr. 3 la ordin;
f) cazierul judiciar;
g) certificat medical din care
să rezulte că este apt din punct de
vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul
pentru care candidează;
h) chitanță de plată a taxei de
concurs;
i) copia actului de identitate în
termen de valabilitate.
Taxa de concurs este de
150 de lei și se achită la sediul
spitalului.
Documentele prevăzute la lit.
d), f) și g) sunt valabile trei luni și
se depun la dosar în termen de va-
labilitate.
Tematica de concurs este cea
pentru examenul de medic speci-
alist, respectiv farmacist specia-
list, în specialitatea postului.
Înscrierile la concurs se fac la
sediul unității, în termen de 15 zile
calendaristice de la apariția aces-
tui anunț, iar concursul se organi-
zează în perioada cuprinsă între
31 și 90 de zile de la publicarea în
„Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot
obține la Serviciul RUNOS, tel.:
0245.631.582, int. 1825.
REPUBLICARE
SPITALUL JUDEȚEAN
DE URGENȚĂ TÂRGOVIȘTE
(JUDEȚUL DÂMBOVIȚA)
scoate la CONCURS
în conformitate cu prevederile
Ord. m.s. nr. 869/2015, cu com-
pletările și modificările ulterioare,
un post cu normă întreagă de me-
dic în specialitatea Nefrologie la
Secția Medicină internă I - Com-
partimentul Nefrologie.
La concurs se pot prezenta
medici cu drept de liberă practică,
specialiști sau primari confirmați în
specialitatea respectivă, rezidenți
aflați în ultimul an de pregătire în
specialitatea în care se publică
postul.
Dosarul de înscriere la concurs
va cuprinde următoarele acte:
a) cerere în care se menționea-
ză postul pentru care dorește să
concureze;
b) copie xerox de pe diploma
de licență și certificatul de specia-
list sau primar pentru medici, me-
dici dentiști, farmaciști, respectiv
adeverință de confirmare în gradul
profesional pentru biologi, biochi-
miști sau chimiști;
c) copie a certificatului de
membru al organizației profesio-
nale cu viza pe anul în curs;
d) dovada/înscrisul din care
să rezulte că nu i-a fost aplicată
una din sancțiunile prevăzute la
art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art.
541 alin. (1) lit. d) ori e), respectiv
la art. 628 alin. (1) lit. d) sau e) din
Legea nr. 95/2006 privind reforma
în domeniul sănătății, republicată,
cu modificările ulterioare;
e) acte doveditoare pentru
calcularea punctajului prevăzut în
Anexa nr. 3 la ordin;
f) cazierul judiciar;
g) certificat medical din care
să rezulte că este apt din punct de
vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul
pentru care candidează;
h) chitanță de plată a taxei de
concurs;
i) copia actului de identitate în
termen de valabilitate.
Taxa de concurs este de
150 de lei și se achită la sediul
spitalului.
Documentele prevăzute la lit.
d), f) și g) sunt valabile trei luni și
se depun la dosar în termen de va-
labilitate.
Tematica de concurs este cea
pentru examenul de medic speci-
alist în specialitatea postului.
Înscrierile la concurs se fac la
sediul unității, în termen de 15 zile
calendaristice de la apariția aces-
tui anunț, iar concursul se organi-
zează în perioada cuprinsă între
31 și 90 de zile de la publicarea în
„Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot
obține la Serviciul RUNOS, tel.:
0245.631.582, int. 1825.
2 VIA�A MEDICALĂ
21 iunie 2019 l Nr. 25
SPITALUL ORĂȘENESC
HOREZU (JUDEȚUL VÂLCEA)
scoate la CONCURS
în conformitate cu prevederile
Ord. m.s.p. nr. 1.406/2006, coro-
borat cu prevederile art. 184 din
Legea nr. 95/2006, următoarele
funcții:
n șef Secția Medicină internă;
n șef Secția Pediatrie;
n șef Laborator Analize medi-
cale;
n șef Laborator Radiologie și
imagistică medicală.
Dosarul de înscriere la concurs
va cuprinde următoarele acte:
a) cerere în care se menționea-
ză funcția pentru care dorește să
candideze;
b) copie xerox de pe diploma
de studii;
c) adeverință din care să reiasă
confirmarea în gradul profesional;
d) acte doveditoare pen-
tru calcularea punctajului pre-
văzut în Anexa nr. 2 la normele
menționate;
e) declarație pe propria răs-
pundere a candidatului, din care
să rezulte că nu a fost condamnat
penal pentru fapte ce-l fac incom-
patibil cu funcția pentru care do-
rește să concureze;
f) declarație pe propria răs-
pundere a candidatului, din care
să rezulte că nu se află în stare de
incompatibilitate;
g) certificat privind starea de
sănătate;
h) dovadă/adeverință din care
să rezulte că în ultimii 2 ani nu a
fost sancționat de conducerea
unităților în care și-a desfășurat
activitatea sau de Colegiul Medi-
cilor din România;
i) copie xerox a autorizației de
liberă practică sau a certificatului
de membru al Colegiului Medicilor
din România;
j) copia carnetului de muncă
sau, după caz, o adeverință care
să ateste confirmarea în speciali-
tate și vechimea în specialitate;
k) un proiect de management
privind evoluția viitoare a secției/
laboratorului;
l) chitanță de plată a taxei de
concurs.
Taxa de concurs este de
150 de lei și se achită la casieria
spitalului.
La concurs se pot prezenta
medici cu o vechime de cel pu-
țin 5 ani în specialitatea postului,
specialitate pe care o practică în
mod curent și în care sunt con-
firmați prin ordin al m.s.p. (vechi-
mea în specialitate decurge de la
data confirmării și încadrării ca
specialist).
Persoanele sancționate în ulti-
mii 2 ani de unitățile la care au fost
angajate sau de Colegiul Medicilor
din România, precum și cele căro-
ra le-a încetat contractul de admi-
nistrare în condițiile stabilite la art.
5, lit. b), c) sau d) nu pot participa
la concurs.
Concursul sau examenul va
consta în următoarele probe: in-
terviu – susținerea proiectului de
management, probă scrisă, probă
clinică sau practică.
Proba scrisă a concursului se
susține după subiecte din Legea
nr. 95/2006 privind reforma în do-
meniul sănătății, cu modificările și
completările ulterioare și legislația
secundară aferentă.
Clinica Diabnutrimed din București
angajează cu normă întreagă medici specialiști sau rezidenți în
ultimul an în următoarele specialități: Neurologie, Cardiologie,
Oftalmologie și Diabet zaharat.
Trimiteți CV pe adresa de e-mail cniculescu_dr@yahoo.com
Posturi scoase la concurs
Proba clinică sau proba practi-
că se susține pe baza metodologi-
ei stabilite pentru obținerea titlului
de medic specialist.
Tematica pentru concurs și
bibliografia vor fi afișate la sediul
spitalului.
Înscrierile la concurs se fac
la sediul unității, în termen de 15
zile de la apariția acestui anunț, iar
concursul se organizează în ter-
men de minimum 30 de zile și ma-
ximum 90 de zile de la publicarea
în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot ob-
ține la Serviciul Resurse Umane,
tel.: 0250.860.620, int. 175.
SPITALUL DE PSIHIATRIE
CRONICI DUMBRĂVENI
(JUDEȚUL VRANCEA)
scoate la CONCURS
în conformitate cu prevederile
Ord. m.s. nr. 869/2015, cu com-
pletările și modificările ulterioa-
re, un post cu normă întreagă de
medic primar confirmat în specia-
litatea Psihiatrie la Staționarul de
zi din cadrul Secției de Psihiatrie
cronici Dumbrăveni – temporar
vacant pe o perioadă determinată
de 36 de luni.
Dosarul de înscriere la concurs
va cuprinde următoarele acte:
a) cerere în care se menționea-
ză postul pentru care dorește să
concureze;
b) copie xerox de pe diploma
de licență și certificatul de specia-
list sau primar pentru medici, me-
dici dentiști, farmaciști, respectiv
adeverință de confirmare în gradul
profesional pentru biologi, biochi-
miști sau chimiști;
c) copie a certificatului de
membru al organizației profesio-
nale cu viza pe anul în curs;
d) dovada/înscrisul din care
să rezulte că nu i-a fost aplicată
una din sancțiunile prevăzute la
art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art.
541 alin. (1) lit. d) ori e), respectiv
la art. 628 alin. (1) lit. d) sau e) din
Legea nr. 95/2006 privind reforma
în domeniul sănătății, republicată,
cu modificările ulterioare;
e) acte doveditoare pentru
calcularea punctajului prevăzut în
Anexa nr. 3 la ordin;
f) cazierul judiciar;
g) certificat medical din care
să rezulte că este apt din punct de
vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul
pentru care candidează;
h) chitanță de plată a taxei de
concurs;
i) copia actului de identitate în
termen de valabilitate.
Taxa de concurs este de 150
de lei.
Documentele prevăzute la lit.
d), f) și g) sunt valabile trei luni și
se depun la dosar în termen de va-
labilitate.
Tematica de concurs va fi afi-
șată la sediul spitalului.
Înscrierile la concurs se fac la
sediul unității, în termen de 10 zile
calendaristice de la apariția aces-
tui anunț, iar concursul se organi-
zează în maximum 30 de zile lu-
crătoare de la publicarea în „Viața
medicală”, dar nu mai devreme de
6 zile lucrătoare de la încheierea
înscrierilor.
SPITALUL JUDEȚEAN
DE URGENȚĂ BACĂU
scoate la CONCURS
în conformitate cu prevederile
Ord. m.s. nr. 869/2015, cu com-
pletările și modificările ulterioare,
un post cu normă întreagă de far-
macist cu drept de liberă practică
la Farmacia cu circuit închis nr. 43.
Dosarul de înscriere la concurs
va cuprinde următoarele acte:
a) cerere în care se menționea-
ză postul pentru care dorește să
concureze;
b) copie xerox de pe diploma
de licență și certificatul de specia-
list sau primar pentru medici, me-
dici dentiști, farmaciști, respectiv
adeverință de confirmare în gradul
profesional pentru biologi, biochi-
miști sau chimiști;
c) copie a certificatului de
membru al organizației profesio-
nale cu viza pe anul în curs;
d) dovada/înscrisul din care
să rezulte că nu i-a fost aplicată
una din sancțiunile prevăzute la
art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art.
541 alin. (1) lit. d) ori e), respectiv
la art. 628 alin. (1) lit. d) sau e) din
Legea nr. 95/2006 privind reforma
în domeniul sănătății, republicată,
cu modificările ulterioare;
e) acte doveditoare pentru
calcularea punctajului prevăzut în
Anexa nr. 3 la ordin;
f) cazierul judiciar;
g) certificat medical din care
să rezulte că este apt din punct de
vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul
pentru care candidează;
h) chitanță de plată a taxei de
concurs;
i) copia actului de identitate în
termen de valabilitate.
Taxa de concurs este de 150
de lei.
Documentele prevăzute la lit.
d), f) și g) sunt valabile trei luni și
se depun la dosar în termen de va-
labilitate.
Tematica de concurs este cea
pentru ocuparea posturilor de far-
maciști cu drept de liberă practică,
postată pe site-ul Ministerului Să-
nătății.
Înscrierile la concurs se fac la
sediul unității, în termen de 15 zile
calendaristice de la apariția aces-
tui anunț, iar concursul se organi-
zează în perioada cuprinsă între
31 și 90 de zile de la publicarea în
„Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot ob-
ține la Serviciul Resurse Umane,
tel.: 0234.534.000, int. 1605.
SPITALUL JUDEȚEAN
DE URGENȚĂ BRĂILA
scoate la CONCURS
în conformitate cu prevederile
Ord. m.s. nr. 869/2015, cu com-
pletările și modificările ulterioare,
următoarele posturi:
 un post cu normă întreagă
de medic specialist confirmat în
specialitatea Cardiologie la Secția
Cardiologie;
 un post cu normă întreagă
de medic rezident ultimul an con-
firmat în specialitatea Cardiologie
la Secția Cardiologie;
 un post cu normă întreagă
de medic specialist confirmat în
specialitatea Neurochirurgie la
Secția Chirurgie generală I – Com-
partiment Neurochirurgie;
 un post cu normă întreagă
de medic specialist confirmat în
specialitatea Obstetrică-gineco-
logie la Secția Obstetrică-gineco­
logie II;
 un post cu normă întreagă
de medic specialist confirmat în
specialitatea Neonatologie la Sec-
ția Neonatologie;
 un post cu normă întreagă
de medic specialist confirmat în
specialitatea Pediatrie la Secția
Neonatologie;
 două posturi cu normă în-
treagă de medic specialist con-
firmat în specialitatea Radiolo-
gie-imagistică medicală pentru
Laboratorul de Radiologie și ima-
gistică medicală.
Dosarul de înscriere la concurs
va cuprinde următoarele acte:
a) cerere în care se menționea-
ză postul pentru care dorește să
concureze;
b) copie xerox de pe diploma
de licență și certificatul de specia-
list sau primar pentru medici, me-
dici dentiști, farmaciști, respectiv
adeverință de confirmare în gradul
profesional pentru biologi, biochi-
miști sau chimiști;
c) copie a certificatului de
membru al organizației profesio-
nale cu viza pe anul în curs;
d) dovada/înscrisul din care
să rezulte că nu i-a fost aplicată
una din sancțiunile prevăzute la
art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art.
541 alin. (1) lit. d) ori e), respectiv
la art. 628 alin. (1) lit. d) sau e) din
Legea nr. 95/2006 privind reforma
în domeniul sănătății, republicată,
cu modificările ulterioare;
e) acte doveditoare pentru
calcularea punctajului prevăzut în
Anexa nr. 3 la ordin;
f) cazierul judiciar;
g) certificat medical din care
să rezulte că este apt din punct de
vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul
pentru care candidează;
h) chitanță de plată a taxei de
concurs;
i) copia actului de identitate în
termen de valabilitate.
Taxa de concurs este de 150
de lei.
Documentele prevăzute la lit.
d), f) și g) sunt valabile trei luni și
se depun la dosar în termen de va-
labilitate.
Tematica de concurs este cea
pentru examenul de medic speci-
alist și se află la Serviciul RUNOS
al spitalului sau pe site-ul MS.
Înscrierile la concurs se fac la
sediul unității, în termen de 15 zile
calendaristice de la apariția aces-
tui anunț, iar concursul se organi-
zează în perioada cuprinsă între
31 și 90 de zile de la publicarea în
„Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot
obține la Serviciul RUNOS, tel.:
0239.692.222, int. 2174.
REPUBLICARE
SPITALUL JUDEȚEAN
DE URGENȚĂ BRĂILA
scoate la CONCURS
în conformitate cu prevederile
Ord. m.s. nr. 869/2015, cu com-
pletările și modificările ulterioare,
următoarele posturi:
 un post cu normă întreagă
de medic în specialitatea Obstetri-
că-ginecologie la Secția Obstetri-
că-ginecologie I;
 un post cu normă întrea-
gă de medic în specialitatea
Boli infecțioase la Secția Boli
infecțioase;
 un post cu normă întreagă
de medic în specialitatea Chirur-
gie și ortopedie infantilă la Secția
Chirurgie și ortopedie infantilă;
 două posturi cu normă în-
treagă de medic în specialitatea
Medicină de urgență la UPU.
La concurs se pot prezenta
medici cu drept de liberă practică,
specialiști sau primari confirmați în
specialitatea respectivă, rezidenți
aflați în ultimul an de pregătire în
specialitatea în care se publică
postul.
Dosarul de înscriere la concurs
va cuprinde următoarele acte:
a) cerere în care se menționea-
ză postul pentru care dorește să
concureze;
b) copie xerox de pe diploma
de licență și certificatul de specia-
list sau primar pentru medici, me-
dici dentiști, farmaciști, respectiv
adeverință de confirmare în gradul
profesional pentru biologi, biochi-
miști sau chimiști;
c) copie a certificatului de
membru al organizației profesio-
nale cu viza pe anul în curs;
d) dovada/înscrisul din care
să rezulte că nu i-a fost aplicată
una din sancțiunile prevăzute la
art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art.
541 alin. (1) lit. d) ori e), respectiv
la art. 628 alin. (1) lit. d) sau e) din
Legea nr. 95/2006 privind reforma
în domeniul sănătății, republicată,
cu modificările ulterioare;
e) acte doveditoare pentru
calcularea punctajului prevăzut în
Anexa nr. 3 la ordin;
f) cazierul judiciar;
g) certificat medical din care
să rezulte că este apt din punct de
vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul
pentru care candidează;
h) chitanță de plată a taxei de
concurs;
i) copia actului de identitate în
termen de valabilitate.
Taxa de concurs este de 150
de lei.
Documentele prevăzute la lit.
d), f) și g) sunt valabile trei luni și
se depun la dosar în termen de va-
labilitate.
Tematica de concurs este cea
pentru examenul de medic speci-
alist și se află la Serviciul RUNOS
al spitalului sau pe site-ul MS.
Înscrierile la concurs se fac la
sediul unității, în termen de 15 zile
calendaristice de la apariția aces-
tui anunț, iar concursul se organi-
zează în perioada cuprinsă între
31 și 90 de zile de la publicarea în
„Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot
obține la Serviciul RUNOS, tel.:
0239.692.222, int. 2174.
PRECIZARE
La anunțul Spitalului Clinic de
Psihiatrie „Prof. dr. Alexandru
Obregia” București, publicat
în „Viața medicală” nr. 24 din 14
iunie 2019, pagina 2, în loc de:
n șef Secția clinică X Psihiatrie;
n șef Secția clinică XI Psihiatrie;
n șef Secția clinică XII Psihiatrie;
n șef Secția clinică XIII Psihiatrie;
n șef Secția clinică XIV Psihiatrie;
n șef Secția clinică XV Psihiatrie;
n șef Secția clinică XVI Psihiatrie;
n șef Secția clinică XVII Psihiatrie,
se va citi: n șef Secția X Psihi-
atrie; n șef Secția XI Psihiatrie;
n șef Secția XII Psihiatrie; n șef
Secția XIII Psihiatrie; n șef Sec-
ția XIV Psihiatrie; n șef Secția XV
Psihiatrie; n șef Secția XVI Psihi-
atrie; n șef Secția XVII Psihiatrie.
Perioada de înscriere se prelun-
gește cu 15 zile de la publicarea
prezentei precizări.

SPITALUL JUDEȚEAN
DE URGENȚĂ ALEXANDRIA
(JUDEȚUL TELEORMAN)
scoate la CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord.
m.s. nr. 869/2015, cu completările
și modificările ulterioare, următoa-
rele posturi:
 un post cu normă întreagă
de medic specialist confirmat în
specialitatea Pediatrie la Secția
Pediatrie;
 patru posturi cu normă în-
treagă de medic specialist confir-
mat în specialitatea ATI la Secția
ATI;
 un post cu normă întreagă de
medic primar confirmat în speciali-
tatea ATI la Secția ATI;
 un post cu normă întreagă de
medic primar confirmat în speciali-
tatea Oncologie medicală la Secția
Oncologie;
 un post cu normă întreagă
de medic specialist confirmat în
specialitatea Cardiologie la Secția
Cardiologie;
 un post cu normă întreagă de
medic primar confirmat în speciali-
tatea Diabet zaharat, nutriție și boli
metabolice la Cabinetul ambulato-
riu de Diabet zaharat și boli nutriție;
 două posturi cu normă în-
treagă de medic specialist confir-
mat în specialitatea Boli infecțioase
la Secția Infecțioase;
 un post cu normă întreagă de
medic primar confirmat în speciali-
tatea Chirurgie generală, cu com-
petențe în Chirurgie oncologică și
Chirurgie laparoscopică, la Secția
Chirurgie II;
PROMO
 un post cu normă întrea-
gă de medic primar confirmat în
specialitatea Pediatrie la Secția
Pediatrie;
 un post cu normă întreagă de
medic primar confirmat în speciali-
tatea Neurologie la Secția Neurolo-
gie;
 un post cu normă întreagă de
medic primar confirmat în specia-
litatea Oftalmologie la Comparti-
mentul Oftalmologie;
 un post cu normă întreagă de
medic primar confirmat în speciali-
tatea Medicină de urgență la UPU-
SMURD;
 patru posturi cu normă în-
treagă de medic specialist confir-
mat în specialitatea Medicină de
urgență la UPU-SMURD;
 două posturi cu normă în-
treagă de medic specialist confir-
mat în specialitatea Medicină de
urgență la CPU Videle;
 un post cu normă întreagă
de medic specialist confirmat în
specialitatea Radiologie-imagisti-
că medicală pentru Laboratorul de
Radiologie și imagistică medicală;
 un post cu normă întreagă de
medic primar confirmat în specia-
litatea Radiologie-imagistică medi-
cală pentru Laboratorul de Radio-
logie și imagistică medicală.
Dosarul de înscriere la concurs
va cuprinde următoarele acte:
a) cerere în care se menționea-
ză postul pentru care dorește să
concureze;
b) copie xerox de pe diploma
de licență și certificatul de specia-
Posturi scoase la concurs
list sau primar pentru medici, me-
dici dentiști, farmaciști, respectiv
adeverință de confirmare în gradul
profesional pentru biologi, biochi-
miști sau chimiști;
c) copie a certificatului de
membru al organizației profesiona-
le cu viza pe anul în curs;
d) dovada/înscrisul din care să
rezulte că nu i-a fost aplicată una
din sancțiunile prevăzute la art. 455
alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin.
(1) lit. d) ori e), respectiv la art. 628
alin. (1) lit. d) sau e) din Legea nr.
95/2006 privind reforma în dome-
niul sănătății, republicată, cu modi-
ficările ulterioare;
e) acte doveditoare pentru
calcularea punctajului prevăzut în
Anexa nr. 3 la ordin;
f) cazierul judiciar;
g) certificat medical din care
să rezulte că este apt din punct de
vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul
pentru care candidează;
h) chitanță de plată a taxei de
concurs;
i) copia actului de identitate în
termen de valabilitate.
Taxa de concurs este de
150 de lei și se achită la casieria
unității.
Documentele prevăzute la lit.
d), f) și g) sunt valabile trei luni și se
depun la dosar în termen de valabi-
litate.
Tematica de concurs este
cea pentru examenul de medic
specialist/primar în specialitatea
postului.
Înscrierile la concurs se fac la
sediul unității, în termen de 15 zile
calendaristice de la apariția acestui
anunț, iar concursul se organizea-
ză în perioada cuprinsă între 31 și
90 de zile de la publicarea în „Viața
medicală”.
Relații suplimentare se pot
obține la Serviciul RUNOS, tel.:
0247.306.723.
SPITALUL MUNICIPAL
PLOIEȘTI (JUDEȚUL PRAHOVA)
scoate la CONCURS
în conformitate cu prevederile
Ord. m.s. nr. 869/2015, cu com-
pletările și modificările ulterioare,
un post cu normă întreagă de me-
dic specialist confirmat în speciali-
tatea Medicină de familie la Biroul
Managementul serviciilor medica-
le de sănătate.
Dosarul de înscriere la concurs
va cuprinde următoarele acte:
a) cerere în care se menționea-
ză postul pentru care dorește să
concureze;
b) copie xerox de pe diploma
de licență și certificatul de specia-
list sau primar pentru medici, me-
dici dentiști, farmaciști, respectiv
adeverință de confirmare în gradul
profesional pentru biologi, biochi-
miști sau chimiști;
c) copie a certificatului de
membru al organizației profesio-
nale cu viza pe anul în curs;
d) dovada/înscrisul din care
să rezulte că nu i-a fost aplicată
una din sancțiunile prevăzute la
VIA�A MEDICALĂ
21 iunie 2019 l Nr. 25 3
art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art.
541 alin. (1) lit. d) ori e), respectiv
la art. 628 alin. (1) lit. d) sau e) din
Legea nr. 95/2006 privind reforma
în domeniul sănătății, republicată,
cu modificările ulterioare;
e) acte doveditoare pentru
calcularea punctajului prevăzut în
Anexa nr. 3 la ordin;
f) cazierul judiciar;
g) certificat medical din care
să rezulte că este apt din punct de
vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul
pentru care candidează;
h) chitanță de plată a taxei de
concurs;
i) copia actului de identitate în
termen de valabilitate.
Taxa de concurs este de 150
de lei.
Documentele prevăzute la lit.
d), f) și g) sunt valabile trei luni și
se depun la dosar în termen de va-
labilitate.
Tematica de concurs este cea
pentru examenul de medic speci-
alist în specialitatea postului.
Înscrierile la concurs se fac la
sediul unității, str. Ana Ipătescu
nr. 59, Compartimentul RUNOS,
în termen de 15 zile calendaris-
tice de la apariția acestui anunț,
iar concursul se organizează în
perioada cuprinsă între 31 și 90
de zile de la publicarea în „Viața
medicală”.
Relații suplimentare se pot ob-
ține la tel.: 0244.523.904, int. 156.

Depuneți formularul 230, prin care direcționați

3,5% din impozitul pe venit și susțineți sănătatea
a mii de oameni, dar și educația copiilor pe care
îi avem în cele două centre educaționale ale
Fundației Inovații Sociale Regina Maria.
Puteți descărca formularul de pe site-ul fundației,
www.fundatiareginamaria.ro

CUM POȚI DEPUNE FORMULARUL 230?

1. Prin poștă sau direct la ghișeul ANAF – trimite
formularul completat, prin Poșta Română, sau
depune-l la ghișeul ANAF din localitatea ta de domiciliu
2. Depune-l la unul dintre sediile Fundației Inovații
Sociale Regina Maria și îl vom depune noi la ANAF
pentru tine. Punctele de colectare sunt:
® Strada Gârlei nr. 88, sector 1, București,
contact 0722.209.687 (sediul administrativ)
® Strada Ion Câmpineanu nr. 23, sector 1, București,
contact 0722.209.687 (Policlinica Socială)
3. Depune online formularul prin intermediul serviciului
ANAF, Spațiul privat virtual

Pentru alte detalii:

frm@fundatiareginamaria.ro
4 VIA�A MEDICALĂ
21 iunie 2019 l Nr. 25 Posturi scoase la concurs
CASA JUDEȚEANĂ DE PENSII f) cazierul judiciar; Dosarul de înscriere la concurs Înscrierile la concurs se fac la c) copie a certificatului de
CĂLĂRAȘI g) certificat medical din care va cuprinde următoarele acte: sediul unității, în termen de 15 zile membru al organizației profesio-
scoate la CONCURS să rezulte că este apt din punct de a) cerere în care se menționea- calendaristice de la apariția aces- nale cu viza pe anul în curs;
în conformitate cu prevederile vedere fizic și neuropsihic pentru ză postul pentru care dorește să tui anunț, iar concursul se organi- d) dovada/înscrisul din care
Ord. m.s. nr. 869/2015, cu com- exercitarea activității pentru postul concureze; zează în perioada cuprinsă între să rezulte că nu i-a fost aplicată
pletările și modificările ulterioare, pentru care candidează; b) copie xerox de pe diploma 31 și 90 de zile de la publicarea în una din sancțiunile prevăzute la
următoarele posturi: h) chitanță de plată a taxei de de licență și certificatul de specia- „Viața medicală”. art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art.
 un post cu normă întreagă concurs; list sau primar pentru medici, me- Relații suplimentare se pot ob- 541 alin. (1) lit. d) ori e), respectiv
de medic primar confirmat în spe- i) copia actului de identitate în dici dentiști, farmaciști, respectiv ține la tel.: 0269.215.050, int. 305. la art. 628 alin. (1) lit. d) sau e) din
cialitatea Expertiză medicală a ca- termen de valabilitate. adeverință de confirmare în gradul Legea nr. 95/2006 privind reforma
pacității de muncă la Cabinetul de Taxa de concurs este de 150 profesional pentru biologi, biochi- în domeniul sănătății, republicată,
SPITALUL CLINIC
Expertiză medicală și recuperarea de lei. miști sau chimiști; cu modificările ulterioare;
DE URGENȚĂ BUCUREȘTI
capacității de muncă Călărași; Documentele prevăzute la lit. c) copie a certificatului de e) acte doveditoare pentru
scoate la CONCURS
 un post cu normă întreagă d), f) și g) sunt valabile trei luni și membru al organizației profesio- calcularea punctajului prevăzut în
se depun la dosar în termen de va- nale cu viza pe anul în curs; în conformitate cu prevederile Anexa nr. 3 la ordin;
de medic primar confirmat în spe- Ord. m.s. nr. 869/2015, cu com-
cialitatea Expertiză medicală a ca- labilitate. d) dovada/înscrisul din care f) cazierul judiciar;
Tematica de concurs este să rezulte că nu i-a fost aplicată pletările și modificările ulterioare, g) certificat medical din care
pacității de muncă la Cabinetul de următoarele posturi:
Expertiză medicală și recuperarea cea pentru examenul de medic una din sancțiunile prevăzute la să rezulte că este apt din punct de
specialist/primar în specialitatea art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art.  un post cu normă întreagă vedere fizic și neuropsihic pentru
capacității de muncă Oltenița.
postului. 541 alin. (1) lit. d) ori e), respectiv de medic specialist confirmat în exercitarea activității pentru postul
Dosarul de înscriere la concurs
Înscrierile la concurs se fac la la art. 628 alin. (1) lit. d) sau e) din specialitatea Chirurgie cardiovas- pentru care candidează;
va cuprinde următoarele acte:
sediul unității, în termen de 15 zile Legea nr. 95/2006 privind reforma culară la Secția clinică Chirurgie h) chitanță de plată a taxei de
a) cerere în care se menționea-
calendaristice de la apariția aces- în domeniul sănătății, republicată, cardiovasculară; concurs;
ză postul pentru care dorește să
tui anunț, iar concursul se organi- cu modificările ulterioare;  un post cu normă întreagă i) copia actului de identitate în
concureze;
zează în perioada cuprinsă între e) acte doveditoare pentru de medic rezident ultimul an con- termen de valabilitate.
b) copie xerox de pe diploma
31 și 90 de zile de la publicarea în calcularea punctajului prevăzut în firmat în specialitatea Chirurgie Taxa de concurs este de 150
de licență și certificatul de specia-
„Viața medicală”. Anexa nr. 3 la ordin; cardiovasculară la Secția clinică de lei și se plătește la casieria spi-
list sau primar pentru medici, me- f) cazierul judiciar; talului.
Relații suplimentare se pot ob- Chirurgie cardiovasculară;
dici dentiști, farmaciști, respectiv ține la sediul instituției sau la tel.: g) certificat medical din care Documentele prevăzute la lit.
adeverință de confirmare în gradul  un post cu normă întrea-
0242.315.235; 0242.318.959, int. să rezulte că este apt din punct de gă de medic specialist confirmat d), f) și g) sunt valabile trei luni și
profesional pentru biologi, biochi- 117. vedere fizic și neuropsihic pentru se depun la dosar în termen de va-
miști sau chimiști; în specialitatea Boli infecțioase
exercitarea activității pentru postul la Compartimentul Prevenire a labilitate.
c) copie a certificatului de SPITALUL CLINIC JUDEȚEAN pentru care candidează; Tematica de concurs este cea
membru al organizației profesio- infecțiilor asociate asistenței
DE URGENȚĂ SIBIU h) chitanță de plată a taxei de pentru examenul de medic speci-
nale cu viza pe anul în curs; medicale.
scoate la CONCURS concurs; alist în specialitatea postului, afi-
d) dovada/înscrisul din care Dosarul de înscriere la concurs
în conformitate cu prevederile i) copia actului de identitate în șată pe site-ul Ministerului Sănă-
să rezulte că nu i-a fost aplicată va cuprinde următoarele acte:
Ord. m.s. nr. 869/2015, cu com- termen de valabilitate. tății.
una din sancțiunile prevăzute la pletările și modificările ulterioare, Taxa de concurs este de 150 a) cerere în care se menționea- Înscrierile la concurs se fac la
art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art. următoarele posturi: de lei. ză postul pentru care dorește să sediul unității, în termen de 15 zile
541 alin. (1) lit. d) ori e), respectiv  un post cu normă întreagă Documentele prevăzute la lit. concureze; calendaristice de la apariția aces-
la art. 628 alin. (1) lit. d) sau e) din de medic primar confirmat în spe- d), f) și g) sunt valabile trei luni și b) copie xerox de pe diploma tui anunț, iar concursul se organi-
Legea nr. 95/2006 privind reforma cialitatea Oncologie medicală la se depun la dosar în termen de va- de licență și certificatul de specia- zează în perioada cuprinsă între
în domeniul sănătății, republicată, Secția clinică Oncologie; labilitate. list sau primar pentru medici, me- 31 și 90 de zile de la publicarea în
cu modificările ulterioare;  două posturi cu normă în- Tematica de concurs este dici dentiști, farmaciști, respectiv „Viața medicală”.
e) acte doveditoare pentru treagă de medic specialist confir- cea pentru examenul de medic adeverință de confirmare în gradul Relații suplimentare se pot
calcularea punctajului prevăzut în mat în specialitatea Medicină de specialist/primar în specialitatea profesional pentru biologi, biochi- obține la Serviciul RUNOS, tel.:
Anexa nr. 3 la ordin; urgență la UPU. postului. miști sau chimiști; 021.599.23.00, int. 178.
PROMO

Publicațiile editate de MedicHub creditate

cu 10 EMC de Colegiul Medicilor din România Publicaţie indexată din 2013
în baza de date internaţională
Societatea Română
de în Obstetrică
și Ginecologie
Societatea Română
de Ultrasonografie
în Obstetrică și Ginecologie
Societatea
Română
de HPV
Societatea
de Uroginecologie
din România
Societatea
de Endometrioză
și Infertilitate Est-Europeană
Din 2013 indexată
EBSCO Academic Search Ultimate &
Societatea Română
de Neuro-Otologie
Societatea Română de Audiologie
și Patologie a Comunicării
Societatea Română
de HPV
Academia
de Știinţe Medicale
Societatea Română
de Foniatrie

One Belt, One Road Reference Source

REVISTĂ DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ

REVISTĂ DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ Anul XI • Nr. 41 (4) 2018 • DOI: 10.26416/ORL.41.4.2018
IBI Factor 2014-15 is 3.43 Anul VI • Nr. 22 (4) 2018 • DOI: 10.26416/Gine.22.4.2018

TEMA
Din 2015 indexată
EBSCO Academic Search Ultimate &
One Belt, One Road Reference Source
EDIŢIEI
Din 2015 indexată
Publicaţie sub egida Societăţii Naţionale de Medicina Familiei
URGENŢE Societatea Naţională de Oncologie
Medicală din România
Din 2014 indexată
EBSCO Academic Search Ultimate &
OBSTETRICALE
EBSCO Academic Search Ultimate &
CALITATEA PREGĂTIRII
Publicaţie
susţinută de:
Din 2013 indexată
A.R.P.P.

One Belt, One Road Reference Source REVISTĂ DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ One Belt, One Road Reference Source
EBSCO Academic Search Ultimate &
One Belt, One Road Reference Source
Anul XII • Nr. 45 (4) 2018 • DOI: 10.26416/OnHe.45.4.2018
MEDICALE =
REVISTĂ DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ
Anul XV • Nr. 125 (5/2018) • DOI: 10.26416/Med.125.5.2018 SECŢIUNE REVISTĂ DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ
Anul XIV • Nr. 55 (4) 2018 • DOI: 10.26416/Psih.55.4.2018
CALITATEA ACTULUI
MOAȘE ȘI ASISTENŢI MEDICALI
pag. 47 MEDICAL
TEMA
EDIŢIEI
FARINGOLOGIE
Impact of HPV and other
CLINICAL PSIHOZELE
OBSTETRICĂ

Nefrologie New concepts tumoral markers

in the screening
of preterm preeclampsia
INVESTIGATIONS Din 2014 indexată
EBSCO Academic Search Ultimate & REVISTĂ DE EDUCAŢIE MEDICALĂ CONTINUĂ
in tonsillar squamous cell
carcinoma (SCC) –
pag. 8 IN DISCOVERING One Belt, One Road Reference Source Anul XIV • Nr. 52 (4) 2018 • DOI: 10.26416/Pedi.52.4.2018
a retrospective study

CANCEROUS CELLS
pag. 12
pag. 29
GINECOLOGIE
Uterine artery
embolization
TEMA AUDIOLOGIE

for leiomyomata – ORIGINAL STUDIES EDIŢIEI Evolution of hearing loss

symptoms control SATB2 immunohistoche­ PSIHOPATOLOGIE
in children with auditory
and quality of life mical expression in bone neuropathy spectrum
SINTEZE CLINICE Delirul și lumile ficţionale disorders identified
Rolul medicului de familie
pag. 22 tumors with emphasis PRACTICA CLINICĂ pag. 6
by neonatal hearing
on giant cell tumor
în evaluarea copilului
and malignancy ȘI GÂNDIREA CRITICĂ screening
cu sindrom de apnee
în somn INTERDISCIPLINARE
pag. 9 ÎN PATOLOGIA SINTEZE pag. 18

Managementul sevrajului
pag. 10
Colorectal cancer PEDIATRICĂ la alcool
during pregnancy
pag. 40 REVIEW
pag. 12
Infecţia congenitală
cu CMV și hipoacuzia
BUSOLA MORALĂ New approaches CLINIC pag. 24
Cum selectăm viitorii in gastrointestinal Susţinerea drepturilor
medici? surgical oncology STADIUL ACTUAL persoanelor cu tulburări
FOTO: SHUTTERSTOCK

pag. 19
pag. 16 Logica verticalităţii psihice prin advocacy
și corpul înfășat:
FOTO: SHUTTERSTOCK

pag. 20
ce perspective cognitive
HEMATOLOGY ne deschid imaginile REVIEW
PAGINA REZIDENTULUI din trecut? Psihoterapia
Rezidenţiatul – Peculiarities
of diagnosis in primary
pag. 6 ca practică terapeutică
între util și plictisitor bazată pe dovezi (4)
pag. 22
central nervous system
lymphomas (PCNSL)
FOTO: WILLIAM HOGARTH − BANCHETUL

pag. 41

pag. 36 Durerea toracică –

abordare practică la copil
pag. 18
FOTO: SHUTTERSTOCK

FOTO: SHUTTERSTOCK

Abordare practică
în sindromul
de apnee de somn
de tip obstructiv la copil
pag. 28

Revista Societății Române de Alergologie și Imunologie Clinică

VOL III v NR. 2 v MAI 2019
FOTO: SHUTTERSTOCK

ABONARE
VOLUM LXVII • NUMĂRUL 1 • IANUARIE-MARTIE 2019 • DOI: 10.26416/OBSGIN.67.1.2019
REFERATE LUCRĂRI RUBRICA PREZENTĂRI
GENERALE ORIGINALE SPECIALISTULUI DE CAZ

2019
FOTO: SHUTTERSTOCK

REVISTA SOCIETĂŢII ROMÂNE

DE OBSTETRICĂ
ȘI GINECOLOGIE

Publicație Cost abonament Plată securizată* DOI:10.26416/Aler.3.2.2019

4 numere** SERIE NOUĂ

89 lei
în format digital
4 numere** Ordin de plată sau transfer bancar pe coordonatele: MEDICHUB MEDIA SRL, Green
119 lei Gate, Bd. Tudor Vladimirescu, nr. 22, etaj 11, sector 5,050883, București, OP 69 – CP 197,
în format tipărit CUI 16136719, J40/2001/2004. Cont IBAN RO73RNCB0617140595120003,deschis la BCR.
** Medic.ro are 6 numere pe an *Plată online prin platforma medichub.ro
 VIA�A MEDICALĂ
Special 9

ea radioterapie FLASH
21 iunie 2019 l Nr. 25

Timp (s) Conv. FLASH

Etapa FIZICĂ
Ionizări și excitări

Etapa FIZICOCHIMICĂ Hipoxie tranzitorie

Disocieri moleculare „protectoare”
Toxicitate Toxici-
cerebrală tate mai
Etapa CHIMICĂ heterogenă
mică
Reacţii și difuzii Realimentare cu O2

Etapa CHIMICĂ omogenă

Reacţii și difuzii

Etapa BIOLOGICĂ
Reparaţii ADN și reacţii enzimatice
Fig. 5 - Reprezentare schematică a desfășurării în timp Fig. 9 - Girusul dentat la nivelul hipocampului la un șoarece în ziua a 7-a
Etapa BIOLOGICĂ și spaţiu a acţiunii radiaţiilor aplicate prin tehnica convenţională și
Răspuns celular și tisular
postnatală: cu albastru sunt marcaţi nucleii, cu verde sunt marcate celule-
prin tehnica FLASH la nivelul SNC le progenitoare exprimând HOPX, iar cu roșu – celulele în proliferare.

Fig. 10- Evidenţierea și vizualizarea modificărilor induse de iradierea convenţională și de iradierea „FLASH” la
nivelul celulelor progenitoare responsabile pentru menţinerea memoriei. Celulele marcate cu roșu sunt complet
dispărute în cazul iradierii convenţionale, în timp ce la iradierea „FLASH” sunt prezente exact ca la proba de
control.

Fig. 6 - Planul de iradiere pe o secţiune axială la nivelul unui torace porcin celulară. Hipoxia indusă la nivelul
iradiat cu cele două tehnici: convenţională și „FLASH” ţesutului sănătos are un efect pro-
tector, ce stă la baza efectului pro-
34 Gy 31 Gy 28 Gy tector al iradierii „FLASH” pentru
ţesutul sănătos. Astfel, iradierea
ultrarapidă reduce toxicita-
Conv.
Reacţia acută la nivelul
ţesutului cutanat normal
În fig. 6 și 7 este redat planul
iradierii efectuate la nivelul ţe-
sutului cutanat la un purcel, uti-
lizând iradierea convenţională și
de 30 Gy în fracţiuni de 3 Gy și
cu protecţia adecvată a plexuri-
le coroidiene de la nivelul hipo-
campului, pe care se aplică o doză
maximală 7-9 Gy în 10 fractiuni.
Reducerea dozei aplicate la nivelul

tea chiar și la nivelul ţesutului
cerebral. Prezenţa continuă a oxi-
genului la nivelul ţesutului sănătos
favorizează toxicitatea indusă prin
iradierea convenţională (fig. 5).
Efectele asupra tumorii
Efectul biologic la nivelul ţesu-
tului tumoral al iradierii „FLASH”
este același ca al iradierii standard,
și anume distrugerea celulei tumo-
FLASH
cea „FLASH” cu dozele precizate .
Reacţia la nivelul
ventriculilor laterali –
hipocamp și plex coroidian
La iradierea tumorilor cerebra-
le, unul dintre efectele secundare
nedorite este pierderea memoriei,
a capacităţii cognitive și a rapidită-
ţii executive.
Celulele responsabile de men-
plexurilor coroidiene printr-o sub-
dozare, cu ajutorul noilor tehnici
de iradiere cu procedura IMRT,
permite, la copiii la care o aseme-
nea iradiere este indicată, redu-
cerea efectelor secundare pe plan
cognitiv.
În fig. 9 și 10 este exemplificat
efectul protector al iradierii de tip
„FLASH” la nivel celular în hipo-
camp, la șoarece.

rale. Studiile efectuate in vitro su- ţinerea memoriei se produc la ni-

gerează că iradierea în pulsuri de velul hipocampului, și anume la Terapia unei tumori
ordinul milisecundelor potenţează nivelul ventriculilor laterali, de cutanate la o pisică
într-o mai mică măsură instabilita- unde migrează în ţesutul cerebral. Tehnica „FLASH” a fost deja
tea genomică a celulelor tumorale Iradierea craniană a întregului sis- experimentată și în radioterapia
decât iradierea convenţională. tem nervos central, fără protecţia clinică. Rezultatul utilizării în ca-
Fig. 7 - Dozele totale aplicate prin technica convenţională și prin technica
„FLASH”. Nu se evidenţiază niciun efect secundar la aplicaţia „FLASH”,
în timp ce la aplicaţia aceleiași doze prin technica convenţională se
evidenţiază radionecroză cutanată (zonele întunecate din imaginea din
stânga).

cum ar fi apariţia de tromboze sau efectelor secundare în cazul iradie-

de infarcte. O reprezentare sche-
matică a desfășurării în timp și
spaţiu a acţiunii radiaţiilor aplicate
prin tehnica convenţională și prin
tehnica „FLASH” la nivelul siste-
mului nervos central este redată
în fig. 5.
Unul dintre efectele la nivel
celular responsabile de reducerea
rii „FLASH” ar fi depleţia rapidă a
oxigenului, prin consumul rapid de
oxigen și, implicit, reducerea reac-
ţiilor potenţate de speciile reactive
de oxygen (ROS). Acest lucru pro-
voacă o radiorezistenţă tranzito-
rie la nivelul ţesuturilor normale,
dar nu și la nivelul tumorilor, care Fig. 11 - Tumoră cutanată (carcinom scuamos) la nivelul pielii nasului la o pisică înainte și după o radioterapie
„FLASH”: o singură fracţiune. Vindecare completă doar cu o singură iradiere. În afară de pierderea părului în
și așa au zone întinse de hipoxie zona iradiată, nu au apărut efecte secundare nici după finalizarea radioterapiei.

structurilor corespunzătoare hi- zul tratamentului cancerului cuta-

pocampului, duce în timp la redu-
cerea și chiar pierderea memoriei
la acești pacienţi. Pentru reduce-
rea acestui efect secundar nedorit,
se poate calcula, pentru technica
IMRT, un plan de iradiere în care
doza aplicată la nivelul hipocam-
pului (plexurilor din ventriculii
laterali) este diminuată.
Fig. 8 prezintă exemplul unui
plan de iradiere a ţesutului cere-
bral în cazul radioterapiei profilac-
Fig. 8 - Planul iradierii craniene totale, cu protecţia hipocampului (zona marcată cu verde) tice, cu aplicarea unei doze totale
nat la o pisică este redat în fig. 11.
În așteptarea publicării re-
zultatelor utilizării technicii
„FLASH” în clinica umană, cele
raportate și principiul acestei noi
proceduri permit să devenim mai
optimiști în ceea ce privește viito-
rul radioterapiei și a noilor posibi-
lităţi deschise.
*Literatura cu rezultatele prezentate în
acest articol se pot obţine de la autorul
articolului.
10 Reuniuni medicale VIA�A MEDICALĂ
21 iunie 2019 l Nr. 25

Cortizolul şi riscul apariţiei diabetului zaharat

Un studiu efectuat de un grup de cercetători italieni de la Universitatea din Milano (Aresta
C. et al.) a arătat că supresia cortizolului sau sensibilitatea şi activitatea sa periferică sunt
asociate cu apariţia diabetului zaharat, a hipertensiunii arteriale şi a fracturilor de fragilitate
în postmenopauză, în cazul femeilor cu un nivel normal al cortizolului.

I poteza studiului a pornit de la

bine-cunoscuta relaţie dintre
hipercortizolemie şi hipertensiu-
ne, diabet zaharat de tip 2 şi frac-
turi de fragilitate. Însă cercetătorii
au vrut să afle dacă un nivel nor-
mal al cortizolului este corelat cu
apariţia acestor patologii.
Datele din literatură arată că la
indivizii cu un nivel normal al cor-
tizolului seric activitatea enzimei
11 β hidroxisteroid dehidrogena-
zei de tip 1 influenţează densitatea
minerală osoasă şi riscul fracturi-
lor vertebrale. Iar polimorfismul
genetic în cazul anumitor recep-
tori specifici este asociat cu un risc
crescut de fractură, în ciuda nive-
lului normal al cortizolului.
Hipertensiunea arterială
şi nivelul cortizolului
Studiul a inclus 206 paciente
aflate în postmenopauză, cu un
nivel normal al cortizolului (108
erau hipertensive, 99 aveau diabet
zaharat de tip 2 şi 68 au prezentat
fracturi de fragilitate). A fost eva-
luată secreţia de cortizol, iar rezul-
tatele au arătat că există o asociere
între supresia cortizolului şi nu-
mărul de comorbidităţi prezente.
Cercetarea a arătat, pentru
prima dată, că la pacientele în
postmenopauză, cu nivel normal
al cortizolului seric, hipertensiu-
nea arterială este asociată inde-
pendent cu un nivel mai scăzut
de supresie al cortizolului şi cu
activarea periferică a recepto- nivelul cortizolului la paciente- Aceste corelaţii pot fi folosite
rilor specifici, iar prezenţa co- le cu diabet zaharat, hiperten- pe viitor pentru a estima riscul de
morbidităţilor a fost asociată cu siune şi fracturi de fragilitate. apariţie a acestor patologii.

România pe harta centrelor

europene de expertiză
Grupaj
realizat de
dr. Roxana
Dumitriu

în domeniul endocrinologiei Burosumab pentru copii

Fleşeriu mi-a fost rezidentă şi a avut câteva
Interviu cu prof. dr. Corin Badiu prezentări, dr. Radu Mihai, chirurg cu mare
renume la Oxford, a avut o prezentare entu-
La nivel mondial au fost înregistate progrese importante în ziastă cu privire la chirurgia suprarenalelor
diagnosticul şi tratamentul bolilor endocrinologice, în mare parte şi mai sunt nume româneşti care apar pe
acestea fiind datorate evoluţiei geneticii și biologiei moleculare. lista lectorilor. Este adevărat, aceste pre-
şi adolescenţi
Hipofosfatemia X linkată la copii se
manifestă prin deformare osoasă, statură
mică, deficit de creştere, abcese dentare
recurente, hipoacuzie, craniosinostoză etc.
În 2014, EMA a aprobat burosumab pentru
tratamentul bolii la pacienţii pediatrici

Î
n cadrul Congresului European de En-
docrinologie de la Lyon de anul acesta
au avut loc mai multe sesiuni dedicate
proiectelor de cercetare desfăşurate în
centre europene de referinţă. O astfel de se-
siune a fost moderată de prof. dr. Corin Ba-
diu (Bucureşti), cu activitate importantă în
cadrul boardurilor Societăţii Europene de
Endocrinologie şi al Consiliului societăţilor
afiliate acesteia (ECAS – European Society
of Endocrinology Council of Affiliated Soci-
eties). În interviul pe care ni l-a acordat a ex-
plicat care sunt punctele slabe ale activităţii
de cercetare din România şi cum reuşesc
centre relativ mici din Europa să realizeze
studii cu răsunet la nivel mondial.
Ce înseamnă acest eveniment pentru spe-
cialiştii din domeniu?
Acest congres este cel mai important eve-
niment de endocrinologie al anului şi întru-
neşte o mulţime de personalităţi de la nivel
global, cei mai experimentaţi din acest do-
meniu. Sunt atinse toate domeniile, multe
în curs de dezvoltare (biologie moleculară,
genetică, medicină translaţională, patologie
metabolică, diabet zaharat dar şi patologia
clasică endocrină). Pentru fiecare medic
există un domeniu de interes, iar congresul
întruneşte cerinţele tuturor specialiştilor
din domeniu şi se bucură de o participare
de peste 4.500 de persoane. De asemenea,
în cadrul acestui eveniment am avut şi în-
tâlniri ale Consiliului societăţilor afiliate
Societăţii Europene de Endocrinologie. De
altfel, a avut loc şi o sesiune specială dedi-
cată ECAS unde discutăm căi de dezvoltare
pentru endocrinologia europeană, particu-
larizând la nivelul fiecărei societăţi naţiona-
le de endocrinologie.
Un centru de expertiză pe harta ECAS este
şi în România...
Institutul Naţional de Endocrinologie „C. I.
Parhon” este principala instituţie dedicată
din România. Acest
element este un pri-
vilegiu şi o oportuni-
tate pe care trebuie
să o folosim pentru
a demara proiecte
internaţionale. De-
sigur, asta se vede şi
prin oamenii pe care
îi formăm, aceştia
devenind vizibili la
nivel internaţional.
Este e o chestiune ex-
trem de importantă.
Pe viitor, un alt lucru
pe care doresc să îl
dezvoltăm este impli-
carea noastră în reţe-
lele europene de ex-
celenţă, ENDO-ERN
(European Reference Network on Rare En-
docrine Conditions) pe diverse segmente.
Așa putem înlesni colaborarea cu experţi în
diverse domenii, astfel încât să facem parte
din echipe și proiecte internaţionale. Perfor-
manţa se obţine, desigur, prin echipă şi prin
grija pentru detalii şi încercăm să delegăm
şi să împărţim aceste atribute către oamenii
din echipele noastre.
Timp limitat pentru cercetare
În cadrul sesiunilor plenare au lipsit lec-
torii români. Cum explicaţi acest fapt?
Foarte mulţi experţi români lucrează
sub steagul altor naţiuni. Prof. dr. Maria
zentări nu sunt pornite din România, aceşti cu vârsta peste un an. Acest medicament
specialişti au găsit un alt loc de dezvoltare. normalizează fosfatemia și absorbţia
Acest lucru se întâmplă din cauza câtorva
factori: un factor poate fi disponibilitatea li-
mitată pentru cercetare, obligaţiile medici-
lor din România de a face asistenţă medicală
într-o mare parte din timpul lor şi atunci nu
mai au timp să facă o cercetare coerentă şi
să se focalizeaze pe aceasta. Acest lucru se
aplică inclusiv în cazul celor care au statu-
tul de studenţi doctoranzi şi care, în acelaşi
timp, depun activitate de asistenţă clinică.
Ceea ce înseamnă că timpul de documenta-
re, timpul necesar pentru a scrie proiecte ca
să câştigăm bani, pentru a finanţa consuma-
bile şi reactivii pentru procesul de cercetare
este limitat. renală de fosfor şi menţine nivelul normal
Cum se întâmplă în celelalte ţări al fosfatazei alcaline. Eficienţa şi siguranţa
europene? burosumabului sunt demonstrate, însă doze
În afară, sistemul este construit în altă ma- mai mari sunt necesare pentru a normaliza
nieră, timpul pe care îl are un student doc- metabolismul fosforului la adolescenţii cu
torand pentru a face cercetare efectivă este vârsta peste 13 ani care suferă de această
mult mai mare. Aici nu intră numai timpul boală, a explicat dr. Volha Zhukouskaya.
în care îşi construieşte experimentele, ci și
timpul de documentare, pe care îl are pentru
a pune la punct toate protocoalele de lucru,
Diagnosticul molecular
pentru a scrie proiecte care să fie de succes în bolile rare
şi care să aducă finanţare. În plus, e vorba și Sindromul McCune Albright este
de experienţa pe care aceşti oameni trebuie caracterizat de prezenţa a cel puţin două
să şi-o formeze pentru a intra în zona de cer- din următoarele trei caracteristici: displazie
cetare. Ca să înveţe să citească un articol cu
ochi critici sau să reproducă un experiment,
să scrie corect un proiect de cercetare, toate
aceste lucruri necesită antrenament şi timp.
Iar acest timp trebuie preluat din altă parte,
respectiv din cel dedicat asistenţei clinice.
Medicină translaţională
Cum a fost sesiunea pe care aţi moderat-o?
Am moderat o sesiune de comunicări orale
care a arătat activităţi de cercetare realizate
la nivel local, însă cu un impact interesant.
Sunt studii, în primul rând, de medicină fibroasă poliostotică, pete pigmentare de
translaţională, de metode moderne de ge- tip café au lait, hiperfuncţie endocrină
netică moleculară, studii experimentale pe autonomă (pubertate precoce, acromegalie
animale şi prezentate de persoane cu rang etc.). Diagnosticul este unul molecular, acest
înalt. În sesiunea moderată, trei dintre pre- sindrom fiind cauzat de o mutaţie genetică.
zentatori aveau titlul de profesor şi conduc Acesta poate fi îmbunătăţit prin utilizarea
colective cu activităţi cu rezonanţă la nivel probelor de ADN liber circulant, a arătat
european. prof. dr. Anne Barlier.
 VIA�A MEDICALĂ
21 iunie 2019 l Nr. 25 Interviu 11

ENDOCRINOLOGIA,
o specialitate
atractivă pentru
rezidenţiat
Săptămâna aceasta are loc, la București, a XXVII-a ediţie a
Congresului Naţional de Endocrinologie, organizat de Societatea
Română de Endocrinologie (SRE). Despre temele abordate,
colaborarea cu societăţile profesionale şi perspective de viitor
ne-a vorbit prof. dr. Cătălina Poiană, președinte SRE, prorector
UMF „Carol Davila”, președinte Colegiul Medicilor din Municipiul
București, într-un interviu în exclusivitate pentru „Viaţa
medicală”.
Dr. Roxana Dumitriu

Care este principala problemă pe care o în-
tâmpină medicii endocrinologi?
Vă răspund tranșant: finanţarea insuficien-
tă a cercetării, fără de care nu este posibil
nici progresul profesional, al fiecărui medic,
nici al sistemului, în ansamblu. Cum nu văd
posibile miracole, în condiţiile în care soci-
etatea românească, în niciun domeniu, nu
alocă suficient cercetării, cred că pe termen
scurt o soluţie ar fi punerea în comun a re-
noastre, nu trebuie să așteptăm să primim
nimic din afară.
Abordare integrativă
Ce ne puteţi spune despre colaborarea cu
Societatea Română de Diabet, Nutriţie şi
Boli Metabolice?
Este o colaborare firească și care a luat naș-
tere în mod logic. Endocrinologia, diabetul,
dar mai ales la cursul precongres. În cadrul
acestui curs se vor prezenta cazuri clinice
pe principalele capitole de patologie, ofe-
rindu-se suportul știinţific al abordărilor
diagnostice și terapeutice. Sesiunile plenare
și simpozioanele știinţifice sunt dedicate
actualităţilor, dar și unor teme ce ridică încă
unele controverse în domeniu. Orientân-
du-ne spre viitor, un mare accent este pus pe
sesiunile de comunicări orale dedicate tine-
aflate la risc crescut de fracturi osteoporo-
tice și care prezintă simptome vasomotorii
de menopauză, cu respectarea, bineînţeles,
a contraindicaţiilor și evitarea riscurilor. În
acest an, vedeta tratamentului în osteoporo-
ză este, fără doar și poate, terapia anabolică,
odată cu aprobarea de către FDA a unei noi
clase destinate acestui tip de tratament. Este
vorba de a doua terapie biologică utilizată
în osteoporoză, respectiv anticorpii antis-

’
surselor și expertizei între „fraţi”, ceea ce nutriţia și bolile metabolice aparţin aceleiași
ne-ar da o altă anvergură, împreună. O cola- familii de patologie endocrină. Întrebarea
borare mai strânsă cu colegii de la diabet ar este de ce nu am început aceste colaborări
fi benefică și pentru endocrinologi, și pen- mai devreme. Cred că lipsa cronică de re-
tru diabetologi. În plus, stă doar în puterile surse, care a marcat primele decenii de după
1989, a împins profesioniștii să caute soluţii
individualiste. Fiecare a încercat să facă mai
mult pentru specialitatea sa, uitând că uni-
Să ne amintim ce rea înseamnă putere, că succesul terapiilor
multidisciplinare presupune colaborare, nu
spunea C.I. Parhon competiţie, iar impactul negativ al abordă-
la Congresul de rilor fragmentare se răsfrânge, în primul
rând, asupra pacientului. Într-o epocă în
Endocrinologie de la care abordările sunt mai degrabă integrati-
București, din 1939: ve decât fragmentare, a rămâne încremeniţi
într-un proiect depășit de istorie înseamnă a
«Tulburările funcţiilor nu mai avea niciun viitor.
endocrine stau la baza Colaborare multidisciplinară
unui mare număr de
Cât de importantă este colaborarea inter-
procese patologice şi disciplinară în endocrinologie?
nu pare excesiv să ne Colaborarea cu oncologii, gastroenterolo-
gii, cardiologii, reumatologii sau ortopezii
gândim că nu există un este esenţială în domenii cum ar fi lupta cu
singur proces fără un tumorile neuroendocrine, obezitatea și sin-
dromul metabolic, hipertensiunea arterială
coeficient endocrin». secundară, osteoporoza, bolile metabolice
Chiar și la nivelul osoase și altele. Cu atât mai mult este nece-
sară colaborarea între cele două discipline
culturii populare care au fost separate administrativ în Româ-
nia: endocrinologia și diabetul. Cu excepţia
se vorbește despre Poloniei și a unor landuri germane, peste tot
hormonul agresivităţii în lume cele două specialităţi funcţionează
împreună.
sau despre frumuseţea Ce ne pregătiţi pentru noua ediţie a Con-
stimulată hormonal. gresului Naţional de Endocrinologie?
Nu puteam să nu ţinem seama, în organiza-
În concluzie, munca rea acestei manifestări, că endocrinologia
endocrinologilor ar a fost prima specialitate aleasă la exame-
nul de rezidenţiat de anul trecut. Interesul
putea face lumea arătat de tinerii noștri ne obligă să privim
manifestările știinţifice în primul rând din
mai sănătoasă, mai perspectiva pregătirii acestora. Tinerii spe-
frumoasă și mult mai cialiști endocrinologi și medicii rezidenţi
pot, astfel, beneficia de experienţa clinicie-
puţin agresivă. nilor consacraţi pe toată durata lucrărilor,
rilor endocrinologi, astfel încât ei să-și poată
expune rezultatele cercetărilor personale. O
sesiune generoasă de postere completează
într-o manieră inspirată programul.
Care sunt noutăţile anul acesta?
Participarea unor reputaţi lectori din străi-
nătate, dar și a reprezentanţilor de seamă ai
școlii românești de endocrinologie, recunos-
cuţi în plan internaţional, a fost o constantă
a ultimilor ani. Ca noutate, aș semnala or-
ganizarea unor sesiuni știinţifice împreună
cu Societatea Română de Diabet, Nutriţie
și Boli Metabolice, precum și cu Societatea
Română de Cardiologie, colaborări rezultate
din necesitatea abordării multidisciplinare
a multor capitole de patologie endocrină.
Un accent deosebit se va pune pe noile stra-
tegii genomice pentru înţelegerea bolilor
endocrine, vom discuta despre biomarkeri
în cancerul tiroidian, managementul paci-
entului, riscul de transmitere genetică a tu-
morilor neuroendocrine și tendinţe actuale
în terapie.
Osteoporoza de postmenopauză şi
terapia hormonală
Osteoporoza reprezintă o problemă de să-
nătate publică la nivel mondial. Care sunt
tendinţele actuale în tratamentul osteopo-
rozei de postmenopauză?
Vă mulţumesc pentru această întrebare!
Atingeţi un domeniu drag sufletului meu și
căruia i-am dedicat mult din activitatea mea
ca endocrinolog, atât pe plan naţional, dar
și internaţional. În ceea ce privește meno-
pauza și osteoporoza de postmenopauză, aș
remarca tendinţa revenirii și recunoașterii
importanţei terapiei hormonale. O dovadă
în acest sens este ghidul de practică clinică
privind managementul farmacologic al os-
teoporozei la femei în postmenopauză, pu-
blicat recent, în luna mai, de Endocrine So-
ciety în Journal of Clinical Endocrinology
and Metabolism. Ghidul recomandă explicit
utilizarea terapiei hormonale de menopau-
ză și a tibolonei la femei în postmenopauză
clerostină.
Aţi menţionat că veţi aborda în cadrul
congresului și o serie de controverse știin-
ţifice în domeniu. Care ar fi acestea?
Există dezbateri pe teme de larg interes, li-
mitate nu doar la specialitatea noastră, ci
multidisciplinare, care pot fi soluţionate
doar prin discuţiile argumentate între ex-
perţi la astfel de reuniuni știinţifice. Vă dau
exemplul unor titluri din program care spun
tot: „Hipertensiunea arterială secundară en-
docrină: să facem sau nu screening?”, „Este
nevoie de screening al funcţiei tiroidiene în
sarcină?”, „Să reducem tratamentul cu iod
radioactiv în cancerul tiroidian diferenţi-
at?”. Sunt sigură că răspunsurile la întrebări
vor suscita atenţia specialiștilor, că acest
dialog va aduce un progres în practica de zi
cu zi a fiecăruia dintre noi și o mai bună per-
formanţă a sistemului sanitar, în ansamblu.
Privind spre viitor
Cum vedeţi viitorul endocrinologiei în
România?
Este o specialitate cu un potenţial uriaș, sem-
nalat și de cel mai sensibil senzor, pe care
l-am menţionat deja: alegerea ei de către
tinerii medici la examenul de rezidenţiat.
Noul curriculum de pregătire în endocrino-
logie din ţara noastră, elaborat de Comisia
de Endocrinologie consultativă a Ministeru-
lui Sănătăţii, respectă recomandările UEMS
(European Union of Medical Specialists)
și permite tinerilor endocrinologi români
să profeseze pe tot teritoriul Europei. Vi-
itorul specialităţii se vede cel mai bine la
acest congres, la care participă peste 600 de
medici din ţară și străinătate. Nu este ușor
să organizezi o astfel de manifestare, la un
standard atât de ridicat. De aceea, vreau să
mulţumesc, prin intermediul săptămânalu-
lui „Viaţa medicală”, boardului SRE pentru
implicare, determinare și profesionalism,
precum și membrilor comitetelor știinţific
și de organizare ale congresului și cursului
precongres.
12 Ars medici
VIA�A MEDICALĂ
21 iunie 2019 l Nr. 25

Rolul radiologiei interv

nodulului tumoral, citostaticul
Procedurile de radiologie intervenţională utilizate
(TACE-DEBDOX – transarterial
în patologia hepatică pot fi clasificate în două mari chemoembolization-drug eluting
categorii: vasculare și nonvasculare. Proceduri beads-doxorubicine). Aceasta teh-
vasculare terapeutice sunt reprezentate de nologie combină eficient adminis-
chemoembolizarea și radioembolizarea tumorilor trarea locală a medicamentelor cu
hepatice, respectiv șunt porto-sistemic transjugular efectele embolizării. Studiile clinice
intrahepatic (TIPS – transjugular intrahepatic porto- efectuate au demonstrat necroza lo-
systemic shunt). cală intensă și efectele secundare
toxice sistemice mult reduse com-
prelungirea semnificativă a tim-
pului de progresie de boală după
DEBDOX – 42 de luni faţă de 36 de
luni, cu un p=0,008.
Un studiu clinic radomizat
(PRECISION V) publicat în 2009,
efectuat pe un lot de 212 pacienţi
cu CHC (de mari dimensiuni sau
multinodular), utilizând micro-
particule încărcate cu citostatic,

P
rocedurile nonvascula-
re utilizate în patologia
hepato-bilio-pancreati-
că sunt reprezentate de:
biopsii percutane sub ghidaj ima-
gistic, drenajele de colecţii/abcese,
drenajele biliare, ablaţia percutană
a tumorilor hepatice.
TIPS
TIPS reprezintă un tratament
paliativ al hipertensiunii portale.
Procedura constă în crearea unui
șunt intrahepatic între circulaţia
portală și cea sistemică, între o venă
hepatică și unul din ramurile prin-
cipale ale venei porte. Pentru aceas-
ta se utilizează un stent expandabil
poziţionat intrahepatic între cele
două structuri vasculare.
Principalele indicaţii ale pro-
cedurii TIPS sunt reprezentate de:
• tratamentul și prevenţia se-
cundară a hemoragiei digesti-
ve superioare prin efracţia va-
ricelor esofagiene sau gastrice,
recidivantă;
• ascita refractară la tratament;
• sindromul Budd-Chiari.
Procedura se efectuează cu
pacientul sub anestezie generală
și se realizează prin puncţia venei
jugulare drepte, urmată de cate-
terizarea venei cave superioare,
respectiv inferioare, și a unei vene
hepatice (de regulă, cea dreaptă).
Prin vena hepatică se puncţionea-
ză transhepatic ramul portal, utili-
zând ghidaj ecografic și/sau fluoro-
scopic. După efectuarea dilataţiei
tractului intrahepatic, se montează
stentul. Acesta se dilată astfel încât
a b
gradientul presional porto-sistemic
să fie de 10-12 mmHg.
Complicaţiile imediate ale pro-
cedurii TIPS pot fi hemoragice,
prin sângerare intraperitoneală,
biliare, prin lezarea ductelor biliare,
cardiace (insuficienţă cardiacă con-
gestivă sau edem pulmonar acut),
respectiv hepatice (insuficienţă
hepatică acută).
Complicaţiile tardive sunt re-
prezentate de encefalopatie, insufi-
cienţă hepatică progresivă, ocluzia/
stenoza/ tromboza stentului.
Chemoembolizarea
transarterială (TACE)
TACE reprezintă standardul
terapeutic pentru pacienţii cu car-
cinom hepatocelular (CHC) stadiu
intermediar (BCLC B – Barcelona
Liver Clinic Cancer) nerezecabil
chirurgical sau ablativ, cu condiţia
disponibilităţii unei funcţii hepa-
tice acceptabile și absenţei me-
tastazelor extrahepatice. Scopul
tratamentului prin TACE la acești
pacienţi constă în creșterea su-
pravieţuirii, îmbunătăţirea cali-
tăţii vieţii și controlul progresiei
tumorale.
Tratamentul CHC prin TACE
se bazează pe vascularizaţia duală
a ficatului, cu un aport prin vena
portă de cca. 75%, respectiv prin
artera hepatică de cca. 25%. De
asemenea, CHC cu indicaţie pen-
tru TACE trebuie să aibă un grad
important de vascularizaţie arteri-
ală. Administrarea directă intraar-
terială a medicamentelor citotoxice
asociată cu embolizarea pediculilor
Șef lucr. dr. Mugur C. Grasu
UMF „Carol Davila” București
Medic primar Radiologie, Imagistică
Medicală și Radiologie Intervenţională,
Institutul Clinic Fundeni, București
arteriali care alimentează nodulul
de CHC produce efecte citotoxice și
ischemice crescute asupra ţesutului
tumoral, din aceste mecanisme re-
zultând efectul terapeutic loco-re-
gional al procedurii, net superior
tratamentelor sistemice.
Selecţia pacienţilor este un ele-
ment-cheie în succesul terapeutic
al procedurii. Conform criteriilor
BCLC, aceasta se adresează paci-
enţilor cu boală hepatică în stadiul
intermediar, Clasa Child-Pugh A
și B, cu mai mult de 3 noduli de
peste 3 cm sau un nodul de peste
5 cm, cu condiţia absenţei invaziei
tumorale portale și a metastazelor
extrahepatice.
TACE clasic este realizat prin li-
vrarea medicamentelor citotoxice
în emulsie cu ulei iodat (lipiodol) și
embolizarea vaselor arteriale nu-
tritive cu gelaspon sau tipuri vari-
ate de particule. Procedura a fost
utilizată timp de peste 20 de ani,
cu rezultate bune în tratamentul
CHC (fig. 1).
În ultimii ani a fost introdus un
nou concept de TACE, cu micropar-
ticule încărcate cu medicamente
citotoxice administrate intraarte-
rial, care eliberează lent, la nivelul
c nale cu dimensiunea tumorii și cu
parativ cu TACE clasic (fig. 2).
Chemoembolizarea în CHC se
realizează cât mai selectiv posibil,
fiind necesară utilizarea microcate-
terelor. În cazul unor multipli pedi-
culi nutritivi se vor efectua cateteri-
zări repetate în una sau mai multe
ședinţe de TACE pentru a obţine
tratamentul complet al leziunilor
tumorale.
Microparticulele utilizate în
această procedură au dimensiuni de
75-100 de micrometri și au proprie-
tatea de a încărca citostaticul repre-
zentat de doxorubicină. Tehnologia
de fabricaţie permite eliberarea
lentă, graduală a citostaticului din
microparticule la nivelul leziunii,
permiţând un efect intratumoral
mai lung și o toxicitate sistemică
mult redusă. Studiile preclinice și
clinice au demonstrat concentraţii
mari intratumorale și concentraţii
sistemice mult reduse ale citosta-
ticului comparativ cu tratamentul
prin TACE clasic. De asemenea,
prin administrarea intraarteria-
lă a particulelor pe microcateter
(2,5-3F) se realizează și ocluzia pa-
tului vascular tumoral.
Comparativ cu tehnica TACE
clasică, utilizarea particulelor în-
cărcate cu doxorubicină (DEBDOX)
reduce semnificativ peak-ul con-
centraţiei plasmatice de doxorubi-
cină și efectele secundare produse
de medicament.
Comparând serii consecuti-
ve de pacienţi care au efectuat
TACE clasic și DEBDOX, poate fi
observată o creștere a supravieţu-
irii pentru cei din al doilea grup.
Într-un studiu s-a demonstrat
a demonstrat avantajele TACE-
DEBDOX. Astfel s-a obţinut un
răspuns obiectiv (răspuns com-
plet și răspuns parţial) mai bun
la TACE-DEBDOX (51,6%) faţă de
TACE clasic (43,5%). Controlul
progresiei tumorale (răspuns com-
plet, răspuns parţial și boală stabi-
lă) a fost de asemenea în favoarea
TACE-DEBDOX, cu 63,4%, faţă de
51,9% pentru TACE clasic.
De asemenea analiza statistică
efectuată a arătat că la 67% din pa-
cienţii cu un stadiu mai avansat al
bolii (Child-Pugh B, ECOG 1, afecta-
re bilobară sau recurentă), ratele de
răspuns obiectiv și control al bolii
au fost semnificativ mai bune în
favoarea TACE-DEBDOX.
Efectele adverse importante de-
terminate de terapie au fost simi-
lare, afectând 20,4% din pacienţii
cu TACE-DEBDOX și 19,4% dintre
pacienţii cu TACE clasic. Incidenţa
și severitatea efectelor, parametrii
funcţiei hepatice au fost în favoarea
TACE-DEBDOX.
O subanaliză a acestui studiu a
indicat faptul că toxicitatea hepa-
tică (definită prin creșterea tran-
saminazelor și a bilirubinei) a fost
semnificativ mai scăzută în grupul
TACE-DEBDOX.
Studiile clinice efectuate de-
monstrează că TACE-DEBDOX în
tratamentul CHC este eficientă și
mai sigură decât TACE clasic în
ceea ce privește toxicitatea hepatică
și oferă un beneficiu net în cazul pa-
cienţilor cu afectare hepatică avan-
sată. S-au obţinut rate încurajatoare
de răspuns ale tumorii la tratament
și o creștere certă a supravieţuirii în
cazul acestor pacienţi.
TACE clasic reprezintă trata-
mentul standard pentru leziuni so-
litare sub 8 cm sau pentru noduli
multipli, fără afectare extrahepati-
că sau tromboză tumorală de por-
tă, la pacienţii cu funcţie hepatică
păstrată. TACE-DEBDOX repre-
zintă o opţiune și la pacienţii cu
funcţie hepatică alterată (Child B,
ECOG 2, BCLC C, afectare bilobară
sau recurentă).
Sindromul postchemoembo-
lizare este reprezentat de dureri
abdominale, greaţă, vărsături și fe-
bră, care apar la mulţi dintre paci-
enţi. Intensitatea și durata acestor
simptome sunt direct proporţio-

Bibliografie:
EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepat
doi: 10.1016/j.jhep.2018.03.019. Epub 2018 Apr 5
Forner A, Reig M, Bruix J. Hepatocellular carcinoma, Lan
S0140-6736(18)30010-2. Epub 2018 Jan 5
de Baere T, Arai Y, Lencioni R, et al. Treatment of Liver T
Recommendations from Experts Opinion., Cardiovasc In
s00270-015-1208-y. Epub 2015 Sep 21. Review
Lencioni R, de Baere T, Burrel M, et al. Transcatheter tre
loaded DC Bead (DEBDOX): technical recommendations
Epub 2011 Oct 19. Review
Lammer J, Malagari K, Vogl T, et al.Prospective randomiz
the treatment of hepatocellular carcinoma: results of the
Cardiovasc Intervent Radiol. 2010 Feb;33(1):41-52. doi: 10
Fig. 1 - a) Angiografie hepatică cu evidenţierea unui nodul tumoral în segmentele V-VI; Lencioni R. et al. Percutaneous ablation of hepatocellular
b) și c) examinarea CT efectuată pre și postprocedural, cu vizualizarea prizei de lipiodol la Feb;10 (2 Suppl 1):S91-7
nivelul nodulului Gregory T. Walker Diagnostic Imaging: Interventional Pr

venţionale în hepatologie
a b
Figura 2. a) Examinare IRM cu evidenţierea unui macronodul tumoral de cca. 5 cm, cu semiologie RM sugestivă pentru CHC; b) Angiografie hepatică cu evidenţierea unui nodul tumoral în segmentul
VIII; c) evaluare IRM cu contrast specific hepatocitar, cu evidenţierea unui răspuns excelent la tratament cu reducerea dimensională importantă a nodulului tratat, cu răspuns complet.
volumul de ţesut hepatic adiacent
afectat de procedură, precum și de
cantitatea de material embolic utili-
zat. Medicaţia este reprezentată de
analgezice sistemice și antiemetice,
respectiv antibiotice.
Urmărirea postprocedurală se
va realiza prin examinări imagisti-
ce seriate, prima la o lună de la mo-
mentul efectuării TACE (CT pen-
tru pacienţii cu TACE clasic, IRM
pentru TACE-DEBDOX); în funcţie
de răspunsul imagistic și clinic la
prima procedură de embolizare, se
poate continua urmărirea imagisti-
că la trei luni (în cazul unui răspuns
complet) sau se poate decide o nouă
ședinţă de TACE (pentru tratamen-
tul ţesutului tumoral restant).
În ultimii ani, radioembolizarea
(TARE – transarterial radioembo-
lization- radioembolizare transar-
teriala) a fost introdusă ca terapie
de linia 2 pentru tumorile hepatice
primitive și secundare. Procedura
constă în injectarea intraarterială
a unor microsfere încărcate cu 90Y
(ytrium 90), efectul terapeutic fi-
ind obţinut prin radioterapia locală
realizată de acestea.
Drenajul percutan
Drenajul percutan al colecţiilor
abdominale (DPA) este o procedură
fundamentală în radiologia inter-
venţională, este cea mai longevivă
și cu un impact major asupra paci-
entului. Inserţia percutană a unui
cateter de drenaj pentru un abces
hepatic se efectuează cu intenţie
curativă. Abcesele hepatice sunt
printre cele mai comune care sunt
tratate prin DPA. Abcesele hepati-
ce piogenice și bilioamele sunt cele
mai frecvente colecţii de la acest ni-
vel cu indicaţie de drenaj percutan.
Procedura de drenaj percutan
se realizează prin tehnica Seldinger
sau prin metoda trocarului (punc-
ţie directă) și constă în inserarea,
sub ghidaj imagistic (ecografic sau
computer-tomografic), a unui tub
de dren la nivelul abcesului hepatic.
Procedura presupune adminis-
trarea concomitentă de antibiotice
tocellular carcinoma, J Hepatol. 2018 Jul;69(1):182-236.
ncet 2018 Mar 31;391(10127):1301-1314. doi: 10.1016/
Tumors with Lipiodol TACE: Technical
ntervent Radiol. 2016 Mar;39(3):334-43. doi: 10.1007/
eatment of hepatocellular carcinoma with Doxorubicin-
s, Cardiovasc Intervent Radiol. 2012 Oct;35(5):980-5.
zed study of doxorubicin-eluting-bead embolization in
PRECISION V study -; PRECISION V Investigators -
0.1007/s00270-009-9711-7. Epub 2009 Nov 12
r carcinoma: state-of-the-art – Liver Transpl. 2004
rocedures -Amirsys Publishing
intravenos, drenaj, irigare agresivă
și monitorizare imagistică de către
radiolog. Rata de succes clinic a pro-
cedurii de drenaj percutan este de
cca. 90%, iar rata de complicaţii este
extrem de mică.
Drenajul biliar percutan repre-
zintă tehnica de radiologie inter-
venţională minim invazivă prin
care se realizează colangiografia
percutană transhepatică și pozi-
ţionarea unui cateter de drenaj
la nivelul tractului biliar, în sco-
pul dezobstrucţiei căilor biliare.
Extremitatea internă a cateterului
de drenaj poate fi poziţionată la
nivelul lumenului digestiv (drenaj
biliar extern, internalizat) sau la
nivelul căilor biliare, în amonte
de obstacol (drenaj biliar extern).
Indicaţiile sunt reprezentate de ob-
strucţiile biliare de cauză tumorală
intrinsecă sau extrinsecă, de cauză
litiazică, sau stenozele de anasto-
moză biliară sau bilio-digestivă.
Procedura se efectuează la pacienţii
fără indicaţie operatorie (de exem-
plu, colangiocarcinom centro-hilar
stadiul IV Bismuth-Corlette) sau
pentru ameliorarea statusului cli-
nico-biologic al pacienţilor icterici,
în vederea intervenţiei chirurgicale
sau începerii tratamentului chimi-
oterapic sistemic. O altă indicaţie
a procedurii este reprezentată de
imposibilitatea abordului căilor
biliare retrograd (endoscopic), de
exemplu, postduodenopancreatec-
tomie cefalică.
Drenajul biliar percutan
este contraindicat în cazul pa-
cienţilor cu coagulopatie severă
c
necorectabilă, obstrucţia biliară
multisegmentară, ascită, insufici-
enţă hepatică sau renală.
Pacientul cu drenaj biliar per-
cutan necesită o monitorizare
atentă pentru prevenirea sepsisu-
lui (hidratare și antibioterapie). Se
a b
Fig. 3 - a) Examinarea RM cu evidenţierea unui nodul tumoral în segmentul II-III cu caractere tipice de
hepatocarcinom; b) evaluare CT la 3 luni post-ablaţie cu radiofrecvenţă, cu necroza completă a leziunii tumorale.
urmăresc regulat probele hepatice,
în special bilirubina serică, pentru
aprecierea eficienţei procedurii.
Rata de succes tehnic a procedurii
este de peste 95%, răspunsul clinic
fiind variabil.
Ablaţia prin radiofrecvenţă
Este cea mai utilizată tehnică
minim invazivă de ablaţie ghidată
imagistic a leziunilor tumorale pri-
mitive sau secundare de la nivelul
ficatului. Scopul procedurii este
de a induce leziuni termice tisula-
re prin energia electromagnetică.
Pacientul este parte dintr-un cir-
cuit reprezentat de generatorul de
VIA�A MEDICALĂ
21 iunie 2019 l Nr. 25
RF, electrod tip ac de 14-17G și elec-
trod de împământare (ground pad).
Necroza de coagulare la nivelul lezi-
unii-ţintă se produce la temperaturi
de 60-100 de grade.
Ablaţia prin radiofrecvenţă
reprezintă standardul de trata-
ment pentru pacienţii cu carci-
nom hepatocelular în stadiu BCLC
0 și A, nerezecabil chirurgical.
Ablaţia termică a unui nodul tu-
moral cu dimensiuni de 2-3 cm
reprezintă o alternativă la rezec-
ţia chirurgicală la pacienţii corect
selecţionaţi (fig. 3).
Principiile generale utilizate în
ablaţia prin radiofrecvenţă:
• Dimensiunile tumorii tre-
buie să fie mai mici de 5 cm
pentru a realiza un tratament
curativ;
• Ablaţia curativă a unei leziuni
tumorale trebuie să realizeze o
arie de necroză de cca. 0,5-1 cm
Ars medici 13
în ţesutul aparent sănătos din
jurul leziunii-ţintă (pentru a
trata și micrometastazele sate-
lite și pentru a preveni recidiva
locală precoce);
• Realizarea unor multiple arii
sferice de necroză poate fi ne-
cesară pentru a efectua un trata-
ment corect – în aceste situaţii
este recomandată utilizarea dis-
pozitivelor cu sisteme coaxiale.
Ecografia și tomografia compu-
terizată sunt principalele metode
imagistice utilizate pentru ghidaj
și monitorizarea în timpul proce-
durii. Răspunsul la tratament se
evaluează prin metode imagistice
specifice (CT sau IRM) în funcţie
de localizarea leziunii tumora-
le tratate. Răspunsul complet la
tratament (conform criteriilor
RECIST/mRECIST) este demon-
strat prin absenţa prizei de con-
trast, central sau periferic la nivelul
tumorii ablate.
Aparenta creștere în dimensi-
uni a leziunii este normală în pri-
mele una-patru săptămâni de la
tratament, datorită modificărilor
inflamatorii asociate procedurii.
Reducerea semnificativă a dimen-
siunilor se produce la circa șase luni
de la procedură.
Tumorile hepatice situate cen-
tral reprezintă contraindicaţii
pentru tratamentul prin ablaţie
RF din cauza riscului crescut de
leziuni biliare sau vasculare con-
secutive procedurii. Din cauza ris-
cului de însămânţare este necesa-
ră ablaţia pe traiectul de inserţie a
electrodului-ac. Precauţii supli-
mentare trebuie luate în trata-
mentul pacienţilor cirotici (cu
tulburări de coagulare) sau cu
risc de insuficienţă hepatică
postablaţie. Complicaţiile bili-
are de tipul abceselor hepatice
sunt mai frecvente la pacienţii cu
sfincter Oddi compromis (după
reconstrucţii biliare).
14 Reuniuni medicale
FORUMUL INTERNAŢIONAL DE INSUFICIENŢĂ CARDIACĂ
Tranziţia către tratamentul
personalizat în insuficienţa cardiacă
Profesioniști români și străini din
domeniul cardiologiei s-au reunit
la București, în cadrul Forumului
Internaţional de Insuficienţă
Cardiacă, unde au discutat despre
alegerea tratamentului potrivit în
funcţie de particularităţile fiecărui
pacient.
S
ub coordonarea conf. dr. Ovidiu
Chioncel și a prof. dr. Gerasimos
Filippatos, cea de-a treia ediţie a
manifestaţiei știinţifice a avut ca
obiectiv îmbunătăţirea cunoștinţelor și
aptitudinilor clinicienilor prin combina-
rea prezentărilor teoretice cu cazuri cli-
nice și sesiuni interactive de întrebări și
răspunsuri.
Dr. Andrew Coats a prezentat efectele și
indicaţiile unei noi clase de medicamente uti-
lizate în tratamentul insuficienţei cardiace
cu fracţie de ejecţie scăzută, care constituie,
la momentul actual, opţiunea standard pen-
tru pacienţii refractari la tratament. Acest
medicament conţine un inhibitor de neprili-
zină (sacubitril) și un blocant al receptorului
de angiotensină II (valsartan).
Inhibitorii de neprilizină se opun degra-
dării unor peptide vasoactive, precum pep-
tidul natriuretic, bradikinina sau angioten-
sina II, iar prin creșterea nivelului seric al
acestora sunt promovate diureza, natriureza
și vasodilataţia.
Valsartanul blochează acţiunile angio-
tensinei II prin legarea de receptorul său de
tip 1, care se găsește la nivelul mușchiului ne-
ted vascular și la nivelul glandei suprarenale.
Astfel produce vasodilataţie și se opune se-
creţiei de aldosteron, respectiv reabsorbţiei
consecutive de sodiu în tubul contort distal.
Se poate concluziona că cele două substan-
ţe favorizează eliminarea renală de sodiu
și apă, cu scăderea consecutivă a volumului
lichidului extracelular, și produc
vasodilataţie.
Noi perspective în stimularea
contractilităţii cardiace
Moleculele cu mecanism de acţiune
calciu-independent ar putea fi mai
eficiente decât agenţii inotropi
existenţi în susţinerea funcţiei
contractile cardiace.
A genţii inotropi pozitivi tradiţionali au
un mecanism de acţiune calciu-depen-
dent la nivel miocardic, iar utilizarea lor este
asociată cu un prognostic nefavorabil pe ter-
men lung. Noi molecule, cu un mecanism de
acţiune diferit, ar putea crește performanţa
contractilă cardiacă și beneficiile prin utili-
zare pe o perioadă îndelungată. Dr. Andrew
Coats (foto) a prezentat cele trei mecanisme
prin care se încearcă, la momentul actual,
îmbunătăţirea funcţiei sistolice cardiace. Pe
lângă calcitropele preexistente, care stimu-
lează miocardul prin creșterea concentraţiei
intracelulare de calciu, se mai discută despre
miotrope și mitotrope.
Miotropele și mitotropele cardiace
Miotropele cardiace au acţiune directă
pe elemente ale sarcomerului. Un prim re-
prezentant al acestei clase este omecamtiv
mecarbil, care crește proporţia capetelor
de miozină care se leagă strâns de actină,
crescând forţa contractilă, independent de
VIA�A MEDICALĂ
21 iunie 2019 l Nr. 25
Rezultate favorabile în studiile
clinice
Indicaţia din ghidul actual de tra-
tament al insuficienţei cardiace, pu-
blicat în anul 2016, susţine utilizarea
sacubitril-valsartan ca înlocuitor al inhibito-
rilor enzimei de conversie a angiotensinei II
(IECA) sau a sartanilor la pacienţii cu insufi-
cienţă cardiacă cu fracţie de ejecţie scăzută
care rămân simptomatici (clasa NYHA II-
IV), în ciuda tratamentului optim cu betablo-
cant, IECA sau sartan, antagonist al recepto-
rului mineralocorticoid, menţinut timp de
trei luni.
Prof. dr. Petar Seferovic a prezentat re-
zultatele unuia dintre cele mai mari studii
efectuate pentru insuficienţa cardiacă cu
fracţie de ejecţie scăzută, care au evaluat
fluxul de calciu prin celulă. Se pare că acesta
îmbunătăţește durata sistolei ventriculare,
timpul de ejecţie, volumul-bătaie și fracţia de
ejecţie, fără consum suplimentar de oxigen,
având un profil de siguranţă bun. Cu toate
acestea, sunt în desfășurare studii privind
utilitatea sa în tratamentul insuficienţei car-
diace cu fracţie de ejecţie scăzută.
Mitotropele cardiace au efect pe mito-
condrie, centrul producţiei energetice celu-
lare. Ţintirea acestui mecanism la pacienţii
cu insuficienţă cardiacă și disfuncţie sisto-
lică este extrem de interesantă, pornind de
la fiziopatologia acestei afecţiuni. În mod
patologic, la acești pacienţi crește utiliza-
comparativ eficienţa sacubitril-valsartanu-
lui și a enalaprilului. Acesta a arătat că prin
utilizarea pe termen lung a sacubitril-valsar-
tan se obţine reducerea mortalităţii de orice
cauză cu 16%, a celei de cauză cardiovascula-
ră cu 20% și a ratei spitalizărilor pentru insu-
ficienţă cardiacă cu 21%.
De asemenea, conform unor date publi-
cate recent în European Journal of Heart
Failure, sacubitril-valsartan poate fi luat în
considerare în locul IECA sau al sartanilor,
ca tratament de primă intenţie, la pacienţii
spitalizaţi pentru insuficienţă cardiacă de
novo sau decompensată, cu scopul de a re-
duce riscul de apariţie a reacţiilor adverse pe
termen scurt și de a simplifica tratamentul,
nefiind necesar schimbul ulterior între cele
două clase de medicamente.
rea acizilor grași ca substrat energetic, în
defavoarea glucozei. Dar, prin utilizarea
acestei căi metabolice, se produce mai puţin
ATP (acid adenozin trifosfat) și, ca urma-
re, scade preluarea calciului intracelular,
precum și disponibilitatea acestuia pentru
contracţie. Molecule în studiu precum trime-
tazidina sau perhexilina blochează această
cale patologică și cresc utilizarea glucozei ca
substrat.
Studii ulterioare vor evalua dacă utiliza-
rea compușilor cu mecanism de acţiune cal-
ciu-independent este mai eficientă și cu un
profil de siguranţă mai bun decât calcitrope-
le utilizate în prezent.
Grupaj realizat
de dr. Mădălina
Badea
TRATAREA AMILOIDOZEI
EREDITARE TIP
TRANSTIRETINĂ
Tafamida ar trebui luată în considera-
re pentru tratamentul pacienţilor cu
insuficienţă cardiacă simptomatică
determinată de amiloidoza eredita-
ră tip transtiretină, în ambele forme
ale acesteia. Această indicaţie a fost
emisă recent de experţi în domeniu,
ca urmare a rezultatelor obţinute în
studiul The Transthyretin Amyloido-
sis Cardiomyopathy Clinical Trial.
Pacienţii eligibili pentru acest trata-
ment trebuie selectaţi în funcţie de
criteriile de includere și excludere
ale acestui studiu, rezultatul așteptat
fiind creșterea capacităţii de efort,
îmbunătăţirea calităţii vieţii, reduce-
rea spitalizărilor pentru insuficienţă
cardiacă și a mortalităţii.
NOI INDICAŢII
TERAPEUTICE ÎN
GESTIONAREA DIABETULUI
ZAHARAT ȘI A BOLILOR
CARDIOVASCULARE
Anul acesta, printr-un consens al
experţilor, s-a stabilit că inhibitorii
de SGLT-2, dapagliflozina și cana-
gliflozina, ar trebui luaţi în conside-
rare pentru tratamentul pacienţilor
cu diabet zaharat de tip 2 și boală
cardiovasculară constituită sau cu
risc crescut de dezvoltare a acesteia,
cu intenţia de a preveni sau întâr-
zia debutul insuficienţei cardiace
și numărul de spitalizări asociate
acesteia. Această indicaţie vine în
completarea celei emise în ghidul de
tratament al insuficienţei cardiace,
publicat de Societatea Europeană de
Cardiologie în anul 2016, care susţine
utilizarea empagliflozinei la pacienţii
cu diabet zaharat de tip 2, cu scopul
de a preveni sau întârzia apariţia in-
suficienţei cardiace și de a prelungi
supravieţuirea.
ABORDAREA INSUFICIENŢEI
CARDIACE CU FRACŢIE
DE EJECŢIE INTERMEDIARĂ
Noi indicaţii de tratament au fost
emise recent de Societatea Europea-
nă de Cardiologie pentru insuficienţa
cardiacă cu fracţie de ejecţie inter-
mediară, această subclasă de insufi-
cienţă cardiacă fiind insuficient ex-
plorată în prezent. Pacienţilor stabili,
simptomatici, aflaţi în ritm sinu-
sal, li se poate administra tratament
betablocant, cu scopul de a reduce
riscul de mortalitate global și de
cauză cardiovasculară. Totodată,
se poate utiliza și spironolactona
la pacienţii care se încadrează în
această clasă de insuficienţă cardia-
că și sunt stabili, dar simptomatici.
Candesartanul poate fi avut în vede-
re la pacienţii stabili, simptomatici,
pentru a scădea riscul de spitalizare
pentru insuficienţă cardiacă și ris-
cul de mortalitate de cauză cardio­
vasculară.
 Medic în România 15
VIA�A MEDICALĂ
21 iunie 2019 l Nr. 25

Tinerii medici și medicina de înaltă performanţă

Patru tineri medici rezidenţi din România au reprezentat ţara noastră la reuniunea intervenţii chirurgicale și obstetri- că nu suntem cu mult inferiori
ENTOG de anul acesta, din Polonia. cale, fapt care îl scutește de proba colegilor europeni și cred cu tărie
practică de la examenul de speci- în noua generaţie de medici tineri

M edicii rezidenţi
România s-au alăturat marii
familii ENTOG în 2005, prin in-
din
termediul AGORA (Asociaţia Re-
zidenţilor și Tinerilor Specialiști în
Obstetrică Ginecologie din Româ-
nia). La recentul Consiliu ENTOG
de la EBCOG (European Board
and College of Obstetrics and
Gynaecology), desfășurat la Varșo-
via, România a fost reprezentată
de patru medici rezidenţi – Alina
Marin (Spitalul Elias, București),
Cristina Speriatu (Spitalul Can-
tacuzino, București), Viviana
Modi (Maternitatea Veche, Târ-
gu Mureș) și Adriana Ghelmene
(Spitalul Cantacuzino, București)
–, având sprijinul Societăţii de
Ob­stetrică și Ginecologie din
România.
Statut de medic vs. student
cu salariu
Manifestarea s-a derulat pe
două paliere: o parte cu practică
efectivă în mai multe spitale uni-
versitare din Polonia – ENTOG
Exchange (2-6 iunie) – și una teore-
tică și organizatorică – Congresul
ENTOG Scientific Meeting and
Council (7-8 iunie). Pentru medi-
cii rezidenţi din România, experi-
enţa din Polonia a fost una foarte
interesantă. Polonezii, fiind o na-
ţiune creștină, apropiată poporului
De la stânga la dreapta: Cristina Speriatu, Viviana Modi, Alina Marin și
Adriana Ghelmene
român, ne-au primit cu multă căl-
dură, de la medici rezidenţi până la
profesori.
Practica efectivă în spital a
fost captivantă prin diferenţele
dintre curricula de pregătire între
cele două state. În Polonia, durata
rezidenţiatului este de șase ani,
rezidentul fiind obligat, printr-un
logbook, să efectueze un număr de
alitate. Numărul de luni în stagiile
obligatorii (medicale și chirurgica-
le) este mult redus în comparaţie
cu perioada din România, statutul
medicului rezident din Polonia în
faţa pacientului fiind de medic, nu
de „student cu salariu” cum este
privit în România.
Doar câteva modificări
Congresul, care s-a desfășurat
la Varșovia timp de două zile, a fost
„cireașa de pe tort” din toată aceas-
tă „prăjitură de știinţă”.
Au fost organizate work­shopuri
de laparoscopie și ecografie de
înaltă performanţă, dezbateri
știinţifice și probleme administra-
tive legate de curricula de pregă-
tire profesională sub coordonarea
profesorilor din Polonia.
Ca o concluzie, dacă și la noi
s-ar reuși câteva modificări, cu
sprijinul profesorilor – pe care îi
avem din plin în prezent – și al
Ministerului Sănătăţii, consider
dornici să facă o medicină
modernă de nivel înalt.
ENTOG este o organizaţie euro-
peană nonprofit înfiinţată în 1997
și, în prezent, reunește 32 de ţări
membre, printre care, din 2005,
și România. Aceasta are rolul de
a-i reuni și reprezenta pe medicii
rezidenţi europeni cu spe­cialitatea
obstetrică-ginecologie.
Obiectivele principale ale
ENTOG sunt atingerea celor mai
înalte standarde de pregătire în
obstetrică și ginecologie pe durata
rezidenţiatului și îmbunătăţirea
calităţii asistenţei medicale. De
asemenea, organizaţia încurajează
schimbul internaţional și interac-
ţiunea între medicii rezidenţi în
formare și omologii lor europeni,
pentru o asigurare omogenă a
specialităţilor în domeniu și pen-
tru asigurarea unui standard de
pregătire comparabil.
Dr. Viviana Modi,
președinte AGORA

Despre tinereţe fără bătrâneţe

Dr. Ana Oleniuc, medic specialist gerontologie geriatrie, face parte din echipa Institutului
Naţional de Gerontologie și Geriatrie și ne povestește ce reprezintă pentru ea vorbele spuse
de prof. dr. Ana Aslan, unul dintre pionierii gerontologiei medicale mondiale: „Să fii veșnic
tânăr nu înseamnă să ai 20 de ani, înseamnă să fii optimist, să te simţi bine, să ai un ideal în
viaţă pentru care să lupţi și pe care să îl cucerești”.

Povestiţi-ne cum aţi pășit spre
medicină. Care v-a fost visul?
Că vreau să fac medicină am știut
de mică, „operam” păpușile, spre
disperarea părinţilor. Nu am avut
nici mai târziu îndoieli în legătură
cu această alegere. Nu a fost ușor,
făcând facultatea în timpul dicta-
turii comuniste, când concurenţa
la examenul de admitere era acer-
bă. A fost totul frumos și firesc,
iar după terminarea facultăţii am
ajuns la Mangalia, prin căsătorie
și fiind îndrăgostită de mare, eu fi-
ind născută și crescută la munte, la
Piatra Neamţ.
Profesaţi în primul institut de ge-
riatrie din lume – Institutul Naţi-
onal de Gerontologie și Geriatrie
„Ana Aslan”. Ce sentiment v-a dat
acest lucru?
Institutul Naţional de Gerontolo-
gie și Geriatrie (INGG) avea la acea
vreme mai multe secţii exterioa-
re, câteva fiind pe litoralul Mării
Negre. Am avut șansa să concu-
rez pe un asemenea post, iar după
specializare să lucrez în aceste
secţii, cu sediul central la INGG
București. A fost și este o mare șan-
să, dar și o mare responsabilitate,
să lucrez în primul institut de ge-
riatrie din lume, înfiinţat de prof.
Ana Aslan în 1952. Din păcate,
nu am cunoscut-o pe prof. dr. Ana
Aslan, plecase la cer când am ajuns
eu în institut, însă energia ei este
prezentă în permanenţă, puterni-
că și ocrotitoare. A creat ceva unic,
care dăinuie.
Au fost piedici?
Chiar dacă după revoluţie s-au
perindat mulţi directori mai mult
sau mai puţin înregimentaţi po-
litic, nucleul de specialiști din in-
stitut a menţinut standarde înalte
atât la nivelul actului medical ge-
riatric, cât și la nivel de cercetare.
Cum stau lucrurile astăzi? Cum
este privită acum instituţia?
INGG Ana Aslan rămâne până as-
tăzi un centru medical și știinţific
de excelenţă. Anual se organizează
Congresul Naţional de Geronto-
logie și Geriatrie cu participare
internaţională și constat cu bucu-
rie că institutul rămâne în vârful
ierarhiei mondiale.
Gerovital, primul
medicament creat pentru
a întârzia procesul de
îmbătrânire
Care a fost tehnica/tehnolo-
gia care a revoluţionat acest
domeniu?
Profesorul Ana Aslan spunea că
gerovitalul s-a născut la o dată
precisă – 15 aprilie 1949 –, când,
tratând un genunchi cu artrită cu
injecţii cu procaină la un student,
a obţinut vindecare totală. Au ur-
mat ani de cercetare împreună cu
profesorul Parhon și profesorul
Danielopolu, prezentându-l lumii
în 1956 la Congresul German de
Terapeutică din Karlsruhe.
Ce presupune terapia Aslan?
Gerovitalul este un regenerant ce-
lular cu efect eutrofic, vitaminic,
asupra întregului corp. Terapia
Aslan este o metodă de tratament
personalizată cu gerovital. Pro-
cesul de îmbătrânire începe când
se termină procesul de creștere și
este determinat de factori gene-
tici, stil de viaţă, stres etc. Profe-
sorul Ana Aslan spunea că putem
preveni, încetini și trata procesul
de îmbătrânire. Mottoul ei era „să
adaugăm ani vieţii și viaţă anilor”.
Mai spunea, de asemenea, că „în-
tinerirea biologică a fiinţei umane
nu este un mit faustian, ci o proble-
mă știinţifică”. Tratamentul cu ge-
rovital are un efect estetic evident
și durabil, ceea ce a inspirat cre-
area unei vaste game de produse
dermatocosmetice. Produsele pen-
tru frumuseţe sunt cunoscute și
apreciate în toată lumea. Prof. dr.
Ana Aslan mai spunea „îmi place
frumuseţea la oameni și la lucruri”.
Și-a dedicat viaţa acestui crez, iar
școala pe care a creat-o continuă
această misiune.
Spuneţi-ne, există tinereţe
veșnică?
Populaţia planetei și-a schimbat
conformaţia geriatrică. Asistăm la
creșterea numărului persoanelor
de vârsta a treia, dar active fizic și
social. Vârsta biologică este la mul-
te persoane mai mică decât cea
cronologică.
CARTE DE VIZITĂ:
• Facultatea de Medicină „Gr. T. Popa” Iași
• Medic primar gerontologie geriatrie în cadrul
INGG Ana Aslan București din 1990 până în
prezent
• Competenţe în medicină estetică realizate în
Paris centenari de pe planetă, japonezii
au fost interesaţi să facă terapia
• Medic în cadrul INGG Japan Okinawa în peri- cu gerovital la ei acasă. Așa ne-am
oada 2010-2011 deplasat acolo pentru a învăţa me-
• Cursuri de medicină biointegrată dici, asistente și cosmeticiene, iar
• Cursuri de medicină holistică proiectul continuă și acum. Eu i-am
învăţat cum să se trateze curativ și
• Cursuri de mezoterapie și acupunctură estetic cu gerovital, iar ei m-au în-
văţat cum se îmbătrânește activ și
Ce înseamnă frumuseţe? între INGG București și INGG Ja- frumos. Practic, am regăsit princi-
Pentru oamenii din Japonia, spre ponia, din care am făcut parte în piile Anei Aslan de cealaltă parte a
exemplu, înseamnă să meargă în anii 2010 și 2011, mi-a oferit șansa planetei. Geriatria românească este
Okinawa să facă terapia Aslan. Un unei experienţe unice. Derulat în o poveste de succes care continuă.
proiect derulat pe mai mulţi ani Okinawa, insula cu cei mai mulţi Bianca Pânzaru
16 Medicina altfel VIA�A MEDICALĂ
21 iunie 2019 l Nr. 25
Grupaj realizat de
dr. Mădălina Badea

Vești bune pentru

pacienţii cu boala
Alzheimer
Studiul unui grup de cercetători din Olanda a
concluzionat că progresia bolii Alzheimer ar putea fi
încetinită cu ajutorul unui medicament folosit uzual
în tratamentul hipertensiunii arteriale.

N
ilvadipina, un blocant
al canalelor de calciu
folosit în mod curent
în tratamentul hiper-
tensiunii arteriale, ar putea avea
un rol în încetinirea progresiei
bolii Alzheimer ușoară-moderată
prin creșterea perfuziei cerebrale
la nivelul hipocampului. Efectele
acestei substanţe asupra perfu-
ziei cerebrale au fost studiate în
cadrul unui studiu randomizat,
dublu-orb, placebo-controlat, ale
cărui rezultate au fost publicate re-
cent în revista Hypertension.
Din studii anterioare este cu-
noscut faptul că în evoluţia bolii
Alzheimer apar precoce modifi-
cări la nivel cerebrovascular, inclu-
siv reducerea perfuziei cerebrale,
acestea accelerând progresia bolii.
În căutarea unui medicament care
să întârzie desfășurarea acestei
afecţiuni, cercetătorii de la Rad-
boud University Medical Center
din Nijmegen, Olanda, au testat
efectul pe care îl are tratamentul
antihipertensiv cu nilvadipină
asupra perfuziei cerebrale, pe o pe-
rioadă de șase luni, comparativ cu
placebo.
În acest studiu au fost incluși
44 de pacienţi cu boală Alzhei-
mer ușoară-moderată, împărţiţi
în două grupuri: unul care a pri-
mit tratament cu acest calciu-blo-
cant și altul care a primit placebo.
Fluxul cerebral a fost evaluat la
începutul studiului și după șase
luni, prin intermediul unei teh-
nici speciale de rezonanţă mag-
netică nucleară. S-a observat că
tratamentul cu nilvadipină a dus
la o scădere a tensiunii arteriale
sistolice în medie cu 11,5 mmHg și
la creșterea semnificativă statis-
tic de 20% a perfuziei cerebrale la
nivelul hipocampului, centrul me-
moriei, comparativ cu grupul pla-
cebo. Fluxul sangvin prin alte zone
ale creierului nu a fost influenţat
semnificativ.
Semne de întrebare privind
progresia bolii Alzheimer
Aceste rezultate promiţătoa-
re au ridicat semne de întrebare
privind eficacitatea acestui tra-
tament în încetinirea progresiei
bolii Alzheimer.
Participanţii incluși în studiu
reprezintă un subgrup al unui stu-
diu mai amplu ce a evaluat efectele
nilvadipinei la pacienţii cu boală
Alzheimer ușoară-moderată, fără
să evalueze fluxul sangvin cerebral
în toată populaţia inclusă. Acest
studiu a indicat un beneficiu clinic
în scăderea ratei de declin a funcţi-
ei cognitive doar la un subgrup cu
boală Alzheimer ușoară și niciun
beneficiu la nivelul întregului lot
inclus.
Există și alte studii care au ară-
tat un posibil efect pozitiv al con-
trolului tensional asupra riscului
de a dezvolta demenţă.
Pornind de la datele preexis-
tente și de la rezultatele studiului
în cauză, unul dintre puţinele ce a
utilizat imagistica prin rezonanţă
magnetică pentru a evalua fluxul
sangvin cerebral, sunt necesare
studii ulterioare pentru a stabili
cu certitudine beneficiul clinic pe
care tratamentul antihiperten-
siv cu nilvadipină îl are asupra
progresiei bolii Alzheimer.
Acestea trebuie să depășească
limitările studiului actual, care
includ lotul mic de pacienţi, dura-
ta scurtă a tratamentului până la
reevaluare sau omogenitatea de
rasă și etnie ce nu permite apli-
carea la scală largă a rezultatelor
obţinute.

Terapia durerii în BII

Primul dispozitiv pentru ameliorarea
durerii abdominale la adolescenţii cu
vârste între 11 și 18 ani, cunoscuţi cu
boală inflamatorie intestinală (BII), a fost
aprobat de Food and Drug Administration
(FDA). Acesta se plasează posterior
de urechea externă și emite impulsuri
electrice de joasă frecvenţă timp de cinci
zile consecutiv, apoi este înlocuit, putând
să fie folosit maximum trei săptămâni
la rând. Impulsurile stimulează anumite
ramuri ale nervilor cranieni. S-a dovedit că
acest dispozitiv, în asociere cu medicaţia
antialgică, ameliorează intensitatea,
frecvenţa și durata episoadelor dureroase

PIPAC, viitorul în tratamentul

în comparaţie cu placebo. Aparatul este contraindicat la persoanele cu
hemofilie, pacemakere cardiace sau psoriazis vulgar.

Trusă de diagnostic rapid

FDA a aprobat prima trusă care permite diagnosticul rapid al infecţiilor
asociate protezelor articulare totale la pacienţii evaluaţi pentru
Schimbarea modului
de administrare a unor neoplazii?
intervenţii chirurgicale de revizie. Aceasta permite identificarea chimioterapiei ar unde au pătruns trocarele sunt șapte zone din Franţa, iar rezul-
alfa-defensinei umane, o proteină produsă de neutrofilele activate putea crește eficienţa închise. tatele sunt promiţătoare. La mo-
ca răspuns la infecţie, în lichidul sinovial, fără să poată preciza tipul tratamentului, în cadrul unei mentul actual, această tehnică se
exact al infecţiei. Durata testului este de aproximativ zece minute și Avantajele procedurii utilizează complementar chimio-
proceduri minim invazive,
rezultatele trebuie coroborate cu alte date clinico-paraclinice pentru PIPAC este o intervenţie mi- terapiei intravenoase la intervale
a formula un diagnostic de certitudine. Cu ajutorul acestui test se pot
cu mai puţine reacţii nim invazivă care poate fi aplicată de două-trei săptămâni.
evita intervenţii de revizie care nu sunt necesare, printr-o evaluare adverse. Chimioterapia la pacienţii fragili, cu un timp de Sunt necesare studii largi care
preoperatorie mai exactă. intraperitoneală cu aerosol recuperare diminuat și fără reac- să evalueze eficacitatea acestei
presurizat (PIPAC) ar ţiile adverse ale chimioterapiei ad- terapii per se și în asociere cu
Intoxicaţia cu monoxid de carbon putea fi o metodă eficace ministrate intravenos. alte metode terapeutice, atât ca
În Statele Unite a fost aprobat dispozitivul ce permite administrarea Această metodă este fiabilă metodă paleativă în neoplaziile
oxigenului 100% și a unui amestec al acestuia cu dioxid de carbon, de tratament în cazul unor pentru anumite localizări tumo- avansate, cât și ca posibilă „me-
care crește frecvenţa respiratorie, permiţând eliminarea mai rapidă a pacienţi fragili cu neoplazii rale, de exemplu, cele peritoneale, todă curativă în neoplazii mai
monoxidului de carbon. Acest dispozitiv este destinat utilizării în digestive sau genitale. care din cauza vascularizaţiei pre- puţin avansate”, după cum afirmă
departamentele care nu ar fi permis acumularea dr. David Orry, șeful departamen-
de urgenţă. Efici-
enţa sa este mai
crescută decât a
P rocedura se realizează prin
intermediul chirurgiei laparo-
scopice, desfășurată sub anestezie
unei doze importante de citostatic
pe cale intravenoasă. Costul aces-
tei proceduri reprezintă un alt ele-
tului de chirurgie oncologică al
Spitalului Georges-Francois Le-
clerc, unul dintre centrele ce tes-
oxigenoterapiei generală. După constituirea pneu- ment favorabil. tează PIPAC în Franţa, în cadrul
pe mască, dar ră- moperitoneului, chimioterapicul În prezent există studii cli- unui interviu pentru Medicalx-
mâne inferioară este administrat prin aerosoli pre- nice ce includ această tehnică în press. Rămâne de evaluat posibi-
oxigenoterapiei surizaţi în cavitatea abdominală. sfera tratamentului paliativ pen- litatea de extindere a aplicaţiei
hiperbare, care Acesta este lăsat să acţioneze timp tru pacienţii cu cancere digestive acestei metode către neoplazii ale
este mai puţin de 30 de minute, după care aerul sau genitale avansate local sau altor organe acoperite de seroa-
acce­sibilă. este extras din cavitatea abdomi- metastazate. Un astfel de stu- se, precum vezica urinară sau
Sursa: Medscape nală și inciziile centrimetrice pe diu multicentric se desfășoară în plămânii.