Săptămânal profesional, social DOSAR
și cultural al personalului Farmacoterapia durerii:
Nr. 2 (1459), anul XXX, 12 ianuarie 2018 l 12 pagini – 4 lei
Despre funie,
în casa spânzuratului
Să scrii despre responsabilitate și
eroare medicală, în contextul lugubru
în care trăim astăzi în România, pare
un fel de discuție despre funie în casa
spânzuratului. Mă aflu zilele acestea
implicat într-un astfel de caz, cu toată
drama emergentă greșelii unui doctor,
un cunoscut de-al meu. Pe de o parte
știu fapta, speța, și tragicul consecin-
țelor actelor lui medicale. Pe de altă
parte, discutând cu el și în fragmentul
intim al conversației despre ce s-a
întâmplat, descopăr un om, doar un
om, confratele meu, care trece printr-o
grea cumpănă de viață. Intenția n-a
fost să comită acea eroare. Dar eroarea
a prejudiciat profund un om. O familie.
Un destin. De aici plecăm. Roata n-o va
întoarce vreodată înapoi. Și e doar vina
lui. A doctorului.
Veți spune că drama unui medic nici
nu se compară cu cea a pacientului. Veți
spune că e lipsit de compasiune, după
ce acel doctor „a distrus viețile unor
oameni”, să mai rămână aer de respirat,
cerneală de scris ori cuvânt de tastat și
despre „criminal”. Unde criminalul e el,
care-ar fi trebuit să aline, să vindece, să
salveze viață. Dar.
Într-un studiu care n-a făcut
suficientă vâlvă pe la noi, din 2016,
cercetătorii de la Universitatea Johns
Hopkins au descoperit că a treia cea
mai mare cauză de mortalitate prema-
tură în Statele Unite e eroarea medi-
cală. Oamenii au fost destul de isteți în
definirea problemei. O eroare a actului
medical este „actul fără intenție (fie de
omisiune ori comisiune) sau acel act
care nu-și atinge scopul intenționat sau
eșecul unei acțiuni plănuite de-a fi duse
la bun sfârșit, așa cum fusese intenți-
onat (eroare de execuție) sau execuția
unui plan greșit, menit să atingă un
scop (o eroare de planificare) sau devi-
erea de la un proces de îngrijire care ar
S-au blocat (din nou) posturile în sănătate
Posturile din sistemul public de
sănătate au fost blocate începând cu
1 ianuarie 2018, prin Ordonanța de
urgență a Guvernului nr. 90 din 6 decem-
brie 2017. Potrivit acesteia, se suspendă,
până la sfârșitul anului 2018, ocuparea
prin concurs sau examen a posturilor
vacante sau temporar vacante din insti-
tuțiile și autoritățile publice. În cazul
posturilor pentru care au fost demarate
procedurile de organizare a concursu-
rilor înainte de 7 decembrie 2017, data
intrării în vigoare a ordonanței, precum
și pentru cele a căror ocupare a fost deja
aprobată de Guvern prin memorandum,
procedurile continuă conform preve-
derilor în vigoare la acea dată. Se pot
face angajări, dar numai pentru jumă-
tate din numărul posturilor eliberate în
acest an și numai în condițiile încadrării
în cheltuielile de personal aprobate
prin buget. În cazurile „temeinic justi-
ficate”, ocuparea posturilor vacante
sau temporar vacante se poate realiza
în baza unui memorandum aprobat în
ședință de Guvern. Pentru aceasta însă
sunt necesare justificarea necesității și
încadrarea în cheltuielile de personal
aprobate cu această destinație în buget.
Una din problemele pe care le ridică
această ordonanță pentru sistemul de
sănătate este legată de natura postu-
rilor vacantate și, respectiv, ocupate.
Nu se face nicio precizare în acest sens.
fi putut cauza, sau nu, daună pacien-
tului”. Observați că termenii definiției
sunt extrem de lacși. Aproape că regă-
sești o paralelă cu slujba de înmor-
mântare, unde, la un moment dat, zice
popa: „și orice greșeală vor fi săvârșit ei
cu cuvântul, cu lucrul sau cu gândul, ca
un Dumnezeu bun și iubitor de oameni,
iartă-i”. Doar că medicina n-are valență
clericală. Dumnezeu iartă, dar Codul
penal nu.
Faptul că greșim poate precipita
moarte, crea, complica sau perma-
nentiza dizabilitate. Cum de am ajuns
oare pe podium, fix acolo, la un strănut
distanță de eternele boli cardiovascu-
lare? Eu nu m-am făcut doctor să omor
oameni.
Posibil că medicina a atins un prag
de care-mi spunea un alt coleg neuro-
radiolog, că de fapt noi luptăm cu
răul făcând rele, preferabil mai mici,
astfel încât binele devine suma a două
rele negative. Nu îi împărtășesc vizi-
unea cumva macabră, dar fapt este că,
devreme ce medicina s-a inserat atât
de mult în anumite vârste, categorii
ale sănătății sau dimensiuni de rezol-
vare ale bolii, e de așteptat că și medi-
cina însăși, failibilă fiind, să ajungă să
omoare. Operațiile uneori dau greș.
Medicamentele au efecte nedorite,
adverse, secundare. Pe de altă parte, nu
pot să nu mă gândesc că, spre exemplu,
în 1950, tatăl meu a suferit un accident
de iradiere (medicală, după cum rezultă,
poveste lungă). Tumora de care a fost
operat 60 de ani mai târziu venea cu o
mortalitate postoperatorie de 30–40%.
Astăzi e sub 1%. Leucemii, limfoame,
cancere ale pielii ori sânului, hepatite
virale, boli autoimune cu componentă
articulară, până și banalele anemii,
toate omorau natural, sălbatic și maies-
tuos, fără tăgadă medicală, pe absolut
toți suferinzii, și asta devreme, în câteva
Ce se întâmplă, de exemplu, dacă s-au
vacantat două posturi de medic? Trebuie
obligatoriu angajat tot un medic sau
se lasă la latitudinea angajatorului, în
funcție de prioritățile unității respec-
tive? Acest lucru va îngreuna procesul
de prioritizare în cadrul unităților
sanitare, ne spun surse din Ministerul
Sănătății.
O situație total neclară este cea a
posturilor temporar vacante. Nu se
știe cum se va rezolva, de exemplu,
problema unei mame căreia i s-a
încheiat concediul de maternitate și se
întoarce la serviciu. Va fi trimisă acasă,
pentru că unitatea medicală nu va avea
cum s-o mai plătească? Ar fi ilegal.
Este o întrebare pe care am fi dorit s-o
adresăm ministrului sănătății, dar, din
păcate, acesta a declinat discuția cu noi,
îndrumându-ne către biroul de presă al
MS. În schimb, angajații din sistemul
de sănătate se așteaptă ca ministerul să
întreprindă demersuri pe lângă guvern
pentru a excepta sănătatea de la apli-
carea acestei ordonanțe. Din discuțiile
pe care le-am purtat cu manageri de
spitale, se pare că majoritatea unităților
spitalicești, mai ales cele din orașele
mai mici, sunt pe avarie când e vorba de
resursa umană. Ei spun că această ordo-
nanță ar „pune pe fugă” și mai mulți
medici, ar crește mult numărul celor
care vor dori să emigreze.
medical din România
luni. Până când și-au băgat doctorii
coada să iscodească soluții la astfel de
probleme. La fel și cu nașterile compli-
cate sau travaliul cu circulară de cordon
sau ruperea prematură a membranelor.
Până la medicina modernă, moartea era
o provincie încă dens împădurită, mai
degrabă sacră și industria curiozității
omului respecta granițele regatului, pe
care doar le mai împungea un pic, de
obicei pe bază de miracole ale supravie-
țuirii. Dar am devenit mai ceva ca zeii. Și
pentru asta există un preț. Noi, doctorii,
suntem – prin greșeală – mortali.
Colegul meu plânge pentru că,
pentru prima oară, nu i-a ieșit o manevră
medicală altfel cvasiautomatizată, pe
care o făcuse de sute de ori înainte, gest
care, în compania altora, a vindecat
chirurgical o groază de oameni. Nu
doar că nu i-a ieșit, dar – greu explicabil
– a mai făcut alt gest, în timpul actului
operator, care a consfințit deznodă-
mântul. Spune că nu-și explică. Spune
că e „ca și cum ar fi fost într-o altă
realitate”. Așa îi pare acum. Tot el îmi
mai spune că era foarte stresat pentru
că, în perioada anterioară, avusese alte
câteva operații complicate unde rezul-
tatul n-a fost cel mai bun și că asta l-a
făcut să fie foarte îndoielnic de abili-
tățile lui. Distras. Speriat. Nesigur pe
sine. Tracasat.
Câți dintre noi nu simțim asta?
Dacă e ceva care îi oferă pacientului o
ironică superioritate e că are o mare
certitudine: nu-i e bine. Nu știe exact
ce are și poate că nici nu-i pasă, dar e
cert că nu e bine și poate și moare din
cauza asta. Dar tu, doctor, de vreme ce
ai făcut toată școala aia și ai mâinile
alea și ochii (ochelarii, frecvent) ăia
înseamnă că știi. N-ai voie să ai trac,
ba chiar trebuie să dai încredere. Și să
vindeci. Să fii fără cusur, fără abatere
de la mașinăria „protocolului”. Or, după
Ce se întâmplă, de asemenea, cu
demersurile care au fost inițiate și nu
s-au finalizat prin angajarea pe postu-
rile deja scoase la concurs înainte de
intrarea în vigoare a ordonanței? Surse
din Ministerul Sănătății spun că sunt
juriști care consideră că demersul poate
continua prin republicarea anunțului
de concurs, dar sunt alții care spun că
acest lucru nu ar mai fi posibil. Cine
poate clarifica acest aspect? Vom insista
pe lângă ministrul sănătății pentru a
primi un răspuns.
O categorie care va avea de suferit
este și cea a rezidenților trimiși la
specializare în țări din vestul Europei,
cu promisiunea că la întoarcere vor fi
angajați la unitatea care i-a trimis. Dacă
anul acesta se întorc, ce se întâmplă cu
ei? Vor aștepta să treacă acest an și să
reînceapă scoaterea la concurs a postu-
rilor care le-au fost promise? Cine le
garantează că anul viitor nu va fi la
fel? Sperăm că nu s-a uitat de lozinca
privind întoarcerea medicilor acasă.
Din păcate, majoritatea celor direct
vizați, ocupați cu activitățile curente și/
sau, cum e cazul sindicatelor, cu proble-
mele de salarizare, gărzi, program de
lucru etc., au scăpat din vedere acest
act normativ, ceea ce face ca, în acest
moment, în sistem deruta să fie la ea
acasă. „Probabil, guvernul a avut în
vedere angajările în primării, insti-
principii generale pag. 2
Canabinoizii în
tratamentul durerii
pag. 2
Interviu cu David H.
Gorski pag. 3
Antiinflamatoarele
nesteroidiene:
evoluție și viitor pag. 3
Analgezicele opioide
pag. 4
Coanalgezice și
20 de ani anul acesta de când am intrat
în patria medicinei, nu pot să nu-mi pun
paraanalgezice pag. 5
problema că poate am luat-o cu toții
un pic pe arătură. Inclusiv în privința Recorduri românești
diadei praxis vs. malpraxis.
Toată standardizarea medicinei, la congresul european
predictibilitatea ei, standardele de imagistică
diagnostice, ghidurile terapeutice au
făcut din „trabantul” medical un fel cardiovasculară pag. 6
de „formula 1” (parafrază senatorială
auzită zilele acestea). Dar au făcut și
ca, prin matematica succesului, medi- Vaccinologie sistemică
cina să devină a treia cauză de morta- și protecție comunitară
litate. Am lăsat în țărână multe altele
care, cu ani în urmă, băteau „greșeala
pentru infecțiile
medicală”. Poate că o să ne luptăm pediatrice pag. 7
curând pentru medalia de argint sau
chiar de aur la cauză a morții. Ceva nu-i
normal aici. Și mi-e greu, pe undeva, Nevoia de lideri pag. 8
să reconciliez limita omului, respectiv
și-a actului lui medical, cu faptul că,
treptat, umanitatea noastră s-a dus la Ce-ți doresc eu ție,
coada clasamentului. Povestește Henry
Marsh, eminent neurochirurg, cazul
dulce psihiatrie pag. 9
unui pacient cu nevralgie trigeminală
dreaptă pe care, din greșeală, l-a operat
la ganglionul stâng. Când omul s-a
Accesul la serviciile
trezit din anestezie cu aceleași dureri stomatologice pag. 9
atroce, a durat un pic până să-și dea
chirurgul seama că tăiase aiurea. Apoi,
și-a cerut iertare și l-a operat și pe Tu ce fel de om ești?
partea potrivită. Unele greșeli sunt așa.
Altele lasă oameni schilodiți și pe alții îi
pag. 9
bagă în mormânt.
Trăim o bună parte din timp sub
presiunea de-a fi fără greșeală. Astfel că,
Un glonț pentru doi
în cele din urmă, când ni se întâmplă, iepuri pag. 12
tot universul arde dimprejur. Și atunci
nu mai contează câte vieți ai salvat, CALENDARUL DE EXAMENE,
câți oameni ai făcut bine. Vei fi judecat
CONCURSURI ȘI A SESIUNILOR
pentru acel moment, acel simplu
moment, când ai făcut rău. Despre toate DE ÎNSCRIERE LA A DOUA
de mai sus și multe altele e musai să SPECIALITATE, CE VOR FI
vorbim în 2018. ORGANIZATE DE MINISTERUL
SĂNĂTĂȚII ÎN ANUL 2018
Dr. Gabriel DIACONU 21 martie Sesiune examen de  obți-
2018 nere a titlului  de medic,
medic dentist, respectiv
farmacist specialist
16 mai 2018 Examen pentru obținerea
de atestate de studii
complementare pentru
tuții deconcentrate, descentralizate, medici, medici dentiști și
dar a asimilat și spitalul cu instituțiile farmaciști
acelea; (...) pentru sănătate nu e ceva Ultima decadă Sesiune  înscrieri pentru
a lunii mai a doua specialitate în
sănătos”, ne-a declarat unul din mana-
2018 regim cu taxă pentru
gerii de spital pe care i-am contactat, medici, medici dentiști și
care a dorit să rămână anonim. Un farmaciști specialiști
lider de sindicat spune că în acest fel 30 mai 2018 Examen de obținere a
putem ajunge în situația de a menține gradului de specialist,
în sistem inclusiv oamenii care nu își respectiv principal pentru
biologi, biochimiști și
fac treaba, sau chiar încurcă lucrurile
chimiști
la locul lor de muncă: „În această criză 20 iunie 2018 Examen pentru obținerea
de personal, ajungi să-ți pui problema gradului de primar pentru
dacă nu cumva merită să ai niște medici, medici dentiști și
derbedei, sau ce-or fi ei, numai să miște farmaciști
ceva acolo”. 29 septembrie Examen pentru obținerea
Care sunt motivele emiterii acestei 2018 titlului de medic speci-
alist anestezie și terapie
ordonanțe de urgență? Printre cele intensivă și a diplomei
enunțate în nota de fundamentare EDA
am identificat: aplicarea prevederilor 17 octombrie Sesiune examen de  obți-
Legii nr. 153/2017 privind salarizarea 2018 nere a titlului  de medic,
personalului plătit din fonduri publice; medic dentist, respectiv
respectarea țintei de deficit de sub 3% farmacist specialist
Prima decadă Sesiune  înscrieri pentru
din produsul intern brut, prevăzut de
din luna a doua specialitate în
Tratatul privind funcționarea Uniunii noiembrie regim cu taxă pentru
Europene. „Nu au bani să plătească 2018 medici, medici dentiști și
ceea ce s-au angajat în programul de farmaciști specialiști
guvernare; în loc să crească numărul 7 noiembrie Examen pentru obținerea
personalului angajat în sistem, îl vor 2018 de atestate de studii
complementare pentru
reduce”, opinează dr. Dan Perețianu,
medici, medici dentiști și
președintele Camerei Medicilor din farmaciști
București și județul Ilfov – Sindicatul 18 noiembrie Concurs de intrare în
„Esculap”. 2018 rezidențiat pentru dome-
niile medicină, medicină
dentară  și farmacie
Dan Dumitru MIHALACHE
2 VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 2 u 12 ianuarie 2018
VIAȚA MEDICALĂ
publicație săptămânală Farmacoterapia durerii: principii generale
fondator Substanțele implicate în combaterea
dr. MIHAIL MIHAILIDE durerii sunt dificil de clasificat deoarece
criteriile folosite sunt diferite și de multe ori
EDITOR pot genera confuzii. Propunem o clasificare
sumativă în funcție de utilizarea clinică și
tipul acțiunii analgezice (1).
Coanalgezicele sunt, în general, acele
substanțe care administrate concomitent cu
analgezicele determină un efect aditiv sau de
potențare.
Paraanalgezicele sunt substanțe care
au un efect diferit de mecanismele clasice
REDACȚIA antialgice, dar ca urmare a acțiunii lor
specifice, fenomenul dureros se atenuează
redactor șef sau dispare (1).
dr. AUREL F. MARIN Indubitabil, categoriile prezentate în
tabelul de mai sus pot fi supuse oricăror
secretar general de redacție completări sau permutări, deoarece există
DAN DUMITRU MIHALACHE numeroase studii clinice care tind să arate că
numai în foarte puține cazuri (de exemplu,
redactori în angina pectorală) un singur medicament
dr. ROXANA DUMITRIU, poate îndepărta durerea. A devenit un fapt
MONICA GEORGESCU, obișnuit astăzi de a se utiliza în durerile
moderate sau severe asociații analgezice,
DIANA E. MĂRCULESCU, pe principiul că prin asocierea mai multor
dr. OTILIA RADU mecanisme de acțiune se pot obține efecte
aditive sau de potențare, uneori cu reducerea
colaboratori permanenți
efectelor adverse (2).
dr. RALUCA BULEA, dr. MIHAI G. CĂLIN, Sunt favorizate, în ultimii ani, strategiile
dr. MONICA-EMILIA CHIRILĂ, C. CIOSU,
terapeutice care țintesc specific mecanis-
prof. dr. ALEXANDRU VLAD CIUREA,
mele durerii, evident, în măsura cunoașterii
dr. RICHARD CONSTANTINESCU, lor (2).
dr. CAMELIA CRISTINA DIACONU, Strategia obișnuită de management al
dr. GABRIEL DIACONU, durerii este utilizarea medicației analge-
zice, dar și aici există limite ale cunoașterii,
prof. dr. DAN L. DUMITRAȘCU,
ADRIAN GHEORGHE, dr. RADU GOLOGAN, deoarece, în unele cazuri (cum ar fi vârstele
extreme), lipsesc studii clinice controlate
prof. dr. GABRIEL M. GURMAN,
care să permită concluzii valabile pentru
dr. NICOLAE-IORDACHE IORDACHE, un tratament optim. La aceste categorii de
dr. MARTIN S. MARTIN, ALEXANDRA MIHAI,
prof. dr. FLORIN MIHĂLȚAN, IFTIMIE NESFÂNTU,
dr. CĂTĂLINA PANAITESCU,
dr. VIOREL PĂTRAȘCU,
acad. CONSTANTIN POPA,
Canabinoizii în tratamentul durerii
prof. dr. MIRCEA-IOAN POPA, Canabisul (Cannabis sativa) sau cânepa
PAULA ROMANESCU, CANDID STOICA, indiană este o plantă care provine din Asia
dr. VLAD STROESCU, DEMOSTENE ȘOFRON, Centrală. Planta a fost cultivată încă de
dr. MARIUS I. UNGUREANU, acum 3.000 de ani în China (1). Din Cannabis
dr. SORINA VASILE, dr. FLORINA VÎRNĂ, sativa au fost izolați peste 400 de compuși,
conf. dr. CORNELIU ZEANA din care aproximativ 60 sunt canabinoizi.
Principalul compus activ din plantă este
tehnoredactare THC (δ-9-tetrahidrocanabinolul), care
GINA MANCIU induce o mare parte din efectele care au
făcut celebră cânepa indiană. Amestecul
corectură din florile, frunzele și tulpinile tinere ale
CONSTANȚA MARINESCU cânepei indiene este cunoscut sub numele de
marijuana (2).
În Europa, medicația cu canabinoizi a
SECRETARIAT fost utilizată încă de la sfârșitul secolului XIX
pentru tratamentul durerii, al spasmelor, al
DANIELA RADU,
astmului bronșic, al tulburărilor de somn, al
BERTA ALEXE depresiei sau al apetitului scăzut. În prima
jumătate a secolului XX, această medicație a
MARKETING-PUBLICITATE  fost aproape eliminată din terapie din cauza
faptului că până atunci nu se reușise caracte-
MARIANA MINEA, rizarea structurală a compușilor din Cannabis
sativa. Acest lucru s-a întâmplat abia în
MIRELA DUMITREAN
1964, când δ-9-THC, principalul compus cu
pro­prietăți psihoactive, a fost definit stereo-
FINANCIAR-CONTABILITATE  chimic. Această descoperire a fost urmată de
evidențierea sistemului canabinoid endogen
ALINA PANAITE, și a receptorilor specifici (3).
MARIA STEMATE, Canabinoizii pot fi clasificați în funcție
TATIANA ICHIMESCU de originea lor în: fitocanabinoizi, endoca-
nabinoizi și canabinoizi sintetici. THC este
adresa:
principalul fitocanabinoid (izolat din plantă).
București, Calea Victoriei nr. 21-23,
Endocanabinoizii sunt molecule endogene
etaj 6, cam. 64-66, sector 3, implicate în funcția sistemelor nervos și
cod 030023 imun, iar canabinoizii sintetici sunt repre-
zentați de un grup de substanțe chimice de
telefon: 021.315.61.09; sinteză cu efecte similare THC (4).
fax: 021.315.69.80; După elucidarea structurii chimice a
δ-9-THC, alți compuși terpenofenolici au
publicitate: 021.315.60.60
fost identificați în C. sativa (canabicromene,
e-mail: redactia@viata-medicala.ro canabigerol). Dintre fitocanabinoizi mai fac
website: www.viata-medicala.ro
parte δ-8-THC care, deși este la fel de activ
farmacologic ca δ-9-THC, se poate izola în
ISSN 1220-5354 cantitate mai mică, și canabinolul care se
găsește în cantitate mare, însă este consi-
Tiparul executat de RINGIER PRINT
derat un agent canabinomimetic slab (5).
Chitila Logistic Park; tel.: 0729.729.269 În prezent, se cunosc două tipuri de
receptori canabinoizi, CB1 și CB2. Aceștia
sunt receptori cuplați cu proteinele G și
ABONAMENTE împreună cu liganzii lor constituie „sistemul
În perioada 1–20 a fiecărei luni, la toate oficiile canabinoid endogen” sau „sistemul endo-
canabinoid” (6). Deși CB1 și CB2 prezintă
poștale din țară, se pot încheia abo­na­mente la „Viața
similarități structurale, distribuția și acti-
medicală” până la sfârșitul anului 2018. În Catalogul de
vitatea lor este diferită. Receptorii CB1 sunt
presă al Poștei Române, „Viața medicală” figurează la
nr. 19078. Abonamentele se pot încheia și direct în reprezentați semnificativ la nivelul hipo-
redacție, pe toată durata lunii, pentru o perioadă de 1, 3, campului, cerebelului și ganglionilor bazali.
6 sau 12 luni. Aceste zone de distribuție confirmă efectele
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați farmacodinamice cunoscute ale canabinoi-
astfel: zilor. Extracentral, receptorii CB1 se găsesc
– membrii Colegiului Medicilor din România – la nivelul leucocitelor, în splină, inimă, tract
5 ore de EMC; urinar și gastrointestinal, aparat reprodu-
– membrii Colegiului Medicilor Den­tiști din cător (7). Activarea receptorilor CB1 deter-
România – 5 ore de EMC; mină inhibarea selectivă a activității adeni-
– membrii Colegiului Farmaciștilor din lat-ciclazei. Inhibarea este dependentă de
România – 5 ore de EFC; doză și determină efecte asupra memoriei,
– membrii OBBCSSR – 7 credite FPC;
percepției și mișcării. Activarea receptorilor
– membrii OAMGMAMR – 5 ore de EMC. CB1 pare să fie răspunzătoare și de efec-
Detalii la tel: 021.315.60.60, de luni până vineri, tele psihice negative, cum ar fi anxietatea,
orele 9–15, sau prin paranoia, disforia. Multe dintre efectele THC
e-mail: abonamente@viata-medicala.ro (analgezic, creșterea apetitului, relaxarea
musculară) sunt mediate de receptorii pentru
Conducerea săptămânalului canabinoizi de la nivel central, iar distri-
„Viața medicală” respectă opiniile titularilor buția acestora în SNC explică multe dintre
de rubrică (persoane fizice sau juridice), beneficiile terapeutice, dar și unele reacții
ale colaboratorilor ocazionali adverse. Densitatea receptorilor CB1 la copil
și ale redactorilor săi, este mai redusă comparativ cu a adultului,
chiar dacă nu întotdeauna și le însușește, ceea ce explică faptul că ei tolerează doze
câtă vreme acestea sunt argumentate mai mari de δ-8-THC fără reacții adverse
și exprimate într-un limbaj decent. semnificative (8).
Clasa Caracteristici
Anestezice
generale: – inhalatorii;
– intravenoase;
– intrarectale;
– epidurale.
locale: – prin infiltrații sau blocuri;
– intravenoase;
– epidurale;
– intrarahidiene.
Analgezice propriu-zise
opioide: – naturale;
– semisintetice;
– sintetice.
neopioide: – inhibitori de COX1,2;
– α2 agoniști;
– agoniști serotoninergici;
– antagoniști NMDA.
Coanalgezice:
– antidepresive triciclice;
– neuroleptice;
– anticonvulsivante;
– miorelaxante;
– spasmolitice;
– calcitonina;
– adenozina;
– metoclopramid;
– inhibitorii de calciu;
– canabinoizii;
– GABA-agoniștii;
– L-dopa;
– capsaicina;
– antiaritmice;
– antivirale.
Paraanalgezice:
– corticoizi (în durerile inflamatorii);
– nitriți (în durerile anginoase);
– antiacide (în durerea ulceroasă);
– acetazolamidă (în durerea glaucomotoasă).
Receptorii CB2 se găsesc la nivelul celu-
lelor sistemului imun, în leucocite și splină.
CB2 au un rol important în modularea durerii,
a inflamației și a funcției sistemului imunitar.
Există dovezi care arată că activarea recep-
torilor CB2 reduce nocicepția (alodinia
termică și tactilă, hiperalgezia mecanică și
termică) (8, 9).
Identificarea și caracterizarea recepto-
rilor canabinoizi a fost urmată de identifi-
carea liganzilor endogeni ai acestor receptori,
canabinoizi endogeni sau endocanabinoizi.
Dintre aceștia, cei mai importanți sunt anan-
damida și 2-arachidonilglicerolul. Ambii
au rol de neurotransmițători sau neuromo-
dulatori. Acești endocanabinoizi se elibe-
rează din celulele stimulate și se formează
prin clivarea unor precursori lipidici
membranari (6, 10).
Afinitatea canabinoizilor pentru receptori
diferă. Canabinoizii sintetici sunt agoniști
deplini ai receptorilor CB1, spre deosebire de
THC, care este agonist parțial al acestor recep-
tori, afinitatea lor pentru receptorii CB1 fiind
de până la o sută de ori mai mare comparativ
cu a THC. Canabinoizii sintetici nu conțin
canabidinol, o substanță care există în mari-
juana și are efect anxiolitic și antipsihotic.
9-δ-THC are afinitate similară asupra
receptorilor CB1 respectiv CB2, în timp ce
anandamida are selectivitate mai mare
pentru receptorii CB1 (4, 6).
Din punct de vedere farmacocinetic,
aproximativ 50% din THC inhalat prin fumat
este absorbit la nivel pulmonar, ajunge în
circulația sistemică și apoi la creier. Efectul
apare în câteva secunde și este semnificativ
în câteva minute. Biodisponibilitatea după
ingestia orală este mult mai mică, concen-
trația sanguină la aceeași doză administrată
oral fiind de 25–30% comparativ cu concen-
trația realizată după fumat. După adminis-
trarea orală, debutul acțiunii este mai lent
(0,5–2 ore), iar durata efectului este mai
lungă, datorită absorbției lente la nivel intes-
tinal. După absorbție, THC și alți canabinoizi
sunt rapid distribuiți la alte țesuturi, rata
de distribuție depinzând de fluxul sanguin.
Datorită înaltei liposolubilități, canabinoizii
se acumulează la nivelul țesutului adipos,
atingând concentrația maximă în patru-cinci
zile. Se elimină lent, T1/2 pentru THC fiind
de șapte zile. Metabolizarea se face la nivel
hepatic, la ora actuală cunoscându-se peste
20 de metaboliți. Dintre aceștia 11-OH-THC
este metabolitul principal, activ farmaco-
logic, cu o potență asemănătoare cu a THC.
Metaboliții sunt excretați în urină (25%) sau
în intestin (65%), de unde sunt reabsorbiți.
Datorită caracteristicilor farmacocinetice,
există o foarte slabă corelație între concen-
trația plasmatică sau cea urinară și gradul
intoxicației induse de canabinoizi. Canabi-
noizii sintetici au un T1/2 mai mare compa-
rativ cu al canabinoizilor izolați din plantă
(2, 11, 12).
La utilizarea concomitentă a canabidi-
nolului cu alte substanțe trebuie să se țină
cont de efectul inhibitor al acestuia asupra
unor izoenzime ale CYP 450 (1A2, 2B6, 2C9,
2D6, 3A4). Acest lucru este important în
managementul durerii cronice, unde multe
medicamente administrate pentru amelio-
rarea durerii sunt metabolizate prin CYP 450.
Canabinoizii se pot administra oral, sublin-
gual, topic (inhalator – țigări) sau sub formă
de ceai (8, 13).
Canabinoizii interacționează cu o serie
de neurotransmițători și neuromodulatori,
DOSAR: TERAPIA DURERII
vârstă există variabile farmacocinetice și
farmacodinamice care pot genera eșecuri
terapeutice, uneori cu consecințe grave (3).
Pentru standardizarea terapiei diferitelor
tipuri de durere, s-au imaginat și imple-
mentat o serie de recomandări și ghiduri.
Scara analgezică OMS constă în trei
trepte: prima treaptă, pacienți cu durere
slabă la care se vor prescrie analgezice
non-opioide, la care se pot adăuga coanalge-
zice; treapta a doua, pacienții care prezintă
durere moderată și la care administrarea
de non-opioide nu a avut efect, vor primi
opioide slabe (tramadol sau dihidrocodeină);
treapta a treia, pacienți care prezintă durere
severă și la care substanțele de treapta a doua
nu au avut efect – la aceștia se vor administra
opioide puternice (de exemplu, morfină sau
oxicodon). Deoarece, de regulă, durerile paci-
enților au mecanisme asociate, s-a observat
că și pe ultimele două trepte adăugarea de
analgezice non-opioide poate contribui la
scăderea în intensitate a durerii (4, 5).
Această scară, gândită inițial doar pentru
reducerea durerii din cancer, a fost apoi
socotită utilă pentru toate tipurile de durere
cronică. După ani de experiență, s-a făcut
recomandarea ca atunci când un pacient se
prezintă cu dureri severe persistente să nu
se mai tatoneze toate treptele, ci să se treacă
direct la medicația prevăzută pentru treapta
a treia. Evident că această terapie nu este
lipsită de riscuri și este obligația echipei de
îngrijire a bolnavului să prevină și să moni-
torizeze atent efectele adverse (mai ales
depresia respiratorie, care poate fi fatală).
În timp, s-a dovedit că și terapia în trepte
are limitele sale, deoarece la unii pacienți
printre care acetilcolina, dopamina, GABA,
histamina, serotonina, noradrenalina etc.
Astfel, unele efecte farmacologice pot fi
explicate, cel puțin în parte, pe baza acestor
interacțiuni (14).
THC reduce eliberarea de 5HT de la
nivel plachetar, crește producția de 5HT
la nivel cerebral și reduce captarea aces-
teia la nivel sinaptic. Beneficiul analgezic al
THC poate fi consecința blocării dopaminer-
gice. Sistemul glutamatergic este implicat
în producerea și menținerea durerii neuro-
patice și este responsabil de generarea
durerii din migrenă și fibromialgie prin
implicarea N-metil-D-aspartatului. Cana-
binoizii inhibă eliberarea de glutamat
la nivel presinaptic. THC are și un
important efect antiinflamator prin inhi-
barea sintezei de PGE2, scăderea agregării
plachetare și stimularea lipooxigenazei. În
ceea ce privește efectul antiinflamator, THC
are o potență de 20 de ori mai mare decât
aspirina și de două ori mai mare decât hidro-
cortizonul (15, 16).
Clasele de medicamente analgezice
existente la ora actuală pentru tratamentul
durerii cronice (antidepresive, anticonvul-
sivante, opioide, AINS) sunt insuficiente
pentru obținerea unui control optim al durerii
sau utilizarea lor se asociază cu numeroase
efecte adverse importante (sedare, consti-
pație, tulburări gastrointestinale și cardiace).
Datorită nevoilor pacienților, numeroase
națiuni au dezvoltat programe care să le
permită pacienților cu probleme de sănătate
serioase, accesul la canabis (marijuana) în
scop medical (17).
În 1961 în cadrul Convenției ONU pe
tema narcoticelor, canabisul a fost introdus
pe lista medicamentelor cu regim special
(control strict). În timp, multe țări au lega-
lizat utilizarea canabisului și a derivaților
pentru ameliorarea simptomatologiei la
pacienții cu boli cronice. În SUA, 29 de
state au introdus legi care să permită utili-
zarea în scop medical a canabisului și a
canabinoizilor (18).
În 1999, Canada a început utilizarea
canabisului în scop medical. În decem-
brie 2013, s-a raportat că peste 35.000 de
persoane au fost autorizate să dețină canabis
în acest scop. În prezent, sunt 25–30 de
studii clinice în care s-a investigat efectul
analgezic al canabisului. Toate acestea au
scos în evidență efectul analgezic al canabi-
sului și raportul risc/beneficiu mic. Canada a
urcat canabisul pe treapta a treia în ceea ce
privește managementul durerii cronice (19).
Nabilona, analog sintetic al THC, a fost
aprobat de FDA în urmă cu peste 25 de ani
pentru tratamentul grețurilor și vărsă-
turilor induse de chimioterapie. Într-un
studiu efectuat pe pacienți cu neuropatie
diabetică, nabilona a fost semnificativ mai
eficientă decât placebo în ameliorarea
durerii, cu îmbunătățirea semnificativă și a
manifestărilor secundare, respectiv anxie-
tatea și somnul (19, 20).
Nabiximolul, combinație de THC și cana-
bidinol, a fost aprobat pentru ameliorarea
durerii neuropatice, a spasticității și a altor
manifestări asociate sclerozei multiple în
Marea Britanie (2010), Germania, Danemarca
(2011), Franța (2013) (21).
Cel puțin cinci canabinoizi sinte-
tici au fost testați în studii clinice până în
fază II/III, când, din cauza efectelor adverse,
au fost retrase.
aflați pe treapta a
treia de tratament
durerea persistă sau
chiar se intensifică.
În aceste condiții,
au apărut abordări
alternative ale scării
OMS, susținute de
Departamentul de
sănătate al SUA,
cunoscute sub denu- Ostin C. Mungiu este profesor
mirea de „Piramida universitar, medic primar
și panglica” (4). În farmacologie clinică și
explorări funcționale, cu
cadrul acestei abor- competență în terapia durerii.
dări, se realizează o A fost președintele Asociației
ierarhizare a stra- Române pentru Studiul Durerii
tegiilor de manage- și este președintele Asociației
ment al durerii prin de Algeziologie din România.
A fost consilier pentru
introducerea spre European Federation of IASP
vârful piramidei a Chapters (EFIC). Director
terapiilor invazive fondator al Centrului pentru
care includ admi­ Studiul și Terapia Durerii din
nistrarea epidurală cadrul UMF „Gr. T. Popa” Iași.
sau intratecală a
analgezicelor, blocurile nervoase, neuros-
timularea cervicală și chiar chirurgia palia-
tivă sau ablativă. Medicamentele analgezice
rămân în continuare baza piramidei, dar
reușita tratamentului este mult mai eficace
cu această abordare complementară.
Prof. dr. Ostin C. MUNGIU
Bibliografie
1. Mungiu OC (ed.). Tratat de algeziologie. Polirom, Iași, 2002
2. Mace SE et al. Pain management and sedation. Mcgrraw-Hill, New York,
2006
3. Leon MM, Mungiu OC. Terapia durerii – aspecte actuale. Edit. Gr. T. Popa,
Iași, 2014
4. Jaba I, Mungiu OC. Analgezicele opioide – ghid practic. Edit. Gr. T. Popa,
Iași, 2007
5. Tamba BI, Mungiu OC. Durerea în cancer – manual pentru asistenți
medicali. Edit. Gr. T. Popa, Iași, 2012
În România, la
ora actuală, nu există
niciun medicament
aparținând clasei
canabinoizilor care
să fie aprobat pentru
terapia durerii.
Numărul paci-
enților care suferă
de dureri cronice Anca Dana Buzoianu
(cancer, HIV, afec- este profesor și decan
țiuni neurologice, al Facultății de Medicină
la UMF „Iuliu Hațieganu”
proceduri chirur- Cluj-Napoca, unde conduce
gicale complexe cu Disciplina farmacologie,
dureri severe post­ toxicologie și farmacologie
operatorii) este în clinică. Este secretar general
creștere, iar nevoia al Societății europene de
neuropsihofarmacologie
unei terapii eficiente clinică, secretar al Societății
reprezintă o priori- Române de Farmacologie,
tate. Peste jumătate Terapeutică și Toxicologie
de secol de cerce- clinică și președinta Asociației
tări au stabilit că Decanilor Facultăților de
Medicină din România
organismul uman
este echipat cu un
sistem endocana-
binoid implicat în
modularea durerii,
inflamație, metabo-
lismul osos sau
funcția neuronală,
toate acestea fiind
relevante în mana-
gementul durerii. În Maria Neag este medic
viitor ar fi de dorit ca specialist farmacologie
clinică și farmacist. Este
utilizarea canabinoi-
asistent universitar la
zilor pentru mana-
Disciplina farmacologie,
gementul durerilor toxicologie și farmacologie
cronice și al efectului
clinică a UMF „Iuliu
antiemetic să fie Hațieganu” Cluj-Napoca
legalizată și aprobată
și în țara noastră, având în vedere că dreptul
de a nu suferi este unul dintre drepturile
fundamentale ale omului, iar tratamentul
durerii cronice, cu toate mijloacele disponi-
bile nu este încă optim la ora actuală.
Prof. dr. Anca Dana BUZOIANU,
dr. Maria NEAG
Bibliografie
1. Abrams D, Guzman M. Cannabis in cancer care. Clin Pharmacol Ther.
2015;97(6):575-86
2. Ashton CH. Pharmacology and effects of cannabis: a brief review. Br J
Psychiatry. 2001;178:101-6
3. Grotenhermen F, Müller-Vahl K. The therapeutic potential of cannabis and
cannabinoids. Dtsch Arztebl Int. 2012;109(29-30):495-501
4. Castellanos D, Gralnik LM. Synthetic cannabinoids 2015: An update for
pediatricians in clinical practice. World J Clin Pediatr. 2016;5(1):16-24
5. Javid FA et al. Cannabinoid pharmacology in cancer research: A new hope
for cancer patients? Eur J Pharmacol. 2016;775:1-14
6. Grotenhermen F. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of
cannabinoids. Clin Pharmacokinet. 2003;42(4):327-60
7. Busquets Garcia A et al. Cannabinoid receptor type-1: breaking the
dogmas. F1000Res. 2016;5
8. Fine PG, Rosenfeld MJ. Cannabinoids for neuropathic pain. Curr Pain
Headache Rep. 2014;18(10):451
9. Parfieniuk A, Flisiak R. Role of cannabinoids in chronic liver diseases.
World J Gastroenterol. 2008 Oct 28;14(40):6109-14
10. Di Marzo V, De Petrocellis L. Why do cannabinoid receptors have more
than one endogenous ligand? Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci.
2012;367(1607):3216-28
11. McGilveray IJ. Pharmacokinetics of cannabinoids. Pain Res Manag. 2005
Autumn;10 Suppl A:15A-22A
12. Neavyn MJ et al. Medical marijuana and driving: a review. J Med Toxicol.
2014;10(3):269-79
13. Friedman D, Devinsky O. Cannabinoids in the treatment of epilepsy. N Engl
J Med. 2015;373(11):1048-58
14. Viñals X et al. Cognitive impairment induced by delta9-
tetrahydrocannabinol occurs through heteromers between cannabinoid
CB1 and serotonin 5-HT2A receptors. PLoS Biol. 2015;13(7):e1002194
15. Russo EB. Cannabinoids in the management of difficult to treat pain. Ther
Clin Risk Manag. 2008;4(1):245-59
16. Chiarlone A et al. A restricted population of CB1 cannabinoid receptors
with neuroprotective activity. Proc Natl Acad Sci U S A. 2014 Jun
3;111(22):8257-62
17. Lynch ME, Ware MA. Cannabinoids for the treatment of chronic
non-cancer pain: an updated systematic review of randomized controlled
trials. J Neuroimmune Pharmacol. 2015;10(2):293-301
18. Whiting PF et al. Cannabinoids for medical use: a systematic review and
meta-analysis. JAMA. 2015;313(24):2456-73
19. Lynch ME. Cannabinoids in the management of chronic pain: a front line
clinical perspective. J Basic Clin Physiol Pharmacol. 2016;27(3):189-91
20. Tsang CC, Giudice MG. Nabilone for the management of pain.
Pharmacotherapy. 2016;36(3):273-86
21. Vermersch P. Sativex (tetrahydrocannabinol + cannabidiol), an
endocannabinoid system modulator: basic features and main clinical data.
Expert Rev Neurother. 2011;11(4 Suppl):15-9

DOSAR: TERAPIA DURERII
Testul medicinei bazate pe dovezi
David H. Gorski este chirurg oncolog specializat în chirurgia sânului,
profesor la Wayne State University School of Medicine și managing editor
al site-ului Science Based Medicine, care oferă o perspectivă critică,
bazată pe știință, asupra medicinei alternative.
– Atunci când simți durere, tot ce îți dorești
este să găsești o modalitate de a o alina. Medi-
cația este o opțiune, desigur, însă multe din medi-
camentele antialgice vin cu precauții de folosire,
în special opioidele. Prin urmare, persoanele
care suferă de durere cronică încearcă adesea să
găsească metode alternative de tratament. Care
sunt cele mai populare alternative terapeutice
pentru terapia durerii?
– Acupunctura este o alternativă foarte
populară. Mindfulness sau „trăirea conștientă”
este o tehnică devenită populară în ultima
vreme. Chiropractica trebuie luată în consi-
derare în special în cazul durerilor de spate.
Mie îmi place să spun despre chiropracticieni
că sunt fizioterapeuți incompetenți care-și fac
iluzii pretinzând că pot ameliora probleme
care nu țin neapărat de spate. Există dovezi că
manipularea spinală poate alina anumite dureri
de spate și lombare, dar un chiropractician nu
face nimic din ceea ce un fizioterapeut bun nu
poate face. Problema apare atunci când aceștia
au pretenția că ar putea rezolva și alte probleme
medicale.
– De ce recurg oamenii la terapii comple-
mentare?
– Pe de o parte, medicația poate avea efecte
secundare. Apoi, multe persoane încearcă să
evite din start medicamentele, gândindu-se că
o alternativă naturală trebuie să fie mai bună –
o falsă dilemă. În alte cazuri, disperarea poate
fi cauza acestei alegeri – este cazul celor care
Antiinflamatoarele nesteroidiene: evoluție și viitor
Posibilitatea de a trata febra și infla-
mația datează din vremea în care Hipocrate
(400 î.C.) prescria un extract de scoarță și
frunze de salcie. Scoarța de salcie este în
farmacia europeană un component al unei
multitudini de medicamente de origine vege-
tală, suplimente alimentare și remedii pentru
pierderea în greutate (1). Abia în secolul
XVII a fost identificat ingredientul activ din
scoarța de salcie, care a fost numit salicină.
Prima substanță de sinteză folosită în locul
salicinei a fost acidul salicilic, produs inițial
(1860) de compania Kolbe în Germania (2),
iar apoi acesta a fost înlocuit de forma sa mai
eficientă și mai puțin toxică, acidul acetilsa-
licilic, produs în 1899 de compania Bayer (3).
Mecanismele de acțiune ale agenților analge-
zici și antiinflamatori precum aspirina și indo-
metacinul au rămas însă neidentificate până
la sfârșitul anilor ʼ70 ai secolului trecut, când
John Vane le-a identificat și comunicat (4–6),
astfel crescând capacitatea de a dezvolta noi
antiinflamatoare nesteroidiene (AINS).
Succesul AINS în tratarea unei multitudini
de afecțiuni inflamatorii a demonstrat că inhi-
biția enzimei numite inițial PGHS (prostaglan-
din-H-sintetaza) și mai târziu COX (ciclooxi-
genaza) reprezintă ținta optimă pentru terapia
antiinflamatorie (7, 8). Toate AINS inhibă
COX-1 și COX-2, iar mecanismele acestei
inhibiții se regăsesc în trei categorii mari:
cuplare rapidă competitivă reversibilă a COX-1
și COX-2 (ibuprofen, piroxicam, acid mefe-
namic); cuplare reversibilă rapidă, cu afinitate
scăzută, urmată de cuplarea cu afinitate mare
dependentă de timp, lent reversibilă a COX-1
și COX-2 (diclofenac, flurbiprofen, indome-
tacin); cuplare rapidă urmată de modificarea
covalentă ireversibilă prin acetilarea la serină
a COX-1 și COX-2 (aspirină) (9).
În 1991, grupul lui Simmons a descoperit
o izoenzimă inductibilă a PGHS, pe care a
denumit-o COX-2 (10). Această descoperire
a explicat paradoxul unei enzime de tip COX
inductibilă, care fusese bănuită de multă
vreme, dar niciodată dovedită. Un deceniu
mai târziu, grupul lui Simmons a caracte-
rizat în creierul de câine o nouă enzimă de
tip COX, COX-3, sensibilă la inhibiția de către
paracetamol (11).
Există două izoenzime ale COX codate de
două gene distincte: enzima COX-1 consti-
AINS și eficacitatea lor terapeutică
Grupa Reprezentanți
Salicilați Aspirină
Indoli Indometacin
Acizi pirolacetici Tolmetin, acid mefenamic
Acizi propionici Ibuprofen, naproxen
Acizi enolici Fenilbutazonă, Piroxicam
Alcanone Nabumeton
Sulfonamide Celecoxib
tutivă, care reglează angiogeneza celulelor Deoarece aspirina, primul AINS, are efecte doze mari și foarte mari (77%) de ibuprofen,
endoteliale, implicată în semnalizarea celu- adverse multiple, dependente de doză, multe mai ales la copii. AINS sunt responsabile
lară și homeostazie. De asemenea, conver- alte AINS au fost sintetizate în încercarea de pentru 25% din toate reacțiile adverse menți-
tește acidul arahidonic liber eliberat din a crește eficacitatea aspirinei și de a-i scădea onate, cel mai frecvent întâlnite fiind irita-
membranele fosfolipidice de către PLA-2, la toxicitatea.
prostaglandina H2, stimulează producerea Din punct de vedere chimic, există mai de efecte renale, cu scăderea fluxului sanguin
de mucus care protejează mucoasa gastrică multe familii, ai căror membri reprezentativi renal și a ratei de filtrare glomerulară, retenție
și reduce secreția clorhidropeptică. Izoforma sunt prezentați în tabelul alăturat (modificat hidrosalină și tulburări hidroelectrolitice.
COX-1 este prezentă la niveluri înalte în după 21).
endoteliul vascular, monocite, plachete, tubii Gradul de selectivitate al AINS se potențial fatale, exacerbarea insuficiențelor
colectori renali și veziculele seminale (12). bazează pe CI50 (concentrația la care un cardiace, tulburări neurologice prin edem
Enzima COX-2 este indusă de mediatori infla- AINS produce 50% din inhibiția COX-1 și/ cerebral etc. (27).
matori precum lipopolizaharidul bacterian sau COX-2). Apoi se calculează o proporție Toxicități considerabile pot rezulta din
Interviu cu David H. Gorski
nu obțin alinarea pe care o caută prin trata-
mente convenționale.
– Dacă tratamentele convenționale nu
ameliorează durerea acestor persoane, ce le face
să creadă că un tratament a cărui eficacitate nu
a fost dovedită va funcționa mai bine?
– Cele mai multe persoane care încearcă
terapii alternative pentru durere chiar cred că
acestea vor funcționa. În plus, datorită efec-
tului placebo și erorii de confirmare, ei ar putea
conchide că tratamentul este eficient în cazul
lor, cel puțin la început. Și mai sunt motive:
de multe ori, aceștia încearcă să-și trateze
durerea atunci când este resimțită la inten-
sitate maximă. Însă durerea este un fenomen
ciclic – ea este resimțită mai puternic cu puțin
timp înainte să cedeze sau să se amelioreze
de la sine, natural. Din acest motiv, multe
persoane se pot amăgi crezând că ceea ce au
luat sau au făcut în acel moment a funcționat,
calmându-le sau ameliorându-le suferința.
Această amăgire nu este însă de lungă durată.
– Să vorbim despre tratamente alternative
ale durerii, a căror eficacitate a fost dovedită.
În 2003, OMS a publicat un raport care a inclus
concluziile mai multor studii clinice care au
analizat eficiența acupuncturii în diverse pato-
logii și pentru mai multe simptome. Conform
acestui raport, acupunctura s-a dovedit eficientă
în tratarea mai multor tipuri de durere.
– Personal, consider că acel raport a
fost părtinitor. Eu nu am scris despre acest
(LPS), interleukina 1, TNFα într-o mulțime de
celule precum endoteliul vascular, osteoclaste,
celulele sinoviale, monocite și macrofage.
La om și alte specii, s-a demonstrat că
enzima COX-1 (dar nu și COX-2) este exprimată
constitutiv la nivelul tractului gastrointes-
tinal, iar prostaglandine precum PGE2 și PGI2
au efecte citoprotectoare pe mucoasa gastrică.
De asemenea, prostaglandinele reglează
tonusul vascular și fluxul sanguin renal (13),
iar retenția hidrosalină asociată cu unele AINS
este mediată de inhibiția COX-2, în vreme ce
scăderea filtrării glomerulare este asociată cu
inhibiția COX-1 (14). La nivel cardiovascular,
izoforma COX-1 este exprimată constitutiv în
plachete și este responsabilă pentru sinteza
de TxA2, proagregant, în vreme ce izoforma
COX-2 este implicată în sinteza de PGI2 antia-
gregantă. Astfel, este nevoie de un echilibru
foarte sensibil între izoformele COX pentru a
se asigura integritatea funcțională plachetară
și endotelială (15).
O serie de dovezi implică ciclooxigenazele
în cancer și faptul că utilizarea de AINS pe
termen lung poate avea efecte potențial anti-
canceroase. De exemplu, sulindacul și indome-
tacinul protejează împotriva cancerului (16).
Inhibitorul specific celecoxib induce apoptoză
în celulele de cancer prostatic și se folosește
curent ca adjuvant în managementul polipozei
colice familiale (17). În sfârșit, s-a constatat căde 5–50 de ori: etodolac, meloxicam, nime-
AINS au efecte protectoare asupra demențelor
și inflamației cronice cerebrale (18), inhibă
sinteza de beta-amiloid (19), iar rofecoxibul a
demonstrat efecte neuroprotectoare împotriva
degenerescenței dopaminergice implicate în
boala Parkinson (20).
Substanțe medicamentoase
utilizate ca AINS
Salicilații și alți agenți similari utilizați în
tratamentul bolii reumatice au capacitatea de
a suprima semnele și simptomele inflamației.
Aceste medicamente au, de asemenea, efecte
antipiretice și analgezice, dar proprietățile
antiinflamatoare sunt cele care le fac foarte naproxen, celecoxib, în vreme ce în restul lumii
utile în tratarea bolilor în care durerea este pe primul loc apare diclofenacul, iar napro-
corelată cu intensitatea procesului inflamator. xenul nu este consumat decât foarte puțin.
Acțiune Acțiune
analgezică antipiretică antiinflamatoare
+++ +++
+++ ++++
+++ +++
++++ +++
+++ +++
++ ++
++++ +++
subiect, un alt autor a abordat acest subiect pe
Science-Based Medicine. Concluziile
noastre au fost că raportul respectiv a inclus
numeroase erori și interpretări eronate ale
datelor studiilor analizate.
– De ce nu se proiectează studii mai bune
pentru a testa eficiența acestor metode?
– Au fost și studii bine făcute. În cele cu
adevărat bine proiectate, riguroase, nu s-au
înregistrat diferențe semnificative din punct
de vedere statistic între acupunctură și tehnica
placebo. În multe cazuri, cei care doresc să
dovedească eficiența acestei metode au propus
realizarea unor trialuri pragmatice. Acest tip
de studii nu sunt întotdeauna randomizate
și aproape niciodată nu se realizează orb sau
dublu-orb. Se presupune că se testează efica-
citatea „în situații reale” a tehnicilor propuse.
Problema e că trialurile pragmatice nu sunt
adecvate sau indicate dacă nu există deja
dovezi clare ale eficacității unui tratament
sau unei intervenții prin studii clinice rando-
mizate bine proiectate. În cazul acupuncturii,
acestea nu există, iar trialurile pragmatice sunt
doar o metodă de a produce rezultate pozitive,
din moment ce acest tip de studii nu se reali-
zează în orb sau dublu-orb.
– În cazul terapiilor alternative, care
sunt mecanismele psihologice care dau iluzia
eficacității?
– Anticiparea joacă un rol foarte impor-
tant în acest proces. Efectul placebo funcțio-
nează pe baza așteptărilor. Atunci când iei un
tratament, te aștepți ca acesta să funcționeze
pentru că așa ți s-a spus. De aceea, probabil
te vei simți mai bine, măcar pentru o vreme.
Sau vei crede că te simți mai bine. Efectul
placebo funcționează însă asupra percepției
de selectivitate, de tip COX-2 IC50/COX-1
IC50 sau viceversa (22). Diverse limitări ale
tehnicilor de laborator au dus la recoman-
darea în 1999 a consensului internațional ca
determinarea selectivității COX să se facă
folosind metoda lui Patrignani pe sânge
uman integral (23).
În grade diferite, toate AINS noi sunt
analgezice și antipiretice și toate (cu excepția
celor COX-2 specifice și a salicilaților neaceti-
lați) inhibă agregarea plachetară. Nefrotoxici-
tatea și hepatotoxicitatea au fost, de asemenea,
observate pentru toate medicamentele (24).
În funcție de acțiunea acestor agenți
asupra izoformelor COX, au fost grupați în:
– AINS neselective (cu acțiune similară
atât asupra COX-1 și COX-2). În testele făcute,
flurbiprofenul și ketoprofenul s-au dovedit
puternic selective pentru COX-1 (8, 10, 16, 27),
aspirina, naproxenul, indometacinul, piroxi-
camul și sulindacul (inhibiție COX-1/COX-2
= 3/1) sunt oarecum selectivi COX-1, ibupro-
fenul și meclofenamatul inhibă egal COX-1 și
COX-2. Rezultatele sunt exprimate ca raportul
dintre CI50 a COX-2 la CI50 a COX-1 în sânge
integral. AINS la care valoarea raportului
de inhibiție este subunitară au selectivitate
pentru COX-2 (25).
– AINS selective (cu acțiune majoritară
asupra COX-2) au o proporție de inhibiție
sulid, piroxicam, nabumeton, acid mefenamic,
diclofenac.
– AINS specifice (cu acțiune exclusivă
asupra COX-2) – celecoxib, rofecoxib.
Pe lângă efectele benefice ale inhibiției
COX prezentate mai sus, o serie de consta-
tări impun introducerea de precauții în ceea
ce privește administrarea AINS. Acestea sunt
prescrise cu larghețe în întreaga lume – mai
mult de 70 de milioane de prescripții medi-
cale sunt eliberate în fiecare an doar în SUA,
iar împreună cu achiziționarea în regim OTC,
anual, în SUA se consumă mai mult de 30 de
miliarde de doze de AINS (26). Din punctul
de vedere al cantităților, statisticile guverna-
mentale americane indică o distribuție ierarhi-
zată a consumului astfel: aspirină, ibuprofen,
Deși multe din substan-
țele prezentate au puține
Acțiune efecte toxice, la astfel de
cantități consumate este
+++ inevitabilă apariția de into-
++++ xicații, complicații și inter-
+++ acțiuni medicamentoase,
++++ expunere a pacienților cu risc
++++ hepatic și renal și altele. Cea
mai mare parte a cazurilor
+++
documentate de bazele de
++++
date toxicologice s-au referit
la consumul accidental de
țiile și sângerările gastrointestinale, urmate
Toate acestea pot duce la tulburări de ritm
personale, individuale, nu asupra realității,
din acest motiv poate fi periculos. În urmă cu
aproximativ cinci ani, a fost făcut un studiu
comparativ care a testat eficacitatea inhala-
toarelor cu albuterol versus placebo la paci-
enții cu astm. Pacienții care au folosit inha-
latoarele cu substanță placebo au raportat că
respiră mai bine, deși funcția lor pulmonară nu
se modificase. În termeni de percepție, paci-
enții au raportat o îmbunătățire, deși aceasta
nu exista. Consider că această percepție a
ameliorării poate fi periculoasă, în special
atunci când vine vorba de ameliorarea unei
dureri de cauză necunoscută. De asemenea,
eroarea de confirmare nu „iartă” pe nimeni și
se întâmplă atunci când favorizăm informația
care confirmă opiniile și convingerile noastre
preexistente. Este o tendință naturală pe care
o au toți oamenii, aceea de a vedea ceea ce au
nevoie să vadă.
– Medicina alternativă și complementară
este adesea promovată ca fiind „fără efecte
secundare”. Iar această afirmație este asociată
cu eficacitatea tratamentului respectiv, nu cu
ineficiența. Cum credeți că s-a ajuns la această
concluzie?
– Această întrebare ne intrigă și pe noi,
scepticii. Dacă un tratament nu are efecte
secundare, înseamnă că, cel mai probabil, nu
aduce modificări, nu face nimic. Dar ideea că
poți alina o durere sau vindeca o afecțiune
fără efecte secundare, fără compromisuri, este
foarte atrăgătoare pentru cei mai mulți oameni.
Voi folosi exemplul chimioterapiei, care este
toxică, însă acceptăm toxicitatea și riscurile
asociate pentru că boala pe care o tratează este
fatală. Însă riscurile chimioterapiei nu ar fi
acceptabile în cazul unei afecțiuni minore sau
interacțiunea dintre AINS și anticoagulante
orale, litiu, hipoglicemiante orale, fenitoină,
metotrexat, digoxină, aminoglicozide.
În ceea ce privește impactul AINS asupra
stării de sănătate cardiovasculară, dovezile
sunt atât de convingătoare încât în ghidul
American Heart Association de management
al pacienților cu sindroame coronare acute se
menționează că nu trebuie să fie administrat
niciun AINS, iar AINS folosite anterior trebuie
întrerupte (28). În septembrie 2004, Merck
a anunțat retragerea rofecoxibului (Vioxx),
urmată de avertizări ale FDA pentru valde-
coxib și celecoxib, din cauza riscului crescut de
infarct miocardic și accidente vasculare cere-
brale.
Posibile evoluții viitoare
Monoxid de azot – AINS (NO-AINS). În
anii ʼ90 a început investigarea NO-AINS cu
obiectivul de a reduce toxicitatea gastroin-
testinală a AINS, dat fiind că monoxidul de
azot are efecte protectoare asupra mucoasei
gastrice și fluxului sanguin local. O serie de
combinații AINS cu donori de NO au prezentat
acțiuni antiinflamatoare eficiente fără efecte
gastrointestinale importante (29–31). Pe de
altă parte, recentele situații cardiovasculare
asociate cu inhibitorii specifici de COX-2 au
stimulat puternic cercetarea în domeniul
NO-AINS, având în vedere efectele antia-
gregante ale AINS. O serie de combinații cu
nitrozotioli au fost studiate, dar s-a dovedit
că utilizarea pe termen lung, caracteristică
AINS, duce la apariția fenomenului de tole-
ranță la nitrați, ceea ce le reduce eficacitatea
(32). Pentru a contracara această problemă, au
apărut combinații cu diazoniu, care eliberează
mai mult NO, cuplate cu aspirină și ibuprofen
(33, 34). Dintre acestea, naproxcinod este
primul dintr-o clasă nouă, fiind un pro-drog
metabolizat la naproxen și nitoxi-buti-
lester, eliberator de monoxid de azot vaso-
dilatator și gastroprotector. Din păcate, este
aprobat limitat de FDA și nu a fost aprobat în
Europa (35).
Bibliografie
1. Durak A, Gawlik-Dziki U. The study of interactions between active
compounds of coffee and willow (Salix sp.) bark water extract. Biomed Res
Int. 2014;2014:386953
2. Wick JY. Aspirin: a history, a love story. Consult Pharm. 2012
May;27(5):322-9
3. Vane SJ. Aspirin and other anti-inflammatory drugs. Thorax. 2000 Oct;55
Suppl 2:S3-9
4. Vane JR. The mode of action of aspirin-like drugs. Agents Actions. 1978
Jun;8(4):430-1
5. Vane JR. The mode of action of aspirin and similar compounds. J Allergy
Clin Immunol. 1976 Dec;58(6):691-712
6. Vane JR. Inhibition of prostaglandin synthesis as a mechanism of action for
aspirin-like drugs. Nat New Biol. 1971 Jun 23;231(25):232-5
7. Greyn J et al. COX-1 and COX-2 inhibition: current status and future
perspective. Acta Anaesthesiol Belg. 1998;49(3):175-83
8. Griswold DE, Adams JL. Constitutive cyclooxygenase (COX-1) and inducible
cyclooxygenase (COX-2): rationale for selective inhibition and progress to
date. Med Res Rev. 1996 Mar;16(2):181-206
9. Dannhardt G, Kiefer W. Cyclooxygenase inhibitors--current status and
future prospects. Eur J Med Chem. 2001 Feb;36(2):109-26
10. Xie WL et al. Expression of a mitogen-responsive gene encoding
prostaglandin synthase is regulated by mRNA splicing. Proc Natl Acad Sci
U S A. 1991 Apr 1;88(7):2692-6
11. Botting R, Ayoub SS. COX-3 and the mechanism of action of paracetamol/
acetaminophen. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2005
Feb;72(2):85-7
12. Smith WL et al. Prostaglandin endoperoxide H synthases
(cyclooxygenases)-1 and -2. J Biol Chem. 1996 Dec 27;271(52):33157-60
13. Katori M et al. Cyclooxygenase-2: its rich diversity of roles and
possible application of its selective inhibitors. Inflamm Res. 2000 Aug
1;49(8):367–92
14. Ye W et al. Expression and function of COX isoforms in renal medulla:
evidence for regulation of salt sensitivity and blood pressure. Am J Physiol
Renal Physiol. 2006 Feb;290(2):F542-9
15. Pirlamarla P et al. FDA labeling of NSAIDs: Review of nonsteroidal anti-
inflammatory drugs in cardiovascular disease. Trends Cardiovasc Med.
2016 Nov;26(8):675-680
16. Waddell WR et al. Sulindac for polyposis of the colon. J Surg Oncol. 1983
Sep;24(1):83-7
17. Liao Z et al. Cyclo-oxygenase-2 and its inhibition in cancer: is there a role?
Drugs. 2007;67(6):821-45
18. Breitner JC et al. Delayed onset of Alzheimer’s disease with nonsteroidal
anti-inflammatory and histamine H2 blocking drugs. Neurobiol Aging.
1995
Jul-Aug;16(4):523-30
19. Sandson TA et al. The potential application of cyclo-oxygenase type 2
inhibitors to Alzheimer’s disease. Expert Opin Investig Drugs. 1998 Apr
1;7(4):519–26.
20. Feng ZH et al. Cyclooxygenase-2-deficient mice are resistant to 1-methyl-
4-phenyl1, 2, 3, 6-tetrahydropyridine-induced damage of dopaminergic
neurons in the substantia nigra. Neurosci Lett. 2002 Sep 6;329(3):354–8
21. Rosenfeld G, Loose D. Pharmacology. 5th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer
Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2009
VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 2 u 12 ianuarie 2018 3
al uneia care nu pune viața în pericol. Medi-
cina este adesea un compromis – calculăm
beneficiile și riscurile implicate în orice trata-
ment. Logic vorbind, dacă un tratament nu
prezintă risc de efecte secundare, probabil că
nu are niciun efect, însă cei mai mulți oameni
nu gândesc așa. Majoritatea populației nu are
cunoștințe medicale sau științifice, această
deducție logică nu este intuitivă pentru ei.
Noi, cei de la Science-Based Medicine, nu
suntem împotriva metodelor alternative de
tratament, însă trebuie să fie bazate pe dovezi.
De exemplu, manipularea spinală poate func-
ționa pentru dureri de spate. Chiar și metodele
tradiționale, cum ar fi compresele calde, pot
ameliora anumite tipuri de durere. Tehnicile
de tip mindfulness sau „gândire conștientă” ar
putea să funcționeze în anumită măsură, însă
mai e nevoie de studii până să ne pronunțăm
definitiv în acest sens. Una peste alta, nu există
prea multe terapii alternative pentru durere
care să fi trecut testul medicinei bazate pe
dovezi.
Monica GEORGESCU
AINS cuplate
cu eliberatori de
hidrogen sulfurat
(H2S). Recent, s-a
demonstrat că hidro-
genul sulfurat este
produs în mucoasa
gastrică și este redus
sub influența AINS
(36); ca urmare, se
Veronica Bild este
încearcă asocierea
conferențiar și conduce
AINS cu substanțe ce departamentul de
eliberează H2S, pentru farmacodinamică și farmacie
clinică din cadrul
a suprima inflamația
UMF „Gr. T. Popa” Iași. Este
și a proteja mucoasa farmacist primar farmacie
gastrică. Un preparat clinică și farmacie generală.
de diclofenac ce elibe-
rează H2S (ACS-15) a fost primul SH-AINS
testat pe animale și a demonstrat o reducere
a leziunilor gastrice cu 90% față de martorii
tratați cu diclofenac (37). În studiu se află mai
multe tipuri de SH-AINS, incluzând naproxen,
indometacin și ketorolac.
Inhibitori duali de COX și lipoxigenază
(LOX). Un agent inhibitor atât de COX, cât și
de LOX pare a avea efecte antiinflamatoare
fără efecte gastrointestinale. Licofelona (38)
ar putea fi un agent de viitor în tratamentul
de lungă durată al osteoartritelor și al poliar-
tritei reumatoide. Pe lângă acesta, mai există
în testări o serie întreagă de preparate care au
efecte inhibitoare atât asupra COX, cât și LOX
(39, 40).
Datorită eficacității înalte și spectrului de
acțiuni, AINS sunt printre cele mai utilizate
medicamente din lume. Dar însăși această
versatilitate și ușurința de procurare le face
să fie printre cele mai mari generatoare de
reacții adverse acute și cronice. Fără îndoială,
consumul lor va crește în viitor și de aceea orice
efort întru îmbunătățirea eficacității și redu-
cerea toxicității va fi binevenit.
Conf. farm. Veronica BILD
22. Polasek T et al. In vitro approaches to investigate mechanism-based
inactivation of CYP enzymes. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2007
Jun;3(3):321-9
23. Patrignani P et al. Induction of prostaglandin endoperoxide synthase-2
in human monocytes associated with cyclo-oxygenase-dependent
F2-isoprostane formation. Br J Pharmacol. 1996 Jul; 118(5): 1285–293
24. Yeomans ND et al. Systematic review: ulcer definition in NSAID ulcer
prevention trials. Aliment Pharmacol Ther. 2008 Mar 1;27(6):465–72.
25. Feldman M et al. Do cyclooxygenase-2 inhibitors provide benefits similar
to those of traditional nonsteroidal anti-inflammatory drugs, with less
gastrointestinal toxicity? Ann Intern Med. 2000 Jan 18;132(2):134-43
26. Nonprescription Drugs Advisory Committee [Internet].
[cited 2017 Apr 30].Available from:https://www.fda.gov/
advisorycommittees/committeesmeetingmaterials/drugs/
nonprescriptiondrugsadvisorycommittee/default.htm
27. Mowry JB et al. 2014 Annual Report of the American Association of Poison
Control Centers’ National Poison Data System (NPDS): 32nd Annual
Report. Clin Toxicol (Phila). 2015;53(10):962-1147
28. Amsterdam EA et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of
patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a report of the
American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. Circulation. 2014 Dec 23;130(25):e344-426
29. Wallace JL et al. Potential cardioprotective actions of no-releasing aspirin.
Nat Rev Drug Discov. 2002 May;1(5):375-82
30. Kartasasmita RE et al. NO-Donors (VII [1]): Synthesis and Cyclooxygenase
Inhibitory Properties of N-and S-Nitrooxypivaloyl-cysteine Derivatives of
Naproxen — A Novel Type of NO-NSAID. Arch Pharm (Weinheim). 2002
Nov 1;335(8):363–6.
31. Wallace JL et al. A diclofenac derivative without ulcerogenic properties. Eur
J Pharmacol. 1994 May 23;257(3):249-55
32. Csont T et al. Cardioprotective effects of glyceryl trinitrate: beyond
vascular nitrate tolerance. Pharmacol Ther. 2005 Jan;105(1):57-68
33. Chang SY et al. Is no NSAID a good NSAID? approaches to NSAID-
associated upper gastrointestinal disease. Curr Gastroenterol Rep. 2004
Dec 1;6(6):447–53.
34. Huguenin S et al. Nitrosulindac (NCX 1102): a new nitric oxide-donating
non-steroidal anti-inflammatory drug (NO-NSAID), inhibits proliferation
and induces apoptosis in human prostatic epithelial cell lines. Prostate.
2004 Oct 1;61(2):132-41
35. White WB et al. Effects of Naproxcinod on Blood Pressure in Patients With
Osteoarthritis. Am J Cardiol. 2011 May 1;107(9):1338–45.
36. Fiorucci S et al. The emerging roles of hydrogen sulfide in the
gastrointestinal tract and liver. Gastroenterology. 2006 Jul;131(1):259-71
37. Li L et al. Anti-inflammatory and gastrointestinal effects of a novel
diclofenac derivative. Free Radic Biol Med. 2007 Mar 1;42(5):706-19
38. Kulkarni SK et al. Licofelone--a novel analgesic and anti-inflammatory
agent. Curr Top Med Chem. 2007;7(3):251-63
39. Bitto A et al. Flavocoxid, a dual inhibitor of COX-2 and 5-LOX of natural
origin, attenuates the inflammatory response and protects mice from
sepsis. Crit Care. 2012; 16(1): R32
40. Vijayakrishnan R. Dual LOX/COX inhibitors: potential novel anti-cancer
drugs. Ir J Med Sci. 2009 Dec 1;178(4):517.
4 VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 2 u 12 ianuarie 2018
În medicina modernă, dar și în epoca
premodernă, medicația opioidă s-a aflat în
centrul tratamentului durerii acute, ca și al
unora din formele de durere cronică, fiind
încă una din grupele terapeutice cel mai
frecvent utilizate pentru tratamentul durerii
de intensitate moderată până la severă, deși
în cazul utilizării cronice există rezerve
privind raportul dintre beneficii și riscuri în
anumite contexte (1). Uneori, în literatura
medicală de limbă engleză se face distincție
între opiacee (eng. opiates), care desemnează
compuși de origine naturală, proveniți direct
din opiu (morfină, codeină) și opioide, un
termen umbrelă mai general, care include
atât opiaceele, cât și substanțele de sinteză
sau semisinteză care acționează asupra
receptorilor opioizi similar alcaloizilor din
opiu (2). În cele ce urmează vom utiliza
termenul generic „opioide“, exceptând
cazurile în care contextul impune utilizarea
unui termen mai restrictiv.
Farmacocinetică
Absorbție. În prezent există o varie-
tate de căi de administrare a opioidelor,
fiecare prezentând anumite particularități
în privința cineticii și mărimii absorbției.
Majoritatea opioidelor se absorb bine pe
cale orală, dar suferă un efect de prim pasaj
care conduce la o biodisponibilitate dimi-
nuată (cca 25% pentru morfină, cca 50%
pentru fentanil, mai puțin de 20% în cazul
agoniștilor-antagoniști sau al agoniștilor
parțiali, 15% pentru buprenorfină) (3).
Calea orală este de primă alegere la paci-
enții care o pot utiliza, fiind disponibile
atât forme farmaceutice cu durată scurtă de
acțiune (cu cedare convențională), cât și cu
durată lungă de acțiune (cu eliberare lentă,
controlată) (4).
Calea transdermică oferă câteva avan-
taje importante: permite cedarea unor
cantități cvasiconstante o perioadă relativ
îndelungată, evitând fluctuațiile în „dinți
de ferăstrău” tipice pentru administrarea
orală, are un caracter comod, non-invaziv
și permite administrarea la pacienți la
care calea orală este inaccesibilă (incon-
știenți, cu dificultăți de înghițire etc.) (5).
Până în prezent însă, numai fentanilul (5)
și buprenorfina (6), ambele cu molecule
mici și caracter puternic lipofil, au putut fi
încorporate în forme farmaceutice adaptate
acestei căi; pentru morfină, care este mult
mai hidrofilă și are o moleculă mai mare,
există forme transdermice numai în stadiu
experimental (5). Aceste forme se asociază
însă cu un oarecare risc de eliberare bruscă
a întregii doze în organism (dose dumping),
dar se încearcă perfecționarea acestor forme
farmaceutice pentru diminuarea sau preve-
nirea fenomenului. De aceea, adminis-
trarea trebuie făcută cu anumite precauții
și contraindicații: nu trebuie utilizate în
condițiile expunerii la căldură (inclusiv din
mediu – saună, baie fierbinte, băi de soare),
nu trebuie aplicat cu dispozitive electrice
(ex. pătură electrică), în caz de febră și nici
pe piele lezată, ci numai pe piele intactă.
De asemenea, trebuie evitată coadminis-
trarea cu medicamente care ar putea inhiba
metabolizarea (ex. inhibitori de CYP 3A4
cum ar fi unele macrolide) (7).
Calea rectală a fost utilizată de multă
vreme pentru administrarea medicamen-
telor opioide ca alternativă la calea orală,
mai ales pentru morfină și derivați ai
acesteia (8).
Calea sublinguală, utilizată tot pentru
buprenorfină și fentanil, prezintă avantajul
unui debut rapid al acțiunii, iar biodisponi-
bilitatea este superioară celei pe cale orală.
Morfina nu se absoarbe bine pe această
cale, dar menținerea ei îndelungată în cavi-
tatea bucală la pacienți cu disfagie severă
(cancer laringian) s-a asociat în cazuri rare
cu intoxicații acute (3). Debutul rapid la
administrarea pe această cale permite utili-
zarea ei în tratamentul durerii penetrante
(eng. breakthrough pain) din cancer, care
este o exacerbare acută a durerii cronice
experimentată de pacienții cu malignități.
Durerea penetrantă are trei caracteristici
importante: debut rapid (și adesea impre-
dictibil), durată scurtă (sub 30 de minute) și
intensitate severă (9).
Calea intranazală prezintă avantaje
asemănătoare (în special debut foarte rapid),
fiind de asemenea de elecție pentru durerea
penetrantă  (10). Conform recomandărilor
Asociației europene pentru îngrijiri pali-
ative (EAPC), pentru tratamentul durerii
penetrante trebuie utilizate fie opioide cu
eliberare imediată administrate pe cale
orală, fie preparate bucale sau intranazale
cu fentanil, acestea fiind de preferat în
anumite cazuri, deoarece au debut mai rapid
și durată mai scurtă de acțiune (11).
Analgezicele opioide
Administrarea pe cale inhalatorie este
mai puțin folosită pentru analgezie, mai
mult pentru controlul dispneei și tusei (3).
Calea intramusculară este rareori utili-
zată (doar în situațiile în care pacientul se
află în colaps vascular și nu are accesibilă
o altă cale de administrare), mai frecvent
fiind întrebuințată calea intravenoasă (i.v.),
pentru tratamentul durerii acute. În trata-
mentul de lungă durată, calea i.v. se utili-
zează doar când este necesară administrarea
mai multor medicamente prin cateter intra-
venos, administrându-se cu această ocazie
și opioidul.
Administrarea pe cale subcutanată (s.c.)
se poate face intermitent sau continuu
(în acest ultim caz printr-un cateter). Mai
recent, s-a introdus conceptul de analgezie
controlată de pacienți (patient controlled
analgesia, PCA), bazat pe utilizarea unor
pompe computerizate (3). O astfel de
pompă este alimentată cu un medicament
analgezic (care poate fi un opioid)
și, la apăsarea unui buton de către
pacient, se eliberează o cantitate mică
de medicament în organism. Pompa
prezintă și o perioadă refractară, de
blocaj (eng. lock-out), în care nu mai
eliberează medicamentul, pentru a evita
abuzul (12).
Căile perispinale (intratecală, epidurală
– în mod intermitent sau continuu) sunt
în general considerate de ultim resort, la
pacienții la care dozele necesare pentru
controlul durerii induc efecte adverse ce
nu pot fi controlate, de exemplu greață
sau sedare excesivă. Avantajul în acest caz
constă în administrarea directă a unor doze
mici, în apropierea receptorilor opioizi
spinali, cu evitarea efectelor adverse
asociate dozelor mari. Utilizarea acestor căi
presupune implantarea unui cateter perma-
nent în spațiul epidural sau intratecal,
iar la cateter se asociază o pompă externă
de perfuzie (4).
Distribuția în compartimentul vascular
după absorbție depinde de structura chimică
a opioidului. Morfina, cu o hidrofilie relativ
crescută, se leagă de proteinele plasma-
tice doar în proporție de 30–35%, pe când
fentanilul, mult mai lipofil, se leagă în
proporție de 80–85%. De asemenea, morfina
nu rămâne mult timp în spațiul extravas-
cular, pe când fentanilul se acumulează în
țesutul adipos, de unde se redistribuie foarte
lent în circulația sistemică (13). În privința
căilor perispinale, opioidele lipofile de genul
fentanilului acționează rapid dar pe durată
scurtă, pe când cele hidrofile (morfina) au
un efect mai lent, dar o durată de acțiune
care poate asigura analgezia până la 24 de
ore (13). Lipofilia opioidelor influențează și
traversarea barierei hematoencefalice (BHE)
pentru atingerea locului principal de exer-
citare a acțiunii farmacodinamice, și anume
SNC. Morfina traversează mai greu BHE,
pe când codeina, metadona sau fentanilul,
mai lipofile, o traversează mai ușor și ajung
acolo în proporție mai mare și într-un timp
mai scurt (3).
Metabolizare. Majoritatea opioidelor
suferă un prim pasaj hepatic extensiv, care
tinde să transforme substanțele lipofile în
substanțe hidrofile, apte a fi excretate pe
cale renală. Toate opioidele sunt metabo-
lizate de două sisteme enzimatice majore:
sistemul CYP450 (fracțiunile CYP3A3/4 și
CYP2D6) și, într-o proporție mai redusă,
sistemul UDP-glucuronozil-transfera-
zelor (UGT). În urma metabolizării rezultă
atât metaboliți activi, cât și inactivi. La
asocierea cu medicamente sau alimente
care influențează fracțiunile CYP3A4 și
CYP2D6 trebuie avut în vedere potențialul
crescut de interacțiuni în sens stimulator
sau inhibitor (14, 15). În insuficiența hepa-
tică, fentanilul este relativ sigur, iar morfina
și hidromorfona pot fi utilizate cu precauții,
crescând intervalul dintre doze; codeina,
oxicodona și tramadolul trebuie evitate și
nici metadona nu este recomandată (14). Se
speră ca, în viitor, testarea genomică pentru
enzimele implicate în metabolismul opioid
să permită perfecționarea terapiei, dar în
prezent profilul farmacogenetic nu permite
anticiparea răspunsului la opioide (14).
Excreție. Majoritatea metaboliților
opioizi sunt eliminați pe cale renală, ca și
mici cantități nemodificate din opioidul
părinte, iar glucuronoconjugații participă în
mici proporții la circuitul enterohepatic (3).
Metaboliții buprenorfinei (generați hepatic)
trec în bilă și se elimină în bună măsură
prin fecale, astfel încât buprenorfina nu
se acumulează la pacienții cu insuficiență
renală cronică, spre deosebire de morfină
la care metabolitul (activ) morfin-6-glu-
curonidă se acumulează și poate provoca
efecte adverse severe (16). Fentanilul este
metabolizat hepatic la compuși inactivi și
netoxici eliminați pe cale renală, iar acest
fapt permite utilizarea acestui medicament
în condiții relativ sigure la pacienții cu insu-
ficiență renală (16).
Farmacodinamie
Medicamentele opioide acționează și
produc efecte terapeutice (dar și adverse)
prin interacțiunea cu sistemul opioizilor
endogeni, în speță cu cele trei clase prin-
cipale de receptori opoizi: μ (cu subtipurile
μ1 și μ2), δ (δ1 și δ2) și κ (κ1, κ2 și κ 3) (3).
Receptorii opioizi din clasa ζ (mai cunoscuți
sub denumirea de receptori ai factorului de
creștere opioid, opioid growth factor receptor,
OGFR) prezintă un grad redus de simili-
tudine cu cele trei clase principale și nu
sunt implicați în analgezie, ci mai degrabă
în reglarea diviziunii celulare (17). Recep-
torul nociceptinei, cunoscut și ca receptorul
similar receptorilor opioizi (opioid recep-
tor-like receptor), nu este în general influ-
ențat de opioidele convenționale și nu joacă
un rol important în analgezie, dar pare a fi
implicat în abuzul de opioide (18). Recep-
torii opioizi sunt prezenți la toate nivelurile
sistemului nervos, de la nervii periferici la
măduva spinării și creier, atât pre-, cât și
postsinaptic (19).
Toți receptorii opioizi se cuplează cu
proteine G inhibitoare, iar activarea lor
reduce excitabilitatea celulară prin mai
multe mecanisme (creșterea conduc-
tanței potasiului, diminuarea conductanței
calciului, inhibarea adenilat-ciclazei cu
reducerea consecutivă a AMPc, activarea
unor MAP-kinaze și a fosfolipazei C) (20).
Se deosebesc agoniști puri (morfină,
fentanil), agoniști parțiali (buprenorfină),
agoniști-antagoniști (pentazocină) și cu
acțiune mixtă (tramadol) (21). Agoniștii
puri nu prezintă așa-numitul efect de plafo-
nare: efectul analgezic crește simultan
cu creșterea dozei, chiar dacă aceasta din
urmă poate fi limitată de apariția efectelor
adverse. Agoniștii parțiali prezintă un efect
de plafonare în anumite circumstanțe (22).
Agoniștii-antagoniști au efecte agoniste
asupra unor receptori și antagoniste asupra
altora. De exemplu, pentazocina este un
agonist pentru receptorii κ și un slab anta-
gonist pentru receptorii μ și δ. La pacienții
care nu au utilizat recent opioide („naivi
la tratamentul cu opioide“) pentazocina
exercită efecte agoniste, dar la o persoană
dependentă de opioide poate precipita
apariția sindromului de abstinență prin
exercitarea efectelor antagoniste (23). Deși
agoniștii-antagoniști sunt uneori ziși și
„micști“, unii autori rezervă termenul „mixt“
pentru agenții opioizi care acționează și
prin alte mecanisme decât prin interac-
țiunea cu receptorii opioizi, de exemplu
tramadolul și tapentadolul, care acționează
și asupra căilor monoaminergice centrale,
inhibând recaptarea noradrenalinei și sero-
toninei; uneori este inclusă aici și petidina,
care are și efecte anticolinergice și aneste-
zice locale (21), dar și fentanilul, consi-
derat uzual agonist pur, pare să aibă efecte
anticolinergice (24).
Utilitatea terapeutică deosebită a opioi-
delor derivă din abilitatea acestora de a
modula durerea, proces în care sunt impli-
cați receptorii de la diferite niveluri ale
sistemului nervos, atât din periferie, cât și
de la nivel central (22). Majoritatea efec-
telor (utile și adverse) sunt mediate de
receptorii μ, iar ele se exercită asupra mai
multor dimensiuni ale durerii, incluzând
componentele senzoriale și afective (prin
efectele zise „euforizante”). Receptorii δ
pot fi și ei implicați, iar agoniștii κ au și
ei eficacitate, însă utilitatea le este limi-
tată de efectele adverse psihomimetice.
Mai mult, există indicii că agoniștii κ se
opun efectelor analgezice și euforizante ale
agoniștilor μ (20).
Alte efecte terapeutice utile ale opioi-
delor includ acțiunea antitusivă, mediată de
receptori opioizi și non-opioizi, și acțiunea
antidiareică, aceasta din urmă mediată de
receptorii periferici, exploatată în terapie
prin utilizarea unor medicamente care
interacționează doar cu acești receptori (ex.
loperamidă) (20).
Utilizarea analgezicelor
opioide în terapie
Analgezicele opioide sunt indicate în
tratamentul durerii acute și cronice, de
origine canceroasă sau necanceroasă (3, 25).
Pe lângă indicațiile de tratament, analgezi-
cele opioide sunt recomandate și în așa-nu-
mita analgezie preventivă (eng. preemptive
analgesia), sub forma unei doze de opioid
(de ex. morfină) administrate preope-
rator pentru a diminua dozele necesare de
analgezic postoperator (3).
În durerea acută, principiile OMS refe-
ritoare la scala analgezică sunt aplica-
bile, astfel încât după eșecul analgezicelor
DOSAR: TERAPIA DURERII
non-opioide se trece la treapta a doua,
asocierea unui non-opioid și a unui opioid
(hidrocodonă sau oxicodonă, în combi-
nație cu paracetamol sau un AINS) (26).
Dacă treapta a doua eșuează, se trece la
un opiod agonist complet, cel mai frecvent
morfina, deoarece nu există dovezi că vreun
alt opioid ar fi mai eficace sau ar avea un
profil de siguranță mai bun decât aceasta
(codeina este cert inferioară ca eficacitate)
(26). Dacă morfina este contraindicată, se
pot utiliza fentanilul sau hidromorfona (1).
Când se pune problema riscului de mascare
a diagnosticului (de ex. în abdomenul acut)
se poate utiliza fentanilul, la care efectul
debutează rapid și este de scurtă durată,
astfel încât după cca 45 de minute pacientul
poate fi examinat (iar dacă este necesară
examinarea ulterioară, se poate administra
o doză suplimentară) (1). În durerea acută,
la copii se recomandă calea i.v. (pentru
efectul cel mai rapid și pentru ajustarea
ușoară a dozelor), de preferință fiind utili-
zată morfina (10–30 μg/kg/h), iar ca alter-
nativă oxicodona, hidromorfona, metadona
sau buprenorfina (27). Dacă un pacient este
tratat timp de mai mult de cinci zile cu un
opioid, trebuie avute în vedere dezvoltarea
toleranței și riscul unui sindrom de absti-
nență, astfel încât dozele trebuie reduse
treptat (1).
Pentru durerea cronică din cancer,
există trei elemente importante care trebuie
avute în vedere la inițierea și menținerea
terapiei, definite în limba engleză drept
„cei trei T”: titration sau trial (creștere trep-
tată a dozei/încercare); tailoring (individua-
lizare pe perioada de menținere a tratamen-
tului); tapering/transitioning (diminuare
treptată a dozei, când se impune renun-
țarea la tratamentul cu opioide) (28). Scala
analgezică OMS este aplicabilă și în acest
caz, cu utilizarea codeinei sau tramadolului
pentru treapta a doua și a morfinei, oxico-
donei sau hidromorfonei ca prime opțiuni
pentru treapta a treia (ghidul EAPC).
Pentru titrare, pot fi utilizate atât prepa-
rate cu eliberare imediată, cât și cu eliberare
controlată (acestea din urmă suplimentate
cu primele la nevoie), iar preparatele trans-
dermice sunt o alternativă la cele orale, utile
în special la pacienții cu dificultăți de deglu-
tiție (11).
În cazul durerii acute, a celei cronice de
origine canceroasă și a celei din bolile termi-
nale există unanimitate privind necesitatea
și beneficiile medicației opioide. În cazul
durerii cronice din afecțiuni non-maligne,
multă vreme medicația opioidă nu a fost
recomandată. Începând cu sfârșitul anilor
ʼ90 au fost realizate multe studii clinice
cu opioizi în diverse afecțiuni cronice, în
general acestea având rezultate pozitive,
chiar dacă efectele nu au fost spectacu-
loase. Rezultatele evaluării eficacității în
aceste studii au arătat îmbunătățiri relativ
mici în controlul durerii, în statusul func-
țional și în calitatea vieții. Aceste studii au
inclus o varietate de indicații, atât forme
de durere nociceptivă, cât și neuropatică,
și au avut o durată cuprinsă între patru și
32 de săptămâni, iar dozele utilizate au fost
relativ mici (până la 180 mg de morfină sau
echivalent) (25, 29). Având în vedere proble-
mele în creștere referitoare la supradoze de
opioide prescrise la asemenea pacienți, CDC
(SUA) a recomandat ca utilizarea opioi-
delor în durerea cronică necanceroasă să
se facă doar după epuizarea alternativelor
non-opioide, cu teste urinare periodice, cu
implicarea unui specialist în terapia durerii
în cazul oricărui pacient care primește mai
mult de 120 mg de morfină sau echivalent și
cu colaborarea cu alte instituții ale statului
pentru a se asigura că pacientul nu primește
prescripții similare și de la alți medici.
American College of Physicians (ACP) a
făcut recomandări similare (25).
Efecte adverse
Opiofobia, aversiunea față de prescri-
erea opioidelor, este frecventă printre
medici, care se tem că vor face din paci-
enții lor persoane dependente de droguri.
Totuși, aceasta nu ar trebui să împiedice
accesul pacienților la un tratament adecvat
al durerii, iar identificarea pacienților cu
risc de dependență (pe baza antecedentelor
personale și familiale, a comorbidităților
psihosociale, a statusului psihiatric și a
vârstei) ar trebui să contribuie la eliminarea
ei, punându-se problema strategiei terapeu-
tice doar pentru acea minoritate astfel iden-
tificată (30). O analiză sistematică bazată pe
38 de studii a constatat că rata de adicție la
pacienții cu durere cronică tratați cu opioide
a variat între 3 și 17%, cu o medie cuprinsă
între 8 și 12% (31).
Majoritatea efectelor adverse ale opioi-
delor sunt predictibile și dependente de
doză și tind să fie ceva mai pronunțate la
pacienții care nu au folosit anterior opioide:
greață (până la 60% din pacienți la doză
unică) care poate
fi controlată prin
asocierea unui anti-
emetic, iar la mulți
pacienți dispare
după trei-patru zile,
prurit și urticarie,
constipație (tratată
cu laxative), sedare,
delir, confuzie și Robert Ancuceanu este
deprimare respira- conferențiar la Facultatea
torie (aceste ultime de Farmacie a UMF „Carol
Davila” București. Este
efecte adverse apar farmacist primar farmacie
de regulă la doze generală.
mai mari de 0,1 mg/
kg de morfină sau
echivalent) (1). Este
bine de știut totuși
că la o anumită doză
de opioid adminis-
trată unui pacient
cu durere, gradul
de depresie, greață
sau sedare este Ostin C. Mungiu este profesor
mai redus decât universitar, medic primar
farmacologie clinică și
cel observat la un
explorări funcționale, cu
subiect sănătos
competență în terapia durerii.
cu aceleași carac- A fost președintele Asociației
teristici socio- Române pentru Studiul Durerii
demografice dar și este președintele Asociației
de Algeziologie din România.
fără durere (20). A fost consilier pentru
La mulți pacienți European Federation of IASP
sedarea și afectarea Chapters (EFIC). Director
cognitivă dispar fondator al Centrului pentru
Studiul și Terapia Durerii din
după cinci-șapte cadrul UMF „Gr. T. Popa” Iași.
zile de tratament,
spre deosebire de constipație, care afec-
tează majoritatea pacienților și nu dimi-
nuează cu trecerea timpului (32). Ocazi-
onal apar uscăciunea gurii, transpirații,
rigiditatea trunchiului, retenție acută de
urină, iar în cazuri rare hiperalgezie la
opioizi (3).
Pot fi utilizate câteva strategii pentru
gestionarea reacțiilor adverse cauzate
de agenții opioizi: reducerea dozei; asigu-
rarea unui grad adecvat de hidratare; schim-
barea căii de administrare; tratamentul
simptomatic al reacțiilor adverse; rotația
opioizilor (3, 32).
Conf. farm. Robert ANCUCEANU,
prof. dr. Ostin C. MUNGIU
Bibliografie
1. Miner JR, Scott NL. The safe and rational use of analgesics:
opioid analgesics. Curr Emerg Hosp Med Rep. 2016 Jul 2
2. Leavitt S. Narcotics vs opioids – language matters. Pain
Treatment Topics. 2012 Jun 27
3. Mungiu O, Jaba IM. Analgezicele opioide. In: Terapia opioidă
în durerea oncologică și non-oncologică, Mungiu O, Cojocaru
V (eds.). Editura „Gr. T. Popa”, Iași, 2009
4. Martin C et al. Controlled-release of opioids for improved
pain management. Mater Today. 2016 Feb
5. Inui N et al. Novel patch for transdermal administration of
morphine. J Pain Symptom Manage. 2012 Oct;44(4):479-85
6. Hans G, Robert D. Transdermal buprenorphine - a critical
appraisal of its role in pain management. J Pain Res.
2009;2:117-34
7. McIntyre IM. Postmortem fentanyl concentrations: a review. J
Forensic Res. 2012;1(S1)
8. Cole L, Hanning CD. Review of the rectal use of opioids. J Pain
Symptom Manage. 1990 Apr;5(2):118-26
9. Novotna S et al. A randomized, placebo-controlled study of
a new sublingual formulation of fentanyl citrate (fentanyl
ethypharm) for breakthrough pain in opioid-treated patients
with cancer. Clin Ther. 2014 Mar;36(3):357-67
10. Grassin-Delyle S et al. Intranasal drug delivery: an efficient
and non-invasive route for systemic administration.
Pharmacol Ther. 2012 Jun;134(3):366-79
11. Caraceni A et al. Use of opioid analgesics in the treatment
of cancer pain: evidence-based recommendations from the
EAPC. Lancet Oncol. 2012 Feb;13(2):e58-68
12. Gregori S et al. How pharmacokinetics can help to choose the
right opioids during PCA and opioid treatment. Eur J Pain
Suppl. 2011 Nov;5(S2):477-83
13. Jackson KC et al. Opioid pharmacokinetics. In: Opioids in
Cancer Pain, Davis MP (ed.). 2nd ed. Oxford University Press,
2009
14. Mercadante S. Opioid metabolism and clinical aspects. Eur J
Pharmacol. 2015 Dec;769:71-8
15. Gudin J. Opioid therapies and cytochrome P450 interactions.
J Pain Symptom Manage. 2012 Dec;44(6):S4-14
16. Ranzani GN et al. Interindividual variability of drug
transporters: impact on opioid treatment in chronic renal
failure. Eur J Pain Suppl. 2009 Nov;3(S2):21-8
17. Campbell AM et al. Opioid growth factor arrests the
progression of clinical disease and spinal cord pathology in
established experimental autoimmune encephalomyelitis.
Brain Res. 2012 Sep;1472:138-48
18. Andero R. Nociceptin and the nociceptin receptor in learning
and memory. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry.
2015 Oct;62:45-50
19. Davis MP, Pasternak GW. Opioid receptors and opioid
pharmacodynamics. In: Opioids in Cancer Pain, Davis MP
(ed.). 2nd ed. Oxford University Press, 2009
20. Stannard CF et al. Opioids in non-cancer pain. 2013.
21. Macintyre PE (ed.). Clinical Pain Management. Vol. 1: Acute
pain. 2nd ed. Hodder Arnold, London, 2008
22. Davis MP (ed.). Opioids in Cancer Pain. 2nd ed. Oxford
University Press, 2009
23. Finkel R et al. Pharmacology. Lippincott, Williams & Wilkins,
Philadelphia, 2009
24. Hustveit O, Setekleiv J. Fentanyl and pethidine are
antagonists on muscarinic receptors in guinea-pig ileum.
Acta Anaesthesiol Scand. 1993 Aug;37(6):541-4
25. Mann M, Chai E. Opioid essentials. Hosp Med Clin. 2014
Oct;3(4):567-81
26. Blondell RD et al. Pharmacologic therapy for acute pain. Am
Fam Physician.
2013 Jun 1;87(11):766-72
27. Lundeberg S, LeBel AA. Acute Pain. In: Acute Pediatric
Neurology, Sejersen T, Wang CH (eds.). Springer, London,
2014
28. Coluzzi F et al. Good clinical practice guide for opioids in
pain management: the three Ts – titration (trial), tweaking
(tailoring), transition (tapering). Braz J Anesthesiol. 2016
May;66(3):310-7
29. Ballantyne JC, Shin NS. Efficacy of opioids for chronic pain: a
review of the evidence. Clin J Pain. 2008 Aug;24(6):469-78
30. Stavro K, Potvin S. Opioids and pain: the dark side of the
moon. In: Mental Health and Pain, Marchand S et al. (eds.).
Springer, Paris, 2014
31. Alam A, Juurlink DN. The prescription opioid epidemic: an
overview for anesthesiologists. Can J Anesth Can Anesth.
2016 Jan;63(1):61-8
32. Fallon M, McConnell S. Management of adverse effects. In:
Opioids in Cancer Pain, Forbes K (ed.). Oxford University
Press, 2007

DOSAR: TERAPIA DURERII
Mecanismele complexe de producere,
transmitere, de procesare și control ale
durerii implică o multitudine de sisteme de
neurotransmisie, ceea ce explică și existența
unei varietăți de mijloace farmacologice ce
influențează durerea.
O clasificare consacrată a medicației
ce interferează mecanismele de producere
și transmitere a durerii include anestezice
generale (inhalatorii, intravenoase, intra-
rectale, epidurale), anestezice locale (admi-
nistrate pe suprafață, prin infiltrație în veci-
nătatea unui nerv, subarahnoidian, epidural,
peridural), analgezice opioide (naturale,
sintetice și de semisinteză), analgezice
neopioide (inhibitori de COX1, 2, agoniști
alfa 2, agoniști serotoninergici, antagoniști
NMDA) (1). Pe lângă medicamentele menți-
onate, pot fi incluse și cele care, deși nu au
efecte analgezice prin mecanisme intrinseci,
pot controla durerea la nivel de mecanism de
producere sau pot chiar potența efectul altor
analgezice clasice. Pentru a putea fi înca-
drate în termeni bine definiți, acestea pot fi
grupate în coanalgezice și paraanalgezice.
Termenul de coanagezicele se atribuie
acelor substanțe care în asociere cu analge-
zicele sau cu anestezicele locale determină
o potențare a efectului analgezic. Termenul
de paranalgezice se atribuie agenților
farmacologic activi care, pe lângă efectul lor
de bază, determină îndepărtarea sau atenu-
area durerii.
Astfel, coanalgezicele includ antide-
presive triciclice, neuroleptice, anticonvul-
sivante, miorelaxante, calcitonina, adeno-
zina, metoclopramidul, blocanții canalelor
de calciu, în timp ce paraanalgezice pot
fi considerate corticoizii (în durerile prin
mecanisme inflamatorii), derivații nitrați (în
durerile anginoase), antiacidele (în durerea
din ulcer), acetazolamida (în durerea din
glaucom) (1).
Coanalgezice psihotrope
În cazul durerii patologice, sunt
prezente o serie de elemente afective.
Tratarea acestor suferințe cu medicamente
psihotrope realizează și un important bene-
ficiu în controlul durerii. Există argumente
științifice care susțin proprietățile analge-
zice ale unor agenți farmacologici cu efecte
în sfera psihică (2). Cele mai utilizate grupe
farmacologice în domeniul analgeziei sunt:
antidepresivele, neurolepticele, anticonvul-
sivantele, sedativele hipnotice, psihostimu-
lantele și psihodislepticele.
În cazul medicației psihotrope admi-
nistrate bolnavilor cu cancer se are ca
obiectiv terapeutic potențarea medicației
analgezice clasice, combaterea efectelor
adverse legate de administrarea morfinei
(efect antiemetic), controlul acelor tipuri
de durere (neuropatică) ce nu sunt contro-
late de morfină, controlul anxietății, depre-
siei, insomniei, contracturii musculaturii
striate, spasmului musculaturii netede
(calmarea tenesmelor rectale, vezicale,
colica ureterală).
Efectul antinociceptiv al neurolepticelor
nu se produce printr-un singur mecanism
de acțiune. Unele neuroleptice mobilizează
sistemul opioid endogen, altele acționează
direct prin modularea neurotransmisiei
centrale monoaminergice modificând echi-
librul sistemelor catecolaminergice, tripta-
minergice și colinergice în același sens cu
opioidele, dar au și o posibilă acțiune stabi-
lizatoare de membrană.
Majoritatea cercetărilor susțin efectul
sinergic, de potențare al neurolepticelor cu
analgezicele opioide. În acest fel, efectul
analgezic al opioidelor este mai intens, ceea
ce permite reducerea dozelor de opioide cu
minimum de efecte adverse. În plus, neuro-
lepticele acționează ca antiemetice. Efectul
analgezic se menține chiar dacă se dezvoltă
fenomenul de toleranță la morfină. În prac-
tică, neurolepticele se folosesc ca medicație
analgezică pentru combaterea durerilor
spastice (colici) și neuropatice.
Levomepromazina, un neuroleptic cu
proprietăți sedative și anxiolitice, prezintă
efect analgezic important consemnat încă
din 1961. În durerile cronice, 20 mg de levo-
mepromazină injectabil au efect antialgic
corespunzător cu 10 mg morfină sau cu
50 mg petidină. Dozele antipsihotice sunt
de 100–300 mg. Prezintă un important efect
antiemetic, ceea ce reprezintă un avantaj în
cazul asocierii cu analgezicele opioide. De
subliniat ca efecte secundare sedarea puter-
nică și hipotensiunea ortostatică, efecte ce
se potențează cu cele induse de derivații
opioizi.
Antidepresivele în terapia
durerii
Există o serie de dovezi experimentale
și clinice conform cărora antidepresivele
și unele antidepresive atipice au rol în
analgezie (3). Primul antidepresiv triciclic,
introdus în terapie în anii 1957–1959, este
imipramina. A fost utilizat încă din 1960
în tratamentul durerilor cronice însoțite
de depresie reactivă. În 1963, Hugues et al.
introduc imipramina în tratamentul durerii
Coanalgezice și paraanalgezice
din cancer și constată că dozele la care se
obține efect analgezic sunt mai mici decât
cele necesare pentru efectul antidepresiv (4).
Alte observații clinice subliniază că efectul
analgezic al imipraminei se instalează mai
rapid (trei-șapte zile) decât efectul antide-
presiv (21 de zile) (5). Efectul analgezic este
prezent chiar și în absența depresiei.
Mecanismul de acțiune antialgic al anti-
depresivelor triciclice constă în inhibarea
recaptării serotoninei și noradrenalinei la
nivelul căilor nervoase descendente inhi-
bitoare ale durerii. Inhibarea recaptării de
serotonină este un mecanism de acțiune
predominant la imipramină, amitriptilină,
citalopram, fluvoxamină, clomipramină. În
cazul desipraminei, nortriptilinei, mapro-
tilinei predomină ca mecanism de acțiune
inhibarea recaptării de noradrenalină, ceea
ce induce efect activator. Cu toate acestea,
inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei,
ca fluoxetina și paroxetina, nu au dovedit
efecte analgezice comparative cu ale
amitriptilinei (6).
Indirect, antidepresivele triciclice
induc efecte analgezice prin modificarea
concentrației de peptide opioide din nevrax
(medular, hipotalamic, cortical) și/sau modi-
ficarea densității sau sensibilității recepto-
rilor opioizi μ și δ (7), blocarea canalelor de
sodiu și inhibarea receptorilor NMDA (8).
Prin urmare, antidepresivele triciclice
posedă mecanisme complexe prin care cresc
activitatea sistemului inhibitor al durerii din
nevrax: mobilizare de peptide opioide, faci-
litarea neuromediației serotoninergice și
noradrenergice, blocarea canalelor de sodiu
și inhibarea receptorilor NMDA. Prin aceste
mecanisme de acțiune se explică efectul
analgezic al antidepresivelor triciclice
dovedit în cazul durerii cronice neuropatice.
Antidepresivele triciclice sunt indicate în
tratamentul durerii cronice neuropatice din
cancer, nevralgia postherpetică și trigemi-
nală, sindromul membrului fantomă, dure-
rile asociate cu depresie.
Efectele adverse ale antidepresivelor
triciclice sunt: efecte anticolinergice (uscă-
ciunea gurii, palpitații, scăderea acuității
vizuale, agravarea glaucomului, constipație,
ileus paralitic, hipotensiune posturală,
retenție urinară), disfuncții sexuale, aritmii
de tip chinidinic, sedare.
Alte antidepresive non-triciclice utili-
zate ca analgezice sunt: paroxetina, trazo-
donul și maprotilina.
Dintre inhibitorii selectivi de seroto-
nină, sunt dovezi clinice privind efectele
analgezice în cazul fluoxetinei privind
controlul cefaleei tip tensiune (9), al paro-
xetinei pentru durerea neuropatică (9) și
al citalopramului în doze de 20–40 mg/zi
pentru neuropatia diabetică (10).
Antidepresivele cu acțiune duală,
de inhibare a recaptării de serotonină și
noradrenalină, sunt preferate în ultimul
timp antidepresivelor triciclice deoarece
sunt lipsite de efectele secundare și de
contraindicațiile acestora (11). Venlafa-
xina este eficientă în durerea din polineu-
ropatii (10). Structural este asemănătoare
tramadolului, analgezic din grupa agoniș-
tilor opioidelor și stimulator monoami-
noxidazic (12). Cel mai recent antidepresiv
cu acțiune duală, duloxetina este eficientă
în tratamentul durerii neuropatice și în
fibromialgie. Milnacipranul, un alt antide-
presiv dual cu un profil de siguranță supe-
rior, și-a dovedit eficacitatea în durerea din
fibromialgie (9). Bupropiona, antidepresiv
cu spectru larg de acțiune (NA, 5-HT și
dopamina), are efect analgezic în durerea
neuropatică (13).
Anticonvulsivantele
ca analgezice
Anticonvulsivantele acționează ca
stabilizatoare de membrană neuronală prin
blocarea canalelor de sodiu, reducând exci-
tabilitatea spontană a celulelor nervoase.
De aceea, se folosesc cu succes în trata-
mentul durerilor neuropatice (14). Prin-
cipalele indicații ale anticonvulsivantelor
ca medicație analgezică sunt: nevralgia de
trigemen, durerea din cancer prin meca-
nism de deaferentație, nevralgia posther-
petică, plexopatia brahială sau lombosa-
crală neoplazică, în special când predomină
durerea lancinantă sau paroxistică.
Efecte analgezice au fost consem-
nate atât la anticonvulsivantele din prima
generație (benzodiazepine, carbamaze-
pină, etosuximid, fenobarbital, fenitoină,
primidonă, acid valproic), cât și la cele de
a doua generație (felbamat, gabapentină,
lacosamidă, lamotrigină, levetiracetam,
oxcarbazepină, pregabalină, tiagabin, topi-
ramat, vigabatrin, zonisamidă), introduse
mai recent în terapie (15). Beneficiul clinic
în cazul pacienților cu durere cronică
include atât reducerea intensității durerii,
cât și ameliorarea tulburărilor de somn (16)
și a anxietății (17). În ceea ce privește meca-
nismul de acțiune al anticonvulsivantelor,
prin care se asigură scăderea excitabilității
neuronale, acesta este complex, majoritatea
reprezentanților întrunind două sau chiar
trei mecanisme din cele descrise: blocarea
canalelor de sodiu, blocarea canalelor de
calciu, deprimarea transmisiei glutama-
tergice și/sau modularea neurotransmisiei
GABA-ergice (18). Dintre anticonvulsivan-
tele din prima generație, cel mai frecvent
folosite și cu eficiență dovedită în durerea
cronică neuropatică sunt carbamazepina,
fenitoina și acidul valproic, fiecare prezen-
tând mecanisme de acțiune pe canale de
calciu și pe neutrotransmisia excitatorie
glutamatergică. În plus, carbamazepina are
efect intens de blocare a canalelor de sodiu.
Majoritatea anticonvulsivantelor din gene-
rația a doua întrunesc toate cele trei categorii
de mecanisme de acțiune, ceea ce explică
eficacitatea lor crescută privind controlul
durerii cronice neuropatice. Dozele la care
se obține efectul analgezic sunt mult mai
reduse decât cele necesare pentru efectul
anticonvulsivant. Carbamazepina se admi-
nistrează ca analgezic în doză inițială de
100 mg/zi și se crește în trei-patru zile până
la maximum 500–600 mg/zi (pentru efectul
anticonvulsivant, dozele sunt de până la
800–1.200 mg/zi). Efectele secundare sunt:
greață, ataxie, amețeli, confuzie, leuco-
penie. Valproatul de sodiu se administrează
în doză de 25–30 mg/kg corp/zi în durerea
paroxistică lancinantă. Gabapentina, un
analog GABA, este utilizat în special în
durerea neuropatică sau în durerea care are
la bază disfuncția sistemului simpatic. Este
un anticonvulsivant cu puține efecte secun-
dare, cu excepția ataxiei (ca efect dependent
de doză) și a idiosincraziei.
Psihostimulante
coanalgezice
Acțiunea antialgică a psihostimu-
lantelor a fost semnalată încă din 1977.
Psihostimulante precum dextroamfeta-
mina, metilfenidatul, cafeina și-au dovedit
eficiența în tratamentul durerii neopla-
zice prin potențarea efectului analgezic al
opioidelor și combaterea efectului sedativ
excesiv al acestora.
Dextroamfetamina se folosește pentru
combaterea durerii în doze de 2,5–5 mg
dimineața și la prânz, crescând până la
15 mg/zi oral. Metilfenidatul este o amfe-
tamină cu timp de înjumătățire mai scurt,
bine tolerată și de vârstnici. Se adminis-
trează în doze de 5–10 mg oral dimineața.
Cafeina se folosește ca adjuvant în terapia
durerii în asociere cu opioidele ușoare și
analgezicele antipiretice și antiinflama-
toare. Există cercetări experimentale care
au pus în evidență o acțiune antinocicep-
tivă proprie a cafeinei, precum și un efect
sinergic cu analgezicele opioide și neopi-
oide. Se acceptă că activitatea antialgică a
derivaților metilxantinici poate avea la bază
implicarea adenozinei ca neuromediator
sau modulator al nocicepției (20).
Psihodisleptice
coanalgezice
Din grupa psihodislepticelor fac parte
canabinoizii și acidul lisergic. Canabisul
(marijuana) se folosește cu scop medical
în durere, cașexie, glaucom și terapia
emezei. În canabis au fost identificați peste
60 de compuși cu acțiune farmacologică,
din care delta-9-tetrahidrocanabinolul
(delta-9-THC) este cel mai activ. În SUA,
acest compus este în circulație sub formă
de capsule cu 2,5 mg (dronabinol), fiind
utilizat pentru creșterea apetitului, amelio-
rarea dispoziției, combaterea durerii. Astfel,
20 mg de delta-9-THC produc un efect anal-
gezic echivalent cu 60 mg de codeină (21).
Mecanismul prin care canabinoizii reali-
zează efect analgezic în durerea neuropa-
tică implică blocarea receptorilor NMDA,
mecanism asemănător cu al ketaminei.
Exista studii clinice conform cărora se
certifică eficacitatea analgezică superioară
a canabisului inhalator (fumat) față de
placebo în neuropatia din HIV. Preparatele
orale de THC la pacienții cu spasticitate și
durere neuropatică au eficacitate similară
cu a analgezicelor neopioide. Dronabinolul,
nabilona, levonandradolul sunt la fel de
efi­cace ca 50–120 mg codeină oral. Nabi-
lona, studiată pe un număr mic de pacienți
cu fibromialgie, a indus o îmbunătățire a
calității vieții privind durerea și insomnia.
Nabi­ximolul are un slab efect analgezic,
dar cert la pacienții cu artrită
reumatoidă (22, 23).
Alte medicamente
co- și paraanalgezice
Stabilizatorii de membrană. Din
această grupă de medicamente fac parte
blocanții canalelor de sodiu utilizați ca
antiaritmice. Mexiletinul, un blocant de
canale de sodiu, s-a dovedit eficient în
controlul durerii neuropatice (alodinia),
dar efectele secundare semnificative limi-
tează mult acceptarea lui de către pacient.
Acesta este un analgezic alternativ pentru
tratamentul durerii din neuropatia diabe-
tică la pacienții care nu au avut un răspuns
satisfăcător sau nu au tolerat antidepre-
sivele triciclice sau alte medicamente
analgezice (24). Lidocaina, un medica-
ment din aceeași grupă farmacologică cu
mexiletinul, se poate folosi în adminis-
trare intravenoasă în tratamentul durerilor
neuropatice (25). De asemenea, flecainida
s-a dovedit eficace în tratamentul durerii
neuropatice în doze de 50 mg x 2/zi (26).
Ketamina, anestezic general utilizat în
intervențiile chi­rurgicale de scurtă durată,
în doze subanestezice determină analgezie
puternică în durerea neuropatică severă
sau în alte tipuri de durere necontrolate de
morfină. Mecanismul principal de acțiune
constă în inhibarea receptorilor NMDA, dar
sunt posibile și alte mecanisme ce includ
creșterea inhibiției descendente și efecte
antiinflamatorii locale. Se administrează în
doze de 10–200 mg la patru ore (27).
Corticosteroizii se încadrează la
categoria paraanalgezice și reprezintă
alternativa medicației durerii în contex-
tele clinice ce presupun prezența unui
proces inflamator/tumoral cu componentă
compresivă sau infiltrativă a structurilor
vasculonervoase. Există numeroase dovezi
științifice privind utilizarea corticosteroi-
zilor în indicații specifice cum ar fi hiper-
tensiunea craniană, compresia măduvei
spinării, sindromul de compresie al venei
cave superioare, metastaze osoase dure-
roase, limfedem, distensia capsulei hepa-
tice, durerea neuropatică (28).
Glucocorticoizii reduc durerea prin inhi-
barea sintezei de prostaglandine respon-
sabile de inflamație, reduc permeabilitatea
vasculară și consecutiv edemul local. Gluco-
corticoizii traversează bariera hematoence-
falică. Receptori specifici pentru corticoste-
roizi au fost identificați în sistemul nervos
central și periferic, jucând un rol esențial în
creșterea, diferențierea, dezvoltarea și plas-
ticitatea neuronilor. Corticosteroizii reduc
descărcările spontane ale fibrelor nervoase,
controlând în acest fel durerea neuropa-
tică. Dexametazona este cel mai frecvent
prescris dintre corticoizi pentru trata-
mentul durerii, pentru că s-a dovedit cel
mai potent, deși sunt folosite în acest scop
și prednisonul sau prednisolonul. Avantajul
prednisolonului este că are efecte secun-
dare mai puțin frecvente. Dexametazona
are un timp de înjumătățire lung, ceea ce îi
permite administrarea într-o singură doză
parțială zilnică. Dexametazona are efect
mineralocorticoid minor. Dozele de dexa-
metazonă utilizate pentru efectul analgezic
sunt de 2–8 mg oral sau subcutanat de
trei ori pe zi (29).
Agoniștii alfa 2 adrenergici. Clonidina,
primul reprezentant al grupei farmacologice
agoniști ai receptorilor alfa-2 adrenergici,
este utilizat ca antihipertensiv în practica
clinică. În plus, mai este utilizat în trata-
mentul de dezintoxicare la alcool și morfină,
în tratamentul durerii sau ca sedativ. Admi-
nistrată sistemic sau intratecal, s-a dovedit
un potent analgezic în durerile acute
postoperatorii, dar și în durerile cronice,
cum ar fi sindromul de durere regională,
durerea neuropatică, durerea miofascială/
puncte trigger, osteoartrita, sindromul
dureros cronic nespecific (30, 31). Clonidina
se folosește în doză de 0,1 mg/zi oral pentru
tratamentul durerii neuropatice refractare
la alte tratamente.
Betablocantele. O serie de studii au
arătat că sistemul beta-adrenergic joacă un
rol important în patogenia durerii tip hipe-
ralgezie. Ca urmare a acestei ipoteze, a fost
investigat efectul analgezic al betablocan-
telor neselective precum propranololul pe
modele de hiperalgezie indusă de opioide
(30, 31). Propranololul și metoprololul sunt
cele mai studiate betablocante utilizate în
profilaxia migrenei (32).
Antagoniștii de calciu. Nifedipina și
verapamilul reduc contractura muscula-
turii netede și sunt eficiente în proctalgii,
spasme, colici, angină prin vasospasm. O
serie de cercetări experimentale au avut în
atenție explorarea potențării efectului anal-
gezic al morfinei de către blocanții canalelor
de calciu. Administrate subcutanat, diltia-
zemul, verapamilul, nicardipina, flunari-
zina și cinarizina au produs antinocicepție
dependentă de doză. În asociere cu morfina,
se constată că blocanții de canale de calciu
deplasează la stânga curba doză-răspuns
a acesteia. Toate aceste efecte sunt expli-
cate prin scăderea disponibilului celular de
calciu (33).
Miorelaxantele. Se presupune că
efectul analgezic al miorelaxantelor precum
baclofenul se datorează combaterii contrac-
turilor musculare dureroase. Cu toate
acestea, există cercetări experimentale
care sugerează că efectul antinociceptiv
al baclofenului, mediat de receptorii
GABA-B, are localizare în sistemul nervos
central (34).
Spasmoliticele. Medicamentele
mus­culo­trope, papaverina, parasimpato-
liticele (scopolamina, butilscopolamina)
sunt eficiente în colici biliare, ureterale,
durerile colicative din obstrucțiile intesti-
nale produse de tumori inoperabile. Meca-
nismul lor de acțiunea implică reducerea
spasmului dureros al musculaturii netede
implicate (35).
VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 2 u 12 ianuarie 2018 5
Bisfosfonații
precum clodronatul,
pamidrona, calci-
tonina se adminis-
trează în durerile
provocate de metas-
tazele osoase. Meca-
nismul prin care se
realizează efectul
analgezic este Elena Albu este conferențiar
complex. Efectul la Disciplina farmacologie din
pe termen lung se cadrul Facultății de Medicină
datorează probabil a UMF „Gr. T. Popa” Iași.
inhibării osteo- Este medic primar medicină
internă și farmacologie
clastelor. Efectul clinică și medic specialist
analgezic imediat hematologie clinică.
în durerile acute, Membru IASP și membru în
care se instalează în conducerea Asociației de
Algeziologie din România.
câteva zile, până la o
săptămână, se dato-
rează inhibării unor
substanțe implicate
în mecanismul de
producere a durerii.
Administrarea orală
și parenterală ameli-
orează leziunile
osoase și complica-
țiile legate de osul Ostin C. Mungiu este profesor
patologic, implicit universitar, medic primar
farmacologie clinică și
durerea (36). Bisfos-
explorări funcționale, cu
fonații sunt analogi competență în terapia durerii.
de pirofosfați anor- A fost președintele Asociației
ganici cu rol de Române pentru Studiul Durerii
inhibitori ai resorb- și este președintele Asociației
de Algeziologie din România.
ției osoase. Au fost A fost consilier pentru
dezvoltați o serie European Federation of IASP
de derivați pentru Chapters (EFIC). Director
tratamentul resorb- fondator al Centrului pentru
Studiul și Terapia Durerii din
ției osoase patologie cadrul UMF „Gr. T. Popa” Iași.
și al durerii asociate
acesteia: clodronat, alendronat, pami-
dronat, etidronat. Există cercetări experi-
mentale care explorează efectul antino-
ciceptiv al bisfosfonaților comparativ cu
morfina și acidul acetilsalicilic. Cercetările
concluzionează că bisfosfonații prezintă
mecanism antinociceptiv atât periferic, cât
și central (37).
Conf. dr. Elena ALBU,
prof. dr. Ostin C. MUNGIU
Bibliografie
1. Mungiu OC et al. Tratat de algeziologie, Editura Polirom 2002
2. Bruehl S. Complex regional pain syndrome. BMJ. 2015 Jul
29;351:h2730
3. Wiffen PJ et al. Carbamazepine for acute and chronic pain.
Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20;(3):CD005451
4. Kalso E et al. Amitriptyline effectively relieves neuropathic
pain following treatment of breast cancer. Pain. 1996
Feb;64(2):293-302
5. Rozans M et al. Palliative uses of methylphenidate in patients
with cancer: a review. J Clin Oncol. 2002 Jan 1;20(1):335-9
6. Parsons CG. NMDA receptors as targets for drug action in
neuropathic pain. Eur J Pharmacol. 2001 Oct 19;429(1-3):71-8
7. Lewis NL et al. Acute pain management in patients receiving
opioids for chronic and cancer pain. Contin Educ Anaesth Crit
Care Pain. 2005 Aug 1;5(4):127–9.
8. Micó JA et al. Antidepressants and pain. Trends Pharmacol Sci.
2006 Jul;27(7):348-54
9. Leo RJ. Clinical Manual of Pain Management in Psychiatry. 1st
ed. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2007
10. Lussier D et al. Adjuvant analgesics in cancer pain
management. Oncologist. 2004;9(5):571-91
11. Fodoreanu L et al. The antidepressants in the treatment of the
chronic pain. J Psychopharm. 2008
12. Lynch ME. Antidepressants as analgesics: a review of
randomized controlled trials. J Psychiatry Neurosci. 2001 Jan;
26(1): 30-6
13. Semenchuk MR et al. Double-blind, randomized trial of
bupropion  SR for the treatment of neuropathic pain.
Neurology. 2001 Nov 13;57(9):1583-8
14. Theobald DE et al. An open-label, crossover trial of
mirtazapine (15 and 30 mg) in cancer patients with pain and
other distressing symptoms. J Pain Symptom Manage. 2002
May;23(5):442-7
15. Löscher W. Current status and future directions in the
pharmacotherapy of epilepsy. Trends Pharmacol Sci. 2002
Mar;23(3):113-8
16. Placidi F et al. Effect of anticonvulsants on nocturnal sleep in
epilepsy. Neurology. 2000;54(5 Suppl 1):S25-32
17. Pande AC et al. Pregabalin in generalized anxiety
disorder: a placebo-controlled trial. Am J Psychiatry. 2003
Mar;160(3):533-40
18. Dickenson AH et al. Neurobiology of neuropathic pain: mode
of action of anticonvulsants. Eur J Pain. 2002;6 Suppl A:51-60
19. Perucca E. An introduction to antiepileptic drugs. Epilepsia.
2005;46 Suppl 4:31-7
20. Khojainova N, Santiago-Palma J, Kornick C, Breitbart W,
Gonzales GR. Olanzapine in the management of cancer pain. J
Pain Symptom Manage. 2002 Apr;23(4):346-50
21. McPherson ML. Pharmacologic management of pain and
symptoms in terminally ill cancer patients. J Home Health
Care Pract. 1991 Feb 1;3(1):80-6
22. Wang T et al. Adverse effects of medical cannabinoids: a
systematic review. CMAJ. 2008 Jun 17; 178(13): 1669-78
23. Campbell FA et al. Are cannabinoids an effective and safe
treatment option in the management of pain? A qualitative
systematic review. BMJ. 2001 Jul 7;323(7303):13-6
24. Carroll IR et al. Mexiletine Therapy for Chronic Pain: Survival
Analysis Identifies Factors Predicting Clinical Success. J Pain
Symptom Manage. 2008 Mar; 35(3): 321–326
25. Jarvis B et al. Mexiletine. A review of its therapeutic use in
painful diabetic neuropathy. Drugs. 1998 Oct;56(4):691-707
26. von Gunten CF et al. Flecainide for the treatment of
chronic neuropathic pain: a Phase II trial. Palliat Med. 2007
Dec;21(8):667-72
27. Niesters M et al. Ketamine for chronic pain: risks and benefits.
Br J Clin Pharmacol. 2014 Feb;77(2):357-67
28. Vyvey M. Steroids as pain relief adjuvants. Can Fam Physician.
2010 Dec; 56(12): 1295-7
29. Kumar A et al. Clonidine for management of chronic pain: A
brief review of the current evidences. Saudi J Anaesth.
2014 Jan-Mar; 8(1): 92-6
30. Donello JE et al. A Peripheral Adrenoceptor-mediated
Sympathetic Mechanism Can Transform Stress-induced
Analgesia into Hyperalgesia. Anesthesiology. 2011 Jun; 114(6):
1403-16
31. Evaluation of Propranolol’s Effect on Pain and Inflammation.
ClinicalTrials.gov
32. Gerwig M et al. Beta-blocker migraine prophylaxis affects the
excitability of the visual cortex as revealed by transcranial
magnetic stimulation. J Headache Pain. 2012 Jan; 13(1): 83-9
33. Del Pozo E et al. Analgesic effects of several calcium channel
blockers in mice. Eur J Pharmacol. 1987 Jun 4;137(2-3):155-60
34. Balerio GN et al. Baclofen analgesia: involvement of the
GABAergic system. Pharmacol Res. 2002 Sep;46(3):281-6
35. Ng A et al. Randomized controlled trial investigating the
effect of transcervical papaverine and bupivacaine on
postoperative analgesia following laparoscopic sterilization.
Eur J Anaesthesiol. 2002 Nov;19(11):803-7
36. Strang P. Analgesic effect of bisphosphonates on bone pain in
breast cancer patients: a review article. Acta Oncol. 1996;35
Suppl 5:50-4
37. Bonabello A et al. Analgesic effect of bisphosphonates in mice.
Pain. 2001 Apr;91(3):269-75
6 VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 2 u 12 ianuarie 2018 REUNIUNI MEDICALE

Recorduri românești la congresul european

EuroEcho Imaging, reuniunea Asociației europene de
imagistică cardiovasculară (EACVI), a avut loc în perioada
6–9 decembrie la Lisabona. Congresul a fost un succes
important, participarea fiind de departe cea mai mare dintre
toate cele douăzeci și una de ediții EuroEcho de până acum,
cu aproape patru mii de participanți, depășind cu patru sute
precedentul record.
Calitatea și diversitatea programului au
fost foarte apreciate de participanți, feed-
backul primit în acest sens fiind foarte bun.
De altfel, succesul congresului a fost apre-
ciat ca unul dintre cele mai importante între
congresele celor șase asociații ale Societății
europene de cardiologie (ESC).
Prezența românească
Participarea românească la EuroEcho
Imaging 2017 a fost remarcabilă. România
a ocupat locul al cincilea ca număr total de
participanți (184), fiind depășită doar de
Marea Britanie, Italia, Olanda și Portugalia
de imagistică cardiovasculară
În cadrul sesiunii inaugurale, am avut Un interes deosebit a fost remarcat
plăcerea de a acorda titlul de membru pentru cursurile de evaluare multimodală.
onorific al EACVI profesorului Harvey Noutatea a fost reprezentată de cursurile
Feigenbaum, una din figurile legendare ale How to cu tips and tricks – cu sfaturi pentru
ecocardiografiei, care a fost printre cei care tineri pentru pregătirea în vederea obținerii
au impus metoda în practica clinică în urmă certificării EACVI în ecocardiografie sau în
cu aproape 50 de ani. rezonanța magnetică cardiacă, pentru a
Congresul s-a încheiat cu mult aștep- putea analiza o examinare RM, a scrie un
tata sesiune Highlights of Euroecho Imaging, abstract bun sau a concepe un studiu de
pe care am moderat-o împreună cu prof. dr. cercetare științifică. Aceste cursuri și sesiuni
prezentarea profesorului Thor Edvardsen, președinte ales al EACVI. au avut audiențe record, sălile dovedindu-se
Ioan Mircea Coman, care La 16 ianuarie 2018, între orele 19 și 20, neîncăpătoare.
a discutat despre rolul vom discuta live, împreună cu prof. dr. Erwan De asemenea, sesiunile cu pronunțat
ecocardiografiei în ghidu- Donal (vicepreședinte EACVI), cele mai caracter practic din „Imaging campus” au
rile actuale de insufici- importante aspecte științifice prezentate la avut mare succes. Totodată, cererile de a
ență cardiacă, precum și Lisabona, în cadrul unui webinar EACVI inti- participa la demonstrațiile de ecocardio-
despre utilitatea criteriilor tulat Euroecho Imaging 2017 Highlights, care grafie transesofagiană au depășit cu mult
propuse de EACVI pentru poate fi vizualizat liber pe internet de către capacitatea sălilor. Aceste sesiuni au inclus
utilizarea ecocardiografiei Prof. dr. Bogdan A. Popescu la ceremonia de deschidere a congresului, prezentând cei interesați. Detalii despre înscriere la: posibilitatea participanților de a se antrena
în diferitele forme de insu-
activitățile EACVI în primul an de mandat ca președinte
https://www.escardio.org/Education/E-Lear- pe simulatorul avansat pus la dispoziție de
ficiența cardiacă. Prof. dr. Dragoș Vinereanu Conf. dr. Ruxandra Jurcuț a susținut ning/Webinars/Cardiovascular-imaging/ organizatori. La aceste demonstrații din TOE
a vorbit despre parametrii de funcție ventri- două prezentări referitoare la evaluarea euroecho-imaging-2017-highlights Workshops au participat activ din România
culară stângă ce trebuie urmăriți în situa- ventriculului drept și la provocările în
țiile acute, referindu-se atât la parametrii evaluarea cardiomiopatiilor hipertofice,
convenționali, cât și la cei mai avansați și iar dr. Andreea Călin a moderat împreună
cu dr. Victoria Delgado o sesiune dedi-
cată stenozei aortice (în care au conferen-
țiat experți precum Raphael Rosenhek și
Philippe Pibarot) și a prezentat evaluarea
stenozei aortice în cadrul unei alte sesiuni
de mare interes dedicate valvulopatiilor,
sesiune moderată de prof. dr. Adriana Ilieșiu.

Prof. dr. Bogdan A. Popescu înmânându-i profesorului Harvey Feigenbaum diploma de membru de onoare EACVI,
în cadrul ceremoniei de deschidere a congresului

De altfel, foarte multe conferințe dr. Carmen Beladan (membră a Comitetului

La sfârșitul sesiunii comune EACVI – Grupul de lucru de ecocardiografie și alte tehnici imagistice al Societății Române
de Cardiologie. De la stânga la dreapta: conf. dr. Ruxandra Jurcuț, prof. dr. Ioan Mircea Coman,
prof. dr. Susanna Price, prof. dr. Dragoș Vinereanu, prof. dr. Bogdan A. Popescu
(țara gazdă). Acesta reprezintă un record de
participare românească la EuroEcho, prece-
dentul record fiind de 138 de participanți.
De remarcat că mulți dintre participanții
români au fost rezidenți și tineri specialiști,
care, având lucrări de prezentat, au benefi-
ciat de sprijin – atât din partea EACVI, cât și
din partea Societății Române de Cardiologie
(SRC) – pentru a putea participa și au fost
foarte activi.
România s-a situat pe locul al optulea
între cele 48 de țări care au avut vorbitori/
moderatori invitați, fiind înaintea unor țări
ca Belgia, Spania, Elveția, Polonia, Canada,
această poziție reprezentând un alt record.
Treisprezece colegi din România au fost
invitați ca faculty la acest congres, acope-
rind în total 22 de roluri în programul
științific al congresului (lectori invitați,
moderatori, experți invitați să prezinte
demonstrații practice hands-on): prof. dr.
Carmen Ginghină, prof. dr. Dragoș Vine-
reanu (actualul președinte al SRC), prof. dr.
Ioan Mircea Coman, prof. dr. Maria Doro-
banțu, prof. dr. Adriana Ilieșiu, conf. dr.
Ruxandra Jurcuț, conf. dr. Ovidiu Chioncel,
dr. Carmen Beladan (actual președinte al
Grupului de lucru de ecocardiografie și
alte tehnici imagistice al SRC), dr. Andreea
Călin, dr. Monica Roșca, dr. Maria Magda-
lena Gurzun, dr. Sorina Mihăilă și semna-
tarul acestui material.
România a avut, de asemenea, un număr
mare de lucrări originale (abstracte și
prezentări de caz) acceptate spre prezentare
în congres (54 în total), ocupând locul al
cincilea și din acest punct de vedere – încă
un record, cu mulți rezidenți și tineri speci-
aliști ca prezentatori.
O mult mai mare importanță decât
numărul total de participanți a avut-o
prezența activă în congres și doresc să felicit
toți colegii pentru implicare. Consider că, în
mod particular, participarea activă a tine-
rilor colegi din țară la acest congres este de
bun augur pentru viitor.
Grupul de ecocardiografie
al SRC la EuroEcho
A existat în cadrul congresului o sesiune
comună EACVI – Grupul de lucru de ecocar-
diografie al SRC (printre puținele sesiuni
comune organizate împreună cu grupuri
naționale din Europa), care a fost un succes
atât ca participare (334 de participanți
într-o sală cu 300 de locuri, cu spectatori și
la ecranele din afara salii), cât și calitativ, cu
conferințe excelente.
Sesiunea, pe care am condus-o alături
de conf. dr. Ruxandra Jurcuț, a avut ca temă
rolul ecocardiografiei în unitatea de terapie
intensivă – de la insuficiența cardiacă acută
la șocul cardiogen. Sesiunea a început prin
subliniind importanța cunoașterii condi-
țiilor hemodinamice și a interpretării în
contextul clinic dat.
Prof. dr. Guido Claessen (Leuven, Belgia)
a vorbit despre ventriculul drept, particula-
ritățile de evaluare în insuficiența ventricu-
lară dreaptă acută și rolul evaluării imagis-
tice în decizia terapeutică. La final, prof.
dr. Susanna Price (Londra), președinte ales
al Acute Cardiovascular Care Association
(ACCA), a discutat despre terapiile avansate
ale insuficienței cardiace și rolul ecografiei
în alegerea tipului de dispozitiv de asistare
mecanică.
Live, în curând
În cadrul sesiunii despre mase tumo-
rale cardiace și surse de embolism, prezi-
date de prof. dr. Carmen Ginghină alături de
dr. Paolo Colonna (Bari, Italia), dr. Carmen
Beladan a vorbit despre tumorile cardiace,
iar dr. Sorin Pîslaru (de la Mayo Clinic,
Rochester, SUA) a ținut o conferință despre
sursele de embolism în prezența valvulopa-
tiilor și a dispozitivelor implantabile.
Prof. dr. Dragoș Vinereanu a prezentat
controlul dislipidemiei dincolo de trata-
mentul cu statine, într-o sesiune dedicată
abordării avansate a pacientului cu boală
cardiacă ischemică.
Dr. Carmen Beladan vorbind despre tumorile cardiace într-o sesiune despre mase cardiace și surse de embolism, moderată de prof. dr. Carmen Ginghină
prezentate la Lisabona pot fi vizualizate
online pe site-ul ESC, la adresa: https://
www.escardio.org/Congresses-&-Events/
EuroEcho%E2%80%93Imaging
Dr. Andreea Călin prezentând evaluarea pacientului cu
stenoză aortică într-o sesiune practică despre evaluarea
imagistică în valvulopatii
Dr. Monica Roșca a prezentat impor-
tanța evaluării ecocardiografice standard
și avansate în cardiomiopatia hipertrofică,
într-o interesantă sesiune dedicată cardio-
miopatiilor. Conf. dr. Ovidiu Chioncel a
prezidat sesiunea interactivă pe tema tera-
piei de resincronizare cardiacă, în care au
vorbit experți recunoscuți în domeniu,
precum Victoria Delgado, John Gorcsan și
Wilfried Mullens. Prof. Dr. Maria Dorobanțu
a moderat o interesantă sesiune de postere
pe tema bolilor miocardice.
În ce mă privește, am prezentat două
conferințe – despre disfuncția diastolică și
rolul ei în insuficiența cardiacă, respectiv
despre imagistica în cardiomiopatia
hipertrofică, și am moderat două sesiuni
științifice, ca și alte sesiuni speciale ale
congresului.
Imagistica multimodală
Sesiunile de prezentări de cazuri, în care
tineri medici au venit cu multe cazuri inte-
resante (selecția a fost făcută de comitetul
științific prin același proces riguros de blind
peer-review prin care au trecut și rezuma-
tele originale), s-au bucurat de mare succes,
având un pronunțat caracter interactiv.
De succes s-au bucurat și cursurile
derulate în paralel, în prima zi de congres,
pe teme specifice: valvulopatii, evaluarea
funcției diastolice ventriculare stângi, bolile
congenitale cardiace, ecocardiografia 3D,
ecocardiografia transesofagiană, cursurile
dedicate imagisticii prin rezonanță magne-
tică cardiacă, tomografie computerizată
cardiacă, cardiologie nucleară.
Dr. Monica Roșca prezentând evaluarea pacientului cu
cardiomiopatie hipertrofică într-o sesiune dedicată evaluării
standard și avansate în cardiomiopatii
EACVI de certificare în ecocardiografie),
precum și dr. Maria-Magdalena Gurzun și
dr. Sorina Mihăilă (ambele membre al comi-
tetului Heart Imagers of Tomorrow al EACVI).
Un nou congres EACVI
din 2020
Am anunțat oficial, la deschiderea
congresului, decizia boardului pe care îl
conduc de a lansa în 2020 un nou congres
EACVI, dedicat imagisticii multimodale.
„Congresul EACVI” va fi primul congres de
imagistică cardiacă multimodală pe plan
mondial. Reuniunea se va focaliza pe abor-
darea centrată pe pacient și pe felul în care
diferitele tehnici imagistice pot contribui la
optimizarea tratamentului. Această pronun-
țată abordare clinică va face congresul rele-
vant nu doar pentru colegii implicați direct
în imagistică, ci și pentru clinicieni și colegi
din alte specialități.
Congresul nu se va referi doar la imagis-
tica multimodală, deși acesta va fi scopul
principal, ci vor fi incluse și diferitele moda-
lități individuale, fiind abordate atât tehni-
cile de bază, cât și cele avansate.
Viziunea boardului actual este ca noul
congres să aibă loc la fiecare patru ani,
începând din 2020, urmând ca în intervalul
dintre două ediții să continuăm organi-
zarea congreselor EACVI actuale: EuroEcho,
EuroCMR și ICNC. În acest fel, vor putea
fi incorporate comentariile și sugestiile
primite pentru a îmbunătăți calitatea mani-
festării și a face din Congresul EACVI mani-
festarea de referință a imagisticii cardiovas-
culare multimodale pe plan mondial.
Știrea despre lansarea acestui nou
congres a fost preluată prin comunicat de
presă al ESC (http://bit.ly/2AdTqkD) și prin-
tr-un interviu distribuit de ESC pe canalele
social media: (https://www.youtube.com/
watch?v=fT0DkJcKBTU&feature=youtu.be).
România și SRC
În concluzie, EuroEcho Imaging și-a
reconfirmat poziția de cel mai important
congres de imagistică cardiovasculară din
lume. Participarea românească a fost remar-
cabilă, în creștere față de anii precedenți la
toate capitolele, iar realizările de mai sus –
la primul congres european ESC organizat
de un președinte din România – fac o bună
reclamă României și SRC și demonstrează
că putem fi o prezență de top în manifestări
cardiologice internaționale de anvergură.
Doresc să închei mulțumind tuturor
colegilor din laboratorul Euroecolab, din
Institutul de Boli Cardiovasculare „Prof.
dr. C. C. Iliescu” București și din Societatea
Română de Cardiologie implicați în acest
succes. Astfel de realizări sunt întotdeauna
rezultatul unui efort colectiv.
Prof. dr. Bogdan A. POPESCU,
UMF „Carol Davila” București,
Euroecolab, Institutul de Urgență
pentru Boli Cardiovasculare
„Prof. dr. C. C. Iliescu” București,
președintele EACVI 2016–2018

REUNIUNI MEDICALE
Vaccinologie sistemică și protecție comunitară
pentru infecțiile pediatrice
Aula Universității Transilvania din Brașov este de un deceniu gazda
unui program educațional susținut de specialiști de mare prestigiu din
domeniul bolilor infecțioase pediatrice. Ediția aniversară – a zecea – a
cursului ESPID (European Society of Pediatric Infectious Diseases) a
avut loc la sfârșitul anului trecut, împreună cu a noua ediție a Cursului
est-european și mediteranean de boli infecțioase pediatrice.
La evenimentul prezidat de conf. dr. Oana Falup-Pecurariu, președinta
Societății Române de Boli Infecțioase Pediatrice (SRBIP), au participat
specialiști din Israel, Canada, Taiwan, Olanda, Grecia, Marea Britanie
și, desigur, România. Prezentările acestora au vizat prevenirea și
managementul celor mai răspândite boli infecțioase pediatrice,
actualizările ghidurilor privind schemele de tratament și vaccinare la
copii și noutăți științifice privind abordarea pacientului pediatric.
O pneumonie atipică
Mycoplasma pneumoniae este una din
principalele etiologii ale infecțiilor pulmo-
nare ale copilului, fiind totodată implicată
și în patogeneza astmului. Despre acest
subiect a vorbit prof. dr. Cheng Hsun-Chiu
(Taiwan), în cadrul unei conferințe speciale.
Prof. dr. Cheng Hsun-Chiu
Infecția cu M. pneumoniae se trans-
mite prin contact direct sau prin interme-
diul aerosolilor contaminați și are o peri-
oadă de incubare de două-trei săptămâni,
cauzând bronșite, bronșiolite, faringite și
alte infecții de tract respirator superior.
Simptomele includ: febră, senzație de slăbi-
ciune accentuată, dureri de cap și de gât.
Deși în cele mai multe cazuri simptomele
sunt ușoare, acestea se pot agrava. Forme
severe de boală sunt infecțiile pulmonare,
manifestate cel mai frecvent ca pneumonii
atipice. Boala poate avea manifestări cuta-
nate în până la 25% din cazuri (eritem, urti-
carie, sindrom Stevens-Johnson) sau chiar
neurologice (encefalită, sindrom Guilla-
in-Barré), iar tratamentul antimicrobian
nu este, de regulă, eficient. Coinfecția (cu
alte bacterii sau cu virusuri) a fost raportată
în 28% din cazurile de pneumonie pedi-
atrică în care a fost necesară internarea.
Tratamentul se face cu azitromicină sau
amoxicilină plus acid clavulanic, rata de
vindecare fiind de 97%.
O problemă tot mai recurentă este
însă rezistența la antibioticele din clasa
macrolidelor. Profesorul Cheng Hsun-Chiu
a prezentat rezultatele unui studiu efec-
tuat pe populația pediatrică internată în
spitalul de copii Chang Gung din Taiwan.
În studiu au fost înrolați 73 de copii inter-
nați cu diagnosticul de pneumonie cu Myco-
plasma, iar rata rezistenței la macrolide a
fost de 12,3%. Această problemă este mai
frecventă în țările asiatice decât în Europa,
dar se extinde. Durata internării a fost
mai lungă la copiii cu infecții rezistente la
macrolide (șapte zile comparativ cu media
de cinci zile). Simptomele, testele de labo-
rator sau imagistica nu pot diferenția forma
rezistentă la macrolide de cea susceptibilă
la tratament. Tratamentul formei rezis-
tente la macrolide se face cu antibiotice din
clasa tetraciclinelor (minociclina și doxici-
clina s-au dovedit eficiente) sau cu fluoro-
chinolone.
În ciuda complicațiilor și a duratei mai
lungi de spitalizare, toți copiii înrolați în
studiu au fost externați fără sechele, infecția
fiind autolimitantă. Cu toate acestea, profe-
200 de lei
pentru abonamentul pe 12 luni
(100 de lei – 6 luni; 50 de lei– 3 luni)
Prețul include TVA și taxele poștale de expediere
a ziarului.
Pentru informații suplimentare:
E-mail: abonamente@viata-medicala.ro,
Tel.: 021.315.60.60
(L-V între 9.00 și 16.00)
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați
astfel:
l membrii CMR – 5 ore de EMC
l membrii CMDR – 5 ore de EMC
l membrii CFR – 5 ore de EFC
l membrii OBBCSSR – 7 puncte FPC
l membrii OAMGMAMR – 5  ore de EMC.
sorul chinez atrage atenția asupra problemei
rezistenței la macrolide, în condițiile în
care, în era postvaccinare PCV, pneumonia
atipică cu Mycoplasma este una din cauzele
principale ale infecțiilor pulmonare pedia-
trice, cauzând o simptomatologie destul de
zgomotoasă.
Noutăți în vaccinologie
Procesul de cercetare în vederea dezvol-
tării de vaccinuri noi s-a accelerat în ultima
decadă și a evoluat de la o abordare inițial
empirică la folosirea unor tehnologii noi:
glicoconjugare, ADN recombinant, biologie
sintetică, genomică etc. În prezent, planul
global provaccinare susține dezvoltarea de
vaccinuri împotriva infecției cu HIV, mala-
riei, tuberculozei și gripei.
Vaccinarea mamei este un alt subiect
care se bucură de interesul experților în
ultima perioadă, fiind indicată în prezent
în cazul gripei, tusei convulsive și tubercu-
lozei și fiind în curs de testare ca metodă de
imunizare a nou-născuților împotriva viru-
sului sincițial respirator și în cazul infecți-
ilor cu streptococ de grup B. Un vaccin nou
împotriva febrei denga a fost recent aprobat
și mai multe alte vaccinuri ce promit să
ofere imunitate împotriva unor boli infec-
țioase, care au căpătat recent amploare
(MERS, infecții cu virusurile Nipah,
Chikugunya, Ebola ori Zika sau infecția
cu Escherichia coli) sunt în faza de testare
clinică. Despre cele mai recente inovații
și cercetări în vaccinologie a vorbit în
cadrul conferinței prof. dr. Ronald de Groot
(Olanda). Acesta a menționat că răspunsul
imunologic este foarte important, dar
acesta este variabil și complex la populația
pediatrică.
Principalele cauze ale mortalității la
copiii sub cinci ani sunt pneumonia, sepsisul
și diareea, deși trendul este unul descendent
de la introducerea și susținerea vaccinărilor.
Se notează diferența dintre imunitatea
nativă, non-specifică, și cea adaptivă sau
specifică (consecință a vaccinării). Aceasta
din urmă are nevoie de 10–14 zile până se
declanșează și presupune o activare speci-
fică împotriva unui microorganism. Spre
deosebire de imunitatea nativă, aceasta are
memorie imunologică, funcție care acti-
vează răspunsul imun la un al doilea contact
cu același antigen. Imunitatea adaptivă
a fost intens studiată în ultima perioadă,
accentul fiind pus pe rolul anticorpilor în
generarea unui răspuns imun eficient după
vaccinare. Un alt punct de interes al cerce-
tărilor din ultimul deceniu a fost legat de
imunitatea nativă și, în special, de rolul
celulelor dendritice, monocitelor, macrofa-
gelor și neutrofilelor ca reglatori ai răspun-
sului imun adaptiv.
Vaccinologia sistemică
și tusea convulsivă
În continuare, lectorul olandez a vorbit
despre conceptul de vaccinologie sistemică
– care integrează informații din biologia
sistemică (expresia genomică, schimbările
survenite în cadrul proteinelor, metabo-
liților și lipidelor) pentru a monitoriza
răspunsul gazdei la vaccinare. Aceste
informații sunt folosite pentru a identifica
semnături moleculare distincte (biomar-
keri) care prezic sau se corelează cu răspun-
suri imune adaptive ulterioare.
ABONAMENTE PENTRU ANUL 2018 LA „VIAȚA MEDICALĂ“
Nume ...................................................... Prenume .............................................................. CNP*.................................................
Ocupația/Specialitatea .................................................................................... E-mail .........................................................................
Adresa de expediție: Str. ...................................................................... Nr. ........., Bloc ....................., Sc. ........., Et. ......, Ap. .........,
Localitatea ............................................................................Județul/Sector ....................................... Telefon .....................................
Am achitat suma de ................... de lei, cu ordinul de plată/mandatul poștal nr. ............................................ din data de ......../......../2018
în contul Viața Medicală Românească nr. RO09INGB0000999906229895, deschis la ING Bank N.V. Amsterdam - sucursala Victoriei, CIF
RO4197070, reprezentând contravaloarea unui abonament la „Viața medicală“ pe ................ luni. Abonamentul va începe din luna
........................... 2018.
Cu ajutorul acestei strategii, se poate
studia răspunsul imunologic la vaccinare
și în cazul copiilor – un lucru care nu a fost
posibil până în prezent. Astfel, în martie
2016, a fost lansat proiectul PERISCOPE,
care și-a propus să identifice biomarkerii
răspunsului imunologic în cazul vacci-
nului pertussis și să investigheze impactul
vaccinării mamelor asupra răspunsului
imunologic al copiilor.
Tusea convulsivă este una din bolile
cele mai grave ale copilăriei, cu o rată mare
a mortalității în zonele unde vaccinarea nu
se practică, a explicat în continuare profe-
sorul de Groot. Vaccinul folosit aproape 40
de ani în programele de imunizare este o
formulă trivalentă (împotriva tusei convul-
sive, tetanosului și difteriei). Inițial s-a
folosit o formă celulară, care conținea o
suspensie inactivată de celule Bordetella
pertusis. Aceasta s-a dovedit foarte eficientă,
oferind un grad mare de protecție (până la
90% rată de prevenire a tusei convulsive
severe), având în schimb un risc crescut de
a cauza efecte secundare grave. Din acest
motiv, a fost dezvoltată o formă acelulară
a vaccinului, care a limitat mult riscul de
efecte adverse.
În anii ‘90, majoritatea țărilor occiden-
tale au trecut de la forma celulară la cea
acelulară a vaccinului. În timp, numărul
Prof. dr. Ronald de Groot
de cazuri a crescut – o indicație a faptului
că vaccinul acelular nu oferă o protecție
comunitară eficientă (cel vaccinat poate
deveni purtător asimptomatic al infecției
în comunitate). În plus, mai multe studii
au demonstrat că forma acelulară a vacci-
nului nu previne transmiterea infecției la
nou-născuți – un grup la risc maxim pentru
complicații severe și deces cauzat de tusea
convulsivă. O soluție pentru a proteja acești
copii implică vaccinarea mamelor în al
doilea semestru de sarcină, dar această stra-
tegie nu a fost implementată pe larg. O altă
soluție ar fi dezvoltarea unei noi forme de
vaccin celular, cu o reactogenicitate redusă,
a explicat prof. dr. Ronald de Groot.
Un dușman vechi
„Epidemiile sunt o formă de a regândi
poziția față de sănătatea noastră”, consi-
deră conf. dr. Oana Falup-Pecurariu
(România), președinta SRBIP și a cursului
ESPID. Prima definiție a gripei datează din
Modena secolului XVI. În urmă cu un secol,
în 1918, pandemia de gripă spaniolă a ucis
30 de milioane de persoane în mai puțin de
șase luni, mai multe decât orice epidemie
de ciumă. Lectorul din Brașov a ales să
vorbească despre gripă ca despre un dușman
vechi cu o poveste nouă.
În prezent, medicii se confruntă cu
epidemii globale sezoniere de gripă. În
ciuda eforturilor, mortalitatea din această
cauză rămâne ridicată, în special în rândul
copiilor. Într-un an pandemic, jumătate din
numărul spitalizărilor și 20% din numărul
deceselor atribuite gripei sunt din rândul
populației pediatrice. Din acest motiv, copiii
sunt primii care ar trebui vaccinați anti-
gripal, pentru că sunt foarte expuși la boală
și, în același timp, transmit cel mai ușor
infecția.
Singurele tratamente eficiente împotriva
gripei sunt antiviralele, iar antibioticele nu
Conf. dr. Oana Falup-Pecurariu, președinta Societății
Române de Boli Infecțioase Pediatrice
ar trebui folosite. Administrarea corectă a
medicației antivirale duce la scăderea ratei
de complicații, însă rezistența poate apărea
și în cazul acestui tratament.
Gripa are un impact social și economic
deosebit de important. Cele două forme
de gripă – A și B – sunt complet diferite ca
evoluție și din punctul de vedere al grupelor
de vârstă afectate. Vaccinarea rămâne opți-
unea cea mai bună de a preveni infecția
gripală, dar „România nu crede în acest
vaccin”. Conf. dr. Oana Falup-Pecurariu
crede că este nevoie de o repoziționare și
de o schimbare a atitudinii populației față
de vaccinarea antigripală. Aceasta funcți-
onează, fiind eficientă în reducerea numă-
rului de zile de absenteism al copiilor și
al părinților vaccinați, dar și a costurilor
și a poverii resimțite în cadrul sistemelor
de sănătate.
Vaccinul gripal poate fi administrat
copiilor cu vârsta peste șase luni. Pentru
a proteja copiii mai mici, se poate apela la
imunizarea mamei: în Bangladesh, vacci-
narea mamelor sugarilor a redus rata infec-
țiilor gripale cu 63% și a bolilor respiratorii
cu simptom febril cu 29% în rândul popula-
ției pediatrice vizate.
Jumătate de secol
fără soluții
Tuberculoza (TB) este produsă de Myco-
bacterium tuberculosis (bacilul Koch), care
infectează peste o sută de milioane de
persoane anual, din care un milion sunt
copii. Se estimează că TB ucide o persoană
la fiecare 20 de secunde: 1.600.000 de
persoane mor anual din această cauză. La
copii, boala se declanșează mai rapid după
infectare. Pe de altă parte, copiii tolerează
mai bine medicația și au mai puține comor-
bidități asociate. Din păcate, într-o lume
dominată de goana după profit, pentru
companiile farmaceutice nu este rentabil să
investească în dezvoltarea de noi molecule
antituberculoase. Între 1961 și 2013, adică
în peste 50 de ani, nu au fost inventate noi
molecule pentru tratamentul TB. Cu aceste
afirmații neliniștitoare și-a început prezen-
tarea prof. dr. Yossef Av-Gay (Canada).
În 2013 a apărut pe piață bedaquilina,
o moleculă destinată tratamentului tuber-
culozei cu rezistență multiplă la trata-
ment (TB-MDR), iar în 2014 a fost aprobată
delaminida – doar în Uniunea Europeană.
În anii ’60 se credea că tuberculoza ar
putea fi eradicată. În schimb, au apărut
formele de TB-MDR, rezistente la izoni-
azidă și rifampicină. În prezent, trata-
mentul formei susceptibile la tratament
a tuberculozei la copii urmează schema
2RHZ(E)/4RH: rifampicină (8–12 mg/kgc,
doză ce poate crește până la 10–20 mg/kgc),
izoniazidă și pirazinamidă sau etambutol.
În cazul TB-MDR, schema recomandată este
4–5 Km-Mfx-PTO-CFZ-hdINH-EMB-PZA
sau 5–7 Mfx-PTO-CFZ-EMB-PZA, respectiv
o combinație de kanamicină, moxifloxacină,
protionamidă, clofazimină, pirazinamidă,
izoniazidă în doză mare și etambutol.
TALON DE ABONAMENT
VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 2 u 12 ianuarie 2018 7
Profesorul Av-Gay remarcă nevoia de a
testa siguranța și farmacocinetica medi-
cației antituberculoase la copii. Acesta a
pledat pentru o dezvoltare și o testare acce-
lerată a medicației anti-TB destinate popu-
lației pediatrice.
Antituberculoase noi
Micobacteriile se localizează intrace-
lular, în interiorul macrofagelor alveolare.
Asta explică ineficiența majorității antibi-
oticelor, ridicând în același timp o serie de
dificultăți când se încearcă dezvoltarea de
noi molecule eficiente.
PtpA este o proteină care „ascunde”
virusul TB de răspunsul imun. Lectorul
canadian spune ca s-a reușit dezvoltarea
unei terapii biologice care să elimine virusul
TB cu ajutorul acestei proteine. Problema
este că, în mod tradițional, screeningul
pentru moleculele noi implică testarea
abilității acestora de a eradica bacteriile
într-un mediu de cultură. Folosindu-se
acest protocol, sunt ignorate moleculele
care funcționează în celulele gazdei, nu
într-un mediu de cultură (de exemplu, în
celulele macrofage).
Lectorul canadian a propus o nouă stra-
tegie de screening, accelerată, care presu-
pune testarea noilor molecule în interiorul
celulelor macrofage, precum și modificarea
protocolului actual de screening pentru a
reduce timpul și pașii necesari aprobării
noilor molecule care se dovedesc eficiente.
Vaccinul potrivit
Despre impactul diferitelor forme de
vaccin pneumococic conjugat (PCV) a vorbit
prof. dr. David Greenberg (Israel). Există trei
forme de vaccin PCV în funcție de numărul
de tulpini incluse: PCV7, PCV10 și PCV13.
În prezent, forma heptavalentă nu mai este
folosită. Schema de vaccinare poate merge
pe varianta două doze și un booster, trei
doze și un booster sau trei doze fără booster.
Prof. dr. David Greenberg
Lectorul a atras atenția că introducerea
PCV13 a fost însoțită de o reducere a numă-
rului de cazuri de infecții pneumococice
severe în toate țările în care acesta a fost
implementat, în timp ce țările care folosesc
vaccinul PCV10 (Finlanda, Brazilia, Israel)
au înregistrat recent o creștere a numărului
de cazuri. Pentru această creștere a numă-
rului infecțiilor poate fi de vină serotipul
19A, inclus în vaccinul 13-valent, dar nu și
în varianta decavalentă.
Mai mult de o sută de țări lume folosesc în
prezent PCV13, inclusiv România. În cadrul
întâlnirii din luna octombrie a Grupului de
experți consilieri pe tema imunizării (SAGE
– Strategic Advisory Group of Experts on
Immunization), au fost dezbătute cele mai
noi date privind imunogenicitatea seroti-
pică, demonstrând superioritatea vaccinului
PCV13 atunci când serotipurile 19A sau 6C
sunt frecvent întâlnite în rândul populației.
Introducerea vaccinului PCV13 s-a corelat
cu o reducere semnificativă a numărului
de cazuri de otită medie acută cauzată de
H. influenzae, M. catharralis și S. pyogenes.
Monica GEORGESCU
Achitați contravaloarea abonamentului:
 prin mandat poștal  prin Ordin de plată 
direct la sediul redacției.
Completați talonul alăturat și trimiteți-l, însoțit
de dovada plății (copie după ordinul de plată sau
mandatul poștal, chitanță e-banking) și, după caz,
copia carnetului de student/adeverinței de rezi-
dent:  prin poștă, la adresa redacției, Viața Medi-
cală Românească, Calea Victoriei nr. 21–23, etaj 6,
sector 3, cod poștal 030023, București, cu
mențiunea pe plic Abonament   prin e-mail:
abonamente@viata-medicala.ro (se vor tri­mite
documentele scanate). Viața Medicală Românească
își declină responsabi­litatea pentru eventualele erori
de completare a taloanelor.
*CNP-ul este necesar pentru emiterea facturii și
pentru a beneficia de punctele EMC/EFC/FPC.
8 VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 2 u 12 ianuarie 2018
COLEGI CU HIPOCRATE
Pornind de la ideea că este foarte bine
atunci când există reacții, continui să redau
din mesajele primite de la studenți. Iată un
prim mesaj primit de la un tânăr coleg, care
mi-a adus aminte de o colegă, pe atunci în
anul doi, care spunea același lucru și avea
un aer de încântare și încântător atunci
când vorbea: „Până anul acesta nu am parti-
cipat la prea multe activități de voluntariat,
însă pe măsură ce m-am implicat în mai
multe proiecte am descoperit că nu mi se
aglomerează programul chiar atât de mult,
ba dimpotrivă activitățile suplimentare
mă ajută să îl organizez mai bine”. Colega
cânta în corul facultății de medicină, venea
la activități organizate de noi, participa
și la alte activități; se vedea în tot ceea
ce face dragul participării și îmi spunea
„chiar este adevărat, cu cât m-am implicat
mai mult cu atât mi se pare că pot să fac și
mai mult”. Colegul mai tânăr a continuat:
„Particip și la cercul de microbiologie,
sunt încântat de acesta și apreciez foarte
mult eforturile depuse de dumneavoastră
și colegii dumneavoastră. Până acum eu nu
am întâlnit o catedră atât de dispusă să ne
ajute. Am încercat să îmi conving și colegii
de grupă să vină la cerc, mai ales când erau
discutate teme legate de congrese și reali-
zarea proiectelor științifice, însă deși mulți
și-au manifestat verbal interesul de a veni,
au renunțat de fiecare dată, de exemplu
din cauză că li se pare că ora la care se ține
cercul este prea târzie”.
Am vrut să șterg paragraful de mai sus
și mult din următoarele. De ce? Cititorul
care, fie nu ne cunoaște, fie este dispus să
interpreteze înainte de a afla care este situ-
ația reală ar putea concluziona că este vorba
despre un „articol reclamă”, un articol în
care cineva se apucă și începe fie să copieze
din mesajele primite, fie chiar să inventeze
mesaje (în societatea în care trăim orice ar
putea fi, din păcate, posibil). Chiar au fost
studenți care mi-au scris în mesajele lor că
participarea la cercul de microbiologie ar
putea fi mai mare dacă ar exista... o reclamă.
Dar nu aceasta este problema mea. Eu nu
sunt un cadru didactic care se ocupă de
reclame. Încă de la debutul anului univer-
sitar explic clar, pe înțelesul oricui dorește
să înțeleagă, tot ceea ce poate fi explicat.
Mai mult decât atât, invit studenții să pună
întrebări, să se informeze și le demonstrez
că invitația nu este fără conținut – chiar le
dau și le dăm răspunsuri și le explicăm ceea
ce doresc să afle.
Tot de la început fac unele exerciții „în
direct”, în timpul cursurilor, încercând să îi
învăț să pună întrebări și să caute răspun-
suri. Oricine are ochi de văzut și urechi de
auzit poate să vadă și să audă. Dar nimic
cu de-a sila. Le spun de când ne vedem
pentru prima oară că decizia le aparține.
Eu, noi, avem o ofertă, suntem pregătiți să
le fim alături pe parcursul dezvoltării lor pe
tărâmul medical atât în anul doi, cât și în
anii următori (dacă doresc). Nu aștept de la
ei laude, mulțumiri, recunoștință. Nu aștept
de la ei nimic material (dimpotrivă). Așa
cum bine spunea un alt coleg, participarea
este voluntară și gratuită (într-un mesaj
anterior cineva făcea comparație cu activi-
tăți similare în cazul cărora studenților li se
percepe o contribuție), doar să vrea să învețe
și să se dezvolte. Le spun încă de la început
și îi rog să înțeleagă și să simtă că nu sunt
implicați într-o meserie, ci într-o misiune.
Îmi manifest speranța că au și o vocație. Și
PUBLICITATE
Clinica Medicală Hipocrat 2000
angajează în contract cu CASMB medici
pentru specialitățile Cardiologie, Neurologie, Medicină de laborator, Ginecologie,
Medicină internă, Radiologie și medic generalist pentru serviciul de Ambulanță.
E-mail: hr.hipocrat2000@gmail.com
CENTRUL MEDICAL FOCUS
www.centrulmedicalfocus.ro
angajează medici cu următoarele specialități:
Diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, Alergologie, Otorinolaringologie,
Pediatrie, Reumatologie, Oftalmologie, Medicină de familie, Urologie, Medicină
internă, Obstetrică-Ginecologie, Oncologie, Ortopedie-traumatologie, Cardiologie,
Dermatologie-Venerologie, Endocrinologie, Medicină de Laborator.
Vă rugăm să trimiteți CV-ul dumneavoastră împreună cu un număr de contact
la adresa de e-mail: andrei.tolescu@centrulmedicalfocus.ro
Angajează medic Medicină de laborator și biolog
pentru laboratorul din Târgu Jiu.
Se oferă salariu atractiv și locuință de serviciu.
Relații la tel: 0724.018.889,
sau CV pe adresa de e-mail: targu.jiu@bioclinica.ro
Nevoia de lideri
îmi doresc să devină medici buni și foarte
buni și oameni pe măsură, în special pentru
nevoile pacienților din țara noastră.
Se repetă, de chiar prea multe ori, ideea
„orei târzii”. Însă, aceeași viitori colegi știu
sau ar trebui să știe (pentru că li s-a spus de
cel puțin trei ori) că ziua și ora au stabilit-o
chiar ei. La începutul semestrului le spun
în plen, la curs: gândiți-vă, vorbiți între voi
și apoi spuneți-ne și nouă zilele și orele la
care ați dori să organizăm aceste activități.
Ce să mai vorbim, din nou, că orele sunt
la fel de „târzii” și pentru participanți și
pentru organizatori, cu diferența că, în cazul
organizatorilor (mulți dintre aceștia din ani
mai mari, sau absolvenți – care vin special
pentru a fi în ajutorul colegilor mai tineri),
pregătirea subiectelor implică o serie de
căutări, traduceri, verificări, repetiții.
Apropos de „ora târzie”, îmi aduc aminte
de o grupă de participanți la cerc, cea mai
mică numeric din istoria acestei activi-
tăți. Erau (doar) cinci. Pentru că programul
nu permitea altă variantă au ales ziua de
vineri, iar ora de începere era 17,00. Teoretic
lucram împreună două ceasuri, dar cel
mai adesea nu plecam din amfiteatru mai
devreme de trei. De mai multe ori, ora 21,00
ne prindea discutând, comentând, lucrând.
Tot de atunci îmi aduc aminte că într-una
dintre prezentările făcute de ei s-a reușit
performanța ca adaptarea unui caz preluat
din New England Journal of Medicine să fie
mai bună, mai clară, mai completă decât
respectivul caz. Mi s-a întâmplat de vreo
trei-patru ori și ca la acele „ore târzii” să fiu
atât de obosit încât să simt că amețesc și îmi
este necesar să mă țin zdravăn de catedră
sau de masa de laborator. Cred că am reușit
să fac în așa fel încât colegii participanți să
nu perceapă oboseala (mea) și cu siguranță
nu au simțit vreodată că mi-aș dori ca în acel
moment să mă aflu în alt loc, cu altă acti-
vitate sau dormind după o zi obositoare și
stresantă de muncă. Așadar, nu am de gând
să fac reclamă la activități pe care le orga-
nizăm în folosul colegilor mai tineri. Ei au
19–21 de ani și ar fi cazul să înțeleagă prin
propria putere ce le este de folos și ce nu, și
ar mai trebui să reușească să se organizeze
atât de bine încât să poată beneficia de toate
oportunitățile ce li se oferă.
Textul primit a continuat astfel: „M-am
înscris împreună cu alți patru colegi cu
dorința de a participa și la alte activități
extrașcolare, am scris de trei ori pe grupul
Ministerul Apărării vrea să scoată producția
de vaccin din centrul Bucureștiului
În cadrul unei conferințe de presă susți-
nute miercuri, 10 ianuarie, la Institutul Canta-
cuzino din București, Mihai Fifor, ministrul
apărării naționale, a anunțat o serie de măsuri
ce vor fi luate anul acesta în cadrul Institutului.
Una dintre schimbările majore este mutarea
liniei de producție la marginea Bucureștiului,
ministrul motivând alegerea făcută prin faptul
că „nu e firesc ca în centrul Bucureștiului să
se producă vaccinul”. În cadrul Institutului
vor rămâne laboratoarele de referință, alături
de activitatea de cercetare și de învățământ.
Mai mult, anul acesta vor începe și lucrările de
renovare a clădirii.
Ministrul a mai declarat că este foarte
importat ca Institutul să-și continue activi-
tatea de cercetare, pentru care este nevoie de
SĂNĂTATE PUBLICĂ
Tehnologiile mobile
nostru despre ce este vorba, dar cu toate
acestea aveam în continuare colegi care în practica medicală
«nu știau despre ce este vorba», deoarece
Conform Organizației mondiale a sănă-
pur și simplu... nu citiseră ce am scris. tății, termenul mHealth se referă la folosirea
Atunci am înțeles și eu cât de greu este tehnologiilor wireless în domeniul sănătății.
să captezi atenția unor persoane aparent Sistemele de sănătate
interesate; în final, cine își dorește să se încep să folosească
implice se va implica, iar cine nu poate că metode noi de abor-
în timp va realiza că pierderea îi aparține. dare a pacienților, iar
Desigur, există și colegi deja implicați în tehnologiile mobile
multe proiecte. Dar eu pot să susțin că prin câștigă tot mai mult
voluntariat poți învăța foarte mult. În cazul teren. Această abor-
meu, la cercul de microbiologie, mereu aflu dare este considerată
foarte utilă, deoa-
lucruri noi și interesante și îmi îmbogățesc
rece crește accesul
vocabularul pe care va trebui să îl folosesc
la servicii medicale
într-o zi ca medic”. Iar un coleg de altă nați- și reduce costurile. Aceste instrumente pot
onalitate a scris: „Este adevărat că o singură include sisteme care oferă informații medi-
mână nu poate să aplaude. Trebuie și noi, ca cale, programe de promovare a sănătății
studenți, să ne aducem aportul ca să putem sau programe de prevenție, precum cele de
beneficia de tot ce ne este oferit; să facem vaccinare*.
și noi un efort, cât o fi de mic, pentru a ne Faptul că măsurile profilactice sunt de
dezvolta și să devenim oameni mai buni. cele mai multe ori puțin folosite sau chiar
Și când zic «oameni buni», mă refer că, un ignorate duce, adesea la morbiditate și repre-
doctor, înainte de orice, este un om. Un zintă o provocare pentru sistemele sanitare,
om trebuie să iubească, să se intereseze, să la nivel mondial. Cu toate acestea, tehnolo-
giile mobile devin din ce în ce mai folosite
ajute să ducem la o lume mai bună. Asta este
și, astfel, apar noi metode de prevenție și
«serviciul» oricărui om, mai ales un doctor
control. De exemplu, în ultimii ani, au apărut
care are un serviciu nobil, care salvează foarte multe aplicații pentru mobil care
vieți! Îmi cer scuze pentru alungire, dar ajută persoanele care își doresc să renunțe la
pentru concluzie aș dori să mai spun un fumat sau pe cele care își doresc să slăbească,
lucru. Mulțumim pentru ce ne-ați trimis, eu menținându-le motivația ridicată și păstrând
– sigur și restul colegilor – am deschis ochii înregistrări precum greutatea inițială sau
mai bine la realitate și o să viu foarte vesel efectuând calcule bazate pe măsurători
să fac un efort mai mare de acum încolo.” antropometrice.
Din perspectiva cadrelor medicale, tehno-
PS: „Părerea mea este că românii au
logiile mHealth trebuie privite ca un ajutor,
cultul liderului salvator. Aceasta este împă-
un sprijin pe care îl primim în interacțiunea
mântenită încă de la daci, mai clar în peri-
pe termen lung cu pacientul. Ne este mult
oada voievozilor (când aveam ca formă
mai ușor să înregistrăm progresul pacienților,
de guvernare monarhia absolutistă de tip iar aceștia vor percepe tot procesul ca fiind
non-ereditar). În acest mod, un om este pus mult mai facil. Cu ajutorul acestor tehno-
în fruntea statului. Datorită celor învățate,
logii, putem urmări de exemplu aderența
inclusiv din cărțile de istorie, părerea gene- la tratament, prin sisteme inteligente care
rală pare că a rămas că un singur om este monitorizează programul medicației paci-
responsabil de tot ceea ce se întâmplă în entului, sau putem inclusiv să facem măsu-
țară, cu minimalizarea impactului Sfatului rători la distanță ale unor parametri precum
pulsul sau rata respirației. Disponibilitatea
Domnesc, Bisericii sau a altor influențe. În
pacientului de a descărca o astfel de apli-
concluzie, avem nevoie de lideri, atât lideri
decizionali, dar mai ales de lideri morali, cație pe un dispozitiv mobil pe care îl deține
reflectă motivația și dorința acestuia de a
adevărate flăcări în întuneric, după care să
menține comportamentul sau tratamentul pe
ne ghidăm pașii la fiecare mișcare pe care o
termen lung.
facem.”
Din perspectiva pacientului, tehnologiile
mHealth pot ușura procesul medical, acesta
Prof. dr. Mircea-Ioan POPA, putând să folosească o aplicație pentru a
UMF „Carol Davila“ București efectua o programare la medic, pentru a seta
specialiști. Anul acesta vor fi scoase la concurs nurile gripal și BCG, alături de Polidin și de noi
200 de posturi, majoritatea destinate cerce- produse ce vor fi dezvoltate. Într-un orizont
tării. El a mai declarat că angajările se vor face optimist, ministrul crede că vaccinul gripal ar
atât din sistemul de învățământ militar, cât putea reveni pe piață într-un an și jumătate
și din cel medical și că va căuta împreună cu sau doi.
responsabilii din educație și cu cei din sănă- Institutul Cantacuzino a trecut în subor-
tate soluții pentru ca locurile ce vor fi scoase la dinea Ministerului Apărării Naționale înce-
concursul de rezidențiat să acopere și nevoile pând cu luna august a anului trecut, premierul
Mihai Tudose explicând atunci decizia astfel:
Institutului Cantacuzino.
„o mână mai de fier, mai militarizat un pic
Totodată, în cadrul conferinței de presă, a
poate să aibă în sfârșit rezultate”. Începând
fost adusă în discuție necesitatea investirii în
laboratoare și în infrastructură, astfel încât din 2013, Institutul Cantacuzino și-a oprit
Institutul să devină o instituție de top a Româ- producția de vaccinuri după ce întregul lot de
niei. În ceea ce privește producția realizată vaccin gripal pentru sezonul 2012–2013 a fost
înainte la Cantacuzino, Mihai Fifor a declarat compromis de grave deficiențe ale procesului
că speră ca în viitorul apropiat aceste produse de producție.
să fie readuse pe piață. Este vorba despre vacci- Diana MĂRCULESCU
A plecat dintre noi dr. Claudiu Gh. Savu, neurochirurg. A fost colegul nostru, asistent universitar în clinica profesorului Constantin
Arseni. A fost șef de secție la Spitalul „Bagdasar-Arseni” atunci când era condus de profesorul Alexandru Constantinovici.
Nimeni, niciodată, nu i-a putut reproșa ceva. Nu a rostit cuvinte grele, nu a fost niciodată agresiv, nu și-a criticat colegii. Întotdeauna
și-a ajutat colaboratorii, s-a comportat civilizat și a fost un model pentru neurochirurgii tineri pe care i-a format. A fost un exemplu
al profesionalismului și echilibrului în Clinica 1 neurochirurgie București. La un moment dat, a plecat la centrul neurochirurgical din
Baia Mare, unde a continuat să fie același neurochirurg valoros și același om de omenie și de vastă respirație culturală. Maramureșul
l-a apreciat atât ca medic primar neurochirurg, ca director medical la un centru privat, dar și ca om care a dăruit celor din jur spirit,
cultură, atitudine demnă și decentă.
Medicul Claudiu Savu a fost un model de comportament pentru neurochirurgia românească. Ce rămâne în urma sa? Cel mai important
pentru un medic: un număr impresionant de pacienți vindecați. Un număr mare de colegi care i-au cunoscut profesionalismul. Și
imaginea unui doctor cu zâmbet cald și atitudine de gentleman. Dumnezeu să îl odihnească după sufletul său bun!
Cabinet medical individual situat în București, zona Doamna Ghica,
angajează asistentă medicală cu autorizație de liberă practică, cu experiență medicală și cunoștințe operare calculator.
CV-uri la adresa: catinca_frusina@yahoo.com
Clinică medicală cu ambulatoriu de specialitate, laborator de analize medicale,
bază de recuperare medicală, Medicină de familie și spitalizare de zi,
angajează pentru sediul din București, str. Dornei nr. 79–81,
medici specialiști/primari în următoarele specialități:
l Alergologie; l Obstetrică-ginecologie; l Ortopedie;
l Cardiologie; l Oftalmologie; l Neurologie;
l Endocrinologie; l ORL; l Reumatologie.
Cerințe minime necesare: asigurare MPX, certificat de membru valid.
Supraspecializările, competențele în ecografie constituie avantaj.
CV-urile se pot trimite pe adresa de email: contact@lotus-med.ro.
OPINII
o alarmă la intervale fixe pentru a lua medi-
camentele sau pentru a se informa folosind
surse de încredere. Unele companii farmace-
utice oferă posibilitatea de a scana un cod cu
telefonul mobil pe medicamentele produse de
ei, pentru a vizualiza ingredientele și modul
de administrare.
În România, aplicațiile mHealth nu sunt
folosite pe scară largă în sistemul medical.
Există anumite componente deja existente,
precum clinici care au propriile aplicații sau
propriul sistem de programări online, dar, în
general, persoanele care folosesc acest tip de
aplicații le utilizează pe cont propriu, fără să
le fi fost recomandate de un cadru medical. Nu
există studii care să raporteze date exacte în
ceea ce privește folosirea aplicațiilor mHealth
în România.
Una dintre problemele care pot apărea în
legătură cu tehnologiile mHealth este repre-
zentată de informațiile care se regăsesc în
aplicații. Dezvoltarea aplicațiilor de acest tip
trebuie să aibă întotdeauna în spate o echipă
interdisciplinară, formată atât din persoane
specializate în tehnologia informației, cât și
persoane din domeniul medical. Informația
care ajunge la utilizator trebuie să fie veri-
ficată și bazată pe dovezi, astfel încât acesta
să poată avea încredere în sfaturile pe care le
primește, fără a-și risca sănătatea.
În general, industria IT este interesată să
dezvolte acest tip de aplicații, pentru că este
un domeniu emergent în România, iar alătu-
rarea unor echipe medicale acestor echipe
de IT ar putea aduce beneficii pentru toate
părțile implicate: dezvoltatori, cadre medi-
cale și pacienți.
Tehnologiile mHealth ne ușurează sau
ne complică practica medicală? Deși există
atât argumente pro, cât și argumente contra,
dacă aplicațiile sunt dezvoltate plecând de la
medicina bazată pe dovezi, sunt verificate și
folosite cu unicul scop de a facilita compli-
anța pacienților față de un tratament sau un
comportament, ele pot facilita comunicarea
medic–pacient și pot fi de un real ajutor în
practica medicală și în domeniul sănătății
publice.
Andreea HOȘTINĂ,
Departamentul de sănătate publică,
Facultatea de Științe Politice,
Administrative și ale Comunicării,
Universitatea „Babeș-Bolyai” Cluj-Napoca
* Fortuin J et al. The impact of mHealth interventions
on health systems: a systematic review protocol. Syst
Rev. 2016 Nov 25;5(1):200
Invitație
Atelierul de filosofie și antropologie
medicală va desfășura la 17 ianuarie,
în Sala bibliotecii din clădirea Clinicii
„Medicală II”, întâlnirea lunară, unde
dr. Raluca Trifu va prezenta lucrarea
„Indicatori lingvistici în tulburarea
depresivă majoră”. Dr. Raluca Trifu
este asistent asociat la UMF „Iuliu
Hațieganu” Cluj-Napoca. Relaționarea
în tulburarea depresivă majoră poate
fi făcută din perspective diferite,
în funcție de sfera de abordare și
componentele afectate. De interes în
cadrul acestei prezentări este focusul
asupra indicatorilor lingvistici specifici,
prezenți în tulburarea depresivă
majoră. (D. D. M.)
Prof. dr. Alexandru Vlad Ciurea
CENTRUL MEDICAL
SANART
cu sediul în București,
str. Dreptății nr. 2, sector 6,
angajează
medic specialist/primar
în specialitatea Psihiatrie.
Informații suplimentare
la tel. 0723.597.190 sau pe email:
crenguta.gogu@yahoo.com

OPINII
DULCE MEDICINĂ
Ce-ți doresc eu ție, dulce psihiatrie
În Asociația Română de Psihiatrie și
Psihoterapie există, de mai bine de un an,
un grup de lucru pe probleme legislative.
Recent, am început
să merg la întruni-
rile sale. E o adunare
frământată și fertilă:
toți am devenit, de-a
lungul ultimului
deceniu, dureros de
conștienți de defi-
citele majore ale
sistemului în care
lucrăm. Când vorbim
de lipsurile sistemului medical în general, ne
gândim imediat la subfinanțare, la migrația
medicilor, la suferința și burnoutul celor
rămași, la marea și la mica corupție. Pe
lângă tarele comune, psihiatria are și unele
proprii, care o fac disfuncțională în felul ei
special. Le putem împărți în două mari cate-
gorii: cele de concept și cele ce țin de drep-
turile și libertățile omenești. M-am gândit
mult la urările de care are nevoie psihiatria
în noul an. Le înșir în cele ce urmează.
Îi urez psihiatriei să aibă și ea cum să-și
trateze urgențele. E greu de imaginat cum,
de atâta vreme, trăim fără o psihiatrie de
urgență funcțională, în sânul comunității, la
spitalul de urgențe, cum se întâmplă pentru
toate celelalte specialități. Tot scriu despre
asta, cu riscul de a vă plictisi, dar cred că
avem această mică datorie, să ne gândim
periodic la cei care suferă acut și dureros și
nu au încotro să o apuce, de la atacurile de
panică la psihoza acută, de la confuzia din
demențe la furorul maniacal, la familiile
lor care sună disperate la 112 doar ca să fie
întâmpinați de ridicarea din umeri a echi-
pajelor de intervenție nepregătite pentru
EXAMENUL ORAL
urgențele psihiatrice. Prin „periodic” înțeleg
nu doar în ocazia anuală a suicidului spec-
taculos, a crimei de neînțeles sau a bătrâ-
nului mort de frig pe câmp. Măcar înainte de
alegeri, de proteste, de sărbători, sau când
vreți dumneavoastră.
Îi urez psihiatriei să nu-și mai interneze
pacienții decât când nu are încotro. Spitalul
să devină locul excelenței în tratament și
protecție, dedicat procentului mic de cazuri
complexe, rezistente la tratament, intricate
etic, aproape de disperare, sanctuarul în care
găsești ajutorul salvator și nu linia moartă la
care toată lumea se așteaptă. Spital pentru
pacienți, nu pentru restul oamenilor.
Iar când are încotro, să poată participa
din plin la reabilitarea în comunitate a paci-
enților ei. Să fie alături de ei la serviciu, în
viața de zi cu zi, în nenumăratele împiedi-
cări, căderi, recăderi pe care le pățește omul
cu suferință psihică. Să aibă centre de sănă-
tate mintală, staționare de zi, asistență la
domiciliu, locuințe protejate funcționale.
Cel ce se îngrijorează actualmente că psihi-
atria ar putea fi un „big brother” trebuie să
știe că problema e cea inversă, că, în timp ce
halucinezi că toată lumea te urmărește, de
fapt nimeni nu știe și mâna întinsă e mult
prea departe.
Îi urez psihiatriei să descopere cum să
primească ea însăși ajutor de la restul socie-
tății. Să poată conta pe poliție, pentru care,
acum, psihiatria e un fel de dumping ground
al cazurilor pe care nu le înțelege imediat. Să
poată conta pe o asistență socială debirocra-
tizată, împuternicită, eficace.
Îi urez psihiatriei să traverseze barie-
rele infame care s-au ridicat între ea și restul
specialităților medicale. Îmi doresc ajutorul
medicilor de familie, care acum ne dau
exemplu de solidaritate, singurii medici din
mijlocul comunității și cei mai conștienți de
problemele imediate ale ei, care adesea ne
cunosc pacienții în intimitatea vieților lor
mai bine decât noi, chit că hârtiile, rapor-
tările, controalele și tortura psihologică a
„sistemului blocat” le consumă tot timpul
extrem de valoros. Îmi doresc demontarea
gardurilor dintre spitalul Bagdasar și spitalul
Obregia. Îmi doresc psihiatrie de legătură
funcțională în fiecare spital general. Îmi
doresc psihiatri care nu au uitat că sunt
medici și medici care nu au uitat că tratează
oameni, nu boli.
Îi urez psihiatriei protecție legală de
facto pentru pacienții ei, atunci când au
nevoie de ea, pentru că sunt probabil cel mai
vulnerabil grup de oameni. Protecție juri-
dică, protecție la locul de muncă, protecție
în fața stigmatizării și discriminării de peste
tot. Protecție, atunci când e cazul, chiar în
sânul psihiatriei, pe teritoriul etic foarte
mișcător pe care toți lucrăm. Să fie mereu
conștientă că niciodată nu va avea parte de
liniște deontologică, că nu își poate permite
luxul unei conștiințe somnoroase, că fiecare
decizie va fi grea.
Îi urez să știe că, independent de
progresul neuroștiințific, psihofarmaco-
logic și tehnologic, psihiatria trebuie să
progreseze permanent în concept și morală.
Îi urez să fie mereu cu zece pași înaintea
restului lumii și a societății. Să vadă mereu
acolo unde e încă întuneric. Orice mai puțin
înseamnă fie că nu ne-am făcut treaba, fie că
am făcut rău.
Dr. Vlad STROESCU
Accesul la serviciile
stomatologice
Ce aduce anul 2018 pentru serviciile de
medicină dentară oferite populației prin
sistemul de asigurări sociale de sănătate?
Dacă ne așteptăm
la un reviriment în
această direcție, vom
fi dezamăgiți. Nu
sunt noutăți majore.
Accesibilitatea
pacienților la servi-
ciile de medicină
dentară subvențio-
nate este în conti-
nuare extrem de
limitată. Fondurile alocate stomatologiei
pentru anul 2018 sunt majorate cu aproxi-
mativ 4%. Aceasta înseamnă aceeași valoare
de 1 euro pe an pentru un cetățean. Servi-
ciile de asistență medicală stomatologică
sunt defalcate pe două direcții: pachetul
de servicii de bază și pachetul de servicii
minimal. La pachetul de servicii de
bază au acces pacienții asigurați,
în condițiile legii, iar la pachetul
minimal accesul este general și se
referă la acordarea tratamentelor
de urgență. În categoria trata-
mentelor de urgență sunt incluse
intervențiile menite să rezolve
simptomatic, nu etiologic, în primul
rând durerile acute și hemoragiile. Aceste
servicii pot fi solicitate de pacienți exclusiv
de la medicii stomatologi care se află în
relații contractuale cu o casă de asigurări de
sănătate. Acești medici sunt doar mai puțin
de un sfert din totalul medicilor stomatologi
care activează pe piața de servicii medicale
stomatologice din România.
Pentru copii și tineri există alternativa
accesării cabinetelor școlare, dar acestea
sunt prea puține și sunt concentrate în
marile centre urbane. Prin acest deficit de
accesibilitate sunt mult limitate procedu-
VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 2 u 12 ianuarie 2018 9
pacient ar trebui să beneficieze de o consul-
tație stomatologică în fiecare an.
Reabilitarea protetică se regăsește în
pachetul de bază de servicii stomatologice.
Protezele acrilice, totale sau parțiale, sunt
compensate la adultul asigurat cu 60%,
ceea ce înseamnă că pacientul plătește doar
342 lei pentru o proteză. Reconstituirile
corono-radiculare și elementele protetice
din lucrările fixe sunt și ele în categoria
procedurilor compensate cu 60%. Astfel,
pacientul plătește pentru o coroană confec-
ționată din material fizionomic (acrilat
sau compozit) doar 31 de lei, iar pentru un
element protetic semifizionomic (din metal
și materiale fizionomice de tip acrilat sau
compozit) plătește doar 68 de lei. Acestea
sunt niște facilități care trebuie apreciate.
Din nefericire, limitarea financiară a rapor-
tărilor lunare, respectiv a procedurilor pe
care un medic le poate efectua și raporta
pentru plată la casa de asigurări de
sănătate restricționează foarte
mult accesarea acestor proceduri
de către pacienții aflați în drept să
le poată solicita. Practic, bariera
majoră de limitare a accesului
pacienților asigurați la astfel de
servicii este de natură financiară, iar
în această direcție situația națională nu
se îmbunătățește. Medicii stomatologi se
află la interfața cu populația și trebuie ca ei
să explice pacienților de ce nu poate bene-
ficia de aceste servicii un cetățean plătitor
de taxe de asigurare de sănătate, și care are
dreptul legal la aceste servicii compensate.
Trebuie menționat că serviciile de
chirurgie orală și maxilo-facială, ca servicii
de specialitate, pot fi accesate prin ambula-
toriile secțiilor clinice sau în cadrul secțiilor
de specialitate în regim de spitalizare. Aceste
servicii au reglementare specifică și nu sunt

Tu ce fel de om ești? rile preventive și chiar imposibil de aplicat,

Atunci când am planificat cursuri de
comunicare cu pacienții, adeseori mi-a fost
solicitat (chiar de către medici) să includ
în programa de curs
elemente legate de
tipologia pacien-
ților și cum ar trebui
medicii să reac-
ționeze sau să își
adapteze discursul
pentru fiecare tipo-
logie în parte. De
fiecare dată mi s-a
părut peste mână să fac așa ceva. Mai jos am
pus cap la cap câteva explicații.
În mod sigur, adaptând clasificări din
sfera trainingurilor în comunicarea cu
clienții aș fi putut da o impresie de metodă
riguroasă, o notă mai științifică și mai argu-
mentată care ar fi gâdilat cumva orgoliul
real de om de știință sau expert al medicului
cursant. Să vedem însă cu ce preț!
Ei bine, medicul are cel mai adesea de
pus un diagnostic de patologie – muncă
minuțioasă și uneori chiar grea, cu miză
importantă. Cât de mare să fie recompensa
pentru a amesteca asta cu încă un diagnostic
de pus, referitor la tipologia omului din
față? În plus, ca să fie și mai complex, în loc
să îți vezi de diagnostic și tratament, mai
trebuie să îți și amintești diferite scenarii
pentru abordarea fiecărei tipologii în parte.
Mai mult decât atât, șansele de eroare sunt
destul de mari, mai ales în cazul pacienților
pe care medicul îi vede pentru prima dată.
Este destul de probabil ca pacientul aflat
în suferință și, eventual, sub imperiul unor
îngrijorări să se comporte destul de diferit
în cabinet sau camera de gardă comparativ
cu felul lui obișnuit de a fi, observația de
azi îi va pune o etichetă care nu i se va mai
potrivi mâine.
Apoi, a judeca la repezeală pacientul
și a-i pune o etichetă într-un fel sau altul
ar putea fi mult prea simplu și, mai ales,
nedrept. Din momentul acela, tentația va fi
mult prea mare să vezi în față o tipologie sau
o etichetă și mult prea puțin un om. Medicul
va fi mai mândru și mai atașat de propria-i
judecată, va lăsa mai puțin loc pentru îndo-
ială și pentru înțelegere.
Firește, nu pledez aici împotriva unor
observații de genul: pacientul este furios
sau mânios dintr-o cauză cunoscută sau nu,
care mă privește în mod direct sau nu, ori
că acest pacient are nevoie să îl ajut în a lua
o decizie în vreme ce altul vrea doar datele
iar el să fie cel care decide. Sau să observi că
unul are nevoie de mai mult sprijin emoți-
onal în vreme ce altul dorește mai mult
date sau fapte. Asta înseamnă să fii prezent
în fața lui, să îl înțelegi și să-i apreciezi
drepturile și capacitatea de judecată și să
îi răspunzi potrivit nevoilor și îngrijorărilor
lui din acel moment.
Un ultim argument: conceptele de comu-
nicare cu pacientul de care am cunoștință
că au dat rezultate (precum cel dezvoltat la
Cleveland Clinic) nu împart oamenii în nicio
tipologie. În momentul în care ajungem
să vedem mai mult etichete și mai puțin
oameni, consider că ceva este greșit în abor-
darea noastră. Nu doar ca medici, ci și ca
oameni. Nu crezi? Ia să vedem, tu ce fel de
om (sau pacient) ești?
Dr. Nicolae-Iordache IORDACHE
www.cetd.ro
la scară largă, programe de sănătate orală
dedicate grupelor de vârstă cu susceptibili-
tate maximă la patologia stomatologică. În
lipsa unor acțiuni concertate de profilaxie,
este de așteptat ca indicatorii de morbiditate
prin afecțiuni dentare și maxilare să se înră-
utățească. Este de remarcat că menținerea
unui decalaj imens între nevoile de îngrijire
medicală stomatologică normative și cele
reale este iminentă și generează consecințe
sociale și financiare importante.
În ultimii doi ani s-au produs câteva
îmbunătățiri în pachetul de servicii de bază
și este important ca acestea să se mențină
și să fie completate și cu altele. Semnalez
ca ilustrativă și cu impact benefic major
asupra sănătății orale compensarea cu 100%
a tratamentului cariei dentare, precum și
reparațiile și rebazările la protezele acrilice.
Consultația primară este compensată 100%
pentru copii și tineri, în acord cu legislația
în vigoare, iar pentru asigurații adulți este
o compensație de 60%. Trebuie subliniată
importanța consultației primare în medi-
cina dentară deoarece este complexă și ea
include controlul oncologic preventiv (în
limitele competenței medicului stoma-
tolog) și igienizarea, ambele proceduri fiind
cu pronunțat caracter profilactic. Fiecare
asimilate serviciilor de medicină dentară.
De asemenea, trebuie precizat că paci-
enții asigurați care beneficiază de trata-
mente stomatologice pot accesa servicii
medicale conexe (examinări complemen-
tare și examinări de specialitate) în regim
compensat, doar în cazurile în care serviciile
medicale conexe sunt indisolubil legate de
diagnosticul și tratamentul stomatologic
prestat, în condiții contractuale cu o casă de
asigurări de sănătate. Prescrierile de medi-
camente compensate sunt supuse acelorași
condiționări. Medicii stomatologi care nu
se află în relații contractuale cu o casă de
asigurări de sănătate nu pot oferi pacienților
facilitățile amintite mai sus.
Având în vedere clauzele contractuale
și legislația aferentă serviciilor medicale
oferite în sistemul de asigurări de sănătate,
accesibilitatea populației la servicii de medi-
cină dentară rămâne limitată, iar grupurile
populaționale cu susceptibilitate maximă
la afecțiuni stomatologice, care ar putea fi
prevenite, nu sunt luate în considerare de
legiuitor și nu pot fi beneficiare ale unor
programe publice de sănătate orală.
Prof. dr. Radu Septimiu CÂMPIAN,
vicepreședinte CMDR

EDUCAȚIE MEDICALĂ CONTINUĂ LA DISTANȚĂ: „PRACTICA MEDICALĂ – ACTUALITĂȚI”

Săptămânalul „Viața medicală“ vă invită să participați la programul de educație medicală continuă la distanță  (EMCD) „Practica Întrebări EMCD nr. 2/2018
medicală – actualități”, organizat în parte­neriat cu Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila“ București, creditat de Colegiul
Medi­cilor din România cu 10 credite EMC. Programul EMCD se adresează membrilor CMR. Coordonatorul programului este
acad. Constantin Popa. Farmacologie clinică 16. La nivelul țesutului adipos, canabinoizii
Regulament ating concentrația maximă într-un interval
11. Fac parte din categoria coanalgezicelor de:
La programul EMCD poate participa orice medic membru al Colegiului Medicilor din România. Săptămânalul „Viața medicală“ va publica, în
numerele 1–10/2018, câte un chestionar cu zece întrebări, numerotate de la 1 la 100 (câte zece pe număr). Întrebările, formulate pe baza articolelor următoarele substanțe, cu o excepție: a. 0,5–două ore;
științifice publicate în numerele respective, vor avea un singur răspuns corect (complement simplu). Participanții sunt obligați să răspundă la toate a. calcitonina; b. una–două zile;
întrebările, pentru a fi incluși în calculul final al punctajului. Vor fi declarați promovați participanții care răspund corect la cel puțin 75 de întrebări b. capsaicina; c. patru–cinci zile;
(75% din total). Aceștia vor primi, la finalul programului, un certificat eliberat de organizatori, care va face dovada promovării programului EMCD d. șapte–opt zile.
„Practica medicală – actualități” și a obținerii celor 10 credite EMC acordate de CMR. c. antiacidele;
Obligațiile participanților. Medicii participanți la programul EMCD „Practica medicală – actualități” vor trimite redacției răspunsurile la d. spasmoliticele.
întrebările publicate în săptămânalul „Viața medicală“, precum și talonul de participare cu toate câmpurile completate, printr-una din următoarele Boli infecțioase
modalități: 12. Pacienții aflați pe treapta a doua pe
l prin e-mail, săptămânal, la adresa: emc@viata-medicala.ro, pentru fiecare număr în parte; răspunsurile vor fi trimise sub forma unei liste scara analgezică OMS vor primi următorul 17. La copiii sub cinci ani, principalele cauze
cuprinzând numărul întrebării și litera corespunzătoare răspunsului corect, pentru fiecare întrebare; toate datele cerute în talonul de participare
vor fi introduse în corpul mesajului; mesajelor primite la adresa de mai sus li se răspunde automat cu o confirmare de primire. tratament: ale mortalității sunt următoarele, cu o
l prin poștă, lunar, la adresa: „Viața medicală“, Calea Victoriei nr. 21–23, etaj 6, cam. 64–66, sector 3, București, specificând pe a. non-opioide în doză mare; excepție:
plic: „Pentru Programul EMCD Practica medicală – actualități”; în același plic vor fi introduse toate taloanele de participare publicate în b. opioide puternice; a. meningita;
luna respectivă, cu toate câmpurile completate; taloanele publicate în numerele din luna februarie vor fi trimise împreună cu taloanele din c. non-opioide asociate cu opioide b. pneumonia;
2 și 9 martie 2018. c. sepsisul;
Certificatele de participare vor fi trimise de redacția noastră, către participanții declarați promovați, la adresa indicată de aceștia în talon. puternice;
d. opioide slabe. d. diareea.
Expedierea certificatelor de absolvire se va face după data de 15 aprilie 2018.
Organizatorii nu vor fi responsabili pentru taloanele de participare incomplete sau ilizibile. Pentru întrebări și detalii suplimentare,
contactați-ne la adresa: emc@viata-medicala.ro sau la tel.: 021.315.60.60. 13. În abordarea „Piramida și panglica” se 18. În cazul copiilor, vaccinul gripal nu poate
utilizează următoarele metode terapeutice, fi administrat celor cu vârsta:
cu o excepție: a. sub un an;
TALON DE PARTICIPARE EMCD „Practica medicală – actualități”, nr. 2/2018 a. administrarea epidurală sau intratecală
b. sub șase luni;
c. sub șase ani;
a analgezicelor;
d. nu există limită de vârstă.
Dr. ………………………………………… ……………………………………………………………………….……………………................................... b. chirurgia non-ablativă;
(nume) (prenume) c. blocurile nervoase;
19. Introducerea vaccinului PCV13 s-a
d. neurostimularea cervicală.
co­relat cu:
Medic ……………………………………… ……………………………………………………..……………………………………................................... a. multiple complicații și efecte adverse;
(gradul profesional) (specialitatea) 14. Fac parte din categoria analgezicelor b. o creștere a numărului de cazuri de
neopioide următoarele substanțe, cu o otită medie cauzată de M. catharralis;
Date de contact: tel. …………………………………… e-mail ………………………………………………………….............................................. excepție: c. o reducere semnificativă a numărului
a. acetazolamida; de cazuri de otită medie cauzată de
Cod numeric personal: c c c c c c c c c c c c c
b. α2 agoniști; H.  influenzae;
Certificatul de participare va fi expediat la adresa: Nume………………………………………………………………………………………..... c. agoniști serotoninergici; d. o creștere a numărului de cazuri de
d. antagoniști NMDA. otită medie cauzată de S. pyogenes.
localitatea ................................................., strada ...................................................................nr. ......, bl. ........, sc. … et....,

ap.  ....., sector/județ ............................, cod poștal .........………………. 15. Canabinoizii sintetici, spre deosebire de 20. În funcție de numărul de tulpini incluse,
THC sunt considerați: câte forme de PCV există?:
Răspunsuri: a. agoniști deplini ai receptorilor CB1; a. patru;
11. c 13. c 15. c 17. c 19. c b. agoniști parțiali ai receptorilor CB1; b. trei;
12. c 14. c 16. c 18. c 20. c c. antagoniști deplini ai receptorilor CB1; c. cinci;
d. antagoniști parțiali ai receptorilor CB1 . d. două.
10 VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 2 u 12 ianuarie 2018
SPITALUL CLINIC
DE URGENȚĂ BUCUREȘTI
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulterioare,
următoarele posturi:
 două posturi de medic specialist confirmat în
specialitatea ATI la Secția clinică ATI I politrauma-
tisme;
 un post de medic primar confirmat în speci-
alitatea Radiologie-imagistică medicală, cu compe-
tență în CT, pentru Laboratorul de Radiologie-ima-
gistică medicală – computer tomograf;
 un post de medic specialist confirmat în speci-
alitatea Radiologie-imagistică medicală, cu compe-
tență în CT, pentru Laboratorul de Radiologie-ima-
gistică medicală – radiologie;
 un post de medic specialist confirmat în
specialitatea Radiologie-imagistică medicală pentru
Laboratorul de Radiologie-imagistică medicală –
ecografie.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul pentru
care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de medic și adeve-
rință/certificat de confirmare în gradul profesional;
 copie a certificatului de membru al organiza-
ției profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că nu i-a
fost aplicată una din sancțiunile prevăzute la art. 455
alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin. (1) lit. d) ori e),
respectiv la art. 628 alin. (1) lit. d) sau e) din Legea nr.
95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, repu-
blicată, cu modificările ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că este
apt din punct de vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul pentru care
candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de vala-
bilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei și se achită la
casieria spitalului.
Tematica de concurs este cea pentru examenul
de medic specialist/primar, postată pe site-ul MS.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
în termen de 15 zile calendaristice de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează în peri-
oada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la publicarea
în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la Serviciul
RUNOS, tel.: 021.599.23.00, int. 285.
CENTRUL NAȚIONAL
CLINIC DE RECUPERARE
NEUROPSIHOMOTORIE
COPII „DR. NICOLAE
ROBĂNESCU” BUCUREȘTI
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Legii nr. 319/2003, un
post de cercetător științific (medic rezident ultimul
an specialitatea Recuperare, medicină fizică și
balneologie).
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde obli-
gatoriu următoarele acte:
 cerere-tip de înscriere;
 copii legalizate de pe diploma de bacalaureat
sau echivalentă, diploma de licență ori echivalentă,
însoțite de foaia matricolă, precum și copie legalizată
de pe cartea de muncă sau copie-extras din Registrul
general de evidență a salariaților, pentru a dovedi
vechimea;
 copie legalizată de pe diploma de doctor în
ramura de știință corespunzătoare postului, precum
și de pe alte diplome sau titluri științifice ori acade-
mice;
 curriculum vitae;
 lista lucrărilor publicate, însoțită de câte un
exemplar din cel puțin 5 lucrări reprezentative;
 alte înscrisuri solicitate de legislația sau regle-
mentările în vigoare;
 chitanța de plată a taxei de concurs.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Înscrierile la concurs se fac în termen de 30 de
zile de la data publicării anunțului.
Durata și finalizarea concursului este de 30 de
zile de la data încheierii înscrierii, la nivelul comisiei
de concurs, și de 45 de zile, la nivelul instituției sau al
unității organizatoare a concursului, de la depunerea
raportului comisiei de concurs.
Relații suplimentare se pot obține la tel.:
021.460.02.32, int. 112.
CENTRUL NAȚIONAL
CLINIC DE RECUPERARE
NEUROPSIHOMOTORIE
COPII „DR. NICOLAE
ROBĂNESCU” BUCUREȘTI
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulterioare,
următoarele posturi:
 un post de medic specialist confirmat în speci-
alitatea Psihiatrie pediatrică la Cabinetul de Psihia-
trie pediatrică din cadrul Ambulatoriului integrat;
 un post de medic specialist confirmat în speci-
alitatea Chirurgie și ortopedie pediatrică la Compar-
timentul Recuperare ortopedie pediatrică.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul pentru
care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de medic și adeve-
rință/certificat de confirmare în gradul profesional;
 copie a certificatului de membru al organiza-
ției profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că nu i-a
fost aplicată una din sancțiunile prevăzute la art. 455
alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin. (1) lit. d) ori e),
respectiv la art. 628 alin. (1) lit. d) sau e) din Legea nr.
95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, repu-
blicată, cu modificările ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că este
apt din punct de vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul pentru care
candidează;
 curriculum vitae;
 copie de pe carnetul de muncă.
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de vala-
bilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Tematica de concurs este cea pentru examenul
de medic specialist.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
în termen de 15 zile calendaristice de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează în peri-
oada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la publicarea
în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la tel.:
021.460.02.32, int. 112.
SPITALUL CLINIC
„NICOLAE MALAXA”
BUCUREȘTI
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s.p. nr.
1.406/2006, coroborat cu prevederile art. 184 din
Legea nr. 95/2006, următoarele funcții:
 șef Secția Chirurgie generală;
 șef Secția Neonatologie;
 șef Secția Recuperare, medicină fizică și balne-
ologie.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează funcția pentru
care dorește să candideze;
 copie xerox de pe diploma de studii;
 adeverință din care să reiasă confirmarea în
gradul profesional;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa nr. 2 la normele menționate;
 declarație pe propria răspundere a candi-
datului, din care să rezulte că nu a fost condamnat
penal pentru fapte ce-l fac incompatibil cu funcția
pentru care dorește să concureze;
 declarație pe propria răspundere a candi-
datului, din care să rezulte că nu se află în stare de
incompatibilitate;
 certificat privind starea de sănătate;
 dovadă/adeverință din care să rezulte că în
ultimii 2 ani nu a fost sancționat de conducerea
unităților în care și-a desfășurat activitatea sau de
Colegiul Medicilor din România;
 copie xerox a autorizației de liberă practică
sau a certificatului de membru al Colegiului Medi-
cilor din România;
 copia carnetului de muncă sau, după caz, o
adeverință care să ateste confirmarea în specialitate
și vechimea în specialitate;
 un proiect de management privind evoluția
viitoare a secției;
 chitanță de plată a taxei de concurs.
La concurs se pot prezenta medici cu o vechime
de cel puțin 5 ani în specialitatea postului, speciali-
tate pe care o practică în mod curent și în care sunt
confirmați prin ordin al m.s.p. (vechimea în specia-
litate decurge de la data confirmării și încadrării ca
medic specialist).
Persoanele sancționate în ultimii 2 ani de unită-
țile la care au fost angajate sau de Colegiul Medi-
cilor din România, precum și cele cărora le-a încetat
contractul de administrare în condițiile stabilite la
art. 5, lit. b), c) sau d) nu pot participa la concurs.
Concursul sau examenul va consta în urmă-
toarele probe: interviu – susținerea proiectului de
management, probă scrisă, probă clinică sau prac-
tică.
Proba scrisă a concursului se susține după
subiecte din Legea nr. 95/2006 privind reforma în
domeniul sănătății, cu modificările și completările
ulterioare și legislația secundară aferentă.
Proba clinică sau proba practică se susține pe
baza metodologiei stabilite pentru obținerea titlului
de medic specialist.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
în termen de 15 zile de la apariția acestui anunț, iar
concursul se organizează după 30 de zile de la publi-
carea în „Viața medicală”.
SPITALUL CLINIC
JUDEȚEAN DE URGENȚĂ
SIBIU
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s.p. nr.
1.406/2006, coroborat cu prevederile art. 184 din
Legea nr. 95/2006 și cu prevederile Ord. m.s.p. nr.
1.706/2007,
funcția de șef UPU.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează funcția pentru
care candidații doresc să concureze;
 copie xerox de pe diploma de studii;
 adeverință din care să reiasă confirmarea în
gradul profesional;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa la Ord. m.s.p. nr. 1.406/2006;
 declarație pe propria răspundere a candi-
datului, din care să rezulte că nu a fost condamnat
penal pentru fapte care îl fac incompatibil cu funcția
pentru ocuparea căreia dorește să candideze;
 declarație pe propria răspundere a candi-
datului, din care să rezulte că nu se află în stare de
incompatibilitate;
 certificat privind starea de sănătate tip A5;
 dovadă/adeverință din care să rezulte că în
ultimii 5 ani nu a fost sancționat de conducerea
unităților în care și-a desfășurat activitatea sau de
Colegiul Medicilor din România;
 copie xerox de pe certificatul de membru al
Colegiului Medicilor din România;
 copie xerox de pe carnetul de muncă sau, după
caz, o adeverință care să ateste confirmarea în speci-
alitate și vechimea în specialitate;
 un proiect de management privind evoluția
viitoare a secției;
 chitanța de plată a taxei de concurs.
Pentru funcția de medic șef UPU la concurs se
pot prezenta medici cu specialitatea Medicină de
urgență, cu grad de medic specialist sau primar, cu
experiență minimă de lucru de 3 ani fără întrerupere
în cadrul unei UPU.
Concursul va consta în următoarele probe:
interviu – susținerea proiectului de management,
proba scrisă, proba clinică sau practică.
Proba scrisă a concursului se susține după între-
bări cu subiecte din Legea nr. 95/2006 privind reforma
în domeniul sănătății, cu modificările și completările
ulterioare și legislația secundară aferentă speciali-
tății secției.
Proba clinică sau proba practică se susține pe
baza metodologiei stabilite pentru obținerea titlului
de medic primar.
Bibliografia de concurs va fi afișată la sediul
spitalului și pe site-ul acestuia.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității, bd.
C. Coposu nr. 2–4, în termen de 15 zile de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează după 30
de zile de la publicarea în „Viața medicală“.
Relații suplimentare se pot obține la tel.:
0269.21.50.50, int. 305.
SPITALUL CLINIC
JUDEȚEAN DE URGENȚĂ
SIBIU
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s.p. nr.
1.406/2006, coroborat cu prevederile art. 184 din
Legea nr. 95/2006, următoarele funcții:
 șef Secția clinică Prematuri;
 șef Secția clinică Neonatologie;
 șef Secția clinică Neurochirurgie;
 șef Secția clinică Ortopedie-traumatologie;
 șef Secția clinică Obstetrică-ginecologie I;
 șef Secția clinică Obstetrică-ginecologie II;
 șef Laborator Medicină legală Sibiu.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează funcția pentru
care dorește să candideze;
 copie xerox de pe diploma de studii;
 adeverință din care să reiasă confirmarea în
gradul profesional;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa nr. 2 la normele menționate;
 declarație pe propria răspundere a candi-
datului, din care să rezulte că nu a fost condamnat
penal pentru fapte ce-l fac incompatibil cu funcția
pentru care dorește să concureze;
 declarație pe propria răspundere a candi-
datului, din care să rezulte că nu se află în stare de
incompatibilitate;
 certificat privind starea de sănătate;
 dovadă/adeverință din care să rezulte că în
ultimii 2 ani nu a fost sancționat de conducerea
unităților în care și-a desfășurat activitatea sau de
Colegiul Medicilor din România;
 copie xerox a autorizației de liberă practică
sau a certificatului de membru al Colegiului Medi-
cilor din România;
 copia carnetului de muncă sau, după caz, o
adeverință care să ateste confirmarea în specialitate
și vechimea în specialitate;
 un proiect de management privind evoluția
viitoare a secției/laboratorului;
 chitanță de plată a taxei de concurs.
În secțiile clinice, funcția de șef de secție/labo-
rator/serviciu se ocupă de către un cadru didactic
universitar medical.
La concurs se pot prezenta medici cu o vechime
de cel puțin 5 ani în specialitatea postului, speciali-
tate pe care o practică în mod curent și în care sunt
confirmați prin ordin al m.s.p. (vechimea în specia-
litate decurge de la data confirmării și încadrării ca
medic specialist).
Persoanele sancționate în ultimii 2 ani de unită-
țile la care au fost angajate sau de Colegiul Medi-
cilor din România, precum și cele cărora le-a încetat
contractul de administrare în condițiile stabilite la
art. 5, lit. b), c) sau d) nu pot participa la concurs.
Concursul sau examenul va consta în urmă-
toarele probe: interviu – susținerea proiectului de
management, probă scrisă, probă clinică sau prac-
tică.
Proba scrisă a concursului se susține după
subiecte din Legea nr. 95/2006 privind reforma în
domeniul sănătății, cu modificările și completările
ulterioare și legislația secundară aferentă.
Proba clinică sau proba practică se susține pe
baza metodologiei stabilite pentru obținerea titlului
de medic specialist.
Bibliografia de concurs va fi afișată la sediul
spitalului și pe site-ul acestuia.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității, bd.
C. Coposu nr. 2–4, în termen de 15 zile de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează după 30
de zile de la publicarea în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la tel.:
0269.21.50.50, int. 305.
REPUBLICARE
SPITALUL MUNICIPAL
AIUD (JUDEȚUL ALBA)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulterioare,
un post de medic în specialitatea Radiologie-ima-
gistică medicală.
La concurs se pot prezenta medici cu drept de
liberă practică, specialiști sau primari confirmați în
specialitatea respectivă, rezidenți aflați în ultimul an
de pregătire în specialitatea în care se publică postul.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul pentru
care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de medic și adeve-
rință/certificat de confirmare în gradul profesional;
 copie a certificatului de membru al organiza-
ției profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că nu i-a
fost aplicată una din sancțiunile prevăzute la art. 455
alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin. (1) lit. d) ori e),
respectiv la art. 628 alin. (1) lit. d) sau e) din Legea nr.
95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, repu-
blicată, cu modificările ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că este
apt din punct de vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul pentru care
candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de vala-
bilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Tematica de concurs este cea pentru examenul
de medic specialist.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
în termen de 15 zile calendaristice de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează în peri-
oada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la publicarea
în „Viața medicală”.
REPUBLICARE
SPITALUL JUDEȚEAN
DE URGENȚĂ „DR.
FOGOLYÁN KRISTÓF”
SF. GHEORGHE
(JUDEȚUL COVASNA)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulterioare,
următoarele posturi:
POSTURI SCOASE LA CONCURS
 un post de medic în specialitatea Pneumologie
la Dispensarul TBC;
 un post de medic în specialitatea Boli infecți-
oase la Secția Boli infecțioase copii.
La concurs se pot prezenta medici cu drept de
liberă practică, specialiști sau primari confirmați în
specialitatea respectivă, rezidenți aflați în ultimul an
de pregătire în specialitatea în care se publică postul.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul pentru
care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de medic și adeve-
rință/certificat de confirmare în gradul profesional;
 copie a certificatului de membru al organiza-
ției profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că nu i-a
fost aplicată una din sancțiunile prevăzute la art. 455
alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin. (1) lit. d) ori e),
respectiv la art. 628 alin. (1) lit. d) sau e) din Legea nr.
95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, repu-
blicată, cu modificările ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că este
apt din punct de vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul pentru care
candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de vala-
bilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Tematica de concurs este cea pentru examenul
de medic specialist.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
în termen de 15 zile calendaristice de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează în peri-
oada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la publicarea
în „Viața medicală”.
SPITALUL CLINIC DE
BOLI INFECȚIOASE ȘI
PNEUMOFTIZIOLOGIE
„DR. VICTOR BABEȘ”
TIMIȘOARA
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s.p. nr.
1.406/2006, coroborat cu prevederile art. 184 din
Legea nr. 95/2006, funcția de șef Secția clinică Boli
infecțioase I.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează funcția pentru
care dorește să candideze – original;
 copie xerox de pe diploma de studii – copie
legalizată;
 adeverință din care să reiasă confirmarea în
gradul profesional – copie legalizată;
 certificatul de membru al Colegiului Medicilor
din România cu viza pe anul în curs – copie legali-
zată;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa nr. 2 la normele menționate
– copii legalizate;
 declarație pe propria răspundere a candi-
datului, din care să rezulte că nu a fost condamnat
penal pentru fapte ce-l fac incompatibil cu funcția
pentru care dorește să concureze – original;
 declarație pe propria răspundere a candi-
datului, din care să rezulte că nu se află în stare de
incompatibilitate – original;
 certificat medical din care să rezulte că este
apt din punct de vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul pentru care
concurează – original;
 dovadă/adeverință din care să rezulte că în
ultimii 2 ani nu a fost sancționat de conducerea
unităților în care și-a desfășurat activitatea sau de
Colegiul Medicilor din România – original;
 cazierul judiciar – original;
 copia carnetului de muncă sau, după caz, o
adeverință care să ateste confirmarea în specialitate
și vechimea în specialitate;
 un proiect de management privind evoluția
viitoare a secției;
 cartea de identitate – copie legalizată;
 chitanță de plată a taxei de concurs – original.
Taxa de concurs este de 300 de lei și se va achita
la casieria unității.
Posturile sunt pe perioadă determinată de trei
ani.
În secțiile clinice funcția de șef de secție/labo-
rator/serviciu se ocupă de către un cadru didactic
universitar medical.
La concurs se pot prezenta medici cu o vechime
de cel puțin 5 ani în specialitatea postului, speciali-
tate pe care o practică în mod curent și în care sunt
confirmați prin ordin al m.s.p. (vechimea în specia-
litate decurge de la data confirmării și încadrării ca
medic specialist).
Persoanele sancționate în ultimii 2 ani de unită-
țile la care au fost angajate sau de Colegiul Medi-
cilor din România, precum și cele cărora le-a încetat
contractul de administrare în condițiile stabilite la
art. 5, lit. b), c) sau d) nu pot participa la concurs.
Concursul sau examenul va consta în urmă-
toarele probe: interviu – susținerea proiectului de
management, probă scrisă, probă clinică sau prac-
tică.
Proba scrisă a concursului se susține după
subiecte din Legea nr. 95/2006 privind reforma în
domeniul sănătății, cu modificările și completările
ulterioare și legislația secundară aferentă.
Proba clinică sau proba practică se susține pe
baza metodologiei stabilite pentru obținerea titlului
de medic specialist.
Bibliografia, tematica de concurs și regula-
mentul de organizare al concursului se publică pe
site-ul spitalului: www.spitalul-vbabes-tm.ro și se
afișează la sediul acestuia.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
str. Gheorghe Adam nr. 13, în termen de 15 zile de la
apariția acestui anunț, iar concursul se organizează
după 30 de zile de la publicarea în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la sediul
spitalului, Biroul RUNOS, tel.: 0256.20.76.70.
SPITALUL JUDEȚEAN
DE URGENȚĂ VASLUI
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulterioare,
următoarele funcții:
 funcția de farmacist-șef la Farmacia nr. 1;
 funcția de farmacist-șef la Farmacia nr. 2;
 funcția de farmacist-șef la Farmacia nr. 3.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează funcția pentru
care dorește să candideze;
 copie xerox de pe diploma de farmacist și
adeverință de confirmare în gradul profesional;
 copie a certificatului de membru al organiza-
ției profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că nu i-a
fost aplicată una din sancțiunile prevăzute la art. 455
alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin. (1) lit. d) ori e),
respectiv la art. 628 alin. (1) lit. d) sau e) din Legea nr.
95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, repu-
blicată, cu modificările ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că este
apt din punct de vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul pentru care
candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de vala-
bilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
La depunerea dosarului de concurs, pentru
conformitate, se va prezenta și originalul documen-
telor enumerate mai sus.
La concurs se pot înscrie numai candidații care
au obținut minimum două puncte din cele prevăzute
la pct. 9 din Anexa nr. 3 la ordin.
La concurs se pot prezenta farmaciști cu
minimum 2 ani experiență profesională.
Pentru proba scrisă un subiect va fi din legislația
sanitară (Legea nr. 95/2006).
Tematica de concurs va fi afișată pe site-ul spita-
lului și la sediul acestuia.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
în termen de 15 zile calendaristice de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează în peri-
oada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la publicarea
în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la sediul
spitalului sau la tel.: 0235.31.72.24, ec. Doina Asma-
rande – șef Serviciul RUONS.
SPITALUL DE
RECUPERARE BRĂDET
(JUDEȚUL ARGEȘ)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulterioare,
un post de medic primar confirmat în specialitatea
Recuperare, medicină fizică și balneologie la Secția
Medicală III.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul pentru
care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de medic și adeve-
rință/certificat de confirmare în gradul profesional;
 copie a certificatului de membru al organiza-
ției profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că nu i-a
fost aplicată una din sancțiunile prevăzute la art. 455
alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin. (1) lit. d) ori e),
respectiv la art. 628 alin. (1) lit. d) sau e) din Legea nr.
95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, repu-
blicată, cu modificările ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că este
apt din punct de vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul pentru care
candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de vala-
bilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Tematica de concurs va fi afișată la sediul spita-
lului.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
Biroul RUNOS, în termen de 15 zile calendaristice
de la apariția acestui anunț, iar concursul se organi-
zează în perioada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la
publicarea în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la Biroul
RUNOS, tel.: 0248.26.77.55.
SPITALUL CLINIC
JUDEȚEAN DE URGENȚĂ
„SF. APOSTOL ANDREI”
CONSTANȚA
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulterioare,
următoarele posturi:
 un post cu jumătate de normă de medic
specialist confirmat în specialitatea Chirurgie orală
și maxilo-facială la Secția clinică ORL– Comparti-
mentul BMF;
 un post de medic primar confirmat în speci-
alitatea Chirurgie generală, cu competență în
Endoscopie digestivă, diagnostică și terapeutică, la
Secția Chirurgie;
 un post de chimist principal în specialitatea
Toxicologie medico-legală, cu competențe serolo-
gice, la Serviciul clinic județean de Medicină legală.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul pentru
care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de medic/chimist și
adeverință/certificat de confirmare în gradul profesi-
onal;
 copie a certificatului de membru al organiza-
ției profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că nu i-a
fost aplicată una din sancțiunile prevăzute la art. 455
alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin. (1) lit. d) ori e),
respectiv la art. 628 alin. (1) lit. d) sau e) din Legea
nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății,
republicată, cu modificările ulterioare, ori cele de la
art. 39 alin. (1) lit. c) sau d) din Legea nr. 460/2003
privind exercitarea profesiunilor de biochimist,
biolog și chimist, înființarea, organizarea și funcțio-
narea OBBCSSR;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că este
apt din punct de vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul pentru care
candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 curriculum vitae;
 copia actului de identitate în termen de vala-
bilitate, certificat de naștere, certificat de căsătorie
(după caz).
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Tematica de concurs va fi afișată la sediul spita-
lului.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
în termen de 15 zile calendaristice de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează în peri-
oada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la publicarea
în „Viața medicală”.

POSTURI SCOASE LA CONCURS
SPITALUL JUDEȚEAN
DE URGENȚĂ TG. JIU
(JUDEȚUL GORJ)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s.p. nr.
1.406/2006, coroborat cu prevederile art. 184 din
Legea nr. 95/2006, următoarele funcții:
 șef Secția Gastroenterologie;
 șef Secția Cardiologie;
 șef Secția Neonatologie.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează funcția pentru
care dorește să candideze;
 copie xerox de pe diploma de studii;
 adeverință din care să reiasă confirmarea în
gradul profesional;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa nr. 2 la normele menționate;
 declarație pe propria răspundere a candi-
datului, din care să rezulte că nu a fost condamnat
penal pentru fapte ce-l fac incompatibil cu funcția
pentru care dorește să concureze;
 declarație pe propria răspundere a candi-
datului, din care să rezulte că nu se află în stare de
incompatibilitate;
 certificat privind starea de sănătate;
 dovadă/adeverință din care să rezulte că în
ultimii 2 ani nu a fost sancționat de conducerea
unităților în care și-a desfășurat activitatea sau de
Colegiul Medicilor din România;
 copie xerox a autorizației de liberă practică
sau a certificatului de membru al Colegiului Medi-
cilor din România;
 copia carnetului de muncă sau, după caz, o
adeverință care să ateste confirmarea în specialitate
și vechimea în specialitate;
 un proiect de management privind evoluția
viitoare a secției;
 chitanță de plată a taxei de concurs.
Taxa de concurs este de 250 de lei și se achită la
casieria spitalului.
Originalele actelor se prezintă la depunerea
dosarului pentru conformitate cu exemplarele xero-
copiate.
La concurs se pot prezenta medici cu o vechime
de cel puțin 5 ani în specialitatea postului, speciali-
tate pe care o practică în mod curent și în care sunt
confirmați prin ordin al m.s.p. (vechimea în specia-
litate decurge de la data confirmării și încadrării ca
medic specialist).
Persoanele sancționate în ultimii 2 ani de unită-
țile la care au fost angajate sau de Colegiul Medi-
cilor din România, precum și cele cărora le-a încetat
contractul de administrare în condițiile stabilite la
art. 5, lit. b), c) sau d) nu pot participa la concurs.
Concursul sau examenul va consta în urmă-
toarele probe: interviu – susținerea proiectului de
management, probă scrisă, probă clinică sau prac-
tică.
Proba scrisă a concursului se susține după
subiecte din Legea nr. 95/2006 privind reforma în
domeniul sănătății, cu modificările și completările
ulterioare și legislația secundară aferentă.
Proba clinică sau proba practică se susține pe
baza metodologiei stabilite pentru obținerea titlului
de medic specialist.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
în termen de 15 zile de la apariția acestui anunț, iar
concursul se organizează după 30 de zile de la publi-
carea în „Viața medicală”.
Informații privind structura proiectului de
management, modalitatea de redactare, tematica și
bibliografia pentru proba scrisă, proba clinică sau
practică și alte relații suplimentare se pot obține la
Serviciul RUONS, tel.: 0253.23.72.33, int. 307.
INSTITUTUL NAȚIONAL
DE BOLI INFECȚIOASE
„PROF. DR. MATEI BALȘ”
BUCUREȘTI
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulterioare,
următoarele posturi:
 un post de medic specialist confirmat în speci-
alitatea Boli infecțioase la Secția clinică V Boli infec-
țioase adulți;
 un post de medic specialist confirmat în speci-
alitatea Pediatrie la Secția clinică X Boli infecțioase
copii;
 un post de medic specialist confirmat în speci-
alitatea Medicină de familie la Centrul Național
Antirabic.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul pentru
care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de medic și adeve-
rință/certificat de confirmare în gradul profesional;
 copie a certificatului de membru al organiza-
ției profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că nu i-a
fost aplicată una din sancțiunile prevăzute la art. 455
alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin. (1) lit. d) ori e),
respectiv la art. 628 alin. (1) lit. d) sau e) din Legea nr.
95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, repu-
blicată, cu modificările ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că este
apt din punct de vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul pentru care
candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de vala-
bilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Tematica de concurs este cea pentru examenul
de medic specialist.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
în termen de 15 zile calendaristice de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează în peri-
oada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la publicarea
în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la sediul
institutului, str. Dr. Grozovici nr. 1, sector 2, Serviciul
RUNOS, tel.: 021.201.09.80, int. 3953.
REPUBLICARE
SPITALUL MUNICIPAL
„DR. TEODOR ANDREI”
LUGOJ (JUDEȚUL TIMIȘ)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulterioare,
următoarele posturi:
 un post de medic în specialitatea Boli infecți-
oase la Compartimentul Boli infecțioase;
 un post de medic în specialitatea Radiolo-
gie-imagistică medicală pentru Laboratorul de Radi-
ologie și imagistică medicală;
 un post de medic în specialitatea Oftalmologie
la Cabinetul de Oftalmologie din cadrul Ambulato-
riului de specialitate.
La concurs se pot prezenta medici cu drept de
liberă practică, specialiști sau primari confirmați în
specialitatea respectivă, rezidenți aflați în ultimul an
de pregătire în specialitatea în care se publică postul.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul pentru
care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de medic și adeve-
rință/certificat de confirmare în gradul profesional;
 copie a certificatului de membru al organiza-
ției profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că nu i-a
fost aplicată una din sancțiunile prevăzute la art. 455
alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin. (1) lit. d) ori e),
respectiv la art. 628 alin. (1) lit. d) sau e) din Legea nr.
95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, repu-
blicată, cu modificările ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că este
apt din punct de vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul pentru care
candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de vala-
bilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Tematica de concurs este cea pentru examenul
de medic specialist.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității, str.
Gh. Doja nr. 36, în termen de 15 zile calendaristice
de la apariția acestui anunț, iar concursul se organi-
zează în perioada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la
publicarea în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la sediul
spitalului sau la tel.: 0256.35.53.40, int. 215.
SPITALUL MUNICIPAL
„DR. TEODOR ANDREI”
LUGOJ
(JUDEȚUL TIMIȘ)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulterioare,
un post de farmacist specialist confirmat în speciali-
tatea Farmacie generală la Farmacia spitalului.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul pentru
care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de farmacist și
adeverință/certificat de confirmare în gradul profe-
sional;
 copie a certificatului de membru al organiza-
ției profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că nu i-a
fost aplicată una din sancțiunile prevăzute la art. 455
alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin. (1) lit. d) ori e),
respectiv la art. 628 alin. (1) lit. d) sau e) din Legea nr.
95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, repu-
blicată, cu modificările ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că este
apt din punct de vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul pentru care
candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de vala-
bilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Tematica de concurs este cea pentru examenul
de medic specialist.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității, str.
Gh. Doja nr. 36, în termen de 15 zile calendaristice
de la apariția acestui anunț, iar concursul se organi-
zează în perioada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la
publicarea în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la sediul
spitalului sau la tel.: 0256.35.53.40, int. 215.
INSTITUTUL DE
URGENȚĂ PENTRU BOLI
CARDIOVASCULARE
„PROF. DR. C. C. ILIESCU”
BUCUREȘTI
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulterioare,
următoarele posturi:
 un post de medic specialist confirmat în speci-
alitatea ATI la Secția ATI 1;
 un post de medic specialist confirmat în speci-
alitatea Cardiologie la Secția clinică Cardiologie I –
TI;
 un post de medic specialist confirmat în
specialitatea Chirurgie vasculară la Secția clinică
Chirurgie cardiovasculară 2;
 un post de medic specialist confirmat în speci-
alitatea Chirurgie cardiovasculară la Secția clinică
Chirurgie cardiovasculară 2.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul pentru
care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de medic și adeve-
rință/certificat de confirmare în gradul profesional;
 copie a certificatului de membru al organiza-
ției profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că nu i-a
fost aplicată una din sancțiunile prevăzute la art. 455
alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin. (1) lit. d) ori e),
respectiv la art. 628 alin. (1) lit. d) sau e) din Legea nr.
95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, repu-
blicată, cu modificările ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că este
apt din punct de vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul pentru care
candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de vala-
bilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Tematica de concurs este cea pentru examenul
de medic specialist.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
în termen de 15 zile calendaristice de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează în peri-
oada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la publicarea
în „Viața medicală”.
SPITALUL MILITAR DE
URGENȚĂ „DR. ARISTIDE
SERFIOTI”
GALAȚI
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulterioare,
următoarele posturi:
 un post de medic primar confirmat în specia-
litatea Chirurgie generală la Secția Chirurgie gene-
rală;
 un post de medic specialist confirmat în speci-
alitatea Diabet zaharat, nutriție și boli metabolice
la Compartimentul Diabet zaharat, nutriție și boli
metabolice din cadrul Secției Medicină internă.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul pentru
care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de medic și adeve-
rință/certificat de confirmare în gradul profesional;
 copie a certificatului de membru al organiza-
ției profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că nu i-a
fost aplicată una din sancțiunile prevăzute la art. 455
alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin. (1) lit. d) ori e),
respectiv la art. 628 alin. (1) lit. d) sau e) din Legea nr.
95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, repu-
blicată, cu modificările ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că este
apt din punct de vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul pentru care
candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de vala-
bilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei și se achită la
sediul spitalului la data depunerii dosarului.
Tematica de concurs este cea pentru examenul
de medic specialist/primar, postată pe site-ul MS și
la sediul instituției.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității, str.
Traian nr. 199, în termen de 15 zile calendaristice
de la apariția acestui anunț, iar concursul se organi-
zează în perioada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la
publicarea în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la tel.:
0236.42.39.83, int. 106.
SPITALUL CLINIC DE
URGENȚĂ MILITAR „DR.
ȘTEFAN ODOBLEJA”
CRAIOVA (JUDEȚUL
DOLJ)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulterioare,
un post de medic specialist confirmat în speciali-
tatea ATI la Compartimentul ATI.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul pentru
care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de medic și adeve-
rință/certificat de confirmare în gradul profesional;
 copie a certificatului de membru al organiza-
ției profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că nu i-a
fost aplicată una din sancțiunile prevăzute la art. 455
alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin. (1) lit. d) ori e),
respectiv la art. 628 alin. (1) lit. d) sau e) din Legea nr.
95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, repu-
blicată, cu modificările ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că este
apt din punct de vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul pentru care
candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de vala-
bilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei și se achită la
sediul spitalului la data depunerii dosarului.
Tematica de concurs este cea pentru examenul
de medic specialist, postată pe site-ul MS.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității, str.
Caracal nr. 150, în termen de 15 zile calendaristice
de la apariția acestui anunț, iar concursul se organi-
zează în perioada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la
publicarea în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la tel.:
0251.58.10.81, int. 114/147.
INSTITUTUL DE
PSIHIATRIE SOCOLA IAȘI
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulterioare,
un post de farmacist cu drept de liberă practică la
Farmacia cu circuit închis – puncte de lucru Secția
exterioară Psihiatrie Șipote și Secția exterioară
Psihiatrie Bârnova.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul pentru
care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de farmacist și
adeverință/certificat de confirmare în gradul profe-
sional;
 copie a certificatului de membru al organiza-
ției profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că nu i-a
fost aplicată una din sancțiunile prevăzute la art. 455
alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin. (1) lit. d) ori e),
respectiv la art. 628 alin. (1) lit. d) sau e) din Legea nr.
95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, repu-
blicată, cu modificările ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că este
apt din punct de vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul pentru care
candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de vala-
bilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Tematica de concurs va fi afișată la sediul insti-
tutului și pe site-ul: www.socola.eu
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității, șos.
Bucium nr. 36, în termen de 15 zile calendaristice de
la apariția acestui anunț, iar concursul se organi-
zează în perioada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la
publicarea în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot obține sediul institu-
tului sau la tel.: 0374.77.04.77, int. 300.
SPITALUL CLINIC DE
BOLI INFECȚIOASE ȘI
TROPICALE „DR. VICTOR
BABEȘ” BUCUREȘTI
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulterioare,
următoarele posturi:
 două posturi de medic specialist confirmat în
specialitatea Boli infecțioase;
 un post de medic specialist confirmat în speci-
alitatea Oftalmologie.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul pentru
care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de medic și adeve-
rință/certificat de confirmare în gradul profesional;
 copie a certificatului de membru al organiza-
ției profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că nu i-a
fost aplicată una din sancțiunile prevăzute la art. 455
alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin. (1) lit. d) ori e),
respectiv la art. 628 alin. (1) lit. d) sau e) din Legea nr.
95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, repu-
blicată, cu modificările ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că este
apt din punct de vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul pentru care
candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de vala-
bilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Tematica de concurs se poate ridica de la sediul
spitalului și va fi afișată pe site-ul acestuia: www.
spitalulbabes.ro
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
șos. Mihai Bravu nr. 281, sector 3, în termen de 15
zile calendaristice de la apariția acestui anunț, iar
concursul se organizează în perioada cuprinsă între
31 și 90 de zile de la publicarea în „Viața medicală”.
SPITALUL JUDEȚEAN DE
URGENȚĂ
MIERCUREA CIUC
(JUDEȚUL HARGHITA)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s.p. nr.
1.406/2006, coroborat cu prevederile art. 184 din
Legea nr. 95/2006, funcția de șef Secția Ortopedie și
traumatologie.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează funcția pentru
care dorește să candideze;
 copie xerox de pe diploma de studii;
 adeverință din care să reiasă confirmarea în
gradul profesional;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa nr. 2 la normele menționate;
 declarație pe propria răspundere a candi-
datului, din care să rezulte că nu a fost condamnat
penal pentru fapte ce-l fac incompatibil cu funcția
pentru care dorește să concureze;
 declarație pe propria răspundere a candi-
datului, din care să rezulte că nu se află în stare de
incompatibilitate;
 certificat privind starea de sănătate;
 dovadă/adeverință din care să rezulte că în
ultimii 2 ani nu a fost sancționat de conducerea
unităților în care și-a desfășurat activitatea sau de
Colegiul Medicilor din România;
 copie xerox a autorizației de liberă practică
sau a certificatului de membru al Colegiului Medi-
cilor din România;
 copia carnetului de muncă sau, după caz, o
adeverință care să ateste confirmarea în specialitate
și vechimea în specialitate;
 un proiect de management privind evoluția
viitoare a secției;
 chitanță de plată a taxei de concurs.
Taxa de concurs este de 150 de lei și se achită la
sediul unității.
La concurs se pot prezenta medici cu o vechime
de cel puțin 5 ani în specialitatea postului, speciali-
tate pe care o practică în mod curent și în care sunt
confirmați prin ordin al m.s.p. (vechimea în specia-
litate decurge de la data confirmării și încadrării ca
medic specialist).
Persoanele sancționate în ultimii 2 ani de unită-
țile la care au fost angajate sau de Colegiul Medi-
cilor din România, precum și cele cărora le-a încetat
contractul de administrare în condițiile stabilite la
art. 5, lit. b), c) sau d) nu pot participa la concurs.
Concursul sau examenul va consta în urmă-
toarele probe: interviu – susținerea proiectului de
management, probă scrisă, probă clinică sau prac-
tică.
Proba scrisă a concursului se susține după
subiecte din Legea nr. 95/2006 privind reforma în
domeniul sănătății, cu modificările și completările
ulterioare și legislația secundară aferentă.
Proba clinică sau proba practică se susține pe
baza metodologiei stabilite pentru obținerea titlului
de medic specialist.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
în termen de 15 zile de la apariția acestui anunț, iar
concursul se organizează după 30 de zile de la publi-
carea în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la sediul
spitalului, Serviciul RUNOS, tel.: 0266.32.41.93, int.
108.
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENȚĂ ELIAS
BUCUREȘTI
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulterioare,
următoarele posturi:
 un post de medic specialist confirmat în
specialitatea Chirurgie generală la Secția clinică
Chirurgie;
VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 2 u 12 ianuarie 2018 11
 un post de medic specialist confirmat în speci-
alitatea Boli infecțioase la Serviciul Prevenire și
control al infecțiilor nosocomiale;
 un post de medic specialist confirmat în speci-
alitatea Geriatrie și gerontologie la Secția clinică
Geriatrie și gerontologie;
 un post de medic specialist confirmat în speci-
alitatea ATI la Secția clinică ATI.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul pentru
care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de medic și adeve-
rință/certificat de confirmare în gradul profesional;
 copie a certificatului de membru al organiza-
ției profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că nu i-a
fost aplicată una din sancțiunile prevăzute la art. 455
alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin. (1) lit. d) ori e),
respectiv la art. 628 alin. (1) lit. d) sau e) din Legea nr.
95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, repu-
blicată, cu modificările ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că este
apt din punct de vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul pentru care
candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de vala-
bilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Tematica de concurs este cea pentru examenul
de medic specialist.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
în termen de 15 zile calendaristice de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează în peri-
oada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la publicarea
în „Viața medicală”.
SPITALUL UNIVERSITAR
DE URGENȚĂ ELIAS
BUCUREȘTI
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulterioare,
următoarele posturi:
 un post de medic specialist confirmat în
specialitatea Pneumologie la Compartimentul clinic
Pneumologie – temporar vacant pe o perioadă deter-
minată de doi ani;
 un post cu jumătate de normă de medic speci-
alist confirmat în specialitatea Alergologie și imuno-
logie clinică la Secția clinică Dermatovenerologie
– temporar vacant pe o perioadă determinată de doi
ani.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul pentru
care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de medic și adeve-
rință/certificat de confirmare în gradul profesional;
 copie a certificatului de membru al organiza-
ției profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că nu i-a
fost aplicată una din sancțiunile prevăzute la art. 455
alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin. (1) lit. d) ori e),
respectiv la art. 628 alin. (1) lit. d) sau e) din Legea nr.
95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, repu-
blicată, cu modificările ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că este
apt din punct de vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul pentru care
candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de vala-
bilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Tematica de concurs va fi cea pentru examenul
de medic specialist.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității, în
termen de 10 zile calendaristice de la apariția acestui
anunț, iar concursul se organizează în maximum 30
de zile lucrătoare de la publicarea în „Viața medi-
cală”, dar nu mai devreme de 6 zile lucrătoare de la
încheierea înscrierilor.
REPUBLICARE
INSTITUTUL ONCOLOGIC
„PROF. DR. AL.
TRESTIOREANU”
BUCUREȘTI
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulterioare,
următoarele posturi:
 două posturi de medic în specialitatea Radi-
ologie-imagistică medicală pentru Laboratorul de
Radiologie și imagistică medicală;
 un post de medic în specialitatea Neurologie
pediatrică.
La concurs se pot prezenta medici cu drept de
liberă practică, specialiști sau primari confirmați în
specialitatea respectivă, rezidenți aflați în ultimul an
de pregătire în specialitatea în care se publică postul.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
 cerere în care se menționează postul pentru
care dorește să concureze;
 copie xerox de pe diploma de medic și adeve-
rință/certificat de confirmare în gradul profesional;
 copie a certificatului de membru al organiza-
ției profesionale cu viza pe anul în curs;
 dovada/înscrisul din care să rezulte că nu i-a
fost aplicată una din sancțiunile prevăzute la art. 455
alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin. (1) lit. d) ori e),
respectiv la art. 628 alin. (1) lit. d) sau e) din Legea nr.
95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, repu-
blicată, cu modificările ulterioare;
 acte doveditoare pentru calcularea puncta-
jului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
 cazierul judiciar;
 certificat medical din care să rezulte că este
apt din punct de vedere fizic și neuropsihic pentru
exercitarea activității pentru postul pentru care
candidează;
 chitanță de plată a taxei de concurs;
 copia actului de identitate în termen de vala-
bilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Tematica de concurs este cea pentru examenul
de medic specialist.
Înscrierile la concurs se fac la Serviciul RUNOS,
în termen de 15 zile calendaristice de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează în peri-
oada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la publicarea
în „Viața medicală”.
12 VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 2 u 12 ianuarie 2018
MEDIC ÎN ROMÂNIA
Găsirea unui post de specialist ține de noroc
Dr. Ana-Maria Donose
este medic specialist ATI la
Spitalul Clinic Județean de
Urgență Brașov. Până anul
acesta a fost medic rezident la
același spital și a avut noroc că
s-a scos la concurs postul de
specialist chiar în anul în care
a terminat rezidențiatul. N-ar
fi vrut să plece în privat, pentru
că îi plac locul și oamenii cu
care lucrează în prezent.
– De ce ați ales să faceți
medicină? De ce ATI?
– Cred că, indiferent de locul unde alegi
să profesezi, medicina este un domeniu
special. Meseria de medic este una pe care
mulți și-ar dori să o poată practica. Însă
atunci când am ajuns să profesez cu adevărat
mi-am dat seama cât este de grea, de solici-
tantă – atât fizic, cât și emoțional. Medicina
este versatilă, poate fi practicată la oraș, la
sat sau în străinătate. Depinde doar de tine
unde vrei să faci medicină. ATI mi-am ales
pentru că m-a pasionat această specialitate
încă din facultate. Îmi place să rezolv cazuri
complicate și să acord o atenție deosebită
pacientului.
– De ce ați ales Brașovul? Care credeți
că sunt avantajele aici față de alte orașe mai
mari sau de Capitală?
– La Brașov m-am născut, aici am
absolvit Facultatea de Medicină și tot aici
am făcut rezidențiatul în ATI. În vremea
studenției, situația financiară nu mi-a
permis întreținerea într-un centru univer-
sitar mai mare, cum sunt București sau Cluj.
Am descoperit însă că orașele mai mici au
și ele avantajele lor, cum ar fi faptul că aici
sunt mai puțini medici decât în orașele mai
mari sau în Capitală. Concurența este mai
mică, poți pune mâna pe pacient și poți
ESENȚE TARI
Am ales citatul alăturat pentru că, în
ultima vreme, asist la agonia (în adevă-
ratul înțeles al cuvântului) unor prieteni și
cunoscuți, mai toți
afectați de o maladie
neoplazică de cele
mai multe ori nedi-
agnosticată la timp
și al cărei tratament
a fost tergiversat
– din ignoranță
sau din motive pur
birocratice. Și, cum
autoarea citatului e decana Facultății de
sănătate publică a Universității Harvard,
nu mai sunt multe alte țări în lume care se
pot lăuda cu o situație mai bună decât cea
descrisă de Karen Emmons.
De la bun început, aș dori să prezint
scuze specialiștilor în oncologie medicală,
sănătate publică și/sau epidemiologie.
Domeniul meu de activitate e prea înde-
părtat de cel care se ocupă de prevenirea
și depistarea precoce a cancerului ca să-mi
pot permite o opinie personală bazată pe
experiență profesională. Dar situația în care
ne aflăm toți (sau aproape toți) a încetat de
mult să intereseze doar anumite grupe de
profesioniști și cercetători. Oricine e inte-
resat de subiect are la dispoziție un noian
de date statistice care indică locul pe care îl
ocupă maladia neoplazică pe lista cauzelor
de deces în toată lumea. În Statele Unite,
Israel și Japonia, cancerul apare pe primul
loc în cauzele de mortalitate din ultimii ani.
În România și Marea Britanie, locul întâi
e preluat de bolile cardiovasculare, dar,
imediat pe locul al doilea, apare maladia
neoplazică. Prin urmare, demult această
stare de lucruri nu mai e un secret deținut
de specialiștii în domeniu.
Maladia neoplazică e o realitate de care
e foarte greu să faci abstracție. Ea afectează
nu numai sănătatea personală, ci și (sau mai
ales) economia oricărei țări. Sumele imense
cheltuite pentru tratamentul unei tumori
neoplazice nediagnosticate la timp trebuie
privite ca o irosire de fonduri, care ar putea
fi folosite cu mult mai mare succes în însăși
prevenirea bolii canceroase.
Personal, sunt conștient de puternica
influență pe care o au anumite companii,
interesate mult mai mult în vânzarea produ-
selor lor decât în prevenirea principalelor
cauze de deces. Această influență se resimte
în viața politică, unde tărăgănarea luării de
măsuri drastice a devenit o realitate de zi
cu zi. Dar, pe lângă această situație deplo-
rabilă, se pot decela cu ușurință aspecte
de-a dreptul scandaloase, legate de lipsa de
înțelegere a subiectului. Un exemplu eloc-
vent îl reprezintă situația din armata israe-
liană. Studii statistice indică în mod clar că
majoritatea tinerilor israelieni recrutați în
armată își încep „cariera” de fumători între
18 și 19 ani, adică în primul an de serviciu
militar. Acest fapt ar trebui să fie suficient
pentru ca toți cei responsabili să creeze o
rețea de convingere antitabagică a tinerilor
face tehnici mai mult decât în
orașele mari. Noi putem face pe
ATI aproape tot ce se face și în
alte orașe mai mari. Desigur, nu
vorbim despre circulație extra-
corporală, dar și aici putem face
blocuri nervoase, hemofiltrare
sau putem pune catetere peri-
durale, iar aparatura este de
generație nouă.
– Care sunt dezavantajele
practicării ATI într-un oraș mic?
– În primul rând faptul că
accesul la cursuri de pregătire
și lucrări este limitat. Suntem
nevoiți să mergem în alte orașe dacă vrem
să învățăm diverse tehnici. Noi pe ATI
suntem interesați de cursuri de ecografie,
de anestezie regională ecoghidată, de circu-
lație extracorporală, dar spre nefericirea
noastră, în Brașov nu se organizează cursuri
de formare profesională. Un alt dezavantaj
ar fi că uneori suntem limitați de faptul că
aparatura necesară nu există pe celelalte
secții conexe.
– Aveți multe cazuri complicate în terapie
intensivă la Brașov? Le puteți trata pe toate
sau unele necesită transfer?
– Pe secția de terapie intensivă sunt
în general cele mai complicate cazuri din
spital. Pacienții de la noi sunt în pericol
de moarte. Patologia de care ne ocupăm
este vastă, avem cazuri neurologice, cardi-
ologice, nefrologice, de medicină internă,
cazuri chirurgicale, intoxicații severe,
arsuri. Întreaga echipă ATI (medici, asis-
tente și infirmiere) se implică în tratarea
cazurilor. În general, încercăm să limităm
transferurile către centre superioare, mai
ales că putem trata aici cele mai multe
cazuri. Atunci când situația ne depășește,
referitor la ceea ce putem face noi pe secție
Un glonț pentru doi iepuri
și tinerelor din Israel din primul moment al
recrutării sau chiar înainte de acesta. Dar
situația e, de fapt, complet alta, iar rezul-
tatul nu poate să surprindă: procentajul
fumătorilor a crescut de la 19% în 2015 la
22% în 2016. Ba, mai mult, guvernul isra-
elian se opune măririi taxelor de import
pentru tutunul brut, ca urmare a politicii
generale de a veni în întâmpinarea compa-
niilor comerciale, indiferent de domeniile în
care ele acționează.
O campanie agresivă împotriva tabagis-
mului, organizată pe plan național, nu ar
aduce numai rezultate legate de frecvența
maladiei canceroase, ci ar avea ca efect
scăderea semnificativă a altor boli în care
fumatul joacă un rol etiologic important.
Nu pot uita acele zile în care, pentru 50%
din pacienții internați în secția de terapie
intensivă pe care o conduceam, cauza prin-
cipală a internării era legată (direct sau
indirect) de tabagism. Acest fapt singur ar
trebui să convingă autoritățile naționale de
importanța prevenirii maladiei canceroase
prin reducerea proporției fumătorilor în
rândul populației.
Un alt exemplu: alcoolul. Ingestia exagerată
de etanol favorizează nu numai apariția
neoplasmului căilor digestive superioare și
a celui hepatic, dar produce un lung șir de
boli nu mai puțin periculoase, printre care
insuficiența coronariană. Pe aceeași listă
a activității pe linie de sănătate publică
se află și prevenirea poluării atmosferei
sau reducerea expunerii exagerate la raze
ultraviolete. Situația e identică în ceea
ce privește „monstruoasa coaliție” dintre
obiceiurile alimentare nocive și lipsa de
activitate fizică. Această nedorită combi-
nație se asociază cu o creștere semnifica-
tivă a cazurilor de neoplasm în rândurile
obezilor ce duc o viață sedentară. Dar obezi-
tatea și inactivitatea fizică fac parte din
factorii etiologici ai altor afecțiuni, în afara
maladiei canceroase. Date statistice indică
sau ceea ce pot face colegii de pe celelalte
secții, îi trimitem la București.
– Cât de des se întâmplă să fie nevoie să
transferați pacienții la București și ce pato-
logie au în general pacienții transferați?
– La București trimitem cazurile care
în Brașov nu pot beneficia de tratament de
specialitate, respectiv insuficiența hepatică
acută – pe care o întâlnim cel mai des în
intoxicațiile cu ciuperci –, sau pacienții cu
traumatisme severe ale coloanei vertebrale,
care suferă un șoc spinal.
– În ce procent influențează aparținătorii
transferul unui pacient în centre mai mari?
– N-aș putea spune. Noi permitem tran-
sferul oricui dorește, iar atunci când este
nevoie, inițiem noi mutarea în centre unde
pacienții pot fi mai bine tratați.
– S-a expus recent pe rețelele de socia-
lizare problema unui medic care a terminat
rezidențiatul în chirurgie plastică la Brașov,
dar nu are loc de specialist la spital. V-a fost
greu să vă găsiți loc de specialist? Ce alte
opțiuni există dacă nu ai loc după ce termini
rezidențiatul?
– Am fost mulți rezidenți care ne-am
confruntat cu această problemă, cu teama că
la finalul anilor de rezidențiat nu vom avea
unde profesa, că vom fi șomeri cu diplomă
după mii de zile și sute de nopți petrecute în
spital. Practicăm medicina din devotament,
nu din obligație, dar nesiguranța locului de
muncă este o problemă pentru noi toți. Spre
deosebire de colegul meu, norocul a fost
de partea mea anul trecut. În toamnă am
susținut și am promovat examenul de speci-
alitate, iar la sfârșitul anului am susținut
examenul pentru post la Spitalul Județean
Brașov. Dacă nu s-ar fi scos acest post, nu
știu ce aș fi făcut. Cel mai probabil m-aș
fi dus în privat, dar aș fi regretat locul și
oamenii de la spital.
importanța menținerii unui IMC în jur de
25 și efectuarea unei activități fizice de cel
puțin 150 de minute săptămânal, în vederea
reducerii incidenței tumorilor maligne, dar,
în același timp, aceste două elemente previn
multe alte stări patologice fără legătură cu
maladia canceroasă.
Chiar dacă s-ar putea argumenta că
alimentația judicioasă a devenit prerogativa
celor înstăriți, eu susțin că și cei cu mijloace eliberarea unor fonduri pentru rezolvarea
financiare relativ reduse pot găsi calea spre
alimente „sănătoase” – legumele și fruc-
tele intră în categoria produselor alimen-
tare lipsite de nocivitate și nu sunt nece-
sare sume serioase pentru a le include în
meniul zilnic.
O paranteză adresată colegilor mei de
breaslă, medicii ATI. Oare de câte ori fiecare
din noi am fost nevoiți să anesteziem un
pacient suferind de obezitate morbidă, cu
două infarcte miocardice în antecedente,
prezentând o insuficiență respiratorie
obstructivă și urmând să treacă o intervenție
pentru extirparea unei tumori maligne de
colon? Și care sunt șansele de supraviețuire
ale unui asemenea pacient? Și cât de difi-
cilă va fi intubația traheală în acest caz, ori
care e gradul de reușită a introducerii unui
cateter peridural pentru asigurarea analge-
ziei postoperatorii? Și, mai ales, de câte zile
de internare în secția de terapie intensivă va
„La nivel național, noi continuăm să
investim mult prea puțin în domeniul
prevenirii și depistării precoce a maladiilor tății și ar elibera fonduri pentru
neoplazice și, în același timp, nu suntem
capabili să asigurăm o strategie care să
permită întregii populații să beneficieze de
cunoștințele noastre în materie.”
(Karen M. Emmons)
fi nevoie pentru a oferi o șansă de succes a
actului operator?
Dacă toate aceste fapte imposibil de
negat ar fi luate în considerare de responsa-
bilii sănătății publice, soluția ar fi de la sine
înțeles sau, cum s-ar spune, ar fi clar că poți
omorî doi iepuri cu un singur glonț!
Una din problemele amintite de
Emmons în citatul alăturat e ignoranța unei
importante pături sociale, element valabil
pentru orice colț al globului. E vorba de o
totală lipsă de înțelegere a pericolului creat
de continuarea unor obiceiuri cu influență
nefastă asupra stării de sănătate. Individul
„de pe stradă” nu posedă datele necesare
și ele nu sunt făcute cunoscute pe scară
largă de către mijloacele de comunicație.
Interesul celor care ne conduc destinele ar
trebui să fie clar. Un secret cunoscut de toți e
faptul că a preveni o maladie costă mult mai
puțin decât a o trata. În majoritatea țărilor
dezvoltate, proporția din buget alocată
sănătății atinge cifre de-a dreptul impresio-
– Cum împăcați profesia de specialist ATI
cu timpul liber?
– Destul de greu. Nu prea am timp liber.
Mereu am ceva de făcut și niciodată nu
termin, pentru că intervine altceva. Pe ATI
se fac multe gărzi, iar noi la Brașov suntem
destul de puțini medici, deci facem poate
chiar mai multe gărzi decât în alte centre,
pentru că trebuie să suplinim lipsa de
personal. Și chiar și în zilele normale, când
apare o urgență pe secție, nu poți pleca,
trebuie să stai până stabilizezi pacientul.
– Cât de mult au evoluat tehnicile în ATI în
ultimii ani și cât de mult au evoluat la Brașov?
Există tehnici pe care încă nu le faceți aici?
– Tehnicile de monitorizare intraopera-
torie au evoluat mult în ultimii ani. Indexul
bispectral (BIS), coeficientul train-of-four
(TOF) și end-tidal CO2 (etC02) sunt câteva
exemple. Monitorizăm acești parametri
în sălile de operație și la Brașov. Utilizăm
și monitorizarea invazivă de tip Picco sau
Vigileo, în cazurile de șoc septic sau în
traumatisme severe. De aproximativ doi ani
utilizăm aparatul de hemodiafiltrare, care
este de mare ajutor la pacienții care nece-
sită dializă și sunt cu instabilitate hemodi-
namică. În Brașov nu facem ECMO – oxige-
nare extracorporală arterio-venoasă cu
membrană, procedură utilizată în secțiile de
terapie intensivă din centrele mai mari.
– Ce faceți cu pacienții pentru care nu
există speranță de vindecare? Cum colaborați
cu serviciile de îngrijiri paliative?
– Din păcate, nu avem un serviciu de
îngrijiri paliative în cadrul spitalului. Tot ce
putem face noi pe secția de terapie intensivă
este să le acordăm pacienților tratamentul
de reechilibrare și menținere a funcțiilor
vitale.
Dr. Otilia RADU
nante, până la 17% în SUA. Câteva procente
din acest imens fond ar putea fi alocate
unei campanii de convingere a populației,
campanie îndreptată împotriva tuturor
acelor factori amintiți mai sus, și astfel
s-ar reduce în mod simțitor rata maladiilor
cronice, printre care cancerul, bolile cardio-
vasculare și pulmonare, dar s-ar obține și
o substanțială economie, care ar permite
altor probleme, nu mai puțin acute, cum ar
fi îngrijirea cetățeanului vârstnic.
Aș mai face o corelație, nu mai puțin
importantă. În toate țările lumii moderne,
media de vârstă crește în mod continuu.
Israelul, de exemplu, se află pe unul din
primele locuri în acest domeniu, media de
vârstă atingând 82–83 de ani. Elementul
pozitiv e longevitatea, dar el e însoțit de o
realitate departe de a fi satisfăcătoare: azi
trăim mai mult, dar viața pe care o ducem
e plină de capcane medicale, economice
și sociale greu de surmontat. Eu trăiesc în
mijlocul unei societăți caracterizate prin-
tr-o dureroasă lipsă de considerație față de
nevoile cetățeanului vârstnic. Puțini dintre
cei pe care îi cunosc au avut cum și de unde
să pună deoparte bani albi pentru zile negre.
Ceilalți, cei mulți, se află la cheremul autori-
tăților, al căror refren permanent e lipsa de
fonduri. O politică rațională, coerentă și mai
ales umană ar putea rezolva în
mai puțin de un deceniu această
dureroasă problemă. Ea ar avea
ca rezultat reducerea morbidi-
îmbunătățirea calității vieții.
Cum putem să-i convingem
pe cei în cauză că această poli-
tică pe plan național nu cere
niciun fel de suplimentare de
fonduri? Cum am putea apela
cu mai mult succes la rațio-
namentul celor care se ocupă
de soarta noastră și a-i face
să înțeleagă ceea ce noi, medicii, știm și
înțelegem demult? Cred că răspunsurile
la aceste întrebări variază de la un loc la
altul, de la o țară la alta. Cu alte cuvinte, o
asemenea campanie trebuie să ia în conside-
rare o mulțime de nuanțe locale. Dar nu am
nicio îndoială că nouă, medicilor, ne revin
sarcina și datoria de a conduce o asemenea
activitate. Pentru că așa am fost învățați
din prima zi de studii medicale, „îndoctri-
nați” de importanța îmbinării acțiunilor de
prevenire cu cele de tratare a maladiilor.
Cunoștințele noastre, dublate de experiența
acumulată de-a lungul anilor, dar mai ales
umanismul profesiunii alese ne transformă
aproape în mod automat în liderii acestei
activități ce ar trebui să facă parte din sfera
de interes a oricărui tămăduitor. Și nicio-
dată nu e prea târziu.
Prof. dr. Gabriel M. GURMAN,
Omer, Israel
gurman@bgu.ac.il
MEDICINA ALTFEL
ÎNTRE GHILIMELE
Am ajuns la concluzia că ar trebui să le
plângem de milă miniștrilor, cel puțin
lui Florian Bodog. Astăzi am avut nevoie
de lămuriri în ceea ce privește deciziile
„înțelepte” luate în ultimul timp în
sănătate. Domnul ministru mi-a răspuns,
iar după câteva secunde, timp în care am
apucat să-i pun întrebarea, telefonul „s-a
închis”. Cred că nu a avut semnal,
că sigur un ministru plătit din banii
oamenilor de rând nu ar face așa ceva unui
contribuabil. (D. M.)
Acolo unde Elena Ceaușescu a dat greș, ar
putea să izbândească Mihai Fifor, (încă)
ministrul apărării. Ambii și-au pus în
gând să scoată producția de vaccinuri
din centrul Bucureștiului, ambii din
aceeași teamă de contaminare. Dacă
prima a fost oprită de evenimentele din
decembrie 1989, cel de-al doilea are o
sarcină mult mai ușoară: demult nu se mai
fac vaccinuri la Cantacuzino, așa că nu
trebuie decât să mute niște utilaje pe care
guvernarea PSD-PNL, cu onor. Nicolăescu
al doilea în fruntea MS, le-a făcut
nefuncționale. Cum ar veni, guvernul
Ponta a făcut deja jumătate din treaba
actualului guvern. Elena Ceaușescu ar fi
invidioasă. (A. M.)
CNAS propune, ministerul dispune.
CNAS și Ministerul Sănătății se iau la
întrecere în a anunța o serie de propuneri
de soluționare a unor probleme din
activitatea furnizorilor de servicii
medicale. Nu a fost nevoie „decât” de
un meeting și un protest al medicilor de
familie, adevărații autori ai propunerilor
cu pricina. Ceva ne spune că nu se vor
supăra pentru încălcarea drepturilor de
autor. (C.P.)
Nu sunt mai mult de două-trei luni de
când Colegiul a susținut public faptul că,
după lege, rolul său nu este să ocrotească
personalul medical, ci acela de a proteja
bolnavii de presupuse abuzuri ale
medicilor. Se pare însă că, în foarte multe
cazuri, așa cum este și în cel al ilustrului
filistin clujean, onorabila instituție a
optat „să nu se bage“ și nu a apărat nici pe
bolnavi, nici pe medicul împricinat. Adică
a ales postura de neutralitate care îi oferă
cea mai potrivită ipostază de a-și da cu
firma în cap. (M. G. C.)
Din seria „și când le avem ce facem cu
ele?”… o femeie din Roman a ajuns la
spital după un accident rutier mai puțin
obișnuit. Conducătorul mașinii, soțul, a
trecut peste un semn de circulație aflat pe
stradă, ulterior mașina ieșind de pe partea
carosabilă. Apreciem primăria pentru
inițiativa semnelor, dar data viitoare
haideți să evităm astfel de accidente și să
le punem la locul lor, adică pe marginea
drumului. Nu de alta, dar pe jos,
pe șosea, vizibilitatea nu este tocmai
bună. (D. E. M.)
Pentru o perioadă ne-a părăsit Traian.
Nu, nu fostul președinte, ci statuia
împăratului Traian, care se etala falnică în
fața Muzeului de istorie a României.
Se spune că pentru o restaurare. Cred și eu
că avea nevoie, la câte atingeri a suportat,
la cate selfie-uri a fost „parteneră”.
Și-a pierdut și uzul moral, și material,
și coada! (C. M.)
Se pare că, în privința „desantului“ prin
care autoritățile judiciare au izolat un
notoriu chirurg din Cluj, situația este
astfel expusă încât populația să creadă ce
trebuie să creadă. În compensație, există
opinia după care dezmățul etic a fost
posibil numai în măsura în care „într-o
soțietate fără moral...“ o defecțiune de
acest tip este foarte frecventă pe un climat
social capabil să persuadeze că adevărul
umblă cu capul spart. (M. G. C.)
De curând s-a inventat spray-ul nazal
„antijocuri de noroc”. Specialiștii spun că
acesta are capacitatea, cu un singur „puf”,
să reprime dorința persoanei în cauză de a
juca. Partea proastă o să fie dacă spray-ul
o să coste prea mult și o să dea și el la
rândul lui dependență. (D. E. M.)