Săptămânal profesional, social
și cultural al personalului
Nr. 9 (1466), anul XXX, 2 martie 2018 l 12 pagini – 4 lei
Victimele epidemiei
și administrația boantă
Eram acolo. Amândoi. Mai întâi s-a
vaccinat domnia sa. Zâmbitor, afabil, un
pic de burtică. Emoție mare pe infirmieră,
spirit de răspundere pentru doctorul
care i-a făcut injecția. Camere, jurnaliști,
popor, densitate redusă de prostie pe
metru pătrat. Casa Poporului. Lumet bun,
temă fertilă. Vaccinarea, ca subiect de
dezbatere, n-a eșuat niciodată să atragă
gură-cască academic și nu numai. Onora-
bilul Bodog braț la braț cu vice-premierul
Ciolacu și cu expertul OMS au venit, au
vorbit, au zâmbit și-au plecat. Era cam
prin octombrie, soare afară, păsărele,
ghiocei, atmosferă plăcută, un pic de
promoroacă dimineață. Domnule ministru,
cum stăm cu stocurile de antigripal? Foarte
bine, zise bihoreanul, au venit primele
doze. Care au plecat azi-noapte în țară.
Care, dacă vorbeai cu oamenii de la
Unifarm, nici vorbă c-au plecat. De-abia
prin decembrie s-a început livrarea prin
județe. „Campania antivaccinare” (sic)
care trebuia începută în septembrie,
octombrie cel târziu, a debutat specta-
culos în ianuarie. Mulțumim Partidului!
O întreagă poliloghie despre principii,
despre cum statul sprijină, cum autorită-
țile fac, cum suntem pregătiți. Și blocarea
legii vaccinării la Camera Deputaților,
apud tot Partidul. Curtat de organizatori,
m-am dus și eu și mi-am făcut vaccinul.
Hai să promovăm bunul simț. Au făcut
și o poză. Am pus poza pe contul meu de
socializare. Unor sute de oameni cică le-a
EMCD
plăcut poza. S-au trezit câțiva să o ardă,
sarcastic, despre conspirația farma și
cum noi suntem niște vânduți care facem
reclamă la medicamente, Satana, chestii.
Puzderia de păreri e, mai nou, corectă
politic, trebuie să-și audă vocea virtuală
fiecare țârcovnic posesor de clopoțel.
Încă nu murise niciun om de gripă.
După care a lovit.
Astăzi, la ora la care scriu, sunt 60 de
morți confirmate, cauzate de epidemia de
gripă din acest sezon. Sunt mii de cazuri
care au ajuns în atenția doctorilor. În
multe orașe din țară, saloanele sunt arhi-
pline, ATI-urile la fel. Și nu e vorba doar de
persoane cu imunitatea compromisă. Au
murit și adulți tineri, fără vreo meteahnă
anterioară aparentă. Lucrul care-i leagă e
că toți erau în bătaia puștii, nevaccinați.
Toți au contractat virusul. Toți au crezut
că au, scuzați lemnul limbii, „o banală
răceală”. S-au băgat în pat. Au zăcut, în
medie, o săptămână. Și, când lucrurile
au luat-o razna, când s-a instalat insu-
ficiența respiratorie, când le-a zâmbit
moartea prin geam, au chemat Salvarea.
Salvarea a venit, salvarea n-a venit. Și
s-au dus ca niște flăcărui tembele, niște
oameni s-au chinuit să facă gropi în clisă,
i-au îngropat, i-au plâns părinți, frați,
surori, prieteni și cunoscuți.
Numărul morților ar putea fi dublu,
spune epidemiologul Geza Molnar într-un
interviu recent pentru „Adevărul” despre
ianuarie-martie 2018
medical din România
situația catastrofală din Iași, dat fiind
protocolul strict de confirmare a cauzei
decesului și sistemul ineficient de rapor-
tare. Sunt 60 de morți indubitabil cauzate
de gripă, probabil peste 100 în contextul
infecției cu tulpini ale virusului.
Când le-am vorbit participanților
la simpozionul cu pricina pe marginea
vaccinării, m-am concentrat pe cacofonia
comunicării, așa cum o fac doctorii, când
vine vorba de utilitatea vaccinurilor. Ne
ferim de obligativitate pentru că, nu-i
așa, drepturile pacientului, corecta infor-
mare, deplinul consimțământ, suverani-
tatea deciziei, bla bla. Doar că, fără tentă
de-a judeca și cu maximă luciditate,
poporul român e profund imbecil când
vine vorba de minime principii sanitare.
Eradicarea malariei în țara noastră s-a
făcut cu jandarmeria, răcneau oamenii
că le strică autoritățile bălțile de pescuit.
Pentru eradicarea variolei, s-au dus
campanii în școli, la orașe și sate, cu ordin
direct de la „centru”, n-a întrebat nimeni
pe nimeni ce părere au despre Jenkins
și serul de bou. La poliomelită nu mai
vorbesc. Am moștenit, acum 28 de ani, o
țară cu o umbrelă antivaccinală intactă,
organizată autoritar de comuniști, dar
organizată. Or fi fost oamenii ăia nebuni,
dar proști n-au fost, sanitar vorbind.
Astăzi discutăm despre „obligativitate”
dintr-un motiv foarte simplu, ilustrabil
prin forma, numărul și curioasa arhitec-
tură a crucilor din cimitir. Acei oameni
10 credite
EMC
pag. 7
au murit complet inutil, statul a cheltuit
bani pentru un milion de doze (!) care nu
Interviu cu Ion Bruckner
s-au folosit decât din doi în trei și apoi pag. 3
a decontat copios servicii medicale avan-
sate pentru tratamentul acelor nevacci-
nați care au ajuns în stare gravă la spital,
Interviu cu Ciprian Duță
într-o sarabandă doftorească tipică nouă, pag. 3
dar deloc nouă prin formă sau conținut.
Ce folos că scriu despre aceste lucruri? Multe boli cardiace se
Ce folos că mulți dintre domniile voastre
pricep? Ce folos că suntem o mână de însoțesc de durere pag. 4
oameni, că avem profesioniști dedicați,
că avem personalități în domeniul vacci- Sindromul durerii
nologiei, dacă luptăm cu o administrație
incredibil, nemăsurabil, inexorabil de abdominale mediate
boantă?
Am pierdut trenul vaccinării.
central pag. 4
Mulțumim, domnule Florian Bodog. Și
mulțumim anticipat, doamnă ministru Medicația opioidă
Pintea, pentru gesturile pe care sperăm
că le veți face să deblocați situația pate-
în tratamentul durerii
tică în care ne-a pus tocmai Partidul care cronice din cancer pag. 5
v-a desemnat ministru al sănătății. Poate
invitați Partidul să-i ordoneze un pic pe Astmul necontrolat pag. 6
deputații care-au depus amendamente la
lege – ca să-și justifice lefuțele de parla-
mentar, cică de dragul cetățeanului. Sau
Alzheimer și îmbătrânirea
măcar să-i trimiteți la o înmormântare pe omenirii pag. 7
banii statului, să vadă ce-a cauzat, cum
a cauzat și, mai ales, cui a cauzat. Unor
oameni, doamnă ministru. Unor cetățeni
Lupul deghizat în
ai acestei țări. protector pag. 9
Dr. Gabriel DIACONU Soluții inteligente pag. 12
2 VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 9 u 2 martie 2018
VIAȚA MEDICALĂ
publicație săptămânală Noi atestate
fondator
în medicina fizică
dr. MIHAIL MIHAILIDE
EDITOR și de reabilitare
În România există, la momentul actual,
în jur de 1.100 de medici specialiști în medi-
cină fizică și de reabilitare, atât în orașe, cât
și în stațiunile balneare. În cadrul medicinei
fizice (care folosește terapia cu agenți fizici)
sunt incluși și factorii naturali terapeutici
REDACȚIA (incluzând astfel și balneologia). Astfel,
având în vedere acest număr mare de speci-
redactor șef
aliști din domeniu, a apărut necesitatea
dr. AUREL F. MARIN introducerii unor programe de studii care să
secretar general de redacție se adreseze unor probleme specifice întâl-
DAN DUMITRU MIHALACHE nite de către aceștia în practica medicală
zilnică.
redactori La 17 februarie, au fost publicate, pe
dr. ROXANA DUMITRIU, site-ul oficial al Societății Române de
MONICA GEORGESCU, Reabilitare Medicală, completările aduse la
DIANA E. MĂRCULESCU, Catalogul național de programe de studii
dr. OTILIA RADU complementare. Conform Ord. m. s. nr. 179
din 29 ianuarie 2018, au fost introduse trei
colaboratori permanenți
noi programe de studii complementare
dr. RALUCA BULEA, dr. MIHAI G. CĂLIN,
în vederea obținerii atestatelor de către
prof. dr. RADU-SEPTIMIU CÂMPIAN,
medici. Comisia de specialitate medicină
dr. MONICA-EMILIA CHIRILĂ, C. CIOSU, fizică și de reabilitare a Ministerului Sănă-
prof. dr. ALEXANDRU VLAD CIUREA, tății, condusă de prof. dr. Mihai Berteanu, a
dr. RICHARD CONSTANTINESCU, propus completarea și modificarea Ord. m.
dr. CAMELIA CRISTINA DIACONU, s. nr. 418 din 20 aprilie 2005 privind apro-
dr. GABRIEL DIACONU, barea Catalogului național de programe de
prof. dr. DAN L. DUMITRAȘCU, studii complementare în vederea obținerii
ADRIAN GHEORGHE, dr. RADU GOLOGAN, de atestate de către medici, medici dentiști
prof. dr. GABRIEL M. GURMAN, și farmaciști, precum și a Normelor meto-
dr. NICOLAE-IORDACHE IORDACHE, dologice de organizare și desfășurare a
dr. MARTIN S. MARTIN, ALEXANDRA MIHAI, acestora. Au fost introduse următoarele noi
prof. dr. FLORIN MIHĂLȚAN, IFTIMIE NESFÂNTU, atestate de studii complementare: ecografia
dr. CĂTĂLINA PANAITESCU, musculoscheletală în reabilitarea medicală;
dr. VIOREL PĂTRAȘCU, electromiografia în reabilitarea medicală
acad. CONSTANTIN POPA, și, respectiv, terapia durerii în reabilitarea
prof. dr. MIRCEA-IOAN POPA, medicală. Pentru ultimele două programe,
PAULA ROMANESCU, CANDID STOICA, responsabil național este prof. dr. Mihai
dr. VLAD STROESCU, DEMOSTENE ȘOFRON, Berteanu, în timp ce conf. dr. Delia Cinteză
dr. MARIUS I. UNGUREANU, îl coordonează pe primul. Domeniile abili-
dr. SORINA VASILE, dr. FLORINA VÎRNĂ, tăților dobândite prin atestatele amintite se
conf. dr. CORNELIU ZEANA adresează în special medicilor (specialiști și
primari) din următoarele specialități: medi-
tehnoredactare
cină fizică și de reabilitare, medicină spor-
GINA MANCIU tivă, neurologie, ortopedie și traumatologie,
reumatologie.
corectură
De ce în denumirea atestatelor este
PAULA ROTARU cuprinsă și reabilitarea medicală ne-a
explicat prof. dr. Mihai Berteanu, șeful
SECRETARIAT Clinicii de recuperare, medicină fizică și
balneologie de la Spitalul Universitar de
DANIELA RADU, Urgență Elias București. „Fiecare din aceste
BERTA ALEXE trei domenii – EMG (electromiografie),
ecografie și terapia durerii în medicina fizică
MARKETING-PUBLICITATE  și de reabilitare – au o serie de particulari-
tăți pe care le regăsim doar în cadrul speci-
MARIANA MINEA,
alității noastre. Practic, tematica cursurilor
MIRELA DUMITREAN existente, acceptată de alte specialități,
pentru EMG, ecografie musculoscheletală
FINANCIAR-CONTABILITATE  și terapia durerii, a fost adaptată și s-a pus
accentul pe aspectele particulare ale specia-
ALINA PANAITE, lității.” Astfel, EMG kineziologică (studierea
MARIA STEMATE,
TATIANA ICHIMESCU
Recomandări OMS
adresa:
Green Gate,
bd. Tudor Vladimirescu nr. 22, etaj 11,
sector 5, București
pentru viitorul sezon gripal
telefon: 021.315.61.09; Organizația mondială a sănătății (OMS)
fax: 021.315.69.80; a anunțat compoziția vaccinului antigripal
pentru sezonul 2018–2019 în emisfera
publicitate: 0729.729.737
nordică. Vaccinul tetravalent va conține
e-mail: redactia@viata-medicala.ro
următoarele tulpini: A/Michigan/45/2015
website: www.viata-medicala.ro
(H1N1) pdm09, A/Singapore/INFIMH-16-
0019/2016 (H3N2), B/Colorado/06/2017
ISSN 1220-5354 (B/Victoria/2/87) și B/Phuket/3073/2013
(B/Yamagata/16/88). Pentru vaccinul triva-
Tiparul executat de RINGIER PRINT
lent, OMS recomandă un singur virus B – B/
Chitila Logistic Park; tel.: 0729.729.269
Colorado/06/2017 (B/Victoria/2/87).
Modificarea periodică a vaccinului este
ABONAMENTE necesară pentru a combate mutațiile anuale
În perioada 1–20 a fiecărei luni, la toate oficiile ale virusului gripal. De aceea, virusurile
poștale din țară, se pot încheia abo­na­mente la „Viața inactivate conținute în vaccinul antigripal
medicală” până la sfârșitul anului 2018. În Catalogul de sunt înlocuite din timp. Recomandarea
presă al Poștei Române, „Viața medicală” figurează la privind schimbarea tulpinilor virale se face
nr. 19078. Abonamentele se pot încheia și direct în anual de OMS, în luna februarie pentru țările
redacție, pe toată durata lunii, pentru o perioadă de 1, 3, din emisfera nordică și în luna septembrie
6 sau 12 luni.
pentru cele din emisfera sudică.
Titularii abonamentelor pe 12 luni sunt creditați
Sezonul acesta, în țările din emisfera
astfel:
nordică, gripa a debutat devreme în America
– membrii Colegiului Medicilor din România –
5 ore de EMC; de Nord, în luna noiembrie predominând
– membrii Colegiului Medicilor Den­tiști din virusul gripal A(H3N2). În această regiune,
România – 5 ore de EMC; mortalitatea cauzată de virusul gripal și de
– membrii Colegiului Farmaciștilor din îmbolnăviri asemănătoare gripei a fost mai
România – 10 ore de EFC; mare comparativ cu anii trecuți. În Europa,
– membrii OBBCSSR – 7 credite FPC;
sezonul gripal a început în luna decembrie
– membrii OAMGMAMR – 5 ore de EMC.
în regiunile de sud și vest, apoi s-a extins
Detalii la tel: 021.315.60.60, de luni până vineri,
și în restul continentului, cu predominanță
orele 9–15, sau prin
mai mare a virusurilor de tip B, urmate de
e-mail: abonamente@viata-medicala.ro
virusuri gripale de tip A.
Conducerea săptămânalului Caracteristicile antigenice au indicat
că virusurile A(H1N1) recente existente în
„Viața medicală” respectă opiniile titularilor
mediu au fost identice cu cele din vacci-
de rubrică (persoane fizice sau juridice),
nurile trivalent și tetravalent din sezonul
ale colaboratorilor ocazionali
și ale redactorilor săi, 2017–2018. În ceea ce privește virusurile
chiar dacă nu întotdeauna și le însușește, gripale A(H3N2) din mediu, toate au apar-
câtă vreme acestea sunt argumentate ținut grupului 3C.2a, în care diversificarea
și exprimate într-un limbaj decent. genetică a hemaglutininei și neuramini-
activității electrice a mușchiului în mișcare)
reprezintă elementul particular. Este impor-
tant biofeedbackul electromiografic. De
asemenea, se asociază stimularea magne-
tică repetitivă cu răspuns la nivel muscular
și se practică stimulare electrică pentru
injectarea de toxină botulinică (pentru
mușchiul spastic). Se folosește ghidajul
ecografic pentru injectare la nivel articular
sau periarticular sau pentru injectarea de
toxină botulinică pentru musculatura spas-
tică la adulți și copii, dar și pentru blocurile
de nervi periferici în scop terapeutic sau
diagnostic. O altă utilizare a ecografiei este
reprezentată de cuantificarea ecointesității
mușchiului prin analiza scalei de gri, în
special pentru mușchiul spastic. La terapia
durerii, în afară de elementele întâlnite în
cadrul unui curs, se adaugă aspectele care
privesc agenții fizici implicați în această
terapie (electroterapia antialgică, aplicarea
laserului și a ultrasunetelor, exercițiul
terapeutic, inclusiv factorii naturali
terapeutici).
Conf. dr. Adrian Bighea (Craiova), preșe-
dintele Societății Române de Reabilitare
Medicală, întrebat despre beneficiul intro-
ducerii acestor trei noi programe de studii
complementare, ne-a declarat că, având
în vedere că anul trecut a fost modificată
curricula rezidențiatului în medicină fizică
și de reabilitare, aceste atestate sunt bine-
venite. Curricula cuprinde acum o serie de
stagii de pregătire ce au ca temă domeniul
acestor programe de studii complementare.
Dar, pentru a putea susține aceste cursuri,
va mai trece timp, fiind necesară o perioadă
pentru a pune la punct anumite detalii
organizatorice.
Pentru a avea acces la un curs, în
prezent, este necesar un timp îndelungat
de așteptare, uneori chiar de doi ani, lucru
confirmat și de conf. dr. Ioan Onac, șeful
secției de balneologie a Spitalului Clinic de
Recuperare Cluj-Napoca. „Accesul la aceste
cursuri este foarte dificil, medicii rezidenți
și specialiști așteaptă uneori ani în șir.
Astfel, pentru a încerca să formăm acești
medici, am introdus aceste cursuri de abili-
tare, ca să le permită, de exemplu, să facă o
infiltrație ghidată ecografic. Pentru aceasta,
nu e nevoie să facă din nou tot cursul de
ecografie generală.” De asemenea, conf. dr.
Ioan Onac consideră că modelul de curri-
culă europeană trebuie aplicat și la noi.
Prin intermediul acestor competențe se
scontează că va crește calitatea actului
medical.
Dr. Roxana DUMITRIU
dazei a fost considerabilă. Astfel, în sezonul
gripal 2017–2018, au circulat virusuri din
mai multe subgrupuri ale grupului 3C.2a.
Caracterizarea antigenică a acestora este
în continuare dificilă, pentru că multe viru-
suri din acest grup nu aglutinează hema-
tiile. Virusurile din grupul 3C.2a au fost
bine inhibate de anticorpii împotriva lini-
ilor A/Hong Kong/4801/2014, A/Michigan
/15/2014 și A/Singapore/INFIMH-16-
0019/2016, ob­ținuți prin culturi celulare.
Virusul gripal B a avut două linii circu-
lante – B/Victoria/2/87 și B/Yamagata/16/88,
ultima fiind prevalentă. La testul de inhibare
a hemaglutinării, virusurile circulante de tip
B au fost bine inhibate de anticorpii postin-
fecție, cu excepția câtorva tulpini care au
prezentat deleția aminoacizilor din poziția
162 și 163 din hemaglutinină. Acestea au
fost însă bine inhibate de anticorpii împo-
triva liniei B/Colorado/06/2017.
Detectarea virusurilor cu rezistență la
inhibitorii de neuraminidază a fost foarte
rară printre cele 5.353 de virusuri testate. Din
1.431 de virusuri testate de tip A(H1N1), 14
au arătat o sensibilitate redusă la inhibitorii
de neuraminidază, prezentând modificări
în gena neuraminidazei. Din 2.202 virusuri
A(H3N2) testate, opt au prezentat sensibili-
tate scăzută la inhibitorii de neuraminidază,
iar din 1.720 de virusuri de tip B testate, șase
din linia Victoria și opt din linia Yamagata au
avut sensibilitate scăzută. Toate virusurile
A(H3N2) și A(H1N1) analizate au prezentat
rezistență la inhibitorii M2 (amantadină și
rimantadină), cu excepția unui singur virus
din Australia.
Dr. Otilia RADU
INTERNAȚIONALE
Decizii cu implicații etice
și schimbări de percepție
I ntegritatea științifică nu pare să mai
reprezinte o condiție obligatorie
pentru premii și recunoașterea realizărilor
din cercetare. Americanul Carlo Croce,
președintele departamentului de
biologie oncologică și genetică din cadrul
Universității Ohio, este unul dintre cei trei
laureați ai premiului Dan David din acest an.
Cu această ocazie, Croce a primit 300.000 de
dolari din partea unei organizații caritabile
din cadrul Universității din Tel Aviv. Carlo
Croce este cunoscut în lumea științifică
pentru numeroasele lucrări retractate sau
corectate deoarece prezentau o serie de
nereguli, inclusiv manipularea imaginilor
prezentate, menționează Retraction Watch.
Or Cheshnovsky, consultant științific
în cadrul comisiei care a ales destinatarii
premiului Dan Davis, a declarat că toți cei
implicați în luarea acestei decizii „erau
informați despre retractările și acuzațiile
făcute la adresa medicului”. Pe de altă
parte însă, comisia care l-a recomandat pe
Croce pentru premiu a fost prezidată de
Peter Vogt, un vechi colaborator al acestuia.
Printre altele, Vogt și Croce au fost coautori
ai unei lucrări publicate în 2017 în PNAS. De
asemenea, Croce semnase lucrări științifice
împreună cu alți doi membri ai comisiei care
l-a recomandat pentru premiu – Webster K.
Cavenee și Nancy Jenkins, scrie Retraction
Watch.
Deși munca sa este pusă permanent sub
semnul întrebării de numeroasele suspi-
ciuni de abatere de la conduita științifică,
Croce a reușit să evite până în prezent
acuzații serioase de malpraxis. În tot acest
timp, însă, a reușit să acumuleze o serie
de premii și distincții, inclusiv prestigiosul
premiu „Margaret Foti” pentru leadership și
realizări extraordinare în cercetarea oncolo-
gică, acordat anul trecut de către American
Association for Cancer Research.
C
ele mai multe femei din lume nasc
în centre de îngrijire primară, nu
în spitale. În majoritatea cazurilor, acestea
nu au dotările medicale și nici personalul
necesare pentru a face față cazurilor dificile
sau posibilelor complicații care ar putea
surveni. Într-un interviu publicat de Project
Syndicate, Atul Gawande, chirurg și profesor
de politici de sănătate la Universitatea
Harvard, vorbește cu dr. Katherine Semrau
(foto), epidemiolog, coordonatoarea
programului BetterBirth, care încearcă să
îmbunătățească
speranța de viață
a mamelor și
nou-născuților din
întreaga lume prin
educație și acces
la servicii sanitare
mai bune. Aceasta
atrage atenția că
principalele cauze
ale mortalității
mamelor la naștere
sunt – în întreaga
lume – hemoragia,
hipertensiunea
(eclampsia) și
sepsisul. Pentru nou-născuți, principalele
pericole sunt asfixia sau problemele
respiratorii după naștere, prematuritatea și
sepsisul.
Având în vedere aceste date, dr. Kathe-
rine Semrau a încercat să pună bazele unui
program care să sistematizeze îngrijirea
mamelor și copiilor în centrele de îngrijire
primară din întreaga lume în primele 48
de ore după naștere – perioadă conside-
rată critică. Rezultatele acestui efort s-au
concretizat într-un amplu studiu publicat
la sfârșitul anului 2017 în New England
Journal of Medicine. Rezultatele au demon-
strat că, în ciuda îngrijirilor mult îmbună-
tățite în perioada critică de 48 de ore după
naștere, mortalitatea maternă și perinatală
nu a scăzut în mod dramatic în centrele
observate. Studiul a fost desfășurat pe o
perioadă de trei ani, în 120 de centre de
îngrijire primară din Uttar Pradesh (India)
și a înrolat 160.000 de cupluri mamă–
copil. Deși calitatea îngrijirilor oferite a
crescut semnificativ în respectivele centre,
rata mortalității nu a înregistrat diferențe
semnificative față de lotul control, ceea ce
sugerează că problemele fundamentale care
duc la mortalitatea mamelor și a nou-năs-
cuților nu au putut fi rezolvate doar prin
creșterea calității îngrijirilor oferite. Ceea
ce contează este gradul de funcționalitate a
sistemului medical per ansamblu și modul
în care aceste unități medicale – primare,
secundare, terțiare – reușesc să comunice
rapid, în beneficiul pacienților. „Desigur, în
mod ideal, ar fi bine să putem oferi tuturor
femeilor acces la o unitate spitalicească bine
dotată și echipată, în care medici instruiți
ACTUALITATEA
pot efectua operații cezariene și transfuzii
de sânge. Însă este nevoie să punem bazele
unui proces prin care nașterea să fie mai
sigură oriunde în lume – acum, nu în 10, 15
sau 20 de ani. Și trebuie să funcționeze peste
tot, chiar și în locuri care nu au resursele
necesare să construiască spitale”, a explicat
dr. Katherine Semrau. Asta înseamnă că
trebuie să ne asigurăm că asistentele și
moașele sunt instruite corespunzător și că
medicamentele și echipamentele necesare
sunt disponibile în orice moment.
G
uvernul britanic a publicat primul
ghid de recomandări pentru înte-
meierea unei familii cu ajutorul unei mame
surogat, relatează BBC. Numărul familiilor
care apelează la surogat a crescut în ultimii
ani în Marea Britanie, pe măsură ce tot mai
multe cupluri infertile sau de același sex
apelează la această metodă pentru a avea
un copil. „Suntem conștienți că surogatul
poate fi o călătorie complexă, de aceea
am creat un ghid gândit pentru societatea
modernă, în care nevoia de susținere emoți-
onală este echilibrată de explicații clare
din domeniul juridic. Ghidul se adresează
părinților surogat și viitorilor părinți deopo-
trivă”, a declarat ministrul sănătății, Jackie
Doyle-Price.
În cadrul ghidului, se subliniază impor-
tanța folosirii unei organizații oficiale,
care să medieze contractul de surogat, în
detrimentul aranjamentelor informale. Se
recomandă alegerea unei clinici autorizate
din Marea Britanie, în care să fie realizată
procedura de implant și unde apoi să poată
fi urmărită evoluția sarcinii până la final. De
asemenea, se recomandă redactarea unei
înțelegeri oficiale în care să se stipuleze
toate detaliile, de la metoda aleasă pentru
concepere până la acordul privind cheltuie-
lile și chiar gestionarea eventualelor relații
sau legături între mama-surogat și copil.
Legislația se aplică pe întreg teritoriul
Regatului Unit, însă ghidul este destinat
viitorilor părinți din Anglia și Țara Galilor,
deoarece sistemele juridice din Scoția și
Irlanda de Nord impun prevederi diferite.
Înțelegerile scrise între viitorii părinți și
mama-surogat nu au valoare contractuală
în Marea Britanie. Viitorii părinți sunt obli-
gați să apeleze la tribunalul pentru minori
și familie pentru obținerea unui ordin prin
care drepturile parentale sunt transferate de
la părintele-surogat către aceștia.
T
rei din patru americani consideră
că fumatul constituie un pericol
pentru sănătate, însă percepția publică
asupra riscului asociat fumatului a scăzut
în ultimii ani, conform unui studiu realizat
la Universitatea Duke și publicat în revista
Drug and Alcohol Dependence. Conform
rezultatelor, în ultimii zece ani, numărul
americanilor care consideră că fumatul
constituie un pericol grav la adresa
sănătății a scăzut cu 1%. Asta înseamnă că
trei milioane de americani și-au schimbat
percepția privind riscul asociat acestui
obicei. „Vorbim despre trei milioane de
persoane care ar putea fi mai dispuse să
înceapă să fumeze, să se reapuce de fumat
sau, din contră, să fie mai puțin dispuse să
facă eforturi pentru a renunța la fumat”,
a explicat dr. Lauren Pacek, prim autor al
studiului și profesor de psihiatrie și științe
comportamentale la Duke.
Rezultatele se bazează pe răspun-
surile primite de la aproape 560.000 de
persoane, care au completat chestionarul
național privind relația dintre consumul
de droguri și sănătate. În cadrul acestui
chestionar, exista întrebarea: „Cât de mare
credeți că este riscul – fizic sau de orice
alt tip – asociat fumatului unui pachet de
țigări sau mai multe pe zi?”. Răspunsurile
propuse au fost: „niciun risc”, „risc scăzut”,
„risc moderat” sau „risc foarte mare”.
Numărul respondenților care au considerat
că fumatul constituie un risc foarte mare
pentru sănătate a scăzut în ultimii zece ani,
în timp ce numărul celor care au considerat
că fumatul nu prezintă riscuri a crescut de
la 1,45 la 2,63%. Deocamdată, modifică-
rile privind percepția asupra riscului nu au
dus la creșterea numărului de fumători. În
același interval de timp, numărul fumăto-
rilor din Statele Unite a scăzut de la 20,8 la
15,1%, conform datelor statistice furnizate
de Centrul pentru prevenirea și controlul
bolilor. Ar putea fi astfel semnalat un declin
al impactului mesajelor și campaniilor anti-
fumat. „Americanii au auzit prea des că
fumatul afectează sănătatea, iar mesajul
ar putea să-și piardă impactul”, arată Joe
McClernon, coautor al studiului.
Monica GEORGESCU

INTERVIU
Profilaxia este tot mai des abordată în diversele manifestări științifice pe teme
medicale, fiind o modalitate mai ieftină, în raport cu tratarea bolilor.
Prof. dr. Ion Bruckner, președintele Societății Române de Medicină Internă
(SRMI), explică în ce condiții prevenția ar putea fi o metodă ieftină.
Despre aceasta și despre alte câteva probleme din medicina internă românească,
în interviul care urmează.
– Ce rol joacă profilaxia în medicina
internă?
– Medicina modernă încă este centrată
pe tratament – scopul major al activității
noastre este tratamentul oamenilor care s-au
îmbolnăvit, dar a amâna momentul îmbolnă-
virii sau a preveni boala este cel puțin la fel de
important. Având în vedere creșterea duratei
de viață, bolile cronice sunt tot mai prezente
la om, conduita preventivă în acest domeniu
fiind mai mult decât necesară. Astfel, multe
dintre aceste boli pot fi întârziate ca moment
al apariției sau chiar prevenite. De exemplu,
una este să faci diabet la 50 de ani și alta este
să îl faci după 70 de ani, dacă prin măsuri
de prevenție reușim să obținem această
amânare. Nu spun că măsurile preventive
ne vor scuti întotdeauna de a face astfel de
boli, dar pentru unele dintre ele, fără îndo-
ială sunt foarte eficiente. Abandonatul fuma-
tului, de exemplu, va reduce mult incidența
cancerului pulmonar, dar există 2–3% din
aceste cancere care apar și la nefumători.
– Este mai ieftin să facem prevenție sau să
tratăm bolile?
– Afirmațiile care se fac în sensul că
prevenția este ieftină nu sunt tocmai corecte.
Prevenția este o activitate scumpă, pentru că
măsurile trebuie aplicate la grupuri mari de
oameni, cu efecte benefice poate pentru un
număr limitat de persoane. Dacă pentru un
individ prevenția poate să fie ieftină, pentru
mase este scumpă. Din păcate, în spațiul
public sunt unele discuții privind prevenția,
care frizează un grad de inconștiență, cum
ar fi vaccinările. Tetanosul, de exemplu, încă
este fatal în jumătate din cazuri. A face vaccin
antitetanos este obligatoriu pentru copii.
Vaccinul antigripal nu previne gripa, dar
dacă te vaccinezi, riscul de a face gripă este
mult redus și aceasta va avea o formă ușoară.
Problema este că, din cauza costurilor mari,
decidenții limitează prevenția, acolo unde se
poate, la grupurile de oameni care sunt la risc
mai mare.
România nu are încă un program național de screening
pentru cancerul colorectal
Cancerul colorectal (CCR) este al doilea tip de cancer ca incidență
și mortalitate în România, dar poate fi tratat cu succes dacă este descoperit în
stadii incipiente. Însă România nu are un program național de screening
pentru această patologie. Despre aceste aspecte și despre noutățile care vor fi
prezentate la Congresul Național al Societății Române de Coloproctologie,
ce urmează a se desfăşura în curând la Craiova, am discutat cu
prof. dr. Ciprian Duță – medic primar chirurg la Spitalul Județean
de Urgență Timișoara și președintele Societății Române de Coloproctologie.
Detecția precoce a bolii
– Cât de important este screeningul pentru
cancerul colorectal?
– Din păcate, un program național nu
există în România. Una dintre dorințele
noastre, printre altele, este ca acest program
de screening, care a fost îndelung dezbătut,
să fie în sfârșit implementat. El funcționează
în multe țări, iar rezultatele sunt foarte
mulțumitoare, pentru că vindecarea acestei
afecțiuni constă tocmai în surprinderea
pacienților într-un stadiu incipient al bolii.
Gastroenterologii sunt complet deschiși
spre realizarea acestui program, dar nu ține
doar de ei. Acțiunile trebuie coroborate și
cu planurile Ministerului Sănătății. Pe de
altă parte, un alt element important pe care
o să-l dezbatem la congres, și venim chiar
cu un draft de proiect în acest sens, este un
registru național al afecțiunilor colorectale.
Acesta este și unul dintre obiectivele manda-
tului meu de președinte al Societății Române
de Coloproctologie.
– Care sunt celelalte obiective ale Societății
Române de Coloproctologie?
– Societatea de coloproctologie este o
societate nou înființată, printre cele mai noi
din România, și se află sub umbrela Socie-
tății Române de Chirurgie. A luat ființă în
2010, odată cu primul congres desfășurat
la Timișoara, din inițiativa unor chirurgi cu
preocupări în acest domeniu. La ora actuală,
suntem afiliați și la Societatea europeană
de coloproctologie și dorim în continuare
să dezvoltăm aceste relații internaționale și
să atragem cât mai mulți chirurgi și gastro-
enterologi în societate. Obiectivele noastre
principale sunt îmbunătățirea activității,
tratamentului și abordării pacienților cu
afecțiuni colorectale. De la 1 ianuarie 2018
am început un program național de instruire
a 1.000 de specialiști în abordul minim
invaziv oncologic, cu precădere pentru trata-
„Sistemul ar trebui să se ocupe
de sănătatea oamenilor, nu de economii”
Interviu cu prof. dr. Ion Bruckner
– Cum pot fi prevenite bolile cronice?
– Bolile cronice au o componentă pe care
nu o putem influența, care este structurală,
moștenirea genetică, dar au și o compo-
nentă asupra căreia se poate acționa – stilul
de viață. Numai că a schimba stilul de viață,
felul în care oamenii trăiesc, depășește posi-
bilitățile medicinei, acest lucru impunând și
o participare a socialului. Prin social înțe-
legem diversele metode de acțiune pe care
statul le-ar avea la dispoziție. Componenta
aceasta poate avea un rol foarte important.
Un exemplu ar fi abandonarea fumatului.
Sunt multe dezbateri în acest sens în spațiul
public. Efectul negativ al fumatului în bolile
cardiovasculare dispare în mai puțin de un an
de la momentul abandonării acestui viciu, dar
pe plămân, practic, nu dispare niciodată. Din
cauza aceasta, ar trebui să ne adresăm și să
influențăm populația tânără să nu se apuce
de fumat. Și lucrul la calculator este unul
dintre dușmanii stilului de viață sănătos.
Există urmări nefavorabile din cauza lucrului
prelungit la calculator, printre acestea fiind
sedentarismul, afectarea articulațiilor etc. Și
atunci, o măsură foarte utilă în ameliorarea
stării de sănătate ar fi ca statul să faciliteze
accesul oamenilor la exercițiu fizic. Mișcarea
nu trebuie să fie neapărat efort fizic, ci exer-
ciții fizice care pot fi făcute foarte ușor – să se
miște, să umble, să înoate, să alerge.
– Cât de nociv este consumul de alimente
modificate genetic?
– Genele modificate nu se transmit,
fiindcă organismul absoarbe doar compuși
degradați, nu acidul ribonucleic sau dezoxiri-
bonucleic, care este doar fragmentat. Discu-
țiile pe această temă din spațiul public sunt
în mare măsură induse. Nu au un substrat
real foarte mare. Însă un organism care a
fost modificat prin administrare de hormoni
poate să ne influențeze în rău. Mai e ceva, care
aparent nu ar avea importanță: animalele
care primesc antibiotice pentru dezvoltare.
Asta duce la apariția de specii microbiene
Interviu cu prof. dr. Ciprian Duță
mentul pacienților cu afecțiuni colorectale.
Această pregătire, care se va desfășura pe
parcursul a trei ani, se va realiza prin cursuri
în care insistăm pe abordul unitar al acestor
afecțiuni, standardizat, prin algoritmi foarte
riguroși.
– Ce rol are chirurgia robotică în trata-
mentul cancerului colorectal?
– Abordul minim invaziv include
chirurgia robotică. În prezent nu ne referim
separat la aceste două modalități de trata-
ment, pentru că în România, din păcate,
chirurgia robotică este prea rar realizată.
Sunt doar două centre care efectuează
operații cu robotul – Timișoara și București.
Desigur că ar fi ideal să existe în orice centru
universitar această posibilitate de trata-
ment, dar pentru asta trebuie să dovedim că,
din punctul de vedere al eficienței, abordul
robotic nu este mai scump în tratamentul
CCR, ci de fapt este mai ieftin. Recuperarea
pacienților este mult mai rapidă. Compa-
rativ cu laparoscopia nu sunt mari diferențe,
dar în ceea ce privește calitatea vieții după
intervenția chirurgicală, există diferențe
mari. Chirurgia robotică are aici un avantaj
care nu poate fi egalat de chirurgia laparo-
scopică. În ultima vreme, CCR apare din ce în
ce mai frecvent la oamenii tineri, care după
o astfel de intervenție clasică au probleme
majore în două privințe – apar probleme
urologice şi este afectată şi funcția sexuală.
Calitatea vieții acestor pacienţi postope-
rator este foarte importantă, pentru că la
ora actuală se pune problema vindecării,
rezolvării bolii.
Malignizarea polipilor
colonici
– De multe ori pacienţilor le este frică de
colonoscopie. Există și metode mai puțin inva-
zive pentru screeningul CCR?
rezistente, pe care cu siguranță le putem
prelua prin contact. Toate aceste probleme
reprezintă aspecte de profilaxie care trebuie
să fie cunoscute și, mai ales, să ne preocupe.
Anticoagulante cu acțiune
controlată
– Odată cu înaintarea în vârstă, apar și
probleme de coagulare. Pe piață există anticoa-
gulantele clasice, antivitamina K, dar și vesti-
tele non-antivitamina K. Care sunt de preferat?
– Tulburările pentru care se dau anticoa-
gulante devin mai frecvente odată cu îmbă-
trânirea populației. Mă refer aici la tulbură-
rile ritmului cardiac, patologia chirurgicală,
toate acestea trebuie protejate cu anticoa-
gulante, mai ales la oamenii ceva mai în
vârstă. Anticoagulantele de generație nouă,
non-antivitamina K, sunt substanțe care
au o acțiune foarte țintită. Beneficiul lor ca
anticoagulare este ceva mai bun în compa-
rație cu cele clasice. Și riscul de sângerare se
spune că ar fi ceva mai mic. Au însă o acțiune
foarte bine controlată, deci nu necesită un
control suplimentar al acțiunii. În schimb,
la anticoagulantele antivitamina K, efectul
este foarte mult influențat de alimentație, de
alte medicamente, așa că trebuie controlate
ritmic. Aceste controale cresc costurile, dar
nu până la concurența celor generate de anti-
coagulantele acestea țintite, în timp ce bene-
ficiul organismului este aproximativ similar.
– Oamenii se plâng că doctorii nu au timp
să stea de vorbă cu ei, se simt tratați cu superfi-
cialitate. Care ar fi cauza acestor percepții?
– Bineînțeles. Programul de screening
pentru CCR presupune efectuarea unui
test hemocult anual, prin care determinăm
sângerările oculte de la nivelul tubului
digestiv. Acest test nu este deloc incomod,
implică doar o bandeletă care se colorează
în momentul contactului cu urme de sânge
din scaun. La persoanele cu risc, se consi-
deră că la peste 40-45 de ani o colonoscopie
trebuie efectuată o dată la trei ani. Există
și colonoscopia virtuală, utilă pentru paci-
enții cărora le este teamă de colonoscopia
convențională. Aceasta se efectuează cu
ajutorul tomografului, prin introducerea
substanței de contrast la nivel rectal, având
o acuratețe de peste 90%. Are însă un deza-
vantaj, și anume faptul că dacă depistează
un polip, vom îndruma pacientul tot către o
colonoscopie convențională, pentru a exciza
acel polip.
– Cum se face monitorizarea pe termen
lung a polipilor colonici?
– Orice polip al intestinului gros trebuie
monitorizat. În primul rând se face biopsie,
apoi polipectomie, excizia polipului. Polipul
trebuie excizat pentru că în decursul anilor
el se va maligniza, 100%. Este greu de spus în
câți ani, pot fi trei, pot fi douăzeci, dar finalul
este același.
– Care sunt noutățile în tratamentul pato-
logiei hemoroidale?
– Boala hemoroidală care afectează
aproape jumătate din populația adultă,
într-un grad mai mare sau mai mic, are indi-
cație de tratament în funcție de stadiul în
care se găsește. Dacă este un stadiu incipient,
metodele de ligaturi elastice, fotocoagulare,
crioterapie sunt mai mult decât eficiente.
Dacă discutăm de stadiile avansate ale bolii
hemoroidale, noutățile înseamnă hemoroi-
dectomia mecanică prin stapling, cu ajutorul
suturilor metalice, care realizează o excizie
unitară, cu o recuperare a pacienților mult
îmbunătățită, atât în ceea ce privește timpul
de spitalizare, cât mai ales în privinţa dure-
rilor postprocedurale.
Terapia imunologică
– Cât de mult a scăzut recidiva în CCR cu
rezecție totală de mezorect?
– Înainte de introducerea standard a
acestei rezecții totale de mezorect, recidivele
locale apăreau în aproximativ 20% din cazuri.
– O cauză ar fi și faptul că foarte mulți
medici au părăsit sistemul, luând calea
Vestului, a pensionării etc. În 1990, în
România erau 44.000 de medici, acum sunt
37.000. Deci, 7.000 au dispărut. Scăderea este
importantă.
– Dar și populația a scăzut.
– Procentual, populația a scăzut mai puțin
decât medicii și, în general, a scăzut popu-
lația tânără, care este sănătoasă, rămânând
cea vârstnică. Casa de asigurări normează
medicul de familie, de exemplu, cu o consul-
tație de 15 sau 20 de minute. Poate medicul
acela să facă educație medicală, să consulte
gravide în 15–20 de minute? Mă îndoiesc.
Lipsa de comunicare sau proasta comunicare
între medic și pacient/familie face obiectul
celor mai multe plângeri de malpraxis.
Doctorii spun că nu au timp pentru a sta
de vorbă cu pacienții cât vor ei și deseori e
real. Și, nefăcând asta, ei nu știu să comunice
corect. Bolnavul spune: m-a tratat superficial
pentru că nu i-am dat șpagă. Nu, te-a tratat
superficial pentru că nu e învățat să stea de
vorbă și, evident, nu are timp pentru asta. E
un cerc vicios.
O nouă programă
în rezidențiat
– Luna aceasta organizați congresul nați-
onal de medicină internă. Ce tematică are
această ediție?
– Tematica generală este „Actualități
în medicina internă”. Vor fi abordate teme
de actualitate din diversele specialități și
subspecialități derivate. Se vorbește foarte
mult despre faptul că trebuie să avem consul-
turi interdisciplinare, ceea ce este foarte
adevărat și așa trebuie făcută medicina. Din
păcate, răspunderea actului medical nu se
duce pe colectiv, ci pe individ. Și acel individ
nu este clar definit. El poate să fie un medic
specialist, dar acesta, lucru normal și natural,
este specialist într-un aparat pe care îl folo-
sește, într-o tehnică pe care o aplică, într-o
boală pe care o tratează. Pacienții noștri
majoritari sunt cei cu vârste peste 70 de ani,
au mai multe boli și ceea ce i se adminis-
trează pentru o boală poate să-i facă rău în
altă boală. Și atunci cel care diagnostichează
bolnavul și îl trimite apoi la alți specialiști
trebuie să fie un om cu vedere laterală. Iar
Foto: Ralcom
Boala reapare în zona anastomozei în decurs
de trei ani. După excizia totală de mezorect,
rata recidivelor a scăzut sub 5%, ceea ce este
semnificativ. Este adevărat, și schimbările de
tratament din ultimii 15-20 de ani, ce includ
radioterapia și chimioterapia, au schimbat
în bine prognosticul acestor pacienți. La
ora actuală, în cancerele rectale jos situate
se indică începerea tratamentului cu radio-
terapie și chimioterapie pentru a obține un
downstaging al tumorii, pentru ca intervenția
chirurgicală să asigure o excizie completă
de mezorect cu rată foarte mică de recidivă.
Din păcate însă, și astăzi există centre unde
această intervenție nu se practică așa cum ar
trebui.
– De ce nu se realizează așa cum ar trebui?
– Pentru că nu există experiență sufici-
entă. Excizia totală de mezorect a fost intro-
dusă de relativ puțin timp, însemnând că în
centrele universitare există de 15-20 de ani.
În centrele neuniversitare nu a fost intro-
dusă. Aici încercăm să intervenim noi, prin
introducerea acestui program național de
instruire a 1.000 de specialiști din țară, care
presupune învățarea unor tehnici corecte.
– Care este rata de reintegrare a tranzitului
intestinal după rezecția Hartmann?
– Aproximativ 60%. Din păcate, o mare
parte a pacienților care au suferit o astfel de
intervenție se obișnuiesc cu noua situație
și evită o altă operație, sau boala avansează
și atunci o reintegrare ar însemna un risc
crescut pentru acești pacienți.
– Imuno-oncologia are un rol în tratarea
CCR?
VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 9 u 2 martie 2018 3
acesta este de regulă internistul. Cel puțin
pentru ceea ce înseamnă zonă viscerală,
internistul trebuie să fie integratorul.
– Și nu așa se întâmplă?
– Se întâmplă, dar nu totdeauna. Unele
țări evoluate, cum este Elveția, nu mai au
medici de familie, de exemplu. Au numai
medici interniști. Filosofia lor este că orice om
trebuie să aibă un medic internist, femeile să
aibă și un ginecolog, iar copiii și un pediatru.
Acestea sunt cele trei categorii de medici care
trebuie să facă asistența, să zicem, primară.
Nu cum e la noi, medicul de familie face și
vaccinările, vede și copiii, femeile... Nu poți
să ceri ca medicul de familie să se ocupe de
la copii până la bătrâni, pentru că nu are
cum sau se ocupă superficial. Și atunci, când
medicul de familie are un caz mai dificil sau
asociativ, ar trebui să-l trimită la internist,
iar internistul, după aceea, să-l distribuie,
dacă e cazul, la diverși specialiști.
– Vin și lectori din străinătate?
– Desigur. Avem o foarte bună colaborare
cu colegii de la Mayo Clinic din SUA și vom
avea lectori și de acolo. În total, români și
străini vor fi peste 100 de lectori, de la care cei
aproximativ 2.000 de participanți vor avea cu
siguranță multe de învățat. Congresul acesta
are ca prim obiectiv să permită accesul la
ceea ce este nou unei mase cât mai mari de
colegi.
– Apropo de nou, SRMI este membră
a Federației europene de medicină internă
(EFIM). Ce se mai întâmplă la nivel european
în acest domeniu?
– Noi, ca societate profesională, parti-
cipăm la multe activități ale EFIM. Nu am să
mă refer la participarea română la congresul
european de medicină internă, care este
foarte bună întotdeauna, ci mai degrabă la
faptul că la nivelul EFIM și al Comisiei euro-
pene de specialități medicale (CESM) s-a
realizat programa de rezidențiat în medicina
internă. Am participat direct, ca membru,
într-un grup de șapte colegi din diverse țări
europene și am realizat această programă de
formare în medicina internă, care a și fost
aprobată de EFIM și de CESM cu girul Comi-
siei Europene. A fost aprobată anul trecut și
va fi aplicată progresiv în toate țările UE și,
probabil, în afara ei.
Dan Dumitru MIHALACHE
– Sunt studii internaționale care au
dovedit valoarea imuno-oncologiei. Noi nu
avem experiență multă în acest domeniu.
De câțiva ani, suntem în stadiul de experi-
ment cu tratamentele cu anticorpi mono-
clonali în CCR. Ceea ce s-a dovedit recent
este că numai câteva tipuri histologice de
CCR răspund pozitiv la această terapie. Noi,
în Timișoara, avem un beneficiu, pentru că
alături de clinica noastră există un centru de
oncologie specializat în anticorpi monoclo-
nali, cu care derulăm deja de ceva timp expe-
rimente legate de utilizarea acestor trata-
mente genice. Rezultatele nu le știm, le vom
vedea în câțiva ani.
Standardul de aur
în terapia CCR
– Ce noutăți vor fi prezentate la congresul
de coloproctologie de anul acesta?
– În primul rând, vor fi noutăți prezen-
tate de gastroenterologi, legate de metodele
noi de endoscopie intervențională utilizate
în tratarea unor afecțiuni benigne și maligne
ale colonului și rectului. În privinţa chirur-
giei, vor fi prezentate câteva lucrări impor-
tante legate de abordul minim invaziv în
cancerul colorectal, care reprezintă la ora
actuală standardul de aur în tratarea acestor
pacienți. Vom discuta și despre diagnosticul
și tratamentul bolilor inflamatorii intesti-
nale, abordarea multimodală a cancerului
colorectal cu metastaze hepatice, abordarea
terapeutică a carcinomatozei peritoneale sau
despre managementul stenozelor și fistulelor
în boala Crohn.
– Vor fi și invitați din străinătate?
– Da. În primul rând, prof. dr. Roberto
Bergamaschi din SUA, care este un vechi
prieten al nostru și care ne onorează întot-
deauna cu prezența. El va fi chairman la câteva
sesiuni importante referitoare la modul cum
trebuie abordată patologia colorectală. Vor
mai fi invitați din Franța, Bulgaria, Austria,
care vor împărtăși cu noi experiențele lor
legate de această patologie din ce în ce mai
des întâlnită. Vor veni dr. Ferdinand Bauer,
dr. Pierre Coulom, prof. dr. Rossen Madjov,
specialiști renumiți în patologia coloprocto-
logică.
Dr. Otilia RADU
4 VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 9 u 2 martie 2018
Multe boli cardiace
se însoțesc de durere.
Are aceasta caractere
„speciale”?
La o clinică de cardiologie, cel mai adesea
bolnavul se prezintă pentru dispnee (de efort,
de repaus), pentru fatigabilitate și, uneori,
pentru dureri, mai ales precordiale. Au aceste
dureri caractere particulare?
În infarctul miocardic acut, durerea
este toracică anterioară, are caracter
constrictiv, de apăsare sau de presiune
toracică, cu intensitate mare, localizare
retrosternală, cu iradiere precordială și
uneori și la nivelul toracelui anterior, spre
regiunea cervicală (mandibulă), cu durata de
peste 30 de minute, fără răspuns complet la
nitroglicerină. Durerea poate iradia la nivelul
brațului stâng, pe marginea ulnară a antebra-
țului, cu parestezii la nivelul mâinii și dege-
telor sau la nivelul încheieturii pumnului.
Rar, durerea toracică anterioară poate avea
caracteristici atipice: caracter de înțepătură
sau junghi precordial, senzație de disconfort
toracic, localizare în epigastru. Pot exista
simptome asociate: semne ale activării siste-
mului nervos autonom (paloare, diaforeză),
palpitații, confuzie, greață, vărsături (simp-
tomele gastrointestinale se asociază mai
frecvent cu localizarea inferioară a infarc-
tului). Există uneori istoric anterior de boală
coronariană sau chiar infarct miocardic vechi
în antecedente. Sunt și situații particulare,
în special la pacienții vârstnici, în postope-
rator, la pacienții diabetici sau cu transplant
cardiac, la care simptomatologia poate fi
frustă, cu dureri precordiale de intensitate
mică sau fără durere toracică anterioară, sau
cu prezentare cu tablou clinic de insuficiență
cardiacă acută, sincopă, embolie periferică,
fatigabilitate extremă. Există, de regulă, un
factor precipitant al durerii (efort fizic, stres
emoțional).
În disecția de aortă, durerea apare în
peste 90% din cazuri. Absența durerii denotă,
de regulă, disecția cronică, în care episodul
dureros a trecut neobservat. Durerea este
severă, sfâșietoare, cu debut brusc la intensi-
tate maximă, diferind de durerea din infarctul
miocardic acut, care se amplifică progresiv.
Sediul durerii indică porțiunea de aortă
interesată de disecție: durerea retrosternală
arată interesarea aortei ascendente, durerea
interscapulo-vertebrală, lombară sau abdo-
minală indică aorta descendentă. În aproxi-
mativ 17% din cazuri, durerea migrează de la
toracele anterior spre cel posterior și, ulte-
rior, la abdomen, odată cu progresia disecției.
Pot apărea și alte simptome care sugerează
diagnosticul: sincopă reflexă sau în urma
tamponadei cardiace, insuficiență cardiacă
din cauza regurgitării aortice acute, accident
vascular cerebral, ischemie periferică acută,
paraplegie sau moarte subită.
În pericardita acută poate exista durere
toracică de tip pericardic, variabilă ca inten-
sitate, localizată în zona precordială, cu
iradiere posibilă spre gât și/sau epigastru și
tipic la nivelul marginii mușchiului trapez,
cu caracter „ascuțit”, accentuată de mișcă-
rile toracelui, în inspir profund și uneori la
deglutiție, ameliorată în poziție de aple-
care înainte și fără relație cu efortul. Durata
durerii poate fi de ore sau zile. În pericardita
cronică, durerea este mai rar prezentă. În
pericardita constrictivă, tabloul clinic este
dominat de alte simptome. În pericardita
neoplazică sau în pericardita din infarctul
miocardic, crizele „anginoase” pot fi
frecvente.
În miocardite, pe lângă simptome
nespecifice (un prodrom de infecție virală,
fatigabilitate, dispnee), pot exista dureri
toracice care mimează infarctul miocardic
– dificil de exclus în condițiile în care există
modificări electrocardiografice de segment
ST, anomalii regionale de cinetică cardiacă,
creștere a troponinei. Pot fi prezente insufi-
ciența cardiacă, tahiaritmii, sincopa și chiar
moartea subită.
În cardiomiopatii, durerile cardiace
însoțesc celelalte fenomene caracteris-
tice bolii. În cardiomiopatia hipertrofică
sunt mai frecvente în formele cu ocluzie de
ventricul stâng în sistolă. În cardiomiopatia
dilatativă poate fi prezentă durerea toracică
– prin afectare coronariană epicardică,
ischemie subendocardică, embolii pulmo-
nare. În cardiomiopatia restrictivă poate
exista durere precordială accentuată de efort.
În cardiomiopatia aritmogenă de ventricul
drept, la tineri de sex masculin, durerile
sunt rare. În schimb, în cardiomiopatia
cu non-compactare de ventricul stâng,
durerea toracică poate fi prezentă. Cardio-
miopatia takotsubo (sindromul de baloni-
zare apicală) are tablou clinic de tip sindrom
coronarian acut cu tulburări de cinetică regi-
onale, balonizare a apexului ventriculului
stâng și artere coronare libere; disfuncția
sistolică și anomaliile de cinetică regionale
sunt tranzitorii și pot dispărea complet în
câteva zile sau săptămâni.
În bolile valvulare (reumatismale,
degenerative), durerea toracică are adesea
caractere de angină, ischemia fiind urmarea
dezechilibrului dintre cererea și oferta de
oxigen la nivelul miocardului care suferă prin
obstrucțiile valvulare sau prin hipertrofia
miocardică. Așa se explică durerea angi-
noasă din stenoza aortică. În regurgitarea
aortică, angina apare tardiv în evoluția
bolii, în special în condițiile bradicardiei sau
asocierii aortei sifilitice. În stenoza mitrală,
boala anginoasă apare în special în contextul
hipertensiunii pulmonare sau al emboliilor
la nivelul arterelor
coronare. În regur-
gitarea mitrală,
angina poate fi la
originea regurgitării
sau poate apărea ca
un fenomen înso-
țitor în regurgi-
tarea mitrală severă.
În regurgitarea
pulmonară, angina Prof. dr. Carmen Ginghină
pectorală apare rar, este profesor de cardiologie și
uneori în contextul conduce Clinica de cardiologie
compresiei trun- din Institutul de Urgență
chiului coronarian pentru Boli Cardiovasculare
„Prof. dr. C. C. Iliescu”
stâng de către artera
București. A fost președinta
pulmonară dilatată. Societății Române de
În endocar- Cardiologie.
dita infecțioasă
pot exista microembolii septice, anevrisme
septice, anevrisme micotice care pot deter-
mina crize anginoase grave.
Cum poți să deosebești aceste dureri?
De obicei, contextul clinic este cel care le
diferențiază; în al doilea rând, investiga-
țiile de laborator. Troponinele cardiace au
un rol central în diagnosticul și stratificarea
riscului în sindromul coronarian acut. Ele
sunt proteine ce reglează cuplarea fibrelor de
actină și miozină în mușchiul scheletic și cel
cardiac. Nivelul plasmatic crescut al troponi-
nelor I sau T reprezintă cel mai specific și mai
sensibil biomarker de necroză miocardică.
Utilizarea relativ recentă a troponinelor ca
biomarker în locul enzimelor cardiace tradi-
ționale – creatin-kinaza (CK), fracțiunea MB
a creatin-kinazei (CK-MB) și mioglobina – a
dus la detectarea necrozei miocardice chiar
incipiente. Dar un nivel crescut al tropo-
ninei nu este suficient pentru diagnosticul
infarctului miocardic. Nivelurile crescute
pot fi asociate și cu alte cauze în care apare
necroza miocardică (miocardite, trauma-
tisme cardiace, insuficiență cardiacă) sau
în care eliminarea este dificilă, cum ar fi în
insuficiența renală. Din acest motiv, nivelu-
rile crescute ale troponinei trebuie interpre-
tate în context clinic.
Alți biomarkeri importanți sunt peptidele
natriuretice (BNP – brain natriuretic peptid
și NT – pro-BNP), ce indică insuficiența
cardiacă și proteina C reactivă, un indicator
al inflamației. În plus, analizele de laborator
ne permit evidențierea diverșilor factori de
risc cardiovasculari (diabetul, insuficiența
renală, dislipidemia). Celelalte teste – ECG,
ecocardiografia (transtoracică și transesofa-
giană), eventual testul de efort, CT corona-
rian și aortic, coronarografia – pot permite
lămurirea diagnosticului.
Durerea cardiacă rămâne însă un
simptom particular printre celelalte acuze
ale bolnavului.
Prof. dr. Carmen GINGHINĂ
PROMO
DOSAR: TERAPIA DURERII
Sindromul durerii abdominale
mediate central
Tulburările funcționale gastrointesti-
nale sunt frecvent întâlnite în practica de zi
abdominale funcționale sunt utilizate crite-
riile Roma IV (2016) (tabelul 1).
cu zi și au impact asupra vieții și cheltuie-
lilor din sistemul de sănătate. Durerea abdo-
Elementul principal în simptomatologia
acestei patologii este durerea abdominală.
Descrierea durerii de către bolnav se face
minală este unul dintre cele mai frecvente
simptome. O mică parte dintre pacienți în termeni emoționali, ca fiind „ascuțită ca
un pumnal”, intensă – ceea ce sugerează
prezintă durere abdominală în lipsa oricărei
o implicare a sistemului limbic. Relația
cauze evidente. După criteriile Roma III,
această afectare se numea sindromul durerii cu timpul este, de asemenea, vari-
durerii abdominale funcționale, dar mai era abilă, se întinde pe o perioadă lungă de
timp, cu exacerbări de obicei legate de peri-
numit și „durere cronică idiopatică abdo-
oade de viață stresantă. Durerea nu poate fi
minală” sau „durere abdominală funcțio-
pusă în legătură cu niciun eveniment fizi-
nală cronică”. În recent apăruta definiție a
ologic (de exemplu, alimentația, defecația
comitetelor de lucru Roma IV, denumirea
sau menstruația). Sediul durerii este, de
a fost schimbată în durere abdominală
asemenea, variabil, vag, imprecis descris.
mediată central (CAPS). Această tulburare
Pacienții cu CAPS au adesea manifestări
funcțională se caracterizează prin durere
corespunzătoare durerii: neagă rolul facto-
abdominală continuă sau aproape continuă,
rilor stresanți psihosociali, astfel, durerea
puțin legată de funcția intestinală, asociată
se poate atenua când pacienții sunt angre-
cu scăderea tonusului zilnic și care a fost
Tabelul 2. Diagnosticul diferențial
prezentă cel puțin în ultimele șase luni. Nu
al sindromului dureros abdominal mediat central
există o legătură între durere și provocarea,
Tumori maligne ale tractului gastrointestinal
exagerarea sau eliberarea zilnică de stimuli
Boala Crohn
fiziologici, cum ar fi mâncatul, exercițiile Stenoza tractului gastrointestinal
fizice, defecația sau menstruația. Colită ischemică
Durerea abdominală mediată central Colecistită, pancreatită
Megacolon
face parte, conform criteriilor Roma IV,
Alergie alimentară
din categoria tulburărilor funcționale ale Parazitoze
categoriei D – tulburări mediate central ale Anevrism aortic
durerii gastrointestinale. Această categorie Sindromul Fitz-Hugh-Curtis
cuprinde D1 – sindromul durerii abdominale Porfirie
Afecțiuni ale colagenului
mediate central (CAPS) – și D2 – sindromul
Afecțiuni ginecologice și urologice
intestinului narcotic/hiperalgezia indusă
de opioide.
nați în activități care le distrag atenția, dar
Prevalența CAPS este cuprinsă între 0,5
și 2,1%, femeile fiind de aproape două ori crește când aceștia discută despre aspecte
mai afectate decât bărbații (raport femei/ psihologice stresante; își exprimă durerea
bărbați de 3/2), iar prevalență maximă este prin metode verbale și non-verbale, rapor-
întâlnită în a patra decadă a vieții (între 35 tează ca urgență simptome intense, dispro-
porționate față de informațiile clinice și
și 44 de ani).
de laborator existente; solicită frecvent
Cheltuielile pentru îngrijirea pacienților
îngrijiri medicale și adesea se prezintă la
cu sindrom de durere abdominală funcțio-
Tabelul 1. Criteriile de diagnostic ale sindromului durerii abdominale
mediate central după Roma IV
Trebuie să includă toate criteriile următoarea,b:
– durere abdominală continuă sau aproape continuă;
– fără sau cu relație ocazională cu evenimente fiziologice (mese, defecație, menstră)c;
– limitează unele activități cotidiened;
– durerea nu este simulată;
– durerea nu este explicată de alte tulburări gastrointestinale organice sau funcționale sau alte
afecțiuni medicale.
a) criteriile trebuie să fie prezente în ultimele trei luni, iar debutul simptomatologiei să fie prezent de cel puțin șase luni;
b) este asociat cu afecțiuni psihiatrice, dar nu există un profil specific care să poată fi utilizat pentru diagnostic;
c) poate fi prezent un anumit grad de tulburare gastrointestinală;
d) activitatea cotidiană include scăderea tonusului la muncă, în intimitate, viață socială, viață de familie.
nală înseamnă o utilizare semnificativă, în
unitatea de primire urgențe și solicită anal-
fiecare an, a resurselor din sistemul de sănă- gezice opioide; solicită studii de caz ale
tate, sub forma costurilor directe (vizite la diagnosticului sau chirurgie exploratorie
medici, investigații, tratamente), dar și
pentru a identifica originea organică a stării
costuri indirecte (absenteism de la muncă,
lor; își concentrează atenția mai degrabă
productivitate scăzută).
spre a scăpa complet de durere decât spre a
Pentru diagnosticul sindromului durerii
se obișnui cu faptul că suferă de o afecțiune;
își asumă numai limitat responsabilitatea
ameliorării stării de sănătate.
Totodată, la acești pacienți sunt întâl-
nite afecțiuni psihiatrice precum tulburările
depresive, anxioase sau somatoforme. Unii
pacienți cu CAPS pot avea impulsuri suici-
dale sau un istoric traumatic în copilărie,
incluzând abuzul fizic sau sexual.
Numeroase afecțiuni pot provoca durere
abdominală cronică, motiv pentru care
trebuie exclusă orice afecțiune organică sau
chimică (tabelul 2).
Investigațiile paraclinice utilizate se
desfășoară pe două paliere:
– investigații de bază, standard, care se
utilizează la pacienții la care suspiciunea
unei afecțiuni organice este minimă, cu
absența unor simptome și semne de alarmă;
majoritatea autorilor indică doar efectuarea
unei hemoleucograme (pentru excluderea
unei anemii sau leucocitoze) și a testelor
de inflamație nespecifică (fibrinogen, VSH,
proteina C reactivă);
– investigații facultative, în contextul
unei suspiciuni asupra existenței unei boli
organice în prezența semnelor de alarmă
(tabelul 3). În funcție de vârstă, sex, natura
și durata simptomelor, clinicianul poate să
considere necesară efectuarea unor teste
adiționale, facultative – endoscopie diges-
tivă inferioară, teste respiratorii (pentru
detecția suprapopulării bacteriene și a
malabsorbției de dizaharide), test de intole-
ranță la lactoză.
Tratamentul se bazează pe o abordare
biopsihosocială formată în baza parteneri-
atului medic–pacient. Scopul tratamentului
este de a reduce durerea și de a îmbunătăți
calitatea vieții. Factorii care contribuie la
stabilirea unei bune relații medic–pacient
sunt: empatia față de pacient, educația
pacientului, validarea bolii, reasigurarea,
negocierea tratamentului și stabilirea unor
limite rezonabile în timp.
Înainte de a începe o formă specifică de
terapie, ar trebui luate în considerare o serie
de aspecte generale de îngrijire: stabilirea
obiectivelor trata-
mentului, asumarea
responsabilității de
către pacient, stabi-
lirea tratamentului
în funcție de simp-
tomul dominant și
îndrumarea pacien-
tului spre un centru
de îngrijire a sănă- Cristina Marica este medic
rezident gastroenterologie la
tății mintale sau, Clinica Medicală 2, UMF „Iuliu
dacă este posibil, la Hațieganu” Cluj-Napoca.
un centru de trata-
ment multidisci-
plinar al durerii la
pacienții selectați,
în special pe cei cu
simptome refrac-
tare. Din păcate,
stabilirea unui
diagnostic, a rela-
ției medic–pacient Dan L. Dumitrașcu conduce
eficientă și a unui Clinica medicală II și este
profesor și prorector pentru
plan de tratament asigurarea calității și relații
general sunt adesea internaționale
trecute cu vederea. la UMF „Iuliu Hațieganu”
Cluj-Napoca. A fostw
Antidepresi- președintele Societății
vele, mai ales cele Române de Gastroenterologie
și Hepatologie.
triciclice (amitrip-
tilina, imipramina,
desipramina), în doze mici zilnic sunt utile
în tratarea durerii cronice, dar și în alte
tulburări gastrointestinale funcționale,
cum ar fi sindromul intestinului iritabil. O
meta-analiză recentă a furnizat dovezi cu
privire la efectul benefic al antidepresivelor
față de placebo în ceea ce privește amelio-
rarea durerii abdominale, evaluarea globală
a bunăstării și a simptomelor generale din
sindromul intestinului iritabil.
Antidepresivele triciclice (TCA) –
amitriptilina, imipramina, desipramina.
Mecanismul prin care acționează în comba-
terea durerii nu e complet elucidat, dar TCA
acționează pe cel puțin trei site-uri comple-
mentare. În primul rând, modulează indi-
Tabelul 3. Semne de alarmă pentru diagnosticul diferențial
cu o afecțiune organică
– prezența sângelui în scaun;
– anemie;
– scădere ponderală;
– febră;
– istoric familial de neoplasm colonic;
– boală inflamatorie intestinală;
– boală celiacă;
– debutul simptomatologiei după vârsta de 50
de ani;
– modificare recentă și radicală a simptomato­
logiei.
rect sistemul opioid endogen central prin
proprietățile lor noradrenergice și seroto-
ninergice. În al doilea rând, acționează prin
legarea receptorilor NMDA pe cornul spinal
dorsal. În cele din urmă, blochează canale
de sodiu și potasiu de pe căile aferente
spinale. În practică se vor utiliza doze mici
de TCA pe timp de noapte (de exemplu,
amitriptilină 10 mg) ca tratament de
primă linie. Dozele mai mari pot provoca
somnolență și efecte secundare antico-
linergice, care vor duce la nerespectarea
tratamentului.
Inhibitorii selectivi ai serotoniei și
noradrenalinei – duloxetina, venlafaxina.
Datele mai multor studii experimentale au
demonstrat eficacitatea duloxetinei în redu-
cerea durerii, diminuarea tulburării funcți-
onale și creșterea calității vieții. Această
clasă este utilă la pacienți cu depresie sau
anxietate.
Anticonvulsivantele – carbamazepina,
lamotrigina, gabapentina – au fost evaluate
în unele dureri cronice, cum ar fi durerile
neuropatice, ca alternativă la TCA, dar nu
au fost evaluate în tulburări funcționale
gastrointestinale.
Analgezicele – aspirina și antiinflama-
toarele nesteroidiene – oferă un mic bene-
ficiu datorită mecanismului lor de acțiune
periferic. Opioidele ar trebui evitate din
cauza riscului de dependență.
Dr. Cristina MARICA,
prof. dr. Dan L. DUMITRAȘCU
Bibliografie
1. Clouse RE et al. Functional abdominal pain syndrome.
Gastroenterology. 2006 Apr;130(5):1492-7
2. Keefer L et al. Centrally mediated disorders of
gastrointestinal pain. Gastroenterology. 2016 Feb 19
3. Dumitrascu DL. Durerea abdominală funcțională.
In: Patologia digestivă funcțională, Drug V (ed.). Pro
Universitaria, București, 2015
4. American Psychiatric Association. Diagnostic and
statistical manual of mental disorders. 5th ed. APA,
2014
5. Sperber AD, Drossman DA. Review article: the
functional abdominal pain syndrome. Aliment
Pharmacol Ther. 2011 Mar;33(5):514-24
6. Drossman DA, Dumitrascu DL. Rome III: New
standard for functional gastrointestinal disorders. J
Gastrointestin Liver Dis. 2006 Sep;15(3):237-41

DOSAR: TERAPIA DURERII
Durerea este o problemă
de sănătate publică
Între țările dezvoltate și cele în curs de
dezvoltare există disparități semnificative și
inacceptabile privind accesul la tratamentul
pentru ameliorarea durerii. În țările în curs
de dezvoltare, medicamente recomandate
la nivel internațional ca indispensabile în
tratarea durerii moderate și severe sunt
puține și dificil de accesat de către pacienți.
Organizația mondială a sănătății (OMS)
estimează că cinci miliarde de oameni
trăiesc în țări cu acces redus sau fără acces
la medicamente pentru durere, din care 5,5
milioane de pacienți cu cancer în stadiu
avansat și milioane de alte persoane care
suferă de boli acute în stadiu terminal. Se
estimează că 80% din pacienții cu cancer
în fază terminală au dureri moderate sau
severe din cauza accesului inadecvat la
medicație (1).
Care este răspunsul
sistemelor de sănătate?
SUA au elaborat în 2016 strategia
națională pentru durere (2), care vizează
prevenția, managementul, educația și
cercetarea în domeniul durerii, cu focus
pe durerea cronică. Obiectivele vizează:
aspecte epidemiologice, precum stabilirea
prevalenței durerii cronice în țară prin
utilizarea unor baze de date computeri-
zate; creșterea numărului serviciilor pentru
terapia durerii pe întreg teritoriul țării;
îmbunătățirea comunicării dintre profe-
sioniști, pacienți și aparținători; acces la
medicația pentru durere, inclusiv găsirea
strategiilor adecvate de rambursare a costu-
rilor legate de terapia durerii; dezvoltarea
și diseminarea competențelor și cunoștin-
țelor legate de managementul durerii prin
dezvoltarea unui portal educațional acce-
sibil profesioniștilor, pacienților și aparți-
nătorilor; stabilirea și colectarea unor indi-
catori vizând serviciile oferite în domeniul
terapiei durerii, utilizarea medicamentelor
pentru durere, procedurile intervenționale
și spitalizările.
Modelul de management al durerii
propus în strategie are patru trepte, în
funcție de complexitatea problemelor
de durere ale pacientului: autoîngrijire
(treapta 1), abordare prin medicina primară
(treapta 2), iar treptele 3 și 4 vizează inter-
vențiile serviciilor specializate de terapia
durerii (3).
Recent, în standardele naționale de
acreditare a spitalelor din Romania s-au
introdus cerințe specifice de evaluare,
înregistrare, monitorizare și tratament al
durerii („Îngrijirea paliativă se adresează
pacienților cu boli cronice progresive și
familiilor și urmărește îmbunătățirea
calității vieții acestora prin ameliorarea
suferinței. Nevoile de îngrijiri paliative la
pacienții cu boală cronică progresivă sunt
identificate prompt și se iau măsuri adec-
vate. Durerea și celelalte simptome specifice
bolilor cronice progresive sunt controlate
prin metode adecvate”) (4). Important este
ca ea să fie transpusă de spitale în practica
de zi cu zi, nu doar sub forma unor rapoarte
în momentul trecerii prin acreditare.
În plus, foaia de observație clinică gene-
rală în îngrijiri paliative propusă în 2016
de Hospice „Casa Speranței” pentru a fi
adoptată la nivel național pentru serviciile
de îngrijire paliativă are o pagină specială
dedicată evaluării durerii care se finalizează
Tabelul 1. Doze zilnice maxime antialgice – treptele I și II – scara de analgezie OMS
Medicament
Treaptă scară
analgezie OMS
Paracetamol I 4–6 g
Diclofenac I 150–200 mg
Ibuprofen I 2,4–3,2 g
Algocalmin I 4–6 g
Piroxicam I 20–40 mg
Naproxen I 1–1,1 g
Indometacin I 150 mg
Tramadol II
Codeină II
Dihidrocodeină II
cu un diagnostic complex de durere (5).
În România există inițiative în domeniul
terapiei durerii prin activitatea unor asoci-
ații profesionale de profil, prin organizarea
de instruiri ale profesioniștilor în terapia
durerii (6). Un proiect recent aprobat de
International Association for the Study
of Pain (IASP) prevede instruirea a 100 de
medici de familie din regiunea nord-est în
terapia durerii pentru pacienții cu cancer,
crearea unui suport educațional în format
electronic și printat și a unui site educa-
Medicația opioidă
în tratamentul durerii cronice din cancer
țional pentru medicii de familie până în
iulie 2017 (7).
Există și hotărâri de guvern contradic-
torii vizând prescrierea opioidelor pentru
pacienții din ambulatoriu. Astfel, normele
legii opioidelor din 2005 (8) prevăd dreptul
fiecărui medic cu autorizație de liberă prac-
tică de a prescrie medicație opioidă și de
a-și asuma responsabilitatea pentru actul
medical prestat. („Prescripția medicală
pentru preparatele stupefiante și psiho-
trope poate fi emisă, pentru tratamentul
în ambulatoriu, de medici în scop medical,
oricărui pacient, indiferent de natura bolii
lui, dacă medicul consideră necesar prepa-
ratul respectiv ca tratament. Responsabili-
tatea pentru aprecierea necesității și legiti-
mității utilizării în actul medical a acestor
preparate, precum și pentru prescrierea lor
corespunzătoare, revine în totalitate medi-
cului care face prescrierea.”) Însă hotă-
rârea de guvern apărută după doi ani (HG
720/2007) și care aprobă lista medicamen-
telor de care beneficiază asigurații permite
inițierea gratuită a terapiei opioide doar de
către oncologi (9).
OMS recomandă terapia în
trepte a durerii
Preocuparea pentru managementul
adecvat al durerii în cancer este reflectată
de documentele elaborate de OMS (10) în
care sunt propuse modele pentru manage-
mentul durerii atât la adulți, cât și la copii.
Scara de analgezie OMS și-a dovedit efici-
ența ca model de tratare a durerii în funcție
de intensitatea acesteia într-un studiu pros-
pectiv efectuat timp de zece ani pe un lot de
2.118 pacienți, din care 84% au avut durerea
controlată sau ameliorată semnificativ
utilizând acest model de management al
durerii (11).
Scara de analgezie OMS prevede trata-
mentul în trepte în funcție de intensitatea
durerii. Durerea este clasificată în funcție
de intensitatea măsurată pe o scară analog-
vizuală (VAS), numerică sau descriptivă, în
durere ușoară (VAS 1–3), moderată (VAS
4–6) și severă (VAS 7–10). Fiecărei grupe
rezultate din această clasificare îi cores-
punde o clasă de medicamente ce trebuie
utilizate pentru a asigura tratamentul
eficient al durerii. Pentru durerea ușoară
se vor utiliza antialgice neopioide (AINS
și paracetamolul). Pentru durerea mode-
rată vor fi utilizate opioidele de treapta
II (codeina, dihidrocodeina, tramadolul,
dextropropoxifenul, pentazocina – nu toate
sunt însă indicate în tratamentul durerii).
Pentru durerea severă vor fi utilizate opioi-
dele de treapta III (aici sunt incluse morfina,
oxicodona, metadona, fentanilul, hidromor-
fonul, buprenorfina, petidina, heroina).
Pe fiecare din cele trei trepte ale scării
de analgezie OMS pot fi utilizate, alături de
antialgice, și coanalgezice (medicamente
care ca primă intenție nu sunt antialgice, dar
care adăugate unui antialgic îi potențează
efectul), dacă durerea este opioid-semires-
ponsivă (12). Scara de analgezie prevede și
modalitatea de combinare a antialgicelor:
treptele II și III nu se vor combina deoa-
rece e vorba de medicamente care au același
mecanism de acțiune – legarea de receptorii
opioizi; dar treapta I se poate combina cu
oricare din celelalte două trepte. Trecerea
de pe o treaptă pe următoarea se face dacă
durerea pacientului nu este controlată
utilizând antialgicul de pe treapta respec-
tivă la doza maximă. Tabelul 1 include doze
maxime pentru principalele antialgice de
treapta I sau II. Pentru opioidele de treaptă
Doza maximă
Observații
zilnică
Doze mai mici în disfuncții
hepatice max 2 g/zi
Inițiere 40 mg, apoi 20
mg/zi
400–600 mg
240–360 mg
240–360 mg
III nu există doză maximă, ci doar doza
optimă eficientă, care se obține prin titrare.
Medicamentele opioide
existente în România permit
tratamentul corect al durerii
moderat-severe la adulți
Internațional se face distincția între
disponibilitatea unui medicament pe piață
și accesibilitatea pacienților la acest medi-
cament. În România, deși majoritatea
preparatelor opioide sunt disponibile, există
multiple bariere (educaționale, prejude-
căți, legislative, financiare) care împiedică
accesul pacienților la un tratament corect
al durerii.
Tabelul 2 prezintă medicamentele opio­
ide disponibile în România cu formele lor de
prezentare. E de menționat că în continuare
nu există siropuri de morfină și metadonă
care sunt necesare în tratamentul copi-
Tabelul 2. Preparate opioide în România și dozaje
Medicament Forma de prezentare
Codeină Comprimate
Dihidrocodeină Comprimate retard
Tramadol Comprimate / capsule cu eliberare imediată
Comprimate cu eliberare prelungită
Soluție buvabilă
Fiole
Supozitoare
Morfină Comprimate cu eliberare imediata
Comprimate cu eliberare prelungită
Fiole
Oxicodona Comprimate cu eliberare prelungită
Metadona Comprimate
Fentanil Sistem transdermic
Comprimate
Hidromorfon Fiole
ilor cu durere, nu există metadonă injec-
tabilă sau oxicodonă cu eliberare imediată
și frecvent există discontinuități în aprovi-
zionarea cu metadonă sau hidromorfonă a
farmaciilor.
Stabilirea dozei eficiente
a unui medicament opioid
se face prin titrare
În stabilirea conduitei terapeutice este
vitală stabilirea unui diagnostic corect și
complet al durerii la pacientul oncologic.
Diagnosticul trebuie să includă minimum:
tipul de durere (nociceptivă, neuropată sau
mixtă); cauza durerii (cancerul, tratamentul
oncologic, alte cauze); clasificarea tempo-
rală (acută sau cronică); severitatea durerii
(ușoară, moderată, severă); localizarea
durerii; factori de durere greu tratabilă
(durere incidentă, componenta non-fizică a
durerii semnificativă, confuzie).
Un exemplu de diagnostic corect al
durerii este următorul: Durere cronică noci-
ceptivă lombară prin metastaze osoase la
nivelul L2–L4, severă cu durere incidentă la
mers și suferință emoțională moderată.
Acest diagnostic ne va orienta asupra
tratamentului; e nevoie în acest caz de un
management multimodal, care să includă:
tratament etiologic (radioterapie locală,
eventual tratament cu bifosfonați; atenție
la riscul de secțiune medulară în caz de
vertebre cu lize osoase mari); tratament
simptomatic (opioid de treapta III până la
intrarea în acțiune a radioterapiei); trata-
ment de suport și consiliere psihologică;
kinetoterapie.
În prescrierea tratamentului opioid
există câteva reguli care trebuie respectate:
– Se prescrie antialgicul regulat – la ore
fixe (în funcție de farmacocinetica fiecărui
opioid).
– Se prescrie, alături de medicația regu-
lată, și doza la nevoie, care de obicei este 1/6
din doza zilnică de opioid. Această doză este
luată de pacient când apare durerea de câte
ori este nevoie pe parcursul zilei, dar, în
funcție de calea de administrare, intervalul
dintre două doze trebuie să fie de minimum
o oră la administrarea per os, de minimum
30 de minute la administrarea subcutanată
și intramusculară și de minimum 15 minute
la administrarea intravenoasă.
– Se prescrie medicație pentru combaterea
efectelor secundare date de opioide: greață,
vărsături – se tratează profilactic pentru
cinci-șapte zile, apoi se oprește medicația
antiemetică deoarece greața/vărsătura este
un efect secundar tranzitoriu ce apare la
inițierea tratamentului cu opioide și dispare
la administrarea regulată; constipație – este
un efect secundar permanent și de aceea pe
tot parcursul tratamentului cu opioide se
vor administra laxative (combinație propul-
sive și de înmuiere).
– Se titrează cu medicație cu eliberare
imediată.
– Se preferă administrarea pe cale orală
iar dacă nu se poate oral atunci se preferă
administrarea subcutanată.
– Dozele se revizuiesc zilnic până la
controlul durerii.
– Dacă durerea nu este suficient contro-
lată, se cresc dozele de opioid cu 30–100% din
doza zilnică anterioară.
Pentru diagnosticul exemplificat mai
sus, pentru a putea iniția tratamentul opioid,
este necesar să știm vârsta pacientului și să
evaluăm funcția renală deoarece durerea
este severă și ca atare se va alege morfina cu
eliberare imediată pentru titrare, iar doza de
inițiere la morfină depinde de cei doi para-
metri. Nu uitați: morfina se scrie pe rețeta
galbenă în patru exemplare, ultimul exem-
plar rămâne la medic. Dacă sunteți medic de
altă specialitate decât oncologie, aveți voie
să inițiați tratamentul cu morfină, doar
Dozaj / um
15 mg
30 mg, 60 mg, 90 mg
50 mg
100 mg, 150 mg, 200 mg
100 mg/ml/40 pic
50 mg/ml
100 mg
10 mg, 20 mg
10 mg, 30 mg, 60 mg,
100 mg, 200 mg
10 mg/ml sau 20 mg/ml
10mg, 20 mg, 40 mg,
80 mg
2,5 mg, 5 mg, 20 mg
50 micrograme/h,
75 micrograme/h,
100 micrograme/h
100 micrograme,
200 micrograme, 400
micrograme,
800 micrograme
2 mg
Fig. 1 – Scara de analgezie a OMS
că trebuie să scrieți rețeta contra cost.
Veți bifa pe formularul galben căsuța cores-
punzătoare și veți da pacientului doar două
exemplare, iar celelalte două vor rămâne la
dv. (3) „Prescripția medicală pentru prepa-
ratele stupefiante și psihotrope se emite
în patru exemplare, destinate pacientului,
farmaciei și, după caz, casei de asigurări de
sănătate; un exemplar rămâne în carnetul
de prescripții al medicului care a completat
prescripția. (4) În situația în care preparatele
se prescriu contra cost, exemplarul destinat
casei de asigurări de sănătate se anulează și
rămâne în carnetul de prescripții al medi-
cului care a completat prescripția.” (8)
Schema de tratament va arăta după cum
urmează:
A. Vârsta sub 65 de ani, funcție renală
bună:
– Sevredol 10 mg, 1 cp. la patru ore;
– Sevredol 10 mg 1 cp. la nevoie;
– Metoclopramid 10 mg 1 cp. de trei ori
pe zi;
– Lactuloză 15 ml o dată sau de două ori
pe zi;
– +/– Diclofenac 150 mg/zi;
– Hidratare adecvată minimum 1.500
ml/zi.
B. Vârsta sub 65 de ani și funcție renală
alterată:
– Se administrează aceeași doză (10 mg),
dar se crește intervalul dintre doze la șase
sau opt ore. Nu se administrează AINS.
C. Vârsta 65 de ani sau peste, funcție
renală bună:
– Sevredol 5 mg 1 cp. la patru ore;
– Sevredol 5 mg 1 cp. la nevoie;
– Metoclopramid 10 mg 1 cp. de trei ori
pe zi;
VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 9 u 2 martie 2018 5
– Lactuloză 15
ml o dată pe zi;
– Hidratare adec-
vată minimum 1.500
ml/zi.
D. Vârsta 65 de
ani sau peste, funcție
renală alterată:
– Se adminis-
trează aceeași doză Daniela Moșoiu este
conferențiar la Universitatea
(5 mg), dar se crește Transilvania din Brașov,
intervalul dintre medic primar oncolog și
doze la șase sau opt director educație, strategie
ore; și dezvoltare națională la
– Nu se adminis- Hospice „Casa Speranței”.
trează AINS.
Dacă pacientul este în ambulatoriu, se
va monitoriza telefonic a doua zi. Moni-
torizarea poate fi făcută și de o asistentă
instruită corespunzător. Nu uitați să între-
bați, pe lângă intensitatea durerii, și câte
doze la nevoie a luat pacientul și dacă
a experimentat efecte secundare. Dacă
durerea nu e controlată adecvat, se crește
doza în general cu 50%. Dacă durerea este
moderată, se alege tramadol sau dihidro-
codeină. Doza de start la tramadol este de
50 mg și se administrează la interval de șase
sau opt ore, iar la dihidrocodeină este de
60 mg și, fiind cu eliberare prelungită, se
administrează la 12 ore. Nu uitați de prescri-
erea dozei la nevoie pentru puseul dureros,
de tratamentul antiemetic și de laxative.
Aveți în continuare un caz la care trebuie
să inițiați tratamentul pentru durere. Spor!
Pacientă de 66 de ani are dureri abdo-
minale date de un cancer ovarian cu carci-
nomatoză peritoneală. Durerile sunt de
intensitate 5 din 10 pe scala analog vizuală.
Vine la consult și vă roagă să faceți ceva
pentru durerea permanentă pe care o are și
o împiedică să fie activă.
Răspuns: tramadol 50 mg la opt ore;
tramadol 50 mg la nevoie; metoclopramid 10
mg de trei ori pe zi; lactuloză 15 ml;
+/– dexametazonă 8 mg/zi.
Conf. dr. Daniela MOȘOIU
Bibliografie
1. International Union Against Cancer. Global access to
pain relief: evidence for action, 2013
2. The Interagency Pain Research Coordinating
Committee (IPRCC). National Pain Strategy, March
2016
3. National Pain Strategy – A Comprehensive
Population Health-Level Strategy for Pain, Appendix
I. The VA Stepped Care Model of pain care
4. ANMCS. Standarde de acreditare a spitalelor 2016.
Ordinul ministrului sănătății nr. 871 din 19 iulie 2016
5. Ghidul furnizorului de servicii de îngrijiri paliative în
vederea acreditării. Hospice „Casa Speranței”, 2016
6. Moșoiu D et al. Romania: changing the regulatory
environment. J Pain Symptom Manage. 2007
May;33(5):610-4
7. Educația pentru durere a medicilor de familie din NE
României. http://www.anip.ro/
8. HG nr. 1915 din 22 decembrie 2006 pentru aprobarea
Normelor metodologice de aplicare a prevederilor
Legii nr. 339/2005 privind regimul juridic al plantelor,
substanțelor și preparatelor stupefiante și psihotrope
9. Hotărârea nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei
cuprinzând denumirile comune internaționale
corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază
asigurații, cu sau fără contribuție personală, pe bază
de prescripție medicală, în sistemul de asigurări
sociale de sănătate, precum și denumirile comune
internaționale corespunzătoare medicamentelor care
se acordă în cadrul programelor naționale de sănătate
10. Cancer pain relief. With a guide to opioid
availability. World Health Organization, Geneva,
1996
11. Zech DF et al. Validation of World Health
Organization Guidelines for cancer pain
relief: a 10-year prospective study. Pain. 1995
Oct;63(1):65-76
12. Twycross R. Introducing Palliative Care. 4th ed. CRC
Press, 2003
6 VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 9 u 2 martie 2018
ÎN PRIMA LINIE
Astmul necontrolat,
o provocare
pentru medicul de familie
Peste 334 de milioane de oameni din
lumea întreagă suferă de astm. În România nu
dispunem de studii epidemiologice pe scară
largă, dar datele exis-
tente sugerează o
prevalență de 5–7%,
cu tendință de creș-
tere, în special în
rândul copiilor. Dat
fiind numărul mare
de exacerbări ale
acestei afecțiuni
înregistrate la came-
rele de gardă ale
spitalelor, se poate deduce că nume-
roase cazuri sunt subdiagnosticate și/sau
subtratate.
Prin poziționarea lor în sistemul de sănă-
tate, medicii de familie ar putea deveni, în
condițiile date, o verigă importantă în ameli-
orarea acestei situații. Cauzele pentru care
acest lucru nu se întâmplă încă sunt multiple
și eterogene.
În primul rând, contează complexitatea
consultației din asistența medicală primară,
medicul de familie fiind confruntat, în practica
cotidiană, cu o mare varietate de probleme –
medicale, dar și sociale și generale – ridicate de
pacienți. Astfel, consultația tipică în medicina
de familie include: anamneza (deseori dificilă,
deoarece pacienții vin, în general, cu acuze
multiple și atunci trebuie ierarhizat gradul de
urgență și prioritizate intervențiile), examenul
clinic, elaborarea unei scheme mentale pentru
diagnosticul diferențial, prescrierea de inves-
tigații, schițarea unui plan de management
imediat și la distanță, integrarea aspectelor
de medicină preventivă și, uneori, trimiterea
pentru consult de altă specialitate. Totul în
limita a 15 minute, cât este durata uzuală a
unei consultații.
Se adaugă, la acestea, restricțiile impuse
de sistemul de asigurări de sănătate: spirome-
trii și prescripții medicale decontate numai ca
urmare a recomandării medicului pneumolog.
Contează, de asemenea, faptul că pacienții cu
astm par să aibă așteptări modeste referitor la
gradul de control al bolii, în raport cu criteriile
definite de ghiduri. În acest context, aderența
lor la tratament și prezența la vizitele planifi-
cate sunt scăzute.
Ca urmare, abordarea pacienților cu astm
la nivel de asistență primară se face frecvent
neuniform și ineficient, ceea ce contribuie la
întreținerea situației menționate la început. O
alternativă recomandabilă o reprezintă abor-
darea sistematizată a pacienților cu astm, în
scopul identificării gradului de control al bolii
și al diferențierii între astmul realmente dificil
de controlat și formele de boală care ar putea
fi controlate prin intervenție efectuată la nivel
de asistență medicală primară. Un exemplu în
acest sens îl reprezintă algoritmul SIMPLES,
propus de International Primary Care Respira-
tory Group, care prevede: S (Smoking) – acor-
darea sfatului minimal pentru renunțarea la
fumat tuturor pacienților cu astm fumători și
oferirea de tratament farmacologic și suport
PRIMIM
Scrisoare deschisă
către ministrul sănătății
și ministrul de finanțe
Rezidenții promovați fără loc și post din
sesiunea noiembrie 2017, vă rugăm să luați în
considerare cererea noastră de a ocupa un loc sau
post în sistemul de pregătire pentru rezidențiat,
deoarece fără acest modul de formare nu putem
profesa ca medici în această țară. Ținând cont
de punctajul de promovare, pe care l-am trecut,
conform metodologiei de rezidențiat, suntem
șomeri fără șomaj, nu avem asigurare medicală
și nu putem beneficia nici măcar de ajutor social.
Timpul a trecut și nu avem nicio rezolvare până la
această dată. Am depus petiții, memorii, am fost
în audiență și la fostul ministru Florian Bodog, și
la actualul ministru, Sorina Pintea. Aceasta din
urmă a promis că va soluționa această problemă
în termen scurt. Deja a trecut o lună de la această
promisiune și nu avem niciun rezultat în favoarea
noastră.
Pe site-ul Ministerului Sănătății au fost
scoase deja 1.400 de locuri pentru detașări și noi
nu putem să intrăm în acest sistem, chiar dacă
locuri sunt. Menționăm că, în 2009, a existat o
situație similară și atunci s-a făcut suplimentarea
prin memorandum a numărului de locuri, iar toți
cei care au promovat au fost încadrați ca medici
rezidenți – ceea ce ne dorim și noi. Colegii noștri
au obținut loc cu un punctaj de 602, iar cei cu 601
puncte nu au mai prins nimic. Considerăm că nu
se pot diferenția doi studenți cu o sutime, astfel
încât unul să devină medic, iar celălalt șomer.
Ministerul de Finanțe nu a alocat bani nici până
la această dată pentru cei 415 rezidenți promovați
fără loc și dorim să știm dacă această problemă
găsește rezolvare nu doar verbal, deoarece este
sfârșitul lunii februarie și nu avem niciun răspuns.
Dorim să cunoaștem situația reală și să vedem
care este drumul pe care trebuie să mergem.
Situația nu este deloc ușoară pentru noi,
pentru că trăim din banii familiei și, la 25–26
de ani, nu este normal, după șase ani de facul-
tate, să cerșim bani și milă de la familie și de la
comportamental celor care vor să renunțe la
acest viciu; I (Inhaler technique) – verificarea,
la fiecare vizită, a tehnicii de administrare a
medicamentelor inhalatorii; M (Monitoring) –
evaluarea, la fiecare vizită, a criteriilor incluse
în definiția gradului de control al astmului;
P (Pharmacology) – verificarea schemei de
tratament, precum și identificarea lipsei de
aderență, intențională sau nonintențională;
L (Lifestyle) – recunoașterea unei eventuale
expuneri la factori de risc; E (Education) –
inițierea și menținerea unui dialog referitor la
caracteristicile bolii și a importanței tratamen-
tului; S (Support) – identificarea elementelor
care ar putea contribui la creșterea aderenței
la tratament (familie, anturaj, asociații de
pacienți).
Menținerea elementelor specifice lipsei
de control a bolii, după corecția factorilor de
mai sus, recomandă trimiterea pacientului
cu astm în serviciile specializate. Atenție, nu
orice unitate de pneumologie este pregătită
pentru asistența pacienților cu astm dificil de
controlat!
A fi permanent la curent cu progresele
făcute în toate domeniile medicinei este,
desigur, imposibil, mai ales într-o speciali-
tate cum este medicina de familie. În cazul
astmului însă este bine ca dinamica recoman-
dărilor să fie urmărită atent, pentru că există
deja o serie de aspecte controversate. Nu
cumva numărul mare de cazuri încadrate în
categoria astmului necontrolat este consecința
utilizării unor criterii mult prea dificil de atins
în practica zilnică? Oare recomandările ghidu-
rilor nu se bazează prea mult pe studii conduse
de companii farmaceutice, care sumarizează și
compară efectele unui tratament cu ale altuia,
punând astfel accentul pe o populație de paci-
enți care răspunde bine la acel tratament și
catalogând restul cazurilor ca fiind dificil de
controlat? Nu e mai plauzibil să consideri că,
date fiind heterogenitatea astmului și gradul
mare de variabilitate a răspunsului la trata-
ment, acești pacienți ar putea răspunde la o
altă abordare farmacologică? Nu este crescut
astfel, în mod artificial, numărul pacienților cu
astm necontrolat?
Nu în ultimul rând, un rol important revine
medicului de familie. Managementul eficient
al astmului presupune nu numai ținerea sub
control a bolii, ci și informarea corectă și
evaluarea așteptărilor fiecărui pacient referi-
toare la boala sa. Aceste așteptări nu sunt sino-
nime ale criteriilor de control și trebuie luate
în considerare în „negocierea” planului de
tratament, al cărui obiectiv trebuie să fie atât
atingerea controlului, cât și păstrarea calității
vieții pacientului cu astm.
Dr. Cătălina PANAITESCU,
medic de familie,
coordonator SNMF al Grupului RespiRO
Medicii de familie, dar și cei de alte specialități,
interesați să publice la această rubrică
sunt invitați să ne scrie la adresa
inprimalinie@viata-medicala.ro
miniștrii acestui guvern. Sorina Pintea, minis-
trul sănătății, a încercat să soluționeze această
situație, dar problema reală este la Ministerul
de Finanțe, care nu alocă suma de bani nece-
sară pentru acest program de pregătire. Nu
credem că în această țară nu sunt bani pentru
noi, dar sunt bani pentru asistații social sau
pentru medicii care profesează peste vârsta de
pensionare.
În urma sesizărilor făcute la diferite instituții
guvernamentale, răspunsul a fost: „Se va găsi o
soluție”. Nu este normal să sperăm la o rezolvare
și să ni se spună că există soluții, dar să nu se
întâmple nimic concret. Vă rugăm să ne dați un
termen pentru rezolvarea acestei probleme și să
ne spuneți dacă putem să fim integrați în sistem
anul acesta, deoarece următorul rezidențiat se
apropie și nu știm în ce parte să ne îndreptăm și
ce să credem.
Semnează un grup de medici
care au promovat examenul de
rezidențiat, fără post sau loc:
dr. Eliza Brumar, dr. Andrei
Chiriac, dr. Anda Enculescu,
dr. Andra-Nicoleta Gangal,
dr. Maria Iordache, dr. Andrea-
Alexandra Kiss, dr. Alexandra-
Adriana Kovacs, dr. Anamaria-
Alexandra Lupașcu-Vardala,
dr. Alexandra Mihălăchioae,
dr. Cornelia Mladin,
dr. Marialuisa Morelli,
dr. Lenuța-Valentina Neagoe
EXAMENUL ORAL
Cultura organizației tale
1. Valorile organizației din care faci
parte sunt bine integrate în toate deciziile
care se iau;
2. La muncă vă
(mai și) distrați;
3. Există un
sistem pus la punct
care demonstrează
că îți pasă (și) de
viețile personale ale
angajaților compa-
niei unde lucrezi;
4. Sunt angajați
oamenii potriviți, nu doar pricepuți;
5. Angajații nepotriviți sunt rapid și
elegant înlăturați din organizație;
6. Tu și colegii tăi sunteți implicați
personal în activități de sprijinire a comuni-
tății în care vă aflați;
7. Nivelul de angajament al colegilor în
activitatea organizației este măsurat în mod
regulat, sunt create planuri de acțiune, iar
rezultatele sunt comunicate;
8. Există un program robust de recu-
noaștere și recompensare a performanțelor
profesionale;
9. Compania se angajează și execută un
program serios de dezvoltare și instruire a
tuturor angajaților;
Diferența dintre medic și șofer
De la o zi la alta, traficul devine tot mai
aglomerat, atât în orașe, cât și pe șoselele
patriei. Numărul șoferilor din România este
în creștere. Tinerii
de azi nu așteaptă
decât împlinirea
vârstei la care se
pot urca la volan,
obținerea carnetului
fiind de la sine înțe-
leasă. Oricâte încer-
cări ar fi de trecut,
nimic nu-i face să se
teamă de această răspundere.
Și de ce s-ar teme? Au văzut cu toții ce
(nu) a pățit un celebru om de televiziune,
după ce a depășit linia continuă, pe DN1,
lângă „Cotul Donului” și a omorât patru
persoane. Cât a plătit despăgubire?
Nimic! Daunele au fost suportate
de compania care i-a emis polița
RCA.
Pe de altă parte, o doctoriță de
la Târgu Jiu care a greșit la serviciu
a fost condamnată la plata unor
daune de sute de mii de euro, uriașe
în raport cu salariul. Asta după ce a
plătit, degeaba, o poliță de malpraxis, poate
mai puțin consistentă decât polița RCA a
amintitului om de televiziune.
Polița de malpraxis asigură în medie
daune de circa 30.000 de euro, fără a acoperi
însă și daunele morale, care în prezent nu au
niciun plafon. Până acum, onorabilii magis-
trați, care oferă cu generozitate condamnări
de sute de mii de euro pentru medici, nu au
considerat necesar să armonizeze deciziile,
măcar la nivelul României. Nu zic la cel al
bogatelor țări europene, unde despăgubirile
care se acordă sunt mai mici decât în cea
mai săracă dintre țările UE.
În țara noastră, explicația pe care o dau
asigurătorii pentru a nu achita daunele
morale este tocmai această lipsă a plafo-
nului. Sigur, când doar profitul primează,
nu mai contează de unde vin explicațiile. Ce
lipsește, în primul rând, aș zice, este lipsa
unei constrângeri legale, care vine mănușă
intereselor companiilor de asigurare.
Recent, am avut o discuție cu colegii
mei din spital și am constatat că problema
Emoții de primăvară în șnur de mărțișor
Este luna martie, o perioadă plină de
feminitate, zâmbete, credință și optimism.
Este luna femeii. Inspirată de cuvintele
unui poet celebru,
„La începutul tuturor
lucrurilor mărețe se
află o femeie”, m-am
gândit că ar fi potrivit
să las o clipă deoparte
temele juridice, holis-
tice și să prind în
șnurul mărțișorului
gânduri de apre-
ciere, respect și mulțumire pentru asistenta
medicală, pentru femeia din sistemul de
sănătate.
Cred că nu doar în această perioadă
încărcată de emoție ar trebui să ne gândim
la asistentele medicale ca la un simbol al
gingăşiei şi al delicateţii, cu sentimente
discrete şi suferinţe abia ghicite, uneori
ascunse în spatele unui zâmbet, dar cu
sensibilităţi adânci şi profunzimi sufleteşti
nebănuite. Asistenții medicali reprezintă
grupul cel mai mare de profesioniști din
sistemul de sănătate și îndrăznesc a spune
că nu este deloc întâmplător că este prepon-
derent feminin. Profesia de asistent medical
e încărcată de noblețe.
10. Toți colegii tăi simt că sunt în
companie pentru un scop, dincolo de fișa
postului.
Încearcă să dai o notă de la 1 la 10
(1 – la asta suntem praf, 5 – suntem pe
brumul cel bun, 10 – suntem staruri rock)
fiecăreia dintre afirmațiile de mai sus, în
funcție de cum se potrivește aceasta în
accepțiunea ta la actualul loc de muncă.
Apoi, adună aceste note. Cât ți-a dat?
Iată cheia interpretării:
0–30 – Gândește-te la o schimbare în
carieră;
31–50 – Nu te speria, există speranță;
51–75 – Ești pe drumul cel bun, ține-te
de el;
76–90 – Consideră-te norocos;
91–100 – Pe bune? OK, te credem pe
cuvânt.
Iată provocarea mea pentru toți cei care
au plecat să profeseze în altă țară: calcu-
lați acest scor pentru ultimul loc de muncă.
Nu știu de ce, dar am sentimentul că cei
mai mulți nu vor fi atins 30%. Asta fără să
însemne că lucrurile stau cu mult diferit
pentru colegii lor rămași în țară. E drept,
există nuanțe și percepții individuale. La
malpraxisului încă rămâne o provocare
pentru practica medicală în România euro-
peană, așa cum era și înainte de intrarea în
UE. Pretențiile și așteptările pacienților au
suferit modificări importante față de peri-
oada pre-aderare; legile însă nu s-au modi-
ficat de atunci. Reglementarea malpraxi-
sului încă are forma juridică definită înainte
ca țara noastră să intre în Uniunea Euro-
peană. Ea este una dintre prevederile care
nu au fost modificate de sutele de amenda-
mente la Legea 95/2006.
Articolul 642 din această lege defi-
nește personalul medical ca fiind „medicul,
medicul dentist, farmacistul, asistentul
medical și moașa care acordă servicii medi-
cale”, iar malpraxisul ca fiind „eroarea
profesională săvârșită în exercitarea actului
medical sau medico-farmaceutic,
generatoare de prejudicii asupra
pacientului, implicând răspun-
derea civilă a personalului medical
și a furnizorului de produse și
servicii medicale, sanitare și
farmaceutice”.
Personalul medical răspunde
civil, potrivit aceleiași legi, pentru:
prejudiciile produse din eroare, care includ
și neglijență, imprudență sau cunoștințe
medicale insuficiente în exercitarea profesi-
unii, prin acte individuale în cadrul procedu-
rilor de prevenție, diagnostic sau tratament;
prejudiciile ce decurg din nerespectarea
reglementărilor privind confidențialitatea,
consimțământul informat și obligativitatea
acordării asistenței medicale; prejudiciile
produse în exercitarea profesiei și atunci
când își depășește limitele competenței, cu
excepția cazurilor de urgență în care nu este
disponibil personal medical ce are compe-
tență necesară. Răspunderea civilă regle-
mentată prin această lege nu înlătură anga-
jarea răspunderii penale, dacă fapta care a
cauzat prejudiciul constituie infracțiune
conform legii.
Articolul următor din legea mai sus
amintită spune că toate persoanele impli-
cate în actul medical vor răspunde propor-
țional cu gradul de vinovăție al fiecăruia,
precum și că personalul medical nu este
răspunzător pentru daunele și prejudiciile
Responsabilitatea față de pacient și față
de echipa medicală este foarte mare. Zi de
zi, asistenții medicali dăruiesc tot ce au mai
bun: cunoștințele profesionale, spiritul de
solidaritate şi empatia pentru a menţine
şi a restabili sănătatea pacienților. Zi de zi
le oferă celor care au nevoie de îngrijire nu
numai ajutorul lor profesional, ci şi mângâ-
iere, care izvorăşte din bunăvoinţă, din
angajament și din umanism profund.
În fiecare viaţă salvată, în fiecare
copil vaccinat, în fiecare naştere, în
fiecare tratament aplicat, în fiecare
pacient care beneficiază din plin de
atenţie şi sprijin se simte prezenţa efor-
turilor depuse de o asistentă medicală.
Atunci când le vedem chipurile îngân-
durate și obosite, să ne gândim că și ele au
o viață dincolo de poarta spitalului sau de
ușa cabinetului, că se confruntă cu aceleași
probleme, că și ele sunt preocupate de grijile
vieții cotidiene, că poate ele sau cineva drag
lor au probleme de sănătate.
În fiecare zi simt bucurie, durere, șterg
lacrimi, calmează frici, păstrează secrete,
salvează vieți. De multe ori le doare corpul,
le doare sufletul, dar se întorc în fiecare zi la
pacienții care uneori le apreciază, alteori le
critică și le ceartă.
OPINII
fel cum sunt și privilegii. Valorile nescrise
și nediscutate lasă loc interpretării eveni-
mentelor prin prisma propriilor valori. Care
diferă mult de la om la om. Nu este deloc
sigur că în afara țării toate clinicile oferă
context de peste 50 de puncte. Dar, destul
de probabil că, în medie, oferă ceva mai
mult decât aici. Din nou, nu sunt sigur nici
de faptul că clinicile private primesc scoruri
mai bune decât cele de stat. Poate că ar fi o
sursă bună de cercetare.
Chestionarul de mai sus nu este o născo-
cire a mea. Este rezultatul cercetărilor și
experienței în managementul serviciilor
de sănătate și consultanță efectuate de doi
americani: Britt Berrett și Paul Spiegel-
mann. L-au numit Culture IQ. Îl găsiți și pe
http://patientscomesecond.com
Intrigat de rezultat? Vrei să faci mai mult
în direcția asta? O idee ar fi să citești cartea
autorilor: Patients Come Second – Leading
Change by Changing the Way You Lead. E o
generoasă sursă de inspirație pentru oricine
conduce o clinică sau un departament
medical.
Să nu spui că n-ai știut!
Dr. Nicolae-Iordache IORDACHE
www.cetd.ro
produse în exercitarea profesiunii. Este
vorba de daunele și prejudiciile cauzate
de condițiile de lucru, dotarea insuficientă
cu echipament de diagnostic și tratament,
infecțiile nosocomiale, efectele adverse,
complicațiile și riscurile în general accep-
tate ale metodelor de investigație și trata-
ment, viciile ascunse ale materialelor
sanitare, echipamentele și dispozitivele
medicale, substanțele medicale și sanitare
folosite, chiar și atunci când personalul
medical acționează cu bună-credință în
situații de urgență, cu respectarea compe-
tenței acordate.
Vedem astfel că personalul medical
răspunde civil pentru o eventuală eroare,
însă instituția în care își desfășoară activi-
tatea răspunde în anumite cazuri specifice.
Din câte știm noi, reclamațiile pentru erorile
medicale sunt de cele mai multe ori lansate
împotriva medicului, în puține cazuri fiind
făcute plângeri la adresa instituției.
Chiar dacă doar medicul plătește, asta
nu înseamnă că societatea nu are costuri.
Exodul medicilor în Occident este cauzat
și de continua hărțuire a profesioniștilor
din domeniu, care lucrează permanent
sub amenințarea cu pierderea bunurilor și
a libertății. Niciun șofer nu a emigrat din
cauza legii circulației. Mii de medici au
plecat însă inclusiv din cauza legii malpra-
xisului.
Să nu se considere că medicii nu cunosc
adevărata cauză a problemei. O cercetare
sociologică desfășurată de Colegiul Medi-
cilor din Municipiul București a arătat că
majoritatea medicilor identifică precis
problema poliței pentru malpraxis ca fiind
lipsa de acoperire a despăgubirilor morale și
lipsa totală de control asupra alegerii formei
de asigurare. Este, de fapt, o problemă
morală a celor care fac legile, favorizând
companiile de asigurare și defavorizându-i
pe medici. Practic, din punctul de vedere al
asigurărilor, în România sistemului inversat
al valorilor, este mai bine să fii șofer decât
medic. Și, mai nou, dacă ești șoferul cui
trebuie, poți câștiga chiar potul cel mare…
Conf. dr. Horia BUMBEA,
vicepreședinte CMMB
Uneori ne dăm seama de importanţa și
de calităţile asistentei medicale doar când
suntem într-un impas, cu dureri și boli, de
care vrem să scăpăm. Oare există o reală
răsplată morală pentru ceea ce face de cele
mai multe ori o asistentă medicală? Să ne
amintim că sunt cele care-și petrec cel mai
mult timp cu pacientul, că își fac treaba
conștiincios, cu pasiune, empatie, perse-
verență, meticulozitate, blândețe,
fermitate, competență, deși sunt
suprasolicitate.
În loc de concluzie, MULȚUMESC
fiecărei asistente medicale: pentru
că și-a ales această profesie, pentru că
își dedică viața comunității, pentru că este
o forță și o resursă fundamentală a siste-
mului de sănătate, pentru că are puterea să
găsească în profesia ei adevărata bucurie a
vieții – să fii folosit într-un scop pe care tu
îl admiți ca fiind cel mai important: sănă-
tatea.
Să nu uităm, deci, că a sărbători asis-
tenta medicală, femeia din sistemul
medical, înseamnă, înainte de toate, a-i
dărui respectul, stima, considerația şi
demnitatea pe care le merită.
Estera STĂMOIU,
președinta filialei Argeș
 VIAȚA MEDICALĂ
REUNIUNI MEDICALE Nr. 9 u 2 martie 2018 7

Alzheimer și îmbătrânirea omenirii

sau despre valoarea implicită a ființei umane
Între 21 și 24 februarie 2018, sub auspi-
ciile Societății Române de Alzheimer, a avut
loc, la București, a opta Conferință nați-
onală de Alzheimer, cu tema „Actualități
în domeniul demențelor”. Încă de la bun
început și pe tot parcursul lucrărilor, câteva
date de context privind această afecțiune –
fire roșii destul de alarmante – au rezonat
din prezentările participanților.
Bolile neurodegenerative constituie
o gravă problemă de sănătate publică la
nivel global, iar în capul listei acestora se
află, detașat, boala Alzheimer. Aceasta este
o suferință cronică, cu debut insidios și
evoluție agravantă. Simptomul inițial defi-
nitoriu este deficitul de memorie de scurtă
durată, care progresează către demență,
asociindu-se, treptat, disfuncții de limbaj,
de orientare în spațiu și timp, de funcțio-
nare zilnică (până la pierderea autonomiei
personale), de viață instinctuală și compor-
tamentale (inclusiv fenomene psihotice).
Alzheimer este cea mai prevalentă dintre
demențe (probabil cuprinde 60–80% din
total). Deși există mai multe intervenții
terapeutice simptomatice și care, uneori,
încetinesc progresia, nu există un trata-
ment curativ, iar progresele din cercetarea
acestora au fost disproporționat de mici
în raport cu eforturile depuse. În aceste
condiții, discuțiile din mediile profesionale
se agregă preponderent în jurul factorilor
psihosociali, care sunt – teoretic – mai ușor
de modificat decât cei genetici sau biologici.
Legi aplicate cu timiditate
Conform estimărilor Organizației mon­
diale a sănătății (OMS), circa 47 de milioane
de persoane sufereau de boala Alzheimer în
2017, număr care va crește la 75 de milioane
în 2030 și la 131 de milioane în 2050. Impli-
cațiile sociale, economice, culturale, istorice
sunt vaste, în contextul îmbătrânirii progre-
sive a populației, al scăderii natalității și al
marilor valuri de migrații populaționale din
ultimele decenii. Nu există date epidemio-
logice noi despre boala Alzheimer în țara
noastră, dar, conform unui raport al divi-
ziei populaționale a Organizației Națiunilor
Unite din iunie 2017, primele zece țări în ce
privește îmbătrânirea populației și scăderea
numărului de locuitori se află, toate, în estul
Europei, în frunte cu Bulgaria, România
aflându-se pe locul opt în acest nefast
clasament.
Toate acestea și alte perspective de
interes au fost discutate la conferința de
presă a evenimentului. Președinta reuni-
unii, prof. dr. Cătălina Tudose, psihiatru, a
atras atenția asupra principalei schimbări
legislative petrecute de la ediția precedentă:
adoptarea, prin ordonanță de urgență, a legii
asistenței comunitare. Aceasta introduce
două noi profesii, verigi-lipsă în îngrijirile
sanitare acordate persoanelor vulnerabile
din diverse motive (etnia romă e menționată
expres în ordonanță): asistentul medical
comunitar și mediatorul sanitar. Ei ar trebui
să identifice persoanele aflate în suferință și
care nu au acces imediat la îngrijiri speci-
alizate, să faciliteze acest acces, să educe
populațiile vulnerabile în privința stilului
sănătos de viață, să participe la „implemen-
tarea de programe” și chiar să acorde, în
limita competențelor, asistență medicală.
Din păcate, deși se împlinește un an de la
emiterea ordonanței, punerea ei în practică
este foarte timidă și are loc doar ici și colo,
depinzând mai mult de entuziasmul edililor
locali decât de sprijin instituțional. De altfel,
ne putem întreba ce competențe, ce energie
și ce motivație ar putea avea oamenii anga-
jați în posturile noi, pentru a putea acoperi
nevoia uriașă acumulată în anii de absență
totală a intervențiilor în comunitate. Povara
adunată este atât de mare încât structurile
care să o poată susține trebuie să fie mult
mai solide și organizate. Grupul demențelor
nu este menționat în lege, dar vârstnicii
afectați sunt un model de populație-țintă,
având în vedere întârzierile actuale de
diagnostic (de obicei pus în situații de criză,
când familiile sau vecinii sunt depășiți de
situație) și lunga istorie de ignorare și chiar
discriminare în ce privește acordarea de
îngrijiri medicale.
Paternalism medical
disfuncțional
O intervenție foarte utilă – atât la confe-
rința de presă, cât și în prima zi a lucrărilor
științifice – a avut Helga Rohra. Născută
la Sibiu, dar plecată de multe decenii în
Germania, fostă traducătoare și vorbitoare
de șase limbi străine, a fost diagnosticată la
54 de ani, în 2008, cu demență cu corpi Lewy
(asemănătoare, simptomatic, cu Alzheimer,
dar diferită fizio- și morfopatologic și ca
răspuns la tratament). De atunci, duce, cu
un entuziasm aproape neverosimil, o luptă
permanentă, nu doar în ce privește suferința
sa, ci legat de întreaga atitudine socială față
de persoanele cu demență, scriind cărți
despre experiența sa, devenind membru al
boardului organizației Alzheimer Europe
și al Grupului european de lucru al persoa-
nelor cu demență (EWGPED), practic singu-
rele asociații de pacienți care au o contri-
buție importantă la elaborarea politicilor
sanitare în aceste afecțiuni.
Helga Rohra a vorbit despre amploarea
fenomenului demențelor (peste 140 de
forme și 11,9 milioane de pacienți în
Europa), despre întârzierea diagnosticului
și despre felul neîndemânatic, brutal, nepo-
trivit în care diagnosticul este comunicat,
despre faptul că simpla prescripție medi-
camentoasă este departe de a fi suficientă
și, mai ales, despre cum ar trebui să fie
relația din cadrul echipei terapeutice. Mai
întâi de toate, pacientul trebuie să aibă un
rol mult mai important și mai activ decât
acum, când avem de-a face cu un caz parti-
cular de paternalism medical disfuncțional.
Apoi, nu trebuie să uităm că demența este
un diagnostic pentru întreaga familie, că
tuturor membrilor ei li se va schimba viața
și vor avea nevoie să fie însoțiți în noua lor
călătorie, iar medicul, dacă e să își asume un
rol, este călător, alături de ei. Helga Rohra
a mai vorbit și despre importanța volunta-
riatului – și nu este singura. Voluntariatul
nu este doar o resursă economică ieftină,
ci e dimensiunea umană adesea deficitară
într-un sistem de îngrijiri birocratic și deper-
sonalizat. Dacă vă întrebați cum de poate o
persoană suferind de demență – deși Helga
Rohra ne-a zis să nu le spunem pacienților
că suferă, știu și singuri asta – să fie atât de
activă și de implicată, poate că răspunsul
stă în faptul că desconsiderăm și subes-
timăm adesea vârstnicii în general, puterea
lor de muncă și dăruire, și ne complăcem
într-o pseudoempatie ciudată care ne face
să ne purtăm cu ei precum cu niște preșco-
lari lipsiți de discernământ, mai ales când e
vorba de demențe, cămine de bătrâni și alte
contexte asemănătoare.
Tehnologii futuriste
pentru un viitor smart
Dr. Ilan Gonen, de origine israeliană, dar
de fapt un cetățean al lumii și „suferind de
boala incurabilă numită România”, medic ca
formare, dar la noi mai cunoscut ca fondator
și conducător al Tangent Data, companie de
vârf în domeniul cercetării clinice, a vorbit
presei despre posibilități de investiție în
provocările date de îmbătrânirea popula-
ției și creșterea nevoii de îngrijiri pe termen
lung. El s-a declarat dezamăgit de progresele
cercetării și de lipsa de noutate în domeniu
și și-a declarat încrederea în evoluția tehno-
logiei și inteligenței artificiale ca direcții
viitoare de cercetare, precum și adeziunea la
ideile lui Ray Kurzweil și a sa „singularitate”
tehnologică.
Alături de Ilan Gonen se afla Maor
Gilboa Linn, care, în cadrul lucrărilor confe-
rinței, ne-a prezentat o platformă experi-
mentală: implementată chiar la domiciliul
vârstnicului suferind, aceasta ar permite
monitorizarea minuțioasă a stării aces-
tuia de sănătate și o intervenție rapidă în
caz de nevoie, folosind tehnologii de tipul
smart-home și altele, care mai de care mai
futuriste. Trebuie să mărturisesc că semna-
tarul acestor rânduri crede că viitorul îngri-
jirilor „smart” nu e prea departe și trebuie
să ținem pasul și deontologic, și poate chiar
filozofic cu progresele tehnologice. Ele sunt
de neevitat și reprezintă, probabil, soluția
cea mai la îndemână, măcar din punct de
vedere economic, la îngrijorările actuale.
Tot în cadrul conferinței de presă, dr.
Ileana Botezat-Antonescu, directoarea
Centrului Național de Sănătate Mintală și
Luptă Antidrog, a vorbit despre două dintre
proiectele în care centrul este implicat –
un ghid multinațional privind modalități
de reducere a tratamentului antipsihotic
în favoarea intervențiilor psihosociale în
demență, respectiv un proiect de elaborare
a conceptului de fragilitate, ca factor de risc
al patologizării bătrâneții. Prof. dr. Gabriel
Prada, președintele Societății Române de
Gerontologie și Geriatrie, a subliniat impor-
tanța unei rețele naționale de geriatrie,
deplângând faptul că o asemenea structură
este, actualmente, cel mult pasivă. Aveam să
aflăm, două zile mai târziu, într-o cercetare
prezentată de psih. Cosmin Lungu, despre
resursele umane necesare îngrijirii vârst-
nicilor cu probleme de sănătate mintală, că
în jumătate din județele României nu există
nici măcar un geriatru.
Abordări empatice
în lumea datelor reci
Dacă în prima zi de lucrări am putut
asista la elaborări ale prezentărilor din
cadrul conferinței de presă, precum și la
experiența cu îngrijirea vârstnicilor a unor
colegi din alte țări europene (Grecia și
Italia), ulterior am văzut și o altă abordare,
una preponderent nemedicală, în sesi-
unea „Arhitectura Dementia-Friendly” și
la workshopul despre proiectul multimodal
„Sense Garden”, coordonate de arh. Mihaela
Zamfir și dr. Mihai-Viorel Zamfir, respectiv
de cercetătorii Ileana Ciobanu, Alina Iliescu
și Andreea Marin (de la Clinica de reabili-
tare medicală a Spitalului Elias). Aici s-a
vorbit mult despre spațiu terapeutic, terapie
multisenzorială, terapie prin reminiscență,
un fel de recuperare proustiană a timpului
pierdut în procesele de neurodegenerare,
abordări empatice și umane care par un lux
în lumea datelor reci și a intervențiilor depă-
șite și disperate. Am simțit o dialectică abia
ascunsă între prezentatorii acestor sesiuni
și cei din ziua precedentă, care păreau să își
pună speranțele în tehnologia smart și în
inteligența artificială. Nu trebuie să uităm
însă că orice fel de intervenție pleacă de la o
știință bazată pe valoarea implicită a ființei
umane sau, cum a spus Luici Pacossi, din
partea asociației florentine Montedomini
de asistență socio-sanitară, persoana aflată
în suferință este sacră.
Prezentarea colegilor medici de familie
Anca Surugiu și Daciana Toma, a unui amplu
studiu despre „Rolul medicului de familie
în managementul problemelor de sănătate
mintală ale vârstnicilor”, a arătat interesul
foarte viu pe care reprezentanții medicinei
primare îl au în acest domeniu și a readus
în discuție vechile dileme ale limitelor și
împuternicirii medicilor de familie ca aliați
în echipa terapeutică.
Nu au lipsit workshopurile de investi-
gație neuroimagistică, cursurile de perfec-
ționare (care, în premieră anul acesta,
s-au adresat și asistentelor medicale, și
studenților la medicină), precum și ateli-
erele pentru pacienți și familiile acestora.
Conferința de Alzheimer de anul acesta și-a
respectat standardele de pluridisciplinari-
tate, incluziune și diversitate de perspective
și rămâne forumul românesc de referință
despre demențe și impactul lor în viețile și
istoria noastră.
Dr. Vlad STROESCU

EDUCAȚIE MEDICALĂ CONTINUĂ LA DISTANȚĂ: „PRACTICA MEDICALĂ – ACTUALITĂȚI”

Săptămânalul „Viața medicală“ vă invită să participați la programul de educație medicală continuă la distanță  (EMCD) „Practica Întrebări EMCD nr. 9/2018
medicală – actualități”, organizat în parte­neriat cu Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila“ București, creditat de Colegiul
Medi­cilor din România cu 10 credite EMC. Programul EMCD se adresează membrilor CMR. Coordonatorul programului este
acad. Constantin Popa. Cardiologie c. durerea nu limitează nicio activitate
Regulament cotidiană;
81. În disecția de aortă, durerea retrosternală d. durerea nu este explicată de alte
La programul EMCD poate participa orice medic membru al Colegiului Medicilor din România. Săptămânalul „Viața medicală“ va publica, în
numerele 1–10/2018, câte un chestionar cu zece întrebări, numerotate de la 1 la 100 (câte zece pe număr). Întrebările, formulate pe baza articolelor indică interesarea: tulburări gastrointestinale organice.
științifice publicate în numerele respective, vor avea un singur răspuns corect (complement simplu). Participanții sunt obligați să răspundă la toate a. aortei abdominale;
întrebările, pentru a fi incluși în calculul final al punctajului. Vor fi declarați promovați participanții care răspund corect la cel puțin 75 de întrebări b. aortei suprarenale;
(75% din total). Aceștia vor primi, la finalul programului, un certificat eliberat de organizatori, care va face dovada promovării programului EMCD
Oncologie medicală
c. aortei descendente;
„Practica medicală – actualități” și a obținerii celor 10 credite EMC acordate de CMR.
Obligațiile participanților. Medicii participanți la programul EMCD „Practica medicală – actualități” vor trimite redacției răspunsurile la d. aortei ascendente. 86. În cazul pacienților cu disfuncții hepatice,
întrebările publicate în săptămânalul „Viața medicală“, precum și talonul de participare cu toate câmpurile completate, printr-una din următoarele se administrează următoarea doză de parace-
modalități: 82. Simptomele nespecifice asociate miocardi- tamol:
l prin e-mail, săptămânal, la adresa: emc@viata-medicala.ro, pentru fiecare număr în parte; răspunsurile vor fi trimise sub forma unei liste telor sunt următoarele, cu o excepție:
cuprinzând numărul întrebării și litera corespunzătoare răspunsului corect, pentru fiecare întrebare; toate datele cerute în talonul de participare a. 4–6 g pe zi;
a. prodrom de infecție virală; b. maximum 2 g pe zi;
vor fi introduse în corpul mesajului; mesajelor primite la adresa de mai sus li se răspunde automat cu o confirmare de primire.
l prin poștă, lunar, la adresa: „Viața medicală“, Green Gate, bd. Tudor Vladimirescu nr. 22, etaj 11, sector 5, București, specificând b. tuse productivă; c. 6 g pe zi;
pe plic: „Pentru Programul EMCD Practica medicală – actualități”; în același plic vor fi introduse toate taloanele de participare publicate c. fatigabilitate;
d. 6–8 g pe zi.
în luna respectivă, cu toate câmpurile completate; taloanele publicate în numerele din luna februarie vor fi trimise împreună cu taloanele din d. dispnee.
2 și 9 martie 2018.
Certificatele de participare vor fi trimise de redacția noastră, către participanții declarați promovați, la adresa indicată de aceștia în talon. 87. Pe parcursul tratamentului cu opioide,
Expedierea certificatelor de absolvire se va face după data de 15 aprilie 2018. Medicină internă efectul secundar permanent este:
Organizatorii nu vor fi responsabili pentru taloanele de participare incomplete sau ilizibile. Pentru întrebări și detalii suplimentare, a. constipația;
contactați-ne la adresa: emc@viata-medicala.ro sau la tel.: 021.315.60.60. 83. Antidepresivele triciclice acționează prin b. cefaleea;
următoarele mecanisme, mai puțin prin: c. diareea;
a. stimularea canalelor de sodiu și potasiu d. greața.
TALON DE PARTICIPARE EMCD „Practica medicală – actualități”, nr. 9/2018 de pe căile aferente;
b. modularea indirectă a sistemului opioid
88. Doza de start în cazul tramadolului este de:
endogen central;
Dr. ………………………………………… ……………………………………………………………………….……………………................................... a. 50 mg;
c. legarea receptorilor NMDA pe cornul
(nume) (prenume) b. 60 mg;
spinal dorsal;
c. 5 mg;
d. blocarea canalelor de sodiu și potasiu
Medic ……………………………………… ……………………………………………………..……………………………………................................... d. 10 mg.
(gradul profesional) (specialitatea)
de pe căile aferente spinale.

84. Dozele mari de TCA pot provoca: 89. Fac parte din categoria opioidelor de
Date de contact: tel. …………………………………… e-mail ………………………………………………………….............................................. a. efecte secundare simpatico- treapta II următoarele, mai puțin:
Cod numeric personal: c c c c c c c c c c c c c adrenergice; a. codeina;
b. efecte secundare anticolinergice; b. dihidrocodeina;
Certificatul de participare va fi expediat la adresa: Nume………………………………………………………………………………………..... c. dependență; c. pentazocina;
d. sângerări gastrointestinale. d. morfina.
localitatea ................................................., strada ...................................................................nr. ......, bl. ........, sc. … et....,
ap.  ....., sector/județ ............................, cod poștal .........………………. 85. Fac parte din criteriile de diagnostic ale 90. Doza zilnică maximă recomandată de
sindromului durerii abdominale mediate naproxen este de:
Răspunsuri: central următoarele, cu o excepție: a. 4–6 g;
81. c 83. c 85. c 87. c 89. c b. 1–1,1 g;
a. durerea nu este simultană;
82. c 84. c 86. c 88. c 90. c b. durerea abdominală este continuă sau c. 150 mg;
aproape continuă; d. 0,5–0,6 g.
8 VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 9 u 2 martie 2018
SPITALUL JUDEȚEAN
DE URGENȚĂ „SF. IOAN
CEL NOU” SUCEAVA
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările
ulterioare, un post cu normă întreagă de medic
primar confirmat în specialitatea Medicină
de laborator pentru Laboratorul de Analize
medicale BK.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
a) cerere în care se menționează postul
pentru care dorește să concureze;
b) copie xerox de pe diploma de licență și
certificatul de specialist sau primar pentru
medici, medici dentiști, farmaciști, respectiv
adeverință de confirmare în gradul profesional
pentru biologi, biochimiști sau chimiști;
c) copie a certificatului de membru al orga-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
d) dovada/înscrisul din care să rezulte că nu
i-a fost aplicată una din sancțiunile prevăzute
la art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin.
(1) lit. d) ori e), respectiv la art. 628 alin. (1) lit.
d) sau e) din Legea nr. 95/2006 privind reforma
în domeniul sănătății, republicată, cu modifică-
rile ulterioare;
e) acte doveditoare pentru calcularea punc-
tajului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
f) cazierul judiciar;
g) certificat medical din care să rezulte că
este apt din punct de vedere fizic și neuropsihic
pentru exercitarea activității pentru postul
pentru care candidează;
h) chitanță de plată a taxei de concurs;
i) copia actului de identitate în termen de
valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei și se
achită la sediul spitalului.
Documentele prevăzute la lit. d), f) și g)
sunt valabile trei luni și se depun la dosar în
termen de valabilitate.
Tematica de concurs este cea pentru
examenul de medic primar.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
în termen de 15 zile calendaristice de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează în
perioada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la
publicarea în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la
Serviciul Resurse Umane, tel.: 0230.22.20.98,
int. 133.
REPUBLICARE
SPITALUL MUNICIPAL
CURTEA DE ARGEȘ
(JUDEȚUL ARGEȘ)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulte-
rioare, următoarele posturi:
 un post cu normă întreagă de medic în
specialitatea Medicină internă la Cabinetul de
Medicină internă din Ambulatoriul de speciali-
tate integrat;
 un post cu normă întreagă de medic în
specialitatea Oncologie medicală la Comparti-
mentul Oncologie medicală;
 un post cu normă întreagă de medic în
specialitatea Cardiologie la Cabinetul de Cardi-
ologie din Ambulatoriul de specialitate inte-
grat;
 un post cu normă întreagă de medic în
specialitatea ATI la Compartimentul ATI;
 două posturi cu normă întreagă de medic
în specialitatea Medicină de urgență la Compar-
timentul Primiri Urgențe;
 un post cu normă întreagă de medic în
specialitatea Dermatovenerologie la Cabinetul
de Dermatovenerologie din Ambulatoriul de
specialitate integrat;
 un post cu normă întreagă de medic în
specialitatea Neurologie la Compartimentul
Neurologie;
 un post cu normă întreagă de medic în
specialitatea Epidemiologie la Serviciul speci-
alizat de Prevenire a infecțiilor asociate asis-
tenței medicale;
 un post cu normă întreagă de medic în
specialitatea Recuperare, medicină fizică și
balneologie pentru Laboratorul de BFT;
 un post cu normă întreagă de medic în
specialitatea Chirurgie generală la Cabinetul de
Chirurgie din Ambulatoriul de specialitate inte-
grat.
La concurs se pot prezenta medici cu drept
de liberă practică, specialiști sau primari confir-
mați în specialitatea respectivă, rezidenți aflați
în ultimul an de pregătire în specialitatea în
care se publică postul.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
a) cerere în care se menționează postul
pentru care dorește să concureze;
b) copie xerox de pe diploma de licență și
certificatul de specialist sau primar pentru
medici, medici dentiști, farmaciști, respectiv
adeverință de confirmare în gradul profesional
pentru biologi, biochimiști sau chimiști;
c) copie a certificatului de membru al orga-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
d) dovada/înscrisul din care să rezulte că nu
i-a fost aplicată una din sancțiunile prevăzute
la art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin.
(1) lit. d) ori e), respectiv la art. 628 alin. (1) lit.
d) sau e) din Legea nr. 95/2006 privind reforma
în domeniul sănătății, republicată, cu modifică-
rile ulterioare;
e) acte doveditoare pentru calcularea punc-
tajului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
f) cazierul judiciar;
g) certificat medical din care să rezulte că
este apt din punct de vedere fizic și neuropsihic
pentru exercitarea activității pentru postul
pentru care candidează;
h) chitanță de plată a taxei de concurs;
i) copia actului de identitate în termen de
valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei și se
achită la casieria spitalului.
Documentele prevăzute la lit. d), f) și g)
sunt valabile trei luni și se depun la dosar în
termen de valabilitate.
Tematica de concurs este cea pentru
examenul de medic specialist.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
în termen de 15 zile calendaristice de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează în
perioada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la
publicarea în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la tel.:
0248.72.19.76 – Biroul RUNOS, sau la Secreta-
riatul spitalului – tel.: 0248.72.21.50, int. 2140;
0248.72.10.94.
SPITALUL DE BOLI
INFECȚIOASE ȘI
PSIHIATRIE BAIA MARE
(JUDEȚUL MARAMUREȘ)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s.p. nr.
1.406/2006, coroborat cu prevederile art. 184
din Legea nr. 95/2006, funcția de șef Secția Boli
infecțioase.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
a) cerere în care se menționează funcția
pentru care dorește să candideze;
b) copie xerox de pe diploma de studii;
c) adeverință din care să reiasă confirmarea
în gradul profesional;
d) acte doveditoare pentru calcularea
punctajului prevăzut în Anexa nr. 2 la normele
menționate;
e) declarație pe propria răspundere a
candidatului, din care să rezulte că nu a fost
condamnat penal pentru fapte ce-l fac incom-
patibil cu funcția pentru care dorește să concu-
reze;
f) declarație pe propria răspundere a candi-
datului, din care să rezulte că nu se află în stare
de incompatibilitate;
g) certificat privind starea de sănătate;
h) dovadă/adeverință din care să rezulte că
în ultimii 2 ani nu a fost sancționat de condu-
cerea unităților în care și-a desfășurat activi-
tatea sau de Colegiul Medicilor din România;
i) copie xerox a autorizației de liberă prac-
tică sau a certificatului de membru al Colegiului
Medicilor din România;
j) copia carnetului de muncă sau, după caz,
o adeverință care să ateste confirmarea în speci-
alitate și vechimea în specialitate;
k) un proiect de management privind
evoluția viitoare a secției;
l) chitanță de plată a taxei de concurs.
Taxa de concurs este de 200 de lei.
La concurs se pot prezenta medici cu o
vechime de cel puțin 5 ani în specialitatea
postului, specialitate pe care o practică în mod
curent și în care sunt confirmați prin ordin al
m.s.p. (vechimea în specialitate decurge de la
data confirmării și încadrării ca specialist).
Persoanele sancționate în ultimii 2 ani de
unitățile la care au fost angajate sau de Cole-
giul Medicilor din România, precum și cele
cărora le-a încetat contractul de administrare
în condițiile stabilite la art. 5, lit. b), c) sau d) nu
pot participa la concurs.
Concursul sau examenul va consta în urmă-
toarele probe: interviu – susținerea proiectului
de management, probă scrisă, probă clinică sau
practică.
Proba scrisă a concursului se susține după
subiecte din Legea nr. 95/2006 privind reforma
în domeniul sănătății, cu modificările și comple-
tările ulterioare și legislația secundară aferentă.
Proba clinică sau proba practică se susține
pe baza metodologiei stabilite pentru obținerea
titlului de medic specialist.
Tematica de concurs va fi afișată și poate fi
procurată de la sediul spitalului.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
în termen de 15 zile de la apariția acestui anunț,
iar concursul se organizează după 30 de zile de
la publicarea în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la tel.:
0262.21.66.01.
SPITALUL JUDEȚEAN
DE URGENȚĂ ZALĂU
(JUDEȚUL SĂLAJ)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulte-
rioare, următoarele posturi:
 un post cu normă întreagă de medic
specialist confirmat în specialitatea Urologie la
Compartimentul Urologie;
 un post cu normă întreagă de medic
specialist confirmat în specialitatea Pediatrie la
Secția Pediatrie;
 un post cu normă întreagă de medic
specialist confirmat în specialitatea Pediatrie la
UPU-SMURD;
 trei posturi cu normă întreagă de medic
specialist confirmat în specialitatea Medicină
de urgență la UPU-SMURD;
 un post cu normă întreagă de farmacist
cu drept de liberă practică la Farmacia cu circuit
închis.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
a) cerere în care se menționează postul
pentru care dorește să concureze;
b) copie xerox de pe diploma de licență și
certificatul de specialist sau primar pentru
medici, medici dentiști, farmaciști, respectiv
adeverință de confirmare în gradul profesional
pentru biologi, biochimiști sau chimiști;
c) copie a certificatului de membru al orga-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
d) dovada/înscrisul din care să rezulte că nu
i-a fost aplicată una din sancțiunile prevăzute
la art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin.
(1) lit. d) ori e), respectiv la art. 628 alin. (1) lit.
d) sau e) din Legea nr. 95/2006 privind reforma
în domeniul sănătății, republicată, cu modifică-
rile ulterioare;
e) acte doveditoare pentru calcularea punc-
tajului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
f) cazierul judiciar;
g) certificat medical din care să rezulte că
este apt din punct de vedere fizic și neuropsihic
pentru exercitarea activității pentru postul
pentru care candidează;
h) chitanță de plată a taxei de concurs;
i) copia actului de identitate în termen de
valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Documentele prevăzute la lit. d), f) și g)
sunt valabile trei luni și se depun la dosar în
termen de valabilitate.
Tematica de concurs va fi afișată la sediul
spitalului.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
în termen de 15 zile calendaristice de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează în
perioada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la
publicarea în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la
Serviciul RUNOS, tel.: 0260.61.69.20 sau
0752.269.700, int. 112.
SPITALUL JUDEȚEAN
DE URGENȚĂ
MIERCUREA CIUC
(JUDEȚUL HARGHITA)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulte-
rioare, următoarele posturi:
 trei posturi cu normă întreagă de medic
specialist confirmat în specialitatea Medicină
de urgență la UPU-SMURD;
 două posturi cu normă întreagă de medic
specialist confirmat în specialitatea ATI la
UPU-SMURD;
 un post cu normă întreagă de medic
specialist confirmat în specialitatea Medicină
generală/Medicină de familie, cu atestat în
Asistență medicală de urgență prespitalicească,
la UPU-SMURD.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
a) cerere în care se menționează postul
pentru care dorește să concureze;
b) copie xerox de pe diploma de licență și
certificatul de specialist sau primar pentru
medici, medici dentiști, farmaciști, respectiv
adeverință de confirmare în gradul profesional
pentru biologi, biochimiști sau chimiști;
c) copie a certificatului de membru al orga-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
d) dovada/înscrisul din care să rezulte că nu
i-a fost aplicată una din sancțiunile prevăzute
la art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin.
(1) lit. d) ori e), respectiv la art. 628 alin. (1) lit.
d) sau e) din Legea nr. 95/2006 privind reforma
în domeniul sănătății, republicată, cu modifică-
rile ulterioare;
e) acte doveditoare pentru calcularea punc-
tajului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
f) cazierul judiciar;
g) certificat medical din care să rezulte că
este apt din punct de vedere fizic și neuropsihic
pentru exercitarea activității pentru postul
pentru care candidează;
h) chitanță de plată a taxei de concurs;
i) copia actului de identitate în termen de
valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei și se
achită la sediul spitalului.
Documentele prevăzute la lit. d), f) și g)
sunt valabile trei luni și se depun la dosar în
termen de valabilitate.
Tematica de concurs este cea pentru
examenul de medic specialist.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
în termen de 15 zile calendaristice de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează în
perioada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la
publicarea în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la tel.:
0266.32.41.93, int. 109.
SPITALUL CLINIC DE
URGENȚĂ PENTRU COPII
CLUJ-NAPOCA
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulte-
rioare, următoarele posturi:
 un post cu normă întreagă de medic
specialist confirmat în specialitatea Radiolo-
gie-imagistică medicală pentru Laboratorul de
Radiologie și imagistică medicală;
 un post cu jumătate de normă de medic
specialist confirmat în specialitatea Radiolo-
gie-imagistică medicală pentru Laboratorul de
Radiologie și imagistică medicală.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
a) cerere în care se menționează postul
pentru care dorește să concureze;
b) copie xerox de pe diploma de licență și
certificatul de specialist sau primar pentru
medici, medici dentiști, farmaciști, respectiv
adeverință de confirmare în gradul profesional
pentru biologi, biochimiști sau chimiști;
c) copie a certificatului de membru al orga-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
d) dovada/înscrisul din care să rezulte că nu
i-a fost aplicată una din sancțiunile prevăzute
la art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin.
(1) lit. d) ori e), respectiv la art. 628 alin. (1) lit.
d) sau e) din Legea nr. 95/2006 privind reforma
în domeniul sănătății, republicată, cu modifică-
rile ulterioare;
e) acte doveditoare pentru calcularea punc-
tajului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
f) cazierul judiciar;
g) certificat medical din care să rezulte că
este apt din punct de vedere fizic și neuropsihic
pentru exercitarea activității pentru postul
pentru care candidează;
POSTURI SCOASE LA CONCURS
h) chitanță de plată a taxei de concurs;
i) copia actului de identitate în termen de
valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei și se
achită la sediul spitalului.
Documentele prevăzute la lit. d), f) și g)
sunt valabile trei luni și se depun la dosar în
termen de valabilitate.
Tematica de concurs este cea pentru
examenul de medic specialist, postată pe
site-ul MS.
Înscrierile la concurs se fac la sediul
unității, str. Moților nr. 68, în termen de 15 zile
calendaristice de la apariția acestui anunț, iar
concursul se organizează în perioada cuprinsă
între 31 și 90 de zile de la publicarea în „Viața
medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la Servi-
ciul RUNOS, tel.: 0264.59.77.06, int. 117, 110.
SPITALUL MUNICIPAL
TURDA
(JUDEȚUL CLUJ)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările
ulterioare, un post cu normă întreagă de medic
specialist confirmat în specialitatea
Dermatovenerologie la Compartimentul
Dermatovenerologie.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
a) cerere în care se menționează postul
pentru care dorește să concureze;
b) copie xerox de pe diploma de licență și
certificatul de specialist sau primar pentru
medici, medici dentiști, farmaciști, respectiv
adeverință de confirmare în gradul profesional
pentru biologi, biochimiști sau chimiști;
c) copie a certificatului de membru al orga-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
d) dovada/înscrisul din care să rezulte că nu
i-a fost aplicată una din sancțiunile prevăzute
la art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin.
(1) lit. d) ori e), respectiv la art. 628 alin. (1) lit.
d) sau e) din Legea nr. 95/2006 privind reforma
în domeniul sănătății, republicată, cu modifică-
rile ulterioare;
e) acte doveditoare pentru calcularea punc-
tajului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
f) cazierul judiciar;
g) certificat medical din care să rezulte că
este apt din punct de vedere fizic și neuropsihic
pentru exercitarea activității pentru postul
pentru care candidează;
h) chitanță de plată a taxei de concurs;
i) copia actului de identitate în termen de
valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei și se
achită la casieria spitalului.
Documentele prevăzute la lit. d), f) și g)
sunt valabile trei luni și se depun la dosar în
termen de valabilitate.
Tematica de concurs este cea pentru
examenul de medic specialist, postată pe
site-ul MS.
Înscrierile la concurs se fac la sediul
unității, Serviciul RUNOS, în termen de 15 zile
calendaristice de la apariția acestui anunț, iar
concursul se organizează în perioada cuprinsă
între 31 și 90 de zile de la publicarea în „Viața
medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la tel.:
0364.42.00.66.
SPITALUL MUNICIPAL
TOPLIȚA
(JUDEȚUL HARGHITA)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s.p. nr.
1.406/2006, coroborat cu prevederile art. 184
din Legea nr. 95/2006, următoarele funcții:
 șef Secția Medicină internă;
 șef Secția Pediatrie.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
a) cerere în care se menționează funcția
pentru care dorește să candideze;
b) copie xerox de pe diploma de studii;
c) adeverință din care să reiasă confirmarea
în gradul profesional;
d) acte doveditoare pentru calcularea
punctajului prevăzut în Anexa nr. 2 la normele
menționate;
e) declarație pe propria răspundere a
candidatului, din care să rezulte că nu a fost
condamnat penal pentru fapte ce-l fac incom-
patibil cu funcția pentru care dorește să concu-
reze;
f) declarație pe propria răspundere a candi-
datului, din care să rezulte că nu se află în stare
de incompatibilitate;
g) certificat privind starea de sănătate;
h) dovadă/adeverință din care să rezulte că
în ultimii 2 ani nu a fost sancționat de condu-
cerea unităților în care și-a desfășurat activi-
tatea sau de Colegiul Medicilor din România;
i) copie xerox a autorizației de liberă prac-
tică sau a certificatului de membru al Colegiului
Medicilor din România;
j) copia carnetului de muncă sau, după caz,
o adeverință care să ateste confirmarea în speci-
alitate și vechimea în specialitate;
k) un proiect de management privind
evoluția viitoare a secției
l) chitanță de plată a taxei de concurs.
Taxa de concurs este de 300 de lei și se va
achita la sediul spitalului.
La concurs se pot prezenta medici cu o
vechime de cel puțin 5 ani în specialitatea
postului, specialitate pe care o practică în mod
curent și în care sunt confirmați prin ordin al
m.s.p. (vechimea în specialitate decurge de la
data confirmării și încadrării ca specialist).
Persoanele sancționate în ultimii 2 ani de
unitățile la care au fost angajate sau de Cole-
giul Medicilor din România, precum și cele
cărora le-a încetat contractul de administrare
în condițiile stabilite la art. 5, lit. b), c) sau d) nu
pot participa la concurs.
Concursul sau examenul va consta în urmă-
toarele probe: interviu – susținerea proiectului
de management, probă scrisă, probă clinică sau
practică.
Proba scrisă a concursului se susține după
subiecte din Legea nr. 95/2006 privind reforma
în domeniul sănătății, cu modificările și comple-
tările ulterioare și legislația secundară aferentă.
Proba clinică sau proba practică se susține
pe baza metodologiei stabilite pentru obținerea
titlului de medic specialist.
Înscrierile la concurs se fac la sediul
unității, Biroul RUNOS, în termen de 15 zile
de la apariția acestui anunț, iar concursul se
organizează după 30 de zile de la publicarea în
„Viața medicală”.
SPITALUL DE
PNEUMOFTIZIOLOGIE
„SF. ANDREI”
VALEA IAȘULUI
(JUDEȚUL ARGEȘ)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulte-
rioare, funcția de farmacist-șef la Farmacia cu
circuit închis a spitalului.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
a) cerere în care se menționează funcția
pentru care dorește să candideze;
b) copie xerox de pe diploma de licență și
certificatul de specialist sau primar;
c) copie a certificatului de membru al orga-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
d) dovada/înscrisul din care să rezulte că nu
i-a fost aplicată una din sancțiunile prevăzute
la art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin.
(1) lit. d) ori e), respectiv la art. 628 alin. (1) lit.
d) sau e) din Legea nr. 95/2006 privind reforma
în domeniul sănătății, republicată, cu modifică-
rile ulterioare;
e) acte doveditoare pentru calcularea punc-
tajului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
f) cazierul judiciar;
g) certificat medical din care să rezulte că
este apt din punct de vedere fizic și neuropsihic
pentru exercitarea activității pentru postul
pentru care candidează;
h) chitanță de plată a taxei de concurs;
i) copia actului de identitate în termen de
valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Documentele prevăzute la lit. d), f) și g)
sunt valabile trei luni și se depun la dosar în
termen de valabilitate.
La concurs se pot înscrie numai candidații
care au obținut minimum două puncte din cele
prevăzute la pct. 9 din Anexa nr. 3 la ordin.
La concurs se pot prezenta farmaciști cu
minimum 2 ani experiență profesională.
Tematica de concurs se găsește la sediul
spitalului și va fi afișată pe site-ul acestuia:
www.spviasului.ro
Pentru proba scrisă un subiect va fi din
legislația sanitară (Legea nr. 95/2006).
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
în termen de 15 zile calendaristice de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează în
perioada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la
publicarea în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la Biroul
RUNOS.
SPITALUL ORĂȘENESC
BECLEAN (JUDEȚUL
BISTRIȚA-NĂSĂUD)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulte-
rioare, un post cu normă întreagă de farmacist
cu drept de liberă practică la Farmacia cu
circuit închis a spitalului.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
a) cerere în care se menționează postul
pentru care dorește să concureze;
b) copie xerox de pe diploma de licență și
certificatul de specialist sau primar pentru
medici, medici dentiști, farmaciști, respectiv
adeverință de confirmare în gradul profesional
pentru biologi, biochimiști sau chimiști;
c) copie a certificatului de membru al orga-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
d) dovada/înscrisul din care să rezulte că nu
i-a fost aplicată una din sancțiunile prevăzute
la art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin.
(1) lit. d) ori e), respectiv la art. 628 alin. (1) lit.
d) sau e) din Legea nr. 95/2006 privind reforma
în domeniul sănătății, republicată, cu modifică-
rile ulterioare;
e) acte doveditoare pentru calcularea punc-
tajului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
f) cazierul judiciar;
g) certificat medical din care să rezulte că
este apt din punct de vedere fizic și neuropsihic
pentru exercitarea activității pentru postul
pentru care candidează;
h) chitanță de plată a taxei de concurs;
i) copia actului de identitate în termen de
valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Documentele prevăzute la lit. d), f) și g)
sunt valabile trei luni și se depun la dosar în
termen de valabilitate.
Tematica de concurs va afișată la sediul
spitalului.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
în termen de 15 zile calendaristice de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează în
perioada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la
publicarea în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la tel.:
0263.34.30.65.

DOCUMENTAR
lupul deghizat în protector al sănătății publice
Recent, compania Philip Morris Inter-
national (PMI) a înființat Fundația pentru o
lume fără fumat (Foundation for a Smoke-
Free World), organizație care are ca scop
susținerea cercetării independente. În
România s-a vorbit foarte puțin despre acest
eveniment. În schimb, în străinătate, foruri
oficiale au răspuns deja și au tras un semnal.
Aparent, totul ar fi o strategie în favoarea
sănătății națiunilor. Niciodată această stra-
tegie nu a fost mai adevărată ca astăzi, se
afirmă. Site-ul fundației amintite arată că
scopul acesteia este de a completa „lacunele
de informare” și de a finanța cercetarea,
pentru a „oferi direcții care privesc cele mai
rapide căi de a reduce fumatul”, ignorând
faptul că există o Convenție-cadru a Orga-
nizației mondiale a sănătății (OMS) privind
controlul tutunului (FCTC), cu o agendă care
reflectă un consens global bazat pe știință.
Ce s-a întâmplat la noi? Nu s-a vorbit
deloc despre acest subiect, niciun ziarist nu
a sesizat ce este cu această „ofertă”. Poate
de aceea este bine să vedem întâi ce se oferă
și care sunt reacțiile oficiale din străină-
tate, pentru a avea mai multe date legate
de înființarea unei noi fundații de către o
companie transnațională de tutun.
Un conflict fundamental
de interese
Organizația mondială a sănătății a recu-
noscut de mult timp un „conflict funda-
mental de interese între industria tutu-
nului și sănătatea publică”. Statele membre
OMS au declarat că „OMS nu se angajează
cu industria tutunului sau cu actori nesta-
tali, care depun eforturi pentru a promova
interesele industriei tutunului”. Există
deja o delimitare care arată că OMS nu se
va angaja, prin urmare, cu această nouă
fundație, apreciind că singura cale aleasă
este „consolidarea implementării FCTC
de către OMS pentru toate produsele din
tutun, care rămâne (în final) cea mai efici-
entă abordare de control a tutunului”.
La ora actuală, sunt mai multe politici
cu eficiență dovedită, precum taxele pentru
tutun, etichetele grafice de avertizare, inter-
dicțiile cuprinzătoare privind publicitatea,
promovarea și sponsorizarea și oferirea
de ajutor pentru a renunța la consumul de
tutun – toate acestea au dovedit că reduc
cererea pentru produsele din tutun. Aceste
politici se concentrează nu doar pe ajuto-
rarea utilizatorilor existenți de a renunța,
dar au și valențe substanțiale în prevenirea
inițierii. Dacă PMI ar fi angajată cu adevărat
într-o lume fără fum, compania ar susține
aceste politici verificate. Ce se întâmplă în
realitate? PMI se opune acestora, angajân-
du-se în activități de lobby la scară largă și
în litigii prelungite și costisitoare împotriva
politicilor bazate pe dovezi privind controlul
tutunului, cum ar fi cele constatate în FCTC.
Având în vedere acest lucru, OMS a declarat
că nu va colabora cu „Fundația”, iar mesajul
pentru națiuni este că „guvernele, după
cum se arată, nu ar trebui să colaboreze
cu Fundația, iar comunitatea de sănătate
publică ar trebui să joace acest rol”.
Strategie pentru distrugerea
FCTC
Secretariatul FCTC a reacționat, de
asemenea. „Secretariatul Convenției-cadru
consideră această inițiativă finanțată de
industria tutunului drept o „încercare clară
de a încălca FCTC prin interferența cu poli-
tica publică. Este o dezvoltare profund alar-
mantă, care vizează distrugerea punerii în
aplicare a tratatului, în special prin inter-
mediul programelor de cercetare conten-
cioase ale Fundației”. Experții apreciază
că există dovezi extinse privind cercetarea
finanțată de industria tutunului, care a fost
ulterior utilizată pentru a preveni politicile
eficiente de control al tutunului. Obiectivul,
după părerea celor din frontul antifumat,
este identificat clar: „Industria își propune
să urmeze aceeași cale în domeniul produ-
selor din tutun netradițional, care nu sunt
reglementate în multe țări”.
În același timp, există un motiv, regăsit
în art. 5, alin. 3 al FCTC, care obligă părțile
să protejeze politicile de sănătate publică
de interesele comerciale și de alte interese
ale industriei tutunului, și care ar trebui
respectat. Instrucțiunile pentru punerea în
aplicare a acestui paragraf al FCTC prevăd
că guvernele ar trebui să limiteze interacți-
unile cu industria tutunului, să evite parte-
neriatul și să nu accepte contribuții finan-
ciare sau de altă natură din partea industriei
tutunului sau a celor care lucrează pentru
a-și susține interesele. Uniunea Euro-
peană și 180 de țări sunt părți la tratat.
Foarte recent, în octombrie 2017, în foaia
de parcurs de la Montevideo 2018–2030
privind bolile netransmisibile, s-a reafirmat
conflictul fundamental și ireconciliabil de
interese dintre industria tutunului și sănă-
tatea publică.
Industria tutunului:
O periculoasă încercare
de manipulare
Există reacții oficiale și din partea
unor asociații profesionale, organizații
non-guvernamentale și lideri de opinie
din frontul antifumat, care merită să fie
menționate. Astfel, Societatea americană
de cancer subliniază că „această încercare
a companiei Philip Morris International de
a se autoprezenta ca partener de sănătate
publică este manipulatoare și periculoasă”.
Politica Societății americane de cancer
„interzice parteneriatul pentru orice efort
de cercetare sau de sănătate publică cu spri-
jinul industriei tutunului”. Această societate
chiar afirmă ceva mai mult: „Nu este etic să
luăm bani câștigați ca urmare a cauzei prin-
cipale a unor decese care pot fi prevenite în
lume. Dacă Philip Morris International este
serios în legătură cu încheierea epidemiei
bolilor cauzate de fumat, are puterea de
a o face: opriți vânzarea de țigări! Nu mai
cheltuiți miliarde pentru comercializarea
țigărilor. Nu mai dați în judecată guvernele
din întreaga lume și opriți lupta împotriva
oricărui efort de control al tutunului, bazat
pe dovezi”.
O altă asociație, „Action on Smoking &
Health” (SUA), face o trecere în revistă a
eforturilor industriei tutunului, spunând:
„Industria tutunului are o lungă istorie de
lucru privind subminarea și ranversarea
cercetării științifice. În 1954, companiile
de tutun au format Comitetul pentru cerce-
tare în industria tutunului, care presupunea
finanțarea cercetării independente privind
fumatul și cancerul pulmonar. Documen-
tele industriale interne au arătat acum că
adevăratul scop al acestui grup a fost de a
răspândi îndoiala și de a convinge publicul
că pericolele fumatului nu au fost dovedite”.
Un angajament
ce nu poate fi luat în serios
Campania pentru copii nefumători
(Campaign for Tobacco-Free Kids), prin
membrii săi, are o abordare similară,
arătând: Philip Morris „are o istorie înde-
lungată de a înșela publicul și de a face
tot ce este necesar pentru a vinde țigări”.
Aceasta nu este prima dată când Philip
Morris a anunțat că finanțează cercetări
„independente” și că sprijină cercetătorii
„independenți”. Fiecare dintre eforturile
sale anterioare nu a fost altceva decât o
perdea de fum pentru a distrage atenția
de la practicile sale de marketing, de la
daunele provocate de produsele sale și de la
consensul științific puternic care exista deja
– atât în ceea ce privește răul generat de
produsele sale, cât și legat de modalitățile
dovedite științific de a reduce consumul de
tutun. „Nu există niciun motiv să credem că
acest anunț este diferit”. Ei susțin că: „anga-
jamentul declarat de Philip Morris pentru
o lume fără fumat nu poate fi luat în serios
atât timp cât compania continuă să comer-
cializeze agresiv țigări și să lupte împotriva
politicilor dovedite pentru a reduce fumatul
și a salva vieți în întreaga lume”.
Afront pentru sănătatea
publică
Există și reacții mai dure din partea unor
asociații profesionale sau ONG-uri. Astfel,
Uniunea internațională împotriva tubercu-
lozei și a bolilor pulmonare reacționează
spunând: „Aceasta este o mită de un miliard
de dolari pentru a asigura companiei Philip
Morris un loc la masă cu factorii de decizie
din domeniul sănătății publice, la nivel
global. Există un conflict fundamental de
interese între obiectivele industriei tutu-
nului și obiectivele de promovare a sănătății
publice”.
Truth Initiative afirmă fără rezerve:
„Anunțul recent al Philip Morris Interna-
tional, că instituie Fundația pentru o lume
fără fumat, este un afront pentru sănătatea
publică, educatori, cercetători și avocați din
întreaga lume, care au lucrat neobosit timp
de decenii pentru a pune capăt epidemiei
de consum de tutun. Faptul că PMI pretinde
că vrea să renunțe la fumat, în timp ce, în
același timp, este cel mai important vânzător
de țigări din lume, sună cu adevărat a fake
news”. Pe de altă parte, organizația atrage
atenția că acest lucru s-a mai întâmplat când
Philip Morris și alte companii din industria
tutunului au încercat să înființeze o cerce-
tare favorabilă industriei prin crearea și
finanțarea unor presupuse organizații inde-
pendente de cercetare, precum Consiliul
pentru cercetarea tutunului și Centrul de
cercetare a aerului interior. În final, scopul
acestor organizații a fost de a proteja indus-
tria de amenințările litigiilor și de regle-
mentările guvernamentale, prin distribuirea
de informații științifice discutabile pentru
a distrage atenția de la dovezile incontes-
tabile ale deceselor și bolilor cauzate de
tutun. Drept urmare, una dintre condițiile
acordului de reglementare generală din
1998 a impus industriei să dizolve aceste
organizații. Profitul industriei tutunului și
sănătatea publică sunt pur și simplu incom-
patibile, iar aceasta este o cutie a Pandorei
care ar trebui să rămână închisă.
Investiții de miliarde
în comerțul cu tutun
Sigur că lista celor care au reacționat
este foarte lungă. Să privim și spre liderii
de opinie care au comentat în reviste de
specialitate sau pe site-uri necontami-
nate de industria tutunului. Astfel, Fede-
rația mondială a inimii – Coaliția globală
pentru sănătate circulatorie – a afirmat
despre această inițiativă, în Lancet: „În
ciuda finanțării unei fundații care afirmă că
scopul său este eliminarea în cele din urmă
a fumatului la nivel mondial, Philip Morris
International continuă să investească mili-
arde de dolari în comercializarea țigărilor
din întreaga lume, concentrându-și multe
din aceste eforturi în țările cu venituri mici
și mijlocii, clienți noi. Cea mai bună moda-
litate de a aborda epidemia de fumat și de
a crea o lume fără acest viciu este punerea
în aplicare a politicilor stabilite în cadrul
FCTC, nu prin implicarea unei industrii a
cărei lipsă de sinceritate arată că nu poate fi
credibilă în privința sănătății oamenilor”.
Lor li se adaugă declarațiile făcute de
organizațiile canadiene Physicians for a
Smoke-Free Canada, Non-Smokers Rights
Association, Quebec Coalition for Tobacco
Control și Ontario Campaign for Action
on Tobacco. Prin Neil Collishaw, acestea
arată că: „În această abordare recentă,
Philip Morris folosește aceleași trucuri pe
care le-a inventat în anii ’50, de a-și crea
propriile organisme de cercetare pentru a
manipula mediul de cercetare și a întârzia
adoptarea măsurilor eficiente de reducere a
fumatului”.
Împotriva adevărului
La rândul său, Vera Luiza da Costa e
Silva, șefa secretariatului FCTC al OMS,
de­monstrează, în Tobacco Control, fără
tăgadă că: înființarea fundației se înscrie
într-o strategie mai largă a PMI, pentru a
se asigura că există puține reglementări sau
niciuna privind noile produse din tutun pe
care PMI le introduce. De asemenea, acestea
se încadrează în schemele de responsabili-
tate socială ale industriei de tutun. „Astfel
de proiecte sunt concepute pentru a induce
în eroare opinia publică. Ele sunt împo-
triva adevărului. De unde știm? Reacțiile
cercetărilor și documentele juridice privind
comportamentul industriei tutunului
confirmă faptul că declarațiile publice ale
fundației se încadrează perfect în strategia
industriei, și anume aceea de a vinde produse
noi, continuând să vândă țigări. De-a lungul
deceniilor, dolarul din industria tutunului a
cumpărat influență, activități sub acoperire
și denaturare științifică. Banii din industrie
nu au făcut să avanseze niciodată cauza
sănătății publice, după cum este clarificat
în detaliile agresive provenite din milioane
de documente ale industriei tutunului. Este
deja clar că această fundație finanțată de
industria tutunului se încadrează într-un
model de durată și sinistru al șicanelor
corporative”.
Nimic de bunăvoie
Simon Chapman, de la Școala de sănă-
tate publică a Universității din Sydney, scria
într-un editorial din BMJ că: „Dacă Philip
Morris ar dori într-adevăr să renunțe la
fumat, ar putea anunța mâine că va intro-
duce voluntar avertismente de sănătate
grafice pe toate produsele sale din tutun.
Cunoscând impactul prețului asupra vânză-
rilor, la comercianții cu amănuntul s-ar
putea opri toate reclamele și promoțiile de
vânzări pentru tutun. Dar Philip Morris și
alte companii de tutun nu au făcut nimic
voluntar pentru a accepta orice politică
privind accelerarea declinului fumatului.
Industria tutunului are armate de lobby-iști
ale căror scopuri sunt de a învinge, dilua
și întârzia orice politică sau inițiativă care
amenință «vaca» ei de numerar”. Stanton
Glantz, profesor de medicină și directorul
Centrului pentru cercetare și educație în
controlul tutunului de la Universitatea din
California, San Francisco, a completat afir-
mând: „Dacă PMI ar fi fost serios în ceea
ce privește realizarea unei lumi fără fum,
ar fi putut să oprească lobby-ul agresiv
împotriva implementării corespunzătoare
a Convenției-cadru a OMS privind controlul
tutunului sau să înceteze vânzarea Marl-
boro și a celorlalte țigări”.
Lor li se alătură și un grup de 14 avocați
internaționali care au publicat în revista
Tobacco Control următoarele: „Fundația
Philip Morris nu va fi folosită pentru a face
mai mult decât ceea ce face industria întot-
deauna – să creeze îndoieli, să contribuie în
continuare la disputele existente în cadrul
mișcării mondiale de control al tutunului,
să-și păstreze propria poziție competitivă și
să-și promoveze țigările cât mai mult posibil.
Activiștii din domeniul sănătății publice,
construiți de-a lungul anilor, prin zeci de
ani de muncă în tranșee, trebuie să stea
împreună și să nu permită PMI să cumpere
mai mult timp executând o versiune din
secolul 21 a «Declarației Frank» [Declarație
a industriei tutunului, care în 1954 nega
rolul fumatului în cauzarea cancerului]”.
Fumuri pentru o lume
fără fum
Ce face în acest timp Philip Morris? Deși
pretinde că dorește o lume fără fum, Philip
Morris subliniază concomitent planu-
rile sale de a dezvolta afacerea cu tutun,
piețele neexploatate și de a folosi inova-
țiile de țigări pentru a-și susține creșterea
puternică, pentru a-și realiza majoritatea
veniturilor și a profitului din vânzarea
acestora și de a lucra neîncetat pentru a
extinde piața globală a țigărilor. Pe site-ul
său, Philip Morris se laudă că Marlboro
este „marca de țigări numărul unu la nivel
mondial”, iar directorul executiv PMI, André
Calantzopoulos, a precizat că societatea
sa nu va ieși curând din afacerea cu țigări.
Într-un interviu pentru Wall Street Journal
(Calantzopoulos) a declarat că țigările
„reprezintă încă cea mai mare parte a veni-
tului nostru”. Întrebat, în același interviu,
cât de mult va dura până va deveni reali-
tate lumea fără fum, a răspuns: „Nu cred
că e vorba de mai puțin de 40 de ani de aici
încolo. E mult mai mult”.
Concomitent, alte acțiuni deconspiră
intențiile PMI. Potrivit companiei Euromo-
nitor International, Philip Morris Interna-
tional și-a mărit cota de piață a țigărilor în
Orientul Mijlociu și în regiunea Africii, mai
mult decât oricare dintre concurenții săi.
În ultimii cinci ani, aceasta a crescut de la
aproximativ 10% până la 13% din volumul
vânzărilor cu amănuntul. PMI a vizat, de
asemenea, India și 1,3 miliarde de persoane
ca o oportunitate majoră de creștere, afir-
mând într-un document intern al compa-
niei din 2014 că „India rămâne o piață cu
potențial ridicat, cu o creștere ridicată a
pieței țigărilor încă în fază incipientă”,
potrivit unui raport Reuters din 2017. Aceste
documente și declarații nu lasă nicio îndo-
ială că PMI se străduiește să extindă piața
mondială a țigărilor, nu să o micșoreze.
Philip Morris cheltuiește miliarde de dolari
în fiecare an pentru a comercializa țigări în
întreaga lume.
Cu țigările, la școală
Eforturile de marketing orientate spre
tineret în ultimii ani sunt numeroase. În
2011, Philip Morris lansa o nouă campanie
globală, numită „Be Marlboro”, care a
folosit teme și imagini atrăgătoare pentru
tineri. Cu sloganul „Don’t be a Maybe.
Be Marlboro”, campania s-a extins în peste
VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 9 u 2 martie 2018 9
60 de țări (a fost interzisă în Germania).
Apoi, Philip Morris a introdus și a promovat
noi țigări aromate în țări din întreaga lume,
produse care au fost interzise în Statele
Unite tocmai pentru că s-a descoperit că
atrag tinerii și alți fumători noi. Cercetările
efectuate în cinci țări din America Latină au
dovedit că țigările aromate – inclusiv Marl-
boro și alte mărci Philip Morris – au fost
observate la peste două treimi din locurile
de vânzare cu amănuntul vizitate. Exemple
de branduri Philip Morris care utilizează
mentol și alți descriptori de aromă includ:
Marlboro Fusion Blast, Marlboro Double
Fusion, capsule proaspete Chesterfield,
Marlboro Ice Blast și Marlboro Blue Ice.
Introducerea noilor branduri Marlboro care
fac apel la tineri nu se limitează la zona
latinoamericană. Philip Morris susține, de
asemenea, introducerea mărcilor precum
Marlboro Double Ice și Marlboro Touch Slim
ca „inovații care dau o creștere puternică” în
țări precum Turcia și Emiratele Arabe Unite.
Deși în propriul cod de conduită Philip
Morris International promitea să nu comer-
cializeze produse din tutun pentru minori,
cercetări recente efectuate în mai multe țări
au demonstrat că publicitatea și promo-
țiile pentru Marlboro și alte mărci Philip
Morris au fost vizibile în jurul școlilor
primare (elementare) și secundare. Această
cercetare a fost efectuată în mai multe țări
africane, în Indonezia și alte țări cu venituri
mici și medii. Și exemplele pot continua.
Procese pierdute
Concomitent, în ultimii ani, Philip
Morris a depus și inițiat numeroase
demersuri juridice, atât în instanțele nați-
onale, cât și în cele internaționale, ca o
contramăsură la inițiative puternice menite
să reducă fumatul, adoptate de Australia,
Canada, Franța, Norvegia, Panama, Uruguay
și Marea Britanie. Una dintre tacticile prefe-
rate ale companiei a fost aceea de a contesta
legile privind controlul tutunului, conside-
rându-le încălcări ale acordurilor comerciale
și de investiții internaționale. Exemple de
astfel de provocări juridice ale companiei
includ procese precum: contestarea legisla-
ției de pionierat a Australiei, care impunea
ambalarea în pachet generic a țigărilor, atât
în instanțele din Australia, cât și într-un
tribunal internațional, ca o încălcare a unui
tratat bilateral de investiții între Australia
și Hong Kong (compania a pierdut ambele
cazuri); contribuția, conform unor rapoarte
apărute în presă, la finanțarea unui proces
la Organizația mondială a comerțului, pe
care mai multe țări l-au inițiat împotriva
legii privind planurile de ambalare în pachet
generic din Australia (Australia a câștigat
acest caz). Philip Morris a contestat legile
întărite privind avertizarea și etichetarea
țigărilor, inițiate de Uruguay, considerân-
du-le încălcări ale unui tratat bilateral de
investiții dintre Uruguay și Elveția – într-o
hotărâre recentă, un comitet de arbitraj
al Băncii Mondiale a decis să se pronunțe
pentru Uruguay și a ordonat companiei
Philip Morris să plătească costurile legale
ale Uruguay-ului. În Thailanda, provo-
carea juridică a PMI a împiedicat temporar
Ministerul Sănătății să crească mărimea
avertismentelor de sănătate grafice de pe
pachetele de țigări.
PR-ul care aduce moartea
Concluzia majorității articolelor este că
noua fundație urmează aceeași strategie
Philip Morris și a altor companii de tutun,
folosită de peste 60 de ani pentru a lupta
împotriva eforturilor de reducere a fuma-
tului. Angajamentul declarat al PMI pentru
o lume fără fumat nu poate fi luat în serios
atât timp cât compania continuă să comer-
cializeze agresiv țigări, să introducă noi
mărci inovatoare care atrag copii, să crească
numărul utilizatorilor și să lupte împotriva
politicilor dovedite științific ca fiind active
în reducerea fumatului și salvarea de vieți.
Până la încetarea activităților dăunătoare
de către Philip Morris, afirmațiile compa-
niei ar trebui văzute ca o altă provocare a
relațiilor publice care vizează reparația
imaginii companiei și nu un efort serios de a
reduce decesele și bolile provocate de
produsele sale.
Prof. dr. Florin MIHĂLȚAN
Bibliografie
1. Meyer D. Philip Morris pledges almost $1 billion to anti-smo-
king fight. Fortune. 2017 Sep 13
2. Glantz SA et al. The Cigarette Papers. University of California
Press, 1996
3. Proctor RN. Golden Holocaust. University of California Press,
2011
4. U.S. vs Philip Morris USA Inc et al. No. 99-CV-02496GK, Final
Opinion, 2006 Aug 17
5. The Philip Morris Files. The secrets of the world’s biggest
tobacco company. Reuters, 2017
6. Campaign for Tobacco-Free Kids. International Legal Consor-
tium. Major Tobacco Control Litigation Victories. 2017
7. Calantzopoulos A. Philip Morris International Inc. Investor
Day. Lausanne, 2016 Sep 29
8. Azinovic D. Philip Morris International Inc. Investor Day.
Lausanne, 2016 Sep 29
9. Wood D. Condemning industry attempts to subvert
public policy for a tobacco-free world. Lancet. 2017 Oct
14;390(10104):1733
10. Chapman S. Tobacco giant wants to eliminate smoking. BMJ.
2017 Sep 26;358:j4443
10 VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 9 u 2 martie 2018
SPITALUL DE
PNEUMOFTIZIOLOGIE
„DR. NICULAE RUȘDEA”
BAIA MARE
(JUDEȚUL MARAMUREȘ)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulte-
rioare, următoarele posturi:
 un post cu normă întreagă de medic
primar confirmat în specialitatea Medicină de
laborator pentru Laboratorul de Analize medi-
cale;
 un post cu normă întreagă de medic
specialist confirmat în specialitatea Pneumo-
logie la Compartimentul Recuperare medicală
boli respiratorii.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
a) cerere în care se menționează postul
pentru care dorește să concureze;
b) copie xerox de pe diploma de licență și
certificatul de specialist sau primar pentru
medici, medici dentiști, farmaciști, respectiv
adeverință de confirmare în gradul profesional
pentru biologi, biochimiști sau chimiști;
c) copie a certificatului de membru al orga-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
d) dovada/înscrisul din care să rezulte că nu
i-a fost aplicată una din sancțiunile prevăzute
la art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin.
(1) lit. d) ori e), respectiv la art. 628 alin. (1) lit.
d) sau e) din Legea nr. 95/2006 privind reforma
în domeniul sănătății, republicată, cu modifică-
rile ulterioare;
e) acte doveditoare pentru calcularea punc-
tajului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
f) cazierul judiciar;
g) certificat medical din care să rezulte că
este apt din punct de vedere fizic și neuropsihic
pentru exercitarea activității pentru postul
pentru care candidează;
h) chitanță de plată a taxei de concurs;
i) copia actului de identitate în termen de
valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Documentele prevăzute la lit. d), f) și g)
sunt valabile trei luni și se depun la dosar în
termen de valabilitate.
Tematica de concurs este cea pentru
examenul de medic specialist/primar.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
în termen de 15 zile calendaristice de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează în
perioada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la
publicarea în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la Servi-
ciul RUNOS, tel.: 0262.27.68.97, int. 114.
SPITALUL DE
PNEUMOFTIZIOLOGIE
GALAȚI
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările
ulterioare, un post cu normă întreagă de
biolog principal pentru Laboratorul de Analize
medicale.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
a) cerere în care se menționează postul
pentru care dorește să concureze;
b) copie xerox de pe diploma de licență și
certificatul de specialist sau primar pentru
medici, medici dentiști, farmaciști, respectiv
adeverință de confirmare în gradul profesional
pentru biologi, biochimiști sau chimiști;
c) copie a certificatului de membru al orga-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
d) dovada/înscrisul din care să rezulte că
nu i-a fost aplicată una din sancțiunile prevă-
zute la art. 39 alin. (1) lit. c) sau d) din Legea nr.
460/2003 privind exercitarea profesiunilor de
biochimist, biolog și chimist, înființarea, orga-
nizarea și funcționarea OBBCSSR;
e) acte doveditoare pentru calcularea punc-
tajului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
f) cazierul judiciar;
g) certificat medical din care să rezulte că
este apt din punct de vedere fizic și neuropsihic
pentru exercitarea activității pentru postul
pentru care candidează;
h) chitanță de plată a taxei de concurs;
i) copia actului de identitate în termen de
valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Documentele prevăzute la lit. d), f) și g)
sunt valabile trei luni și se depun la dosar în
termen de valabilitate.
Tematica de concurs va fi afișată pe site-ul
spitalului: www.pneumogalati.ro și la avizierul
acestuia.
Înscrierile la concurs se fac la sediul
unității, str. Științei nr. 117, în termen de 15 zile
PUBLICITATE
Închiriem spații cabinete medicale în
Giurgiu, condiții foarte bune.
Pentru mai multe informații, sunați la nr.
de telefon: 0788.834.823.
Clinică medicală
cu sediul în sectorul 3, București,
aflată în contract cu CASMB,
angajează cu contract de muncă
full-time sau part-time medici
specialiști Medicină internă
cu competență în ecografie
și ecocardiografie – 2 posturi.
Tel.: 0745.182.161, 0733.947.061,
email: clinicamemento@yahoo.com
calendaristice de la apariția acestui anunț, iar
concursul se organizează în perioada cuprinsă
între 31 și 90 de zile de la publicarea în „Viața
medicală”.
SPITALUL CLINIC
„SF. MARIA” BUCUREȘTI
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulte-
rioare, următoarele posturi:
 două posturi cu normă întreagă de medic
specialist confirmat în specialitatea Chirurgie
toracică;
 un post cu normă întreagă de medic
specialist confirmat în specialitatea Urologie;
 un post cu normă întreagă de medic rezi-
dent ultimul an confirmat în specialitatea ORL.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
a) cerere în care se menționează postul
pentru care dorește să concureze;
b) copie xerox de pe diploma de licență și
certificatul de specialist sau primar pentru
medici, medici dentiști, farmaciști, respectiv
adeverință de confirmare în gradul profesional
pentru biologi, biochimiști sau chimiști;
c) copie a certificatului de membru al orga-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
d) dovada/înscrisul din care să rezulte că nu
i-a fost aplicată una din sancțiunile prevăzute
la art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin.
(1) lit. d) ori e), respectiv la art. 628 alin. (1) lit.
d) sau e) din Legea nr. 95/2006 privind reforma
în domeniul sănătății, republicată, cu modifică-
rile ulterioare;
e) acte doveditoare pentru calcularea punc-
tajului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
f) cazierul judiciar;
g) certificat medical din care să rezulte că
este apt din punct de vedere fizic și neuropsihic
pentru exercitarea activității pentru postul
pentru care candidează;
h) chitanță de plată a taxei de concurs;
i) copia actului de identitate în termen de
valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Documentele prevăzute la lit. d), f) și g)
sunt valabile trei luni și se depun la dosar în
termen de valabilitate.
Tematica de concurs este cea pentru
examenul de medic specialist.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
în termen de 15 zile calendaristice de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează în
perioada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la
publicarea în „Viața medicală”.
REPUBLICARE
SPITALUL MUNICIPAL
CÂMPINA
(JUDEȚUL PRAHOVA)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulte-
rioare, următoarele posturi:
 un post cu normă întreagă de medic în
specialitatea Medicină internă la Secția Medi-
cină internă;
 un post cu normă întreagă de medic în
specialitatea Medicină de laborator pentru
Laboratorul de Analize medicale;
 un post cu normă întreagă de medic în
specialitatea Obstetrică-ginecologie la Secția
Obstetrică-ginecologie.
La concurs se pot prezenta medici cu drept
de liberă practică, specialiști sau primari confir-
mați în specialitatea respectivă, rezidenți aflați
în ultimul an de pregătire în specialitatea în
care se publică postul.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
a) cerere în care se menționează postul
pentru care dorește să concureze;
b) copie xerox de pe diploma de licență și
certificatul de specialist sau primar pentru
medici, medici dentiști, farmaciști, respectiv
adeverință de confirmare în gradul profesional
pentru biologi, biochimiști sau chimiști;
c) copie a certificatului de membru al orga-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
d) dovada/înscrisul din care să rezulte că nu
i-a fost aplicată una din sancțiunile prevăzute
la art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin.
(1) lit. d) ori e), respectiv la art. 628 alin. (1) lit.
d) sau e) din Legea nr. 95/2006 privind reforma
în domeniul sănătății, republicată, cu modifică-
rile ulterioare;
e) acte doveditoare pentru calcularea punc-
tajului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
f) cazierul judiciar;
g) certificat medical din care să rezulte că
este apt din punct de vedere fizic și neuropsihic
pentru exercitarea activității pentru postul
pentru care candidează;
h) chitanță de plată a taxei de concurs;
Centrul medical INTERCARDIODIAB SUCEAVA
angajează
medic specialist/primar în specialitatea Diabet, nutriție și boli metabolice, pentru
colaborare/angajare în contract cu CAS Suceava, cu normă întreagă/jumătate de normă.
Pentru mai multe informații, vă rugăm să luați legătura cu noi
prin e-mail: officeicd@gmail.com sau telefonic: 0744.515.141.
SPITALUL MUNICIPAL
„DR. POP MIRCEA” MARGHITA (JUDEȚUL BIHOR)
„DR. POP MIRCEA” VAROSI KORHAZ – MARGITTA
caută urgent medic specialist pneumolog
la compartimentul de Pneumologie-TBC din unitate.
Pentru detalii despre condițiile de muncă și beneficii, vă rugăm să contactați unitatea.
Oferim promptitudine și generozitate.
Date de contact: manager: jr. Bardacz Aliz, tel: 0725.893.115.
Tel. secretariat: 0259.362.309. E-mail: spitalulmarghita@yahoo.com,
www.spitalmarghita.ro
i) copia actului de identitate în termen de
valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Documentele prevăzute la lit. d), f) și g)
sunt valabile trei luni și se depun la dosar în
termen de valabilitate.
Tematica de concurs este cea pentru
examenul de medic specialist.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
în termen de 15 zile calendaristice de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează în
perioada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la
publicarea în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la Biroul
Resurse Umane, tel.: 0244.33.73.51, int. 102.
SPITALUL MUNICIPAL
CÂMPINA
(JUDEȚUL PRAHOVA)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s.p. nr.
1.406/2006, coroborat cu prevederile art. 184
din Legea nr. 95/2006, funcția de șef Secția
Pediatrie.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
a) cerere în care se menționează funcția
pentru care dorește să candideze;
b) copie xerox de pe diploma de studii;
c) adeverință din care să reiasă confirmarea
în gradul profesional;
d) acte doveditoare pentru calcularea
punctajului prevăzut în Anexa nr. 2 la normele
menționate;
e) declarație pe propria răspundere a
candidatului, din care să rezulte că nu a fost
condamnat penal pentru fapte ce-l fac incom-
patibil cu funcția pentru care dorește să concu-
reze;
f) declarație pe propria răspundere a candi-
datului, din care să rezulte că nu se află în stare
de incompatibilitate;
g) certificat privind starea de sănătate;
h) dovadă/adeverință din care să rezulte că
în ultimii 2 ani nu a fost sancționat de condu-
cerea unităților în care și-a desfășurat activi-
tatea sau de Colegiul Medicilor din România;
i) copie xerox a autorizației de liberă prac-
tică sau a certificatului de membru al Colegiului
Medicilor din România;
j) copia carnetului de muncă sau, după caz,
o adeverință care să ateste confirmarea în speci-
alitate și vechimea în specialitate;
k) un proiect de management privind
evoluția viitoare a secției;
l) chitanță de plată a taxei de concurs.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
La concurs se pot prezenta medici cu o
vechime de cel puțin 5 ani în specialitatea
postului, specialitate pe care o practică în mod
curent și în care sunt confirmați prin ordin al
m.s.p. (vechimea în specialitate decurge de la
data confirmării și încadrării ca specialist).
Persoanele sancționate în ultimii 2 ani de
unitățile la care au fost angajate sau de Cole-
giul Medicilor din România, precum și cele
cărora le-a încetat contractul de administrare
în condițiile stabilite la art. 5, lit. b), c) sau d) nu
pot participa la concurs.
Concursul sau examenul va consta în urmă-
toarele probe: interviu – susținerea proiectului
de management, probă scrisă, probă clinică sau
practică.
Proba scrisă a concursului se susține după
subiecte din Legea nr. 95/2006 privind reforma
în domeniul sănătății, cu modificările și comple-
tările ulterioare și legislația secundară aferentă.
Proba clinică sau proba practică se susține
pe baza metodologiei stabilite pentru obținerea
titlului de medic specialist.
Tematica și bibliografia vor fi publicate pe
site-ul spitalului: www.spitalcampina.ro
Înscrierile la concurs se fac la sediul
unității, în termen de 15 zile de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează
după 30 de zile de la publicarea în „Viața
medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la tel.:
0244.33.73.51, int. 102.
SPITALUL CLINIC DE
URGENȚĂ „BAGDASAR-
ARSENI” BUCUREȘTI
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Legii nr.
319/2003, un post de cercetător științific
(chimist principal) pentru Nucleul de cercetare
EEG în epilepsie.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
obligatoriu următoarele acte:
a) cerere-tip de înscriere;
b) copii legalizate de pe diploma de baca-
laureat sau echivalentă, diploma de licență ori
echivalentă, însoțite de foaia matricolă, precum
și copie legalizată de pe cartea de muncă sau
copie-extras din Registrul general de evidență
a salariaților, pentru a dovedi vechimea;
c) curriculum vitae;
POSTURI SCOASE LA CONCURS
d) lista lucrărilor publicate, însoțită de câte
un exemplar din cel puțin 5 lucrări reprezenta-
tive;
e) certificat medical din care să rezulte că
este apt din punct de vedere fizic și neuropsihic
pentru exercitarea activității pentru postul
pentru care candidează;
f) copia actului de identitate în termen de
valabilitate;
g) alte înscrisuri solicitate de legislația sau
reglementările în vigoare;
h) cazierul judiciar;
i) chitanța de plată a taxei de concurs.
Taxa de concurs este de 150 de lei și se
achită la casieria spitalului.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
Serviciul RUNOS, în termen de 30 de zile de la
data publicării anunțului.
Durata și finalizarea concursului este de
30 de zile de la data încheierii înscrierii, la
nivelul comisiei de concurs, și de 45 de zile, la
nivelul instituției sau al unității organizatoare
a concursului, de la depunerea raportului comi-
siei de concurs.
Relații suplimentare se pot obține la sediul
spitalului, șos. Berceni nr. 12, sector 4, sau la
tel.: 021.334.30.25, int. 1121 – Serviciul RUNOS.
DIRECȚIA DE SĂNĂTATE
PUBLICĂ JUDEȚEANĂ
BACĂU
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulte-
rioare, un post cu normă întreagă de chimist
principal pentru Laboratorul de Chimie sani-
tară și toxicologie.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
a) cerere în care se menționează postul
pentru care dorește să concureze;
b) copie xerox de pe diploma de licență și
certificatul de specialist sau primar pentru
medici, medici dentiști, farmaciști, respectiv
adeverință de confirmare în gradul profesional
pentru biologi, biochimiști sau chimiști;
c) copie a certificatului de membru al orga-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
d) dovada/înscrisul din care să rezulte că
nu i-a fost aplicată una din sancțiunile prevă-
zute la art. 39 alin. (1) lit. c) sau d) din Legea nr.
460/2003 privind exercitarea profesiunilor de
biochimist, biolog și chimist, înființarea, orga-
nizarea și funcționarea OBBCSSR;
e) acte doveditoare pentru calcularea punc-
tajului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
f) cazierul judiciar;
g) certificat medical din care să rezulte că
este apt din punct de vedere fizic și neuropsihic
pentru exercitarea activității pentru postul
pentru care candidează;
h) chitanță de plată a taxei de concurs;
i) copia actului de identitate în termen de
valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Documentele prevăzute la lit. d), f) și g)
sunt valabile trei luni și se depun la dosar în
termen de valabilitate.
Tematica de concurs este cea pentru
examenul de medic specialist.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
în termen de 15 zile calendaristice de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează în
perioada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la
publicarea în „Viața medicală”.
UNITATEA MILITARĂ
01662 CRAIOVA
(JUDEȚUL DOLJ)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulte-
rioare, un post de execuție cu normă întreagă
de medic specialist confirmat în specialitatea
Medicină de familie (personal contractual civil)
la Cabinetul medical (cu staționar) în plutonul
deservire din compania sprijin la Unitatea Mili-
tară 01662 (Colegiul Național Militar „Tudor
Vladimirescu”).
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
a) cerere în care se menționează postul
pentru care dorește să concureze;
b) copie xerox de pe diploma de licență și
certificatul de specialist sau primar pentru
medici, medici dentiști, farmaciști, respectiv
adeverință de confirmare în gradul profesional
pentru biologi, biochimiști sau chimiști;
c) copie a certificatului de membru al orga-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
d) dovada/înscrisul din care să rezulte că nu
i-a fost aplicată una din sancțiunile prevăzute
la art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin.
(1) lit. d) ori e), respectiv la art. 628 alin. (1) lit.
d) sau e) din Legea nr. 95/2006 privind reforma
Clinică de tratament chirurgical și conservativ în
Germania caută un
medic specialist oftalmolog
pentru angajare pe termen lung, într-o echipă
prietenoasă.
Oferim susținere în vederea integrării personale și a
dezvoltării profesionale, remunerație peste medie,
precum și o schemă de bonusare pe măsura rezultatelor.
Cunoașterea limbii germane este strict necesară.
Salariu de debut: 100.000 euro pe an.
Candidații interesați sunt rugați să trimită un CV
și o scrisoare de intenție în limba germană sau engleză
la: peter.richter.dd@t-online.de
în domeniul sănătății, republicată, cu modifică-
rile ulterioare;
e) acte doveditoare pentru calcularea punc-
tajului prevăzut în Anexa nr. 3 la Ord. m.s. nr.
869/2015, cu modificările și completările ulteri-
oare;
f) certificat de cazier judiciar sau declarație
pe proprie răspundere că persoana care dorește
să candideze nu are antecedente penale care
să o facă incompatibilă cu postul pentru care
candidează, valabilă până la obținerea certifi-
catului în cauză, care se prezintă cel mai târziu
până la data desfășurării primei probe a concur-
sului;
g) certificat medical din care să rezulte
că este apt din punct de vedere fizic și neuro-
psihic pentru exercitarea activității pentru
postul pentru care candidează, eliberat de către
medicul de familie al candidatului sau de către
unitățile sanitare abilitate;
h) curriculum vitae – model european;
i) copia actului de identitate sau orice alt
document care atestă identitatea, potrivit legii,
după caz, în termen de valabilitate;
j) acordul scris al persoanei care dorește să
candideze privind verificarea în vederea obți-
nerii autorizației de acces la informații clasi-
ficate sau a certificatului de securitate, cores-
punzător fișei postului, în condițiile în care este
declarată „admisă” la concurs;
k) chitanță de plată a taxei de concurs.
Taxa de concurs este de 150 de lei și se
achită la sediul unității la data depunerii dosa-
rului.
Documentele prevăzute la lit. d), f) și g)
sunt valabile trei luni și se depun la dosar în
termen de valabilitate.
Tematica de concurs este cea pentru
examenul de medic specialist, postată pe
site-ul MS.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
str. Vasile Alecsandri nr. 91, în termen de 15 zile
calendaristice de la apariția acestui anunț, iar
concursul se organizează în perioada cuprinsă
între 31 și 90 de zile de la publicarea în „Viața
medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la tel.:
0251.56.28.28, int. 108.
SPITALUL MUNICIPAL
CÂMPINA
(JUDEȚUL PRAHOVA)
scoate la
CONCURS
în conformitate cu prevederile Ord. m.s. nr.
869/2015, cu completările și modificările ulte-
rioare, următoarele posturi:
 un post cu normă întreagă de medic
specialist confirmat în specialitatea Ortopedie
și traumatologie la Compartimentul Ortope-
die-traumatologie;
 un post cu normă întreagă de medic
specialist confirmat în specialitatea Cardiologie
la Compartimentul Cardiologie;
 un post cu normă întreagă de medic
primar confirmat în specialitatea Pediatrie la
Secția Pediatrie.
Dosarul de înscriere la concurs va cuprinde
următoarele acte:
a) cerere în care se menționează postul
pentru care dorește să concureze;
b) copie xerox de pe diploma de licență și
certificatul de specialist sau primar pentru
medici, medici dentiști, farmaciști, respectiv
adeverință de confirmare în gradul profesional
pentru biologi, biochimiști sau chimiști;
c) copie a certificatului de membru al orga-
nizației profesionale cu viza pe anul în curs;
d) dovada/înscrisul din care să rezulte că nu
i-a fost aplicată una din sancțiunile prevăzute
la art. 455 alin. (1) lit. e) sau f), la art. 541 alin.
(1) lit. d) ori e), respectiv la art. 628 alin. (1) lit.
d) sau e) din Legea nr. 95/2006 privind reforma
în domeniul sănătății, republicată, cu modifică-
rile ulterioare;
e) acte doveditoare pentru calcularea punc-
tajului prevăzut în Anexa nr. 3 la ordin;
f) cazierul judiciar;
g) certificat medical din care să rezulte că
este apt din punct de vedere fizic și neuropsihic
pentru exercitarea activității pentru postul
pentru care candidează;
h) chitanță de plată a taxei de concurs;
i) copia actului de identitate în termen de
valabilitate.
Taxa de concurs este de 150 de lei.
Documentele prevăzute la lit. d), f) și g)
sunt valabile trei luni și se depun la dosar în
termen de valabilitate.
Tematica de concurs este cea pentru
examenul de medic specialist/primar.
Înscrierile la concurs se fac la sediul unității,
în termen de 15 zile calendaristice de la apariția
acestui anunț, iar concursul se organizează în
perioada cuprinsă între 31 și 90 de zile de la
publicarea în „Viața medicală”.
Relații suplimentare se pot obține la Biroul
Resurse Umane, tel.: 0244.33.73.51, int. 102.

MEDIC-MEDICINĂ-CULTURĂ
LECTURI PARTICULARE
Cinci povești despre muzică și amurg
Premiul Nobel pentru Literatură 2017 a
fost decernat unui scriitor japonez natura-
lizat în Marea Britanie. O frază din Laudatio
ce se face râvnitului premiu remarcă faptul
că Kazuo Ishiguro, născut în 1954 în orașul
Nagasaki, „a revelat în cărțile sale latura
ascunsă a relației noastre cu lumea”.
Într-o conferință din 1988, Saul Bellow,
pledând pro domo, firește, promova condiția
de métèque a numeroși scriitori moderni,
numindu-i pe Joseph Conrad, Guillaume
Apollinaire, Isaac Babel, Osip Mandel-
stam, Kafka, Italo Svevo, până la Vladimir
Nabokov și V.S. Naipaul. După trei decenii,
lista e și mai lungă. Însă, în mileniul trei,
nimeni nu mai este interesat de rădăci-
nile vreunui autor, de vreme ce realitatea e
globalizată. Scene și ambianțe din romane
de Murakami, figura dominantă a litera-
turii contemporane japoneze, sau Salman
Rushdie, se pot întâlni frecvent la aproape
toți autorii occidentali și nu numai. Acum
câteva secole însă, problema nici nu exista,
de vreme ce toți scriau în latină, începând
cu umaniștii Marsilio Ficino, Enea Silvio
Piccolomini și terminând cu Tommaso
Campanella sau Erasmus din Rotterdam.
Tema recentului roman „Gigantul
îngropat” – cea numită de critică „fantasy
pseudomedieval” – este în siajul aceluiași
filon narativ ce i-a asigurat lui Ishiguro
consacrarea, cu romanul „Ceea ce rămâne
din zi”, în 1989, devenit ulterior scenariul
unui film de succes. În privința romanului
„Gigantul îngropat” (2005), scrierea își
are originile la vedere în Tolkien și chiar
în Shakespeare („Regele Lear”), dar, ca de
obicei, într-o cheie subtil diversă. În locul
fățișei evadări în fantastic marca Tolkien,
există un cadru ironic de aderență istorică,
cu intervenții din autentica literatură medi-
evală. Inclusiv personajul Gawain, erou al
unui faimos poem, este prezentat drept un
veteran obosit. Firește, există și rare, dar
intense scene de masacre și bătălii feroce.
O lume evocată cu obișnuita măiestrie
marca Ishiguro slujește, de fapt, drept fundal
al unei aventuri captivante, o poveste de
dragoste a unui cuplu vârstnic pornit într-o
lungă călătorie în căutarea fiului lor. Cei doi
sunt gata să accepte cu un soi de resemnare
inclusiv răul ca parte a existenței, care în
orice caz merită să fie trăită.
Înainte de această consacrare, autorul
oferise prin romanul „Artistul” povestea
unui bătrân artist nipon, care aducea în
discuție la mijlocul anilor cincizeci ai seco-
lului trecut episoade din Primul Război
Mondial. Ascultându-și propria voce, desco-
perea propriul faliment cauzat de margina-
lizarea apărută ca o consecință a compro-
misurilor cu revolutul regim naționalist
japonez.
Și „Ceea ce rămâne din zi” a urmat
Un alt coșmar, și mai pregnant, își face
loc în premiatul roman „Nu mă părăsi“
(2005). Aparent este o povestire SF (science
fiction), povestită ca de obicei de un personaj
care pare a nu-și da seama cu adevărat de
ce se află în culise. Urmărind evoluția a trei
băieți, din copilărie până când devin adulți,
descoperim treptat că ei sunt în reali-
tate cobai involuntari ai unui experiment
monstruos. Atmosfera, din ce în ce mai
sinistră, ne poate duce cu gândul la nu mai
puțin terifianta, sumbra distopie „Povestea
slujitoarei”, de Margaret Atwood. Între
acesta și cel mai recent roman, Ishiguro a
scris povestirile din volumul „Nocturne.
Cinci povești despre muzică și
amurg” (2017) – tradusă impe-
cabil din engleză și cu note de
Vali Florescu.
Ne vom opri în special la
această carte, un fel de album
muzical, să zicem, cu cinci
piese. Unele melancolice, iar
altele amuzante precum o
alinare comică. Când și când
avem de-a face cu mici comedii
amare, amintindu-ne de vechi
filme cu Woody Allen. Sunt
exact tipul de povestiri pe care
citindu-le nu știi dacă trebuie
să râzi sau să plângi. Au un
umor special realizat prin
ambivalență: tristețea e gata
să izbucnească sub pojghița de
râs. Cartea a urcat în foarte scurtă vreme în
topul vânzărilor, deși pe piața editorială și
pe cea propriu-zisă această specie de short
stories nu prea are succes. Scriitura lui Ishi-
guro se remarcă printr-un stil limpede și
exact, excelând în ceea ce vom numi arta
implicitului, cea care evocă, face recurs,
lasă să se înțeleagă, pescuiește în fragili-
tatea timpului și a lucrurilor. „Nocturnele”,
povestiri mici și totuși cuprinzătoare ale
pierderii reperelor existențiale, ale rătă-
cirii în labirinturi perceptive, sunt un fel de
bilanț al unor vieți aventuroase sau aparent
infailibile. Un fel de cap de linie cu despăr-
țiri neașteptate ale cuplurilor. Urzeala
fluxului narativ, care are mereu un motiv
muzical, este cvasioniric ca un impromptu
de Chopin. Căci muzica, motivul unificator
al celor cinci piese, este o veche pasiune
a autorului anglo-japonez. După cum el
însuși mărturisește, a învățat de mic să
cânte la pian și apoi la chitară, și chiar a
compus aproape o sută de piese muzicale,
visând, desigur, că va fi un Bob Dylan sau
Leonard Cohen.
Un violoncelist dotat, unul dintre perso-
naje, se perfecționează sub bagheta unei
inspirate, misterioase și foarte exigente
VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 9 u 2 martie 2018 11
ALBUMUL CU CLIPE
Promenadă în București
zicem. Finalurile sunt lăsate în suspensie,
neîncheiate, narațiunile sale fiind un soi de
opera aperta, ca în scrierile lui Cehov, Alice
Monroe sau Raymond Carver, ce induc citi-
torului anxietate și totodată intensă vita-
litate. Căci este dificil, par a spune perso-
najele sale, să afli o soluție definitivă a
sentimentelor și feluritelor situații și stări
sufletești.
Într-o altă povestire, un chitarist de
stradă binedispune împreună cu formația
sa turiștii de la mesele unui bar din Piața
San Marco, Veneția. Aceștia, poposiți să bea
ceva rece sau o cafea, îl descoperă pe cântă-
rețul odinioară celebru, Toby Gardner, în
carne și oase. Lindy, soția lui
Toby, visase dintotdeauna să
ia de bărbat o stea a muzicii
și acum, când Gardner e în
cădere liberă, cei doi decid să
pună capăt unei relații care le
este potrivnică amândurora:
ei, fiindcă satisfacțiile unei
soții de vedetă nu mai sunt Parcul Alexandru Ioan Cuza, din sectorul 3 al În perimetrul acestui parc se află și Lacul
cele de altădată; lui, fiindcă Capitalei, cunoscut și ca Parcul Titan sau Parcul Titan, un lac natural cu nu mai puțin de cinci
IOR, este locul de recreere pentru locuitorii carti- insule: Insula pensionarilor, Insula IOR, Insula
pentru a urca din nou pe val
trebuie să apară alături de o
femeie mai tânără decât Lindy
– determinând mass-media să
vorbească despre el…
Trei vechi prieteni –
legați de amintiri de la univer-
sitate și de pasiunea pentru
muzica de tip Broadway,
balade dulci-amare, jazz și muzica clasică
– se revăd după ani buni. Ray, un „looser”
perpetuu confruntându-se cu o viață nu
foarte priincioasă și cu o slujbă nu foarte
atrăgătoare (profesor de engleză, cu greu
obținând un salariu), ar trebui să fie depana-
torul crizei prin care trece cuplul celorlalți
doi prieteni: Charlie i-o lasă în grijă lui Ray,
cel falimentar, pe Emily, astfel încât aceasta
să-l poată reevalua prin comparație. Altfel
spus, Charlie recurge la un șiretlic spre a
redeveni în ochii lui Emily eroul mitologic
de odinioară…
Un muzician londonez cu mari aspi-
rații își îngăduie câteva zile de vacanță
la Malvern Hills pe timpul verii, la sora
lui. Întâlnirea cu un cuplu aflat în pragul erelor Titan și Dristor. Cu o suprafață de 85 de câinilor, Insula trandafirilor și Insula înecaților.
despărțirii, dar mai mult decât pasionat de hectare, este unul dintre cele mai mari parcuri din Lacul este o gazdă bună și pentru păsări, pescari,
București. ambarcațiuni de agrement. Parcul este un loc
muzică, îi va aminti că adevăratul său vis e
Amenajarea lui a început în 1965 și s-a de promenadă pentru bucureșteni în tot timpul
să încerce să devină celebru. Un saxofonist
terminat cinci ani mai târziu. Aici se află Biserica anului.
talentat, dar care nu arată foarte bine, se
de lemn „Pogorârea Sfântului Duh”, construită în
internează într-o clinică de chirurgie pentru
a-și schimba trăsăturile, încercând astfel să
stil maramureșean între anii 1994–1996. Dr. Cristian COTIGĂ
intre în rândul celor care contează. Popasul Albumul cu clipe este rubrica membrilor și simpatizanților ARFOMED – Clubul
în apartamentul hotelului rezervat celor de artă fotografică al medicilor. Cei interesați de această artă și de activitatea Clubului ne pot
care se refac post-operator îi oferă ocazia contacta la arfomed@viata-medicala.ro
de a cunoaște o divă TV intratabilă și capri-
cioasă și de a înțelege astfel ce vrea, de fapt,

calea reminiscențelor și a reglărilor de
conturi cu trecutul. Dar, de data aceasta,
Ishiguro pare să preia modele celebre, ca
de pildă povestirile lui Wodehouse sau
ale lui Nancy Mitford (cu al său „Downton
Abbey”) localizate în marile case britanice
de odinioară, situate în afara aglomerărilor
urbane. Un bătrân majordom, deja aflat la
pensie, reparcurge etapele existenței sale
de servitor. Fusese atât de mândru de viața
lui cât timp slujise, dar acum i se revelează
în toată goliciunea ei, de vreme ce stră-
lucitele recepții date de stăpânul său nu
făcuseră altceva în illo tempore decât jocul
lui Ribbentrop, ambasadorul lui Hitler în
Marea Britanie. Romanul e scris cu o virtu-
ozitate stilistică, confirmată de altfel și în
romanele sale ulterioare. Realismul detali-
ilor este transferat tot mai mult pe direcția
dimensiunii coșmarului. Un coșmar de
factură kafkiană precum cea a pianistului
din „Inconsolabilii” (1995). Protagonistul
romanului, aflat în situația de a susține un
concert într-un orășel, pare-se, mitteleuro-
pean, cade pradă tensiunilor locale pe care
nu le pricepe și de care încearcă zadarnic
să se apere. Asistăm astfel la un crescendo
al spaimelor muzicianului de a deveni o
jucărie a sorții, ce culminează într-un soi
de trezire.
muziciene, o profesoară care, în chip
straniu, nu poate să ofere și lecții prac-
tice, fiind ireversibil o pradă a obsesiei sale
de a-și ocroti de ceilalți talentul. Noctur-
nele excelează prin părelnică lejeritate,
parcimonie semantică, semnificație ce se
ascunde și respiră printre rânduri, prin
evitarea biografismului, a afectării. Folo-
sirea eului narativ este omniprezentă. Nu
ceea ce se întâmplă contează, ci ceea ce
crede naratorul legat de ceea ce intervine
în viața lui. Vom remarca ritmul irezistibil,
cuceritor din „Fie ploaie, fie soare”, asemă-
nător cinematografului mut à la Charlot.
Profesorul Raymond, devotat repertoriului
cântecelor care au fermecat Broadway-ul, se
va confrunta în privința gusturilor muzicale
cu capricioasa Emily, lăsată în grija lui de cel
mai bun prieten Charlie. Imagini neverosi-
mile vecine cu nebunia (scena fierberii unui
bocanc vechi pentru a crea mirosul specific
al unui câine ce-ar fi năvălit în cameră și
ar fi sfâșiat o foaie dintr-o agendă invio-
labilă). Un umor british care se conturează
concentric, la frontierele cu neverosimilul și
absurdul. A scrie proză înseamnă să pătrunzi
în capul celui care povestește și să explorezi
conexiunile temporale și de memorie, adop-
tând astfel o altă perspectivă, diferită de
privirea cinematografică a scenaristului, să
să facă cu propriul eu.
Lectura romanelor este obligatorie
pentru a înțelege natura suprarealistă a
autorului. Cele cinci „Nocturne” consti-
tuie o culegere ce interpretează relații
interpersonale și individuale pe cale de a
da faliment, clădite pe aspirații, ambiții,
visuri (adesea amăgitoare) și pe frustrările
inerente ratărilor în acest sensibil domeniu
al muzicii. Privirea atentă a povestitorului,
un punct de vedere exterior povestirii,
urmărește cu maximă precizie derularea
istoriei și destrămarea relațiilor ca pe un
corolar inevitabil al anilor din viață. Pe bună
dreptate au fost definite drept povestiri
crepusculare, marcând sfârșitul unui ciclu
și începutul unui nou drum, chiar dacă nu
ne este dat să știm încotro va duce, lăsând
undă verde imaginației cititorului. Stilul,
extrem de colocvial și premeditat despo-
dobit, este un mod de a atrage cititorul, de
a-l face să perceapă și să absoarbă istorisi-
rile în toată imediatețea și concretitudinea
lor, chiar dacă Ishiguro nu renunță la radi-
ografia introspectivă a personajelor. Nimic
de interpretat, am zice, deși totul e subîn-
țeles, totul învăluit în melancolie și un văl
de umor negru irezistibil.
Geo VASILE
Arestat la 13 ani
Vida Nedici, sau „sadica Vida” a fost o cali. Din 1965,
figură emblematică a perioadei stalinis- acesta urmează
mului timpuriu din țara noastră. În numărul studiile univer-
4/2017 al revistei Memoria, Mircea Rusnac sitare la Facul-
povestește că Vida locuia împreună cu tatea de Medi-
mama și sora ei în Becicherecu Mic, un sat cină și cea de
aflat la 17 km de Timișoara. Ea s-a înscris
Matematică.
în Partidul Comunist Român, iar în anul
Studiază medi-
următor a devenit funcționară și tradu-
cina tradițio-
cătoare de limba sârbă la Securitatea din
București, unde a primit gradul de locote- nală chineză
nent. În 1950 a fost arestată și condamnată și practică
la moarte, însă în 1954 a fost grațiată și s-a acupunctura cu
întors în satul natal, împreună cu familia. rezultate spec-
În cadrul aceleiași reviste, Ioan Ladea taculoase. În
povestește cum la doar 13 ani, pe timpul 1977 se alătură
comunismului, a ajuns să fie deținut politic. mișcării de disidență formată în jurul lui
Un ofițer de securitate a încercat să intre Paul Goma. Ioan Ladea trimite o scrisoare
în grațiile mamei lui, însă aceasta nu s-a de sprijin și solidaritate, care este citită
lăsat convinsă. Fiindcă ofițerul nu a reușit la radio. În consecință, este destituit din
să își atingă scopul, drept răzbunare, acesta serviciu, arestat și anchetat pentru
l-a implicat pe Ionel în grupul celor ares-
scurtă vreme în 1977, dar urmărit până în
tați pentru atitudine anticomunistă. După
anul 1989.
eliberare, lui Ionel nu i s-a permis, un timp,
să continue Medicina, astfel că a urmat
cursurile unei școli pentru asistenți medi- Diana MĂRCULESCU

ȘI EI SUNT PACIENȚII NOȘTRI SCENA CA O LUME

Pensia și pensioara
La câteva zile după Bobotează, un ger
cumplit ne-a reamintit că iarna nu-i nici măcar
ca primăvara. La ușa cabinetului erau doar
câțiva bolnavi zgribuliți. Printre ei, o mămăiță
în vârstă de 83 de ani, o mână de femeie venită
dintr-o comună ce nu-i chiar aproape de oraș.
M-au frapat ochii ce emanau luciditate, iste-
țime și bunătate sufletească. Au românii o
vorbă despre asemenea oameni: pâinea lui
Dumnezeu! De cum a deschis ușa și i-am văzut
chipul, diagnosticul a fost fără dubii: patru
cancere de piele. Două pe nas, unul pe tâmpla
dreaptă și altul pe obrazul stâng. „Domnʼe
doctor, bubele astea le am de vreo câțiva ani.
Să fie cancer? Fie ce-o fi, numai să nu mă inter-
nați la spital că în viața mea n-am fost nicio-
dată pe acolo”.
Nu i-am spus adevărul. Am rugat-o să
stea liniștită și să fie atentă cât trebăluiește
prin curtea ei de la țară pentru a nu căpăta
vreo gripă. În primăvară, prin luna mai, va sta
câteva zile la fiul care locuiește în oraș, noi îi
vom face la cabinet câteva intervenții mici,
iar dacă ne ajută și Cel de Sus totul o să fie
bine. I s-a luminat fața. „Nu mi-e frică nici
de durere, nici de moarte. Au murit ei regi și
împărați! La câte am suportat în viață, ce mai
contează? Asta e! Am credință în Dumnezeu
și în dumneavoastră. Știți, v-am văzut odată
la televizor. Vorbeați despre ceva, daʼ nu mai
țin minte ce ați zis. La anii mei aș vrea, daʼ nu
mai pot să fac decât puțină treabă. Vara merg
și io prin grădină, mă aplec ba la o roșie, ba
la un castravete, după aia stau, că mă doare
șalele. Ce să faci? Ne descurcăm cu ce avem și
nu facem mofturi. E pensioara mică, am cinci
milioane și 20. De, am fost doar ceapistă. Omuʼ
meu are 91 de ani și pensia lui e mai mare, că
a muncit la o fabrică. Are opt milioane. Nu
mai face treabă. Stă culcat în pat, mai bâiguie
câte ceva, se uită la televizor, da’ nu știe ce
arată ăia acolo. Hai, să vă găsesc sănătos la
primăvară...”
Dr. Viorel PĂTRAȘCU
Trecutul în luptă cu prezentul
Săptămâna trecută, la
Teatrul Național, un grup
destul de mare de actori,
îmbrăcați în haine de lucru,
având în mâini când toiege,
când ciomege, când topoare,
s-au „luptat” timp de două
ore cu textul piesei Viforul,
de Barbu Ștefănescu Dela-
vrancea. Printre actorii care
au dat viață piesei îi amintim
pe: Marius Manole, Marius
Rizea, Dorin Andone, Dragoș
Ionescu, Alexandru Voicu,
Mihai Calotă, Eduard Adam,
George Piștereanu, Emilian Mârnea, Ionuț
Toader, Ilona Brezoianu și Afrodita Andone.
Piesa este considerată de critici o capodo-
peră a literaturii istorice românești (acum
ușor sfârtecată de un dramaturg de ocazie,
Mașa Dinescu), pusă în scenă de Alex
Dabija, autorul multor spec-
tacole controversate ale unor
piese clasice.
Pentru orice ochi cât
de cât avizat și de o vârstă
mai înaintată, toate încercă-
rile de a reînvia textul piesei
stau oarecum sub presiunea
excepționalului spectacol din
1970, tot al Teatrului Nați-
onal, regizat de Radu Penciu-
lescu, în care, tot așa, un grup
de actori intrau în pielea unor
personaje celebre. Având o
piesă întreagă la dispoziție,
se remarcă Marius Manole
(cel mai tânăr interpret al rolului), care
merge pe urmele înaintașilor săi celebri,
Petre Liciu și Tony Bulandra. Acesta reali-
zează cu mijloace simple, dar concludente,
un personaj nevrotic, bântuit de stihii, de
mari invidii, epileptic, debusolat intens de
umbra marelui său înaintaș, cât se poate de
credibil. Are multe scene excelente susți-
nute cu un tremur nervos autentic.
Desigur, nu se mai poate juca teatrul
istoric la modul cum se juca în 1910, la
vremea premierei piesei „Viforul”, pentru
care autorul scrisese lungi monolo-
guri atât de îndrăgite de actori, cât și de
publicul vremii. Afară de faptul că domni-
torul e un tip coleric cu o accentuată sete de
sânge, problema care se dezbate și dezlăn-
țuie de fapt privește conflictul major al
tratatului cu Polonia, pe care domnitorul
nu-l vrea, având impresia că i se impune.
Oricât am încerca să demistificăm, să simp-
lificăm, nu se poate ca discutarea unui tratat
să ia aspectul unei simple conversații. Sau
se poate și așa...
Candid STOICA
12 VIAȚA MEDICALĂ
Nr. 9 u 2 martie 2018
MEDIC ÎN ROMÂNIA
Bolile neglijate, o provocare pentru specialist
Dr. Andi Rizoiu este medic specialist
dermato-venerologie la Spitalul Judeţean
de Urgenţă Buzău. A absolvit UMF „Carol
Davila” în 2007 şi a făcut pregătirea din
timpul rezidenţiatului la Spitalul Clinic
Colentina, iar apoi a hotărât să se întoarcă
în oraşul său natal, Buzău. Nu consideră
emigrarea o opţiune şi este de părere că dacă
munceşti mult şi îţi faci treaba cu seriozitate
poţi reuşi şi în România.
– De ce dermatovenerologie?
– Mi-a plăcut faptul că poți lucra ca
dermatolog atât în spital, cât și într-un
cabinet privat. De asemenea, pe lângă partea
medicală, poți realiza şi mici intervenții
chirurgicale, dar și proceduri de dermato-es-
tetică. Mie îmi place mai mult partea chirur-
gicală (excizii de carcinoame, prelevare de
biopsii etc.).
– Aţi hotărât să vă întoarceţi în oraşul
natal, după terminarea rezidenţiatului. De ce
aţi luat această decizie?
– Este orașul meu natal, în primul rând. În
al doilea rând, este greu de pătruns în spita-
lele de stat din București. În plus, am vrut
să scap de aglomerația din oraș. Am vrut să
am o viață liniștită, departe de toată agitația.
Nu am vrut să fac o oră sau o oră și jumătate
până la locul de muncă, dacă pot folosi acest
timp în alt scop.
– Există diferenţe între spitalul în care aţi
lucrat ca medic rezident şi Spitalul Judeţean de
Urgenţă Buzău?
– Nu sunt diferențe în privința dotărilor
din spital. Dacă te zbați un pic și ceri să ți se
aducă materiale sanitare și să ți se doteze
secția cu tot ce trebuie, ușor, ușor, începi să
colaborezi mai bine cu cei aflați la conducerea
spitalului. De exemplu, noi avem în plină
desfășurare un proiect european de reabili-
tare și anvelopare a clădirii spitalului în care
lucrez acum. De când am venit în Buzău s-au
schimbat multe în privința dotărilor secției
în care lucrez. Am făcut multe referate de
necesitate și m-am zbătut. Se poate, până la
urmă omul sfințește locul și poți să îți faci
ESENȚE TARI
Soluții inteligente și organizatori sanitari
Autorul citatului alăturat, Albert B.
Lowenfels, chirurg american, se numără
printre personalitățile medicale foarte
cunoscute în lumea
întreagă în dome-
niul bolilor diges-
tive, în special în
neoplasmul pancre-
atic. Fraza exprimă o
situație cunoscută în
lumea medicală și, în
aparență, nu aduce
nimic nou: experi-
ența acumulată de-a
lungul anilor influențează rezultatul trata-
mentului în toate domeniile. Această para-
digmă a fost studiată și de un alt chirurg la
fel de cunoscut, David Urbach, canadian la
origine, care nu demult prezenta același tip
de date despre intervențiile chirurgicale
elective – efectuate în centre cu un mare
număr de pacienți, rezultatele postoperatorii
imediate și la distanță sunt mult mai bune.
Însă ceea ce m-a făcut să mă opresc la citatul
din Lowenfels e faptul că se referă la o pato-
logie care, în general, nu oferă pacientului
multe șanse de supraviețuire. Neoplasmul
pancreatic este a patra cauză de deces la
bărbați în Statele Unite. Date recente din
literatură indică o supraviețuire la cinci ani
de 14% în stadiul 1 și de numai 1% în stadiul
4. Este clar: competența echipei terapeutice
e esențială pentru asigurarea unui rezultat
pozitiv de lungă durată.
Această realitate e cunoscută de foarte
mult timp, cu mult înaintea apariției dove-
zilor statistice greu de ignorat. Îmi aduc
aminte de o realitate oarecum paradoxală
și surprinzătoare, existentă în curtea Spita-
lului Filantropia de odinioară. În acea curte
funcționau, acum 50 ani, în deplină inde-
pendență unul de altul, trei centre medi-
cale: Institutul de Fiziologie (cu o secție de
interne) condus de profesorul Grigore Bene-
tato, Institutul Național de Oncologie sub
conducerea profesorului Octav Costăchel și
Maternitatea Filantropia sub șefia celui care
mi-a fost profesor de obstetrică-ginecologie,
profesorul Eugen Aburel. Foarte rare erau
cazurile în care echipe „mixte” erau impli-
cate în tratamentul unui pacient. Mai des
eram noi, anesteziștii de la Institutul Onco-
logic, chemați nu o dată la un caz de urgență
survenit în plină noapte, acoperind nevoile
imediate până la sosirea medicului aneste-
zist „local”, aflat de gardă la domiciliu. Într-o
singură situație cooperarea era perfectă și
uzuală: în cazul neoplasmului de col uterin,
pacientele erau îndrumate și operate nu la
maternitate (care se ocupa, bineînțeles, și de
cazuri ginecologice), ci la Institutul Onco-
logic. Ba, mai mult, uneori, aveam în grijă,
la Institutul Oncologic, paciente sosite din
Israel, candidate pentru o intervenție chirur-
gicală pentru respectiva afecțiune neopla-
zică. Cu alte cuvinte, se poate vorbi de un
treaba foarte bine și într-un oraș mic. Doar
dacă ești dedicat și vrei să faci treabă bună.
– Există un deficit de medici în cadrul
secţiei în care lucraţi acum?
– Acum suntem doi medici pe secție și
vedem în jur de 30 de pacienți pe zi. Până
luna trecută eram singurul medic derma-
tolog. În total sunt zece paturi pe secţie și
norma prevede să fie un medic la cinci paturi.
Practic, grila este completă. Există însă
deficit mare pe UPU, oncologie, cardiologie,
medicină internă, urologie. Deci este lipsă
de medici pe foarte multe secții, unele dintre
ele fiind vitale. Cred că ar trebui să existe
anumite programe de atragere a medicilor
într-un oraș de provincie. Ar trebui ca acestor
medici să li se ofere condițiile necesare sau o
locuință. În momentul de față, Spitalul Jude-
țean de Urgență Buzău acordă chirie (până
în 1.000 de lei) medicilor care vin să lucreze
aici. De anul acesta, cei care se angajează aici
beneficiază de două salarii lunar, timp de șase
luni. Aceste schimbări au mai adus medici în
cadrul spitalului, dar nu schimbă totul. În
clipa în care se scoate un post la concurs, aici
se înscrie maximum un candidat.
– Care sunt cele mai frecvente patologii pe
care le trataţi?
fenomen – cu totul explicabil – care producea
un flux continuu de paciente pentru simplul
motiv că secția de chirurgie se bucura de un
palmares ieșit din comun în ceea ce priveşte
tratamentul cancerului de col uterin.
Câțiva ani mai târziu, după emigrarea
mea în Israel, am folosit o primă discuție
cu ginecologii spitalului unde lucram (unul
din cele șase mari centre medicale din țară)
pentru a înțelege alegerea pe care o făcea un
număr de paciente israeliene, de a fi operate
la Institutul Oncologic din București. Expli-
cația oferită a fost foarte simplă: orgoliul
profesional al ginecologilor israelieni nu
permitea concentrarea cazurilor speciale în
anumite clinici. În practică, mai toate cele
peste douăzeci de secții de ginecologie din
Israel internau și operau cazuri de neoplasm
„În ceea ce privește intervențiile pentru
neoplasmul de pancreas, în ciuda faptului
că în centrele chirurgicale cu un volum
intervențional ridicat procentajul cazurilor
aflate într-o fază avansată e mult mai
mare, rezultatul tratamentului în acele
centre e semnificativ statistic mai bun
și în ceea ce privește supraviețuirea
postoperatorie, dar și privitor la
morbiditatea și durata internării în spital.”
(Albert B. Lowenfels)
de col uterin, deși procentul acestor cazuri
era în Israel cu mult mai mic decât în alte
locuri din lume. Și astăzi, statisticile arată
menținerea discrepanței dintre Israel (cu
aproximativ 250 de cazuri anual) față de alte
țări (cum ar fi România, unde numărul de
cazuri similare e de aproape douăzeci de ori
mai mare, la o populație de doar două ori și
jumătate mai mare decât cea din Israel).
În aparență, statisticile pretind luarea
unor măsuri pe scară națională. Adminis-
trația medicală e obligată să desemneze
centre și clinici, unde să se concentreze
tratamentul acelor pacienți care suferă de o
patologie relativ rară și care vor beneficia de
faptul că se află în mâna unor echipe tera-
peutice cu o largă experiență. Tehnologia
prezentului permite acumularea și anali-
zarea datelor obținute din fiecare secție și
spital, iar concluziile trebuie să fie clare și
fără drept de apel.
A nu se uita că, în urmă cu mai bine de
două decenii, autoritățile medicale ale New
Yorkului au publicat – pentru prima oară în
istoria medicinei, cred – date statistice privi-
toare la rezultatelor obținute în chirurgia
cardiacă din oraș, oferind în felul acesta
viitorilor pacienți informațiile necesare
pentru alegerea chirurgului pe mâna căruia
își vor lăsa soarta.
– Cel mai frecvent mă confrunt cu pato-
logia venoasă. Există o adresabilitate tardivă
la medic. Mă refer la insuficiență venoasă de
clasă șase cu ulcer venos, o patologie negli-
jată frecvent de pacienți. Soluțiile terapeu-
tice au ca scop ameliorarea simptomatologiei
și acolo unde este posibil vindecarea aces-
teia, lucru care implică și costuri mari pentru
spital, durata spitalizării crescând conside-
rabil. Incidența cancerelor de piele (bazo-
celulare, spinocelulare) este într-o continuă
creștere, radiațiile ultraviolete având o
intensitate mult mai mare comparativ cu
acum 20-30 de ani. Acest lucru se întâmplă
în principal din cauza degradării stratului de
ozon și a industrializării, a poluării din zilele
noastre. Și mai grav este că a crescut rata de
incidență a melanoamelor, cel mai agresiv
cancer din patologia cutanată și nu numai.
De asemenea, incidența psoriazisului este
într-o continuă creștere și poate fi corelată
cu stresul care ne macină pe toți.
– Există situaţii dificile pe care le întâlniţi?
– Cel mai dificil este atunci când paci-
enții nu își cunosc boala, nu o înțeleg sau
refuză să o înțeleagă. În dermatologie sunt
foarte multe boli cronice (psoriazisul, insu-
ficiența venoasă etc.). Pacientul trebuie să
înțeleagă că nu putem să facem minuni de
pe o zi pe alta. La un pacient diagnosticat
cu cancer cutanat știm că l-am operat și s-a
vindecat, dar în psoriazis tratamentul este
de lungă durată, fiind o boală cronică. Paci-
entul trebuie să își înțeleagă boala și să aibă
așteptări adaptate la severitatea ei. Mai avem
o problemă care ține de educație, și aici mă
refer la cei care nu se îngrijesc. De exemplu,
în scabie, considerată o afecțiune rușinoasă,
numărul de cazuri se menține destul de
ridicat și este influențat în principal de lipsa
de igienă, deși poate să apară și la cei cu o
igienă bună.
– Există și în dermatologie medicamente
care lipsesc de pe piaţa din România în acest
moment?
– Da, există. Prima boală care îmi vine
în minte acum este sifilisul, care se trata
Văzute de aproape, lucrurile nu sunt însă
deloc simple și multe obstacole stau în calea
aplicării principiului enunțat de Lowenfels.
Să începem cu cel mai evident. În mai toată
lumea, medicina privată concurează cu cea
publică și nu o dată medicii de succes își
concentrează activitatea în centrele private,
abandonând spitalele publice pentru un venit
mai serios. În acest caz, accesul cetățeanului
la medicina cea mai eficientă e limitat de
posibilitățile sale financiare. În multe țări,
definiția unui individ înstărit nu se judecă în
funcție de capitalul pe care l-a adunat de-a
lungul vremii, ci în posibilitățile sale de a
apela în orice moment la o instituție medi-
cală particulară, în țara lui sau peste hotare.
Dacă așa stau lucrurile, se pare că procentajul
populației care se încadrează în această defi-
niție nu depășește în foarte multe țări 10%.
Și atunci, întrebarea care se cere pusă e: ce
se întâmplă cu pacientul lipsit de mijloace și
afectat de o maladie al cărei tratament nece-
sită o echipă terapeutică experimentată, dar
care acționează într-un centru medical parti-
cular? Dacă aceasta ar fi singura problemă
ridicată de citatul alăturat, situația nu ar
fi gravă, pentru că în orice mediu medical
bine organizat și bine intenționat se vor găsi
mijloacele de a reține personalul bine cotat
profesional în cadrul instituțiilor publice și
în felul acesta accesul la medicina de calitate
e, cel puțin teoretic, asigurat.
Dar, din păcate, intervin și alte dificultăți,
mai ales de ordin logistic. Chiar și pentru
o țară cu o suprafață mică, precum Isra-
elul, problema tratamentului într-o insti-
tuție medicală depărtată de locuință devine
uneori un impediment greu de surmontat.
Familia pacientului se vede despărțită de cel
(sau cea) care tocmai în acele momente are
nevoie de sprijin și ajutor psihologic. Unele
spitale au încercat să rezolve problema prin
construirea unor minihoteluri în apropierea
spitalului. La Houston, în SUA, de exemplu,
câteva spitale sunt plasate pe o parte a acele-
iași străzi, cea de a doua parte fiind dedicată
unor hoteluri la prețuri accesibile, pentru
familiile celor veniți de departe.
cu succes până anul trecut cu moldamin.
Era foarte ieftin, dar a dispărut de pe piața
românească. Protocolul de tratament al sifi-
lisului a rămas același, de primă intenție fiind
moldaminul. Având în vedere că acest medi-
cament nu se mai găsește, s-a trecut la trata-
mentul de a doua linie, care nu are aceeași
eficacitate, sau se apelează la vechile scheme
cu penicilină, care nu sunt prevăzute în noile
protocoale. În cazul patologiei tumorale (în
cancere de piele, de exemplu) există anti-
corpi monoclonali care nu sunt așa ușor de
procurat. Aici, la spitalul din Buzău, ducem
lipsă și de personal calificat pe secția de onco-
logie. Ne este mai greu să tratăm un pacient
cu melanom la Buzău, unde excizia trebuie
să fie largă și nu dispunem de posibilitatea
de a efectua examenul imunohistochimic.
Prin urmare, nici tratamente biologice sau
complexe nu putem să facem aici, însă putem
să inițiem terapie biologică în psoriazis.
Intervențiile pe care le considerăm mai mici
sau de complexitate mai mică/moderată le
facem noi în cadrul secției de dermatologie.
În cazul în care pacientul are o tumoră mare
și necesită grefă de piele, se trimite pacientul
către chirurgie plastică. Sigur, există anumite
patologii comune acestor două specialități.
Eu personal fac și intervenții mai laborioase,
de tipul lambourilor cutanate sau grefe de
piele la pacienți cu ulcer. Însă acestea sunt
intervenții care îți consumă foarte mult timp.
– V-ați orientat şi către mediul privat şi
lucrați într-un astfel de cabinet. Există avan-
taje în privinţa calităţii actului medical compa-
rativ cu spitalele de stat?
– La cabinetele private poți să-ți orga-
nizezi timpul în așa fel încât pacientul să
nu aștepte foarte mult. Acesta este marele
avantaj, comparativ cu spitalele de stat.
Uneori, pacienţii se pot prezenta fără progra-
mare, deşi poate nu reprezintă o urgenţă,
considerând că bolile nu apar cu programare.
Dr. Roxana DUMITRIU
Dar iarăși ne lovim de aspectul financiar
al acestei soluții. Nimeni nu are nevoie de
date suplimentare pentru a ști cu siguranță
că bugetul necesar traiului în afara orașului
în care locuiești nu se aseamănă deloc cu cel
de acasă. În Israel se mai adaugă un aspect,
de care sunt convins că nu sunt străine și
alte țări: pregătirea practică a rezidentului.
Dacă anumite afecțiuni și tratamente sunt
eminamente concentrate în centre speciale,
ce se întâmplă cu rezidentul care, conform
cerințelor specializării, trebuie să fie expus
și să participe direct la tratamentul acestor
afecțiuni? În Israel, problema se rezolvă
prin transferul temporar al rezidentului în
centrele unde poate participa la tratamentul
unei întregi game de afecțiuni, dar această
soluție ridică, la rândul ei, nenumărate semne
de întrebare: cine va înlocui
rezidentul plecat în alt spital,
cine va bugeta nevoile sale de
locuință departe de casă, în ce
măsură un rezident „străin”
va avea acces la cazurile
speciale în egală măsură cu cel
„local” etc.
Cred că cititorul s-a obiș-
nuit, după atâția ani, cu faptul
că această rubrică ridică între-
bări care rămân uneori fără
răspuns. Chiar și problemele
care, cel puțin aparent, nu-și
găsesc rezolvarea trebuie puse
pe agendă și discutate. Igno-
rarea lor nu aduce nimic bun.
Astfel, în cazul de față, nu cunosc soluțiile
care sunt folosite acolo unde lipsesc datele
statistice convingătoare. Ele pot veni însă
din analiza serioasă și obiectivă a datelor
(sumare) existente. O împărțire inteligentă
a numărului de cazuri între mai multe secții
similare, suficient de multe pentru a preîn-
tâmpina grave probleme logistice, dar în
număr suficient de restrâns pentru a oferi
posibilitatea concentrării de cazuri și obți-
nerea unei expertize de calitate – iată una
dintre soluțiile care la prima vedere pare
logică. Subiectul e însă prea important
pentru a fi lăsat pe mâna unor organizatori
de ocazie. Pe vremea mea, exista în România
o specialitate medicală intitulată organizare
sanitară. Tatăl meu fusese mulți ani confe-
rențiar la această catedră în cadrul (defunc-
tului?) institut de specializare și perfecțio-
nare a medicilor. Trăind atât de departe de
realitățile românești, nu știu ce a înlocuit în
acești ultimi ani funcția organizatorică medi-
cală de acum mulți ani. Dar sunt convins că
există în România medici care știu și pot găsi
soluții pentru probleme de felul celor de mai
sus, dacă ele nu și-au găsit deja rezolvarea.
Prof. dr. Gabriel M. GURMAN,
Omer, Israel
gurman@bgu.ac.il
MEDICINA ALTFEL
ÎNTRE GHILIMELE
Isteria meteo declanșată de ninsoarea de
zilele trecute a venit asociată cu alerta de
creștere a salariilor corpului medical după
1 martie. Cu ce nădejdi ar trebui primită
reglementarea o poate desluși asemănarea
cu situația din administrație, unde, după
ce și-au făcut lefuri bune, primarii vor să
închidă primăriile din lipsă de bani. Poate
spitalele rămân totuși la locul lor. (M. G. C.)
Fiindcă vremea este din ce în ce mai
„frumoasă”, de dimineață am simțit nevoia
să-mi dau trei motive să vin la serviciu. Și
iată că, fără prea multă gândire, mai repede
decât mă așteptam, le-am aflat: salariul,
ratele și faptul că e posibil să devin șomer
mai repede decât m-aș fi așteptat. (D. E. M.)
Patriarhia vrea să construiască un cartier
rezidențial cu blocuri de opt etaje pe strada
Pajurei, pe un teren de 5.000 de metri
pătrați. Probabil se va numi „Cartierul
Mântuirii”. Cel mai probabil, cei care vor
locui acolo nu vor avea vreun spital prin
apropiere. Dar sigur nu vor avea nevoie, că
doar sunt „mântuiți”. Dacă nu de Catedrală,
măcar de banii pe care i-au scos din buzunar
pentru locuința în zonă. (O. R.)
Iarna s-a întors, de această dată mult mai
furioasă. La meteo se tot anunța ninsoare,
însă pe cei de la Primăria Capitalei i-a
luat iar prin surprindere. Probabil că Firea
nu vede problema: dacă avem un pic de
răbdare, în câteva luni vine vara și zăpada se
topește de la sine. Banii de deszăpezire sunt
păstrați pentru la primăvară, când se aștern
ouă de Paște și iepurași prin București.
Până una-alta, să ne bucurăm de
derdeluș. (D. E. M.)
Pentru că se pare că suntem din ce în ce mai
curioși, de curând s-a descoperit că mărimea
sânilor este influențată de consumul de
cafea. Mai precis, cu cât consumă mai multă
cafea, cu atât sânii doamnelor ar fi mai
mici. Dar pentru procesul invers, oare ce
funcționează? Întreb pentru
o prietenă. (D. E. M.)
Un român și-a uitat soția într-o parcare de
pe autostrada M5 din Ungaria. Bărbatul și-a
dat seama după câteva sute de kilometri că
aceasta lipsește. Cu ajutorul poliției locale,
familia a fost reunită. Din seria „de ce e bine
că nu avem autostrăzi și e aglomerație pe
drumuri”, dacă îți uiți soția într-o benzinărie
de pe Valea Prahovei, va veni și singură după
două ore, pentru că tu ești tot acolo. (R. D.)
Cine a zis că mersul la birt înseamnă
băutură? Într-un sat din Dâmbovița,
localnicii merg la birt să urmărească live
ședințele consiliului local. Partea bună este
că sala este perfectă, oricare ar fi decizia.
Vești bune? Se bea de bucurie. Vești proaste?
Se bea de supărare. (D. E. M.)
Amplul dosar de terapia durerii, publicat
în mai multe ediții, ar putea aminti unora
de doctorul D., un șef de lucrări la clinica
medicală de la Brâncovenesc, pe vremea
când a trata cauza durerii (și deloc durerea)
era un postulat care dăinuia de mult și
care încă e greu de clintit. Deșirat, albit
prematur, șarmant și cu mare succes la
genul feminin, acest fost medic de legație
într-o țară latino-americană purta în ochii
săi albaștri și exoftalmici imagini fabuloase
din mările sudului, pe care le evoca privind
peste asistență, în timp ce își mai aprindea
încă o țigară superlong din care aspira
cu sete. În timpul când o parte din grupa
lui, risipită prin țară, revenea la facultate
pentru primariat, s-a aflat cu stupefacție că
remarcabilul doctor D. a căzut de la etajul
șapte sau opt. (M. G. C.)
Cum a ales Gabriela Firea firma care va
produce cele 400 de autobuze care vor intra
în posesia RATB? În funcție de nivelul de
dezvoltare a țării. Firea crede că e foarte
important să fim cu picioarele pe pământ.
Ea ar fi ales, probabil, Dacia, dar, din păcate,
nu produce autobuze. Așa că a ales Otokar,
din Turcia. Ori a fost ea prin Antalya
și i-a plăcut, ori visează un regim autocrat și
în România. (D. E. M.)
Unii cred că voi fi cooptat în guvern
la apropiata remaniere
N-ar fi exclus, ba chiar posibil,
Doar după proximul scandal.
Pentru moment nu-s eligibil
Căci încă n-am dosar penal.
Corneliu Zeana